Gyne 02/2018
„Muss mein Mann auch was nehmen?“ – STI und Sexuelle Gesundheit: eine wichtige Aufgabe für Frauenärztinnen und –ärzte

Autorin: Claudia Schumann

Geschlechtskrankheiten“, heute STI: sexuell transmitted infections. Das klingt besser. Aber auch wenn die neue Bezeichnung nicht mehr den etwas anrüchigen Beiklang hat, sind die Erkrankungen eher etwas, das man für sich behält. Wer sagt schon gerne, dass er/sie einen Tripper hat oder eine Lues, sich gar mit HIV angesteckt hat d. h. HIV-positiv ist? Starker Ausfluss führt ebenso wie harmlosere Infektionen im Intimbereich (z.B. Pilz) bei vielen Frauen zu beunruhigenden Phantasien und Fragen: „Woher habe ich das? Habe ich etwas falsch gemacht? Oder hat etwa mein Partner…? Muss der sich auch behandeln? Wie sage ich es ihm?“

Die Scham mag mit der engen Verbindung von Sexualität, das heißt einem sehr intimen Bereich, und der Infektion zusammenhängen. Genauso wenig, wie man offen über sexuelle Probleme spricht, so wenig werden auch Gedanken und Befürchtungen zu Erkrankungen „im Intimbereich“ angesprochen und ausgetauscht.

Das macht es so wichtig, bei STI neben der guten Diagnostik und Therapie auch gut zu kommunizieren und die richtigen Worte zu finden. Ein wesentliches Ziel dabei ist, die Infektionen aus der „Schmuddelecke“ in den Alltag zu bringen. Die Botschaft muss sein: „Man kann über Chlamydien reden wie über eine Erkältung. Beides wird von anderen Infizierten übertragen – Chlamydien über Sex, Grippeviren über das Einatmen – wo ist das Problem?“ STI hat wenig mit mangelnder Hygiene oder mit Promiskuität zu tun: „Man kann sich auch anstecken, wenn man sich täglich duscht; auch ohne HWG (häufig wechselnden Geschlechtsverkehr) kann man betroffen sein.“

Es ist für die ärztliche Praxis wichtig, die Vorbehalte und Vorurteile in Bezug auf STI zu kennen, sie direkt anzusprechen und möglichst zu entkräften. Nur wenn man miteinander offen und vorurteilsfrei über die möglichen Infektionswege sprechen kann, lassen sich auch die nächsten Schritte – Prävention, Symptome, Therapie, Kontrolle, Partnerbehandlung – verständlich machen, und nur so werden sie akzeptiert.

Überblick: Was sind und welche Folgen haben STI?

Unter STI versteht man Infektionen, die „auch oder hauptsächlich durch sexuelle Kontakte übertragen werden können“ [1]. Verursacht werden sie von Bakterien, Viren, Pilzen und Protozoen. Chlamydien und – in geringerem Ausmaß – Gonorrhoe zählen zu den häufigsten bakteriellen STI, während Syphilis/Lues deutlich seltener vorkommt, allerdings mit leicht ansteigender Tendenz in den letzten Jahren. Zu den häufigsten viralen Infektionen gehören HPV-, Herpes genitalis- und Hepatitis-, hierzulande seltener HIV-Infektionen. Die noch vor 20 bis 30 Jahren häufig zu findende Trichomonaden- Infektion, ausgelöst durch das Protozoon Trichomonas gondii, wird derzeit zumindest in Deutschland kaum mehr diagnostiziert. Auch Filzläuse und Krätze können bei intimem Kontakt übertragen werden und lokal unangenehme Beschwerden verursachen. Vaginale Pilzinfektionen und die bakterielle Vaginose werden in der Praxis nur im weitesten Sinne zu den STI gezählt: Sie können zwar auch sexuell übertragen werden, haben aber meist andere Ursachen (z. B. treten sie nach Antibiotika- Einnahme auf).

Die mit STI verbundenen Beschwerden und Erkrankungen können auf sehr unterschiedliche Weise die (sexuelle) Gesundheit beeinträchtigen. Sie können lange ohne jegliche Beschwerden auftreten (z. B. HPV Infektion am Muttermund) oder akute lokale Beschwerden auslösen (vaginale Blutung, Ausfluss, Juckreiz). Manche Infektionen wie Chlamydien und GO können zu gravierenden Erkrankungen führen (bei der Frau vor allem zu aufsteigenden Unterleibsinfektionen, verbunden mit der Gefahr der Sterilität) und unbehandelt das Leben bedrohen (HIV mit der Folge von AIDS, HPV mit der Folge von Gebärmutterhalskrebs).

Die große Breite der möglichen Folgen macht es noch verständlicher, dass Frauen sich oft große Sorgen machen, wenn es „juckt und brennt“: Unabhängig vom Kontext Sex fürchten sie um ihre Gesundheit.

Was versteht man unter „sexueller Gesundheit“ – und wer kümmert sich darum?

