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Gyne 02/2024 – Nichthormonelle Kontrazeption: Es wird Zeit, sich darum zu kümmern!

Gyne 02/2024

Nichthormonelle Kontrazeption: Es wird Zeit, sich darum zu kümmern!

Autorin:

C. Schumann-Doermer

Zur Einleitung

Aktuelle Umfragen belegen die Erfahrung in der gynäkologischen Praxis: Die Beliebtheit und Akzeptanz der Pille nehmen ab, die Skepsis wegen möglicher Schäden und Nebenwirkungen nimmt zu. Zwar sind Frauenärzt* innen immer noch gesuchte Ansprechpartner*innen zu Fragen der Kontrazeption, aber der Einfluss anderer Quellen, vorrangig von Social Media, steigt kontinuierlich an. Um sich gegenüber den oft einseitigen Informationen von TikTok & Co [1] behaupten und Alternativen anbieten zu können, sollten Frauenärzt*innen ihr Wissen aktualisieren, zu hormonellen wie besonders zu nichthormonellen Kontrazeptiva. Fragen, die sich stellen: Was ist für die Betroffenen so „schlimm“ an der Pille? Wie kann man mit Kondomen eine hohe kontrazeptive Effektivität erreichen? Wie wendet man ein Diaphragma an? Und vor allem: Wie erreichen wir mit unserem Wissen die Ratsuchenden?

Die folgenden Ausführungen stützen sich in weiten Teilen auf die Anfang 2024 fertiggestellte und lesenswerte AWMF-Leitlinie Nichthormonelle Empfängnisverhütung [2].

Verhütungsverhalten in Deutschland

Die aktuellen Daten zum Verhütungsverhalten Erwachsener, die von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) seit 2007 regelmäßig erhoben werden, belegen [3]: Der Trend „contra Pille, pro Kondom“ [4] hat weiter deutlich weiter zugenommen. Zwischen 2007 und 2023 ging der Anteil der Pillennutzung zurück von 55 % (2007) auf 38% (2023), während im gleichen Zeitraum die Kondom- Verwendung stieg von 36% (2007) auf 53% (2023). Dieser „grundlegenden Veränderung im Verhütungsverhalten liegt eine zunehmend kritische Einstellung zu hormonellen Verhütungsmethoden zugrunde“ [5]. Der Anteil der Spirale als Verhütungsmethode stieg in den letzten Jahren etwas an: Er lag bis 2018 bei konstant 10–11 %, 2023 bei 14 %. Alle übrigen Verhütungsmethoden stagnieren bei niedrigen Prozentzahlen.

Schon seit 1980 erhebt die BZgA Daten zur Sexualität von Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Laut der Repräsentativstudie „Jugendsexualität 9. Welle“ [6] verhüteten im Jahre 2019 73 % der Befragten beim ersten Geschlechtsverkehr mit Kondom, nur 43 % mit der Pille. Die hohe Zahl für Kondome erklärt sich auch dadurch, dass viele Kondom und Pille gleichzeitig nutzen, um sich zusätzlich gegen STI zu schützen [7]. Mit zunehmender sexueller Erfahrung nimmt bei Jugendlichen der Anteil der Pillen- Nutzung zu auf 58 %, während der der Kondomnutzung abnimmt, aber immer noch bei 50 % liegt. „Entsprechend sind Ärzt*innen aufgefordert, ihr Wissen um nicht-hormonelle Kontrazeptiva zu intensivieren“, heißt es im Vorwort der neuen Leitlinie [2].

Verhütungsberatung in der gynäkologischen Praxis I

Die offene Anamnese-Frage „Ist Verhütung ein Thema für Sie?“ öffnet die Tür für das weitere Gespräch. Die Frage signalisiert Interesse für die aktuelle Lebenssituation: Leben als Single? In einer lesbischen oder in einer heterosexuellen Beziehung? Kinderwunsch? Verhütung temporär oder längerfristig gewünscht? Weitere offene Fragen können sich anschließen: „Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Methode? Was ist Ihnen wichtig bei einer Verhütungsmethode?“ Das impliziert: Die „ideale Methode für jede/n“ gibt es nicht. Es geht um das Abwägen von Wirksamkeit und Nebenwirkungen der Methode und um eventuellen zusätzlichen Nutzen. Nicht selten kommen spontan Äußerungen wie: „Die Pille ist ja eine richtige Hormonbombe, die nehme ich auf keinen Fall (weiter)“. Das kann ein Trigger sein für manche Frauenärzt*innen, der ärgerliche Ablehnung provoziert: „Das ist doch Quatsch, wer hat Ihnen denn das gesagt?“ Folge: Ende des Gesprächs.

Exkurs Pille (Kombinationspräparate)

Die Pille greift massiv ein in den hormonellen Kreislauf. Und das ist gewollt: Durch den über Wochen konstanten Östrogen-Gestagen-Spiegel werden FSH und LH gehemmt und damit der Eisprung verhindert. Darauf beruht die hohe kontrazeptive Sicherheit.

Aber: Die Unterdrückung der Hypothalamus- Hypophysen-Gonaden-Achse (HHGA) kann neben der Verhinderung des Eisprungs auch andere Auswirkungen haben. Die Ergebnisse der Neuro-Psycho-Endokrinologie weisen darauf hin, wie im Körper alles mit allem verzahnt ist im Sinn einer psychohormonellen Regulation. In der Fachinformation steht nicht umsonst als häufige Nebenwirkung „Stimmungsschwankungen, einschließlich Depression; Änderungen der Libido.

Zur Auswirkung auf die Libido gibt es keine eindeutigen Ergebnisse, sowohl positive wie negative werden in Studien beschrieben [8]. Zu den psychischen Auswirkungen hat eine dänische Studie vor Jahren neue beunruhigende Daten geliefert: Diese große Kohortenstudie [9] verwies auf den Zusammenhang zwischen der Einnahme von Kombinationspräparaten und depressiven Veränderungen, gerade bei Jüngeren. Eine Erhöhung der Suizidrate wurde beobachtet. Seit 2019 wurde der Fachinformation zur Pille entsprechend als Warnhinweis eingefügt: „Depressive Verstimmung und Depression stellen bei der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva allgemein bekannte Nebenwirkungen dar […] Depressionen können schwerwiegend sein und sind ein allgemein bekannter Risikofaktor für suizidales Verhalten und Suizid.“

Länger und allgemein bekannt ist das erhöhte Thrombose-Risiko unter kombinierten Kontrazeptiva, das laut aktueller BfAM-Information [10] unverändert gilt, abhängig von der Östrogen/Gestagen Kombination. Ebenfalls unverändert haben die „älteren“ LNG-haltigen Kontrazeptiva das niedrigste Thrombose-Risiko, wichtig gerade für die Erst-Verordnung: Viele Frauen bleiben über Jahre bei ihrer ersten Pille.

Die Pille hat aber wie bekannt auch viele Vorteile: Die positiven Nebeneffekte vor allem auf die Menstruation, aber auch auf Haut und Haare werden von vielen Anwenderinnen geschätzt. Und die Methodensicherheit ist hoch; sie verspricht eine fast 100%-ige kontrazeptive Effektivität.

Verhütungssicherheit: Der Unterschied zwischen „perfect use“ und „typical use“

Fast alle Methoden der Kontrazeption hängen von den Anwendenden ab, das heißt davon, ob Pille/ Kondom/ NFP immer konsequent und richtig genutzt werden („perfect use“ / Methodensicherheit), oder ob es, wie im Alltag üblich, Lücken oder Fehler gibt („typical use“ / Gebrauchssicherheit) (▶ Tab. 1). Die früher übliche kontrazeptive Beurteilung nach dem sog. Pearl-Index wurde abgelöst durch Life-Table-Berechnungen. Der kumulative Life-Table-Wert nach 13 Zyklen entspricht der Schwangerschaftsrate pro 100 Frauen in einem Jahr.

Beispiel Pille: Die Methodensicherheit, d.h. die Versagerrate, liegt bei 0,3 Schwangerschaften/100 Frauen. Bei typical use steigt die Rate aber auf 2–8 %. Diese deutlich schlechtere Effektivität „im Alltag“ ist vielen nicht präsent, Anwenderinnen wir Ärzt*innen. Woher kommt das? Das größte Problem ist das „Vergessen“, das „Nicht-Mitnehmen zur Auswärts-Übernachtung“, seltener sind Erbrechen/ Durchfall [11].

Beim Kondom, dem bevorzugten Verhütungsmittel gerade bei Jüngeren, ist die Versagerrate bei perfect use mit 2 % recht niedrig, für viele verblüffend. Die Zahlen für den typical use sind deutlich schlechter, da werden in Studien bis 13 % ungewollte Schwangerschaften angegeben. Hauptgrund sind die Anwendungsprobleme. Laut dem Factsheet Kondom aus der BZgA-Erhebung zur Jugendsexualität [7] geben 32 % der Befragten 14- bis 25-Jährigen an, dass das Kondom schon einmal geplatzt oder gerissen sei, bei 21 % war es schon einmal abgerutscht, 32 % hatten Probleme beim Überrollen, bei 28 % war das Produkt zu klein, bei 6 % zu groß. Ein weiteres Problem: Das (eigentlich zur Verhütung geplante) Kondom wird weggelassen, um den sexuellen Genuss nicht zu stören oder weil die Erektion nachlässt. Die Zahlen zwischen perfect und typical use klaffen bei den weiblichen Barriere-Methoden noch weiter auseinander, wobei die Studienlage dazu begrenzt ist.

Verhütungsberatung II

Die Ablehnung der Pille als „Hormonphobie“ einzelner zu entwerten, geht an der Realität vorbei. Die Skepsis gegenüber der Pille hat teilweise gute Gründe, wie oben dargelegt. Der Aussage „Verhütung mit der Pille oder Hormonen in anderer Form hat negative Auswirkungen auf Körper und Seele“ stimmten 2023 fast Zweidrittel (61 %) der Befragten zu, 2018 war es knapp die Hälfte (48 %) [3]. Bagatellisierung im Gespräch bringt nicht weiter. Das Ernstnehmen der Bedenken ist der Einstieg in die Beratung, und dann die differenzierte Klärung: Worauf beruht die Ablehnung? Eigene Erfahrung? Freundeskreis? Informationen aus Social Media? Im Weiteren geht es um die Klärung der Fakten: Was ist wissenschaftlich belegt an Nachteilen wie auch an Vorteilen?

Unabhängig von wissenschaftlicher Evidenz können subjektive Erfahrung und Einschätzung für die Entscheidung entscheidend sein. Es geht um die Wichtigkeit von Sicherheit, um Vorerkrankungen, mögliche Nebenwirkungen, um die Lebenssituation und -erfahrung, um den Einfluss auf Sexualität, die Kosten. Das „Sortieren der Argumente“ und eine entsprechende ärztliche Positionierung kann ein wichtiger Faktor sein für die Entscheidungsfindung. Ein Beispiel: Für eine gewissenhafte 16-Jährige mit hohem Sicherheitsbedarf und (noch) wenig sexueller Erfahrung kann die Pille die aktuell „richtige“ Methode sein, die sie maximal schützt, beim Sex nicht stört und zusätzlich die Dysmenorrhoe mindert. Es ist wichtig, als Ärztin die Meinung von Influencerinnen zu problematisieren und Mut zu machen für eigene Erfahrungen. Mit dem Angebot, gerne wiederzukommen für ein nächstes Gespräch.

Gut läuft die Beratung, wenn die Frage kommt: „Und was gibt es sonst noch außer der Pille, was können Sie mir empfehlen?“ Um das Pro und Contra dieser Methoden und um Überlegungen, zu wem wann welche Methode passen könnte, geht es im Folgenden.

