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Gyne 03/2022 – “…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung

  • 27. Juni 2022
  • Gyne

Gyne 03/2022

“…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung

Autorinnen:

C. Schumann-Doermer, C. Gras

Die gynäkologische Untersuchung gehört zum Standard in der gynäkologischen Praxis. Es gibt eine merkliche Diskrepanz zwischen dem Erleben von Gynäkolog*innen, für die die Situation zur Routine gehört, und dem von Patient*innen(1), die häufig Gefühle von Exponiertheit, Scham oder Schmerz äußern. Es scheint an der Zeit, sich mehr Gedanken über die Gestaltung des „Eingriffs“ zumachen, um mögliche Belastungen zu erkennen und zu vermindern und gleichzeitig die Patient*innen mehr einzubeziehen. Eine gut geplante und aufmerksame Untersuchung dient letztlich allen Beteiligten.

Erst untenrum?
Zu kaum einer anderen Untersuchung gehen Patient*innen in Deutschland so oft und gleichzeitig mit so gemischtenGefühlen wie zur Unterleibsuntersuchung, sei es im Rahmen der Früherkennung, der Schwangerschaft oder bei Beschwerden. Was für Gynäkolog*innen zur tagtäglichen Routine gehört, über die sie sich kaum mehr Gedankenmachen,kannPatient*innen beunruhigen.Das ist keinWunder: Die vaginale Palpation mit den Fingern ist buchstäblich ein „Eingriff“ indenKörper, ebensowiedas Einführen der phallisch-geformten US-Sonde [1]. Was genau gemacht wird und gefunden werden kann, ist vielen Personen nicht klar. Die wenigsten haben konkrete Vorstellungen und Bezeichnungen für das „untenrum“. Dieses Nicht-Wissen verunsichert, kann zu Verkrampfung führen, die Untersuchung kann schmerzhaft sein. Dazu kommt die exponierte Haltung, halbnackt auf dem Untersuchungsstuhl. Die Nähe der Situation zu Intimität und Sexualität ist offensichtlich. Diese Mischung aus Unwissen, Scham, Angst, Anspannung und Schmerz, Erlebtem oder Erinnertem, kann dazu führen, dass Patient*innen den Gang in die gynäkologische Praxis tunlichst meiden [2]. Das gilt besonders für Personen, die Gewalt erlebt haben [3]. Mögliche Folgen: Die Früherkennung unterbleibt, Krankheiten werden nicht erkannt. Alle Gynäkolog*innen kennen Menschen, bei denen herausgeschobene Untersuchungen zu später Diagnose und entsprechend schlechtem Verlauf führen.

Zum Glück sind das Ausnahmen. Es gibt Patient*innen, die gänzlich unbefangen in die gynäkologische Praxis gehen. Verbreitet sind allerdings Unsicherheit und Gefühle von „Exponiert-Sein“. So teilte im Januar 2022 eine Publizistin auf Twitter unverblümt ihre Erfahrung [4]: „als junge Frau beim Frauenarzt, hab gezittert, fühlte mich scheiße, so Beine breit und nackig vor einem fremdenMann. Der Arzt: ’beim Sex sind Sie doch bestimmt auch nicht so verkrampft!’ Er war grob, unfreundlich und ich bin danach jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen.“

Noch in den 1980er Jahren wurden Frauen vom Chefarzt quasi ’öffentlich’ auf dem gynäkologischen Stuhl untersucht, halbnackt ausgesetzt denBlicken der hinter ihm stehenden überwiegend männlichen Weißkittel [5]. Seitdem hat sich vieles positiv geändert. Unter anderem die Frauenbewegung und die Einflüsse der psychosomatischen Frauenheilkunde haben dabei jeweils unterschiedliche Rollen gespielt.

Die Problematik rund um den Gang in die gynäkologische Praxis ist allerdings in der gynäkologischen Fachgruppe weiterhin erstaunlich wenig präsent: Die Untersuchung wird eher nebenbei gelehrt und gelernt. Es findet sich keine verbindliche Anleitung, die eine Sensibilisierung für diese „alltägliche Sondersituation“ vermittelt und entsprechend Denk- und Handlungsstrategien anbietet.

Wie kam es zu diesem Leitfaden?
Aus diesen Überlegungen entstand die Idee für den hier vorgestellten Leitfaden, der in ganzer Länge auf der Website des AKF (www.arbeitskreis-frauengesundheit. de/2021/11/11/zur-diskussionleitfaden-fuer-die-gynaekologischeunterleibsuntersuchung/) nachzulesen ist.

Der Leitfaden entstand aus der Kooperation von uns zwei sehr unterschiedlichen Autor*innen: Colette Gras, Jahrgang 1993, Ärzt*in, die 2018 noch im Rahmen ihres Medizinstudiums die Studienlage zur vaginalen Untersuchung aufgearbeitet und im FRAUENARZT veröffentlicht hat [2] und sich extracurrikulär für eine sichere, professionelle und möglichst diskriminierungsarme gynäkologische Versorgung in Deutschland einsetzt, und Claudia Schumann-Doermer, Jahrgang 1951, Frauenärztin/Psychotherapeutin, langjährig aktiv im Vorstand des AKF und der DGPFG (Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe), die auf fast 40 Jahre Erfahrung in Klinik und Praxis zurückschaut. Eine Generation liegt zwischen uns; wir leben in unterschiedlichen Erfahrungswelten. Unsere feministische Grundeinstellung war die Basis, auf der wir in einem fruchtbaren Austausch zu Aussagen fanden, die wir gemeinsam vertreten können.

Das Grundkonzept passte noch auf eine DIN-A4-Seite. Es wurde im März 2020 auf der DGPFG-Tagung in einem Workshop vorgestellt und führte zu einer lebhaften Diskussion mit zahlreichen Vorschlägen. Um die Relevanz der Thematik zu eruieren und weitere Anregungen zu erhalten, wurde eine erweiterte Fassung an alle Mitglieder der DGPFG und an die Fachgruppe Frauenärztinnen des AKF verschickt mit der Bitte um kritische Rückmeldungen.

Die große Resonanz hat uns überrascht und erfreut. Fast alle stimmten darin überein, dass ein Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung dringend erforderlich und unser Projekt entsprechend sinnvoll ist. Das hat uns darin bestärkt, den Leitfaden zu vertiefen: In die aktuelle mehrseitige Fassung sind kritische Ergänzungen von über 100 Fachleuten eingearbeitet. Zusätzlich haben wir die Impulse aus ersten Interviews mit Frauen eingearbeitet, die wir zu ihren Erfahrungen zur eigenen Untersuchung befragt haben. Diese Patient*innen-Perspektive soll bei weiteren Bearbeitungen des Leitfadens noch stärker einbezogen werden.

Was sind die Ziele?
Im Leitfaden geht es nicht darum, was mit welcher Methode gefunden werden kann, sondern darum, wie die Untersuchung gestaltet wird und was dabei im Vorfeld berücksichtigt werden sollte. Besonders Studierende sowieÄrzt*innen, die am Anfang ihrer gynäkologischen Ausbildung stehen, sollen informiert werden über Voraussetzungen, Vorbereitung und Ablauf der gynäkologischen Untersuchung. Darüber hinaus können erfahrene Ärzt*innen Anstöße erhalten, ihr Tun und Verhalten zu reflektieren und gegebenenfalls zu verändern.

Neben der kritischen ärztlichen Selbstreflektion geht es um Aufmerksamkeit innerhalb des Teams für das Thema Gewalt und für unterschiedliche Diskriminierungsformen. Ziel ist es, über den Aufbau einer tragfähigen Beziehung möglichst viel Wissen über Gesundheit undKrankheit der Patient*innen zu erhalten und zu vermitteln.

Mit Blick auf die Patient*innen geht es vorrangig um Respekt vor Bedürfnissen und Gefühlen, um Information und Beratung und um Stärkung der Selbstbestimmung/des Empowerments. In diesem Sinn ist das Ziel, dass der Eingriff nicht als Übergriff erlebt wird, sondern als wichtiger Teil der gynäkologischen Betreuung, den die Patient*innen mitbestimmen können; und dass auch Personen in die gynäkologische Praxis kommen, die zunächst eine Untersuchung ablehnen aufgrund ihrer negativen Vorerfahrungen oder Befürchtungen.

Ist die gynäkologische Palpation noch indiziert?
Diese Frage wurde aufgeworfen bei der Diskussion des Projekts „Leitfaden“ im Rahmen einer Beirats-Sitzung der DGPFG. Sie ist berechtigt, da es an evidenzbasiertem Wissen umdie Effektivität der bimanuellen Palpation mangelt [6–8]. Entsprechend ist der Anspruch an die Indikation hoch zu stellen. Diese Diskussion soll hier nicht geführt werden.

Zu konstatieren ist: Die vaginale Untersuchung gehört zum Standard im gynäkologischen Praxisalltag. Und aus psychosomatischer Sicht hat die Berührung mit den Händen eine eigene Bedeutung und Berechtigung, wobei in Zeiten einer Sensibilisierung für Übergriffe – #MeToo – betont werden muss: Berührung setzt eine tragfähigeBeziehung voraus, sie muss erklärt werden und auch abgelehnt werden dürfen. Durch Berührung kann das Gefühl vermittelt werden „in guten Händen zu sein“ [9].

„High tech – low touch“ steht für eine technikorientierteMedizin, die die Beziehung vernachlässigt. Gerade das vorsichtige Abtasten und das Berührtwerden kann für beide, Ärzt*innen sowie Patient*innen, ein wichtiger Teil der Begegnung sein [10], der zur Klärung von Befinden und Beschwerden beiträgt. Wichtige Voraussetzungen: Die Situation und die damit verbundene mögliche Dynamikwerden auf ärztlicher Seite reflektiert und die Patient* innen verfügen über ausreichend Informationen.

Das bedeutet: Gut vorbereitet, kann gerade dieser für die Gynäkologie typische Ablauf von Vorgespräch – intimer Untersuchung – Nachgespräch eine besondere Chance darstellen für die Kommunikation auf den verschiedenen Ebenen, verbal und nonverbal, und damit für Diagnose und auch Therapie. In diesem Sinn ist der im Folgenden in den Grundstrukturen vorgestellte Leitfaden konzipiert.

Ärztliche Einstellung und Haltung
Bei jeder medizinischen Untersuchung gibt es eine gewisse Asymmetrie zwischen Ärzt*in und Patient* in. Dieses unausgesprochene, aber spürbare Machtgefälle zwischen Ärzt*innen und Patient*innen beruht vor allem auf der fachlichen Kompetenz und Autorität der Ärzt*innen. Das kann durch zugängliche und verständliche Informationen und durch wertschätzende Kommunikation mit genug zeitlichem Spielraum vermindert werden.

Die dargestellte besondere gynäkologische Untersuchungssituation verschärft allerdings die aufgezeigte Diskrepanz. Die offensichtliche Nähe der Situation zu Intimität und Sexualität kann Gefühle von Scham und auch Erotik auslösen, die von den Beteiligten mehr oder weniger bewusst abgewehrt oder ganz verdrängt werden [11]. Das gilt nicht nur für Patient*innen [12]. Auch Gynäkolog*innen kommen bei der Begegnung mit ihren Patient*innen nicht umhin, sichmit Gefühlen von Nähe und Erotik auseinanderzusetzen [13]. Entsprechend geht es für alle Gynäkolog*innen um den Umgang mit dieser Problematik: „Wenn es gelingt, die erotischen Gefühle und Empfindungen, die in der Begegnung mit der Patientin ausgelöst werden, zu fühlen, ohne handeln zu müssen, können sie in einem guten diagnostischen und therapeutischen Sinn wirksam werden für beide Seiten“ [14].

Hemmschwellen erkennen
Diskriminierung– auch ungewollte und indirekte – führt im Gesundheitssystem zu schädigenden Effekten [15]: „Wer Angst vor sich wiederholender herabwürdigender Behandlung hat, wird ggf. allein schon deshalb den Kontakt zu Ärzten und Ärztinnen meiden“. Wie lässt sich das ändern? Die Praxisatmosphäre und der erste Eindruck sind wichtig: So können Poster – z. B. zum Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen – und Flyer zumThema LGBTQIA+ (lesbisch, schwul (gay), bisexuell, trans, queer/questioning, intersexuell, asexuell)nonverbal signalisieren, dass bestimmte Themen in der Praxis bekannt sind und angesprochen werden können.

Noch wichtiger ist eine entsprechende Sensibilisierung des gesamten Praxisteams durch gemeinsame Teamsitzungen und Fortbildungen. Eine ruhige Atmosphäre, guter Kontakt zu den medizinischen Fachangestellten ebenso wie deren Diskretion sind für viele Patient*innen von entscheidender Bedeutung, um sich in einer Praxis/Ambulanz gut aufgehoben zu fühlen. Gerade bei häuslicher Gewalt hat die gynäkologischePraxis eine große Chance und sie kann eine Schlüsselfunktion einnehmen [16, 17]. Dabei spielen die MFA eine wichtige Rolle. Struktureller Rassismus, Gewichtsdiskriminierung und Diskriminierung aufgrund von Alter, körperlicher und geistiger Behinderung oder moralischen Vorbehalten (Sexarbeit) sind weitere wichtige Themen. Beispiele, wie damit umgegangen werden kann, werden im Leitfaden geschildert. Ebenso wird auf den Umgang mit möglichen Kulturschranken und Sprachbarrieren hingewiesen, auf das Recht auf Dolmetscherdienste und die Möglichkeiten der webbasierten Kommunikation.

Technische Voraussetzungen
Wie können Anmeldung und Untersuchungsräume so gestaltet werden, dass Patient*innen sich sicher und wohl fühlen? Es lohnt sich, die Praxisräume unter dieser Fragestellung zu inspizieren. Ist die Rezeption gut abgegrenzt, sodass von Patient*innen auch „intime Themen“ ungestört angesprochen werden können? Ist der Untersuchungsstuhl gut platziert, ist er zugänglich für mehrgewichtige, ältere oder behinderte Patient*innen? Steht neben dem gewohnten Untersuchungsstuhl alternativ auch eine Liege bereit? Sind die Umkleidekabine und dieUntersuchungsinstrumente überlegt ausgestattet? Auf diese Fragenkomplexe wird im Leitfaden umfassend und mit konkreten Tipps eingegangen.

Gespräch vor der Untersuchung
Das Gespräch vor der Untersuchung spielt eine große Rolle für einen guten Ablauf. Dabei geht es, wie bei jedem medizinischen Eingriff, um den „informed consent“: Ist überhaupt eine Untersuchung erforderlich – und wenn ja: welche? Je nach Situation sollte den Patient*innen klar sein, was auf sie zukommt, oder auch, warum eine Untersuchung nicht erforderlich ist. Gerade letzteres führt nicht selten zu Nachfragen, zum Beispiel, wenn bei der Schwangerschaftsvorsorge nicht vaginal untersucht wird.

Manche Themen sind vor allem wichtig beim ersten Kontakt mit Patient*innen und erübrigen sich später: Gibt es (negative) Vorerfahrungen oder Ängste, die beachtet werden sollten? Die Möglichkeit eines Stopp-Signals sollte eindeutig geklärt sein. Ebenfalls zum Vorgespräch gehört die Erörterung, warum auffällige Befunde erst nach Abschluss der Untersuchung ausführlich besprochen werden.

Ablauf der Untersuchung
Dieser zentrale Teil stellt den Kern unseres Leitfadens dar. „Ich fange jetzt an mit der Untersuchung – okay?“ kann ein guter Beginn für den Eingriff sein. Wichtig ist, mit den Patient*innen tatsächlich im Kontakt zu bleiben. Der Bedarf ist unterschiedlich: Für viele ist die ruhige Beschreibung des Tuns und eventueller Befunde hilfreich. Für andere kann ein ablenkendes Gespräch angenehmer sein, sie wollen nichts davon hören, was gerade untersucht wird. Nicht angebracht sind wertendeAussagen, die als verbale Übergriffe erlebt werden können: „Richtig schön, Ihre Brüste!“ Gewarnt wird vor beruhigenden Bemerkungen à la „Es ist gleich vorbei“, die als Trigger wirken und entsprechend starke emotionale Reaktionen hervorrufen können, bis hin zu einer Dissoziation. Was das bedeutet und wie darauf mit einfachen Mitteln reagiert werden kann, wird im Leitfaden erläutert. Weitere Themen: Gibt es Gründe, dass ein/e Mitarbeiter*in während der Untersuchung anwesend sein sollte? Wie kann mit Störungen von außen umgegangen werden? Aus der eingangs erwähnten Befragung von Kolleg*innen kamen viele ganz konkrete Tipps für die Untersuchung: ein wertvoller Erfahrungsschatz.

Gespräch nach der Untersuchung
Angezogen und auf Augenhöhe: Das sollte die Situation sein für die Nachbesprechung. Es geht um die Konsequenzen aus den erhobenen Befunden und um die Dokumentation. Letzteres ist besonders wichtig, wenn Patient*innen Gewalt erlebt haben. Eingerahmt durch ein aufmerksames Vor- und Nachgespräch, in dem ausreichend Platz ist für Fragen und Vorschläge, erhält die Untersuchungssituation für die Patient*innen einen überschaubaren Platz, den sie selbst beeinflussen können.

Wie kann es weitergehen?
Der vorgestellte Leitfaden beansprucht keine Vollständigkeit oder Endgültigkeit. Wir wünschen uns Aufmerksamkeit für die Thematik, vor allem in der gynäkologischen Fachwelt. In diesem Sinn haben wir den Leitfaden im November 2021 im Netz bewusst „Zur Diskussion“ veröffentlicht. Anerkennung und erste Rückmeldungen haben wir inzwischen von engagierten Kolleg* innen erhalten, zum Beispiel zum Vorgehen beim Wunsch nach Bescheinigung eines intakten„Jungfernhäutchens“.

Viel Zustimmung kam von Patient*innen, die sich nach der Lektüre des Leitfadens eine entsprechende Zuwendung von ihren Gynäkolog*innen erhoffen. Manche berichteten von schlechten Erfahrungen [18]. Solche Beiträge sind auf social media inzwischen vielfach von Patient*innen und Aktivist*innen gesammelt worden. Wir haben vor, die Stimme der Patient*innen durch eine online-Befragung weiter einzubeziehen.

Wir wollen einen Anstoß geben: Dass der Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung, weiterentwickelt und überarbeitet, in der Aus- und Weiterbildung von Gynäkolog*innen berücksichtigt wird. Eine kürzlich publizierte Studie mit dem Ziel, „Erkenntnisse durch den Blickwinkel von Patient*innen auf die Ausbildung von Medizinstudierenden“ zu gewinnen, betont die hohe Erwartung der Patient*innen an die psychosozialen Kompetenzen von Ärzt*innen [19].

Wir hoffen entsprechend auf Rückmeldungen von Seiten der gynäkologischen Fachwelt, besonders von denen, die gerade in derWeiterbildung stehen oder in der Ausbildung tätig sind.Wir gehen zusätzlich davon aus, dass auch die Patient*innen mehr wissen müssen, damit Untersuchende und Untersuchte möglichst auf Augenhöhe kommunizieren können. Derzeit arbeiten wir an einem Informations-Tool, in dem neben dem Wissen um die individuelle eigene Vorbereitung vor allem Informationen zur Untersuchung vermittelt werden sollen, zum Beispiel: Wo liegen die verschiedenen Organe? Wie werden sie benannt? Warum werden Spekula eingeführt? Was fühlen Ärzt*innen bei der bimanuellen Palpation, was Patient*innen? Um mitreden und eigene Vorstellungen einbringen zu können, obliegt es auch den Patient*innen, sich zu informieren. Eine Voraussetzung dafür ist der Zugang zu passenden Informations- und Aufklärungsangeboten.

Wenn es Standards gibt in den Abläufen, erhöht das die Sicherheit und Zufriedenheit aller Beteiligten. Wenn alle mehr wissen und aufmerksam sind, sind gute Grundsteine gelegt für eine bessere Kommunikation und damit für eine bessere Begleitung in Gesundheit und Krankheit. Und damit ist letztlich eine win-win-Situation für alle erreicht, für Patient*innen ebenso wie fürÄrzt*innen.

Zusammenfassung
Wir sind es unseren Patient*innen schuldig, dass wir nicht nur fachlich für die Untersuchung vorbereitet sind, sondern auch die Situation und die Beziehungsebene reflektieren. Von einem„Leitfaden“ profitieren beide Seiten: Die Patient*innen und ihre Bedürfnisse werden respektiert und einbezogen, sie können mit entscheiden und fühlen sich wohl und sicher. Die Frauenärzt*innen, Neulinge wie Erfahrene, sind gut vorbereitet bzw. bekommen Anregungen, kennen die diversen Probleme, können damit (besser) umgehen – und erfahren möglichst viel über Gesundheit bzw. Krankheit der Patientin.

Schlüsselwörter: gynäkologische Untersuchung – Leitfaden – Patientenzufriedenheit

Summary
„… since then, I did not go to preventive care for years“: guideline for the gynecological abdominal examination C. Schumann-Doermer, C.Gras

We owe our patients thatwe are not only technically prepared for the examination, but also reflect the situation and the relationship level. Both sides benefit from a guideline: The patients because they and their needs are respected, they feel included, have a say inthedecision making, feel comfortable and safe. The gynecologists, beginners as well as experienced ones, are well prepared and receive stimulation, know the diverse issues and are able to dealwith them– and they learn asmuch as possible about the health and disease of their patient.

Keywords: gynecological examination – guideline – patient satisfaction

Interessenkonflikt:
Die Autor*innen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

Korrespondenzadresse:
Dr.med. Claudia Schumann-Doermer
Mitglied im Beirat der DGPFG
Hindenburgstr. 26, 37154 Northeim
Tel.: 0049-5551-4774
www.dr-claudia-schumann.de
ClaudiaSchumann@t-online.de

Dr. med. ColetteGras
colette.gs@posteo.de

Slide „…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung Gyne 03/2022

Literatur:

Literatur:
1. Schumann C. Ambulante integrierte psychosomatische Versorgung, in: Weidner K. et al. (Hgb.): Leitfaden Psychosomatische Frauenheilkunde. DeutscherÄrzteverlag 2012
2. Gras C . Konzepte zur Verbesserung der gynäkologischen Untersuchung; FRAUENARZT 2019; 3: 168–72
3. Güne G, Karaçam Z: The feeling of discomfort during vaginal examination, history of abuse and sexual abuse and post-traumatic stress disorder in women. J Clin Nurs 2017; 26, 2362–71
4. Domscheit-Berg A. Twitter Antwort an @joanalisti; 15.1.2022
5. Schumann C. Die frauenärztliche Untersuchung: Umgang mit dem Eingriff. Frauenheilkunde mit Leib und Seele; sychosozial Verlag 2017; 45-9
6. Ebert A-D, Lippschütz Met al. „Die Person welche wir untersuchen, kann entweder liegen, stehen oder knien“; FRAUENARZT 2020; 6; 412–15
7. ACOG Commitee: ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination. Obstet Gynecol 2018; 132, e174–e180
8. Evans D et al. No. 385-Indications for Pelvic Examination. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstet Gynecol Can JOGC 2019; 41, 1221–34
9. Böhme R. Human Touch. Warum körperliche Nähe so wichtig ist. Erkenntnisse aus Medizin und Forschung.München Beck Verlag 2019
10. Danzer G. Personale Medizin. Huber Verlag 2012
11. Bitzer J. Der männliche Gynäkologe und seine Patientin – Wie gehen beide mit ihren erotisch-sexuellen Bedürfnissen um? In: Bauer E. et al (Hgb.):Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
12. Amendt G. Die Gynäkologen. Konkret Literatur Verlag 1982
13. Kastendieck M. Erotik zwischen Frauenärztin und Patientin. In: Bauer E.etal (Hgb.), Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
14. Frick-Bruder V. Erotische Spannung und sexueller Übergriff in der Arzt-Patientinnen-Beziehung – eine Grenzziehung. In: Bauer E. et al (Hgb.),Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
15. Hädicke M, Wiesemann C. Was kann das Konzept der Diskriminierung für die Medizinethik leisten? – Eine Analyse. EthikMed 2021; 33, 369–86
16. Schumann C. Die frauenärztliche Praxis – Schlüsselrolle bei der Intervention gegen Gewalt an Frauen. In: Büttner M (Hrsg.): Handbuch Häusliche Gewalt. Klett-Cotta 2020
17. Schellong J . Zur Relevanz psychischer Gesundheit gewaltbetroffener Frauen im Gesundheitswesen. Dokumentation des Fachtages GEWALT.MACHT.FRAUEN.KRANK. Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin (Hgb.), Psychotherapie und Gesellschaft e.V. 2021
18. Büttner M. Reaktionen auf den Leitfaden via Instagram(pers.Mitteilung) 2021
19. Wollsching-Strobel Met al. Wie sieht ein patientenzentriertes, zukunftsgerichtetes Curriculum im Humanmedizinstudium aus? Die Sicht der Patient*innen. Z.Evid.Fortb.Qual.Gesundh.wesen (ZEFQ) 2021; 167 (20231): 50–6

Gyne 02/2022 – Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis

  • 19. April 2022
  • Gyne

Gyne 02/2022

Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis

Autorin:

Dr. Angela Klein

Eine Schwangerschaft wird allgemein mit Freude assoziiert. Dabei erfordert eine Schwangerschaft enorme körperliche und psychische Anpassungsleistungen von der betreffenden Frau, was mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für negative Gefühle, wie z. B. Angst einhergeht. Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass einer psychisch gesunden Frau mit entsprechender Unterstützung durch ihr professionelles und soziales Umfeld diese Anpassungsleistung gelingt. Den Frauenärzten und -ärztinnen kommt dabei eine wichtige Rolle in der Unterstützung ängstlicher Schwangerer zu.

Im Folgenden wird ein Überblick zum aktuellen Forschungsstand zu Ängsten in der Schwangerschaft gegeben. Anschließend soll die wichtige Unterscheidung zwischen primärer Angst und sekundärer Angst erläutert werden. Schlussendlich wird ein Cluster an psychosozialen Basisinterventionen für die frauenärztliche Praxis vorgestellt, mit deren Anwendung Gynäkologen und Gynäkologinnen einen wichtigen Beitrag zur Verhinderung langfristiger negativer Folgen  für Mutter und Kind leisten können.

Schwangerschaft und Angst

Es ist bekannt, dass Frauen doppelt so häufig wie Männer unter Angststörungen leiden [1]. In verschiedenen Metaanalysen fanden Forscher ein zusätzlich erhöhtes Vorkommen an Angstsymptomen in der Schwangerschaft im Vergleich zur allgemeinen Prävalenz von Angststörungen bei Frauen [2–4]. Dabei scheint die Angst im Verlauf der Schwangerschaft anzusteigen [3, 5]. Als Risikofaktoren für erhöhte Ängste in der Schwangerschaft werden geburtshilfliche Komplikationen in der aktuellen [6] oder der vorangegangenen Schwangerschaft, frühere Fehlgeburten und Schwangerschaftsabbrüche [5] sowie ungewollte Schwangerschaft, niedriges Einkommen, Pessimismus und Probleme in der Paarbeziehunggenannt [4].

Unabhängig von den Risikofaktoren sind Forscher in den letzten Jahren zu der Erkenntnis gelangt, dass eine Schwangerschaft an sich die Emotionalität und Angstbereitschaft einer Frau erhöht.

Davies et al. [7] fassen zusammen, dass die exekutiven kognitiven Funktionen und das Gedächtnis bei Frauen in der Schwangerschaft nachlassen – wobei dies nicht zwangsläufig mit spürbaren Ein- schränkungen in der alltäglichen Performance einhergehen muss – und bringt dies in Zusammenhang mit der in MRT-Studien gefundenen Verringerung der grauen Substanz im Verlauf der Schwanger- schaft [7, 8]. Forschungen, in denen ereignisbezogene Potenziale (ERP) im Zusammenhang mit emotionalen Reizen gemessen wurden, zeigten bei Schwangeren eine stärkere Aufmerksamkeitslenkung in Richtung gefahrenassoziierter Reize als bei Nichtschwangeren [9].

Diese physiologischen und psychologischen Veränderungen werden einerseits als evolutionär sinnvoll eingeordnet, im Sinne der Erhöhung der Bindungsbereitschaft der werdenden Mutter [8]. Andererseits verweisen Forschungen darauf, dass erhöhte pränatale Ängste mit erhöhtem Cortisolspiegel [4] und Bluthochdruck [10] der Schwangeren in Zusammenhang stehen. Zudem werden sie mit vermehrten Geburtskomplikationen, einer höheren Kaiserschnittrate, geringerem Geburtsgewicht und Frühgeburtlichkeit assoziiert [4, 11]. Außerdem tragen Mütter mit ho- henpräpartalen Ängsteneinerhöh- tes Risiko für postpartale Depres- sion und Stillprobleme [12, 13]. Zu- dem steht unbehandelter hoher psychischer Stress inder Schwangerschaft in Verdacht, die Wahrscheinlichkeit für Depressionen, Angststörungen und ADHS bei den Kindern zu erhöhen. Vermittelt wird dieser Zusammenhang vermutlich über die Prägung der HPA-Achse der Kinder [14].

Es lässt sich also zusammenfassen, dass leicht erhöhte Angst in der Schwangerschaft ein normales und evolutionsbiologisch sinnvolles Phänomen ist. Deutlich erhöhte präpartale Angst nach geburtshilflichen Komplikationen oder Verlusten einer vorangegangenen Schwangerschaft sind ebenso als normal einzuordnen, da sie das Ergebnis eines Lernprozesses und insofern zwangsläufig sind. Andererseits scheint anhaltende, deutlich erhöhte Angst negative Auswirkungen auf die werdende Mutter und das Ungeborene zu haben. Wie kann also vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse eine sinnvolle Unterstützung betroffener Schwangerer in der frauenärztlichen Praxis aussehen?

Normale Ängste versus Angststörung

Um diese Frage zu beantworten, bedarf es zunächst einer Unter-scheidung zwischen schwangerschaftsbedingten Ängsten und Angststörungen. Die Verursachung von Angststörungen ist immer multifaktoriell (biopsychosoziales Verursachungsmodell). Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal von Menschen mit Angststörungen gegenüber Menschen ohne ist die Angst vor der Angst. Wenn Betroffene aus Angst vor der Angst versuchen, Angst zu vermeiden, ist das der Einstieg in den Teufelskreis der Angst mit sukzessiver Zunahme der Angst. Als Folge stellt sich das Gefühl ein, die Kontrolle über die Angst zu verlieren, und Versuche der Angstvermeidung nehmen zu.

Eine Angststörung geht einher mit erkennbaren Leistungs- und psychosozialen Einschränkungen und liegt vor, wenn die Kriterien einer Angststörung nach ICD-10 bezüglich Anzahl, Art und Dauer der Symptome vorliegt. Hinweise auf eine sich entwickelnde oder vorhandene Angststörung kann die HADS-D [15] geben, sofern auf der Skala Angst ein Summenwert von 11 oder mehr erreicht wird.

Primäre versus Sekundäre Ängste

Eine weitere notwendige Unterscheidung ist die zwischen primären (grundlegenden) und sekundären (übergeordneten) Ängsten (Infokasten I). Unter primären Ängsten versteht man evolutionsbiologisch veranlagte oder erfahrungsbasierte Realängste, wie etwa erneut ein Kind zu verlieren. Außerdem fallen darunter innerhalb eines Anpassungsprozesses erwartungsgemäße Ängste, wie z. B. die Sorge, keine gute Mutter sein zu können. Diese Ängste sind normal und es ist adaptiv, diese Ängste durch die Schwangerschaft zu (er)tragen.

Sekundäre Ängste beziehen sich inhaltlich auf die primäre Angst, wie etwa dem Kind wegen der Angst zu schaden. Das bedeutet jedoch nicht, dass alle Schwangeren mit sekundären Ängsten an einer Angststörung leiden. Gerade Schwangere sehen sich mit enorm vielen normativen Erwartungen bezüglich ihres Verhaltens und seelischen Befindens konfrontiert, welche bei Nichterfüllung implizieren, man sei eine schlechte Mutter, anstrengend oder nicht richtig. Sätze, wie „Sie müssen keine Angst haben, denken Sie an ihr Kind“ oder „Sie müssen Vertrauen haben“ bringen Schwangere in eine paradoxe Situation, zumal sie wie schon dargestellt physiologisch und psychologisch in Richtung höhere Angstbereitschaft aufgrund der Schwangerschaft tendieren und vielleicht schon die leidvolle Erfahrung machen mussten, ein Kind in zu verlieren.