Sexuelle Gesundheit ist mehr als die Freiheit von sexuellen Infektionen. Die WHO hat dazu 1975 eine gleichzeitig umfassende und komplizierte Definition geliefert: „Sexuelle Gesundheit ist die Integration der somatischen, emotionalen, intellektuellen und sozialen Aspekte sexuellen Seins auf eine Weise, die positiv bereichert und Persönlichkeit, Kommunikation und Liebe stärkt. Grundlegend für dieses Konzept sind das Recht auf sexuelle Information und das Recht auf Lust.“ Das bedeutet aber auch: Sich im Intimbereich wohl zu fühlen, Sex ohne Schmerz und ohne Angst vor möglicher Erkrankung zu genießen sowie eine gute Untersuchung und ausreichende Behandlung bei Diagnose zu erhalten, sind wichtige Aspekte der sexuellen Gesundheit!

Die STI gehören historisch in den Bereich der Dermato-Venerologie, das entsprechende Facharzt-Gebiet umfasst auch heute noch die „Haut und Geschlechtskrankheiten“. So ist es kein Wunder, dass die Präsidenten der Fachgesellschaft „Deutsche STI-Gesellschaft – Gesellschaft zur Förderung der Sexuellen Gesundheit“ (DSTIG), hervorgegangen aus der 1902 gegründeten „Deutschen Gesellschaft zur Bekämpfung der Geschlechtskrankheiten“ (DGBG), bislang immer Hautärzte waren. Derzeitiger Präsident ist der Bochumer Dermatologe Prof. Norbert Brockmeyer, der sich sehr intensiv für die Thematik und dabei auch für fachübergreifende Kooperation und Fortbildung einsetzt. Ein wichtiges Produkt dieser Arbeit ist der empfehlenswerte Leitfaden STI-Therapie „für die Kitteltasche“, der leider derzeit vergriffen ist, aber bald neu überarbeitet erscheinen soll (persönliche Information DSTIG).

Im Vorstand der DSTIG ist die Gynäkologie nur spärlich vertreten. Dazu passt, dass die STI in der frauenärztlichen Praxis eher ein Stiefkind-Dasein führen, obwohl das Thema „Sexualität“ ebenso wie die genitalen Infektionen eigentlich für Frauenärzte/- innen zentral ist. Die Mehrzahl der Frauen wendet sich bei sexuellen Problemen, gleichermaßen wie bei Unterleibsproblemen, an ihren Frauenarzt/-ärztin. Deshalb ist es so wichtig, dass diese nicht nur bei Pilzinfektionen, sondern auch bei Gonorrhoe Bescheid wissen.

Typische Situationen in der gynäkologischen Praxis

Frauenärzte/-innen betreuen Mädchen und Frauen von der Kindheit an bis ins hohe Alter. Dementsprechend wird wie folgt ein chronologischer Zugang geschildert. Es beginnt mit der HPV-Impfung: Inzwischen ist das empfohlene Alter für die Impfung so weit nach vorne verlegt worden, dass typischerweise die Kinderärzte/-innen die Impfung übernehmen. Dennoch bleibt sie auch in der frauenärztlichen Praxis Thema; oft fragen Mütter, ob ihre Tochter gegen Gebärmutterhalskrebs geimpft werden soll. Hier besteht, ebenso wie in der Mädchen- Sprechstunde, die Chance der sachlichen Aufklärung: Sex macht keinen Krebs! Aber beim Sex kann man sich mit Viren anstecken, die Entzündungen am Muttermund verursachen können. Meist heilt das von alleine wieder aus, aber im Ausnahmefall kann die Infektion zu schweren Zellveränderungen bis hin zum Krebs führen. Ziel eines solchen Gesprächs ist es, Sex nicht zum Krebsrisiko zu stilisieren, die möglichen Risiken dabei aber dennoch nicht zu verharmlosen und vor allem den Gedanken des „aktiven Schutzes“ einzuführen. Inwieweit sehr junge Mädchen tatsächlich informiert entscheiden können, ob sie nach entsprechender Aufklärung der Impfung zustimmen, scheint mir aufgrund meiner praktischen Erfahrung fraglich. Nach aktueller Studienlage überwiegen die positiven Effekte der Impfung die Nebenwirkungen. Im Laufe der Jahre habe ich mir deshalb eine aktive „Pro-Impf“-Beratung angewöhnt und damit bewusst meiner ärztlichen Fürsorge einen höheren Stellenwert zugeordnet als der der Selbstbestimmung [2].

Die HPV-Impfung ist gynäkologisches Standard-Thema geworden, sicher im Zusammenhang mit der Zervixdysplasie und dem Zervixkarzinom. Aber denken wir genug an die Hepatits B-Infektion? Fragen wir jede junge Frau, ob sie ausreichend dagegen geimpft ist? Beachten wir bei der Kontrazeptionsberatung auch gleichrangig die „Kontra- Infektions-Beratung“? Das würde heißen, Sexualität sehr direkt anzusprechen: Nimmt der Freund Kondo me, kann er sie benutzen, weiß er, dass es verschiedene Größen gibt und bei entsprechender Anpassung die Gefahr des Platzens bzw. Abrutschens kleiner wird? Wissen beide, dass sie – wenn nötig – nur wasserlösliches Gleitgel benutzen dürfen, da fettlösliche Präparate das Latexkondom angreifen können? Da männliche Jugendliche sich für den „Kinderarzt“ meist zu erwachsen fühlen und keinen vertrauten „Männerarzt“ haben, werden Frauenärzte/- innen vor eine doppelte Aufgabe gestellt.