Nichthormonelle Kontrazeption: Konfusion der Gefühle

Bei allen Verhütungsmethoden, die ohne Hormone auskommen, geht es darum zu verhindern, dass Eizelle und Spermium aufeinandertreffen. Die meisten werden nur situativ beim sexuellen Kontakt angewandt: Kondom, Diaphragma, Coitus interruptus. Das bedeutet: Vernunft („Ich will kein Kind zeugen/empfangen“) trifft auf Emotionalität („Ich bin erregt, auf Wolke 7, will sexuelle Lust, Vereinigung, Orgasmus“). Diese Gefühlsdiskrepanz hat einen hohen Anteil an der Diskrepanz zwischen Methodenund Gebrauchssicherheit: Sex ist nicht vernünftig, die Emotionalität kann den kühlen Kopf vernebeln. Dazu kommt, dass die Barriere-Methoden stören (können) beim Sex. Diese Thematik aktiv anzusprechen ist ein ganz zentraler Aspekt bei der Beratung.

Eine Sonderstellung unter den Kontrazeptiva hat die Spirale: Es gibt nach Einlage keinen „Anwender*in- Fehler“, sie stört nicht beim Sex, deshalb sind typical use und perfect use identisch. Und auch die NFP (natürliche Familienplanung) hat eine Sonderstellung: Gebrauchs- und Methodensicherheit sind zumindest bei der Anwendung „Sensiplan“ hoch, die Differenz dazwischen klein. Das verwundert auf den ersten Blick. Verständlich wird es mit Blick darauf, dass die Methode einen Lern- und Entscheidungsprozess eines Paares voraussetzt, der zu einer konsequenten Anwendung der „periodischen Enthaltsamkeit“ führt. Die Gefühlkonfusion ist geringer, wenn nicht beim Sex, sondern schon vorher die Entscheidung gefällt ist und von beiden (!) getragen wird.

Kondome: Die von vielen bevorzugte Alternative

Die Zahlen lassen keinen Zweifel: Die Mehrheit in Deutschland verlässt sich bei der Verhütung auf Kondome [3]. Und das ist prinzipiell keine schlechte Entscheidung: Die Methodensicherheit ist mit 2 % hoch (▶ Tab. 1) Dazu kommt als weiterer Vorteil der sichere Schutz vor HIV und anderen STI. Allerdings fallen die Zahlen für den typical use mit 13 % viel schlechter aus. Das kann bedeuten: viele ungewollte Schwangerschaften. Auf dem FOKO 2024 in Düsseldorf wurde von Experten im Rahmen eines (pharmagesponserten) Lunch-Symposium deshalb schon eine „Lawine der Abbrüche“ an die Wand gemalt und die noch intensivere Beratung pro Pille propagiert. Wirkt das? Was ist die Alternative?

Die Entscheidung für Kondome sollten Frauenärzt*innen ernst nehmen und nicht abwerten. Die Ratsuchenden, Männer wie Frauen (!), sollten darin unterstützt werden, Anwendungsfehler zu reduzieren, um über die Entwicklung vom typical use Richtung perfect use ungewollte Schwangerschaften zu verhindern. Bei der Beratung sind folgende Themen besonders wichtig:

  • Kondome IMMER nutzen (auch wenn subjektiv die Einschätzung besteht, es könne z. B. perimenstruell „eigentlich“ keine Schwangerschaft eintreten)
  • das richtige Kondom aussuchen (Größe, Qualität,)
  • die Anwendung lernen und „üben“ [z. B. 12]
  • mögliche Auswirkung auf die Sexualität ansprechen („weniger Gefühl“ / Scham beim Anlegen / (Sorge vor) Nachlassen der Erektion)

Kondome werden überwiegend aus Latex hergestellt. Bei Latexallergie stehen latexfreie Kondome zur Verfügung, die nach Studienlage ähnlich sicher schützen. Es gibt Kondome in verschiedenen Größen und Passformen. Männer können die Größe (=Umfang) ihres erigierten Penis selbst messen mit einem dafür entwickelten Maßband, z. B. dem Kondometer der BZgA, um das passende Kondom zu kaufen. Die richtige Größe hat Einfluss auf den „guten Sitz“, d.h. sie schützt vor Platzen oder Abrutschen und erhöht den Tragekomfort. Ein „gut-sitzendes“ Kondom wird eher benutzt als ein zu enges oder zu weites! Zwei Kondome übereinander zu verwenden erhöht die Sicherheit nicht. Falls es zu einem „Kondom-Unfall“ kommt, kann die Pille danach eine Konzeption verhindern.

Wichtig für die Qualität ist das CE-Prüfkennzeichen. Die etwa 5-jährige Haltbarkeit von Kondomen hängt von der Qualität und von ihrer Lagerung ab: Hitze, starke Sonne und Druck/Reibung (z.B. in der Hosentasche) vertragen Kondome nicht. Bei trockener Scheide kann ein Gleitgel verwendet werden, das auf Wasseroder Silikonöl-Basis hergestellt sein muss. Das scheint auch die Gefahr des Reißens zu verringern. Gels oder auch vaginal applizierte Medikamente auf fettlöslicher Basis können die Latexmembran porös machen. Klar ist: Eine nahezu 100%-ige kontrazeptive Sicherheit wie mit Spirale oder Pille ist mit Kondomen nicht zu erreichen. Wenn Mann und Frau ins Gespräch kommen über Kondome, Anwendung und Sex, können sie damit aber durchaus einen effektiven kontrazeptiven Schutz erreichen.

Spirale: Sichere langfristige Verhütung

Eine Kupferspirale kann die Methode der Wahl sein für Frauen, die dauerhaft kein Kind haben und nicht jeden Tag an Verhütung denken wollen. Das gilt auch für Frauen, die noch kein Kind geboren haben. Der Vorteil: Kein Einfluss auf den Zyklus. Der Nachteil (für manche): Ein „Fremdkörper“ in der Gebärmutter, außerdem häufig verstärkte und verlängerte Blutung. Unabhängig von der Spiralen-Form ist die Kupfermenge (Kupferoberfläche mindestens 300 qmm) entscheidend für die kontrazeptive Effektivität. Das Risiko für aufsteigende Infektionen ist in den ersten Wochen nach der Insertion erhöht, entsprechend sollte die Spirale bei bestehendem Kontrazeptionswunsch möglichst lange (je nach Herstellerangaben) belassen werden. Einzelheiten zur Wirkung, Einlage, zur Lage- Kontrolle und zu den verschiedenen Modellen (Cu-Kette, -Ball, auch zur LNG-Spirale) werden in der LL Nichthormonelle Empfängnisverhütung [2] ausführlich erörtert. Da die Spirale zu den gynäkologischen Standardthemen gehört, wird hier nicht näher darauf eingegangen.

Diaphragma/Portiokappe: Barrieremethoden für Frauen mit gutem Körpergefühl

Beide Methoden haben einen Vorteil gemeinsam: Sie können schon einige Stunden vor dem Geschlechtsverkehr „in situ“ gebracht werden, damit stören sie weniger beim Sex. Und sie haben außerdem gemeinsam, dass Frauen sich selbst „anfassen“ müssen, dass sie ihr Inneres kennenlernen und dass sie „üben“ müssen, um die Barriere richtig anzubringen. Das kann für manche unangenehm sein und mag dazu beitragen, dass die Methoden kaum angewendet werden. Es gibt aber Hinweise aus Workshops und Beratungsstellen, dass die Methoden von einer jüngeren Generation, die z. B. Menstruationstassen nutzt, zunehmend gefragt werden. In den Statistiken lässt sich das (noch) nicht belegen.

Eine weitere Gemeinsamkeit: Zur Verhütungs-Sicherheit der aktuell erhaltbaren Modelle liegen nur wenige bzw. keine randomisierten Studien von guter Qualität vor. Da besteht dringend Forschungsbedarf, wenn man ernst nimmt, dass Frauen sich selbst vor Empfängnis schützen wollen ohne hormonellen Eingriff. Die Methodensicherheit liegt beim Diaphragma zwischen 4 und 14 %, für die Portiokappe gibt es keine verlässlichen Angaben. Die Gebrauchssicherheit liegt deutlich unter der Methodensicherheit: Für das Diaphragma kann eine Schwangerschaftsrate von 12–18 % angenommen werden, für die Portiokappe 14–16 % [2].

Das Diaphragma (D.) ist eine schalenförmige Barriere aus Silikon, die sich zwischen hinterem Vaginalgewölbe und Urethralnische segelfömig ausspannt. In Deutschland sind 2 Varianten auf dem Markt: Caya® (oval, Einheitsgröße 75×67 mm), und Singa® (rund, Durchmesser 60–90 mm). Es sollte das größtmögliche D. ausgesucht werden, das ohne Druckgefühl getragen werden kann. Vor dem Einsetzen soll auf die Innenseite des D. und auf den Rand ein kontrazeptiv-wirkendes Gel aufgetragen werden. Gels gibt es auf Milchsäurebasis (motilitätshemmend) oder mit einem Spermizid (Nonoxynol 2 %). Die Anwenderin muss nach dem Einsetzen mit dem Finger ihre von der Membran bedeckte Portio tasten können, um sicher zu sein, dass das Diaphragma richtig sitzt. Laut Studien erhöhen die Beratung und Anpassung durch eine Fachkraft die Sicherheit der Methode. Nach dem Sexualverkehr muss das D. noch mindestens 6 Stunden in der Scheide belassen werden, damit alle Spermien ihre Motilität verloren haben. (Im Gegensatz zum intrauterinen Milieu, in dem Spermien bis zu 5 Tage überleben können, sterben sie im sauren Milieu der Scheide schneller ab.)

Die Portiokappe ist in Deutschland nicht mehr auf dem Markt, mangels Nachfrage, kann aber aus England bezogen werden (Femcap®, Material Silikon, Größe 22mm / 26 mm / 30mm). Das Prinzip: Sie wird passgenau auf die Portio gestülpt, saugt sich dort fest und verhindert die Aszension von Spermien. Ebenso wie das D. muss eine Portiokappe mindestens 6 Stunden nach dem Verkehr in situ belassen werden, sie kann aber auch bis zu 48 Stunden liegen bleiben. Da die Portiokappe beim Sex dislozieren kann, wird empfohlen, den Sitz direkt „danach“ zu kontrollieren. Die Pille danach kann dann indiziert sein, ähnlich wie beim Kondom.

Vaginales Kondom: Schützt Frauen vor Schwangerschaft und vor STI

Das Frauenkondom ist ein hauchdünner, mit Gleitmittel befeuchteter Schlauch, der nach dem Einsetzen die Scheide innen völlig auskleidet. An dem geschlossenen Ende, das von der Frau tief in die Vagina eingeführt wird, befindet sich ein Ring oder Schwämmchen. Das andere offene Ende liegt mithilfe eines runden oder dreieckförmigen Rings locker auf den Labien. Es gibt nur eine Einheitsgröße. Die Anwendung ist schon Stunden „davor“ möglich, sie erklärt sich von selbst und verlangt wenig Übung. Beim Einführen des Penis sollte der äußere Ring zur Sicherheit auf den Labien festgehalten werden, damit der Penis tatsächlich in die Hülle und nicht „daneben“ landet. Nach dem Sex sollte das Kondom möglichst noch im Liegen entfernt werden, um zu verhindern, dass doch noch Ejakulat in die Scheide gelangt. Was dafür spricht: Mit dem vaginalen Kondom können sich Frauen selbstständig nicht nur vor Schwangerschaft schützen (bei perfect use Versagerrate 5 %), sondern ähnlich sicher wie mit dem üblichen Kondom auch vor HIV und anderen STI. Es kann schon Stunden vor dem Sex eingelegt werden und hat keinen Einfluss auf die männliche Erektion. Dagegen sprechen der relativ hohe Preis (ca. 3–4 €/ Stück) und eine gewisse „Umständlichkeit“ in der Handhabung (bei typical use Versagerrate 21 %). Insgesamt ist es in Deutschland wenig bekannt und wird selten genutzt, kann aber für bestimmte Lebenssituationen eine sinnvolle Alternative sein. Tipp an die Kolleginnen: Nehmen Sie ein Frauenkondom in die Hand, versuchen Sie ein Diaphragma selbst einzuführen. Das verändert die Beratung.