Supportive Basisinterventionen

Die im folgenden vorgestellten supportiven Basisinterventionen können helfen, diese Paradoxie aufzulösen und Frauen maßgeblich zu entlasten. Voraussetzung für die Anwendung dieser Interventionen ist die eigene Bereitschaft, die primären Ängste der Schwangeren anzuerkennen und mitzutragen.

1. Normalisieren und Würdigen
Beim Normalisieren geht es darum, der Schwangeren zu vermitteln, dass ihre Angst nicht pathologisch, sondern normal ist, weil sie erfahrungsbasiert und/oder im Kontext Schwangerschaft erwartungsgemäß ist. Außerdem ist es hilfreich, Verständnis für die Gefühlslage der Schwangeren auszudrücken. Bezugspunkt des Normalisierens sind die grundlegenden Ängste. Dadurch erfährt die Schwangere üblicherweise schon eine deutliche Entlastung. In einem nächsten Schritt kann es sehr hilfreich sein, die mit den Ängsten verbundene Belastung im Sinne einer Anstrengung anzuerkennen (Würdigen) und der Schwangeren anzubieten, sie beim Tragen der Angst zu unterstützen und mit ihr gemeinsam Wege zu finden, wie sie die (primären) Ängste auch weiterhin durch die Schwangerschaft tragen kann, ohne zu sehr zu erschöpfen und sich ausgeliefert zu fühlen. Möglichkeiten konkreter Formulierungen finden Sie in Infokasten II.

Die Frage „Wie sind Sie bisher mit ihrer Angst umgegangen?“ kann Aufschluss bezüglich eventueller übergeordneter Ängste geben. Ergeben sich Hinweise auf häufiges Vermeidungsverhalten, wie z. B. exzessives Ablenken, so kann die Nachfrage „Was macht es für Sie so schwer, die Angst da sein zu lassen?“ zu der übergeordneten Angst führen, wie z. B. der Angst, dass die Angst dem Ungeborenen schadet.

2. Psychoedukation zur Förderung der Angstakzeptanz
Das Normalisieren und Würdigen von frauenärztlicher Seite unterstützt die Angstakzeptanz bei der Schwangeren maßgeblich. Darüber hinaus ist die Vermittlung von Wissen über Angst als notwendiges menschliches Gefühl mit evolutionärem Vorteil wichtig für deren Akzeptanz. Dabei kann Angst als automatischer Prozess erläutert werden, der der aktiven Vermeidung von Schmerz, Verletzungund Tod dient. Der Sinn der körperlichen und psychischen Angstsymptome (Infokasten III) – eine möglichst effiziente Nutzung der dem Menschen zur Verfügung stehenden Energie, um zu kämpfen, zu flüchten oder sich totzustellen – können erläutert werden. Außerdem kann der Schwangeren die oben beschriebene physiologisch und psychisch bedingte erhöhte Angstbereitschaft in der Schwangerschaft vermittelt werden.

Ebenso ist es hilfreich für das Verständnis der Patientin, anhand des Beispiels „Autofahren“ das Verlernen und Lernen von Angst durch Erfahrung deutlich zu machen: Wenn eine Person das erste Mal am Steuer eines Autos sitzt und fährt, wird sie wahrscheinlich angespannt sein, vielleicht ein flaues Gefühl im Magen haben und jede Bewegung auf der Straße und den Fußwegen überdeutlich wahrnehmen. Das heißt, die Person wird mehr oder weniger Angst haben. Das ist völlig normal, ist Autofahren doch eine Tätigkeit mit maßgeblichen Konsequenzen, falls man einen gravierenden Fehler macht. Wenn eine Frau das erste Kind austrägt und ihr klar wird, was es für sie bedeutet, wenn dem Ungeborenen etwas zustoßen sollte, ist Angst ebenso normal. Im Unterschied zu einer Schwangerschaft, kann eine Person im Autofahren Routine entwickeln, da sie im glücklichen Falle in kurzen Zeitabständen immer wieder die Erfahrung machen kann, dass nichts passiert, und sie wird irgendwann ohne besondere negative Emotionen Autofahren.

Erleidet diese Person unglücklicherweise einen Autounfall, wird sie Angst verspüren, wenn sie danach das erste Mal wieder Auto fährt. Sie hat durch den Unfall die Angst verbunden mit der Situation Autofahren gelernt. Auch hier gilt wieder, wenn sie trotz der Angst wieder regelmäßig Auto fährt, macht sie hoffentlich wiederholt die Erfahrung, dass nichts passiert und die Angst lässt nach, wird wieder verlernt. Wenn in einer Schwangerschaft etwas Bedrohliches passiert, wird ebenso Angst verbunden mit der Situation und dem Zustand Schwangerschaft gelernt. Anders als beim Autofahren kann eine Frau leider nicht in kurzen Zeitabständen mehrere Schwangerschaften erleben, um wiederholt die Erfahrung zu machen, dass alles gut läuft und so die Angst wieder zu verlernen.

Zusammenfassend kann die primäre Angst (um das Ungeborene) als zwangsläufige Kehrseite der Medaille der unglaublichen Liebe zu dem Kind in einen positiven Sinnzusammenhang gebracht werden.

3. Die Waage des psychischen Gleichgewichtes
Anschließend kann Mittels der Waage des psychischen Gleichgewichtes (Abb. 1) anschaulich gemacht werden, dass durch die grundlegende Akzeptanz der Angst die übergeordneten Ängste aus der Belastungswaagschale herausgenommen werden können, wodurch sich das psychische Ungleichgewicht etwas reduziert. Weiter kann ein aktives Anspannungsmanagement und Ressourcenanreicherung zur Verringerung des psychischen Ungleichgewichtes beitragen. Dadurch wird der Schwangeren anschaulich, wie es gelingen kann, so mit der Angst umzugehen, dass sie erträglich und steuerbar wird.

4. Aktives Anspannungsmanagement
Mit aktivem Anspannungsmanagement ist die Anwendung von Entspannungstechniken gemeint. Es empfiehlt sich jedoch, von gezielter Anspannungsreduktion zu sprechen, da mit Entspannung meistens der Zustand der Tiefenentspannung assoziiert ist und das im Falle von relevanten präpartalen Ängsten ein zu hohes Ziel darstellt. Anhand der Waage des psychischen Gleichgewichtes kann vermittelt werden, dass jegliche Art von Anspannungsreduktion akute Belastung vermindert, Energie spart und hilft, sich die Kräfte auf dem Weg durch die Schwangerschaft einzuteilen.

Ein Ansatzpunkt zur Anspannungssenkung ist die Atmung. Sobald sich die Ausatemphasen verlängern, und das ist willentlich steuerbar, wird die Stresshormonausschüttung schrittweise heruntergefahren und so Anspannung abgebaut. Eine effektive Methode dafür stellt die sogenannte 4711-Atmung (auf vier Sekunden einatmen, auf sieben Sekunden ausatmen, alles elfmal wiederholen) dar. Bei erhöhten primären Ängsten empfiehlt es sich, diese Atemtechnik mehrmals täglich durchzuführen, unabhängig vom aktuellen Angstlevel (z. B. alle zwei Stunden). Diese Art der Atemregulation kann auch bei Schlafstörungen aufgrund ängstlicher Anspannungszustände in der Nacht helfen.

Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Reduktion muskulärer Anspannung. Hier bietet sich die Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson [16] an, die einmal täglich, z. B. abends vor dem Schlafen durchgeführt werden kann. Fast alle Krankenkassen bieten PMR-Audiodateien zum Herunterladen an. Bei der PMR werden nacheinander alle Muskelgruppen willentlich stark angespannt und dann bewusst lockergelassen und die Wahrnehmung des Unterschieds führt sowohl subjektiv als auch objektiv zu Entspannung [17]. Schwangere sollten bei der Durchführung auf das Anspannen des Bauches verzichten.

Ein wichtiges Mittel zur Anspannungsreduktion ist außerdem Bewegung. Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass regelmäßige Bewegung einen angstmindernden Effekt bei Schwangeren hat [18, 19]. Ein täglicher Spaziergang von mindestens 30 Minuten scheint dafür schon auszureichen.

5. Ressourcenaktivierung
Mit der Ressourcenaktivierung wenden wir uns der anderen Waagschale zu. Wenn in der Schale mit den Belastungen viel drin ist, das nicht rauszunehmen ist, wie z. B. primäre Angst, dann kann eine Reduzierung des psychischen Ungleichgewichtes auch durch Anreicherung von Ressourcen erreicht werden.

Dies mit der Schwangeren zu besprechen, kann ihr helfen, die eigene Selbstfürsorge verstärkt in den Blick zu nehmen. Mit der Frage: „Welche Aktivitäten, Dinge, Menschen oder Situationen haben Ih- nen bisher normalerweise gutgetan?“ kann die Schwangere  angeregt werden, über ihre Ressourcen nachzudenken und diese verstärkt in ihren Alltag einzuplanen.

Eine ungemein wichtige Ressource, die es für Schwangere mit erhöhten Ängsten zu stärken gilt, ist das Gefühl von Sicherheit und Kontrolle. Bezogen auf den Fortgang der Schwangerschaft ist dies leider nicht möglich, kann doch niemand mit absoluter Sicherheit sagen, dass es diesmal gelingen wird, die Schwangerschaft komplikationsfrei auszutragen. Deshalb ist es hilfreich, die Schwangere dabei zu unterstützen, Sicherheit und Kontrolle auf anderen Ebenen zu erhöhen. Dies kann mit strukturierter Aufmerksamkeitslenkung erreicht werden. Damit ist bewusst geplante, auf die eigenen Bedürfnisse abgestimmte positive Ablenkung gemeint. Es geht hierbei um bedacht ausgesuchte und geplante Aktionen, die der Selbstfürsorge und dem Selbstwert dienlich sind. Das kann z. B. das Schauen einer Folge der Lieblingsserie gefolgt von Spülmaschineausräumen mit anschließender Achtsamkeitsübung und danach ein Telefonat mit einer Freundin sein.

Strukturierte Aufmerksamkeitslenkung beinhaltet auch die aktive und willentliche Auseinandersetzung mit der Angst zur Förderung der Verarbeitung und damit der Anpassung. Sicherheit und Kont- rolle werden hier durch Ritualisierung (geplanter Ort, geplante und begrenzte Zeit, geplante Mittel) gestärkt. Das kann z. B. die tägliche Stunde sein, in der die Schwangere ihrem Ungeborenen in Briefen von ihren Ängsten und Hoffnungen erzählt, repetitiv bis die damit verbundenen Gefühle in einen für die Patientin akzeptablen Bereich zurückgegangen sind. Diese Technik des expressiven Schreibens wird auch in der Therapie psychischer Traumata eingesetzt und unterstützt die Verarbeitung. Aber auch jegliche andere Art der gezielten und geplanten Beschäftigung mit der Angst wie z. B. Malen ist möglich.

Implementierung der supportiven Basisinterventionen in der Frauenärztlichen Praxis

Auf den ersten Blick erscheint es vielleicht nicht leicht, diese Basisinterventionen in der frauenärztlichen Praxis anzuwenden, benötigen Sie wahrscheinlich etwas mehr Zeit als üblich in der Schwangerenbetreuung. Andererseits beanspruchen ängstliche Patientinnen in ärztlichen Praxen oft mehr Zeit als nicht ängstliche Patientinnen. Deshalb kann es mittelfristig lohnend sein, kurzfristig mehr Zeit in die  Unterstützung der Schwangeren zu investieren, einen lösungsorientierten Umgang mit den Ängsten zu finden und damit einen wichtigen Beitrag zur Stärkung des Gefühls von Sicherheit und Kontrolle einer ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis leisten.

Dazu gehört auch, der betroffenen Frau die Sicherheit zu geben, dass sie immer willkommen ist, auch wenn sie häufiger als andere Schwangere das Bedürfnis nach Kontrolle der Schwangerschaft hat. Nur mit dieser Sicherheit kann sie sich frei entscheiden, wann sie ihrem Kontrollbedürfnis nachgeben möchte und muss sich nicht sorgen, eine zu anstrengende Patientin zu sein. Mit den supportiven Basisinterventionen wird der ängstlichen Schwangeren durch ihre Gynäkologin oder ihren Gynäkologen ein stützendes Gerüst an die Hand gegeben, mit dem sie aktiv Anspannung und übergeordnete Ängste reduzieren kann. Das stärkt das Vertrauen in die geburtshilfliche Begleitung und sollte im Verlauf eher weniger als mehr Zeit kosten.

Interessenkonflikt:

Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

 

Korrespondenzadresse:

Dr. Angela Klein
Gynäkologische Psychosomatik
Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1, Gebäude 31
53127 Bonn
angela.klein@ukbonn.de

Literatur unter:

https://medizin.mgo-fachverlage.de/

Slide Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis Gyne 02/2022

Gyne 01/2022 – Der telemedizinisch begleitete medikamentöse Schwangerschaftsabbruch – zwischen Selbstbestimmung und Versorgungsnotstand

  • 18. Februar 2022
  • Gyne

Gyne 01/2022

Der telemedizinisch begleitete medikamentöse Schwangerschaftsabbruch – zwischen Selbstbestimmung und Versorgungsnotstand

Autorin:

Dr. med. Jana Maeffert

Die telemedizinische Begleitung eines medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs (telemedical early medical abortion, TEMA) wird seit mehr als 15 Jahren international als legale und illegale Methode angewandt. Studien zeigen eine hohe Sicherheit und Wirksamkeit der Methode selbst bei der Durchführung ohne ärztliche Begleitung [1, 2]. Die Wirksamkeit der Methode bis zum Ende der 9. Schwangerschaftswoche (SSW) wird mit 98 % angegeben [2]. Ernsthafte Komplikationen sind sehr selten, unabhängig davon, in welchem „Setting“ und mit welcher Begleitung der Schwangerschaftsabbruch durchgeführt wird. So kommt es nur in etwa 0,1 % der Fälle zur Notwendigkeit einer stationären Behandlung und nur extrem selten (0,05 %) zu einer trans- fusionspflichtigen Blutung [3, 4]. Dass die Schwangerschaft tatsächlich beendet wurde, kann nach zwei Wochen durch die selbstständige Durchführung eines Urin-HCG-Tests mit niedriger Sensitivität festgestellt werden [2].

In Ländern mit restriktiven Gesetzen sind Organisationen wie „Women on web“ [5], die Mifepriston und Misoprostol seit 2005 als niedrigschwelliger Onlinedienst verschicken, für Tausende von Frauen lebensrettend. So wird verhindert, dass unsichere Abbrüche mit spitzen Gegenständen oder Giften durchgeführt werden. Die WHO schätzt die Zahl der Krankenhausaufenthalte, die aufgrund eines unsicheren Schwangerschaftsabbruchs notwendig sind auf etwa 7 Millionen jährlich. Rund 13 % der maternalen Mortalität sind darauf zurückzuführen [6, 7].

Erfahrungen aus USA, Kanada und Großbritannien

In den USA und Kanada gibt es seit Jahren unterschiedliche legale Modelle der telemedizinischen Betreuung. Entweder werden der Schwangeren die Medikamente direkt nach Hause geschickt oder die Aushändigung der Medikamente erfolgt über nichtärztliches Personal, nachdem eine Ärztin per Videokonferenz ein Gespräch mit der Patientin geführt hat. Evaluationen dieser Projekte haben eine sehr hohe Sicherheit zeigen können [8, 9].

Die Zufriedenheit der telemedizinisch betreuten Frauen ist insgesamt sehr hoch, teilweise höher als die der herkömmlich betreuten. In einer Studie aus Iowa gaben dennoch 25 % der Befragten an, dass sie bei der Beratung lieber mit der Ärztin in einem Raum gewesen wären, wenn sie dabei genauso Ort und Zeitpunkt des Abbruchs hätten entscheiden können. Insbesondere war dies bei jungen, kinderlosen Frauen mit einem niedrigen Bildungsstand der Fall [10]. Die kleine, aber besonders schutzbedürftige Gruppe von ungewollt Schwangeren, die von häuslicher Gewalt betroffen sind, profitieren von einem legalen telemedizinischen Angebot. Sollte eine Verheimlichung des Abbruchs vor dem Partner oder der Familie notwendig sein, sind Telefon- oder Videokonsultationen zeitnah leichter zu ermöglichen als weite Wege zu einer Einrichtung, die Abbrüche durchführt. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Notlage, eine besondere psychische Belastung oder ein erzwungener Abbruch in einer Praxis besser erkannt werden als per telemedizinischer Betreuung [11].

Während der COVID-19-Pandemie ist der telemedizinischen Betreuung eine verstärkte Aufmerksamkeit zuteilgeworden. Einige Regierungen wie beispielsweise Großbritannien haben auf die Probleme der Versorgungslage mit einer Legalisierung der telemedizinischen Betreuung reagiert [12]. Nach Etablierung des Postversands der Tabletten wurden von April bis November 2020 fast 30.000 ungewollt Schwangere auf diese Weise begleitet. Die Daten zeigen mit 97 % eine sehr hohe Zufriedenheit der Patientinnen, außerdem werden die Schwangerschaften früher beendet [13–15]. Nach einer ersten Kontaktaufnahme wird dort nach der Anamnese entschieden, ob eine Ultraschalluntersuchung notwendig ist. Dies erfolgt nur bei unklarem Schwangerschaftsalter oder Risikofaktoren für eine extrauterine Schwangerschaft. In der Studie wurden so über 18.00 Schwangere ohne die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung betreut. Es kam dadurch nicht zu einem Verlust der Sicherheit und der Verzicht auf eine Ultraschalluntersuchung wurde von den Betroffenen als positiv bewertet.

Auch in den Empfehlungen der WHO und der FIGO zum sicheren Schwangerschaftsabbruch vor allem während der COVID-19-Pandemie wird der Stellenwert der Telemedizin betont [16, 17]

Bedarf in Deutschland

Der Anteil der medikamentösen Methode liegt in Deutschland deutlich unter dem in vielen europäischen Ländern. So wurden beispielsweise in der Schweiz 2019 74 % der Schwangerschaftsabbrüche medikamentös durchgeführt [18]. In Deutschland lag der Anteil 2019 bei 24 %. 2020 gab es einen Anstieg auf etwa 30 %. Ob Zugangshindernisse zu operativen Möglichkeiten oder Quarantänemaßnahmen während der COVID-19-Pandemie Gründe dafür waren, kann nur vermutet werden. Beim Anteil der medikamentösen Methode fallen insbesondere große regionale Unter- schiede auf. In Berlin liegt der Anteil bei mittlerweile 45 %, während es Bundesländer mit einem Anteil von unter 10–15 % (z. B. Rheinland- Pfalz) gibt (€ Tab. 1) [19].

Diese Unterschiede sowohl zwischen den Bundesländern als auch im europäischen Vergleich sind nicht durch die unterschiedlichen Bedürfnisse der ungewollt Schwangeren, sondern durch das Fehlen eines flächendeckenden Angebots der Methode durch Ärztinnen und Ärzte zu erklären.

Obwohl „Women on web“ ursprünglich nur in Länder mit sehr restriktiven Gesetzen Medikamente verschickt, wurde Deutschland 2019 als Zielland aufgenommen. Die Auswertung von 1.090 Anfragen (Januar bis Dezember 2019) zeigt, dass es eine nicht unerhebliche Zahl von ungewollt Schwangeren gibt, für die eine internationale NGO besser erreichbar ist als das reguläre Versorgungssystem. Dabei gaben 48 % als Grund für die Anfrage die Notwendigkeit der Verheimlichung („need for secrecy“) und 48 % den Wunsch nach Privatheit an („wish for privacy“). Insbesondere vulnerable Gruppen wie Migrantinnen ohne gesicherten Aufenthaltsstatus und Jugendliche scheinen im deutschen Gesundheitssystem Schwierigkeiten zu haben, eine wohn- und zeitort- nahe Versorgung zubekommen. Als Barrieren wurden sowohl finanzielle und logistische Probleme als auch Angst vor Stigmatisierung benannt [20].

Ablauf des medikamentösen Schwangerschaftsabbruch

Zunächst wird der Progesteronantagonist Mifepriston eingenommen. Dadurch wird eine artifizielle Gelbkörperinsuffizienz ausgelöst und das Myometrium sensibler für Prostaglandine. Internationale Leitlinien empfehlen hierbei eine Dosierung von 200 mg oral [21–24]. In Deutschland ist eine Dosierung von 600 mg oral bis 9+0 SSW zugelassen. In der neuesten Begleitinformation wird die Dosierung von 200 mg aber als Alternative genannt. Nach 36–48 Stunden erfolgt die Blutungsinduktion durch das Prostaglandin-Derivat Misoprostol. Hier werden in internationalen Leitlinien in der Regel 800 mg vaginal, bukkal oder sublingual empfohlen. Die orale Anwendung hat ein schlechteres Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil. In Deutschland gibt es ein einziges zugelassenes Präparat mit 400 mg, das aber nur oral bis zur 7+0 SSW eine Zulassung hat. Die Anwendung von Misoprostol bis 9+0 SSW und in der empfohlenen Anwendungsart erfolgt demnach im „Off-Label-Use“, also als zulassungsüberschreitende Anwendung. Ein „Off-Label-Use“ ist Ärztinnen und Ärzten grundsätzlich erlaubt und in der Gynäkologie und Geburtshilfe häufig. Dabei sollte beachtet werden, dass Dosierung und Anwendungsart auf internationalen Studien und Leitlinien basieren. Patientinnen und Patienten müssen über einen „Off-Label-Use“ schriftlich aufgeklärt werden.

Misoprostol führt zu einer Relaxation der Zervix und Kontraktionen des Uterus. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen durch die Kontraktionen sind sehr unterschiedlich und werden bei einer ausreichenden Begleitmedikation von Antiemetika und Analgetika in der Regel gut toleriert. Eine zugewandte Begleitung durch eine vertraute Person kann wie bei einer Geburt das Erleben von Schmerzen und Blutung erleichtern (€ Abb. 1).

Das Modellprojekt „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“

Ende 2020 wurde in Berlin vom Familienplanungszentrum BALANCE das Modellprojekt „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“ unter Berücksichtigung aller rechtlichen Bedingungen entwickelt [25, 26]. Ursprünglich sollte damit Zugangserschwernissen durch die COVID- 19-Pandemie begegnet werden. Im Verlauf zeigte sich aber, dass das Projekt hauptsächlich von Frauen in deutlich unterversorgten Regionen angenommen wird, unabhängig von der Pandemie.

Nach einer ersten Kontaktaufnahme erfolgt die ausführliche Information über alle erforderlichen Unterlagen. Das Schwangerschaftsalter wird mit einem Ultraschallbild sichergestellt, das am Wohnort durchgeführt werden muss. Sollte noch keine intrauterine Schwangerschaft darstellbar sein, werden mit der Schwangeren Möglichkeiten besprochen, wie eine EUG (extrauterine Schwangerschaft) ausgeschlossen werden kann. Nach dem Hochladen aller erforderlichen Dokumente wird ein erstes ärztliches Videogespräch geführt, bei dem geklärt wird, ob die Betroffene den Ablauf gut verstanden hat und ob sie zu Hause unterstützt wird. Danach werden die Medikamente verschickt. Bei einem zweiten Videogespräch werden eventuelle Fragen geklärt; dann nimmt die Schwangere die Tablette Mifepriston ein. Bei rhesus-negativen Schwangeren wird die Durchführung einer Rhesusprophylaxe analog zu einem spontanen Frühabort in einer wohnortnahen Praxis empfohlen, auch wenn der Nutzen nicht eindeutig belegt ist und einige internationale Leitlinien dies im frühen ersten Trimester nicht mehr empfehlen [22]. 14–16 Tage nach der Blutung kann die Frau mithilfe eines mitgelieferten speziellen Schwangerschaftstest die Bestätigung erhalten, dass der Abbruch erfolgreich war. Sowohl ein datensicherer Chat als auch eine Notfallnummer sichern die Erreichbarkeit bei Fragen oder Komplikationen.

Zusätzlich wird als Begleitung die kostenlose App „Medabb“ empfohlen, die zusätzliche Unterstützung geben kann [27] (€ Abb. 2). Hier steht eine umfangreiche FAQ- Liste zur Verfügung und es werden hilfreiche Nachrichten zu unterschiedlichen Zeitpunkten verschickt. Die App steht in sechs Sprachen zur Verfügung (kostenloser Download unter Google PlayStore und AppStore).

Gesetzliche Bedingungen in Deutschland 

Strafgesetzbuch: Nach §218 a ist die Straflosigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs gegeben, wenn eine Beratung in einer staatlich an- erkannten Beratungsstelle erfolgt ist (Wartefrist 3 Tage), eine Ärztin oder ein Arzt den Abbruch durchführt und die Schwangerschaft nicht weiter als 13+6 p.c. fortgeschritten ist. Nach 218 b/c muss sich die Ärztin oder der Arzt versichern, dass diese Bedingungen erfüllt sind und der Schwangeren Gelegenheit geben, ihr oder ihm die Gründe für die Entscheidung darzulegen. Dies erfolgt im 1. ärztlichen Videogespräch.

Außerdem ist nach §219b das „absichtsvolle Inverkehrbringen von Mitteln zu einem rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch“ verboten. Die Patientin wird daher schriftlich darüber aufgeklärt, dass die Medikamente von ihr nicht weitergegeben werden dürfen.

Nach AMG § 47a muss Mifepriston gesondert aufbewahrt und gegen unbefugte Entnahme gesichert werden. Die Registrierung der einzelnen Tabletten erfolgt bei der telemedizinischen Begleitung ebenso wie bei der Begleitung in Präsenz.

Laut Zulassung sollen sowohl Mifepriston als auch Misoprostol unter Aufsicht einer Ärztin, einem Arzt oder medizinischem Personal erfolgen [28]. Die Einnahme beider Medikamente zu Hause erfolgt demnach im „Off-Label-Use“. Zur Sicherheit der Blutungsinduktion durch das Prostaglandin zu Hause, dem sogenannte „Home use“, gibt es zahlreiche Studien sowohl bis zur 7. SSW als auch bis zum Ende der 9. SSW [29]. Sie wird von einem Großteil der Betroffenen bevorzugt. Die Anwendung von Misoprostol zu Hause ist seit vielen Jahren in Deutschland etabliert und wurde auch von der DGGG in einer Stellungnahme 2015 als sicher beurteilt [30].

Auch die Sicherheit der Einnahme von Mifepriston zu Hause ist durch Studien zur telemedizinischen Begleitung bestätigt und wird in internationalen Leitlinien empfohlen [15, 12]. Eine Anfrage an das Bundesgesundheitsministerium im November 2020 ergab als Antwort, dass zur Durchführung der telemedizinischen Betreuung des Schwangerschaftsabbruchs keine gesetzliche Änderung notwendig sei [31].

Erste Erfahrungen des Modellprojektes

Zehn Monate nach Beginn des Angebotes wurden Anfang November 2021 die ersten Ergebnisse ausgewertet. Rund 100 Frauen hatten sich beim Familienplanungszentrum gemeldet. Etwa die Hälfte davon hatte die Information von der Beratungsstelle erhalten, die andere Hälfte gab „über das Internet“ als Informationsquelle an. Etwa die Hälfte der Schwangeren kam aus Bayern, dort scheint die Versorgung gerade im ländlichen Bereich besonders unzureichend zu sein. Der Altersdurchschnitt lag etwas höher als im Vergleich zum Bundesdurchschnitt. So waren 62 % zwischen 30 und 40 Jahren, 37 % zwischen 20 und 30 Jahren (im Bundesdurchschnitt liegen beide Altersgruppen gleich bei etwa 41–43 %) [19].

Es zeigte sich, dass sich viele ungewollt Schwangere über verschiedene Möglichkeiten informieren und sowohl mit wohnortnahen Praxen Kontakt aufgenommen hatten als auch mit dem Berliner Zentrum. Manche warteten auch noch auf Rückmeldungen der angefragten Praxen oder hatten noch niemanden erreicht. Diese Wartesituation beschreiben viele Betroffene als sehr belastend. 56 % der Ratsuchenden nahmen letztendlich das Angebot der telemedizinischen Begleitung wahr. Auffällig war bei vielen Schwangeren eine starke Verunsicherung durch die aufgesuchten Gynäkologinnen und Gynäkologen in Bezug auf die Methode. Hier herrscht offensichtlich noch großes Unwissen und Skepsis der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, was Wirksamkeit und Sicherheit angeht.
Die allermeisten Frauen waren nach der Durchführung sehr zufrieden mit dem Verlauf und dankbar für die Möglichkeit, den gewünschten Schwangerschaftsabbruch zeitnah durchführen zu können.

Außer der Schwierigkeit, eine Praxis zu finden, gaben einige der Frauen an, dass sie aufgrund fehlender Kinderbetreuung keine Möglichkeit hatten, eine Praxis aufzusuchen. Quarantänemaßnahmen wurden kaum als Hindernis genannt. Es ist davon auszugehen, dass die Nachfrage nach dem Angebot nicht in erster Linie der Pandemie geschuldet ist, sondern ein generelles Versorgungsdefizit abbildet.

Fazit
Die telemedizinische Begleitung eines medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs ist eine sichere Möglichkeit der Schwangerschaftsbeendigung. Sie sollte ungewollt Schwangeren zur Verfügung stehen, wenn diese Art der Begleitung gewünscht ist. Nicht für alle Betroffenen ist diese Art der Betreuung aber die Richtige. Ein bundesweites telemedizinisches Angebot darf keinesfalls unterversorgte Bundesländer von der Pflicht entbinden für ein ausreichendes Angebot an allen Methoden des Schwangerschaftsabbruchs zu sorgen.

Jede ungewollt Schwangere sollte wählen können, mit welcher Methode und welcher Begleitung sie die Schwangerschaft beendet, sowohl medikamentös als auch operativ, zu Hause mit einer vertrauten Person oder in einer medizinischen Einrichtung. In einer Situation, die von äußeren rechtlichen Bedingungen und einer negativen gesellschaftlichen Bewertung bestimmt wird, kann es als sehr entlastend empfunden werden, dies selbst zu entscheiden und die Verarbeitung erleichtern.

Zusammenfassung

Die Beendigung einer ungewollten Schwangerschaft mit den Medikamenten Mifepriston und Misoprostol ist eine Methode mit einer hohen Wirksamkeit und Sicherheit. Das Prinzip ist ein induzierter Frühabort. Die Betreuung dabei kann ohne Verlust von Sicherheit telemedizinisch, also mit Telefon- oder Videogesprächen erfolgen. Viele ungewollt Schwangere schätzen diese Betreuung, um selbst entscheiden zu können, in welcher Umgebung und zu welchem Zeitpunkt die Blutungsinduktion erfolgt. In Regionen, in denen der Zugang weder zum medikamentösen noch zum operativen Schwangerschaftsabbruch flächendeckend gesichert ist, entscheiden sich Schwangere aber auch aus Not heraus zu dieser Begleitung, da es keine wohnortnahe Möglichkeit gibt. In Deutschland besteht in einigen Bundesländern diese Versorgungsproblematik und die Betroffenen stehen dadurch unter enormen Stress. Dies zeigen die ersten Erfahrungen des Berliner Modellprojektes „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“.

Schlüsselwörter: medikamentöser Schwangerschaftsabbruch – Mifepriston – Misoprostol – Telemedizin – Selbstbestimmung – Versorgungsnotstand

Summary
Telemedicine-assisted medication abortion – between self-determination and supply shortage
J. Maeffert

Termination of unintended pregnancy with the drugs mifepristone and misoprostol is a method with high efficacy and safety. The principle is an induced early miscarriage. The care can be provided telemedically, i.e. with telephone or video calls, without loss of safety. Many unintended pregnant women appreciate this care in order to be able to decide for themselves in which environment and at what time the abortion should take place. However, in regions where access to neither medication nor surgical abortion is ensured, pregnant women also decide to receive this support out of necessity, as there is no option close to home. In Germany, this supply problem exists in some federal states and women who need to have an abortion are under enormous stress as a result. This is shown by the first experiences of the Berlin model project „abortion-at-home“.