So könnten sie manche ihrer Patientinnen vor dem nächsten Thema im Altersverlauf, einer Chlamydien-Infektion, bewahren. „Seit dem 1.1.2008 wird sexuell aktiven Frauen unter 25 Jahren ein Chlamydien- Screening angeboten“, heißt es auf der Internet-Informationsseite des Robert-Koch-Instituts [3]. Der darunter stehende Satz „in Zukunft soll die Inanspruchnahme des Screenings erhöht werden“, weist auf die mangelnde Umsetzung hin: „Hoch gerechnet deckt das Screening für Frauen unter 25 Jahren 11 % der Frauen ab, die zu einer Untersuchung berechtigt sind.“ Die Ergebnisse beruhen auf einer mehrjährigen Evaluationsstudie [4]. Nur jede zehnte junge sexuell-aktive Frau erhält das Screening – das ist aus meiner Sicht gleichzeitig ernüchternd und deprimierend! Denn die hohe Positiv-Rate von 6,0 bis 6,8 % bei Frauen zwischen 15 und 24 Jahren [4] beweist, dass das Screening Sinn macht. Mit der dadurch möglichen Früherkennung ist eine frühe Behandlung zu erreichen, bevor es zur Aszension und entsprechenden Folgeschäden im kleinen Becken kommt. Da davon auszugehen ist, dass Frauenärzten/innen der Sachverhalt bekannt ist, kann es – neben dem nicht wegzudiskutierenden Problem der mangelnden Vergütung – auch am Problem der Kommunikation liegen. Junge Frauen für eine Teilnahme am Screening zu motivieren, heißt wieder: Sex ansprechen und nach Partnern fragen. Noch komplexer ist das Gespräch bei einem positiven Test. Es geht dabei nicht nur um die Dauer der Antibiotika- Behandlung, sondern vor allem um das empathische Eingehen auf die Sorgen: „Von wem habe ich das?“ und „Kann ich jetzt keine Kinder mehr bekommen?“ Die zwingend notwendige Behandlung des Partners muss erörtert werden, vielleicht auch die des Expartners, damit er nicht weitere Partnerinnen ansteckt. Das ist vielen äußerst unangenehm. Bis zur nächsten Kontrolle – frühestens vier Wochen nach Therapieende, damit das Ergebnis nicht falsch-positiv ausfällt – darf Sex nur geschützt mit Kondomen stattfinden.

Je nach (Risiko-)Situation ist bei einem positiven Chlamydien-Nachweis zu überlegen, ob eine Gonorrhoe- Diagnostik (AWMF Leitlinie Gonorrhoe) angeschlossen werden soll, die aus derselben Urinprobe möglich ist. Ein Anlass dafür kann auch der (manchmal gedruckste) Bericht über einen intensiven „Urlaubsflirt in Afrika“ sein, zumal wenn es danach zu vermehrtem Ausfluss kam, oder der ungeschützte „Sex mit dem Ex“. Das können schwierige Erörterungen sein, die neben der erforderlichen Zeit vor allem eine kompetente Kommunikation mit Feingefühl verlangen. Eine evtl. weitere Diagnostik (Abstrich, Kultur) und die ausreichende Therapie (incl. Partner!) benötigen aktualisiertes Wissen, evtl. in Kooperation mit anderen Fachgebieten. In diesen Situationen sollte auch eine qualifizierte HIV-Beratung erfolgen (Zeitrahmen des Nachweises bzw. Ausschlusses, Infektiosität etc.). Wer da unsicher ist, sollte an das Gesundheitsamt verweisen; dort können die Untersuchungen bei entsprechender Indikation auch anonym und kostenfrei durchgeführt werden.

Das nächstes Thema ist der HPV-Abstrich. Er wird bei jüngeren Frauen (< 30 J.) mit unauffälligem Pap- Abstrich primär nicht empfohlen. Der Grund dafür ist, dass viele in dieser Altersgruppe infiziert sind, aber die Infektion überwiegend unbemerkt wieder ausheilt, d. h. die mit einem positiven HPV-Abstrich verbundene Beunruhigung ist zumeist völlig unnötig. Das Wissen, die regelmäßigen Abstrichkontrollen und das Warten auf eine Abheilung können sehr belasten [5]. Besonders schwierig fand ich immer die Beratungssituation, die entsteht, wenn eine Frau in fester Partnerschaft zunächst HPV-negativ ist und bei einer Kontrolle, z.B. aufgrund eines auffälligen Pap-Abstrichs, plötzlich HPViren nachgewiesen werden. Die Frage lautet in dem Fall immer: „Woher habe ich das?“. Die Antwort: „Weil HP-Viren unsichtbar in Haut und Schleimhautzellen im gesamten Genitalbereich sitzen können, kann man sich bei jedem intimen Hautkontakt anstecken, nicht nur beim Geschlechtsverkehr. Eine Ansteckung über Körperflüssigkeiten wie Sperma, Blut oder Speichel gilt als unwahrscheinlich“ [6]. Der eindeutige Zusammenhang zwischen HPV-Infektion und intimen körperlichen Kontakt lässt sich in der Beratung nicht weg reden, denn jede/jeder kann es im Netz nachlesen. Das bedeutet: Zusätzlich zur Beunruhigung über die Folgen der Infektion kommt ein Verdacht auf „Seitensprung“ auf, was eine entsprechende Belastung für die Beziehung bedeutet. Auch darauf sollte man in der Beratung reagieren und eingehen können.