Natürliche Familienplanung (NFP): Natürlich Sicher für Geschulte

Unter NFP versteht man alle Methoden, die mithilfe der Bestimmung des fertilen Fensters die Konzeptionswahrscheinlichkeit bestimmen. Dafür werden physiologische Veränderungen beobachtet und interpretiert. Die verschiedenen Zyklusparameter (u. a. Basaltemperatur, Zervixschleim) und deren Auswertung und die darauf basierenden Methoden werden ausführlich in der Leitlinie dargestellt [2]. Je nach NFP-Methode liegt die Methodensicherheit zwischen 0,4–6,3 % und die Gebrauchssicherheit zwischen 1,8–30 %.

Die Methode Sensiplan® gilt als die am meisten untersuchte und validierte symptothermale Methode. Dabei werden nach präzisen Regeln die prä- und postovulatorische infertile Phase bestimmt. Die Methodensicherheit von Sensiplan liegt bei 0,4 %, die Gebrauchssicherheit bei 1,8 % – allerdings unter der Voraussetzung, dass ein einführender Schulungs- oder Beratungsprozess durchlaufen wurde, für den es bundesweit zertifizierte Berater*innen gibt. NFP (speziell Sensiplan®) ist gut für Erwachsene, die bereit sind, die Fertilitätszeichen der Frau zu erkunden, viel über das Fertilitätsfenster zu lernen und sich gewissenhaft danach zu richten. Sie passt nicht zu allen – aber wenn sie passt, kann das ideal sein. Zur Unterstützung können Apps genutzt werden, z. B. myNFP®.

Coitus interruptus: Besser als nichts

Das rechtzeitige Herausziehen des Penis aus der Vagina mit Ejakulation außerhalb gilt nicht als „richtige“ Verhütungsmethode, sollte entsprechend auch nicht von Fachleuten empfohlen werden – wird aber angewandt. Geübte Paare berichten von einer hohen Verhütungssicherheit. Laut einer amerikanischen Studie liegt die Gebrauchssicherheit bei 20 %. Studien mit belastbaren Zahlen zum perfect use liegen nicht vor.

Sterilisation: Endgültige Sicherheit

Verfahren zur Sterilisation sind sehr sicher. Sie sind aber eben auch endgültig und dadurch sehr eingreifend. Entsprechend sind eine besonders sorgfältige Aufklärung und die Erläuterung von alternativen Verhütungsmethoden vor dem operativen Eingriff erforderlich. Hormonelle Auswirkungen sind weder bei Frauen noch bei Männern postoperativ zu erwarten. Der objektiv entscheidende Unterschied zwischen der weiblichen und der männlichen Sterilisation besteht, wie bekannt, in der geringeren Invasität bei Männern im Vergleich zu Frauen und damit verbunden geringeren Komplikationsraten.

Es gibt immer wieder Berichte von Ratsuchenden, dass ihnen eine Sterilisation „verweigert“ worden sei. Wichtig: Auch aus juristischer Sicht stellen Nulliparität bzw. Kinderlosigkeit oder das Alter keine Kontraindikation dar für die Durchführung einer Sterilisation. Zu konkreten Fragen wird auf die LL Nichthormonelle Empfängnisverhütung [2] verwiesen, in der die unterschiedlichen OP-Methoden, die Effektivität, die Frage des späteren „Bereuens“ und der möglichen Reversibilität, die gesetzlichen Bestimmungen auch mit Blick auf einwilligungs- bzw. urteilsunfähige Menschen, die Auswirkungen auf die Sexualität, die Komplikationen und gesundheitlichen Risiken ausführlich erörtert werden.

Fazit

Die Pille, in den 70-er Jahren als „Befreiung von der Angst vor ungewollter Schwangerschaft“ von Feministinnen gefeiert, wurde von der Ärzteschaft zunächst argwöhnisch beobachtet. Sie schien dann aus gynäkologischer Sicht wegen der hohen Effektivität lange das Non-plus-ultra für Empfängnisverhütung. Es wurde gefeilt an Dosis und Wirkstoffen, aber nicht am Prinzip. Was die dauerhafte Unterdrückung des Zyklus bedeutet, körperlich und psychisch, wurde wenig beachtet. Nichthormonelle Kontrazeptiva gerieten aus dem Blickfeld der Fachwelt. Natürlich ist die „Sicherheit“ ein zentraler Faktor bei einem Kontrazeptivum, aber eben nicht der einzige: Darauf weist die Veränderung des kontrazeptiven Verhaltens eindrücklich hin. „Die Auswahlkritierien und die Bewertung, was mit Blick auf die Verhinderung einer Schwangerschaft wichtig und akzeptabel ist, können sich im Laufe des Lebens verändern“ [2]. Frauenärzt* innen, die ihre Patient*innen oft über viele Jahre begleiten, sind auch aus diesem Grund prädestiniert für die individuelle Kontrazeptionsberatung. Zusätzlich zur kommunikativen Professionalität ist Fachwissen zu allen, besonders auch zu den nichthormonellen Methoden erforderlich, um weiter dem Beratungsbedarf gerecht zu werden. Nur so ist das Ziel zu erreichen: Ratsuchende kompetent zu machen für die Themen Zeugung, Empfängnis und Verhütung, um so möglichst viele ungewollte Schwangerschaften zu verhindern.

Zusammenfassung

Der Trend geht in Richtung „contra Pille, pro Kondom“, wie Umfragen und Studien zur Verhütungspraxis in Deutschland zeigen. Insbesondere bei jungen Menschen ist die Nutzung von Kondomen beim ersten Geschlechtsverkehr verbreitet. Frauenärzt*innen müssen ihr Wissen über nichthormonelle Kontrazeptiva auffrischen, auch um den steigenden Einfluss von Social Media zu kontern. Nichthormonelle Verhütungsmethoden wie Kondome, Spiralen, Diaphragmen und natürliche Familienplanung bieten Alternativen mit unterschiedlichen Sicherheitsprofilen und Anwendungsmodalitäten. Die Beratung in der Praxis spielt eine entscheidende Rolle bei der Auswahl der am besten geeigneten Methode für jede Patient*in.

Schlüsselwörter: Nichthormonelle Kontrazeption, Verhütungsverhalten, Verhütungsberatung

Summary

Non-Hormonal Contraception: Time to Address the Issue! C. Schumann-Doermer Surveys and studies on contraceptive practice in Germany show that the trend is „against the pill, in favour of condoms“. The use of condoms during first sexual intercourse is particularly widespread among young people. Gynaecologists need to refresh their knowledge about non-hormonal contraceptives, also to counter the increasing influence of social media. Non-hormonal contraceptive methods such as condoms, IUDs, diaphragms and natural family planning offer alternatives with different safety profiles and application modalities. In-practice counselling plays a crucial role in selecting the most suitable method for each patient.

Keywords: Non-hormonal contraception, contraceptive behaviour, contraceptive counselling

Korrespondenzadresse: Dr. med. Claudia Schumann-Doermer Frauenärztin / Psychotherapeutin claudiaschumann@t-online.de

Interessenkonflikt: Die Autorin war Mitautorin der Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung und der LL Nicht-hormonelle Empfängnisverhütung.

Slide Nichthormonelle Kontrazeption: Es wird Zeit, sich daum zu kümmern! Gyne 02/2024

Gyne 01/2024 – Die genderinklusive gynäkologische Praxis

  • 26. Februar 2024
  • Gyne

Gyne 01/2024

Die genderinklusive gynäkologische Praxis

Autorinnen:

J. Maeffert, L. Kühn, S. Osborn

Terminologie und Prävalenz

Eine Geschlechtsinkongruenz liegt vor, wenn die eigene erlebte Geschlechtsidentität bzw. -zugehörigkeit nicht mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmt. Zur Selbstbeschreibung nutzen diese Menschen das Wort „trans”. Trans Personen können sich dabei innerhalb oder jenseits der normativen Zwei-Geschlechter-Norm (Geschlechterbinarität) verorten [1]. Die Angaben zur Prävalenz schwanken je nach Publikation und reichen von 0,01–5 % [2]. In Bevölkerungsstichproben geben 2–4,5 % aller Personen eine gewisse Ambivalenz gegenüber ihrem zugewiesenen Geschlecht an, in Stichproben aus Kliniken mit geschlechtsangleichenden Behandlungen und Angaben zu Personenstandsänderung liegt die Prävalenz bei etwa 4–9/100.000 [3].

Die Geschlechtsinkongruenz maskulin zu feminin ist etwa doppelt so hoch wie feminin zu maskulin [3]. Etwa ein Drittel aller trans Personen befinden sich im nicht-binären Spektrum [3]. Nicht immer, aber sehr häufig, führt eine Geschlechtsinkongruenz zu einem Leidensdruck. Dies wird dann als Geschlechtsdysphorie bezeichnet [1]. Eine Geschlechtsdysphorie kann durch körpermodifizierende (auch geschlechtsangleichende) Maßnahmen signifikant verbessert werden [2, 4].


Infobox:

Begriffserklärungen

trans: Sammelbegriff für alle Personen, deren Geschlechtsidentität nicht dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht entspricht. Trans wird als Adjektiv oder Präfix verwendet, also z.B. trans Frau, trans Mann. Trans Personen können binär und nicht-binär sein.

cis: Die Geschlechtsidentität stimmt dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht überein. Cis stellt somit das Gegenstück zum Begriff trans dar und wird ebenfalls als Adjektiv bzw. Präfix genutzt, z. B. cis Frau, cis Mann. Die Präfixe cis und trans geben keine Hinweise auf die sexuelle Orientierung.

nicht-binär: Personen, die sich nicht im binären Geschlechtersystem einordnen, sich also weder weiblich noch männlich identifizieren. Sie können beispielsweise agender, bigender oder genderfluid sein. Mögliche nicht-binären Pronomen sind z. B. they/them, dey/denen.

Geschlechtsdysphorie: Geschlechtsinkongruenz, die zu einem Leidensdruck führt

misgendern: Wenn Menschen nicht mit den gewünschten Pronomen oder der gewünschten Anrede angesprochen werden. Dies kann Gefühle der Geschlechtsdysphorie auslösen bzw. verstärken.

Passing: Wenn eine Person von außen oder der Gesellschaft als das Geschlecht wahrgenommen wird (z. B. durch die Verwendung der korrekten Anrede), mit der sie sich identifiziert.

Transition: Prozess von Änderungen, um die Geschlechtsidentität auszudrücken. Welche Änderungen erwünscht sind und (in welchem Zeitraum) vorgenommen werden, ist sehr individuell. Mögliche Änderungen können z. B. sein: Veränderung des Kleidungsstils oder Frisur, Stimmtraining, Hormontherapien, Operationen, Namen- oder Personenstandsänderung.