Keywords: medical abortion – mifepristone – misoprostol – telemedicine – self-determination – supply shortage

Weitere Projektinformationen unter: https://www.fpz-berlin.de/Schwangerschaftsabbruch-884834.html und Schwangerschaftsabbruch-zuhause.de

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Jana Maeffert
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Familienplanungszentrum BALANCE
Mauritiuskirchstraße 3
10365 Berlin
janamaeffert@web.de

Slide Der telemedizinisch begleitete medikamentöse Schwangerschaftsabbruch - zwischen Selbstbestimmung und Versorgungsnotstand Gyne 01/2022

Literatur:

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14. Aiken ARA et al. Self reported outcomes and adverse events after medical abortion through online telemedicine: population based study in the Republic of Ireland and Northern Ireland; BMJ 2017; 357: j2011
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19. Statistisches Bundesamt. https://www. destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft- Umwelt/Gesundheit/Schwangerschaftsabbrueche/_inhalt.html (letzter Abruf 18.11.21)
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27. https://www.aerzteblatt.de/archiv/204519/MedAbb-Mehr-Sicherheit- beim-medikamentoesen-Schwangerschaftsabbruch (letzter Zugriff 18.11.21)
28. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Zulassung Mifepriston. https://www.bfarm.de/SharedDocs/ Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/Risiko- BewVerf/m-r/mifegyne_anhaen- ge.pdf? blob=publicationFile (letzter Zugriff 18.11.21)
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32. Maeffert J & Tennhardt C. Schwangerschaftsabbruch und gestörte Frühschwangerschaft, Praxishandbuch mit Fallbeispielen. In Druck. Springer Berlin Heidelberg 2021

Gyne 08/2021 – Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere

  • 17. Februar 2022
  • Gyne

Gyne 08/2021

Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere

Autorinnen:

J. Maeffert, K. Jahncke, C. Loytved

Gewichtsschätzung am Termin– Wer will was und warum wissen?
In den Mutterschaftsrichtlinien wird eine fetale Gewichtsschätzung um den errechneten Geburtstermin (ET) bei einer unauffälligen Schwangerschaft nicht empfohlen [1]. Häufig wird dennoch auch bei komplikationslosen Schwangerschaften anlässlich der wöchentlichen Routineuntersuchungen zwischen Schwangerschaftswoche 38 und 40 eine fetale Gewichtsschätzung per Ultraschall in der ärztlichen Praxis durchgeführt. Liegt das Gewicht im von der Schwangeren und der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt erwarteten Rahmen, ist es für alle Beteiligten eine angenehme Bestätigung des weiterhin problemlosen Verlaufs. Welche Überlegungen werden aber angestellt, wenn das Gewicht deutlich von der Erwartung abweicht?

Schwangere werden häufig vor der Untersuchung nicht ausreichend darüber informiert, dass der Ultraschallbefund nur einen Schätzwert generiert und nicht eine tatsächliche Gewichtsmessung darstellt. Die möglichen Konsequenzen bei Abweichungen werden nicht im Vorhinein besprochen. Vielmehr entscheiden die Untersuchenden meist erst nachdem das Ergebnis vorliegt, wie sie damit umgehen. Und auch viele Schwangere fragen nicht im Vorhinein, welche Ergebnisse welche Konsequenzen nach sich ziehen könnten.

Liegt beispielsweise das geschätzte Gewicht des Ungeborenen bei 4.200 g, kann vor dem inneren Auge der Schwangeren ein zu großes Kind erscheinen, welches bei ihr unterschiedliche Ängste um den Geburtsverlauf auslöst. Die Ärztin oder der Arzt, der den Ultraschall durchgeführt hat, mag an die Gefahr einer Schulterdystokie denken. Liegt das geschätzte Gewicht am Termin dagegen bei 2.400 g, stehen andere Ängste und Gefahren im Raum. Sind sich alle Beteiligten indes vor der Untersuchung im Klaren darüber, dass es Abweichungen von mehreren 100 g zum tatsächlichen Gewicht geben kann, wäre ein Kind von 3.900 g bzw. 2.700 g kein Grund zur Besorgnis.

Unbestritten ist, dass das tatsächliche Geburtsgewicht ein Prädiktor für die neonatale und maternale Morbidität ist [3, 6] und die Genauigkeit der Gewichtsschätzung durch Verbesserung von Technik und Ausbildung verbessert werden kann [3, 4]. Bei Auffälligkeiten im Schwangerschaftsverlauf sind der Wert von Ultraschallkontrollen und die Ableitung von Empfehlungen zum Vorgehen in spezialisierten Zentren von erfahrenen Untersuchern sinnvoll. Bei unauffälligen Schwangerschaftsverläufen ist für die Praxisroutine jedoch zu hinterfragen, ob eine eigentlich unnötig produzierte Grammzahl auf dem Monitor nicht zu einer Verunsicherung der Schwangeren und vermeidbaren Konsequenzen führen könnte. Sicherlich spielt das ärztliche Bedürfnis, eine mögliche fetale oder maternale Gefährdung nicht zu übersehen, bei der Untersuchung auch eine Rolle.

Infokasten I. ICI: Schritt 7
In den 12 Schritten der International Childbirth Initiative (ICI, Kurzfassung) besagt der Schritt 7: „Vermeiden Sie potenziell schädliche Verfahren und Praktiken, bei denen der Nutzen unzureichend nachgewiesen ist und das Risiko eines routinemäßigen oder häufigen Gebrauchs überwiegen würde“ („Avoid potentially harmful procedures and practices that have insufficient evidence of benefit outweighing risk for routine or frequent use in normal pregnancy, lobour, birth and the post-partum and neonatal period.“) [13].

Falls eine Gewichtsschätzung um den errechneten Termin herum erfolgt, muss es dafür eine Indikation geben. Es sollte auf eine achtsame Kommunikation Wert gelegt werden und die Schwangere schon im Vorfeld über die Messtoleranz und beeinflussende Faktoren aufgeklärt werden. Eine fetale Gewichtsschätzung, insbesondere eine nichtindizierte, ist eine Intervention, die negative iatrogene Folgen haben kann (Infokasten I,Abb. 1).

AWMF-Leitlinienempfehlungen zur Einleitung wegen Makrosomie oder SGA/IUGR
In der AWMF-Leitlinie „Geburtseinleitung“ wird die konsensbasierte Empfehlung gegeben, dass Schwangeren bei dem Verdacht auf einen LGA-Fötus >95. Perzentile ab 39+0 zur Vermeidung einer Schulterdystokie eine Geburtseinleitung angeboten werden sollte.  Es wird dabei auf die Schwierigkeit der Diagnose durch verschiedene Einflussfaktoren hingewiesen [11] (_ Tab. 1, S. 18).

In der AWMF-Leitlinie „Intrauterine Wachstumsrestriktion“ heisst es, dass SGA-Feten zu 70% konstitutionell klein sind und ein normales perinatales Outcome haben. Es wird bei einem isolierten SGA-Fötus die Empfehlung gegeben, dass eine Terminüberschreitung vermieden werden und eine Geburtseinleitung ab 38+0 in Erwägung gezogen werden sollte. Dabei „sollen die Eltern in alle Entscheidungen einbezogen werden und die Konsequenzen der verschiedenen Optionen dargelegt werden“ [6]. Bei Auftreten von Zusatzkriterien, die das Vorliegen eines IUGR-Föten nahelegen, werden je nach Schweregrad unterschiedliche Empfehlungen zum Zeitpunkt der Geburtseinleitung gegeben [12] (Tab. 2, S. 18).

Einflussfaktoren auf das fetale Gewicht
Zu den Faktoren, die das fetale Gewicht beeinflussen, gehören das Geschlecht des Kindes und die ethnische Herkunft der Mutter. So unterscheiden sich etwa männliche und weibliche Föten auf der 50. Perzentile in der 40. SSW in ihrem Gewicht um rund 180 g. Etwas weniger Bedeutung kommt den maternalen Faktoren Größe, Gewicht, Alter und Parität zu [7].

Die Masterarbeit „Zu viel gemessen? Der Ultraschall ist keine Waage.“
Die Masterarbeit geht von der Hypothese aus, dass Schwangere durch eine ärztliche Gewichtsschätzung mittels Ultraschalluntersuchung verunsichert werden können.

Das Hauptaugenmerk der Arbeit liegt auf der fetalen Gewichtsschätzung in Terminnähe. Es erfolgten problemzentrierte, leitfadengestützte Interviews mit sechs Frauen, die qualitativ nach Mayring ausgewertet wurden. Alle Frauen hatten eine risikoarme Einlingsschwangerschaft. Die Frauen wurden danach rekrutiert, welche Prognose zum fetalen Gewicht bei der Ultraschalluntersuchung abgegeben worden war. Zwei der Befragten hatten nach dem Ultraschall die Prognose SGA-Säugling erhalten, zwei Frauen, die für einen LGA-Säugling und zwei Frauen, die für einen AGA-Säugling. Das Ergebnis war, dass Frauen, bei denen im Schwangerschaftsverlauf bei vorherigen Ultraschalluntersuchungen Besonderheiten aufgetreten waren, den Ultraschall mit Gewichtsschätzung in Terminnähe eher als beruhigend empfanden. Diejenigen Frauen, deren Schwangerschaften bisher unauffällig verliefen, empfanden die Gewichtsschätzung als eher belastend. Alle Frauen, die aufgrund der Gewichtsschätzungen die Empfehlung zur baldigen Geburtsbeendigung erhielten, zeigten eine hohe Stressbelastung.

Dabei spielte insbesondere die ärztliche Kommunikation eine große Rolle. Viele fühlten sich schlecht aufgeklärt und von Empfehlungen überrumpelt. Insbesondere kam dies vor, wenn die Untersuchung in der Geburtsklinik durchgeführt wurde und die Schwangere dieÄrztin oder den Arzt nicht kannte. Belastend empfanden es die Frauen, wenn ihnen nicht die Möglichkeit des Einflusses auf die Entscheidung für das weitere Vorgehen gegeben wurde.

Dieses Ergebnis der Interviews ist nicht sehr überraschend. Wirklich bemerkenswert sind jedoch die Schilderungen der teilweise massiven Verunsicherung und das Gefühl von Kontrollverlust durch die ärztliche Kommunikation (_ Infokasten II. Im Folgenden werden ausgewählte Verläufe der interviewten Frauen und entscheidende Passagen der Kommunikation vorgestellt. Die Originalzitate der Frauen sind in kursiv gestellt.

Maria (Prognose LGA)
Maria ist eine große, gesunde, junge Frau mit stabilem Körperbau und leicht erhöhtem BMI. Auch ihr Partner ist groß und kräftig. Maria erzählt, dass sie während ihrer unkomplizierten, physiologischen Schwangerschaft von ihrer Gynäkologin darauf hingewiesen wurde, dass sie ein großes Kind erwartet. Es beunruhigt sie zu keinem Zeitpunkt, da sie und ihr Mann auch groß sind. Zwei Tage nach ET fährt sie mit ihrem Partner in das Krankenhaus zur Routineuntersuchung wegen der Terminüberschreitung. Maria kennt die Ärztin nicht und empfindet die Untersuchung als unpersönlich. Es wird „gemessen und gemessen und gemessen“ bis zu dem Ergebnis: „oh ja, ok, ja, der ist sehr groß!“ Nach Rücksprache mit der Oberärztin kommt die Aussage: „Ah ja, wir müssen das Kind rausholen. Das muss jetzt raus!“. Es soll eine sofortige Einleitung erfolgen. Maria „hat null damit gerechnet,“ fühlt sich „perplex“ und „überfordert“ und sagt nichts mehr.

Die Information und Kommunikation während der Untersuchung empfindet sie als „kaum vorhanden“ und definitiv zu wenig. Das Schätzgewicht wird mit 4.230 g angegeben. Nachdem ihr Mann entscheidet, dass sie gegen ärztliche Empfehlung nachhause gehen wollen, wird ihnen die Entscheidung zwar überlassen, aber nochmal davon abgeraten und empfohlen doch gleich einzuleiten, und spätestens zwei Tage später wieder zu kommen. Nach der Entlassung hat Maria jeweils einen Termin mit der Hebamme und einen mit ihrer Gynäkologin. Die Ärztin schätzt das Gewicht auf 4.500 g und empfiehlt ihr auch eine Einleitung. Sie überlässt ihr aber die Entscheidung. Maria geht mit ET+4 wieder in die Klinik zur Einleitung, welche sich über fünf Tage hinzieht. Maria stellt sich dabei die Frage, ob „vielleicht ein Kaiserschnitt besser“ wäre, weil sie jetzt im Hinterkopf hat, dass ihr Sohn „jeden Tag schwerer wird“. Sie resümiert: „Plötzlich war es schlimm, dass er groß war“. Am fünften Tag der Einleitung bekommt Maria einen Wehentropf und gebiert ET+9 spontan einen Jungen mit 4.545 g. Als Geburtsverletzung ist ein Dammriss zweiten Grades dokumentiert.

Heidi (Prognose LGA)
Heidis Geburt ist 23 Jahre her. Nach einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf, bei dem eine Hausgeburt geplant war, wurde bei einer der Vorsorgeuntersuchungen von der Gynäkologin eine Biometrie vorgenommen. Ein Schätzgewicht wurde nicht dokumentiert, aber Heidi erinnert sich wie folgt an die Worte der Gynäkologin: „Das ist ein Kaiserschnitt, der Kopf ist zu groß, der geht nicht durch das Becken“. In Heidis Erinnerung war das eine definitive Prognose, die für die Gynäkologin feststand. Sie beschreibt die Situation des Ultraschalls: „dieser Bildschirm, wo sie dann klick, an die eine Stelle, dann rüberfahren − klick, an der anderen Stelle und dann das ausgemessen hat […] und dann nur so die Information […] Ich bin dann halt innerlich zusammengesackt“. Diese Erfahrung führte dazu, dass Heidi trotz Beruhigung durch die betreuende Hebamme immer mal wieder „an diese Aussage dachte, dass es dann vielleicht nicht funktioniert…“. Sie fühlte sich dadurch „ein bisschen verzweifelt, enttäuscht, auch ängstlich“.

Trotzdem plant sie weiter eine Hausgeburt. Wegen grünem Fruchtwasser wird die Geburt in die Klinik verlegt. Es wird spontan ein Junge mit einemKopfumfangvon37,5 cm und 3.750 g geboren. Auffallend ist, dass Heidi immer noch ein großes Bedürfnis hat, über den Verlauf und insbesondere die ärztliche Kommunikation zu berichten.

Ella (Prognose SGA)
Ella ist eine zierliche und sportliche Physiotherapeutin und Mutter von drei Kindern, die sie alle spontan entbunden hat. Es geht um die Untersuchung, die bei ihrem dritten Kind durchgeführt wurde. Am Tag der letzten Ultraschalluntersuchung in der Klinik liegen 3 verschiedene Tragzeiten vor: ET+13 nach der Berechnung ihrer Gynäkologin, ET+9 nach der Berechnung der Klinik und ET+7 nach dem frühen Ultraschall. Der Stationsarzt schätzt das Gewicht auf 2.510 g und empfiehlt daraufhin eine Einleitung am folgenden Tag. Ella hat selbst „das Gefühl, dass alles passt“ und will „auf keinen Fall eingeleitet werden“. Sie ist durch die Untersuchung sehr aufgewühlt, fühlt sich unter Druck gesetzt und weint. Es folgt ein Telefonat mit ihrer Hebamme.

Ella verlässt danach gegen ärztlichen Rat die Klinik, obwohl der Stationsarzt ihr sagt, dass es „gefährlich“ und „total verantwortungslos“ ist und dass sie das „Leben ihres Kindes aufs Spiel setzt“. Am selben Tag bekommt sie Wehen. Es erfolgt eine rasche Spontangeburt in der Klinik. Ihre Tochterwiegt 3.710 g.

Katinka (Prognose SGA)
Katinka ist Pädiaterin und war bis zur Geburt ihres ersten Kindes als Neonatologin in einer Klinik tätig. Sie ist groß, schlank und wirkt sehr agil. Katinka beschreibt ihr Kind in der Schwangerschaft als immer „zart“, aber mit kontinuierlicher Zunahme, die durch zahlreiche Ultraschalluntersuchungen dokumentiert ist. Es wird kommuniziert, dass die Geburt eingeleitet wird, sobald keine Gewichtszunahme mehr zu beobachten ist. Am ET wird in der Klinik ein fetales Gewicht von 2.800 g geschätzt und festgestellt, dass ihr Kind seit der letzten Ultraschalluntersuchung „gar nicht mehr zugenommen hat“. Daraufhin wird nach Rücksprache mit der Oberärztin eine sofortige Einleitung empfohlen. Katinka fühlt sich gut informiert durch die Klinik und ist sehr zufrieden mit der Kommunikation. Bei der Einleitung zwei Tage später bekommt Katinka unregelmäßige, nicht muttermundwirksame Wehen, denen mit Schmerzmitteln und Akupunktur begegnet wird. Sie ist „ständig am CTG“, weil an dem Tag viele Entbindungen stattfinden und „eine Sectio nach der anderen gemacht“ wird, und bemängelt die fehlende Kommunikation der Hebammen und vor allem der Ärzte. Katinka „versteht das nicht“, dass die Wehen keinen Erfolg bringen, ist „deprimiert“, körperlich „von den Wehen her fertig“ und hat wenig geschlafen. Aufgrund des auffälligen CTGs entscheidet sie sich für die empfohlene Sectio.

Diese Entscheidung ist für sie sehr erleichternd und auch im Nachhinein noch gut. Ihre Tochter ist 2.790 g schwer und von der Reife her der Schwangerschaftswoche entsprechend. Katinka sagt: „ich glaube, dass ich da auch ein besserer Arzt seitdem bin, dass ich die andere Seite in dieser Form kennengelernt habe“ und betont die Wichtigkeit der Kommunikation gegenüber den Eltern im Kreissaal und im OP. Ihre Arbeit hat sich dadurch „um 180°“ verändert.

Infokasten II: Definition Verunsicherung
Als Verunsicherung wird in der Psychologie der Verlust von emotionaler Sicherheit, Störung von Vertrauen und Selbstvertrauen bezeichnet. Dies verursacht Stress, der im besten Fall durch eine Coping- Strategie gelöst wird, im schlechteren Fall zu dem Gefühl eines Kontrollverlustes führt.


Fazit
Dies sind subjektive Erfahrungen von wenigen Frauen. Es wird aber ein Grundmuster sichtbar, welches durch größere Befragungen bestätig werden könnte. Die Arbeit zeigt, wie stark eine Schwangere von einer Gewichtsschätzung verunsichert werden kann, wenn sie nicht von einer guten ärztlichen Kommunikation begleitet wird. Die Bedeutung einer achtsamen Beurteilung aller erhobenen Befunde gilt für alle betreuenden Fachpersonen. Da es laut Mutterschaftsrichtlinien bei einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf nicht erforderlich ist, das Gewicht des Fötus in Terminnähe zu schätzen, sollte diese in der Praxisroutine nicht regelhaft erfolgen. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass das Ergebnis die Gefahr einer unnötigen Irritation birgt. Sollte eine Gewichtsschätzung dennoch erfolgen, muss die Schwangere darüber aufgeklärt werden, dass das Ergebnis einer erheblichen Messtoleranz unterliegt und nur ein schwacher Prädiktor für eine problemlose Spontangeburt ist. Bei auffälliger Gewichtsentwicklung in der Schwangerschaft und einer medizinischen Notwendigkeit der Kontrolle sollte der Schwangeren der Untersuchungsbefund, mögliche Konsequenzen und verschiedene Vorgehensoptionen verständlich erklärt werden. Sie muss im Sinne einer informierten Entscheidung mitbestimmen können, welches Vorgehen sie möchte. So kann sie den Beginn des Geburtsverlaufs als selbstbestimmt erleben.


Zusammenfassung
Eine Gewichtsschätzung per Ultraschall kurz vor dem Geburtstermin wird häufig durchgeführt, auch wenn das laut Mutterschaftsrichtlinien nicht zum Standard gehört. Im Rahmen des Masterstudiengangs Salutophysiologie für Hebammen an der Fachhochschule Salzburg wurden6qualitativeInterviewsmit Schwangerenüber ihr Erleben der sonografischen Gewichtsschätzungen des Fötus zum Zeitpunkt des errechneten Geburtstermins geführt. Es sollte untersucht werden, welchen Einfluss die Untersuchung selbst und die Kommunikation in diesem Zusammenhang auf die Schwangeren und ihre Entscheidungen ausüben. Alle Frauen berichten von psychischen Auswirkungen der Untersuchung und deren Setting. Insbesondere wird ein deutliches Gefühl des Kontrollverlustes genannt, wenn eine Geburtseinleitung oder eine primäre Sectio aufgrund der Gewichtsschätzung empfohlen wurde. Die Arbeit zeigt, dass die Ultraschalluntersuchungen um den Termin einen starken und nicht immer hilfreichen Einfluss auf die Schwangere ausüben können. Außerdem wurde deutlich, dass nicht vorrangig die Durchführung der Untersuchung oder eine Fehleinschätzung des Gewichts für die Schwangeren problematisch sind, sondern primär die Art der Kommunikation massive Verunsicherungen hervorrufen kann.

Schlüsselwörter: Gewichtsschätzung – Makrosomie – Geburtseinleitung – Kommunikation – Kontrollverlust 20

 

Summary
Stress on the last meters? – Fetal weight estimation near term and its importance for pregnantwomen
J.Maeffert, K. Jahncke, C. Loytved
Weight estimation by ultrasound shortly before the due date is often carried out, even though it is not part of the standard procedure according to maternity guidelines. Aspart of the Master’s programme inSalutophysiology for Midwives at the Salzburg University of Applied Sciences, 6 qualitative interviews were conducted with pregnant women about their experience of sonographic fetalweight estimations at the time of the estimated due date. The aim was to investigate the influence of the examination itself and the communication in this context on the pregnant women and their decisions. All women report psychological effects of the examination and its setting. In particular, a clear sense of loss of control ismentioned when induction of labour or primary c-section was recommended based on the weight estimate. The interviews showthat the ultrasound examinations around the due date can have a strong and not always helpful influence on the pregnantwoman. Furthermore, it became clear that it is not primarily the performance of the examination or a misestimation of weight that is problematic for the pregnant women, but primarily the type of communication that can causemassive insecurities.

Keywords: weight estimation – macrosomia – induction of labour – communication – loss of control

Interessenkonflikt:
Die Autorinnen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadressen:

Dr. med. Jana Maeffert
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
mig-zentrumBerlin
Schloßstraße 28
12163 Berlin
Tel.: 03079-08600
janamaeffert@web.de

Dr. rer.medic. Christine Loytved, MPH
Dozentin am Institut für Hebammen
Departement Gesundheit
Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Katharina-Sulzer-Platz 9
8400 Winterthur
christine.loytved@zhaw.ch

Kathrin Jahncke
Hebamme MSc.
Hebammenpraxis Fraueninsel
Bernauerstraße 13 b
83209 Prien am Chiemsee
Tel.: 08051-309389
Katti.jahncke@gmail.com

Slide Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere Gyne 08/2021

Literatur:

1. Mutterschaftsrichtlinien. https:// www.g-ba.de/downloads/62-492- 2301/Mu-RL_2020-08-20_iK-2020-11- 24.pdf
2. Hellmeyer L et al. Wertigkeit der ultrasonographischen Gewichtsschätzung im Vergleich zum Geburtsgewicht: Eine retrospektive Anlayse. Ultraschall Med 2001; 22(4): 167–171
3. Faschingbauer F et al. Longitudinal Assessment of Examiner Experience and the Accuracy of Sonographic Fetal Weight Estimation at Term. Journal of ultrasound inmedicine: official journal of the American Institute of Ultrasound inMedicine 2016; 36(1)
4. Pagani G et al. Fetalweight estimation in gestational diabetic pregnancies: comparison between conventional andthree-dimensional fractional thigh volume methods using gestation-adjusted projection. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43(1): 72–6
5. Siemer J. Basis der Ultraschalluntersuchung. In: Gembruch U., Hecher K., SteinerH. (2018).Ultraschalldiagnostik in Geburtshilfe und Gynäkologie. Berlin: Springer
6. AWMF-Leitlinie. Intrauterine Wachstumsrestriktion 2016; https:// www. awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 015-080l_S2k_Intrauterine_ Wachstumsrestriktion_2017_06- verlaengert.pdf
7. Kiserud T et al. The World Health Organization Fetal Growth Charts: A Multinational Longitudinal Study of Ultrasound Biometric Measurements and Estimated Fetal Weight. PLoS Medizin 2017; 14(1): e1002220
8. Siemer J et al. Fetal weight estimation by ultrasound: comparison of 11 different formulae and examiners with differing skill levels.UltraschallMed 2008;29(2): 159–164
9. Van der Zalm JE & Byrne PJ [2006). Seeing baby:women’s experience of prenatal ultrasound examination and unexpected fetal diagnosis. J Perinatol 2006; 26(7): 403–408
10. Garcia J et al. Women’s views of pregnancy ultrasound: a systematic review. Birth 2002; 29(4): 225–50

Vollständige Literatur unter: https://medizin.mgo-fachverlage.de/gyne/literatur-gyne/

Gyne 07/2021 – Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

  • 16. Februar 2022
  • Gyne

Gyne 07/2021

Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

Autorin:

M. Kruse

4.473.144 Kinder wurden im Jahr 2020 in Deutschland geboren [1], bis auf wenige Ausnahmen wurden alle schwangeren Frauen dabei von Gynäkologinnen und Gynäkologen begleitet. Wir wissen, dass viele dieser Frauen in ihrer Biografie Übergriffe oder Gewalt in Kindheit und Jugend, in früheren Beziehungen oder in der aktuellen Partnerschaft erfahren. Einer Studie der Europäischen Agentur für Menschenrecht zufolge ist das Erleben von Gewalt in Deutschland (genauso wie in anderen Ländern) kein Einzelfall:
− jede 3. Frau hat körperliche Gewalt seit ihrem 15. Lebensjahr erfahren
− jede 5. Frau erlebt körperliche und/oder sexualisierte Gewalt innerhalb einer Partnerschaft
− 43% aller Frauen erfährt psychische Gewalt
− 5% sind seit dem 15. Lebensjahr vergewaltigt worden und
− jede 3. Frau hat in der Kindheit körperliche und/oder sexualisierte Gewalt erfahren [2]

Die Erfahrung von physischer, psychischer oder sexualisierter Gewalt ist eine der möglichen Ursachen von Traumata. Weiter Gründe können sein:
− schwere Erkrankungen, Unfälle, medizinische Eingriffe, Geburten
− Verluste (Kindstod, Inobhutnahme von Geschwisterkindern, Partnerinnen und Partner, Heimat,Arbeit…)
− Naturkatastrophen − Kriege, Vertreibung, Folter, Flucht
− FGM/C (weibliche Genitalbeschneidung, – verstümmelung)
− das Miterleben von (sexualisierter) Gewalt als Zeugin oder Zeuge
− und das Zusammenleben als Kind mit traumatisierten Eltern (second- generation Traumata)
− Konfrontation mit Traumafolgen als Helferinnen und Helfer

Unter einem Trauma versteht man „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ [3]. Nicht jedes belastende Ereignis löst Traumafolgen aus. Ob ein Trauma langfristige Auswirkungen hat, die über eine Anpassungsreaktion hinausgehen, ist abhängig von verschiedenen Faktoren. Es macht einen Unterschied, ob es ein tragendes soziales Umfeld gibt, Resilienz vorliegt oder ob eine insgesamt unsichere Lebenssituation vorliegt. Geschätzt 50%allerMenschenmachen imLeben eine oder mehrere traumatischen Erfahrungen. Von diesen entwickeln ungefähr ein Drittel eine Traumafolgestörung. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Deutschland circa 1,5–2%.Männer sind seltener betroffen. Je nach Art des Ereignisses variiert das Risiko, an einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken:
− 50% nach dem Erleben von Krieg, Folter oder Vergewaltigung
– Andere Gewaltverbrechen 25%
− Verkehrsunfälle oder schwere Erkrankungen 10%[4]

Die Geburt des eigenen Kindes verbinden ungefähr 20% aller Mütter mit einer traumatischen Erfahrung, ungefähr 10% sind in den ersten Wochen post partum durch Stressreaktion beeinträchtigt und 3% aller Mütter entwickeln das Vollbild einer PTBS [5].

Die Wahrscheinlichkeit ist also sehr hoch, dass ein wesentlicher Teil der Frauen, die im Rahmen der geburtshilflichen Vorsorge begleitet werden, in der Vergangenheit Erlebnisse hatte, die zu Traumafolgen führen. Grund genug, sich näher mit den Auswirkungen dieser Erfahrungen und den Unterstützungsmöglichkeiten im Kontext von Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen.

Auswirkungen
Gewalt und Trauma haben Auswirkungen auf die (Frauen-)Gesundheit und auf das Erleben von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Die hier geschilderten Folgen können beobachtet werden, müssen aber nicht auftreten. Ein Teil der Betroffenen ist während dieses Lebensabschnittes sehr belastet, andere erleben diese Zeit positiv und sich selbst als stark.

Die erfahrene Ohnmacht und massive Bedrohung führen zu einer veränderten Wahrnehmung von sich selbst. Das Körperempfinden und die Vorstellung von sich selbst in der  Welt, hat psychische, physische und psychosomatische Folgen. Neben den direkten körperlichen Verletzungen können chronische Schmerzsyndrome, Harnwegsinfekte, Magen-Darm-Störungen und Atemwegsbeschwerden beobachtet werden. Auch die Psyche leidet: Neben der Posttraumatischen Belastungsstörung treten Depressionen, Ängste, Panikattacken, Essstörungen und Selbstwertstörungen auf. Ungewollte Schwangerschaften, vermehrte Abbrüche und sexuell übertragbare Infektionen beeinträchtigen die Gesundheit und die des Kindes [6].

Veränderte Wahrnehmung

Traumafolgen können dazu führen, dass die Schwangerschaft verdrängt bzw. nicht wahrgenommen wird [7]. Es ist schwer zu fremden Personen Vertrauen zu fassen, wenn man von Menschen, denen man vertraut hat, verletzt wurde.

Dies kann die Arbeitsbeziehung zur Gynäkologin oder zum Gynäkologen belasten. Äußern kann sich dies zum Beispiel in der Nicht-Wahrnehmung von Terminen oder in einem Verhalten, das von manchen Menschen als unkooperativ bezeichnet wird. In Folge der Traumatisierung können Körperempfindungen und Gefühle abgespalten – dissoziiert – werden. Warnsignale wie Schmerzen, abnehmende oder fehlende Kindsbewegungen werden unter Umständen nicht verspürt – mit dem Risiko, dass die Gesundheit von Mutter und Kind gefährdet sein kann. Um nicht wieder in eine solche Hilflosigkeit wie damals zu geraten, versuchen Traumaüberlebende nach Möglichkeit die Kontrolle zu behalten.

Das Wachstum des Kindes, welches eine Veränderung der mütterlichen Körpersilhouette mit sich bringt, Kindsbewegungen und Wehentätigkeit gehören allerdings zu den Entwicklungen, die nicht kontrollierbar sind. Dies ist von der Frau unter Umständen nur schlecht aushaltbar. Das Kind wird als „Alien“ empfunden, gegen den sich im Extremfall Gewaltphantasien richten können.

Ein Kind zu erwarten, weckt gesellschaftliche Erwartungen: Mit der Feststellung der Schwangerschaft werden Frauen mit Vorstellungen konfrontiert, wie sie sich zu verhalten und zu ernähren haben. Diesen können selbst unbelastete schwangere Personen nur schwer entsprechen. Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum können als Bewältigungsstrategien gedeutet werden, die zwar gesundheitsgefährdend sind, aber den Betroffen vordergründig helfen, mit den Folgen der Traumata leben zu können. Mit Eintritt der Schwangerschaft fallendiese Möglichkeiten weg, wenn die Frau den gesellschaftlichen und eigenen Ansprüchen genügen will. Das stellt sie vor weitere Probleme. Gelingt ihr das nicht, wird sie es vermutlich als ein weiteres Versagen deuten und zunehmend Druck verspüren – dem sie ggfs. mit einem weiteren Substanzmissbrauch begegnet. Während der Schwangerschaft findet eine Auseinandersetzung mit der künftigen Rolle als Mutter statt, der in der Regel von der Frage begleitet ist, welche eigenen Erfahrungen als Kind mit den Eltern gemacht wurden.