Das Thema HIV wird meist kurz bei der Verhütungsberatung gestreift, verbunden mit der Information, dass Kondome davor schützen. Das ist vor allem dank der BZgA-Kampagnen zum Glück weithin bekannt. Erneut muss HIV bei der Betreuung in der Frühschwangerschaft thematisiert werden. Nach heutigem Wissensstand und gemäß der Mutterschaftsrichtlinie, sollte allen Schwangeren und nicht nur Frauen aus Risiko-Gruppen der HIV-Test empfohlen werden, auch wenn das oft Staunen bis hin zur Abwehr – „brauche ich nicht“ – hervorruft. Der Hintergrund ist, dass es Frauen gibt, die sich unwissentlich infiziert haben und damit ihr Kind gefährden. Völlig nebenbei läuft der Bluttest auf Lues, das wird als Relikt akzeptiert. Ein einziges Mal habe ich erlebt, dass er positiv ausfiel. Dann erfuhr ich von der erschrockenen Frau, dass da „früher mal was war, das behandelt wurde“. Der Befund stellt sich als sogenannte Seronarbe heraus. Die Patientin hatte die Erkrankung fast vergessen, ahnte nicht, dass sie noch erkennbar war, und schämte sich zunächst. Ihr neuer Partner nahm es jedoch nach entsprechender Beratung gelassen auf.

Viel häufiger als die geschilderten STI und gleichzeitig aus medizinischer Sicht viel „banaler“, sind übliche Scheidenentzündungen, Soor und bakterielle Vaginose. Sie führen zwar zu Beschwerden, verursachen aber langfristig keine schwerwiegenden Erkrankungen. Das ist wichtig zu betonen, da sich manche Frauen diesbezüglich Sorgen machen. Nur in der Schwangerschaft vermutet man einen Zusammenhang zwischen der Vaginose, der damit verbundenen pH-Veränderung im Scheidenmilieu, und aufsteigenden Entzündungen, welche für Frühgeburten (mit)verantwortlich gemacht werden. Entgegen früheren Usancen hilft die entsprechende Partnerbehandlung nicht gegen ein Infektions- Rezidiv der Frau. Das bedeutet umgekehrt: Eine Behandlung des Mannes erfolgt nur bei Beschwerden, z. B. einem juckendem Ausschlag auf dem Penis, der auf eine Soor-Balanitis hinweist. Die lästigen Rezidive haben etwas mit der Abwehrsituation der Frau zu tun und erfordern oft eine lange Behandlung, was für Patientin und Ärztin sehr zermürbend sein kann. In einigen Fällen ist die Infektion auch plötzlich verschwunden und gelegentlich mit einer Bemerkung verbunden, wie: „Nach der Trennung von meinem Ex ist alles viel besser und mir geht es richtig gut; mit meinem neuen Freund tut der Sex nicht mehr weh.“

Was steht für Frauenärzte/-innen in der Praxis an?

Vorrangig: Das Chlamydien-Screening ernst nehmen! Jede Frau unter 25 Jahren, die sexuell aktiv ist, hat ein Recht auf das jährliche Angebot zum Chlamydien-Screening. Damit sich die Teilnahmerate erhöht, müssen wir Ärztinnen und Ärzte dies ansprechen, organisatorisch umsetzen und empfehlen, denn Mädchen und Frauen kommen mit dieser Thematik nicht unbedingt aktiv auf uns zu. Dabei nimmt uns der offizielle Informations- Flyer des G-BA viel Aufklärungsarbeit ab. Die MFA können ihn, mit der Bitte ihn im Wartebereich zu lesen, übergeben. Zudem können sie aufklären, warum es wichtig ist, den „Erststrahlurin“ abzugeben und warum die Blase mindestens zwei Stunden vorher nicht entleert worden sein darf. Die Keime sitzen in den Zellen der Urethra und sind somit in den ersten Millilitern des Urins zu finden. Dann bleibt für uns Ärzte/- innen (nur) die Beratung über die Infektion selbst und bei positivem Befund natürlich die Therapie incl. des Hinweises, dass der Partner obligat mitbehandelt werden muss. Dieses Umsetzen des Screenings sind wir den jungen Frauen schuldig! Die Beratung über STI kann gut in die Kontrazeptionsberatung integriert werden, incl. der Überprüfung des Impfstatus und eventuell benötigter Impfungen.