Geschlechtsangleichende Behandlungen

Endokrinologisch (Hormontherapie) – z. B Testosteron/Östrogensuppression, Antiandrogene/Progesteron/Östrogensubstitution
Chirurgisch – z. B. Mastektomie, Hysterektomie, Neovagina, Penoidaufbau
Dermatologisch – z. B. Haarentfernung (Laser-, Nadelepilation)
Logopädisch – z. B. Stimmveränderung


Unterversorgung in der Gynäkologie

Es ist davon auszugehen, dass bei medizinischen Fachkräften, auch in der Gynäkologie, ein Mangel an Wissen um das Thema trans besteht. Diese Wissenslücke führt zur Stigmatisierung und Unterversorgung der Personengruppe [2]. Trans und nicht-binäre Personen erleben im Gesundheitssystem häufig grenzüberschreitende Situationen, in denen sie sich z. B. erklären müssen und/oder misgendert werden. Im Fachbereich der Gynäkologie und Geburtshilfe kommt hinzu, dass es sich teilweise um gesundheitliche Belange und Untersuchungen handelt, die als sehr intim oder entblößend empfunden werden oder mit Schmerzen oder Gefühlen der Scham verbunden sein können. Wurden bereits schlechte Erfahrungen gemacht, werden weitere Untersuchungen und Besuche gemieden [6]. Diskriminierung – egal ob bewusst oder unbewusst – führt im Gesundheitssystem zu schädigenden Effekten wie Unterversorgung, Fehlbehandlungen und Chronifizierungen bestehender Krankheiten.

Trans Personen sind, wie andere Minderheiten auch, von einer erhöhten Stressbelastung betroffen (Minderheitenstress) [5]. Sie sind gegenüber cis Personen häufiger von psychischen Erkrankungen betroffen. So geben Studien bei 60 % der Personen affektive Störungen und Angststörungen an und bei 30 % Substanzmissbrauch. Auch kommen Essstörungen und Gewalterfahrungen häufiger vor [2, 3] und ein erhöhtes Risiko für stressassoziierte Krankheiten wie Herzkrankheiten, Migräne, Asthma und Rückenschmerzen [2].

Die psychische Belastung kann verringert werden, indem Identität und mögliche individuelle Bedürfnisse (z. B. in der Behandlungssituation) anerkannt und respektiert werden sowie die notwendige Versorgung gewährleistet wird, ohne sie in Frage zu stellen. Im Folgenden werden Möglichkeiten aufgezeigt, vom ersten Kontakt bis zur Untersuchung, auf die besonderen Bedarfe einzugehen. Dabei bedarf es die Mitarbeit und Unterstützung des gesamten Praxispersonals

Kontakt

Webseite Die Webseite ist eine gute erste Möglichkeit, um eine akzeptierende Haltung und Wertschätzung zu vermitteln. Dort kann zum Beispiel stehen: „Selbstverständlich sind alle Lebens- und Liebesformen und alle Familienmodelle bei uns in der Praxis willkommen”, „Wir achten darauf, alle Personen mit den richtigen Pronomen anzusprechen” oder „Bitte teilen Sie uns mit, mit welchem Pronomen wir Sie ansprechen sollen“.

Terminvergabe Eine diskriminierungssensible Terminvergabe bedeutet, mehrere Möglichkeiten der Terminvereinbarung (z. B. telefonisch, per Mail, online) anzubieten. Dabei sollte das gesamte Team geschult sein, dass allein aufgrund bestimmter Merkmale (z. B. Stimme, Name) kein Rückschluss auf eine Geschlechtsidentität möglich ist. Somit sollten gleich vom ersten Kontakt an genannte Anreden verwendet und unnötige Nachfragen vermieden werden. Manche trans und nicht-binäre Personen möchten Telefonkontakte lieber ganz vermeiden. Hier sind Online-Termin- Systeme sehr hilfreich, die zudem die Möglichkeit bieten, Geschlechtseinträge oder Anreden direkt anzugeben und Raum für weitere Notizen zu schaffen.

Anamnesebogen Eine einfach durchzuführende Maßnahme ist die Abfrage nach der gewünschten Anrede oder dem Pronomen auf dem Anamnesebogen. Die Ansprache als „Patient*innen” wird unserer Erfahrung nach von vielen trans und nicht-binären Personen als sehr wichtig empfunden. Falls der Vorname von dem Namen auf der Gesundheitskarte abweicht, z. B. weil es (noch) keine Personenstandsänderung gab, sollte dies in der Krankenakte vermerkt werden. Häufig gibt es in der Praxissoftware die Möglichkeit, das Geschlecht und den Namen manuell anzupassen. Es sollte in diesem Fall mit dem*der Patient*in besprochen werden, welche(r) Vorname(n) auf Rezepten, Überweisungen oder Dokumenten erscheinen soll, um ggf. ein nicht gewünschtes Outing zu vermeiden [5]. Falls aufgrund der Praxissoftware auf einigen Dokumenten keine Änderung des Vornamens möglich ist, sollte dies erklärt werden.

Auch bei anderen Fragen auf dem Anamnesebogen ist es leicht, genderinklusive Formulierungen zu verwenden, z. B.: „Haben Sie eine Menstruation?”, „Wie erleben Sie Ihre Menstruation?”, „Angaben zur Partner*innenschaft”, „Brauchen Sie eine Schwangerschaftsverhütung?”

Wartezimmer Im Wartezimmer können Zeitschriften oder Flyer von Beratungsstellen oder Vereinen wie dem „Bundesverband trans*” für Sichtbarkeit sorgen und Sicherheit geben (▶ Abb. 1). Damit wird auch anderen Patient*innen und ihren Partner*innen vermittelt, dass gendernonkonforme Personen in der Praxis keine Ausnahme sind.

Im Sprechzimmer Auf Seiten der Behandelnden kann die Begegnung mit trans Personen eine Konfrontation mit der eigenen geschlechtlichen Identität und Geschlechterrollen bedeuten [2]. Für eine gelungene Ärzt*in-Patient* in-Beziehung ist es entscheidend, diese zu reflektieren. Unsicherheiten können ehrlich benannt werden, sollten aber nicht dazu führen, Patient*innen eine aufklärende Rolle aufzudrängen.

Die grundsätzlichen Prinzipien einer guten, sensiblen und bedürfnisorientierten gynäkologischen Untersuchung unterscheiden sich zwischen cis und trans Personen selbstverständlich nicht. Diese Prinzipien umfassen beispielsweise: keine Untersuchung ohne Indikation, klares Einholen einer Erlaubnis („informed consent“) für den jeweiligen Untersuchungsschritt, Respekt für Bedürfnisse und Gefühle der Patient* innen, Stärkung der Selbstbestimmung/ Empowerment, Vermittlung von Sicherheit durch professionelle Selbstverständlichkeit [6].

Häufiger als bei cis Frauen kann davon ausgegangen werden, dass trans und nicht-binäre Personen noch nie oder sehr lange nicht in einer gynäkologischen Praxis waren. Dadurch sind sie möglicherweise durch (negative) Vorerfahrungen geprägt oder nicht darauf vorbereitet, wie die Untersuchung ablaufen wird. Auch sollte vorher ausführlich besprochen werden, was das Ziel der Konsultation ist und ob eine Untersuchung zu diesem Zeitpunkt überhaupt medizinisch notwendig ist. Anstatt direkt zum Entkleiden zu bitten, ist es ratsam, vorab eine sorgfältige Erklärung der Behandlungsschritte abzugeben und ggf. ein Stopp-Signal zu vereinbaren. Mit der Untersuchung sollte dann erst begonnen werden, wenn die Zustimmung des*r Patient*in eingeholt wurde. Vermieden werden sollten zudem Fragen, die an diesem Tag oder für den Kontext irrelevant sind, insbesondere zu weiteren Schritten der Transition oder Sexualität.

Fragestellungen

Krebsfrüherkennung Für die Krebsfrüherkennung muss zunächst geklärt werden, welche Organe (noch) vorhanden sind und darüber aufgeklärt werden, welchen Zweck eine Untersuchung von Genital- und Brustregion hätte. Sollte dies trotz Aufklärung und ärztlichem Rat nicht gewünscht sein, sollte dieser Wunsch respektiert und entsprechend dokumentiert werden. Bei Personen mit Uterus wird analog zu cis Frauen ab dem 20. Lebensjahr ein Pap-Abstrich empfohlen. Falls eine Testosteron- Therapie besteht, muss dies unbedingt auf dem Begleitformular vermerkt werden, um Irritationen bei den Zytolog*innen und unnötige Kontroll-Abstriche zu vermeiden. Nach vollständiger Hysterektomie ist kein Abstrich mehr notwendig. Auch nach erfolgter Mastektomie sollte ein Abtasten der Brust und der Lymphregion erfolgen. Bei trans Frauen mit Östrogen- Therapie ist das Brustkrebsrisiko gegenüber cis Männern erhöht, gegenüber cis Frauen aber geringer [2]. Nach erfolgter Personenstandsänderung erhalten trans Frauen ebenso wie cis Frauen ab 50 Jahren eine Einladung zum Mammographie- Screening.

Im Gegensatz zu Deutschland gibt es beispielsweise in Großbritannien umfangreiche Informationen zur Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen, die sich explizit an trans Personen richten (▶ Abb. 2) [7].

Kontrazeption/Fertilitätsprotektion Die Geschlechtszugehörigkeit gibt keinen Hinweis auf die sexuelle Orientierung. Da eine Testosterontherapie auch bei Amenorrhoe keinen sicheren Konzeptionsschutz bietet, sollte die Schwangerschaftsverhütung angesprochen werden. Es muss darauf hingewiesen werden, dass eine Testosterontherapie virilisierende Auswirkungen beim Embryo haben kann und bei entsprechender Partner*in-Konstellation eine zusätzliche Verhütung notwendig ist. In einer Befragung an der Innsbrucker Transgender Ambulanz gaben etwa ein Drittel der trans Männer Geschlechtsverkehr mit einem cis Mann an [8]. Optionen neben Barrieremethoden sind Gestagen-Only-Pillen oder Intrauterinpessare (Hormon- oder Kupferspirale).

Eine Therapie mit Antiandrogenen/ Östrogenen bei trans Frauen führt zu einer verminderten Spermienproduktion, die irreversibel sein kann [9]. Eine Therapie mit Testosteron bei erwachsenen Personen führt in der Regel nicht zu einer irreversiblen Beeinträchtigung der Fertilität. Trans Personen sollten in jedem Fall vor dem Beginn einer Hormontherapie über mögliche fertilitätserhaltende Maßnahmen informiert werden und gegebenenfalls an ein reproduktionsmedizinisches Zentrum überwiesen werden.

Dysmenorrhoe/Endometriose/ Wunsch nach Amenorrhoe Die Behandlung einer Dysmenorrhoe bzw. Endometriose unterscheidet sich nicht von den Therapiemöglichkeiten bei cis Frauen. Auch unter Testosterontherapie ist die Behandlung mit Gestagenen unbedenklich und kann oral oder intrauterin (Hormonspirale) erfolgen. Dies ist auch eine Möglichkeit, wenn die Menstruation als psychisch belastend empfunden wird und der Wunsch nach Amenorrhoe besteht.

Beschwerden Vulva/Vagina Nicht immer, aber häufig, führt eine Testosterontherapie zu vaginaler Trockenheit und dadurch ggf. (Kontakt)- Blutungen, v. a. bei Penetration. Hier helfen einfache Präparate zur Hautpflege sowie lokale Estriol- Präparate analog zur klimakterischen Vaginalatrophie. Mögliche Beschwerden sollten erfragt werden.

Schwangerschaft Vor oder nach Feststellen einer Schwangerschaft muss aufgrund der Teratogenität eine Testosterontherapie ausgesetzt werden. Je nach Beziehungskonstellation kann eine Inanspruchnahme von reproduktionsmedizinischen Angeboten notwendig sein analog zu lesbischen Paaren oder cis Frauen ohne Partner. Ansonsten unterscheidet sich die Schwangerschaftsbegleitung in der Praxis medizinisch nicht von denen einer cis Frau. Nicht alle Schwangere finden sich in der Rolle oder Bezeichnung der „Mutter“ wieder. Für die Betreuung kann es hilfreich sein, die gewünschte Selbstbezeichnung abzufragen und zu notieren. Statt „Mutterpass“ eignet sich auch der Begriff „Schwangerschaftspass“ (▶ Abb. 3). Es gibt Hebammenangebote, die sich explizit an gendernonkonforme Schwangere richten.