Bei Frauen, die in ihrer Kindheit Gewalt und Missbrauch im häuslichen Kontext erfahren haben, ist dieser Vergleich oftmals sehr belastend. Am Ende steht vielleicht eine Idee, wie sie keinesfalls als Mutter sein möchte, was nicht bedeutet, dass sie eine Vorstellung hat, wie sie stattdessen ihre künftige Rolle ausfüllen möchte.

Vorsorgeuntersuchungen
Für Überlebende sexualisierter oder körperlicher Gewalt können Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge schwierig auszuhalten sein. Zu einem Termin zu gehen, von dem sie weiß, dass er mit einer körperlichen und vaginalen Untersuchung verbunden ist, führt schon im Vorfeld zu einem hohen Stressniveau. Sich entkleidet auf einen exponierten Untersuchungsstuhl zu legen und an der Brust oder in der Vagina berührt zu werden, kann alte Erinnerungen antriggern und als übergriffig erlebt werden. Dies kann die gleichen Reaktionen wie bei dem damaligen Missbrauch auslösen: Kampf oder Fluchtverhalten. Mit der kommenden Geburt vor allem des ersten Kindes ändert sich das Leben der Mutter auf allen Ebenen: Aus dem Paar wird eine Triade. Die Verantwortung für ein neues Leben muss übernommen werden. Mutterschaft bedeutet in der Regel einen zumindest vorübergehenden Ausstieg aus der Berufstätigkeit und eine Abhängigkeit vom Partner.

Traumatisierte Frauen fällt die Bewältigung dieser Lebenskrise ggfs. schwerer als anderen, die diese Erfahrungen nicht machen mussten.

Ein besonderes Augenmerk gilt in dieser Zeit der Vorbereitung auf die Geburt. Für schwangere Gewaltüberlebende kann die kommende Geburt schon im Vorfeld herausfordernd und damit extrem angstbesetzt sein. Sie fürchtet, wieder in einen Zustand der Hilflosigkeit zu geraten, in dem sie die Kontrolle verliert. Dies kann die notwendige Vorbereitung und eine Auseinandersetzung mit Fragen, wo und wie sie ihr Kind auf die Welt bringen will, verhindern.

Geburt
Die Geburt ist ein machtvolles Erleben. Der Körper übernimmt die Führung, die Frau ist ihm (scheinbar) ohnmächtig ausgeliefert. Sie befindet sich in einer Situation, die sie nicht einschätzen kann, an einem unbekannten Ort und in der Obhut von Menschen, denen sie vertrauen soll, aber nicht weiß, ob sie das kann. Darauf kann unterschiedlich reagiert werden. Wir sehen Gebärende, die
− sehr spät am Geburtsort eintreffen, da die einsetzende Wehentätigkeit nicht wahrgenommen oder verdrängt wird
− sehr fordernd wirken, alles hinterfragen und/oder vehement ablehnen (Kontrolle behalten)
− alles über sich ergehen lassen, als wären sie gar nicht am Geschehen beteiligt (Dissoziation)
− sehr angespannt sind und nicht gut in die Geburtsarbeit kommen.

Frühere Gewalterfahrungen können durch die notwendigen Interventionen reaktiviert werden. Druck auf den Beckenboden, Schmerzen im Vaginalbereich oder die Lagerung der Gebärenden in einer bestimmten Position können einen Flashback auslösen.

Wochenbett
Auch das Wochenbett kann für die Mütter eine schwierige Zeit sein. Neben den körperlichen Veränderungen (Blutung und Schmerzen) kann der einsetzende Milcheinschuss mit den entsprechenden Veränderungen an der Brust triggern. Ein weiterer Faktor, der die Zeit nach der Geburt belasten kann, ist die gefühlte Abhängigkeit vom Kind. Jederzeit für das Neugeborene zur Verfügung stehen, nächtliches geweckt werden (als Wiederholung des Missbrauchs in der Kindheit) und der Nähewunsch des Kindes können die entstehende Mutter-Kind-Beziehung belasten.

Zusammenhang zwischen früheren Gewalterfahrungen und Geburtserleben
Wie eine Frau ihre Schwangerschaft und Geburt erlebt, hat viel mit ihren Vorerfahrungen zu tun. Mehr als die Hälfte (52,6%) der traumatisierten Frauen empfindet ihre Schwangerschaft als belastet. Über zwei Drittel (69%) der Mütter mit Negativen Geburtserleben sind in Kindheit und Jugend traumatisiert worden. Mütter mit belasteter Schwangerschaft und Mütter mit einem Negativen Geburtserleben erkranken häufiger an einer postpartalen Depression und sind in ihrem Umgang mit den Kindern intrusiver[ 8].

Unterstützungsmöglichkeiten Die Grundvoraussetzung, um schwangere Personen und Mütter geeignet zu unterstützen ist zunächst eine hohe Sensibilität für das Thema als solches. Noch immer wird die Prävalenz von Gewalt und die Folgen für die Betroffenen unterschätzt. Den Gesundheitsberufen kommt eine Schlüsselrolle im Erkennen von Gewalt und Vermittlung an geeignete Unterstützungsnetzwerke zu. Sie können wichtige Signale setzen.

Die Frage nach früheren oder aktuellen Gewalterfahrungen wird noch viel zu selten gestellt, weder in den fachärztlichen Praxen noch in den geburtshilflichen und gynäkologischen Abteilungen in den Krankenhäusern.

Dennoch ist sie aus unterschiedlichen Gründen wichtig. Das Wissen um die gesundheitlichen Auswirkungen von Gewalterfahrungen wird bei Diagnosestellung und Therapieplanung helfen. Die Betroffene erhält mit der Frage das wichtige Signal, dass sie nicht alleine dasteht. Wenn allen Frauen diese Frage gestellt wird, scheint es ja viele Menschen zu betreffen. Und sie erfährt, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann und ihre Beschwerden vielleicht in einem Zusammenhang mit der Gewalt stehen. Mögliche Formulierungen können sein:
− „Ich habe schon öfters gesehen, dass Beschwerden wie die Ihrigen bei Frauen auftreten, die früher sehr schwierige Erfahrungen oder Gewalt erfahren haben. Kann es sein, dass das auch auf Sie zutrifft?“
− „Wir wissen, dass in diesem Land ungefähr jede dritte Frau schon einmal körperliche Gewalt erlebt hat. Da das Folgen für die Gesundheit haben kann, fragen wir jede Patientin nach ihren Erfahrungen. Wurden Sie schon einmal gegen Ihren Willen zu etwas gezwungen oder hat sie schon einmal jemand körperlich angegriffen?“

Gute Hinweise, wie im gynäkologischen oder geburtshilflichen Alltag das Thema Gewalt gegen Frauen angesprochen werden kann, finden sich im klinischen Handbuch der WHO, das im Internet zum Download zu finden ist [9]. Selbst wenn die Frau nicht auf die Frage antwortet, so hat sie doch gehört, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann. Entsprechendes Infomaterial im Waschraum und Wartezimmer sind hilfreich.

Traumasensibilität
Da Gewalt- und Traumaerfahrungen niemals sicher ausgeschlossen sein können, sollte eine traumasensible Sicht- und Arbeitsweise eine Selbstverständlichkeit in der gynäkologischen und geburtshilflichen Arbeit sein. Was ist darunter zu verstehen?

Wertschätzung
Nicht nur der Person wird mit Wertschätzung begegnet, sondern auch den Verhaltensweisen und Folgen, die sich aus der Traumatisierung ergeben. Jedes Verhalten macht Sinn, wenn man es in dem Kontext betrachtet, in dem es entstanden ist. Diese geänderte Perspektive auf die manchmal irritierenden Reaktionen der Patientinnen erlauben einen anderen Umgang mit den Symptomen. So kann aus der „unverantwortlich handelnden“ Schwangeren, die sich trotz Gestationsdiabetes nicht an Ernährungsrichtlinien hält, eine Frau werden, die auf die ihr bislang bekannten Strategien (Essen) zurückgreift, um Stress zu bewältigen.

Transparenz und Verlässlichkeit
Zu wissen, was, wann, auf welche Weise, mit welcher Dauer und aus welchem Grund geschieht, erleichtert es, sich auf das Kommende einzustellen. Es gibt Kontrolle zurück. Das hohe Stresslevel, welches mit einem Besuch in der Praxis verbunden ist, kann reduziert werden, wenn die Patientin weiß, dass vereinbarte Zeiten im Rahmen des Möglichen eingehalten werden. Lange Zeit im Wartezimmer mit hoher Anspannung sitzen zu müssen kann die eigene Stresstoleranz überfordern.

Sicherheit
Ein Trauma bedeutet höchste Unsicherheit, eine Erfahrung, die sich in keinem Fall wiederholen sollte. Umgebungsfaktoren sollten so gestaltet werden, dass kein Gefühl von Bedrohung entstehen kann. Geschlossene Türen, nur angekündigtes Personal, eine Wahl, wo und ob eine Untersuchung durchgeführt wird (Liege oder gynäkologischer Stuhl) stellen hier einfach zu realisierende Möglichkeiten dar. Da Interventionen oftmals eine Herausforderung darstellen, sollte ihr Einsatz mit Bedacht entschieden werden. Es ist unerlässlich, Untersuchungen im Kontakt mit der Frau und mit genügend Zeit vorzubereiten und zu gestalten. Wenn sie mit einer vaginalen Untersuchung einverstanden ist, so heißt das nicht, dass es leicht für sie ist. Halten Sie Blickkontakt, um Stresszeichen wahrnehmen zu können, erklären Sie, was als nächstes geschieht („Sie spüren jetzt meinen Finger an den Schamlippen“) und sprechen Sie mit ihr Stopp-Signale ab [10, 11]. Innere Sicherheit bedeutet auch, ihr Möglichkeiten zu bieten, mit denen sie ihre Stresssymptome besser regulieren kann. So kann es beispielsweise hilfreich sein, während einer Untersuchung die Handmuskulatur bewusst angespannt zu halten und diese Muskulatur zu spüren. Das verhindert ein Abdriften in einen dissoziativen Zustand.

Kommunikation
Worte schaffen Wirklichkeit – dieser Satz hat im Kontext von Trauma Gültigkeit. Menschenmit geringem Selbstwertgefühl fällt es manchmal schwer, den eigenen Wahrnehmungen zu trauen. Mit respektvollen und offenen Fragen kann das Empfinden für die eigenen Bedürfnisse gestärkt werden. Traumaüberlebende haben oftmals eine gesellschaftlich geprägte Vorstellung, wie man sich zu fühlen und was man zu tun haben soll, was das Richtige ist.

Die Frage „Wollen Sie stillen?“ impliziert, dass das Geben der Brust das Normale ist. Für eine unsichere Frau ist es schwierig mit Nein zu antworten. Lautet die Formulierung „Wie möchten Sie Ihr Kind ernähren?“ so ermöglicht dies, die eigenen Vorstellungen zu äußern. Ähnlich kann beim Thema Kindsbewegungen vorgegangen werden. „Manche Frauen spüren gerne, wie sich das Kind bewegt, andere finden das unangenehm. Wie ist es für Sie?“ eröffnet die Möglichkeit, über die eigenen Gefühle zu sprechen, ohne sich falsch zu fühlen. Formulierungen wie „Entspannen Sie sich! Es ist gleich vorbei! Das kann gar nicht wehtun!“ sind Tätersprache und können triggern. „Können Sie versuchen, die Muskulatur etwas zu lockern?“ „Wie möchten Sie sich während der Untersuchung legen, sodass es für Sie gut ist?“ „Ich sehe, das ist sehr unangenehm für Sie, sollen wir eine Pause machen?“ sind wesentlich geeigneter.

Kommunikation gelingt am besten auf Augenhöhe. Ärztinnen und Ärzte sind die Fachexpertinnen und -experten. Die Frauen haben die Expertise für ihr Leben und ihre Person. Erst, wenn beides berücksichtigt wird, kann die Unterstützung hilfreich sein. Die Patientin wird sich sicherer und fühlt sich gesehen, wenn ein Gespräch in einer gleichberechtigten Situation stattfindet, also nicht, wenn sie halb nackt auf dem Untersuchungsstuhl liegt, während die sprechende Person angekleidet zwischen ihren Beinen steht.

Geburtsvorbereitung
Da die kommende Geburt häufig angstbesetzt ist, erfordert sie eine gute Vorbereitung. Frauen mit Gewalterfahrungen, insbesondere, wenn sie sich an die vorangegangene Geburt traumatisch oder negativ erinnern, haben zwar meist eine Vorstellung davon, was sie nicht wollen. Oft fehlt aber ein Konzept, was stattdessen hilfreich sein könnte. Im gemeinsamen Gespräch kann das herausgefunden werden. Aus „Ich will nicht…“ kann „Da es für mich sehr schwierig ist,…auszuhalten, ist es für mich wichtig, dass…“ [12]. Das können scheinbare Kleinigkeiten sein, wie eine auskühlende Nabelschnur, die auf dem Damm liegt und die Mutter in der letzten Geburt getriggert hat. Wenn bekannt ist, was die Angst auslöst, so können Gegenstrategien entwickelt werden. In diesem Fall war es ein dünnes Tuch, welches um die Nabelschnur gewickelt wurde.

Werden die Wünsche im Rahmen des Möglichen berücksichtigt, so erleben die Frauen Selbstwirksamkeit – die Gegenerfahrung zur früheren Ohnmacht. Ermutigen Sie die Schwangeren, gut vorbereitet zu einem Anmeldegespräch zur Hebamme oder Geburtsklinik zu gehen, sodass sie dort ihre Wünsche und Ängste äußern können. In manchen Kliniken (z. B. das Krankenhaus Links der Weser in Bremen) existieren bereits Spezialsprechstunden, in denen psychosozial belastete Frauen Gelegenheit haben, ihre Anliegen vorzubringen und den Ablauf der Geburt aktiv mit vorzubereiten.

Die Aufgabe von Gynäkologinnen und Gynäkologen ist die traumsensible Unterstützung von gewaltüberlebenden Frauen im Rahmen des eigenen professionellen Auftrags. Jede positive, achtsame und wertschätzende Begegnung kann für die Betroffene zu einer Ressource und damit hilfreich für ihre weitere Entwicklung werden. Zu den Aufträgen gehört auch die Weitervermittlung in weiterführende Angebote: Frühe Hilfen, traumasensibel fortgebildete Hebammen, Frauenberatungsstellen und -häuser oder Traumaberatung oder -therapie können da weiter machen, wo der ärztliche Auftrag endet. Um die eigenen beruflichen Grenzen wahren zu können, ist es hilfreich ein Netzwerk zu bilden, an welches bei Bedarf verwiesen werden kann.

Zusammenfassung
Eine traumasensible gynäkologische Begleitung von schwangeren Frauen erfordert von Ärztinnen und Ärzten Wissen um Prävalenz, Formen und Auswirkungen von Gewalterfahrungen. Traumata und Gewalt haben körperliche und psychische Folgen, die sich im Alltag oftmals in unerwarteten Verhaltensweisen zeigen. Um Patientinnen angemessen unterstützen zu können, müssen Fachkräfte achtsam, wertschätzend und sensibel auf deren Bedürfnisse eingehen. Hierbei ist es das Ziel, Betroffenen positive Gegenerfahrungen zu ermöglichen: Selbstwirksamkeit statt Machtmissbrauch, Sicherheit statt Angst, Stärke statt Ausgeliefertsein.

Schlüsselwörter: Trauma – Traumasensibilität – Dissoziation – Kommunikation – Wertschätzung – Sicherheit

Summary
Accompanying traumatized women during pregnancy and birth in the gynecological practice
M. Kruse
Trauma-sensitive gynecological support for pregnant women requires physicians to be aware of the prevalence, forms and effects of experiences of violence. Trauma and violence have physical and psychological consequences that oftenmanifest themselves in unexpected behaviors in everyday life. In order to support patients appropriately, professionals must be attentive, appreciative and sensitive to their needs. Thegoal is to enable positive counter-experiences: self-efficacy instead of abuse of power, security insteadof fear, strength in stead of being at the mercy of others.

Keywords: trauma – trauma sensitivity – dissociation – communication – appreciation – security

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte imSinneder Empfehlungendes International Committee ofMedical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Martina Kruse MA, BA
Traumazentrierte Fachberatung(DeGPT)
Traumatherapie (PITT)
Systemische Beratung (SG)
Familienhebamme
Kyllburgerstraße 7
50937 Köln
Tel.: 02219777242
martina.kruse@gmx.net
www.beratungundfortbildung-kruse.de

Slide Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis Gyne 07/2021

Literatur:

1. Statistisches Bundesamt. destatis. https://www.destatis.de/DE/Themen/ Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/ Geburten/_inhalt.html; letzter Zugriff: 02.08.2021
2. European Union Agency for Fundamental Rights. Survey on violence against women in EU. https://fra.europa. eu/en/publications-and-resources/ data-and-maps/survey-data-explorerviolence- against-women-survey; letzter Zugriff: 02.08.2021
3. Fischer G & Riedesser P. Lehrbuch der Psychotraumatologie 2009; München: Reinhardt
4. Flatten G et al. S3 – Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. Trauma & Gewalt 2011; 3: 202–210
5. Weidner K et al. Traumatische Geburtsverläufe: Erkennen und Vermeiden. Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie 2018; 5: 189–196
6. Hellbernd H et al. Häusliche Gewalt gegen Frauen: gesundheitliche Versorgung. Das S.I.G.N.A.L. Interventionsprogramm. Handbuch für die Praxis. Wissenschaftlicher Bericht 2004
7. Wessel J. Die verdrängte Schwangerschaft 2007;Hamburg:Akademos
8. Simen S. Bedeutung von Traumatisierung für Schwangerschaft und Geburt …und das Kind. Vortrag 2018
9. WHO. Gesundheitliche Versorgung von Frauen, die Gewalt in der Paarbeziehung oder sexuelle Gewalt erfahren. Klinisches Handbuch der WHO. S.I.G.N.A.L. e.V. 2014
10. Sherover Neumann Y. Durchführung einer gynäkologischen Untersuchung bei sexuell missbrauchten Frauen. In: Simkin P, Klaus P (Hrsg.). Wenn missbrauchte Frauen Mutter werden. Die Folgen früher sexueller Gewalt und therapeutische Hilfen 2015: 167–278; Stuttgart: Klett-Cotta
11. Schumann C. Die Frauenärztliche Praxis – Schlüsselrolle bei der Intervention bei derGewalt gegen Frauen. In: BüttnerM (Hrsg.). Handbuch Häusliche Gewalt 2020: 201–215; Stuttgart: Schattauer
12. Simkin P & Klaus P. Wenn missbrauchte Frauen Mutter werden. Die Folgen früher sexueller Gewalt und therapeutische Hilfen 2015; Stuttgart: Klett-Cotta

Gyne 03/2021 – Vulvodynie – Die Behandlung in der Frauenarztpraxis mit der Patientin gemeinsam gestalten!

Gyne 03/2021

Vulvodynie – Die Behandlung in der Frauenarztpraxis mit der Patientin gemeinsam gestalten!

Autorin:

Dr. med. Andrea Hocke

Einleitung

Vulvodynie ist eine Erkrankung, die in der Versorgung sowohl Patien- tinnenals auch Ärztinnenund Ärzte frustrieren kann. Das typische Er- scheinungsbild einer Vulvodynie ist ein chronisches, meist schmerzhaftes Missempfinden über mehr als drei Monate im Bereich der gesamten Vulva oder nur im Bereich des Scheidenvorhofs (Vestibulum). Einer spezifischen Erkrankung kann es in der Regel nicht zugeordnet werden. Die Schmerzstärke und die Frequenz des Auftretens der Schmerzen variieren stark.

In der Regel haben Frauen, die an Vulvodynie leiden, bereits Praxen mehrerer Fachrichtungen aufgesucht und sich Behandlungsversuchen unterzogen, ohne jedoch eine Besserung des Beschwerdebildes zu erleben. Oft haben sie über lange Zeit Antimykotika oder Antibiotika erhalten, obwohl nicht immer eine pathologische Besiedlung vorlag. Die oftmals erhebliche Einschränkung der Lebensqualität ist die Regel.

Fallbeispiel 1
32-jährige Patientin hat seit zwei Jahren Schmerzen und Brennen im Bereich der Vulva. Unter der Annahme einer Pilzinfektion erfolgte eine lokale Behandlung, wodurch es nur kurzfristig zur Besserung kam. Nach erneuter Zunahme der Beschwerden mehrfache lokale antimykotische Behandlung. Anschließend Behandlung mit Antibiotika bei Nachweis von E. coli im Vaginalabstrich. Jetzt auch Beschwerden beim Wasserlassen und Vorstellung beim Urologen. Eine längerfristige prophylaktische Antibiotikaeinnahme wurde empfohlen. Wegen der Schmerzen im Bereich der Vulva auch Vorstellung beim Dermatologen. Dort Empfehlung zur lokalen Cortisonbehandlung. Lokale Behandlungen mit Pflegecremes und Milchsäurekuren wurden durchgeführt. Die Beschwerden persistierten. Die Patientin wechselte mehrfach die gynäkologische Behandlung. Das Störungsbild der Vulvodynie wurde nicht erläutert und mit der Patientin nicht als alternative Diagnose diskutiert. Die Patientin fand letztendlich Informationen über die Vulvodynie im Internet.

Symptomatik und Diagnostik

Es gibt keine exakten Daten zur Häufigkeit des Auftretens einer Vulvodynie. In internationalen Studien variieren die Zahlen zwischen 10 % und 28 % [1, 2]. Das Erkrankungsalter liegt zwischen 16–60 Jahren, wobei bei Beschwerden nach der Menopause das urogenitale Menopausensyndrom im Vordergrund steht.

Definition Vulvodynie

Bereits 1880 wurde der Scheidenschmerz in der Fachliteratur beschrieben. 2015 wurden in einem Konsensuspapier mehrerer internationaler Fachgesellschaften Terminologie und Klassifikation des persistierenden Scheidenschmerz und der Vulvodynie vereinheitlicht ([3],  Tab. 1).

Man unterscheidet zwei Typen von Vulvodynie, die wiederum vom Vulvaschmerz abgegrenzt werden:
– „Provozierte“ Vulvodynie, wobei der Schmerz durch Provokationim Bereich des Scheidenvorhofs entsteht, oft vor dem Hymenalsaum (PVD, Ehemals: Vestibulitis-Syndrom, meist bei jüngeren Frauen)
– Eine generalisierte Form, die den gesamten Bereich der Vulva betrifft und mit einem dauerhaften Mißempfinden einhergeht, auch ohne Provokation (GVD)

Erkenntnisse zur Ursache der Vulvodynie

Immer noch sind die Ursachen für das Entstehen einer Vulvodynie un- klar, und man geht von einem multifaktoriellen Geschehen aus [4]. Meist ist die Vulvodynie eine Ausschlussdiagnose. Als Auslöser werden oftmals vulvovaginale Infektionen mit anschließend häufig wiederholten lokalen Behandlungen identifiziert.

Histologische Untersuchungen zeigen eine Neuroproliferation im Bereich des Vestibulums. Ebenso finden sich vermehrt Lymphozyten, Mastzellen und proinflammatorische Zytokine. Allerdings sind diese Veränderungen nicht beständig in allen Studienergebnisse zu finden. Auch hormonelle Zusammenhänge werden diskutiert. So berichten Frauen häufig von unterschiedlichen Schmerzintensitäten im Verlauf des Zyklus. Aber auch hier findet sich kein einheitliches Bild. Bei gehäuftem Auftreten innerhalb Familien wird auch eine genetische Prädisposition diskutiert.

Anamneseerhebung

Frauen berichten von starken brennenden oder stechenden Schmerzen im Bereich der Vulva. Auch Juckreiz kann ein Symptom sein. Die Intensität und die Schmerzdauer variieren. Ganz entscheidend für die Diagnosestellung ist eine ausführliche Anamnese zu folgenden Punkten:

Entstehen und Verlauf der Schmerzentwicklung

  • Schmerzbeginn
  • Schmerzdauer- und Intensität (Schmerzskala 0–10; 0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstell- barer Schmerz)
  • Schmerzwahrnehmung (z. B. brennend, juckend, stechend, dumpf)
  • Zyklische Veränderung der Schmerzintensität
  • Schmerzintensität im Tagesver- lauf
  • Zusammenhänge zwischen In- tensität und Bewegung (z. B. Fahrradfahren)
  • Zusammenhänge mit psychi- schen Belastungen
  • Was verändert den Schmerz (Positiv/Negativ) ?
  • Einführen von Tampons möglich?
  • Hilfreich: Schmerzfragebogen, Modul für viszerale und urogeni- tale Schmerzen(Frauen) der Deut- schen Schmerzgesellschaft [5]

Sexualanamnese [6]

  • „Wie sind Sie mit Ihrem Sexualle- ben zufrieden?
  • Beschreibungder Problematikbe- dingt durch Schmerzen, Schmerz- beginn.
  • Reaktion des Partners auf die Stö- rung, Auswirkung auf die Part- nerschaft
  • Sexualität vor Beginn der vulvä- ren Schmerzen
  • Einstellung zur Masturbation, oralem Sex

Fast immer wird bei Vulvodynie die Penetration als schmerzhaft erlebt [7]. Auch das Lustempfinden ist eingeschränkt, da das Erleben von Sexualität nie frei von Angst und Anspannung ist [8]. Immer wieder berichten Frauen, die an Vulvodynie erkrankt sind, von Schuldgefühlen gegenüber dem Partner. Oft kommt der Satz: „Ich habe Angst, dass mein Partner das nicht mehr lange mitmacht“.

Fallbeispiel 2
Dies zeigt, wie wichtig eine exakte Anamnese zum Erfassen von Differentialdiagnosen ist. Eine 26-jährige Patientin mit den typischen Beschwerden einer Vulvodynie und den typischen Behandlungsansätzen, die nicht zu einer Besserung führten. Befragt nach ihrem Sexualleben berichtete sie, dass sie mit 20 Jahren das erste Mal Geschlechtsverkehr gehabt habe und Gewalt in der Beziehung erlebt habe. In einer jetzt neuen Partnerschaft erlebe sie viel Wertschätzung, habe aber Angst vor der Penetration, die immer schmerzhaft sei. Sie gab an, dass sie sich bei den Ärzten nie getraut habe, über dieses Thema zu sprechen, aber auch nie gefragt wurde. Auch gegenüber ihrem Partner sei es einfacher, über unklare Schmerzen als über die Angst zu sprechen. Diagnostisch handelte es sich in diesem Fall um eine Dyspareunie, also um nicht organisch bedingte Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, und nicht um eine Vulvodynie.

Häufige Komorbiditäten
(z. B. andere chron. Schmerzsyndrome, z. B. Fibromyalgie, chronisches Beckenschmerzsyndrom, Reizdarm, -blase, Kiefergelenkstörung, Kopfschmerzen, Zähneknirschen)

Psychosoziale Anamnese

  • Aktuelle Belastungen
  • Gewalterfahrungen
  • Selbstfürsorge

Viel zu selten wird in den Anamnesen nach Gewalterfahrungen gefragt. 20–25 % der Frauen erleben sexuelle Gewalt im Erwachsenalter. Aber auch in der Kindheit erlebte Gewalterfahrungen führen, neben psychischen Erkrankungen, nicht selten auch zu Schmerzsyndromen [9]. Die Frage „Haben Sie in Ihrem Leben Gewalterfahrungen gemacht?“ gehört so in jede Anamneseerhebung.

Allgemeine medizinische Anamnese

  • Psychische   Vorerkrankungen (z. B. Angsterkrankung, Depression, Somatisierungsstörung)
  • Psychotherapieerfahrung
  • Medikamenteneinnahme (z. B. Pille, Psychopharmaka, Antibiotika, Antimykotika, Medikation zur lokalen Anwendung im Bereich Vulva)
  • Funktionsstörungen der Blase oder des Darms
  • Ess- und Trinkgewohnheiten(z. B. Zuckerkonsum, Trinkmenge, Alkoholkonsum)
  • Allergien (z. B. Lebensmittel)
  • Lebensmittelunverträglichkeiten (z. B. Fruktoseintoleranz)
  • Rez. Infekte (z. B. Blase, Pilzinfektionen, allgemeine Infektanfälligkeiten)
  • Hauterkrankungen (z. B. Neurodermitis)

Gynäkologische Untersuchung

Der oft schmerzhafte Geschlechtsverkehr und auch die Erfahrung, dass es bei und nach einer Untersuchung wieder zu Schmerzen kommt, führen in der Regel dazu, dass die Untersuchung auf Seiten der Patientin mit Angst verbunden ist. Das genaue Erklären der Untersuchungsschritte und auch die Eigeninspektion mit einem Handspiegel während der Untersuchung können der Patientin Sicherheit geben und dienen der Aufklärung. Patientin und Arzt/Ärztin arbeiten so als Team. Das Gefühl des Ausgeliefertseins tritt in den Hintergrund, und Ängste können schon bei der Untersuchung genommen werden. So kann z. B. erläutert werden, dass eine von der Patientin als Riss gedeutete Schleimhautveränderung nur eine Unebenheit im Schleimhautrelief ist. In den meisten Fällen kann man bei der Untersuchung keine makroskopischen Auffälligkeiten finden. Manchmal zeigen sich Rötungen, die aber insgesamt auch bei Frauen ohne Vulvodynie zu finden sind.

Im Rahmen der ausführlichen In pektion sollte unbedingt der „Wattestäbchen-Test“ (Abb. 1) durchgeführt werden.

Der gesamte anogenitale Bereich und insbesondere das Vestibulum werden mit dem Wattestäbchen abgetastet. So ist es der Patientin möglich, die Schmerzpunkte genau anzugeben. Auch zeigt sich, ob der Schmerz auslösbar ist durch Berührung oder ob er auch ohne Provokation besteht. Sehr häufig findet sich der Hauptpunkt des Schmerzes im Bereich der hinteren Kommissur zwischen 5–7 Uhr vor dem Hymenalsaum. Eine Untersuchung mit Spekula (ggf. Kinderspekula) und auch eine manuelle vaginale Palpation sollten durchgeführt werden, wenn es die Patientin zulässt. So kann festgestellt werden, ob es sich um ein vaginales Schmerzproblem, muskuläre Beckenbodendysfunktionen oder Schmerzen im kleinen Becken im Sinne eines chronischen Beckenschmerzsyndroms handelt.

Bei der Erstvorstellung sind die Entnahme eines zytologischen Abstrichs oder eines Frischpräparates und ein mikrobiologischer Vaginalabstrich sinnvoll. In der Regel wird das Ergebnis einen Normalbefund zeigen. Aber dies wird für die Patientin hilfreicher sein, die Krankheit zu verstehen, als die schlichte Aussage „Es sieht alles normal aus.“ Auch eine Bestimmung des  Scheiden-pH (< 4,5) sollte erfolgen. Insbesondere nach häufiger lokaler Anwendung von Antimykotika oder Antibiotika kann es zu einer Dysbalance des Scheidenmilieus kommen.

Fallbeispiel 3

37-jährige Patientin hat seit einem Jahr Schmerzen im Bereich der Vulva. Wie so oft erfolgten auch bei ihr mehrfache antimykotische und antibiotische Behandlungen, die nicht zu einer Linderung führten. Bei der gynäkologischen Untersuchung fand sich im Wattestäbchen-Test keinerlei Schmerz im Bereich von Vulva/Vestibulum. Bei der Palpation der Vagina gab die Patientin einen ausgeprägten Schmerz (Schmerzskala = 9) im Bereich der posterioren Vaginalwand an. Sie brach in Tränen aus. Sie berichtete auch von starken Nacken- und Kopfschmerzen. Seit kurzem habe sie eine Beißschiene, da sie stark mit den Zähnen knirsche. Sie könne sich im alltäglichen Leben als berufstätige Mutter von drei Kindern nie entspannen, habe immer das Gefühl, nicht zu genügen. Entspannungsmethoden kenne sie nicht. Zeit für Selbstfürsorge bleibe nicht. Sie habe seit vielen Jahren Durchschlafprobleme. In diesem Fall ist aufgrund der Gesamtproblematik am ehesten ein chronisches Beckenschmerzsyndrom zu diskutieren.