Die Hepatitis-B-Impfung ist eine Standard-Impfung für Kinder und Jugendliche. Außerdem gilt sie als Indikations-Impfung für Erwachsene mit hoher Infektionsgefährdung (z. B. alle medizinischen Berufsgruppen). „Dazu zählen auch sexuelle Risiken wie wechselnde Sexualpartner/- innen“ [1], das heißt, wir sollten entsprechende Frauen wie Sexarbeiterinnen auf die Möglichkeit der Impfung ansprechen. Die Hepatitis- A-Impfung gilt ebenfalls als Indikationsimpfung, u. a. „für Personen, die ein Sexualverhalten mit hoher Infektionsgefährdung (prinzipiell bei oral-analen Kontakten)“ haben [1].

Die HPV-Impfung ist anscheinend gut geregelt; das gilt in Zukunft auch für den HPV-Abstrich als Standard- Kassenleistung [5]. Das Angebot als IGeL-Leistung sollte gut überlegt sein, um nicht unnötige Ängste zu wecken.

An Gonorrhoe und Syphilis müssen manche Frauenärzte/-innen bei entsprechender Anamnese und Symptomatik sicher mehr denken. Hier spreche ich aus eigener Erfahrung, da ich das im Praxisalltag früher eher vernachlässigt habe. Als wir das Thema STI im Qualitäts-Zirkel besprachen, hörte ich es auch von meinen Kolleginnen. Die DGPFG setzt sich auch aus diesem Grund im Rahmen der „Aktion Roter Stöckelschuh“ [7] dafür ein, dass Sexarbeiterinnen in gynäkologischen Praxen willkommen sind und fundiert zu STI beraten und behandelt werden. Dafür braucht es die Bereitschaft und das Wissen!

STI und Psychosomatik

Die Nähe zum Sex macht die STI für die meisten Menschen zu etwas Besonderem. Nicht umsonst sprach man früher von „Lustseuche“ und meinte damit zumeist Syphilis, manchmal auch Gonorrhoe. „Tripper“, die umgangssprachliche Bezeichnung für Gonorrhoe, hat einen abwertenden Beiklang. AIDS galt lange als typische Erkrankung von Drogenabhängigen und promisken Homosexuellen. Erkrankte hatten mit Schuldvorwürfen und Diskriminierung zu rechnen. Das will man/frau alles nicht haben, darüber will niemand reden!

Um Erkrankungen im „Intimbereich“ adäquat zu behandeln, bedarf es entsprechend nicht nur des medizinischen Wissens über die Erreger, Symptome, Diagnostik und Therapie. Man muss von ärztlicher Seite darüber sprechen können, die richtigen Worte finden und vor allem den Mut zum Gespräch haben, zur bio-psycho-sozialen Anamnese, einem Grundstein der psychosomatischen Herangehensweise. Das kann je nach Situation unterschiedlich intensiv sein, Fragen wie „Ist Sex (schon) ein Thema?“, „Wann tut was weh, seit wann besteht der lästige Ausfluss?“, „Welche Sexualpraktiken gibt es, wie sieht die Beziehung aus?“ ,“Gab es eine Urlaubs-Affäre oder einen Seitensprung?“, „Wie leben Partner/Partnerin, gab es Gewalt oder Drogen?“, gehören dazu. Natürlich müssen die Fragen mit der Patientin abgesprochen werden: „Ich habe den Eindruck/den Verdacht, dass …“, „Möchten Sie darüber reden? Darf ich Sie fragen?“. Dafür ist eine wertschätzende urteilsfreie Atmosphäre die notwendige Bedingung, in der die Frau/das Mädchen weiß: „Ich kann Fragen stellen, ich kann antworten, aber auch schweigen oder später wiederkommen. Es geht um meine Gesundheit, für die bin ich zuständig.“ Nur wenn Mädchen und Frauen sich an- und ernst genommen fühlen und Vertrauen haben, sind sie offen für Vorschläge zur Prävention, Diagnostik und Therapie. Wenn nötig sind sie dann auch zu einem Gespräch mit dem Partner/der Partnerin und eventuell auch dem/der “Ex“ bereit. „Sexuelle Gesundheit“ ist eine wichtige Aufgabe und Herausforderung, der sich Frauenärzte/-innen noch bewusster stellen können.

Literatur

1. DSTIG (2014): Leitfaden STI-Therapie, 2.Auflage 2014/2015; s. www.dstig.de.
2. Schumann, Claudia (2017): Frauenheilkunde mit Leib und Seele – Aus der Praxis einer psychosomatischen Frauenärztin; Psychosozial-Verlag Gießen.
3. RKI (Robert-Koch-Institut): www.rki.de/ DE/ Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_ Chlamydiosen_Teil1.html AWMF Registernummer 059 – 004 (2013, in Überarbeitung): Leitlinie Gonorrhoe bei Erwachsenen und Adoleszenten, S2k-Leitlinie.
4. Bremer V. et al (2013): Begleitevaluation zum Chlamydien-Screening in Deutschland – Endbericht Chlamydia trachomatis – Laborsentinel.
5. Kuhlmann-Wesseling, Mechtild (2017): Bad News- Auffälliger Pap-Abstrich; in Gyne 06/2017.
6. gesundheitsinformation.de (2017): www.gesundheitsinformation.de/humanepapillomviren-hpv.
7. DGPFG-Presseinformation (2017): Aktion Roter Stöckelschuh startet, in Gyne 2/2007

und auf www.dgpfg-info.de

Gyne 01/2018
Erfahrungsbericht: Gedanken&Anregungen für den Schritt in die Niederlassung
Frauenheilkunde in der Praxis: mehr als „Pille, Pap und Pilze“!