Hormontherapie Erfahrungsgemäß stellen sich viele trans und nicht-binäre Personen mit dem Wunsch nach dem Beginn einer Hormontherapie häufig eher in spezialisierten endokrinologischen Praxen als in der gynäkologischen Praxis vor. Insbesondere trans Frauen stellen sich in der Regel erst im Laufe der Transition vor. Bei manchen nicht-binären oder trans männlichen Personen wird der Wunsch nach einer Hormontherapie auch in der gynäkologischen Praxis geäußert, wenn beispielsweise bereits ein Vertrauensverhältnis zur Gynäkolog*in besteht. Bei Wunsch nach einer Hormontherapie wird zunächst ein psychotherapeutisches Indikationsschreiben/ Konsiliarbericht benötigt, um die Therapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse zu rezeptieren [10]. Nach entsprechender Aufklärung und Abklärung von Kontraindikationen kann danach mit einer Hormontherapie entsprechend Dosierungsempfehlungen begonnen werden.

Weitere Behandlungsanlässe Weitere Anlässe für die Vorstellung in einer gynäkologischen Praxis sind u. a. die Nachsorge von körpermodifizierenden Operationen oder das Ausstellen von Bescheinigungen für die Beantragung von medizinischen Leistungen oder Personenstandsänderungen.

Zitat
Einsendung von einer nicht-binären Person zur Frage „Gibt es Befürchtungen in Bezug auf den Besuch in der gynäkologischen Praxis? Welche?”

„Ich habe Angst davor,

  • dass mich die Fachpersonen und Besuchenden der Praxis für eine Frau halten und misgendern
  • nicht die Versorgung zu erhalten, die ich brauche, aufgrund meines trans Seins.
  • aus der Praxis geworfen zu werden, beleidigt zu werden oder vor Übergriffen.
  • mich auszuziehen und dann nicht mehr in meiner Identität anerkannt zu werden.
  • dass während der Untersuchung, in der ich ausgeliefert auf dem Stuhl sitze, abfällige Kommentare gesagt werden, die Untersuchung fahrlässig gemacht wird, oder absichtlich grob mit mir umgegangen wird.

Ich wurde häufig beleidigt, als nicht menschlich wahrgenommen und mir wurden Vorsorgeuntersuchungen verweigert. Mir wurde mal gesagt, dass es egal sei, was ich denke, ich hätte eine Vulva und deswegen sei ich eine Frau.”

Zitat

„Außerdem habe ich immer Sorge, komisch angeschaut zu werden, […], wenn doch überall „Frauenärztin“, „Patientinnen“, „Informationen für Frauen“ usw. steht.”

Anmerkung: Alle Zitate in diesem Artikel stammen aus Fragebögen, die von Personen ausgefüllt wurden, die sich über Social Media dazu bereit erklärt hatten. Der anonymisierten Veröffentlichung der Zitate wurde zugestimmt.

Fallbeispiel 1

Alan D., 32, stellt sich mit seinem Partner, cis Mann, erstmals in der Praxis vor. Nach 6 Jahren einer transdermalen low-dose Testosteron-Therapie mit 1 Hub Testogel täglich (ca. 20 mg Testosteron) Absetzen der Therapie und spontaner Eintritt einer Schwangerschaft. Eine abdominale Ultraschalluntersuchung zeigt eine intrauterine Schwangerschaft in der 7. Woche. Es besteht bereits Kontakt zu einem Hebammenkollektiv, das insbesondere gendernonkonforme Schwangere betreut. Die Vorsorgeuntersuchungen sollen größtenteils durch die Hebammen erfolgen. In der 10. Woche Vorstellung mit leichten Schmierblutungen. Der Ultraschall zeigt eine avitale Schwangerschaft entsprechend der 9. Woche. Das Paar ist sehr traurig, es erfolgt die Aufklärung über die Möglichkeit eines abwartenden Vorgehens und der medikamentösen sowie der operativen Beendigung. Auch aufgrund von diskriminierenden Erfahrungen durch medizinisches Personal in der Klinik wird die Entscheidung zur medikamentösen Induktion mit Mifepriston und Misoprostol zuhause getroffen. Diese verläuft problemlos, eine Nachbehandlung ist nicht erforderlich. Nach 6 Monaten erneute Vorstellung mit spontan eingetroffener Schwangerschaft, der Verlauf ist dieses Mal unkompliziert und die beiden Väter können 9 Monate später ein gesundes Neugeborenes begrüßen.

Fallbeispiel 2

Luca S., 28 Jahre alt, trans männlich, stellt sich zum ersten Mal in der gynäkologischen Praxis vor mit dem Wunsch, eine Testosterontherapie zu beginnen. Ein psychotherapeutisches Indikationsschreiben liegt vor. Mit dem Patienten wird ausführlich besprochen, welche Erwartungen an die Hormontherapie realisiert werden sollen. Herr S. wünscht sich neben der Amenorrhoe insbesondere Veränderungen an Stimme, Behaarung und Körperfettumverteilung. Nach Ausschluss von Kontraindikationen einer Testosterontherapie (z. B. koronare Herzerkrankungen, Thrombophilie, Fettstoffwechselstörung) erfolgt die Risikoaufklärung. Der Patient willigt ein. Als Startdosis werden 2 Hub Testogel (ca. 40 mg Testosteron) vereinbart.

Nach 3 Monaten erfolgt die Wiedervorstellung in der Praxis. Herr S. ist zufrieden mit den körperlichen Veränderungen und fühlt sich wohl. Der gemessene Testosteronspiegel im Labor beträgt 412 ng/dl.

Herr S. stellt sich 2 x im Jahr für Blutbild (insbesondere Leberwerte, Blutfette) und Spiegelkontrollen vor. Nach 2 Jahren wünscht er Wechsel auf eine i.m. Testosteron-Therapie. Beginn mit 1000 mg (Testosteronundecanoat) alle 12 Wochen. Darunter bemerkt er Haarausfall, dies kann mit Finasterid behandelt werden. Bei der nächsten Vorstellung wird der Wunsch nach Mastektomie geäußert. Überweisung an ein dafür spezialisiertes Zentrum.

Fazit

Nicht alle Personen, die eine gynäkologische Versorgung benötigen, sind cis Frauen. Aus Sorge vor unsensiblen bzw. unwissenden Behandlungen und schlechten Erfahrungen vermeiden einige nicht-binäre und trans Personen einen Besuch in der gynäkologischen Praxis, was zu einer Unterversorgung führt. Um den Besuch zu erleichtern, sind einige wenige Veränderungen in der Praxis hilfreich, die leicht umgesetzt werden können. Es braucht keine Spezialisierung oder Zusatzbezeichnung, um eine genderinklusive Gynäkologie und Geburtshilfe anzubieten, bedarf aber einer Sensibilisierung und Schulung des gesamten Teams.

Zusammenfassung

Nicht alle Personen, die eine gynäkologische Versorgung benötigen, sind Frauen. Häufig stoßen trans Männer und nicht-binäre Personen in gynäkologischen Praxen auf Unverständnis und machen diskriminierende Erfahrungen. Dies führt dazu, dass Besuche bei Ärzt*innen vermieden werden und sowohl die präventive als auch therapeutische Gesundheitsversorgung schlechter ist als bei cis Frauen. Damit sich alle Personen unabhängig von ihrer Geschlechtsidentität in der gynäkologischen Praxis willkommen fühlen, braucht es weder spezielle endokrinologische Fortbildungen noch viel Aufwand. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die gynäkologischen Bedarfe von trans und nicht-binären Personen und soll ermutigen, die eigene Praxis diskriminierungssensibel zu gestalten.

Schlüsselwörter: genderinklusiv – nicht-binär – trans Personen – trans Männer – trans Frauen

Summary

The gender-inclusive gynecological practice J. Maeffert, L. Kühn, S. Osborn Not all persons in need of gynecological care are women. Often, trans and non-binary individuals encounter a lack of understanding and discriminatory experiences in gynecological practices. As a result, visits to doctors are avoided and both preventive and therapeutic health care is worse than for cis women. Making everyone feel welcome in the gynecology office, regardless of gender identity, does not require special endocrinology training or much effort. This article provides an overview of the gynecological needs of trans and non-binary persons and is intended to encourage people to make their own practices discrimination-sensitive.

Keywords: gender inclusive – non-binary – trans persons – trans men – trans women

Sam Osborn war verantwortlich für das Sensitivity Reading.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrages kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Jana Maeffert
Gyn-Praxis Nova
Schönhauser Allee 81
10439 Berlin
Jana.maeffert@praxisnova-berlin.de

Literatur

1. Klein V et al. Diagnoseleitlinien sexueller Störungen in der International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)-11: Dokumentation des Revisionsprozesses. Zeitschrift für Sexualforschung 2015; 28(4): 363–73
2. Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung. AWMF-Register-Nr. 138|001, 2019. (https://register.awmf. org/assets/guidelines/138–001l_S3_Geschlechtsdysphorie-Diagnostik-Beratung-Behandlung_2019–02.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023
3. Turner D et al. Geschlechtsinkongruenz, Geschlechts- dysphorie und Trans-Gesundheit. PSYCH up2date 2020; 14: 347–63
4. Feil K et al. Fertilität, Kontrazeption und Fertilitätsprotektion bei Transpersonen. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 243–50
5. Bundesverband trans*, Informationen für den Praxisalltag-für Ärzt*innen und medizinisches Fachpersonal. (https://www.bundesverband-trans.de/wp-content/uploads/2022/09/BVT_Aerzt_03_ONLINE.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023
6. Gras C & Schumann-Doermer C. Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung (https://arbeitskreis-frauengesundheit.de/wp-content/uploads/2021/11/Leitfaden_AKF_.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023
7. (https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancer-symptoms/spotcancer-early/screening/trans-and-nonbinary-cancer-screening). Zugegriffen am 30.12.2023
8. Feil K & Toth B. Die Transgendersprechstunde – was gibt es zu beachten? Innsbrucker Erfahrungen anhand von Fallbeispielen, Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich. (https://www.springermedizin.at/endokrinologie-und-reproduktionsmedizin/journal-fuer-gynaekologischeendokrinologie-oesterreich/15439466). Zugegriffen am 30.12.2023
9. Meyer G et al. Geschlechtsangleichende Hormontherapie bei Geschlechtsinkongruenz Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 725–32
10. Begutachtungsrichtlinie MDK. (https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BGA_Transsexualismus_201113.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023

Slide Die genderinklusive gynäkologische Praxis Gyne 01/2024

Gyne 04/2023 – Schwangerschaftsabbruch – mögliche Folgen für das medizinische Personal

  • 12. Dezember 2023
  • Gyne

Gyne 04/2023

Schwangerschaftsabbruch – mögliche Folgen für das medizinische Personal

Autorin:

M. Neises-Rudolf

Der Schwangerschaftsabbruch ist immer wieder ein Thema von gesellschaftlicher und politischer Brisanz, dabei sind wir als Frauenärzt:innen es sehr gewohnt, die Belange der Frau ins Zentrum unserer Überlegungen zu stellen. Mit diesem Beitrag stehen die beteiligten Mediziner und weiteres Personal im Fokus.