Therapieoptionen (Tab. 2)

Die Behandlung der Vulvodynie erfordert in der Regel ein multimodales Behandlungskonzept. Im Rahmen von zumeist nicht randomisierten Studien mit kleinen Fallzahlen werdenverschiedene Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt, die in der gynäkologischen Praxis oft nur schwer umzusetzen sind. Auch ist es nicht so leicht, für diese Behandlungsmöglichkeiten die richtigenAnsprechpartner zu finden. Zunächst sollten nicht invasive Verfahren angewendet werden [1]. Mit den Patientinnen muss besprochen werden, dass die Behandlungserfolge stark variieren können.

Antidepressiva wie Amitriptylin und Duloxetin, oder Antikonvulsiva wie Gabapentin und Pregabalin können wie auch bei anderen chronischen Schmerzsyndromen zum Einsatz kommen. Patientinnen stehen dieser Medikation zumeist eher ablehnend gegenüber, da sie Angst vor Nebenwirkungen haben und die Einnahme eines Psychopharmakons oft nicht nachvollziehen können.

Fallbeispiel 4

39-jährige Patientin mit einschießenden Schmerzen im Bereich der Vulva seit 5 Monaten. Die Schmerzen traten vor allem im Sitzen auf. Im Rahmen von gynäkologischen und orthopädischen Vorstellungen seien Normalbefunde erhoben worden. Ibuprofen, Novaminsulfon und Östrogencreme wurden verordnet, es kam nicht zur Besserung. Im Rahmen einer neurologischen Vorstellung wurden unter dem Aspekt eines neuropathischen Schmerzes Gabapentin 1.200 mg und Amitriptylin 25 mg als Startdosis verordnet. Unter der Medikation starke Benommenheit und Schwindel, die Patientin setzte die Medikation ab. MRT Becken unauffällig. Erneute Notfalleinweisung zur stat. Aufnahme, nachdem sie sich wieder mit starken Schmerzen beim Hausarzt vorgestellt hatte. Die gynäkologische Untersuchung war unauffällig, kein Anhalt für eine vulväre Ursache der Schmerzsymptomatik. Die Patientin war psychisch instabil, berichtete über Ein- und Durchschlafstörungen. Beginn einer Medikation mit Pregabalin 3 x 50 mg und Mirtazapin 7,5 mg zum Schlafanstoß. Darunter Schmerzlinderung und verbesserter Schlaf. In der neurologischen Untersuchung wurde der Verdacht auf eine Pudendusneuralgie geäußert. Empfehlung : Schmerz- und Physiotherapie.

Zu Missempfindungen durch ein Gefühl der Trockenheit kann es auch bei der Einnahme von niedrig dosierten hormonellen Kontrazeptiva kommen. Ein Auslassversuch sollte bei Frauen mit Vulvodynie in Erwägung gezogen werden. Auch wenn eigentlich kein Zusammenhang herzustellen ist zwischen Intrauterinpessar und Vulvodynie, kann doch mit der Patientin erörtert werden, ob eine Entfernung des Intrauterinpessars eventuell eine Linderung der Beschwerden bringen könnte.

Wenn Juckreiz im Vordergrund steht, kann eine Behandlung mit Antihistaminika versucht werden.

Die Vestibulektomie stellt eine operative Behandlungsmöglichkeit der provozierten Vulvodynie (PVD) dar. In den Studien zeigen sich gute Behandlungserfolge. Standardisierte Empfehlungen zu Operationstechniken für die verschiedenen Typen der Vulvodynie oder einheitliche Kriterien für die Beurteilung der Ergebnisse nach den Operationen fehlen allerdings [11]. Ein operativer Eingriff sollte nur dann versucht werden, wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten versagen.

Beschrieben werden auch gute Behandlungserfolge mit CO2-Laser-Therapie [12]. Diese Behandlungsstrategie kann zurzeit noch nicht in der Routine empfohlen werden. Weitere Studien müssen folgen.

Einen hohen Stellenwert in der Behandlung der Vulvodynie hat die Physiotherapie des Beckenbodens. Betroffene Frauen geben sehr häufig eine Überempfindlichkeit und Schmerzen im Bereich des Beckenbodens an, bedingt durch Anspannung und damit verbundene Verkürzung der Muskeln in diesem Bereich. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder Symptome der Reizblase sind häufige Folgen. Im Rahmen der Physiotherapie lernen Frauen zunächst, ihren Beckenboden überhaupt wahrzunehmen, um den Unterschied zwischen An- und Entspannung zu erkennen. Dehnungsübungen für die Muskeln der Beckenregion sind ein weiterer wichtiger Bestandteil. Biofeedback, Elektrostimulation und auch Stoßwellentherapie können die Übungen ergänzen. In mehreren Studien zu diesen Verfahren konnte ein deutlicher Rückgang der Beschwerdesymptomatik festgestellt werden [13, 14]. Auf der Internetseite der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologie, Geburtshilfe, Urologie, Proktologie, Verband der Deutschen Physiotherapeuten findet man in einer Liste Therapeuten, die sich auf das Thema spezialisiert haben [15].

Auch Akupunktur und Neuraltherapie kann in Einzelfällen Entlastung bringen [16].

Gerade unter dem Aspekt der Selbstfürsorge und Entspannung sollten Empfehlungen zu Entspannungsmethoden (z. B. Yoga, autogenes Training), Achtsamkeitstraining [17] und auch Meditation in jedem Vulvodynie-Behandlungsplan enthalten sein.

Die Bedeutung des bio-psycho-sozialen Schmerzmodells (Abb. 2, S. 43)

„Mein Arzt sagt, es ist die Psyche“. Mit diesem Satz stellen sich oft Frauen mit Vulvodynie in unserer Sprechstunde vor. Sie berichten von Angstsymptomen, depressiver Verstimmung, Schlafstörungen. Das Sexualleben ist wegen der Schmerzen und der Angst vor den Schmerzen stark eingeschränkt. Häufig sieht man in der Sprechstunde Frauen mit einem hohen Leistungsanspruch an sich selbst. Zeit für Selbstfürsorge und Förderung von Ressourcen gibt es nicht. Die Kriterien einer psychischen Störung nach der ICD-10 Klassifikation sind allerdings in der Regel nicht erfüllt.

Zum besseren Verständnis für die Patientin können die Zusammenhänge bei der Krankheitsentstehung anhand des biopsychosozialen Schmerzmodells gut erklärt werden. Die psychotherapeutische Begleitung ist wie bei allen chronischen Schmerzsyndromen zu empfehlen. Viele Untersuchungsergebnisse gibt es zur kognitiven Verhaltenstherapie [18]. Negative Überzeugungen und Gedankenmuster können im Rahmen der Therapie erkannt und auch verändert werden.

Psychische Erkrankungen in der Bevölkerung sind häufig. Die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland zeigte, dass ca. ein Drittel der deutschen Bevölkerung (18–79 Jahre) eine psychische Erkrankung hat [19]. Im Rahmen der Anamneseerhebung sollte immer aktiv gefragt werden, ob psychische Störungen bestehen. Bedingt durch die Schmerzbelastungbei einer Vulvodynie kann es zu einer Destabilisierung der psychischen Vorerkrankung kommen. Und umgekehrt können körperliche Beschwerden auch Symptome einer psychischen Störung sein (wie etwa einer Angststörung oder einer somatisierten Depression). Zunächst mag es ungewohnt erscheinen, nach psychischen Aspekten zu fragen. Für die Patientin bedeutet dies aber in der Regel, dass es im Gespräch Raum gibt, über ihre psychische Situation zu sprechen. Über die Bedeutung des Erhebens von früheren und auch aktuellen Gewalterfahrungen wurde bereits eingegangen.

Behandlungsmöglichkeiten in der gynäkologischen Praxis

Alle vorgestellten Interventionen führen nicht unbedingt zu einer Linderung der Schmerzsymptomatik bei einer Vulvodynie. Klinische Studien mit großen Fallzahlen gibt es nicht. Erfahrene Ansprechpartner zu speziellen Therapieansätzen, wie z. B. Botulinum-Injektionen oder zur Durchführung einer Vestibulektomie, sind selten. Und ein Platz für eine Psychotherapie ist trotz der hohen Dichte von PsychotherapeutInnen in Deutschland nicht immer einfach zu finden.

In der ICD-10 findet man die Diag- nose „Vulvodynie“ nicht. Die F45.34 „Somatoforme autonome Funktionsstörung des Urogenitalsystems“, also eine Vulvodynie als reine psychische Störung, bildet die Erkrankungnicht korrekt ab. Auch die N94.8 „Sonstige näher bezeichnete Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus“ ist als Sammelbecken für unspezifische Veränderungen ebenfalls unbefriedigend bei der Diagnosevergabe.

In der ICD-11, die ab 1.1.2022 in Kraft treten soll, wird es die Diagnose Vulvodynie (GA 34.02) geben. Zwar gibt es Kritik an der Darstellung des Krankheitsbildes in der ICD-11 [20]. Aber es besteht die Hoffnung, dass sich ein anderes Bewusstseinfür die Erkrankung entwickelt, wenn es einen „offiziellen“ Namen dafür gibt. Es lohnt durchaus, mit der Patientin diesen Aspekt anzusprechen und auf die zukünftigen Entwicklungen hinzuweisen.

Die Einschränkungder Lebensqualität der Patientinnen mit Vulvodynie ist groß. Frauen berichten oft, dass sie den Eindruck haben, Ärztinnen und Ärzte, die sie aufgesucht haben, wissen nicht, was sie mit ihnen machen sollen. Man nehme die Beschwerden nicht ernst. Die Diagnose Vulvodynie sei vielen ÄrztInnen unbekannt. Dies führt bei den Patientinnen zu einem Gefühl der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins und letztendlich auch zu einer Zunahme der Beschwerdesymptomatik. Die Empfehlung zu einer (erneuten) antimykotischen Medikation werde oft ohne ausführliches Gespräch und ohne erneute mikrobiologische Kontrolle ausgesprochen. Es herrscht Ratlosigkeit auf beiden Seiten. Was haben wir also für Behandlungsoptionen in der alltäglichen Routine einer gynäkologischen Praxis?

Die Erstvorstellung ist zeitaufwendig. Aber die ausführliche Anamnese ist wichtig, um das multifaktorielle Geschehen bei einer Vulvodynie zu verstehen und multimodale Behandlungskonzepte zusammen mit der Patientin zu planen. Jedes Gespräch ist bereits eine Intervention, die für die Patientin Entlastung bringen kann.

Bei der psychosomatischen Gesprächsführung stehen Wertschätzung, Normalisierung und Entpathologisierung im Vordergrund [21]. „Es gibt die Erkrankung Vulvodynie. Wir sehen häufig Patientinnen mit dieser Beschwerdesymptomatik. Eine wirkliche Ursache für diese Erkrankung ist immer noch nicht gesichert. Aber wir werden Wege finden, Ihre Beschwerden zu lindern“ Mit diesen Sätzen fühlt sich die Patientin ernst genommen. Sie ist nicht mehr allein, und sie sieht, dass es vielleicht doch Möglichkeiten einer Genesung geben kann. Nach dem langen Erstgespräch sind erfahrungsgemäß übrigens weniger Folgetermine erforderlich als sonst üblich.

Die Indikation für antimykotische oder antibiotische Behandlungen sollte sehr streng gestellt werden, und wenn überhaupt, dann nur nach mikrobiologischem Nachweis. Nicht selten lassen die Symptome in der Zeit des Wartens auf ein Ergebnis bereits nach, vor allem wenn die Patientin gut aufgeklärt wurde und ihr Möglichkeiten der nicht medikamentösen Behandlung im Rahmen der Selbsthilfe aufgezeigt wurden.

Oftmals bestehen Partnerschaftskonflikte im Rahmen der Sexualität aufgrund der Beschwerden. Ein Austausch mit dem Partner findet in der Regel nicht statt. Das Gefühl von Schuld und Scham lässt Frauen mit der Diagnose Vulvodynie und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verstummen. Über die Probleme im Bereich der Sexualität und die Partnerschaftskonflikte zu sprechen, gelingt Frauen meistens nur, wenn wir als GynäkologInnen die Möglichkeit zum offenen Gespräch anbieten. Zumeist besteht Angst vor einer Penetration und den damit verbundenen Schmerzen. Hilfreich kann es sein, die Frauen zu ermutigen, auch andere Sexualpraktiken auszuprobieren. Ängste können gelindert werden, wenn mittels Vaginaldilatatoren (Verordnung mit Rezept), Vibratoren, Vaginalkugeln etc. zunächst wieder vorsichtig mit Vulva und Vagina Kontakt aufgenommen wird, entweder in der Selbstbehandlung oder auch im Erleben der Sexualität mit dem Partner.

In der Beratung und Behandlung sind Informationen zur Selbsthilfe überaus hilfreich [10]. So ist z. B. das Kühlen der Vulva in vielen Fällen sehr schmerzreduzierend. Phytotherapeutika können Vulvovaginalbeschwerden lindern [22]. Auch wenn es kaum Untersuchungen  zu alternativen Therapiemethoden gibt, werden in unserer Vulvodynie-Sprechstunde gute Erfolge damit erzielt. In der  Tabelle 3 (S. 44) sind viele Maßnahmen aufgelistet, die im Lauf der Zeit zusammengetragen wurden. So wurde z. B. Meersalzbad in die Liste aufgenommen, nachdem eine Patientin von Beschwerdefreiheit während eines Badeurlaubs am Meer berichtete.

Fazit für die Praxis

Als Betroffene verschiedene Entscheidungsmöglichkeiten und Handlungsoptionen zu haben, mindert das Gefühl des Ausgeliefertseins. Die wiedererlangte Autonomie und das Wissen, dass man als Patientin ernstgenommen wird, sind positiv wirkende Faktoren. Aktives Handeln und das Erleben von Wertschätzung verbessern die Heilungschancen.

Die Zusammenarbeit mit den Patientinnen, die an einer Vulvodynie leiden, kann so doch unerwartet als sehr befriedigend erlebt werden.

Der Einsatz eines multimodalen Behandlungskonzeptes, das uns auch in der gynäkologischen Praxis zur Verfügung steht, nimmt uns als Behandelnden das Gefühl der Hilflosigkeit.

Die Behandlung einer Vulvodynie kann dann trotz aller Schwierigkeiten interessant werden und zu einem guten Erfolg führen.

Zusammenfassung

Als Vulvodynie bezeichnet man Schmerzen im Bereich der Vulva, die länger als drei Monaten anhalten. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, spezifischen Störungen der Vulva liegen nicht vor. Sehr häufig erhalten Frauen bei anhaltenden Schmerzen immer wieder Antimykotika oder Antibiotika ohne Indikation, da eine pathologische Besiedlung in der Regel nicht nachweisbar ist. Komorbiditäten sind häufig. Die Lebensqualität ist in der Regel eingeschränkt. Frauen fühlen sich zumeist hilflos und nicht ernstgenommen. Aber auch wir als Behandelnde erleben das Gefühl der Hilflosigkeit.

Zu den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten liegen zumeist nur Beobachtungsstudien vor. Einheitliche Behandlungsempfehlungen gibt es nicht. Wie bei anderen chron. Schmerzsyndromen können, psychotherapeutische Interventionen, gezielte Physiotherapie des Beckenbodens und Entspannungsmethoden zu deutlichen Entlastungen führen. Welche  Behandlungsmöglichkeiten gibt es aber in der Gynäkologischen Praxis? Bereits die Erläuterung des Krankheitsbildes und die Mitteilung, dass die Vulvodynie bekannt und gar nicht so selten ist, bedeutet immer Entlastung, merkt die Patientin doch, dass man als Arzt/Ärztin erfahren ist mit der Erkrankung und sie in ihrer Schmerzbelastung ernstnimmt. Ebenso die Anleitung zur Selbsthilfe mit praktischen Tipps und alternativen Therapiemöglichkeiten führt sehr häufig zu einem Rückgang der Beschwerden. Die Behandlung einer Vulvodynie kann unter dem Aspekt eines multimodalen Behandlungskonzepts, das auch in der Praxis umsetzbar ist, dann unerwartet interessant werden und zu einem guten Erfolg führen.

 

Schlüsselwörter: Vulvodynie – Behandlungskonzepte – Biopsychosoziales Modell – Arzt-Patienten-Beziehung

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

 

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Andrea Hocke
Gynäkologische Psychosomatik
Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Universitätsklinik Bonn
Venusbergcampus 1
53127 Bonn

andrea.hocke@ukbonn.de
www.gynaekologische-psychosomatik.de

Slide Vulvodynie – Die Behandlung in der Frauenarztpraxis mit der Patientin gemeinsam gestalten! Gyne 03/2021

Literatur:

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5.     Modul für viszerale und urogenitale Schmerzen-Frauen. Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. 2015 https://www.schmerzgesellschaft.de/schmerzfragebogen
6.     Buddeberg C. Sexualberatung. Eine Einführung für Ärzte, Psychotherapeuten und Familienberater. Stuttgart: Thieme 2005
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9.     Büttner M. Sexuelle Störungen von Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen. Ärztliche Psychotherapie 2020; 15: 13–18
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11.     Tommola P et al. Surgical treatment of vulvar vestibulitis: a review. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89(11): 1385–95
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Gyne 02/2021 – Welche Vor- und Nachteile hat die Menopausale Hormontherapie (MHT) mit „Bioidentischen“ Hormonen?

  • 27. März 2021
  • Gyne

Gyne 02/2021

Welche Vor- und Nachteile hat die Menopausale Hormontherapie (MHT) mit „Bioidentischen“ Hormonen?

Autorin:

M. J. Beckermann

Zitat
Wie beantworten Sie die folgende Frage einer Patientin: „Ich habe von bioidentischen und naturidentischen Hormonen gehört – ist das eine neue Art der Hormontherapie? Mir wurde gesagt, dass Hormone keinen Schaden anrichten können, wenn es sich um die gleichen Hormone handelt, die im Körper selbst produziert werden, stimmt das?“

Hintergrund
Vor 19 Jahren wurde die WHI-Studie (Women’s Health Initiative) wegen einer Erhöhung der Rate an Brustkrebs und kardiovaskulärer Erkrankungen unter einer kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie abgebrochen. Damit war der Traum vieler Frauenärztinnen und Frauenärzte, eine vorbeugende Hormontherapie könnte das Leben verlängern und kardiovaskuläre Erkrankungen verhindern, geplatzt. Die WHI-Studie war aber nicht konzipiert worden, um die eigentliche Indikation einer Hormontherapie, nämlich die Behandlung von Wechseljahresbeschwerden, zu untersuchen. In dieser Studie ging es darum, herauszufinden, ob Hormone Alterskrankheiten vorbeugen können.

10 Jahre nach dem Abbruch der Studie versuchten Forscherinnen und Forscher, neu zu bestimmen, ob Frauen in ihren 50er Jahren, die die Hormone wegen vasomotorischer Beschwerden einnehmen, mit denselben Risiken rechnen müssen wie die WHI-Studienteilnehmerinnen, die durchschnittlich 63 Jahre alt waren. Sie entwickelten die „Timing-Hypothese“ die besagt, dass bei Frauen, die zwischen 50 und 60 Jahren bzw. innerhalb von 10 Jahren nach der Menopause mit den Hormonen beginnen, die meisten Risiken deutlich geringer oder nicht vorhanden seien. Das Problem ist, dass alle Ergebnisse dieser Subgruppenanalysen nicht signifikant sind [1]. Ungeachtet dessen haben jüngere Frauen ein niedrigeres Ausgangsrisiko für kardiovaskuläre Erkrankungen als ältere Frauen. Selbst wenn die Risikoerhöhung bei ihnen genauso hoch wäre wie bei den älteren Frauen, könnten sie insgesamt von einem niedrigeren Risiko ausgehen als die WHI-Studie für die älteren Frauen gezeigt hat. Beim Brustkrebs ist das anders. Da ist die Risikoerhöhung bei den Frauen, die früh mit der Hormoneinnahme beginnen, sogar größer als bei den Frauen, die älter sind als 60 [2, 3].

Außer dem Timing soll auch die Art der Hormone sowie die Applikationsart Einfluss auf das Risikoprofil haben. Manche Forscherinnen und Forscher, Frauenärztinnen und Frauenärzte vertreten sogar die Auffassung, dass die „neuen“ Hormontherapien nur noch Vorteile haben und mit keinem erhöhten Risiko verbunden seien. Das Zauberwort heißt „Bioidentische Hormone“. Die Verordnungszahlen sog. bioidentischer Hormone steigen rasant an, ob als Fertigarzneimittel oder als in kooperierenden Apotheken zusammengemischte Magistralrezepturen. Frauenwird erklärt, dass die neuen Rezepturen mit denen aus der WHI-Studie überhaupt nicht vergleichbar seien. Die Versprechungen sind teilweise so anmaßend wie in den 1990er Jahren und wollen glauben machen, dass die WHI-Studie mit den „neuen“ Behandlungen nichts zu tun habe. Vor diesem Hintergrund möchte ich darlegen, was unter bioidentischen oder naturidentischen Hormonen überhaupt zu verstehen ist und welche gesicherten Daten es zu ihrer Wirksamkeit und ihren Risiken gibt.

Begriffsklärung
Bioidentische bzw. naturidentische Hormone sind Hormone mit der gleichen chemischen Formel, wie sie im Frauenkörper produziert werden, egal ob sie in Eierstöcken oder in chemischen Fabriken hergestellt werden.

Im Frauenkörper spielen vor allem drei Östrogenarten eine Rolle. 17-bÖstradiol hat die stärkste Wirkung. Östriol und Östron haben einen schwächeren Effekt. 17-b-Östradiol wurde vor allem in Europa bereits seit den 1960er Jahren zur Behandlung menopausaler Beschwerden eingesetzt, zuerst als Injektionslösung, später in Tablettenform und danach auch zur transdermalen Behandlung mit Pflaster und Gel. Des Weiteren steht ein 17-b-Östradiol-Nasenspray zur Verfügung. Vereinzelt wurden und werden Frauen auch mit Östrioltabletten behandelt. Diese drei Östrogenarten fallen unter den Begriff naturidentischer oder bioidentischer Östrogene. Ihre Verwendung ist keineswegs neu, sondern so alt wie die Hormontherapie selbst.

Progesteron bzw. Gelbkörperhormon ist das Hormon, was in der zweiten Zyklushälfte bei geschlechtsreifen Frauen produziert wird. Es wird als „natürliches Progesteron“ den synthetischen Gestagenen gegenübergestellt. Synthetische Gestagene haben eine höhere Wirksamkeit als Progesteron. Sie können den Eisprung verhindern und wurden deswegen für Ovulationshemmer entwickelt. Das „natürliche“ Progesteron wird chemisch produziert. Es findet klinische Anwendung, seit es – etwa seit 20 Jahren – in mikronisierter Formhergestellt wird. Nicht mikronisierte Progesteronmoleküle werden im Magen-Darm-Trakt schnell aufgespalten und können keine Wirkung entfalten. Über die Haut wird Progesteron kaum bis gar nicht resorbiert. Alle transdermalen Produkte wirken gar nicht oder nur unzuverlässig. Über Schleimhäute und unverhorntes Plattenepithel wie in der Vagina kann Progesteron jedoch zuverlässig resorbiert werden.

Früher (vor der WHI-Studie) wurde der Marketingbegriff „natürliche“ Östrogene für die konjugierten Östrogene benutzt. Sie enthalten ein Gemisch aus Östrogenen und östrogenartigen Stoffen, die aus dem Harn trächtiger Stuten gewonnen wurden. Die meisten US-amerikanische Studien wurden mit konjugierten Östrogenen durchgeführt, u. a. die WHI-Studie. Nach Veröffentlichung der Studie brachen die Verkaufszahlen konjugierter Östrogene in den USA wie auch in Europa drastisch ein.

Seit der Verbreitung der alarmierenden Daten der WHI-Studie zu den Risiken von Hormonen unterlaufen manche Ärzte die Angst der Frauen vor einer Hormontherapie durch die Verordnung hormonhaltiger Magistralrezepturen, im englischen compounded hormones. Sie werden nach Vorgaben der Ärztinnen und Ärzte in Apotheken angemischt und den Frauen als „individuell auf sie abgestimmte“ Produkte verkauft. Inhaltsstoffe und Menge müssen zwar deklariert werden, aber es gibt nicht die typischen Beipackzettel. Rechtlich sind Magistralrezepturen ausnahmsweise nur dann erlaubt, wenn ein deutlicher Zusatznutzen vorliegt oder wenn kein Fertigarzneimittel zur Verfügung steht. Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker übernehmen die Haftungsrisiken, die sonst pharmazeutische Firmentragen. Sie haben auch eine Aufklärungsverpflichtung, die dem Inhalt von Beipackzetteln entspricht. Deutsche Gerichte legen die Möglichkeit zur Nutzung dieser Ausnahme der Zulassungsverpflichtung eng aus – darüber sollten Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker, die Magistralrezepturen anfertigen (lassen) oder weiter geben sich im Klaren sein. Die Produkte werden oft verharmlosend beworben, z. B. „auf der Basis von Yamswurzeln“.

Tatsächlich werden die meisten Hormone auf der Basis von Yamswurzeln hergestellt, und zwar sowohl Östrogene als auch Progesteron bzw. Gestagene. Yamswurzeln werden industriell angebaut, weil sie große Mengen Diosgenin enthalten. Es gehört zu den Steranen, die als Vorläufermoleküle für die chemische Produktion von Steroidhormonen genutzt werden. Neben den rechtlichen Bedenken sind Magistralrezepturen nicht so zuverlässig wie Fertigarzneimittel, weil diese einer stärkeren Kontrolle unterliegen [4].

Update zu Vor- und Nachteilen einer Menopausalen Hormontherapie (MHT)
Für die kombinierte Östrogen-Gestagen- Therapie mit Konjugierten Östrogenen (CEE) und MPA sind Vorteile und erhöhte Risiken nachgewiesen, zusätzlich sind Vorteile möglich oder ungewiss und Risiken wahrscheinlich (s.Tab. 1). Dies gilt ebenfalls für die alleinige Therapie mit Östrogenen (Konjugierte Östrogene CEE ;_s. Tab. 2).

Ändern Variationen einer Hormontherapie deren Vor-und Nachteile?
Die Datenlage zu Variationen einer MHT hat schwache bis moderate Evidenzlevel. Die großen randomisierten Doppelblindstudien (WHI, HERS) wurden mit konjugierten Östrogenen (CEE) und Medroxyprogesteronacetat (MPA) durchgeführt. Kleinere RCTs und RCTS, die nur über einen kurzen Zeitraum (z. B. 1–2 Jahre) laufen, sind nicht in der Lage, seltene Ereignisse wie z. B. Lungenembolien zu erfassen. Große Kohorten- und Fallkontrollstudien (z. B. The Million Women Study, die E3N-Studie, ESTHER-Studie, CECILE-Studie, Studie aus UK von Renoux) bilden diese Risiken besser ab, aber sie sind anfällig für Verzerrungen und sind nicht beweiskräftig. Deswegen gelten alle unten angegebenen Aussagen nicht als gesichert. Risikoreduktionen und -erhöhungen werden in diesem Artikel wegen der fehlenden Vergleichbarkeit der Studien nicht in Zahlen angegeben.

Östradiol oral
Die Ergebnisse der WHI-Studie wurden unter anderem kritisiert, weil konjugierte Östrogene (CEE) statt 17-b-Östradiol, einem sog. Bioidentischen Östrogen, angewendet wurden. Was wissen wir über Vergleichsstudien von CEE und Östradiol? In einem systematischen Cochrane Review [6] finden sich weder Unterschiede in derWirksamkeit noch bei den unerwünschten Begleiterscheinungen wie Brustspannen, Zwischenblutungen etc. Unter einer CEE-Therapie sind zwar die Östronspiegel imBlut höher als unter einer Östradioltherapie. Unterschiedliche Auswirkungen auf das Thrombose- Embolie-Risiko, auf koronare Herzkrankheiten oder auf das Schlaganfallrisikowurden aber in keiner Studie nachgewiesen.

Eine Analyse der WHI-Beobachtungsstudie (WHI-OS) zeigt, dass Östradiol keinen Vorteil hat gegenüber CEE in Bezug auf das Brustkrebsrisiko [7]. Eine Metaanalyse der weltweiten Studiendaten zu Hormontherapie und Brustkrebs findet, dass jede Art der Östrogentherapiemit einemerhöhten Brustkrebsrisiko verbunden ist. Der Vergleich zwischen konjugierten Östrogenen und Östradiol fällt eher zugunsten der konjugierten Östrogene aus. Der Unterschied ist aber nicht signifikant [3].

Transdermales statt orales Östrogen
Innerhalb eines systematischen Cochrane Reviews [6] vergleichen zwei Studien transdermales mit oralem Östradiol. Die Frequenz der Hitzewallungen verringert sich in beiden Gruppen gleichermaßen. Auch die KEEPS-Studie bestätigt, dass Hitzewallungen, Nachtschweiß und Schlafstörungen [8] durch orale und transdermale Gabe von Östrogen gleich effektiv behandelt werden.

Im Hinblick auf kardiovaskuläre Risiken wurden entscheidende Unterschiede zwischen einer oralen und einer transdermalen Östrogentherapie festgestellt. Das Thrombose-/Embolierisiko ist laut einem Review von Scarabin [9] bei oralen Östrogenen allein erhöht, bei transdermalen Östrogenen allein jedoch nicht. Eine Metaanalyse der weltweiten Studiendaten zu Hormontherapie und Brustkrebs von2019 findet, dass jede Art der Östrogentherapie mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden ist. Das Brustkrebsrisiko von oralen und transdermalen Östrogenen unterscheidet sich nicht. Die Ergebnisse sind signifikant [3]. Die französische E3N-Kohortenstudie bestätigt, dass das Brustkrebsrisiko unter oraler und transdermaler Östrogentherapie gleichermaßen erhöht ist [10].

Die Östrogendosis
Eine Subgruppenanalyse aller Behandlungsarten mit 17-b-Estradiol eines systematischen Cochrane Reviews [6] zeigt, dass höhere Dosierungen mit höherer Wirksamkeit verbunden sein könnten, aber auch mit mehr unerwünschten Begleiterscheinungen.

Oliver-Williams findet in einem Review von 2019, dass Östrogene dosisabhängig das Risiko für Thrombose/ Embolie und Schlaganfall erhöhen [11]. Laut einer Fallkontrollstudie aus dem UK ist das Risiko für Schlaganfälle unter transdermalen Östrogenen bis 50 mg nicht erhöht. Orale Östrogene und transdermale Östrogene mit mehr als 50 mg erhöhen das Risikofür Schlaganfälle [12].

Eine Metaanalyse der weltweiten Studiendaten zu Hormontherapie und Brustkrebs von2019 findet, dass jede Art der Östrogentherapie mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden ist. Bei der kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie ist das Risiko höher als bei der alleinigen Östrogentherapie. Über das Ausmaß der Risikoerhöhung einer kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie entscheidet nicht die tägliche Östrogendosis, sondern ob der Gestagenzusatz kontinuierlich oder sequentiell erfolgt. Der Unterschied wird allerdings erst signifikant nach einer durchschnittlichen Einnahmedauer von 9 Jahren [3].

TransdermalesÖstrogen <50 mg plusmikronisiertes Progesteron
Während eine Therapie mit oralen Östrogenen plus synthetischen Gestagenen das Thrombose-Embolie-Risiko erhöht, ist das Risiko für thromboembolische Ereignisse und für Schlaganfälle bei transdermalen Östrogenen unter 50 mg und mikronisiertem Progesteron niedriger als bei den anderen Formen der MHT [12].