Autorin: Claudia Schumann

Irgendwann stellt sich für Ärztinnen und Ärzte die Frage: Wie weiter?

Für manche wird es schon früh während der klinischen Weiterbildung eindeutig: Frauenheilkunde bedeutet für sie vorrangig Operieren, Geburtshilfe, Forschung und Lehre, oder alles zusammen – sie bleiben in der Klinik und setzen ihre Schwerpunkte auf bekanntes Terrain.

Andere fühlen sich in der Klinik auf Dauer nicht am richtigen Ort. Welche Alternative gibt es für die, die sich langfristig weder im OP, Kreißsaal, noch in der Forschung sehen, oder für diejenigen, welche bestehende Klinikstrukturen hinterfragen und gerne auf Nacht- und Wochenenddienste über viele weitere Jahre verzichten möchten? Für die, die sich unter frauenärztlicher Tätigkeit etwas anderes vorgestellt haben?

Im deutschen Gesundheitssystem gibt es eine Alternative, die gleichzeitig einen radikalen Schnitt bedeutet: Raus aus der Klinik, rein in die Praxis. (Mit den Alternativen: Praxis-Übernahme, Eintritt in eine bestehende Praxis in Form einer Gemeinschaftspraxis bzw. Praxisgemeinschaft, Existenzgründung, oder Anstellung in einem MVZ. Eine weitere „vorsichtige“ Variante wäre: Belegarzt/-ärztin, d.h. mit einem Bein in der Klinik bleiben, mit dem anderen in einer Praxis Fuß fassen.)

Der Schritt in die Niederlassung ist fast immer endgültig! Aber was erwartet ÄrztInnen „draußen“? Und noch wichtiger: Wie kann man sich vorbereiten, worauf sollte man achten? Im Folgenden soll es nicht um ein komprimiertes „Niederlassungs- Seminar“ gehen, sondern um die Weitergabe von ausgewählten Erfahrungen.

Andere medizinische Schwerpunkte

Wenn man von der Klinik in die Praxis wechselt, gibt es Veränderungen in ganz unterschiedlichen Bereichen: dem Themenschwerpunkt an sich, der Interaktion mit den Patientinnen und zusätzlich der eigenen beruflichen Rolle. Auf dem medizinischen Gebiet liegt es auf der Hand. Plakativ gesagt: „Reden statt operieren“. Oder etwas konkreter: Schwangeren- Betreuung statt Entbindung, Krebs-Nachsorge statt Krebs-Therapie. Dazu kommen neue Themen, die in der Klinik keine wesentliche Rolle spielen, wie Kontrazeption, Krebs-Früherkennung, Wechseljahre, Pränataldiagnostik, Fluor-Diagnostik und Behandlung. Das ist mehr als „Pille, Pap und Pilze“, wie ich die Praxis-Tätigkeit vor Jahren einmal ironisch beschrieben fand. Es sind umfängliche Themengebiete, die man sich erarbeiten muss. Darauf soll aber hier der Schwerpunkt nicht liegen.

Andere Begegnungen

Mein Fokus liegt stärker auf der Veränderung der Begegnung mit den Patientinnen, zumal auf diesen Aspekt meist weniger geachtet wird. Zugespitzt könnte man es benennen: „Kontinuität versus Stippvisite“. In die Klinik kommen die meisten Patientinnen, weil sie operiert werden sollen, gelegentlich weil sie eine aufwändige Differentialdiagnostik oder eine Chemotherapie brauchen. Schwangere kommen bei schweren Komplikationen, die ambulant nicht zu beherrschen sind, oder sie kommen zur Geburt. Es sind überwiegend kurze Kontakte in einer Ausnahmesituation. Im Gegensatz zu meiner Klinikzeit in den 70er Jahren, wo „eine Abrasio“ bis zu einerWoche (!) stationär lag und Frauen nach Gebärmutter-Entfernung routinemäßig mindestens 10–14 Tage im Krankenhaus betreut wurden, beschränken sich heute die Begegnungen meist auf wenige konzentrierte Situationen: Aufnahmegespräch und -untersuchung, OP-Aufklärung, Entlassungsuntersuchung. Das ist für beide Seiten anstrengend; oft bleiben sich ÄrztInnen und PatientInnen fremd.