Thema Schwangerschaftsabbruch auf der Bühne

Mit dem Bühnenstück „Frauensa-che“ von Lutz Hübner und Sarah Nemitz kam das Thema Schwangerschaftsabbruch 2019 auf die Theaterbühnen verschiedener Städte in Deutschland. Die Handlung ist folgende: um die Frauenärztin Beate entbrennt ein Konflikt um Abtreibungsfragen. Beate ist liberal und möchte Abtreibungen ermöglichen, wenn es unumgänglich scheint. Zugleich sucht die Ärztin nach einer Nachfolgerin für ihre Praxis. Als Nachfolgerin scheint die junge Ärztin Hanna infrage zu kommen. Doch die ist zugleich eine radikale Abtreibungsgegnerin mit einem politisch rigiden Weltbild. Indem sie Abtreibungen verhindert, glaubt sie dem Erhalt eines „deutschen Staatsvolks“ zu dienen.

Zu diesen beiden Ärztinnen in die Praxis kommt Elke, sie ist ungewollt schwanger und verzweifelt. Weil sie eine feste Stelle in Aussicht hat, möchte sie das Kind abtreiben. Unversehens gerät sie zwischen die Fronten der beiden Ärztinnen. Während Beate bereit ist, eine Abtreibung durchzuführen, bietet Hanna der verzweifelten Frau eine Arbeit auf einem Biohof an – unter der Voraussetzung, dass sie das Kind austrägt. Hinter der jungen, fanatischen Ärztin stecken organisierte Abtreibungsgegner wie Gudrun, die eine neue, nationalistische Agenda betreiben.

Die junge Arzthelferin Mira sieht, was sich da zusammenbraut. Doch ihren Befürchtungen schenkt niemand Glauben. So vertraut sich Mira der gutgläubigen Bürgeramtsleiterin Angelika an, doch die beschwichtigt und sieht keine Gefahr.

Bei einer Podiumsdiskussion prallen schließlich die unvereinbaren Positionen aufeinander. Frauenärztin Beate trifft dabei wieder auf ihre alte Konkurrentin Gudrun. In den Konflikten, die die Frauen austragen, bleiben männliche Figuren im Hintergrund, bestimmen aber heimlich das Geschehen. Hinter der fanatischen Ärztin steht der Kopf einer rechten Ökobewegung, hinter der Bürgeramtsleiterin ein ehrgeiziger Mann, der die Frauenarztpraxis kaufen möchte. Es geht dabei um weibliche Rollenmuster im Spannungsfeld persönlicher Interessen, wohlmeinender Hilfsbereitschaft, alte Freund- und Feindschaften und männlicher Machtinteressen im Hintergrund.

Das Thema „Abtreibung“ wird dabei von verschiedenen Seiten instrumentalisiert, Leidtragende sind sowohl die betroffene Frau als auch wohlmeinend Handelnde, alle werden in der öffentlichen Diskussion beschädigt [1].

Schwangerschaftsabbruch in Zahlen

Die Zahl der Schwangerschaftsabbrüche ist in Deutschland seit über 10 Jahren mit etwa 100.000 gemeldeten Fällen pro Jahr relativ konstant (die Geburtenzahlen liegen zwischen 700.000 und 800.000 pro Jahr). Das statistische Bundesamt, Destatis, informiert weiterhin, dass der geringste Stand im Jahr 2021 mit 94.596 Schwangerschaftsabbrüchen vorlag. Eine eindeutige Ursache für diesen stärkeren Rückgang lässt sich nicht erkennen. Die größte Gruppe der Frauen (etwa 89 %) waren zwischen 18 und 39 Jahre alt, ca. 9 % der Frauen waren 40 Jahre und älter und etwa 3 % waren jünger als 18 Jahre. Rund 42 % der Frauen hatten vor dem Schwangerschaftsabbruch noch kein Kind geboren. 96 % der gemeldeten Schwangerschaftsabbrüche wurden nach der sogenannten Beratungsregel durchgeführt, bei den übrigen 4 % bestand eine Indikation aus medizinischen Gründen und aufgrund von Sexualdelikten.

Die meisten Schwangerschaftsabbrüche (52 %) wurden mittels Vakuum Aspiration durchgeführt, bei etwa 35 % erfolgte ein medikamentöser Schwangerschaftsabbruch. Die Eingriffe erfolgten überwiegend ambulant, davon etwa 82 % in gynäkologischen Praxen und 15 % ambulant im Krankenhaus [2].

Ungewollte Schwangerschaft und die Rolle der Ärzt:innen

Die ungewollte Schwangerschaft ist ein Thema mit langer Tradition nicht nur in der Psychosomatischen Frau- enheilkunde. Ein Standardwerk aus den 80er Jahren von [3] enthält Beiträge u. a. aus anthropologischen und ethischen Aspekten sowie Beiträge aus der klinischen Psychologie, Psychotherapie, Psychosomatik und Psychiatrie. Im Zentrum aller Beiträge steht zurecht die Entscheidungs- und Lebenssituation der Frau und ihr Selbsterleben und Bewältigungsprozess. Nur ansatzweise kommt das ärztliche Erleben zur Sprache als Dilemma zwischen Anspruch und Motivation

  • Im ärztlichen Selbstverständnis ist die ethische Zielsetzung auf die Heilung und Erhaltung menschli- chen Lebens ausgerichtet
  • Von Empathie gegenüber der ungewollt-Schwangeren und von Mitleid getragen, ist der Arzt andererseits auch immer zur Hilfe bereit [3, S. 15].

Befragungsergebnisse zum Erleben der durchführenden Ärzte wurden in der DGPFG, Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe, erstmalig mit zwei Dissertationen an der Medizinischen Hochschule Hannover unter der Betreuung von P. Petersen vorgelegt. Amtenbrink [4] beschreibt eine Stichprobe von 140 angeschriebenen Ärzt:innen (Rücklauf von 97). Diese Studienteilnehmer:innen waren:

  • 62,9 % männlich und 37,1 % weiblich
  • 67,1 % waren Assistenzärzt:innen neben weiteren Ober-, Chef- und Belegärzt:innen
  • 40,2 % waren über 10 Jahre im Fachgebiet tätig
  • 65 % waren bis 40 Jahre alt
  • 69,1 % hatten

Insgesamt 9 Ärzt:innen führten keine Abbrüche durch, davon vier Ärzt:innen aus Gründen ihrer persönlichen Einstellung und fünf Ärzt:innen aufgrund der Haltung ihres Arbeitgebers.

Folgende Schwierigkeiten wurden von den Ärzt:innen genannt:

  • Abfällige Bemerkungen von Kollegen aus Chirurgie/Anästhesie und OP-Personal
  • Kollegen lehnen mein Tun ab
  • Vorwurf, keine „Ehrfurcht vor dem Leben zu haben“
  • „Ungute Bemerkungen in Diskussionen; man hat das Gefühl abqualifiziert zu werden, weil man zahlreiche Abruptiones durchgeführt hat“
  • „Ich empfinde jedoch die Aggression der Kollegen auf die schwangeren Frauen oftmals als erheblich und finde mich in meiner zumindest theoretisch positiven Einstellung zum Schwangerschaftsabbruch als isoliert“
  • Eine Ärztin, die nur nach medizinischer Indikation Abruptiones durchführte: „sie werde als Drückeberger angesehen und die armen Kollegen müssten dann ja alle Abbrüche machen“

Erfragt wurde auch die Meinung, wann aus Sicht der Ärzt:innen menschliches Leben beginnt, genannt wurden:

  • 40 % Verschmelzung der Gameten
  • 24 % Nidation
  • 20 % Frage ließe sich nicht beantworten

Die Frage, ob Abruptio als Tötung anzusehen sei, wurde wie folgt beantwortet:

  • 69 % zustimmend
  • 24 % verneinend

Auf die Frage nach der Einstellung zur Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs, nannten 73 % eine Belastung bei Erkennen von menschlich-anatomischen Strukturen.

Auf die Frage nach einer Veränderung in der persönlichen Haltung im Laufe des Berufslebens gaben

  • 53 % an, dass der Eingriff mit mehr Überwindung verbunden sei bzw. öfter der Wunsch bestehe, einen Schwangerschaftsabbruch abzulehnen
  • 32 % beschrieben keine Veränderung und
  • 12 % hatten mehr Verständnis für die betroffenen Frauen.

Dieser Zahlenüberblick wird aus- führlich beschrieben und vertieft in weiteren Publikationen [5,6].

Die folgende Abbildung fasst die Ergebnisse einer weiteren Dissertation [7] von zum Thema von ärztlichem Erleben des Schwangerschaftsabbruchs zusammen. In dieser qualitativen Studie beschreiben die Ärzt:innen ein „destruktives Gefühlsknäuel“ mit vielfältigen Einflussfaktoren von Seiten der Frau, der Gesellschaft und der eigenen Persönlichkeit (▶ Abb. 1).

Es folgen aus der gleichen Arbeitsgruppe  Vorträge  zum  Thema „Schwangerschaftsabbruch im Erleben der durchführenden Ärztin und des durchführenden Arztes“ [8, 9] sowie von weiteren Engagierten in der DGPFG (z. B. [10]).

In dem Vortrag „Arzt und Schwangerschaftsabbruch – Erfahrungen aus den neuen deutschen Bundesländern“ gehalten in der Evangelischen Akademie Bad Boll werden drei Zeitabschnitte vor, während und nach der Wende beschrieben, die sehr eindrücklich den Einfluss des politischen Systems, der gesellschaftlichen Einstellung sowie die Arbeitssituation als Ärztin in unterschiedlichem Arbeitsumfeld und mit unterschiedlicher Arbeitserfahrung sichtbar werden lassen. Die individuellen Reaktionen reichen von Zynismus bis hin zu Schuldgefühlen vor dem Hintergrund von Tabus und unter Umständen auch Anfeindungen. Es bleibt die Aufgabe: „… als ausführende Ärztin das Bewusstsein für den unlösbaren Konflikt auszuhalten, unabhängig von den realistischen Forderungen und Selbstbestimmungswünschen…“ [10].

Der Schwangerschaftskonflikt beim Abbruchwunsch unterscheidet sich von anderen Konflikten nicht zuletzt durch seine existenzielle Bedeutung:

  • die Tötung eines Lebens steht dem Autonomieanspruch der Frau gegenüber
  • der Konflikt ist unauflöslich – es gibt keinen Kompromiss
  • es besteht ein enormer Zeitdruck für die Entscheidung (verstärkt beim medikamentösen Abbruch mit eng begrenztem Zeitfenster)
  • nicht nur die Frau, ihr Partner und das Kind, auch der abbrechende Arzt/ die Ärztin und die Beraterin/ der Berater sind von diesem Konflikt betroffen

Diese Betroffenheit wird oft wenig wahrgenommen – häufige Bewältigungsformen sind Verleugnung, Verdrängung, Verharmlosung, Ideologisierung oder Emotionalisierung. In Balintgruppen und Ausbildungscurricula der Psychosomatischen Grundversorgung wird die wichtige und oft auch belastende Erfahrung für die Einzelnen oft deutlich.

Mit dem § 218 ist häufig erstmals nicht nur die Zusicherung von Straffreiheit, sondern auch ein gesellschaftlich akzeptierter Rahmen für den Arzt gegeben, beim Schwangerschaftsabbruch mitzuwirken. Viele Gynäkologinnen und Gynäkologen empfinden diese Aufgabe auch als eine ihrem Berufsverständnis immanente und notwendige, die sie in Solidarität und Empathie mit der Frau und ihrer jeweiligen Notlage erfüllen.

Die individuelle Verantwortlichkeit für einen unlösbaren ethischen Grundkonflikt bleibt davon jedoch unberührt bestehen und wird von den meisten auch so empfunden – unabhängig davon, ob sie Schwangerschaftsabbrüche selbst durchführen oder vom Recht auf Verweigerung des Abbruchs Gebrauch machen [11,12].