Manche Studienwerten aus, wie verschiedene Gestagen-Ergänzungen das Thrombose-Embolie-Risiko beeinflussen: mikronisiertes Progesteron ist mit keinem oder nur gering erhöhten Risiko verbunden [9, 13, 14]. Bei den synthetischen Gestagenen sind die Ergebnisse in verschiedenen Studien unterschiedlich, und sie sind auch nicht signifikant. Das ist anders bei der Bewertung des Thrombose-Embolie-Risikos der verschiedenen Gestagene in Ovulationshemmern. Diese Ergebnisse können nicht auf die transdermale MHT übertragen werden. Deswegen wird hier von dem Versuch einer Risikobewertung der verschiedenen Gestagene zum Thromboembolie- Risiko Abstand genommen.

Für das Schlaganfallrisiko spielen die Gestagene eher eine untergeordnete Rolle. Mikronisiertes Progesteron beeinflusst das Schlaganfallrisiko nicht oder wenig. Ungünstig scheinen nur die Norpregnan- Abkömmlinge (Nomegestrolacetat, Promegeston) zu sein [15].

Die Metaanalyse der weltweiten Studiendaten zu Hormontherapie und Brustkrebs aus dem Jahr 2019 zeigt, dass jede Art der Östrogentherapie mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden ist und jede Art der Kombinationstherapie mit Östrogenen und Gestagenen das Risiko noch erhöht. Der Vergleich der Gestagene Levonorgestrel, Noethisteronacetat und Medroxprogesteronacetat ergibt keinen Unterschied in der Erhöhung des Brustkrebsrisikos. Die Daten sind signifikant. Für den Vergleich mit mikronisiertem Progesteron lagen nicht genügend Daten vor [2]. Laut französischer E3N-Publikation 2008 [10] erhöht mikronisiertes Progesteron das Brustkrebsrisiko nicht zusätzlich, wie es bei anderen Gestagenen der Fall ist – das Ergebnis ist aber nicht signifikant. Ab einer Behandlungsdauer von 6 Jahren ist das BrustkrebsrisikoauchunterÖstrogen plus mikronisiertem Progesteron signifikant erhöht [16].

Sjögren [17] und Tempfer [18] kommen in zwei systematischen Reviews übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass mikronisiertes Progesteron keinen so zuverlässigen Endometriumschutz gewährleistet wie synthetische Gestagene. Die kontinuierliche Gabe von synthetischen Gestagenen im Rahmen einer kombinierten MHT erniedrigt das Risiko für Endometriumkarzinom. Das trifft bei einer sequentiellen MHT mit synthetischen Gestagenen sowie bei einer sequentiellen oder kontinuierlichen MHT mit mikronisiertem Progesteron nicht zu. Zwei Studien [19, 20] finden ein erhöhtes Endometriumkarzinomrisiko unter einer Kombinationstherapie mit mikronisiertem Progesteron unabhängig davon, ob Progesteron sequentiell oder kontinuierlich eingenommen wurde.

Magistralrezepturen statt Fertigarzneimittel
Eine US-amerikanische Studie von 2019 hat die Inhaltsstoffe von Magistralrezepturen geprüft [4]. Die Forscherinnen und Forscher haben Verordnungen von 0,5 mg Östradiol und 100 mg Progesteron an 15 Apotheken geschickt, und zwar sowohl als Kapseln zur oralen Einnahme als auch als Creme zum Auftragen auf die Haut. 13 Apotheken haben die Medikamente wie verlangt hergestellt. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler bestimmten die tatsächliche Hormonmenge im Radioimmunassay. In den Kapseln lag die Östradiolkonzentration zwischen von 0,365 bis 0,551mg, in der Creme zwischen 0,433 und 0,55mg. Die Progesteronwerte betrugen 90,8 bis 135mg in den Kapseln und 93 bis 118mgindenCremes.Diese teilweise beträchtlichen Schwankungen veranlassten die NAMS (North American MenopauseSociety) [21]und die FDA (Food and Drug Administration)[22] zu einer Stellungnahme, in der vor einer Hormontherapie mit Magistralrezepturen gewarnt wurde, weil die Hormonkonzentrationen zu variabel und damit unzuverlässig und unsicher sind. Das hat vor allem eine Bedeutung, wenn durch zu niedrige Progesteronmengen das Endometrium nicht ausreichend vor Proliferation geschützt wird. Ein zusätzlicher, in der Studie nicht weiter beforschter Aspekt ist die fehlende Resorbierbarkeit von Progesteron durch die Haut. Ein Endometriumschutz ist bei transdermaler Anwendung von Progesteron auf keinen Fall gewährleistet.

Eine andere qualitative amerikanische Studie befasst sich mit der Motivation von Frauen, Magistralrezepturen statt Fertigarzneimittel und auch statt sog. alternativer Behandlungsmethoden zu wählen [23]. Im Rahmen einer größeren qualitativen Studie zu Partizipativer Entscheidungsfindung in den Wechseljahren wurden 21 Frauen einer Fokusgruppe, die sich für hormonhaltige Magistralrezepturen entschieden hatten, ausführlich interviewt. Zwar gab es für einzelne Frauen auch individuelle Entscheidungsgründe, im Großen und Ganzen mischten sich jedoch zwei Stränge: die „push“- und „pull“-Motivationen. Als „push“- Motivationen werden die Gründe bezeichnet, die Frauen von der konventionellen Hormontherapie und auchvondenkonventionellenAlternativtherapienwegführen.

Dazu gehören 1. Angst und Unsicherheit in Bezug auf die Arzneimittelsicherheit, 2. Eine Aversion gegen Hormone (in den USA speziell gegen konjugierte Östrogene) und 3. ein umfassendes Misstrauen gegenüber dem Medizinsystem, in welchem die Belange der Frauen zu wenig beachtet werden und die medikamentöse Therapie überbewertet wird. Mit pflanzlichen Behandlungen und Sojaproduktenwaren die interviewten Frauenunzufrieden, weil sienichteffektiv wirksam waren. „Pull“-Motivationen sind die Gründe, die eine Behandlung mit Magistralrezepturen für Frauen anziehendmacht. Dazu gehört 1. die Erfahrung, dass die Mittel wirksam sind und die Wechseljahresbeschwerden verschwinden, 2.,dassdieFrauen davon ausgehen, dass sie sicherer sind als konventionelle Hormone, 3., dass sie angeblich individuell auf jeden einzelnen Frauenkörper und das, was er braucht, zugeschnitten sind und 4., dass die Therapie von intensiver klinischer Betreuung (z. B. Untersuchung regelmäßiger Blut- oder Speichelproben)und Zuwendung begleitet ist. Hinzu kommt, dass im deutschsprachigen Raum suggestive Begriffe wie natürliche, bioidentische oder naturidentische Hormonbehandlungen von vielen Frauen und ihren Behandlerinnen und Behandlern mit diesen Magistralrezepturen assoziiert und diese Begriffe ungerechtfertigterweise vereinnahmt werden, treffen sie doch genauso auf jede konventionelle Behandlung mit 17-b-Östradiol, Östriol und Progesteron zu. Die Studie von Jennifer Thompson kommt zu dem Schluss, dass die Bedeutung der Ergebnisse zur Motivation weit über das Verständnis, warum Frauen sich für hormonhaltige Magistralrezepturen entscheiden, hinausgehen. Sie zeigen auf, wie wichtig es ist, die Prinzipien der Partizipativen Entscheidungsfindung in den klinischen Alltag zu übernehmen. Frauen sollen explizit eingeladen werden, über ihre Erfahrungen, Vorlieben und Prioritäten zu sprechen. Wenn sie damit ernst genommen werden, öffnen sie sich auch den Erklärungen der Ärztinnen und Ärzte über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapieoptionen.

Fazit
Eine menopausale Hormontherapie (MHT) ist die effektivste Behandlung von klimakterischen Beschwerden. Die beträchtlichen Risiken, die die WHI-Studie seit 2002 gezeigt hat, lassen Frauen − und auch viele Ärztinnen undÄrzte – vor einer Hormonbehandlung zurückschrecken. Es ist wichtig und richtig, die Nutzen-Schaden- Bilanz gründlich zu prüfen. Dazu gehört ein empathisches Anamnesegespräch, welches den Frauen Raum gibt, über ihre Erfahrungen, Sorgen und Vorlieben zu sprechen.

Für eine partizipative Entscheidungsfindung ist es wichtig, die Motivation der Frauen für oder gegen eine Hormontherapie zu kennen und zu respektieren. Informationen zu Vor- und Nachteilen sollen sachlich vermittelt werden und ohne das Bestreben, Frauen in die ein oder andere Richtung zu drängen. Wenn keine gemeinsam getragene Lösung gefunden wird, kann es auch sinnvoll sein, die Entscheidung aufzuschieben und einen weiteren Beratungstermin zu vereinbaren. Dann hat die Frau Zeit, sich zwischenzeitlich bei seriösen Quellen zu informieren. Die NAMS (North American Menopause Society) hat eine App MenoPro [24] für zwei Zielgruppen entwickelt: für betroffene Frauen und behandelnde Ärzte. Sie gibt Entscheidungshilfe für oder gegen eine Hormontherapie. Das Grundrisiko der Frauen, zum Beispiel des kardiovaskulären Risikos, wird dort auf der Basis eines definierten Algorithmus berücksichtigt. Auch die S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause- Diagnostik und Interventionen“ [2] liefert Ärztinnen und Ärzten detaillierte deutschsprachige Hintergrundinformationen. Ein aktueller Ratgeber „übersetzt“ die Leitlinienempfehlungen in eine allgemein verständliche Sprache und bietet Ärztinnen und Ärzten Visualisierungsmaterial für die Sprechstunde [25].

Wenn Frauen durch klimakterische Beschwerden so beeinträchtigt sind, dass sie sich für eine Hormontherapie entscheiden, sollen die verschiedenen Behandlungsoptionen besprochen werden. Für hysterektomierte Frauen ist eine alleinige Östrogentherapie am günstigsten. Bei nicht-hysterektomierten Frauen ist die transdermale Form (Pflaster oder Gel) mit weniger Risiken für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden als die orale Form. Bei einer kombinierten Therapie ist das Gesamtrisiko am geringsten, wenn eine transdermale Östrogentherapie (Pflaster oder Gel) mit mikronisiertem Progesteron kombiniert wird, entweder kontinuierlich oder für mindestens 12 Tage im Monat. Falls in Einzelfällen eine Therapie länger als 5 Jahre erforderlich ist, reicht Progesteron zum Endometriumschutz nicht aus.

Es ist der Datenlage nicht angemessen, die Risiken einer Hormontherapie zu leugnen oder zu verharmlosen, denn alle oben angegebenen vergleichenden Ergebnisse haben keine Beweiskraft. Sie sind „nur“ Hinweise. Da die transdermalen Östrogene kombiniert mit mikronisiertem Progesteron außerdem nicht so sicheren Endometriumschutz keine anderen Nachteile zu haben scheinen, sollten sie bei gegebener Indikation Anwendung finden. Auch Frauen mit relativen Kontraindikationen wie Übergewicht oder mildem Hypertonus können bei schwerenvasomotorischenBeschwerdendietransdermaleTherapiemitmikronisiertem Progesteron erwägen. Von einer kombinierten oralen Östrogentherapie mit synthetischen Gestagenen sollte ihnen dagegen abgeraten werden. Bei übergewichtigen Frauen muss andererseits das Risiko für Endometriumkarzinom bedacht werden.

Das Brustkrebsrisiko einer transdermalen Östrogentherapie mit mikronisiertem Progesteron kann durch die genannten Studien am wenigsten entkräftet werden. Frauen, die im Gespräch Angst vor Brustkrebs als „push“-Motivation ausdrücken, dürfen nicht beruhigt werden mit Sätzen wie: „Die heutigen Hormontherapien haben gar kein erhöhtes Brustkrebsrisiko mehr“. Das wäre eine sträflich fehlerhafte Aufklärung. Aber eine Grafik zu präsentieren, die das Brustkrebsrisiko, welches in den Köpfenmancher Frauenunrealistisch erhöht ist, relativiert, und darauf hinzuweisen, dass mikronisiertes Progesteron möglicherweise ein niedrigeres Risiko hat als die synthetischen Gestagene, das wäre schon angemessen.

Magistralrezepturen bieten keinen einzigen Vorteil gegenüber Fertigarzneimitteln, wohl aber die oben aufgeführten Nachteile. Sie sind reine Augenwischerei, indem sie eine Pseudo-Natürlichkeit und Pseudo-Individualisierung als Verkaufsstrategie benutzen und meist unseriöse Versprechungen machen.

In diesem Sinne kann die zu Anfang desArtikels gestellte Frage zuerst vertieft (z. B. „Was genau erhoffen Sie sich denn von einer Hormontherapie?) und dann differenziert beantwortet werden. Mir hat an der Meno-Pro-App besonders gefallen, dass Frauen, die nur leichte oder moderate Beschwerden haben, in einem ersten Schritt empfohlen wird, über drei Monate Lebensstilveränderungen umzusetzen. Frauen werden zum Beispiel angeleitet, einer Hitzewallung mit vertiefter Atmung zu begegnen – langsam und ruhig atmen, länger ausatmen als einatmen. Das ist eine Empfehlung, die in diesen Zeiten vermutlich für uns alle hilfreich ist.

Zusammenfassung

In den letzten Jahren hat sich die bioidentische menopausale Hormontherapie als beliebte Alternative zu synthetischen Hormonen entwickelt. „Natürliche“ bioidentische Hormone gelten als sicherer. Speziell die in Apotheken selbst zubereiteten Hormone (Magistralrezepturen) werden als Alternative zu Fertigarzneimitteln verschrieben. Es ist eine falsche Annahme, davon auszugehen, dass nur Magistralrezepturen bioidentisch sind. Auch Fertigarzneimittel wie 17-b-Estradiolundmikronisiertes Progesteron haben dieselbe chemische Struktur wie die Hormone, die in Frauenkörpern selbst hergestellt werden. Die Sicherheit von bioidentischen Hormonen ist nie gründlich untersucht worden. Deswegen haben Ärzte wenig Gesichertes in der Hand, um ihre Patientinnen zu „natürlichen“ bioidentischen Hormone zu beraten.

Dieses Review kommt zu dem Schluss, dass eine menopausale Hormontherapie (MHT) die effektivste Behandlung von menopausalen Beschwerden ist, entweder Estrogene für hysterektomierte Frauen oder Estrogene und Gestagene (inkl. Progesteron) für Frauen mit Uterus. Das kardiovaskulare Risiko hängt nicht von der chemischen Formel der Estrogene ab, sondern von dem Applikationsmodus. Transdermale Estrogene sind mit einemgeringerenRisikofürThromboembolienundSchlaganfallverbundenalsorale Estrogene. Gestagene erhöhen das Risiko. Vermutlich steigert Progesteron das Risiko für Thromboembolien nicht so stark wie synthetische Gestagene. Generell ist das Risiko einer MHT für kardiovaskuläre Erkrankungen geringer für junge Frauen im Vergleich zu Frauen über 60 Jahre. Das Risiko für Thromboembolien ist am höchsten in den ersten zwei Jahren der Hormoneinnahme. Das Brustkrebsrisiko folgt anderen Prinzipien. Frauen, die früh mit einer Hormoneinnahme beginnen, haben ein höheres Risiko als ältere Frauen. Das Risiko ist umso höher, je länger die Hormone eingenommen werden. Alle Arten der Estrogene erhöhen das Brustkrebsrisiko, unabhängig vom Applikationsmodus (außer eine niedrig dosierte vaginale Östrioltherapie). Der Zusatz von Gestagenen steigert das Risiko noch. Möglicherweise ist die Risikoerhöhung unter mikronisiertem Progesteron nicht so ausgeprägt wie unter synthetischen Gestagenen, aber das Evidenzlevel ist niedrig. Nach den derzeitigen Erkenntnissen scheint die transdermale ÖstrogentherapieplusmikronisiertemProgesteroneinederbestenTherapieregimegegenWechseljahresbeschwerdenzusein.

Es gibt jedoch keinerlei Hinweise dafür, dass Magistralrezepturen sicherer oder wirksamer sind als Fertigarzneimittel. Im Gegenteil unterliegen in Apotheken zusammengemischte Hormonprodukte keinerlei Qualitätskontrolle. Auf die Hormonmenge ist kein Verlass, sie können unerwünschte Beimengungen enthalten, und diese Therapien verschlingen oft unangemessene Summen von Geld. Frauen und ihre Ärztinnen und Ärzte sollten über die Risiken von Magistralrezepturen informiert werden, zumal sie gegenüber Fertigarzneimitteln keinen Zusatznutzen haben, und es auf dem Markt genügend Auswahl an Fertigarzneimitteln gibt.

Schlüsselwörter: Hormone – transdermale Östrogene – Progesteron – Hormonersatztherapie – Brustkrebs – Thrombose – Schlaganfall – Magistralrezeptur

Summary

What are the advantages and disadvantages ofmenopausal hormone therapy (MHT)with “bioidentical“ hormones?
M. J. Beckermann

In recent years, bioidentical menopausal hormone therapy has emerged as apopular alternative to synthetic hormones. There is the belief that the “natural“ or bioidentical hormones − especially compoundedhormones − are a safer alternative to manufactured products. It is a wrong assumption to think that only compounded hormones are bioidentical. Pharmaceuticals like 17-b-Estradiol and micronized progesterone have the same chemical formula as thehormones that are produced in women’s bodies. The safety of bioidentical menopausal hormones has never been studied with any rigor. So, doctors cannot adequately advise patients seeking “natural“ bioidentical hormone therapy. This review finds that menopausal hormone therapy is themost effective treatment available for menopausal symptoms, either estrogen for hysterectomized women or estrogen and progestin (incl. progesterone) for women with a uterus. Cardiovascular risks are not depending on the chemical formula of estrogens but on the route of administration. Transdermal estrogens are associated with a lower riskof thromboembolism and stroke thanoral estrogens. Progestin increases the risk. Progesteronemay increase the cardiovascular risk, but not as much as synthetic progestins. The cardiovascular risks of MHT are lower for younger women than for women over 60. The risk of thromboembolism is the highest in the first two years of treatment. The risk for breast cancer follows other principles. Women who start the MHT at an early age are at higher risk. The longer the treatment, the higher the risk. Every estrogentherapy increases the risk of breast cancer (except lowdose vaginalestriol therapy). The addition of progestin augments the risk further. It seems as if the risk of estrogen plus progesterone is less than the risk of estrogen plus synthetic progestin, but the evidence is low. There is evidence demonstrating that transdermal estrogen associated with natural micronized progesterone represents one of the optimal MHT regimens. However, there is no evidence that − compared to pharmaceuticals − compounded hormones are safer or more effective. On
the contrary, compounded bioidentical MHT is not subject to any quality control. The amount of hormones may vary, they may contain undesirable additives, often costing vast sums ofmoney. Doctors and female patients should be made aware of the potential dangers of compounded hormones.

Keywords: hormones − transdermal estrogens − progesterone − hormone replacement therapy − breast cancer − thrombosis − stroke − extemporaneous prescription

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Dr.med.Maria J. Beckermann
Frauenärztin – Psychotherapeutin
Buchenweg 9
50765 Köln
Tel.: 0221-9591062
m.j.beckermann@t-online.de

Slide Welche Vor- und Nachteile hat die Menopausale Hormontherapie (MHT)mit „Bioidentischen“Hormonen? Gyne 02/2021

Literatur:

1. Manson J et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of theWomen’s Health Initiativerandomizedtrials. JAMA2013; 310: 1353–68
2. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Peri- und Postmenopause – Diagnostik und Interventionen, https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-062.html
3. Collaborative Group on hormonal factors in breast cancer, Type and timing of menopausal hormone therapiesan and breast cancer risk: individuell participant metaanalysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet 2019; 394(10204):1159–68
4. Stanczyk FZ et al.Determination of estradiol and progesterone content in capsules and creams from compounding pharmacies. Menopause 2019, 26(9): 966–71
5. Shufelt Ch & Manson JA. Managing Menopause by Combining Evidence with Clinical Judgement. Clin Obstet Gynecol 2018; 61(3): 470–9

Vollständige Literatur unter:
https://medizin.mgo-fachverlage.de/gyne/literatur-gyne/

Gyne 01/2021 – Kreative Schreibtherapie im medizinischen Kontext

  • 8. Februar 2021
  • Gyne

Gyne 01/2021

Kreative Schreibtherapie im medizinischen Kontext

Autorin:

Dr. med. Julia Schwerdtfeger

Einleitung

Haben Sie mal versucht, in einer beruflich oder privat schwierigen Lebenssituation ein paar Sätze über ein schönes Erlebnis aus Ihrem Leben handschriftlich auf ein Blatt Papier zu bringen? Probieren Sie es einfach und schauen Sie, was passiert.

Konkrete Schreibimpulse wie diese Anfangsübung sind zentrale Inhalte des kreativen therapeutischen Schreibens. Die Methode bietet eine Möglichkeit, stressvolle und konfliktbeladene Lebensphasen zu bewältigen, konstruktiv mit den Herausforderungen umzugehen und neue Kraftimpulse für sich selbst zu gewinnen. Schreibtherapie ist ebenso wie andere kreative Therapierichtungen (Kunst-, Musik- und Tanztherapie) erlebnisorientiert. Im kreativen Gestalten öffnen sich Räume für neue Fähigkeiten und Erkenntnisse. Künstlerische Therapien sprechen Menschen auf einer sinnlichen Ebene an und können wirkungsvoll helfen, seelische Kräfte freizusetzen und den individuellen Handlungsspielraum zu vergrößern.

Mit geschriebenen Worten lassen sich Bilder erschaffen, die auf unsere innere Welt wirken und die persönlichen Ausdrucksmöglichkeiten erweitern. Die kreative Schreibtherapie hat einen verstärkenden Effekt auf reselienzfördernde Faktoren wie Selbstwirksamkeit, Selbstbewusstsein und realistischen Optimismus bei Menschen in und nach Krisensituationen. Außerdem lassen sich die geschriebenen Texte immer wieder nachlesen und werden somit zu einer persönlichen Ressource, auf die jederzeit zurückgegriffen werden kann. Das therapeutische Schreiben hilft, sich auch in schweren Zeiten positiven Aspekten des eigenen Lebens zuzuwenden und sich durch neu gewonnene Stärken und Kompetenzen weiterzuentwickeln.

Wer profitiert vom kreativen Schreiben?

Im ärztlichen Berufsalltag haben wir oft mit PatientInnen und deren Angehörigen in schwierigen Lebensumständen zu tun. Seien es schwere Erkrankungen oder Krisen- und Konfliktsituationen durch traumatische Erfahrungen oder Schicksalsschläge, die die Menschen oftmals völlig unerwartet treffen und das gesamte Leben ins Wanken bringen können.

Gefühle wie Ohnmacht, Verzweiflung, Wut, Traurigkeit, unterschied- liche Ängste und depressive Ver- stimmungen sind häufige Reaktionen, die in psychosomatisch/psychotherapeutisch ausgerichteten Gesprächen neben den medizinischen Erörterungen über Diagnostik-und Therapiekonzepte eine große Rolle spielen.

Viele Forschungsergebnisse aus den letzten 10–15 Jahren – wie u. a. Pennebaker [1], Unterholzer [2], Haußmann und Rechenberg-Winter [3], Heimes [4] – belegen, dass kreatives Schreiben bei der Wiederherstellung der psychischen Gesundheit einen wichtigen Faktor darstellen kann. Auch körperliche Beschwerden lassen sich mit dieser Therapieform lindern, wie die Ärztin und Schreibtherapeutin Silke Heimes [5] in ihren Untersuchungen eindrucksvoll schildert.

Der Schreibworkshop

Meine eigenen Erfahrungen als Schreibtherapeutin beziehen sich bisher hauptsächlich auf die Arbeit mit an Krebs erkrankten Menschen, zum Beispiel in Workshops bei der Niedersächsischen Krebsgesellschaft in Hannover. Für die Teilnahme an einem Schreibworkshop (6–10 Personen, 90 Minuten pro Sitzung) sind keinerlei Vorkenntnisse oder Schreiberfahrungen erforderlich. Anfängliche Zweifel der Teilnehmer und Teilnehmerinnen, nicht gut genug schreiben zu können und ohne Idee vor dem weißen Blatt Papier zu sitzen, lassen sich mit dem Hinweis, dass es hierbei überhaupt nicht um einen literarischen Anspruch im eigentlichen Sinne geht und dass man nichts falsch machen kann, schnell ausräumen.

Als Gruppenleiterin ist es meine Aufgabe, den teilnehmenden Personen und den von ihnen verfassten Texten Empathie und Wertschätzung entgegen zu bringen und nicht anhand einer literaturkritischen Skala zu bewerten. Die Teilnehmer und Teilnehmerinnen schreiben vor allem für sich selbst und können nach jeder Schreibübung für sich entscheiden, ob sie den geschriebenen Text in der Gruppe vorlesen möchten oder nicht. Meiner Erfahrung nach geschieht es aber nur recht selten, dass jemand nicht vorlesen möchte. Meist besteht der Wunsch und oft sogar eine Vorfreude, auch zu hören, was die anderen zu einem bestimmten Thema geschrieben haben. Denn die Vorleserunde hat ausgeprägte gruppend namische Wirkungen, stärkt die Identifikation mit der Gruppe und das Gefühl, aufgehoben zu sein und geschätzt zu werden.

Konzeptionell beziehe ich mich zum einen auf die Methode des gesundheitsfördernden kreativen Schreibens, die von den beiden Schreibtherapeutinnen Susanne Diehm und Jutta Michaud [6] entwickelt wurde und seit vier Jahren u.a. an der Charite in Berlin für an Eierstockkrebs erkrankte Frauen in Workshops angeboten wird. Des Weiteren haben mich die Studien der Ärztin und Schreibtherapeutin Silke Heimes [4] und der Schreibwissenschaftlerinnen und Schreibcoaches Renate Haußmann und Petra Rechenberg-Winter [3] in meiner eigenen schreibtherapeutischen Arbeit beeinflusst. Nicht zuletzt sind die phantasievollen Schreibideen der Filmregisseurin und Autorin Doris Dörrie [7] sehr inspirierend.

Schreibimpulse

Anhand von vier Beispielen möchte ich einen konkreten Eindruck vermitteln, was gesundheitsförderndes Schreiben im Detail bedeutet:

Gute-Laune-ABC-Darium
Als Aufwärmübung zu Beginn einer Sitzung eignet sich z. B. ein „Gute-Laune-ABC-Darium“. Die Buchstaben des Alphabetes werden untereinander geschrieben und zu dem Motto „Was mich immer in gute Laune versetzt“ werden Begriffe gesammelt. Natürlich geht es hier nicht um Vollständigkeit, sondern um den spielerischen Umgang mit spontanen Einfällen, sozusagen eine positiv stimmende Lockerungsübung für den Kopf.

A …bendstimmung am Meer
B …randenburgische Konzerte hören
C …appuccino trinken
D …Doppelkopf spielen
E …rdbeertorte mit Sahne
F …luss-Schwimmen
G …edichte lesen
H …immelsblau
u.s.w.

Ich erinnere mich gerne an…
Bei einem anderen Schreibimpuls besteht die Aufgabe darin, fünf Mal untereinander den Satzanfang „ich erinnere mich gerne an…“ zu schreiben und diesen fünf Mal zu vervollständigen. Dabei soll der biografische Gedankenraum möglichst weit offen sein. Es können schöne Kindheitserinnerungen sein, eine eindrucksvolle Reise, eine besondere Begegnung mit einem Menschen, ein Wohlfühlort im Leben, aber auch gegenwärtige kleine Erinnerungen wie ein Spaziergang im Stadtpark ein paar Tage zuvor oder der leckere Spaghettiauflauf vom gestrigen Abend. Danach sollen die Teilnehmer und Teilnehmerinnen einen dieser Sätze für sich auswählen, in diesen quasi hineinzoomen und die jeweilige Situation mit zwei bis drei Sätzen etwas ausführlicher beschreiben (warum erinnere ich mich gerne an den Sonnenuntergang an der Ostsee im letzten Herbst? Weshalb war das gestrige Abendessen so schön? Etc ).
Wenn anschließend zehn Personen eine Situation aus ihrem Leben vorlesen, an die sie sich gerne erinnern, ist der Raum sofort von einer positiven und oft heiteren Stimmung erfüllt.

Der ungebetene Gast
In einer weiteren, tiefer gehenden Schreibübung − eher geeignet für eine Gruppe, deren Mitglieder sich schon eine Weile kennen und miteinander vertraut sind − geht es um die Auseinandersetzung mit eigenen Ängsten und Sorgen. Die Aufgabe besteht darin, sich die Krankheit oder den aktuellen Konflikt, also das belastende Lebensthema, als einen ungebetenen Gast vorzustellen, der plötzlich vor der Tür steht, seinen Koffer in die Wohnung schiebt und sich nicht abweisen lässt. Nun gilt es, sich irgendwie mit diesem Fremdling auseinanderzusetzen und schreibend mit ihm in den Dialog treten.
Bei dieser Schreibübung bin ich immer wieder verblüfft, wie unterschiedlich die Herangehensweise der Teilnehmer und Teilnehmerinnen ist. Manche gehen direkt auf Konfrontationskurs, bringen ihre Wut über sein Erscheinen zum Ausdruck, schreien ihn ordentlich mit deftigen Schimpfwörtern an und versuchen ihn einzuschüchtern. Andere versuchen, sich zu arrangieren, sich einzuschmeicheln, zum Beispiel dem ungebetenen Gast einen Tee zu kochen, in der Hoffnung, er möge dann mit sich reden lassen und wiedergehen. Wieder andere versuchen, ihn sich vom Leibe zu halten, indem sie eine imaginäre Mauer inder Wohnung einziehen und dem Gast einen bestimmten Platz zuweisen etc.
Diese Übung ermöglicht einen Perspektivwechel, der die Phantasie anregt und letztlich eine entlastende Wirkung haben kann. Beim Vorlesen durchläuft die Gruppe oft eine Achterbahnfahrt der Gefühle, aber auch hier wird gelacht über absurde Gedanken und findige Lösungsstrategien.

Elfchen
Als Abschlussintervention eines Gruppentermins verwende ich gerne einen Miniaturtext, ein kleines Gedicht oder einen Vers, der das Hauptthema der jeweiligen Sitzung noch einmal bündelt. Als Beispiel soll hier ein sogenanntes „Elfchen“ zum Thema Freundschaften dienen, ein Gedicht, bei dem in der ersten Zeile ein Wort steht, in der Zeile zweiten zwei Wörter, in der dritten Zeile drei Wörter, in der vierten Zeile vier Wörter stehen, und in der fünften Zeile wieder nur ein Wort steht. Diese formale Strukturvorgabe wird nach meiner Erfahrung nicht als Einengung der kreativen Ausdrucksmöglichkeiten, sondern im Gegenteil als unterstützende Grundlage für die eigenen Begriffe und Formulierungen empfunden. Im Folgenden ein Beispiel für ein solches Gedicht:

Freundinnen
helfen mir
mit ihrer Nähe
prechen mir Mut zu
einfühlsam

Gezielte Schreibübungen können also helfen, Gedanken zu ordnen, das Chaos im Kopf zu bändigen, wieder in positiv gefärbte Stimmungslagen zu gelangen und sich an der wie von selbst entstehenden Kreativität zu freuen. In den Feedbackrunden am Ende einer Sitzung sind die Teilnehmer und Teilnehmerinnen teilweise richtiggehend erstaunt über die von ihnen verfassten Texte, die sie sich oft nicht zugetraut hätten. Des Weiteren wird die Synergie der Gruppenarbeit immer wieder positiv hervorgehoben. Die geschützte und schreibend konzentrierte Atmosphäre im Raum fördert das Gefühl der Zusammengehörigkeit. Auch die Vorleserunden der oft sehr unterschiedlichen Texte werden von den Gruppenmitgliedern als verbindend und durch ihre Vielseitigkeit als inspirierend erlebt.

Ausblick

Während sich andere kreative Therapiemethoden wie Kunst-, Tanz- und Musiktherapie in den letzten 30 Jahren im Medizinbetrieb zunehmend etablieren konnten, ist die Methode des kreativ-therapeutischen Schreibens in Deutschland trotz guter aktueller Forschungsergebnisse zum Wirksamkeitsnachweis bisher wenig bekannt. Eine Einbindung dieser kreativen Therapieform zum Beispiel in psychosomatische Kliniken, Reha-Einrichtungen sowie onkologische Zentren wäre unbedingt wünschenswert und aus meiner Sicht einfach zu etablieren, zumal für die Durchführung an Material nur Stift und Papier benötigt werden.