In der Praxis sind die Kontakte auch kurz, aber sie wiederholen sich. Man lernt die Frauen kennen bei Verhütungsberatung, Kinderwunsch, Krebs-Früherkennung, in der Schwangerschaft und in den Wechseljahren. Wenn der Kontakt gut ist, begleitet man Frauen in vielen sehr unterschiedlichen Lebensphasen, man wird miteinander vertraut. Das kann sehr befriedigend sein. „Neuer Zahnarzt und neue Frauenärztin – das ist das Schwierigste, wenn man umzieht“, höre ich oft. Es sind – im Gegensatz zur Klinik oft „unaufregende“ Begegnungen, zumindest aus ärztlicher Sicht, aber sie sind für die Frauen sehr wichtig. Dabei geht es um einfühlsame Untersuchung, um Beratung, um Klärung bei Problemen und Ängsten, um Bestätigung und um die Stärkung der eigenen Kompetenz. Dafür sind Empathie und die Fähigkeit zur guten Gesprächsführung erforderlich.

Noch wichtiger ist das bei psychosomatischen Beschwerdebildern. Es ist hinlänglich bekannt und ich fand es auch in meiner Praxis bestätigt, dass ein großer Anteil der Patientinnen wegen somatoformer Beschwerden die ärztliche Praxis aufsuchen. Damit sind unterschiedliche Krankheitsbilder gemeint, die sich in Schwere und Dauer nicht hinlänglich allein durch körperliche Befunde erklären lassen. Ein typisches Beispiel ist der chronische Unterleibsschmerz, mit einer Prävalenz von 10–15 % (LL Chronischer Unterbauchschmerz), der laut in dieser Leitlinie zitierten US-amerikanischen Studien für „ca.10%aller gynäkologischen Konsultationen“ verantwortlich ist. Gerade bei chronischen Beschwerden, ebenso wie bei dem Umgang mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung, ist die Reflektion der ärztlichen Rolle wichtig. Es geht immer wiederumden gezielten Aufbau einer professionellen Beziehung, gerade bei den sogenannten „schwierigen“ Patientinnen. Die Frauen brauchen eine verlässliche Anlaufstelle, um mit den Beschwerden, den Ängsten oder auch den Ansprüchen einer langfristigen Behandlung zurecht zu kommen. Sie müssen sich ernst-genommen fühlen. Dafür ist neben dem medizinischen Fachwissen eine hohe Kommunikationskompetenz erforderlich.

Andere Berufsrolle

Unabhängig vom veränderten Anspruch an medizinischesWissen und kommunikative Kompetenz ist der Schritt in die Praxis mit einer weiteren wesentlichen Änderung verbunden, die manche ÄrztInnen in ihren Auswirkungen nicht bedenken: In der Praxis arbeitet man selbstständig, man ist nicht mehr angestellt. Das heißt: Man ist plötzlich Chef/Chefin oder zumindest Mitglied im Leitungsteam. Damit ergeben sich ganz neue Anforderungen: Man ist neben der eigentlichen ärztlichen Tätigkeit auch verantwortlich für die Wirtschaftlichkeit des Betriebs, für die Zusammenarbeit im Team, für medizinfremde Bereiche wie Dokumentation, Arbeitsschutz und Beschwerdemanagement. Von der Leitung ist das Betriebsklima abhängig, die Wirkung nach außen – und letztlich die Akzeptanz: Kommen die Patientinnen, hat die Praxis einen guten Ruf und der Laden „läuft“.

Passt die Praxis? Was fehlt? Was ist zu tun?

Am wichtigsten ist es nach meiner Erfahrung, sich vor der endgültigen Entscheidung ein Bild zu machen: Wie sieht der Arbeitsplatz „Praxis“ aus? Das geht am besten über eine Hospitation. Nach ein bis zwei Wochen wird man sicherer sein: Ist das etwas für mich, will ich in so einem Konzept die nächsten 25–30 Jahre tätig sein?

Anscheinend ist dieser Schritt erstaunlich unüblich: Obwohl ich es in meiner Umgebung immer wieder angeboten habe, kamen nur ganz vereinzelt Ärztinnen mit diesem Anliegen auf mich zu. Meine spätere Nachfolgerin berichtete im Gegenzug, sie habe verschiedene Praxen bezüglich einer Visitation angefragt, sei aber immer abgewiesen worden. Anscheinend gibt es da von beiden Seiten Reserven– obwohl beide davon profitieren können: Die KlinikärztInnen sehen die Vielfalt und die Ansprüche der Praxis und haben später dann mehr Verständnis dafür, selbst wenn sie in der Klinik bleiben – und die Niedergelassenen verstärken den Kontakt zur Klinik und profitieren dabei vom neuen Wissen, z. B. über neue OP-Methoden.

Zusätzlich zur Grundinformation, ob diese Art Tätigkeit Freude macht, gewinnt man durch eine Hospitation einen Einblick in die Wissens-Lücken, sei es auf dem Gebiet der Endokrinologie, der Impfberatung oder der Mutterschaftsvorsorge. Wenn sich herausstellt, dass die psychosomatische Grundausbildung nicht genug Sicherheit gibt, kann der Eintritt in eine Balintgruppe sehr hilfreich sein.