Einige Diskussionslinien im deutschsprachigen Raum

Es lohnt, über den Tellerrand der eigenen Fachgruppe und Landesgrenzen zu schauen. Aus Platzgründen lassen sich internationale Perspektiven leider nur streifen. Einige Beispiele finden Sie unter: bit.ly/gyne_Neises_inter national

Es bleibt zu hoffen, dass die Diskussionen um den Schwangerschaftsabbruch in Deutschland nicht mehr hinter die erreichten Standards zurückfallen. Die Folgen für sozial schwache Frauen und Familien beim Zugang zum Schwangerschaftsabbruch sind wohl bekannt. Die Folgen, wie Anfeindung und Ausgrenzung von Ärzt:innen, die Schwangerschaftsabbrüche anbieten und durchführen, waren noch in jüngster Zeit Thema. Die Aufarbeitung von illegalen Schwangerschaftsabbrüchen in Österreich zeigt auch noch Folgen für die nächste Generation auf. Im Rahmen eines Forschungsprojekts „Abtreibung in Österreich 1945–1974“ mit Befragung von Kindern, Enkeln und weiteren Familienangehörigen zeigten sich die Auswirkungen der Kriminalisierung des Schwangerschaftsabbruchs auf die Familien der ärztlichen Helfer:innen. Bis zur Einführung der Fristenlösung im Jahr 1975 gab es in Österreich trotz Verbot jährlich zwischen 200.000 und 300.000 Abtreibungen [13]. Der Titel der Veröffentlichung im Frauenarzt spricht für sich: „Ich werde doch meine Mutter nicht als Abtreiberin vorführen“.

45 Jahre nach Einführung der Fristenlösung leiden Arztkinder noch unter der Stigmatisierung. Im gleichen Jahr habe die beiden Autor:innen auch einen Roman zum Thema publiziert, der im Wiener Museum für Verhütung und Schwangerschaftsabbruch spielt, viel Information über Gesundheit, Frauenrechte und Medizingeschichte vermittelt und fiktiven Personen mit ihren Gefühlen aus Zorn und Wut, ihrem Neid und ihrer Verzweiflung, Empörung und Verletztheit Raum gibt [14].

Einige Aspekte der Diskussion in Deutschland finden sich in der Stellungnahme der Fachgesellschaft DGGG und des Berufsverbands BVF zusammen mit dem Kommentar dazu, beides veröffentlicht in der Zeitschrift Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2020. Dieser Stellungnahme ist ein entsprechender Vorstoß von Sozialministerien auf Landesebene vorausgegangen. Aus dem Kommentar wird deutlich, dass das deutsche Gesetz das Weigerungsrecht enthält und dieses bei allen Reformen des §218 beibehalten wurde.

Nachdenklich macht die Untersuchung von Hanschmidt et al. [15], basierend auf bundesweiten repräsentativen Daten, die zu dem Ergebnis kommt, dass die negative Einstellung zum Schwangerschaftsabbruch in Ost- und Westdeutschland in den zwei Jahrzenten seit der Wiedervereinigung ansteigt.

Die in Ansätzen dargestellte komplexe Diskussion macht deutlich, wie schwierig es ist, im Miteinander unterschiedlicher Interessenslagen und Haltungen einen toleranten, offenen und respektvollen Diskurs zu pflegen und nicht in der „eigenen Blase“ zu verharren – dies gilt für viele Themenbereiche.

Last not least gilt eine Fürsorgepflicht für junge Ärzt:innen, die in ihren ersten Berufsjahren vor immensen Aufgaben und Verantwortlichkeiten stehen und oft auch überfordert werden. Die Studienergebnisse von Baas et al. [16] zu Arbeitsbezogenen emotionalen Stressoren bei Frauenärzt:innen (1.578 per E-Mail angeschrieben) überraschen nicht. Etwa ein Drittel (33,7%) aller gab an, schon einmal daran gedacht zu haben, den Beruf aufzugeben. Als Gründe wurden genannt:

  • Hohe Arbeitsbelastung
  • Variierende Dienstschichten
  • Hohe Verantwortlichkeit
  • Ungleichgewicht zwischen Arbeit und Privatleben/Freizeit
  • Konflikte mit Kolleg:innen
  • Neue Interessen
  • Arbeitskulturbezogene Probleme

In dieser Untersuchung [16] waren die hohe emotionale Belastung und Stress bei Frauenärzt:innen verursacht durch

  • 64,3 % fehlende Diagnose
  • 44,5 % Zweifel an der medizinischen Entscheidung
  • 37,6 % Tod einer Patientin
  • 24,3 % das Gefühl, der Patientin nicht helfen zu können
  • 16,1 % Kommunikation schlechter Nachrichten
  • bei 23,1 % war es die Erfahrung von:
  • schwerwiegenden Komplikatio- nen
  • Konflikten mit Kolleg:innen
  • Beschwerden von Patientinnen und übergeordneten Stellen, unzufriedene Patientinnen und Aggression oder Gewalt von Patientinnen

In Deutschland ist 2022 eine Online-Befragung von Ärzt:innen zur medizinischen Versorgungslage bei Schwangerschaftsabbruch, die sog. ELSA-Studie www.elsa-studie.de, begonnen worden. Mit diesen Daten soll auch die schwierige Situation von Ärzt:innen, die Schwangerschaftsabbrüche durchführen, abgebildet werden. Der Anspruch wird sich an den Ergebnissen messen lassen, diese Ergebnisse stehen noch aus.

Selbstfürsorge, Lebensqualität und professionelles Handeln

Der Weltärztebund verabschiedete in einer überarbeiteten Fassung 2017 die Deklaration von Genf, der sich der Deutsche Ärztetag einstimmig „mit großem Applaus“ ange- schlossen hat. Neben acht Punkten zum Patientenwohl lautet ein Punkt: „Ich werde auf meine eigene Gesundheit, mein Wohlergehen und meine Fähigkeiten achten, um eine Behandlung auf höchstem Niveau leisten zu können“

Für diese Doppelaufgabe, d. h. Behandlung unserer Patientinnen auf höchstem Niveau, aber auch die eigene Gesundheit und unser psychisches Befinden im Blick zu haben, sind wir noch nicht hinreichend gerüstet [17].

Die bereits genannte Untersuchung von Baas et al. [16] zeigt sowohl hilfreiche als auch selbstschädigende Bewältigungsversuche nach emotionaler Belastung auf. Dazu gehörten:

  • 87,4 % Unterstützung von Kollegen
  • 72,2 % Unterstützung von Familie oder Freunden
  • 42,6 % den Fall diskutieren in Gremien (Komplikationen besprechen, Audit, Supervision)
  • 33,8 % Ablenkung finden
  • 26,4 % Sport ausüben oder andere Hobbys
  • 5,1 % steigerten ihren Gebrauch von Alkohol, Drogen und/oder Nikotin
  • 1,5 % benutzten Medikamente, die sie üblicherweise nicht einnehmen würden
  • 0,6 % gaben wegen emotionaler Stressoren ihren Beruf auf

86,1 % von dieser Befragungsgruppe fanden die aktuelle Praxis zur Unterstützung unzureichend. Gewünscht wurden die folgenden Unterstützungsangebote:

  • 2 % Unterstützung von Kolleg:innen aus dem gleichen Fach
  • 29,9 % professionelle Unterstützung allgemein
  • 22,3 % Peer Support (Ärzt:in aus einem anderen Fach)
  • 10 % Gespräch mit einer vertrauten Person

Lassen sich generelle Empfehlungen im Sinne einer standardisierten Unterstützung nach emotionalen Stressoren ableiten? Dies könnten Empfehlungen sein, wie sich im Kontext von Burn-out-Prophylaxe bewährt haben [18]:

  • Achtsam sein mit sich und anderen
  • Nicht erst auf Bedarf und Bedürftigkeit reagieren
  • Weniger von oben und mehr im Team regeln
  • Peer Support unter Kolleg:innen fördern
  • Erfahrene Kolleg:innen im Team als Mentor:innen benennen
  • Weiterbildung zum Thema Coping Strategien
  • Verlässliche und funktionierende Standards innerhalb einer Institution entwickeln.

Besonders empfehlenswert für den Umgang mit Schwangerschaftskonflikten und Schwangerschafts- abbrüchen ist die Reflexion eigener Gefühle in Balintgruppen. Das dient der Entlastung, aber auch zur Klärung von Verantwortlichkeiten, zur beruflichen und persönlichen Identitätsfindung und zur eigenen inneren Reifung. Damit bietet sie eine Hilfestellung bei der persönlichen Bewältigung eines letzlich unlösbaren Konfliktes.

Zusammenfassung

Frauenärzt:innen stehen bei der Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen vielen Herausforderungen gegenüber. Diese umfassen ethische Konflikte, emotionale Belastungen sowie die Bedeutung einer angemessenen Selbstfürsorge. Dabei fehlen ein offener Diskurs und angemessene Unterstützungsmöglichkeiten. Das gefährdet die Gesundheit und Lebensqualität der Fachkräfte. Es müssen Räume für Selbstreflexion, Unterstützung und den Austausch von Erfahrungen geschaffen werden, um die psychische Belastung zu verringern und das Wohlbefinden des medizinischen Personals zu verbessern.

Schlüsselwörter: Schwangerschaftsabbruch – Abruptiones – Selbstfürsorge – Ethik

Summary

Termination of pregnancy – possible consequences for medical staff

Gynecologists face many challenges when performing abortions. These include ethical conflicts, emotional stress and the importance of appropriate self-care. There is a lack of open discourse and appropriate support options. This jeopardizes the health and quality of life of professionals. Spaces for self-reflection, support and the sharing of experiences need to be created in order to reduce the psychological burden and improve the well-being of medical staff.

Keywords: abortion – abortions – self-care – ethics

Korrespondenzadresse:
Prof. apl Dr. med. Dr. rer. nat. Mechthild Neises-Rudolf
im Beirat der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkun- de und Geburtshilfe, DGPFG e. V.
Tel. +49 (0) 160 97987844
info@mechthild-neises.de

Literatur

  1. (https://www.kleines-theater.de/pro duktion/frauensache/). Zugegriffen am 15.11.2023
  2. (https://de.statista.com/statistik/da ten/studie/232/umfrage/anzahl-schwangerschaftsabrueche-in-deutschland/). Zugegriffen am 10.11.2023
  3. Poettgen H. (Hrsg.) Die ungewollte Schwangerschaft. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln; 1982
  4. Amtenbrink B. Der Schwangerschaftsabbruch im Erleben des ausführenden Arztes – eine Repräsentative Umfrage unter besonderer Berücksichtigung der Notlagenindikation. Dissertation Medizinische Hochschule Hannover; 1989
  5. Amtenbrink B. Schwangerschaftsabbruch als Konflikt für den ausführenden Arzt. Enke-Verlag, Stuttgart; 1991
  6. Amtenbrink B. Schwangerschaftsabbruch und ausführender ArzT: Bereitschaft, Bewußtsein, Bedenken. In: Petersen P, Fervers-Schorre B und Schwerdtfeger J. (Hrsg.) Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe 1992/93 Springer-Verlag, Berlin S. 55–56; 1993
  7. – 18. online

Slide Schwangerschaftsabbruch – mögliche Folgen für das medizinische Personal Gyne 04/2023

Gyne 02/2023 – Erwachen aus dem Dornröschenschlaf? Stellenwert der Sexualmedizin in der Frauenheilkunde

Gyne 02/2023

Erwachen aus dem Dornröschenschlaf? Stellenwert der Sexualmedizin in der Frauenheilkunde

Autor:

G. Haselbacher

Jeder kennt das Märchen von Dornröschen. Ein Märchen voller sexueller Anspielungen, vom Heranreifen einer jungen Frau, von einer asexuellen, vermeintlich beschützenden Erziehung. Oder, wie Drewermann es beschreibt, die Geschichte einer jungen Frau, die nicht erwachsen werden kann, weil es ihr nicht gelingt, sich aus der für sie schicksalhaften und auch angst- und schuld- erfüllten Bindung zu den Eltern zu lösen.