Kreatives Schreiben kann aber auch für Menschen, die im beruflichen Kontext viel Emotionsarbeit leisten, (ÄrztInnen, PsychotherapeutInnen, Krankenschwestern und -pfleger, LehrerInnen, BeraterInnen, um nur einige Berufsfelder zu nennen) zur Entwicklung und Bewahrung von Selbstachtsamkeit hilfreich sein und als ergänzende präventive Methode vor Überforderung und chronischer Erschöpfung im Sinne eines Burn-out-Syndroms schützen. Insofern sehe ich für die kreative Schreibtherapie auch im Rahmen von Balintgruppenarbeit oder in der Supervision durchaus Potenzial. Erste eigene vielversprechende Erfahrungen habe ich in ärztlichen Qualitätszirkeln bereits sammeln können.

Zusammenfassung

Stressvolle Lebenssituationen wie schwere Erkrankungen oder andere Konfliktsituationen stürzen Menschen oft in eine Krise, deren körperliche wie auch psychische Verarbeitung eine große persönliche Herausforderung darstellt. Die Methode des kreativen therapeutischen Schreibens bietet zusätzlich zu medizinisch notwendigen Therapien eine gute Möglichkeit, konstruktiv mit den Belastungen umzugehen und die Lebenskrise zu bewältigen. Mit gezielten Schreibimpulsen lassen sich Gedanken und Gefühle wie Ängste, Trauer und Verzweiflung leichter erfassen und so die Resilienz der Betroffenen fördern. Viele Studien aus den letzten 10–15 Jahren belegen die gute Wirksamkeit des therapeutischen Schreibens als einer ressourcenorientierten kreativen Therapiemethode.

Schlüsselwörter: Schreibtherapie – Schreibimpulse – kreative Therapie – Resilienz – ressourcenorientiert – Schreibworkshop

Summary

Creative writing therapy in a medical context
J. Schwerdtfeger

Stressful life situations such as serious diseases or other conflict situations often plunge people into a crisis whose physical as well as psychological processing represents a great personal challenge. In addition to medically necessary therapies, the method of creative therapeutic writing offers a good opportunity to deal constructively with the stresses and strains and to overcome the life crisis. With targeted writing impulses, thoughts and feelings such as anxiety, grief and despair can be grasped more easily and thus the resilience of those affected can be promoted. Many studies from the last 10–15 years prove the goodeffectiveness oftherapeutic writingas a resource-oriented creative therapy method.

Keywords: writing therapy – writing impulses – creative therapy – resi- lience – resource-oriented – writing workshop

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Julia Schwerdtfeger Frauenärztin/Psychotherapie
Hartenbrakenstr. 47
30659 Hannover
Schwerdtfeger-julia@t-online .de
Schreiben-hilft.net

Slide Kreative Schreibtherapie im medizinischen Kontext Gyne 01/2021

Literatur:

  1. Pennebaker JW. Heilung durch Schreiben. Ein Arbeitsbuchzur Selbsthilfe. Bern: 2010
  2. Unterholzer C. Es lohnt sich einen Stift zuhaben. Schreiben in der systemischen Therapie und Beratung. Heidelberg: 2017
  3. Haußmann R, Rechenberg-Winter P. Alles, was in mir steckt. Kreatives Schreiben im systemischen Kontext. Göttingen: 2012
  4. Heimes S. Warum Schreiben hilft. Die Wirksamkeitsnachweise zur Poesietherapie. Göttingen: 2012
  5. Heimes S. Schreib dich gesund. Übungen für verschiedene krankheitsbilder. Göttingen: 2015
  6. Diehm S, Michaud J. Mit Schreiben zur Lebenskraft. Übungsbuch für Frauen mit Krebserkrankungen und ihre Angehörigen. München: 2018
  7. Dörrie D. Leben Schreiben Atmen. Eine Einladung zum Schreiben. Zürich: 2019

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

Gyne 07/2020 – Lesbische und bisexuelle Patientinnen in der gynäkologischen Praxis

  • 23. November 2020
  • Gyne

Gyne 07/2020

Lesbische und bisexuelle Patientinnen in der gynäkologischen Praxis

Autorin:

Helga Seyler

Einleitung

Ein nennenswerter Anteil von Frauen lebt nicht ausschließlich heterosexuell. In aktuellen Studien aus Deutschland gaben ca. 2% der Frauen an, lesbisch oder bisexuell zu leben [1, 2], bei 21–25-jährigen Frauen war der Anteilmit 3% lesbisch und 6% bisexuell lebenden Frauen höher [3]. Nicht ausschließlich heterosexuell leben nach einer weiteren Befragung 11–22% der Frauen [4].

Somit sind Frauen, die mit Frauen sexuell aktiv sind oder sich als lesbisch bzw. bisexuell bezeichnen, schon rein zahlenmäßig eine wichtige Gruppe von Patientinnen in der gynäkologischen Versorgung. Als solche wahrgenommen werden sie von viele Ärztinnen und Ärzten trotzdem nicht. Das ist erstaunlich, da doch gerade in der gynäkologischen Versorgung Sexualität, Partnerschaft und Familienplanung zentrale Themen sind.

Erklären lässt sich dieser scheinbare Widerspruch damit, dass – wie Befragungen zeigen – nicht-heterosexuelle Frauen ihre Lebensweise oft nicht von sich aus ansprechen [5, 6]. Außerdem werden sie selten aktiv darauf angesprochen. Die Lebensweise wird so oftmals nicht sichtbar und Ärzte/Ärztinnen gehen weiter davon aus, ausschließlich heterosexuelle Frauen zu behandeln. Das kann die gesundheitliche Versorgung beeinträchtigen und zu Fehlversorgung führen. Und es signalisiert lesbischen und bisexuellen Patientinnen, dass ihre Lebensweise eben nicht selbstverständlich berücksichtigt wird und sie nicht dieselbe Akzeptanz und Anerkennung erfahren wie hetero-sexuelle Frauen.

Es gibt mehrere Gründe für lesbische und bisexuelle Frauen, ihre sexuelle Orientierung zu verschweigen oder nicht aktiv anzusprechen. Oft bekommen sie im Kontakt mit den Behandelnden schlicht keine Gelegenheit. Diese sprechen ihr Gegenüber selbstverständlich als heterosexuell an, die Patientin müsste das Gespräch unterbrechen und dieser Annahme explizit widersprechen. Oft befürchtet sie dabei negative Reaktionen und eine Beeinträchtigung des Kontaktes. Dass diese Sorge nicht unbegründet ist, zeigen zwei Studien aus Deutschland: Ein Fünftel aller befragten lesbischen und bisexuellen Frauen hatte im Kontakt mit Ärzten/Ärztinnen und medizinischem Personal aufgrund der sexuellen Orientierung negative Erfahrungen gemacht. Sie berichteten beispielsweise von ungläubigen Reaktionen, respektloser Behandlung, unangemessenen (voyeuristische) Fragen, distanzierendem Verhalten bis zur Verweigerung medizinischer Hilfe oder gar dem Ratschlag, mit Hilfe einer Psychotherapie heterosexuell zu werden [5, 7].

Zudem gehört es nach wie vor zum Alltag eines Besuchs in einer Praxis, dass Anamnesefragen nur auf eine heterosexuelle Lebensweise ausgerichtet sind oderselbstverständlich davon ausgegangen wird, dass Verhütungsbedarf besteht.

Diese Erfahrungen bzw. Sorgen führen bei einem Teil lesbischer und bisexueller Frauen sogar dazu, im Krankheitsfall den Arztbesuch zu vermeiden. Außerdem nehmen diese Frauen seltener an Früherkennungsuntersuchungen teil [5]. Dieses Phänomen ist als „delay of care“ beschrieben und kann zu schwerwiegenden gesundheitlichen Konsequenzen führen [8]. Insbesondere lesbische und bisexuelle Frauen, die in einem wenig akzeptierenden Umfeld bzw. sehr versteckt leben, sind davon betroffen.

Die Mehrzahl der Ärzte und Ärztinnen jedoch möchte auch nicht heterosexuell lebende Patientinnen fachkompetent und akzeptierend versorgen. Wenn die akzeptierende Haltung der Praxis bzw. Klinik und der Beschäftigten z. B. auf der Webseite deutlich gemacht wird, kann diesen Frauen der Zugang und das offene Ansprechen der sexuellen Orientierung erleichtert werden. Auch Informationsmaterial im Wartezimmer oder der selbstverständliche Einschluss von nicht-heterosexuellen Lebensweisen in die Anamnesebögen und Fragen sind dazu geeignet (Tab. 1).

Minderheitenstress als Gesundheitsrisiko

Stigmatisierung bzw. die Angst davor werden in der Forschung als Minderheitenstress betrachtet, der die körperliche und psychische Gesundheit beeinträchtigt. Zahlreiche Studien aus dem englischen Sprachraum belegen, dass diese Belastung mit einem höheren Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen,Angststörungen, Depressionen und Suchterkrankungen verbunden ist [8–10]. Lesben rauchen mehr als doppelt so häufig wie heterosexuelle Frauen, wohl ebenfalls infolge von Stress. Allerdings hat auch die Tabakindustrie diese spezifische Zielgruppe erkannt und bewirbt sie geschickt, indem sie weibliche Emanzipation und Unabhängigkeit mit dem Bild der rauchenden Frau verknüpft.

Zwar ist die Akzeptanz nicht heterosexueller Lebensweisen in weiten Teilen der Gesellschaft in den letzten Jahren deutlich gewachsen, trotzdem ist die Gleichstellung in allen gesellschaftlichen Bereichen nicht selbstverständlich. Aktuell nehmen Aktivitäten von rechtspopulistischen und christlich-fundamentalen Strömungen, die offen gegen Akzeptanz und Gleichstellung nicht-heterosexueller Menschen eintreten, sogar wieder zu [11].

Neben direkten, offenen Angriffen wie Beschimpfungen, Beleidigungen und lächerlich machen bis hin zu (sexualisierten) körperlichen Angriffen [7,12],erleben Lesben und bisexuelle Frauen häufig subtile Formen der Abwertung. So wird ihre Lebensweise beispielsweise nicht ernst genommen oder Menschen im Umfeld distanzieren sich von ihnen.

Insbesondere das Coming-Out ist eine krisenhafte und vulnerable Lebensphase. Dies gilt ganz besonders für Jugendliche, die in der Pubertät ohnehin verunsichert sind. Diese Jugendlichen erleben oft gerade im nahen Umfeld von Familie oder Gleichaltrigen massive Ablehnung und Ausgrenzung. Das hat für sie schwerwiegende Folgen und ist zum Beispiel mit vermehrt riskantem Konsum von Alkohol und Drogen verbunden sowie mit einem deutlich höheren Suizidrisiko [8,9]. Gerade in dieser Lebensphase sind verständnisvolle Erwachsene zur Unterstützung wichtig. Diese können sich in Jugendeinrichtungen oder der Schule finden, aber auch Ärzte/Ärztinnen können hier maßgeblich sein.

Gleichzeitig zeigen Studien, dass ein erfolgreich bewältigtes Coming-Out zu einer Stärkung und Stabilisierung der Persönlichkeit und Zunahme der Resilienz führt. Psychische Probleme werden offensichtlich bewältigt und es gibt Hinweise, dass Krisen im späteren Leben (zum Beispiel Wechseljahre, Beeinträchtigungen im Alter) besser bewältigt werden [13, 14].So zeigten einige Studien zwar eine höhere Lebenszeitprävalenz von psychischenErkrankungen,die aktuelle Erkrankungsrate lag jedoch im Durchschnitt [9].

Wichtige Ressourcen fürpsychosoziales Wohlbefinden sind an erster Stelle die Partnerschaft, dann das Netz aus Freunden/Freundinnen, das die Funktion einer Wahlfamilie hat. Darauf folgen soziale Netzwerke, beispielsweise in Form von psychosozialen und kulturellen Treffpunkten.

Gynäkologische Krebserkrankungen

Lebensstilfaktoren sowie die reproduktive Biografie haben Einfluss auf die Häufigkeit von Krebserkrankungen. Daher ist anzunehmen, dass mit der sexuellen Orientierung verbundene Faktoren ebenfalls relevant sind. Es gibt allerding nur wenige Daten dazu, ob die sexuelle Orientierung tatsächlich Einfluss auf die Häufigkeit und den Verlauf von Krebs-erkrankungen hat.

Für das Mammakarzinom belegen einige Studien mehr Risikofaktoren bei lesbisch lebenden im Vergleich zu heterosexuellen Frauen – vorwiegend in der reproduktiven Biografie. Ob sich dies auch in höheren Erkrankungs-zahlenausdrückt, ist unklar. Es gibt allerdings einige Hinweise darauf [15].

In Bezug auf das Zervixkarzinom wurde in der Vergangenheit ein geringeres Risiko bei Lesben angenommen. Inzwischen belegen zahlreiche Daten vergleichbare Prävalenzen von HPV-Infektionen [16]. Daher ist auch ein vergleichbares Risiko der Entwicklung von Zervixkarzinomen anzunehmen.

Für Ovarial-und Endometriumkarzinom gibt es keine Daten zum Einfluss der sexuellen Orientierung. Re-produktive Faktoren, wie die seltenere Anwendung hormonaler Kontrazeptiva, könnten ein höheres Risiko bedeuten.

Nicht-heterosexuell lebenden Frauen sollten Früherkennungsuntersuchungen im gleichen Umfang angeboten werden wie heterosexuellen Frauen. Da eine relevante Gruppe lesbisch und bisexuell lebender Frauen gynäkologische Untersuchungen vermeidet, brauchen sie möglicher-weise spezifische Informationen und Ansprache. Diese sollte Akzeptanz für ihre Lebensweise und Verständnis für mögliche Sorgen und Ängste signalisieren.

Wenn Frauen an Krebs erkrankt sind, hat die Unterstützung durch nahe Bezugspersonen (Partnerin, enge Freundinnen) eine große Bedeutung bei der Betreuung. Es sollte explizit und offen auch nach Partnerinnen gefragt werden, um sie entsprechend dem Wunsch der Patientin in die Betreuung einzubeziehen.

Sexuell übertragbare Krankheiten

Zur Häufigkeit von sexuell übertrag-baren Krankheiten (STD) sowie zu Übertragungsrisiken und Schutzmöglichkeiten bei lesbischen und bisexuellen Frauen gibt es deutlich weniger gesichertes Wissen, als für heterosexuell lebende Menschen und schwule Männer. Meist wird zumindest für lesbisch lebende Frauen von einem sehr geringen Risiko ausgegangen. Aktuelle Studien stellen das jedoch zumindest teilweise in Frage – auch wenn sie meist kein repräsentatives Kollektiv untersuchten und/oder kleine Fallzahlen hatten.

Dass eine Übertragung beim Sex zwischen Frauen möglich ist, gilt für alle klassischen STD einschließlich HIV auf der Basis von überprüften und gut dokumentierten Fallberichten als gesichert [17–19]. Die Prävalenz der meisten STD scheint jedoch – zumindest bei Frauen, die ausschließlich mit Frauen sexuell aktiv sind – deutlich geringer zu sein als bei heterosexuell aktiven Frauen. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die sexuelle Identität nicht deckungsgleich mit dem sexuellen Verhalten ist.

Dimensionen der sexuellen Orientierung:

  • Sexuelle Attraktion (sexuelles Begehren gerichtet auf das gleiche und/oder das Gegen-geschlecht)
  • Sexuelle Identität (Selbstbezeichnung als lesbisch, bisexuell, queer, etc.)
  • Sexuelles Verhalten (sexuelle Aktivität mit Frauen, Männern oder beiden)

 

Die Mehrzahl der Frauen mit lesbischer Identität hatte zumindest in der Vergangenheit männliche Sexualpartner. Eine signifikante Minderheit (in verschiedenen Studien zwischen6% und20%) hat auch aktuell Sex mit Männern [18]. Es gibt Hinweise darauf, dass diese Frauen ein höheres Infektionsrisiken eingehen und sich weniger schützen als heterosexuelle Frauen. Demzufolge haben sie auch ein höheres Risiko für die Ansteckung mit einer STD. Für bisexuelle Frauen sind die Daten heterogen. In der Praxis ist es also wichtig, genauer nach Sexualpartnern oder partnerinnen und Infektionsrisiken zu fragen.

Zur Häufigkeit von Chlamydieninfektionen gibt es widersprüchliche Daten. In älteren Studien war die Häufigkeit zumindest bei Frauen, die in den letzten zwölf Monaten nur Sex mit Frauen hatten, mit etwa1% gering. Eine aktuelle Studie fand jedoch auch in dieser Gruppe höhere Prävalenzen von 5–7 %, zumindest für Frauen im Alter von 15–24 Jahren [18, 20].

HIV, Gonorrhoe und Lues scheinen bei Frauen, die im vorangegangenen Jahr nur Sex mit Frauen hatten, selten diagnostiziert zu werden [18]. In Bezug auf HIV-Infektionen spielen für lesbisch lebende Frauen Übertragungswege wie Needle-sharing bei intravenösem Drogengebrauch sowie Sex mit Männern eine deutlich größere Rolle als die Übertragung beim Sex zwischen Frauen.

Bakterielle Vaginosen wurde in einigen Studien bei Frauen mit einer gleichgeschlechtlichen Partnerin häufiger diagnostiziert als bei Frauen mit gegengeschlechtlichen Partnern. Außerdem bestand häufig eine gleichzeitige Infektion bei beiden Partnerinnen. Auch longitudinale Beobachtungen legen eine Übertragung beim Sex zwischen Frauen nahe [18, 21].

Ein großes Problem für die Beratung und Betreuung lesbischer Patientinnen hinsichtlich sexuell übertragbarer Infektionen, ist das mangelnde Wissen zu den Übertragungsrisiken bei einzelnen Sexpraktiken(z.B. bei Oralsex, manueller vaginaler Stimulation oder der gemeinsamen Verwendung von Sexspielzeug) und zum Nutzen von Schutzmöglichkeiten [22]. Das erschwert die Beratung, bei welchen Sexpraktiken und in welchen Situationen die Benutzung von Handschuhen oder Latex-Tüchern sinnvoll erscheint. Und es erschwert Lesben einen angemessenen Umgang mit Infektionsrisiken.

Kinderwunsch

Das häufigste Anliegen, das lesbisch lebende Frauen in eine gynäkologische Praxis führt, ist der Wunsch nach einer Schwangerschaft. Für die Erfüllung ihres Kinderwunsches müssen Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften hohe rechtliche und praktische Hürden überwinden. Sie sind mit vielen Fragen und Entscheidungen konfrontiert, der Weg zu einer Schwangerschaft ist für sie oft kompliziert und vor allem teuer. Daher können viele dieser Frauen ihren Wunsch nicht realisieren. Für die Unterstützung und Betreuung sind psychologische, rechtliche und praktische Informationen hilfreich [23].

Rechtliche Fragestellungen der donogenen Insemination

Die Muster-Richtlinie der Bundesärztekammer zur assistierten Reproduktion enthält seit 2018 keine Beschränkungen mehr in Bezug auf Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften. Rechtlich bindend sind die Richtlinien der Landesärzte-kammern, die in diesem Punkt un-einheitlich sind. Ohnehin beurteilen jedoch viele Juristen solche Einschränkungen als gesetzeswidrige Benachteiligung aufgrund der sexuellen Orientierung, die dem Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz widerspricht und damit als rechtlich nicht bindend angesehen werden kann [24, 25].

Eingeschränkt wird die Bereitschaft, Leistungen der assistierten Reproduktion auch Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften anzubieten, durch die Sorge von Samenbanken oder inseminierenden Ärzten/Ärztinnen vor einer Klage auf Unterhaltszahlungen durch Jugend-ämter. Für die donogene Insemination in heterosexuellen Beziehungen ist dies ausgeschlossen, da die An-erkennung der Vaterschaft bereits vor der Geburt möglich ist, so dass das Kind dann zwei unterhaltspflichtige Eltern hat.

Die Möglichkeit solcher Unterhalts-klagen von vielen Juristen als nicht real angesehen!

Stiefkind-Adoption

Die seit 2005 für Frauen in einer eingetragenen Partnerschaft mögliche Stiefkind-Adoption hat zu einer deutlich besseren rechtlichen Absicherung dieser Familien geführt, in-dem nun beide Mütter rechtlich Eltern des Kindes werden können. Dennoch ist das Verfahren für lesbische Mütter unangemessen bürokratisch und langwierig. Konzipiert für Kinder aus einer früheren (heterosexuellen) Beziehung, die in eine neue Partnerschaft eingegliedert werden sollen, berücksichtigt es nicht, dass das Kind in eine bestehende Beziehung der beiden Elternteile hineingeboren wird.

Die Stiefkind-Adoption kann erst nach der Geburt des Kindes beim Vormundschaftsgericht beantragt werden. Die Einwilligung der Mutter kann frühestens acht Wochen nach der Geburt erfolgen. Das Jugendamt prüft dann die Eignung des zukünftigen Stiefelternteils, unter anderem die wirtschaftlichen und gesundheitlichen Verhältnisse. Oft wird eine unterschiedlich bemessene „Adoptionspflegzeit“ festgelegt, um zu prüfen, ob sich zwischen dem Kind und dem Stiefelternteil eine stabile, für das Kind förderliche Beziehung entwickelt. Schließlich wird in einer gerichtlichen Anhörung über den Antrag entschieden. Das Verfahren ist belastend, da mehrfache Behördentermine wahrgenommen und zahlreiche Unterlagen und notariell beglaubigte Erklärungen beschafft werden müssen.

Auch die Einführung der Ehe für gleichgeschlechtliche Paare hat an dieser Situation nichts geändert. Eine rechtliche Gleichstellung soll ein neues Abstammungsgesetz bringen, in dem auch Partnerinnen von schwangeren Frauen bereits während der Schwangerschaft die Elternschaft anerkennen können. Dieses Gesetz wurde jedoch bisher nicht verabschiedet. Stattdessen ist zu befürchten, dass eine Neuregelung die Stiefkind-Adoption weiter erschwert, indem eine Pflichtberatung eingeführt werden soll, die auch den Samenspender einschließt.

Fragen und Entscheidungsprozesse

Eine zentrale Überlegung bei der Entscheidung für einen privaten Samenspender oder Samen von einer Samenbank ist, welche Rolle der Samenspender für die Familie und das Kind spielen soll. Soll das Kind die Möglichkeit haben, ihn irgendwann kennen zu lernen? Soll es unregelmäßigen oder regelmäßigen Kontakt mit ihm haben und ihn als Vater kennen? Oder soll der Samenspender als Vaterfigur in der Familie leben? Die Paare müssen bedenken, dass die Bindung zum Kind für die biologische Mutter möglicherweise enger ist als für die soziale Mutter. Die soziale Mutter kann sich in Konkurrenz zum biologischen Vater sehen. Die Rolle des Samenspenders in der zukünftigen Familie spielt daher nicht nur für das Kind, sondern auch für die Familienkonstellation eine große Rolle.

Neben persönlichen Wünschen spielt bei dieser Entscheidung allerdings eine wesentliche Rolle, welche Möglichkeiten überhaupt verfügbar und zugänglich sind.

Außerdem setzen sich zukünftige lesbische Mütter damit auseinander, wie sich das Aufwachsen mit zwei Müttern auf die Entwicklung der Kinder auswirkt und wie die Kinder mit möglichen Diskriminierungserfahrungen in ihrem sozialen Umfeld umgehen werden. Die Sorge um die psychische Entwicklung von Kindern, die mit gleichgeschlechtlichen Eltern aufwachsen, wurde durch zahlreiche Studien aus den letzten zwanzig Jahren ausgeräumt. Diese belegen, dass es im Vergleich zu heterosexuellen Paaren keine Unterschiede hinsichtlich der Entwicklung der Kinder gibt [25]. Auch zur Situation in Deutschland wurde eine Studie veröffentlicht, die eine unauffällige Entwicklung der Kinder belegt [26].

Die Auseinandersetzung mit diesen Fragen und die Suche nach einem passenden Samenspender dauern meist viele Monate bis Jahre.

Suche nach einem privaten Samenspender

Die meisten Frauen wünschen sich für ihr Kind die Möglichkeit, den biologischen Vater kennenzulernen oder zumindest gelegentlichen Kontakt zu ihm zu haben und würden daher einen privaten Samenspender bevorzugen. Die Suche danach gestaltet sich aber oft schwierig. Es ist nicht leicht, sich mit einer so persönlichen Anfrage an Männer im eigenen Umfeld zu wenden. Dabei ist mit emotionalen und möglicherweise ablehnenden Reaktionen zu rechnen, die ausgehalten und verarbeitet werden müssen, um trotz solcher Fehlschläge neue Anläufe starten zu können.

Wenn die Anfrage auf grundsätzliche Bereitschaft beim potenziellen Samenspender stößt, müssen Wünsche und Vorstellungen in Bezug auf die Elternrolle aller Beteiligten möglichst konkret besprochen und in Einklang gebracht werden. Sichere rechtliche Regelungen sind für keine der Seiten möglich. Die lesbischen Mütter können beispielsweise nicht ausschließen, dass der Vater den Umgang mit dem Kind einklagt. Um-gekehrt kann sich der Samenspender nicht vollständig gegen Unterhaltsansprüche absichern. Rechtliche Beratung, auch über Möglichkeiten und Wirkung von Verträgen, ist dennoch empfehlenswert. Auch in dieser Phase der Gespräche kommt es oft zu Rückzügen auf der einen oder anderen Seite.

Inzwischen gibt es spezifische Medien, um Samenspender zu finden. Dieser Weg birgt andere Schwierigkeiten als die Suche im privaten Umfeld. Zwar ist die Bereitschaft zur Samenspende geklärt, aber es müssen mit völlig fremden Männern sehr persönliche Fragen zu Vaterschaft und Mutterschaft diskutiert und in Bezug auf die Infektionsrisiken auch die sexuellen Gewohnheiten des potenziellen Samenspenders angesprochen werden. Auch mit diesem Weg machen einige Lesben positive Erfahrungen, andere haben unangenehme Begegnungen.

Die Bereitschaft zur Samenspende erfordert praktisches Engagement des Spenders. Er sollte sich auf durch die Samenspende übertragbare Infektionen untersuchen lassen und am besten auch die Samenqualität testen lassen. Er muss, möglicherweise über Monate, kurzfristig zum richtigen Zeitpunkt für die Samenspende verfügbar sein, was entsprechende Flexibilität und räumliche Nähe voraussetzt. Außerdem muss er in dieser Zeit das Risiko sexuell übertragbarer Infektionen nicht nur für sich und seine Sexualpartner und –partnerinnen, sondern auch für die Empfängerin der Samenspende bedenken.

Nutzung von Samenbanken

Viele Lesben brechen die Suche nach einem privaten Samenspender nach einigen Monaten bis Jahren erfolglos ab und wenden sich den Angeboten von Samenbanken zu. Andere scheuen den privaten Weg gänzlich und bevorzugen von Anfang an professionelle Angebote. Diese bieten Sicherheit in Bezug auf Infektionsrisiken und die Qualität des Spermas sowie klare Regelungen zum Kontakt zwischen Kind und Samenspender. Die Spenderdaten werden in einem zentralen Spendersamenregister dokumentiert und 30 Jahre lang aufbewahrt. Ab dem 16. Lebensjahr kann das Kind Informationen zur Identität des Spenders bekommen.

Inzwischen bietet die Mehrzahl der deutschen Samenbanken ihre Leistungen auch Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften an. Die Kosten sind sehr unterschiedlich und schwer kalkulierbar, da sie sich aus verschiedenen Posten zusammensetzen (Grundgebühr für Beratung, Auswahl des Spenders und Reservierung von Proben, Gebühren für die Samenproben, Versandkosten).

Die meisten geben den Samen nur an Kinderwunschpraxen ab. Zwar nimmt die Zahl von Zentren zu, die Inseminationen und auch weitergehende Behandlungen bei Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften anbieten, die Leistungen müssen jedoch komplett privat bezahlt werden. In grenznahen Regionen bietet sich auch der Weg ins Ausland, vor-wiegend nach Dänemark oder in die Niederlande, wo schon seit vielen Jahren offene Angebote bestehen. In der Regel müssen die Frauen für die Inseminationen sowohl in deutschen Kinderwunschzentren als auch im Ausland lange Anreisen auf sich nehmen, die zusätzliche Kosten und erheblichen zeitlichen Aufwand bedeuten. Eine viel genutzte dänische Samenbank verschickt auch Samen nach Deutschland, üblicherweise an Arztpraxen, aber auch direkt an Privatpersonen.

Insemination zu Hause oder in der Praxis

Den optimalen Zeitpunkt für die Insemination können die Frauen mit Hilfe von LH-Teststreifen selbst bestimmen. Am Tag der maximalen LH-Anzeige und dem folgenden Tag kann inseminiert werden, da der Eisprung meist 24–36 Stunden nach dem LH-Anstieg stattfindet. Auch die Schleimbeobachtung ist zur Bestimmung der fruchtbaren Tage geeignet und kann zusammen mit den LH-Tests durchgeführt werden. Die Basaltemperaturmessung ist nicht hilfreich, da sie lediglich rückblickend den Eisprung bestätigt.

Ob darüber hinaus ein Zyklusmonitoring per Ultraschall und Hormonbestimmungen sinnvoll ist, wird unterschiedlich beurteilt. Der finanzielle und organisatorische Aufwand im Zusammenhang mit den Inseminationen kann diese Untersuchungen auch schon bei der ersten Insemination rechtfertigen. Spätestens nach einigen erfolglosen Versuchen sind weitergehende Untersuchungen in jedem Fall hilfreich.

Mit frischem Samen ist das Zeitfenster für die Insemination größer, da die Spermien länger befruchtungs- fähig sind als bei kryokonserviertem Sperma. Daher kann auch schondrei Tage vor dem erwarteten Eisprung inseminiert werden und eventuell zweimal im Abstand von ein bis zwei Tagen. Mit einem privaten Samenspender inseminieren die meisten Frauen zu Hause. Das Sperma kann -in einem Urinbecher mit Deckel transportiert werden. Es muss möglichst körperwarm gehalten werden und ist so einige Stunden beruchtungsfähig. Zur Insemination wird der Samen mit einer normalen Spritze möglichst tief in die Vagina in die Nähe des Muttermunds gespritzt.

Kryokonserviertes Sperma ist maximal 24 Stunden befruchtungsfähig, es muss also möglichst nah am Zeitpunkt des Eisprungs inseminiert werden. Die Schwangerschaftsrate mit kryokonserviertem Samen ist bei einer intrauterinen Insemination (IUI) höher als bei der Insemination vor den Muttermund. Grundsätzlich kann aber auch mit kryokonserviertem Sperma zu Hause intravaginal inseminiert werden, wenn es direkt nach Hause geschickt oder aus einer Arztpraxis mitgenommen wird. Es hat nur ein Volumen von 0,5–1ml, daher ist eine entsprechend englumige Spritze hilfreich. Um das Sperma vollständig aus der Spritze in die Vagina zu befördern, sollte nach der Insemination mit Luft nachgespült werden.

Schwangerschaftsraten

Angaben zur Schwangerschaftsrate sind schwierig, da die vorhandenen Daten sich auf die IUI mit Kryosperma bei heterosexuellen Paaren mit männlicher Infertilität und möglicher Subfertilität der Frau beziehen. Für lesbische Frauen existieren Daten nur in geringen Fallzahlen. Mit frischem Sperma ist die Chance auf eine Schwangerschaft auch bei Insemination in die Vagina größer. Eine Auswertung von 4.415 IUI-Zyklen mit Kryosperma in unstimulierten Zyklen bei heterosexuellen Paaren mit männlicher Infertilität sowie lesbischen Frauen erbrachte die in Tabelle 2 genannten Schwanger-schaftsraten [27].