Ist die Entscheidung grundsätzlich gefallen, bleibt noch viel zu tun: Übernahme oder Einstieg? Kosten? Bankkredit? Formale Voraussetzungen für die kassenärztliche Zulassung erfüllt? Qualifikation für die Erbringung von Spezialleistungen (z. B. Brust-US, Pränataldiagnostik) belegbar? Dafür gibt es gute Beratungen bei den lokalen kassenärztlichen Vereinigungen, die man unentgeltlich nutzen kann und sollte.

Tipps für den Einstieg und den Praxis-Alltag

Meist bedeutet Niederlassung eine Praxis-Übernahme oder Einstieg in eine laufende Praxis, da es kaum „freie“ Kassensitze gibt. Mein wichtigster Tipp für den Anfang: Wenig ändern!

Die Patientinnen müssen den Arztwechsel verdauen, müssen entscheiden, ob sie ihr Vertrauen auf den Neuen/ die Neue übertragen können. Wenn dann auch noch neue Möbel, Farben und Bilder die Atmosphäre verändern und am Tresen eine neue Arzthelferin sitzt, fühlen sich viele eher unwohl. Ändern kann man später; das hat außerdem den Vorteil, dass man nach einiger Zeit selbst besser weiß, was man tatsächlich braucht, und auch wieviel Geld man wofür investieren will und kann!

Das Nicht-Ändern gilt besonders für die MitarbeiterInnen. Sie sind nicht nur das Aushängeschild der Praxis, sondern oft auch die Vertrauten der PatientInnen. Sie wissen Bescheid über die familiären Belastungen und können die Dringlichkeit mancher Anliegen adäquat einschätzen. Lernen vom Team ist daher die nächste Empfehlung, am besten auf der Grundlage von regelmäßigen Teamsitzungen.

In diesen Sitzungen kann man auch gemeinsam erörtern: Was läuft nicht so gut, was sollte vorrangig verbessert werden? Die Terminplanung incl. Vermeidung von übermäßigen Wartezeiten brennt in vielen Praxen am meisten auf den Nägeln; weitere wichtige Anfangsthemen sind die Dokumentation, die praxisinterne Kommunikation und die Strukturierung der häufigsten Abläufe.

Dafür lohnt es, sich mit den Grundzügen von Qualitätsmanagement anzufreunden. Hier gibt es diverse nutzerfreundliche QM-Systeme auf dem Markt, wie das QEP© (Qualität und Entwicklung in der Praxis), welches von Ärzten für Ärzte entwickelt, kontinuierlich überarbeitet wird und die tägliche Arbeit vereinfachen kann.

Manche Frage überrascht oder macht unsicher. Das darf eine Ratsuchende wissen. „Ich habe von der Yamswurzel gehört nach der Sie fragen, aber mich damit noch nicht so viel beschäftigt und kann Ihnen daher nicht sicher sagen, ob das für Sie wirklich sinnvoll ist. Aber ich kümmere mich gerne darum und dann besprechen wir das beim nächsten Mal“ – halte ich für sinnvoller, als mit Pseudowissen aufzutrumpfen. Nach meiner Erfahrung schätzen Patientinnen diese Ehrlichkeit und dazu die Bereitschaft, sich um ihr Anliegen wirklich ernsthaft zu kümmern. Das gilt auch für andere Bereiche: „Ich beschäftige mich nicht mit Homöopathie; aber ich kann Ihnen gerne eine Kollegin nennen, die das wirklich von Grund auf gelernt hat“ – ist besser, als wahllos Kügelchen zu verteilen für den Anschein der Rundum- Kompetenz. Dafür braucht es ein Wissens-Netzwerk im gesamten ge- sundheitlichen Versorgungsbereich: Welche Praxis hat sich spezialisiert auf Naturheilverfahren/Lymphdrainage/ Beckenbodentraining/Varizenbehandlung/ genetische Beratung/ Schwangerschaftsdiabetes/Psychoonkologie/ Sexualtherapie/usw.? Dafür und für viele andere alltägliche Praxis-Fragen (Abrechnung, Labor- Kooperation) ist die Einbindung in einen lokalen Qualitätszirkel sehr hilfreich. Das Gespräch im vertrauten KollegInnen-Kreis, auch über eigene schwierige Fälle, kann gerade am Anfang eine gute Unterstützung bieten. Praxis ist Neuland Je klarer man sich macht, wie viel Neues auf den unterschiedlichen Bereichen auf einen zukommt, desto besser ist es. Neugierde ist hilfreich! Die frühe Klärung, ob man diese Art von ärztlicher Tätigkeit will – eine Kombination aus breitem gynäkologischem Allround-Wissen und Kompetenz bzw. Freude an psychosomatischer Kommunikation, verbunden mit der Bereitschaft zur Führung eines kleinen wirtschaftlichen Betriebs, kann entscheidend dazu beitragen, ob der Schritt in die Praxis auch noch nach Jahren als der Richtige bejaht wird.

Literatur

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (2015): Chronischer Unterbauchschmerz der Frau, AWMF- Registernummer 016 – 001 Schumann, Claudia (2017): Frauenheilkunde
mit Leib und Seele – Aus der Praxis einer psychosomatischen Frauenärztin; psychosychosozial Verlag Gießen