Ausbleibende Schwangerschaft

Der Weg zu einer Schwangerschaft ist für lesbische Paare in der Regel aufwändiger als für heterosexuelle Paare. Wie körperlich und psychisch belastend eine Kinderwunschbehandlung ist, ist von heterosexuellen Paaren bekannt. Dies sollte bei der Betreuung der Paare bedacht wer-den. Zwischen den Inseminations-zyklen sollte zu Pausen geraten werden, um Gefühle von Enttäuschung und Trauer verarbeiten zu können.

Darüber hinaus ist es sinnvoll, sich frühzeitig damit auseinanderzusetzen, dass sich der Kinderwunsch möglicherweise nicht verwirklichen lässt. Ohne diese Reflexion besteht die Gefahr, nach jedem misslungenen Versuch möglichst rasch den nächsten Anlauf zu starten, um der Enttäuschung mit neuer Hoffnung zu begegnen.

Zusammenfassung

Mit 10–20 % stellen nicht heterosexuell lebende Frauen in der gynäkologischen Praxis eine relevante, aber bisher wenig wahrgenommene Gruppe dar. Oft wird die sexuelle Orientierung in der Praxis nicht thematisiert. Diskriminierungserfahrungen in Praxen und Kliniken führen zu einer verminderten Inanspruchnahme auch im Krankheitsfall. Das kann durch akzeptierende Versorgungsstrukturen vermieden werden. Spezifische Fragen bestehen in Bezug auf sexuell übertragbare Infektionen, von denen zumindest einige Gruppen lesbisch oder bisexuell lebender Frauen nicht selten betroffen sind. Da sexuelle Identität und Verhalten nicht immer deckungsgleich sind, erleichtert eine sensible Anamneseerhebung zum aktuellen sexuellen Verhalten die Einschätzung des aktuellen Infektionsrisikos.

Ein häufiges Anliegen von Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften ist die Verwirklichung ihres Kinderwunsches – sei es mit Hilfe eines Samenspenders aus dem privaten Umfeld oder durch Kryosperma von einer Samenbank. Bei beiden Wegen bestehen spezifische rechtliche, psychosoziale und medizinische Fragen, für die Beratung und medizinische Unterstützung hilfreich sind. Auch im Zusammenhang mit Krebserkrankungen spielt die sexuelle Orientierung eine Rolle. Nicht heterosexuell lebende Frauen können durchspezifische Ansprache zur Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen ermutigt werden. Im Falle einer Krebserkrankung ist die Partnerin oft die wichtigste Unterstützungsperson, die in die Betreuung einbezogen werden sollte.

Schlüsselwörter: Lesbische Frau, Bisexuelle Frau, Kinderwunsch, sexuell übertragbare Infektionen

Korrespondenzadresse:
Helga Seyler
Familienplanungszentrum HH e.V. (FPZ)
Bei der Johanneskirche 20
22767 Hamburg

Slide Lesbische und bisexuelle Patientinnen in der gynäkologischen Praxis Gyne 07/2020

Literatur:

  1. Pöge Ketal. Die gesundheitliche Lage von lesbischen, schwulen, bisexuellen sowie trans-und intergeschlechtlichen Men-schen.JHealthMonitor2020;5:1–30
  2. Matthiesen S et al. Sexuelles Verhalten, Einstellungen und sexuelle Gesundheit in Deutschland. Erste Ergebnisse einer Pilotstudie zur Erwachsenensexualität. UKE Hamburg; BZgA, Köln; Kantar Emnid, Bielefeld 2017
  3. Bode H & Heßling A. Jugendsexualität 2015. Die Perspektive der 14-bis 25-Jähri¬gen. Ergebnisse einer aktuellen Repräsentativen Wiederholungsbefragung. BZgA 2015
  4. Haversath J et al. Sexualverhalten in Deutschland. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 545–550
  5. Dennert G. Die gesundheitliche Situation lesbischer Frauen in Deutschland – Ergebnisse einer Befragung. 2005; Herbolz-heim: Centaurus
  6. HuntR& Fish J. Prescription for change. Lesbian and bisexual women“s health check. 2008. Stonewall De Montfort University. http://www.stonewall.org.uk/ sites/default/files/Prescrip
  7. LesMigraS, Antigewalt-und Antidiskriminierungsbereich der Lesbenberatung Berlin e.V. „Nicht so greifbar und doch so real“. Eine quantitative und qualitative Studie zu Gewalt-und (Mehrfach-) Diskriminierungserfahrung von lesbischen, bisexuellen Frauen und Trans* in Deutschland. 2012. http://www.lesmigras.de/ tl_files/lesbenberatung-berlin/Gewalt% 20(Dokus, Aufsaetze …)/Dokumentation %20Studie%20web_sicher.pdf
  8. Dennert G. Gesundheit lesbischer und bisexueller Frauen. in: Kolip, P & Hurrel¬mann, K (Hrsg). Handbuch Geschlecht und Gesundheit Männer und Frauen im Vergleich 2016; Bern: Hogrefe
  9. Dennert G. Die psychische Gesundheit von Lesben und Schwulen – eine Über¬sicht europäischer Studien. Verhaltenstherapie und Psychosoziale Praxis 2006; 38: 559–576
  10. IOM Institute of Medicine. The health of lesbian, gay, bisexual, and transgender people. Building a foundation for better understanding. The National Academies Press Washington DC 2011
  11. Küpper B et al. Einstellungen gegenüber lesbischen, schwulen und bisexuellen Menschen in Deutschland. Ergebnisse einer bevölkerungsrepräsentativen Um- frage. Antidiskriminierungsstelle des Bun- des 2017
  12. Hanafi El Siofi M & Wolf G. Gewalt- und Diskriminierungserfahrungen von lesbi- schen/bisexuellen Frauen und Trans*Men- schen in der BRD und Europa — eine Stu- dienübersicht. 2012. http://www.vIsp.de/ files/pdf/gewaltdiskriminierung_von_ Isb_ft.pdf (zugegriffen am 26.7.2020)
  13. Howell LC & Beth A. Pioneers in our own lives: grounded theory of lesbians midlife developement. !Women Aging 2004; 16: 133-147
  14. Winterich J. Sex, menopause, and culture. Sexual orientation and the meaning of menopause for women’s sex lives. Gender & Society 2003; 17: 627-642
  15. Cochran SD & Mays VM. Risk of breast cancer mortality among women cohabiting with sa- me sex partners: findings from the National Health Interview Survey, 1997-2003. J Wo- mens Health 2012; 21: 528-533
  16. Marraizo JM et al. Papanicolaou test screening and prevalence of genital hu- man papillomavirus among women who have sex with women. Am J Public Health 2001; 91: 947-952

Vollständige Literaturliste unter: https://medizin.mgo-fachverlage.de/gyne/literatur-gyne/

Gyne 05/2020 – Das Nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“: Eine Sensation in vielerlei Hinsicht

  • 31. Juli 2020
  • Gyne

Gyne 05/2020

Das Nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“: Eine Sensation in vielerlei Hinsicht

Autorin:

Ulrike Hauffe

Das nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“ ist für uns alle eine großartige und spannende Herausforderung. Es stellt an alle, die fachlich in die Lebensphasen Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und erstes Lebensjahr des Kindes eingebunden sind die Frage, welche Rolle sie mit ihrer Profession, mit ihrem Arbeitsansatz, mit ihrer Haltung zu diesem wichtigen Lebensabschnitt von Frauen und Eltern haben und haben wollen. Anforderungen und Vorschläge zu interdisziplinärer Zusammenarbeit können eine Bereicherung der frauenärztlichen Praxis sein. Denn gerade die Frauenheilkunde hat im Versorgungssystem eine zentrale Bedeutung.

Leicht wird missachtet, welche grundlegenden Weichen bei Frauen und Paaren für das Erleben und Erfahren  von  Schwangerschaft,  Geburt und dem Wochenbett gestellt werden. Das gilt z. B. für die innerfamiliale Haltung und Gestaltung gesundheitlichen und gesundheitsfördernden Verhaltens: Gerade in dieser Lebensphase werden tiefenwirksame Grundlagen für  Verantwortungsübernahme geschaffen, für individuelle, familiale und gesellschaftliche Lebensgestaltung. Jedoch: Gerne wird erst mit der Geburt der Kinder die Zeitrechnung „Familie“ begonnen. Viele Publikationen zeugen von dieser Vorgehensweise. Und es wird  unterschätzt, welche Rolle Hebammen und FrauenärztInnen für genau jene familiale Haltungsbildung spielen, wenn ihnen als  Berufsgruppen offensichtlich in Fragen familialer sozialer Entwicklung eher eine geringe Rolle zugeschrieben wird.

Warum ist es wichtig, sich Schwangerschaft und Geburt besonders anzuschauen? Wie stark bahnen Erfahrungen in der Schwangerschaft und bei der Geburt die Befähigungen von Eltern, die (neue) Familiensituation zu meistern?

Wir beobachten über viele Jahre bis Jahrzehnte eine sich ständig steigernde Risikozuschreibung bei Schwangerschaft und Geburt. Ich will an dieser Stelle nicht im Detail erläutern, was an dieser Entwicklung sinnvoll oder unsinnig war. Auf jeden Fall können wir aber konstatieren, dass es auch ein sehr deutscher Weg war und ist – der „unterwegs“ auch immer mal geändert  wurde. Wenig wurde darüber nachgedacht, ob und wie eine derartige Risikozuschreibung die Haltung von Frauen zum Leben, zu ihrer Verantwortung, zum „geschehen lassen“ beeinflusst. Kontrolle war und ist das Diktat. Kontrolle von vermeintlichen Risiken kann jedoch iatrogene Folgen haben, die langfristig und nachhaltig wirken. Nicht mehr: „Ich kann!“, sondern  eher: „Ich lass machen!“ griff und greift um sich. Auch die individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) bahnen, indem medizinische – hier diagnostische – Leistungen wie z. B. häufiger als vorgegebene Ultraschalluntersuchungen zu Dienstleistungen werden, die kaufbar sind, wie in einem Warenhaus.

Aus all diesen Überlegungen entwickelte sich die Perspektive, ein nächstes nationales Gesundheitsziel zu entwickeln, das Schwangerschaft, Geburt und das erste Lebensjahr der Familie und des Kindes umfasst. Nationale Gesundheitsziele werden in einem Verbund erarbeitet, der ein breiter Zusammenschluss von Entscheidungsträgern der Spitzenverbände im Gesundheitswesen ist [1]. Die Arbeitsgruppen der jeweiligen Gesundheitsziele werden dann selbstverständlich fachlich zusammengesetzt. Aufgrund ihrer gesundheitspolitischen Bedeutung wurden die Gesundheitsziele auch in das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz) aufgenommen.

Anfang   2017   präsentierte   das Bundesministerium   für   Gesundheit (BMG) das nunmehr neunte Gesundheitsziel: „Gesundheit rund um die Geburt“.  Es nimmt eine „an Wohlbefinden und Gesundheit ausgerichtete Perspektive ein“, heißt es und dass „vorhandene  Ressourcen und Potenziale (von Frauen) umfassend gefördert und eine Pathologisierung vermieden“ werden soll [2]. Leitgedanke ist also ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die sog. Salutogenese. Und nicht wie es sonst im Alltag des Gesundheitssystems üblich ist, Schwangerschaft potenziell als Risiko und allzu oft als krankheitsähnlichen Zustand zu betrachten. Das ist nichts weniger als eine – öffentlich weitgehend unbeachtet gebliebene – Sensation.

Das neue nationale Gesundheitsziel „Rund um die Geburt“

Das neue Gesundheitsziel ist ein Durchbruch. Denn hier haben sich wichtige AkteurInnen im Gesundheitswesen interdisziplinär auf nationaler Ebene in einem Klärungsprozess innerhalb des Gesundheitsziele-Dialogs für ein Thema entschieden und sich in einem angeleiteten Prozess zu einer gemeinsamen Position durchgerungen. Ihre Feststellung: In den Bereichen Schwangerschaftsbetreuung, Geburtshilfe und Wochenbett besteht deutlicher Handlungsbedarf.

Und nachdem zunächst das Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“ Teil des Gesundheitsziels „Gesund aufwachsen“ sein sollte, wurde während der Erarbeitung allen Beteiligten und den übergeordneten Entscheidungsgremien deutlich, dass dieses Gesundheitsziel so bedeutend ist, dass es einen eigenen Stellenwert bekommen sollte.

Vorweg: Die Inhalte sind allesamt nicht wirklich neu für diejenigen, die in diesen Feldern arbeiten und schon lange die Pathologisierung von Schwangerschaft und Geburt kritisieren sowie diejenige, die eher einen psychosomatischen Zugang suchen und sich für eine Stärkung der natürlichen Prozesse entlang der gegebenen Potenziale von Frauen und ihren Familien einsetzen. Dass dies nun aber nicht nur aus der „Frauenecke“ kommt, sondern von Krankenkassen bis hin zu Ärzteverbänden, Ministerien und weiteren Akteuren allgemein anerkannt und nach Veränderung gesucht wird, ist mehr als bedeutsam.

Ermächtigung statt Entmachtung

Der Leitgedanke des Gesundheitsziels ist ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die so genannte Salutogenese. Dafür haben Frauenverbände lange gekämpft – seit den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts. Damalige Themen waren u. a. keine programmierte Geburt, Begleitung durch den werdenden Vater, Stillen unmittelbar nach der Geburt und Rooming-In.

Macht und Ohnmacht ist ein wesentliches Thema von Frauenpolitik. Dieses Spannungsfeld findet sich auch in einem patriarchal und machtdominant erscheinenden Medizinbetrieb wieder. Warum „patriarchal“ und „machtdominant“? Gemeint sind hier nicht prioritär die Fachpersonen, sondern die gesellschaftliche Rolle, die der Medizinbetrieb (bekommen) hat: Überwachung,  Steuerung,  Heilsversprechung. Schwangerschaft und Geburt sind jedoch nur begrenzt kontrollierbare Geschehnisse, nicht wie eine Operation nach einer Diagnose und einem Therapieplan. Und es kann nicht Sinn sein, dass Frauen die Verantwortung für das Geschehen an das gerne übernehmende Medizin“system“ abgeben. Das alles hätte Konsequenzen, die wir nicht wollen können. Es bedarf also der Wiederaneignung weiblichen Ur-Könnens – schwanger sein und gebären. Übrigens: Gebären, nicht entbinden.  Gebären machen Frauen selbst, die Entbindung machen andere. Uns droht, das Wort „gebären“ abhanden zu kommen. Ich plädiere sehr dafür, dieses Wort wieder mehr zu benutzen, sprachlich im Sinne von Ermächtigung statt Entmachtung.

Was genau steht im neuen Gesundheitsziel?

Das große Ziel „Gesundheit rund um die Geburt“ hat 5 Abschnitte: die Ziele 1–5, entsprechend der Phasen im Verlauf. Jedes der 5 Ziele ist in mehreren Teilzielen ausformuliert, für deren Umsetzung wir Empfehlungen aufgestellt haben. Das allein würde aber nicht ausreichen. Entscheidend ist, dass den Zielen und Teilzielen jeweils Maßnahmen und institutionelle AkteurInnen sowie relevante Berufsgruppen und MultiplikatorInnen zugeordnet sind. Damit sind ihnen quasi Handlungsaufträge erteilt: Sie sind zuständig, dass sich hier etwas bewegt!

Nachfolgend die ersten drei Ziele exemplarisch ausführlicher; das vierte und fünfte als Überschrift:

1. Eine gesunde Schwangerschaft wird ermöglicht und gefördert.
a. Gesundheitliche Ressourcen und Kompetenzen sowie das Wohlbefinden sind gestärkt.
b. Evidenzbasierte Grundlagen zu Information, Beratung und Versorgung sind entwickelt und werden einheitlich in der Praxis eingesetzt.
c. Belastungen und Risiken sind identifiziert und verringert.
d. Der Anteil der Frauen, die während der Schwangerschaft und Stillzeit auf schädliche Substanzen wie Alkohol und Tabak verzichten, ist erhöht. Folgeschäden sind reduziert.
e. Die Frühgeburtsrate ist gesenkt.
f. Besondere Unterstützungsbedarfe sind identifiziert und spezifische Angebote sind entwickelt und vermittelt.
g. Die an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen arbeiten konstruktiv und partnerschaftlich zusammen und gewährleisten eine kontinuierliche Betreuung.

2. Eine physiologische Geburt wird ermöglicht und gefördert.
a. Eine interventionsarme Geburt wird gefördert. Gesundheitliche Ressourcen sind gestärkt.
b. Belastungen, Risiken und besondere Unterstützungsbedarfe sind identifiziert und spezifische Angebote sind entwickelt und vermittelt.
c. Die an der Geburt beteiligten Berufsgruppen arbeiten konstruktiv und partnerschaftlich zusammen und gewährleisten eine kontinuierliche Betreuung.

3. Die Bedeutung des Wochenbetts und die frühe Phase der Elternschaft sind anerkannt und gestärkt.
a. Die Bedeutung des Wochenbetts ist anerkannt. Vorhandene Ressourcen und Kompetenzen sowie das Wohlbefinden der Eltern zur Bildung einer Familie werden gestärkt.
b. Der Anteil der stillenden Mütter sowie die Stilldauer sind erhöht.
c. Komplikationen und Belastungen im Wochenbett werden frühzeitig erkannt und/oder vermieden.
d. Beeinträchtigungen der kindlichen Entwicklung werden frühzeitig erkannt und mithilfe spezifischer Maßnahmen aufgefangen.
e. Eine Verbesserung der Zusammenarbeit in den Bereichen Kinderschutz und Frühe Hilfen ist gewährleistet.

4. Das erste Jahr nach der Geburt wird als Phase der Familienentwicklung unterstützt.

5. Lebenswelten und Rahmenbedingungen rund um die Geburt sind gesundheitsförderlich gestaltet.

So ist das Konzept der frau-, kind- und elternzentrierten Betreuung aus der Perspektive der Betroffenen weiter zu entwickeln und bei allen Berufsgruppen zu verankern. Evidenzbasierte und leicht verständliche Informationen sollen entstehen, die verschiedenen Berufsgruppen sind gehalten, gemeinsam (!) Leitlinien zu erarbeiten.

Der Prozess der Entstehung: die Rolle der Frauengesundheitsbewegung

Die Entscheidung, ein nationales Gesundheitsziel  zum  Thema  Schwangerschaft und Geburt zu erarbeiten, war kein Selbstläufer. Dem Prozess – und es war ein langer, konflikt- und diskussionsreicher Prozess – sind viele Kampagnen vorausgegangen. Wesentlich war hier das Positionspapier des AKF e.V., in dem es heißt, dass es höchste Zeit sei, „den Umgang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zu überdenken“, und die AKF-Kaiserschnitt-Kampagne [3, 4]. Auch die AKF-Fachtagung 2014 zur Kaiserschnittrate und deren Senkung hat hier gewirkt. (Zum Verständnis: Der AKF ist der einzige interdisziplinäre  Zusammenschluss von Fachfrauen zu Themen der Frauengesundheit in Deutschland. Neben den fast 500 Mitgliedern sind über 60 Verbände als juristische Personen Mitglied. Er wird regelmäßig sachverständig auf Bundesebene angehört. Die Jahrestagungen sind immer wertvolle Quellen für zukunftsgerichtete Frauengesundheitspolitik.)

Schon 2014 hat die Konferenz der Gleichstellungs- und Frauenministe- rinnen und -minister (GFMK) ein- stimmig beschlossen, dass die Zu-stände in der Geburtshilfe und die hohen Schnittraten nicht länger hinnehmbar seien. Auch das war bereits ein Durchbruch. Neben dem Druck der Fachverbände gibt es auch zunehmenden Druck von unten, von den Eltern: Der Verein Mother Hood e.V. beispielsweise, der als Elternverein gemeinsam mit anderen Fachverbänden auf die Pathologisierung und Medikalisierung von Schwangerschaft und Geburt aufmerksam macht, hat in der Zwischenzeit hohes Mobilisierungspotenzial. Aber das zentrale Thema ist die Entmedikalisierung von Schwangerschaft und Geburt schon seit den 1970er Jahren– der Beginn der Frauengesundheitsbewegung in Westdeutschland.

Konsens der 30

30 Organisationen haben kontinuierlich in der Arbeitsgruppe „Gesundheit rund um die Geburt“ mitgearbeitet (alle Beteiligten sind auf der Website www.gesundheitsziele.de aufgeführt). Hier nur einige Player: die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V. (DGPFG), der AKF; für die Hebammen die Hochschule für Gesundheit Bochum, die Medizinischen Hochschule Hannover, die Hochschule Osnabrück und die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e.V.; die Universität Bielefeld (Lehrstuhl für Psychologie), das Universitätsklinikum Lübeck (Kinder- und Jugendmedizin), die Bundesärztekammer, die kassenärztliche Bundesvereinigung, die deutsche  Krankenhausgesellschaft (DKG), AOK und BARMER, GKV-Spitzenverband und sein Medizinischer Dienst (MDS), das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), zwei Vertreterinnen der Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK), eine Vertreterin aller Frauen- und Gleichstellungsministerkonferenz der Länder (GFMK) und eine der Jugend- und Familienministerkonferenz der Länder (JFMK), die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen, der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD), das Robert Koch-Institut (RKI), die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und pro familia.

Es ist unschwer zu erkennen, welches Diskussionspotential in dieser Zusammensetzung steckt. Nach anfänglich schwierigen Debatten ist es den Beteiligten aber gelungen, sehr schnell konsensorientiert zu arbeiten.

Erster Schritt: Grundhaltung finden

Der wichtigste Schritt zu Beginn der Arbeit war die Einigung auf eine Grundhaltung, die das Gesundheitsziel tragen soll – nämlich: an den Ressourcen der Frauen ansetzen. Wir hatten also zu beraten und zu konzipieren, wie diese vorhandenen Fähigkeiten freigelegt und gestärkt werden sowie Unterstützung erfahren können. Und wir hatten herauszufinden, wo die Fallen einer unnötigen Pathologisierung zu finden sind – und wie wir sie beeinflussen können. Wegen der zentralen Rolle der frauenärztlich Tätigen gilt es hier, besondere Aufmerksamkeit den Fähigkeiten der Frauen, ihrer Resilienz zu widmen. Vielleicht wird geahnt, dass diese Haltung und Sicht auf das Geschehen im Laufe des Entwicklungsprozesses immer wieder aufgerufen werden musste. Zu eingefahren ist die heute vielfach vorherrschende Sicht auf Schwangerschaft und Geburt als Risikogeschehen, in das jederzeit einzugreifen Überlebenswichtig sei. Auch wenn wir sie in unserer Runde in Worten überwunden hatten: eine andere Haltung will auch geübt sein. Das haben wir wahrlich getan.

Kneifen geht nun nicht mehr

Formal ist das Gesundheitsziel eine Selbstverpflichtung der beteiligten Institutionen. Die Maßnahmen tragen den Charakter von Empfehlungen, denen man ja bekanntlich folgen kann – oder auch nicht. Das mag manche enttäuschen. Aber ich plädiere dafür, das Niveau zu sehen, auf dem wir diese Einigung miteinander getroffen haben: ganz oben nämlich. Die Bundesspitzen der beteiligten Verbände haben die Inhalte beschlossen. Die Diskussionen darum waren langwierig, äußerst kontrovers und mitunter sehr zäh. Sich hierauf zu verständigen und es als Selbstverpflichtung anzuerkennen, wird Handeln nach sich ziehen – müssen. Diejenigen, die sich auf dieses Ziel verpflichtet haben, sind quasi zur Umsetzung verpflichtet. Kneifen geht nicht, ohne sich unglaubwürdig zu machen. Und das wird keine der Parteien wollen.

Das Gesundheitsziel mit seinen konkreten Teilzielen ist wie ein Pflichtenheft, das nun abzuarbeiten ist. Das wird dauern. Nicht jede Maßnahme wird mit gleichbleibend großem Engagement angegangen werden. Das hat dann weniger mit Nicht-Wollen zu tun, sondern mit der Langfristigkeit der hier angelegten Prozesse und dem ihnen innewohnenden Verschleißpotenzial. Die Gefahr, dass das eine oder andere Teilziel auf der Strecke bleibt, ist in meinen Augen durchaus real. Deshalb müssen wir nachfragen und einfordern, dass die Schritte, die wir formuliert haben, auch gegangen werden. Wir tun das auf starker Grundlage: auf gemeinsam geeinten Werten und Zielen aller Beteiligten, hinter die es nun nicht mehr zurückgeht. Und das Thema darf nicht in den Fachkreisen steckenbleiben. Denn wir haben konsequent versucht, aus der Perspektive von Frauen, Eltern und den Kindern zu denken. Das bedeutet auch, genau jene und andere benachbarte Gruppen und Institutionen miteinzubeziehen. Schwangerschaft und Geburt sind mehr als ein physiologischer Vor- gang. Hier gemachte Erfahrungen reichen weit in die individuelle und kollektive Nutzung unseres Gesundheits- und Sozialsystems.

Was ist in der Zwischenzeit geschehen – zumindest und wirklich nur ausschnittweise? Ich berichte nicht über die vielen Vorträge, die schon gehalten wurden, sondern konzentriere mich auf die Darstellung von Ereignissen, die eine breitere Wirkung entfalten können und deren Akteure potentielle Bündnispartner sind:

– Befassung verschiedener Länderparlamente (u. a. Bremen, Niedersachsen, Baden-Württemberg, Hessen)
– Befassung im Frauen- und Gleichstellungsausschuss und Gesundheitsausschuss des Deutschen Städtetags (DST) (03.2017)
– Bedienung diverser Fachkongresse (u. a. DGGG, DGPFG)
– Bremer Bündnis für die natürliche Geburt: Bremer Empfehlungen zur Unterstützung der natürlichen Geburt – hat bisher als Modell für andere Bundesländer und Kommunen gewirkt (04.2015)
– Beschlüsse der Gleichstellungs- und Frauenministerinnen-Konferenz (GFMK: 10.2014 zur natürlichen Geburt und 06.2017 zum Gesundheitsziel)
– Beschluss der Jugend- und Familienministerinnen-Konferenz (JFMK: 06.2017)
– Beschluss der Gesundheitsministerinnen-Konferenz (GMK: 07.2017)
– Veröffentlichung der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (05.2017)
– Beauftragung und Bearbeitung einer S 3-Leitlinie zum Kaiserschnitt (Veröffentlichung am 13.06.2020) – Mittel von 250.000 Euro fließen in diese und die noch folgende S 3-Leitlinie zur physiologischen Geburt

Dieses nationale Gesundheitsziel ist nicht vollständig. Das bedeutet, dass Inhalte, Themen und Probleme, die nun im Umsetzungsprozess identifiziert werden, zur weiteren Formulierung hinzugezogen werden (können). Es ist also „work in progress“.

In der Zwischenzeit hat das nationale Gesundheitsziel so weite Kreise gezogen, wie noch keines zuvor. Der Kooperationsverbund www.gesund- heitsziele.de hat entschieden, dass die Erfahrungen aus den Umsetzungsstrategien dieses Gesundheitsziels auf andere Gesundheitsziele übertragen werden sollen. Die 5. Auflage ist gerade fertiggestellt und kann unter der Nr. BMG-G- 11077 bestellt werden über publikationen@bundesregierung.de. Am 28.11.2019 fand in Berlin ein sog. Dialogforum statt, finanziert vom BMG, über dessen Ergebnisse eine Online-Publikation auf der Webseite der GVG vorliegt [5]. Derzeit wird ein Strategiepapier entwickelt, das sich zielgerecht auf die Umsetzung der Länder − sowie der kommunalen Ebene beziehen soll. Und es wird in wichtigen Kreisen über einen Nationalen Geburtshilfegipfel nachgedacht, in dem die verschiedenen Themen und zu lösenden Aufgaben eine wahrnehmbare Bündelung finden könnten.

Haltung

Was geschieht, wenn Menschen ihre ureigenen Fähigkeiten nicht mehr leben (können), sondern alles an Fachleute delegieren können und wollen – wie eine Bahnung? Wie tief sitzen gerade so existenzielle Erfahrungen wie Schwangerschaft und Geburt? Tiefer als die meisten Erfahrungen im Leben, außer die, die traumatisch sind. Es fällt auf, dass weniger den eigenen Gefühlen geglaubt wird, sondern dass Testergebnisse Gewissheit bringen müssen. Es fällt auf, dass das Berühren des Bauches, das Horchen nach innen abgelöst wird vom Ultraschall, meistens als Babyfernsehen missbraucht – und dem Kind im Monitor zugewunken wird. Es fällt auf, dass in den diversen Fern- sehfilmen nie eine normale Geburt gezeigt wird, sondern in der Regel Komplikationen und Sectiones – das bildet. Es fällt auf, dass viel über den Wunschkaiserschnitt, den angeblich viele Frauen wollen, gesprochen wird. Was ist jedoch die Realität? Es fällt auf, dass Eltern die pädiatrische Praxen aufsuchen – nicht, weil ihr Kind krank ist, sondern um sich Gesundheit bestätigen zu lassen.

Junge Paare haben kaum noch andere familiale Modelle, als Ein- oder Zwei-Kind-Familien, die häufig nicht mehr am selben  Ort wohnen. Das heißt, den Berufsgruppen, die sich mit werdenden Eltern befassen, kommen weitere Aufgaben zu als nur die der Werteerhebung, der Diagnostik. Ihr professionelles Verhalten „bildet“ Haltung. Gerade frauenärztlich Tätige in der Praxis haben die bedeutsame Aufgabe, Frauen zu ermächtigen, den Bauch, das wachsende, dann strampelnde Kind fühlen zu fühlen. Ich weiß es ist schwer, nicht dauernd in Risikokategorien zu denken. Die Zuversicht, dass Frauen Schwangerschaft und Geburt bewältigen können, strahlen auch Sie aus! Lassen Sie uns das tun, was wir jeweils tun können! Miteinander!

Fazit

Wie stark bahnen Erfahrungen in Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett Befähigungen von Frauen bzw. Eltern, sich selbst als aktive Gestalter zu erleben und die (neue) Familiensituation zu meistern? Das war eine leitende Frage bei der Entwicklung des nationalen Gesundheitsziels „Gesundheit rund um die Geburt“, das 2017 veröffentlicht wurde. Wir beobachten eine sich ständig steigernde Risikozuschreibung bei Schwangerschaft und Geburt. Wenig wurde darüber nachgedacht, ob und wie eine derartige Risikozuschreibung die Haltung von Frauen zum Leben, zu ihrer Verantwortung, zum „geschehen lassen“ beeinflusst. Kontrolle von vermeintlichen Risiken kann jedoch iatrogene Folgen haben, die nachhaltige Wirkung zeigen. Nicht mehr „Ich kann!“, sondern eher „Ich lass machen!“ greift um sich. Schwangerschaft ist keine Krankheit. Statt in guter Hoffnung befinden sich Schwangere heute fast durchgehend einem Zustand des Bedürfnisses nach Rückversicherung durch die ExpertInnen, die sie begleiten. Wir erleben heute die Destruktion von Fähigkeiten als Folge der Begleitung von Schwangerschaft im Medizinbetrieb.

Das nationale Gesundheitsziel nimmt eine „an Wohlbefinden und Gesundheit ausgerichtete Perspektive ein“ und dass „vorhandene Ressourcen und Potenziale (von Frauen) umfassend gefördert und eine Pathologisierung vermieden“ werden soll. Leitgedanke ist also ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die sog. Salutogenese. Und nicht wie sonst im Gesundheitssystem die Definition des Handelns über Risiko und Krankheitsgefährdung. Jedes der 5 Ziele ist in mehreren Teilzielen ausformuliert, für deren Umsetzung Empfehlungen formuliert wurden. Und diese sind den institutionellen AkteurInnen sowie relevanten Berufsgruppen und MultiplikatorInnen zugeordnet. Auf Seiten der GMK, GFMK und JFMK sind entsprechende Umsetzungsbeschlüsse gefasst worden.

Schlüsselwörter:
Nationales Gesundheitsziel, Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett, Salutogenese, frauenärztliche Beratung

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Dipl.-Psych. Ulrike Hauffe, Ehrenmitglied der DGPFG
Bremer Landesfrauenbeauftragte a.D.
ulhauffe@t-online.de

Slide Das Nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“: Eine Sensation in vielerlei Hinsicht Gyne 05/2020
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