2018 hat sich die Bundesärztekammer nach jahrzehntelangem Zaudern entschlossen, die Sexualmedizin als Zusatzbereich in die Weiterbildungsordnung für Ärzte aufzunehmen. Die Umsetzung der Landesärztekammern geht Schritt für Schritt voran (nur in Berlin ging man schon früher eigene Wege). In Bayern wurde der Zusatzbereich Sexualmedizin im August 2022 verabschiedet. Bedeutet dies, dass auch wir Behandelnden der Gynäkologie aus unserem Dornröschenschlaf erwachen und den sexualmedizinischen Problemen unserer Patientinnen (und deren Partner) mehr Aufmerksamkeit schenken?

Es gibt aber dafür Voraussetzungen, die uns bewusst sein sollten, hier einige:

  • Überwindung der eigenen Scham, sich mit der Sexualität anderer Menschen {und damit der eigenen) zu beschäftigen
  • Erlernen zu sprechen, zu fragen und zu hören, wenn es um sexuelle Probleme der Patientinnen und der Paare geht
  • Wissen wollen, wo die Probleme der Patientinnen über die somatischen Angebote hinaus liegen (Bio-Psycho-Soziales Konzept)
  • Sich sexualmedizinisches Wissen aneignen
  • Lernen, mit Zeit- und Überforderungsproblemen umzugehen

Behandelnde in der Gynäkologie sollten sich im Klaren sein, dass sie von den allermeisten Patientinnen als die Fachleute für ihre Fragen zum Thema Sexualität angesehen werden. Stellen Sie also Ihr Licht nicht unter den Scheffel.

Inzwischen gibt es eine Reihe von Kursen und Seminaren zum Thema Sexualmedizinische Grundversorgung. Wer eine darüber hinaus- gehende Kompetenz erwerben will, kann dies über die jetzt beginnenden neuen Curricula zur Erlangung des Zusatzbereiches Sexualmedizin erreichen.  Die MWBO (Musterweiterbildungsordnung) sieht dabei folgende Voraussetzungen vor:

– 24 Monate Weiterbildung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung an einer Weiterbildungsstätte gemäß 8 5 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. $ 2a Abs. 8.
und
– 80 Stunden Kurs-Weiterbildung In psychosomatische Grundversorgung oder Zusatz-Weiterbildung Psychotherapie oder Zu- satz-Weiterbildung Psychoanalyse

Die ersten beiden Punkte erfüllen alle Frauenärzte/Frauenärztinnen.
Zusätzlich wird gefordert:

– 120 Stunden Kurs-Weiterbildung gemäß 5 4 Abs. 8 in Sexualmedizin
und zusätzlich
– 120 Stunden Fallseminare unter Supervision. Die Fallseminare können durch 6 Monate \Weiterbildung unter Befugnis an Weiterbildungsstätten ersetzt werden.

Diese beiden Punkte werden in den Curricula angeboten. In Bayern wird der Kurs über die AG Sexualmedizin in Bayern der DGPFG unter Federführung von Frau Dr. Vivian Pramataroff-Hamburger angeboten. Eine ausführliche Beschreibung finden Sie unter sexualmedizin-bayern im Netz, Beginn Herbst 2023.

Der Kurs „Sexualmedizin” soll die theoretischen und praktischen Grundlagen einzel- und paarbezogener sexualmedizinischer Behandlung vermitteln. Die facharztspezifische sexualmedizinische Behandlung konzentriert sich nicht nur auf physiologische oder psychische Störungen. Sie berücksichtigt auch die bei jedem Menschen bestehenden Grundbedürfnisse nach Akzeptanz, Nähe und Vertrauen, die in Beziehungen – und durch die korrekte Körpersprache der Sexualität besonders intensiv in Intimbeziehungen – erfüllbar sind. Sie macht sich dabei neurobiologische und endokrinologische Korrelate von Bindungen zu- nutze, insbesondere deren Stress, Angst. und Aggression vermindern- de sowie vertrauensbildende Funktion. Dadurch wird Patienten ermöglicht, Partnerschaft und Sexualität als gesundheitsfördernde oder -erhaltende Ressource zur Erfüllung der oben genannten Grundbedürfnisse bewusst erfahren und bisherige Beeinträchtigungen vor diesem Hintergrund zuordnen zu können.

Die Kurs-Weiterbildung in Sexualmedizin ist durch theoretische Elemente geprägt und dient konzeptionell schwerpunktmäßig der Vermittlung von kognitiven Kompetenzen. Die Kursinhalte vermitteln das Grundlagenwissen über die menschliche Geschlechtlichkeit sowie sexuelle und reproduktive Gesundheit, die notwendigen Inhalte und Spezifika der Anamnese und Diagnostik in der Sexualmedizin, die relevanten Krankheitsbilder und Störungen sowie die Grundlagen und Theorie der relevanten medikamentösen, somatischen und gesprächsbasierten Behandlungen. Der Kurs soll auch praktische Anteiie zur Vermittlung von Handlungskompetenzen, z. B. in Form von Eigenübungen oder Rollenspielen, beinhalten.

Die Kursweiterbildung findet an Wochenenden statt und kann zeitlich parallel zur praktischen Berufsausführung absolviert werden.

Wenn Behandelnde sexualmedizinische Kenntnisse erwerben, werden sie nicht nur den Wünschen ihrer Patientinnen gerecht, sondern geben auch Dornröschen eine Chance, nicht völlig unvorbereitet ins Leben einer Frau zu gleiten und 100 Jahre warten zu müssen, bis eine liebevolle Partnerschaft die Dominanz elterlicher Fürsorge durchbricht.

Kurs Sexualmedizin in Bayern
AG Sexualmedizin in Bayern der DGPFG
Federführung: Dr. Vivian Pramataroff-Hamburger
Mail: sexualmedizin-bayern@mail.de
Website: www.sexualmedizin.bayern

Korrespondenzadresse:
Gerhard Haselbacher Facharzt für Frauenheilkunde und Psychosomatische Medizin
Albrecht-Dürer-Str. 14
82152 Krailing
praxis@drhaselbacher.de

Slide Erwachen aus dem Dornröschenschlaf? Stellenwert der Sexualmedizin in der Frauenheilkunde Gyne 02/2023

Gyne 03/2022 – “…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung

  • 27. Juni 2022
  • Gyne

Gyne 03/2022

“…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung

Autorinnen:

C. Schumann-Doermer, C. Gras

Die gynäkologische Untersuchung gehört zum Standard in der gynäkologischen Praxis. Es gibt eine merkliche Diskrepanz zwischen dem Erleben von Gynäkolog*innen, für die die Situation zur Routine gehört, und dem von Patient*innen(1), die häufig Gefühle von Exponiertheit, Scham oder Schmerz äußern. Es scheint an der Zeit, sich mehr Gedanken über die Gestaltung des „Eingriffs“ zumachen, um mögliche Belastungen zu erkennen und zu vermindern und gleichzeitig die Patient*innen mehr einzubeziehen. Eine gut geplante und aufmerksame Untersuchung dient letztlich allen Beteiligten.

Erst untenrum?
Zu kaum einer anderen Untersuchung gehen Patient*innen in Deutschland so oft und gleichzeitig mit so gemischtenGefühlen wie zur Unterleibsuntersuchung, sei es im Rahmen der Früherkennung, der Schwangerschaft oder bei Beschwerden. Was für Gynäkolog*innen zur tagtäglichen Routine gehört, über die sie sich kaum mehr Gedankenmachen,kannPatient*innen beunruhigen.Das ist keinWunder: Die vaginale Palpation mit den Fingern ist buchstäblich ein „Eingriff“ indenKörper, ebensowiedas Einführen der phallisch-geformten US-Sonde [1]. Was genau gemacht wird und gefunden werden kann, ist vielen Personen nicht klar. Die wenigsten haben konkrete Vorstellungen und Bezeichnungen für das „untenrum“. Dieses Nicht-Wissen verunsichert, kann zu Verkrampfung führen, die Untersuchung kann schmerzhaft sein. Dazu kommt die exponierte Haltung, halbnackt auf dem Untersuchungsstuhl. Die Nähe der Situation zu Intimität und Sexualität ist offensichtlich. Diese Mischung aus Unwissen, Scham, Angst, Anspannung und Schmerz, Erlebtem oder Erinnertem, kann dazu führen, dass Patient*innen den Gang in die gynäkologische Praxis tunlichst meiden [2]. Das gilt besonders für Personen, die Gewalt erlebt haben [3]. Mögliche Folgen: Die Früherkennung unterbleibt, Krankheiten werden nicht erkannt. Alle Gynäkolog*innen kennen Menschen, bei denen herausgeschobene Untersuchungen zu später Diagnose und entsprechend schlechtem Verlauf führen.

Zum Glück sind das Ausnahmen. Es gibt Patient*innen, die gänzlich unbefangen in die gynäkologische Praxis gehen. Verbreitet sind allerdings Unsicherheit und Gefühle von „Exponiert-Sein“. So teilte im Januar 2022 eine Publizistin auf Twitter unverblümt ihre Erfahrung [4]: „als junge Frau beim Frauenarzt, hab gezittert, fühlte mich scheiße, so Beine breit und nackig vor einem fremdenMann. Der Arzt: ’beim Sex sind Sie doch bestimmt auch nicht so verkrampft!’ Er war grob, unfreundlich und ich bin danach jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen.“

Noch in den 1980er Jahren wurden Frauen vom Chefarzt quasi ’öffentlich’ auf dem gynäkologischen Stuhl untersucht, halbnackt ausgesetzt denBlicken der hinter ihm stehenden überwiegend männlichen Weißkittel [5]. Seitdem hat sich vieles positiv geändert. Unter anderem die Frauenbewegung und die Einflüsse der psychosomatischen Frauenheilkunde haben dabei jeweils unterschiedliche Rollen gespielt.

Die Problematik rund um den Gang in die gynäkologische Praxis ist allerdings in der gynäkologischen Fachgruppe weiterhin erstaunlich wenig präsent: Die Untersuchung wird eher nebenbei gelehrt und gelernt. Es findet sich keine verbindliche Anleitung, die eine Sensibilisierung für diese „alltägliche Sondersituation“ vermittelt und entsprechend Denk- und Handlungsstrategien anbietet.

Wie kam es zu diesem Leitfaden?
Aus diesen Überlegungen entstand die Idee für den hier vorgestellten Leitfaden, der in ganzer Länge auf der Website des AKF (www.arbeitskreis-frauengesundheit. de/2021/11/11/zur-diskussionleitfaden-fuer-die-gynaekologischeunterleibsuntersuchung/) nachzulesen ist.

Der Leitfaden entstand aus der Kooperation von uns zwei sehr unterschiedlichen Autor*innen: Colette Gras, Jahrgang 1993, Ärzt*in, die 2018 noch im Rahmen ihres Medizinstudiums die Studienlage zur vaginalen Untersuchung aufgearbeitet und im FRAUENARZT veröffentlicht hat [2] und sich extracurrikulär für eine sichere, professionelle und möglichst diskriminierungsarme gynäkologische Versorgung in Deutschland einsetzt, und Claudia Schumann-Doermer, Jahrgang 1951, Frauenärztin/Psychotherapeutin, langjährig aktiv im Vorstand des AKF und der DGPFG (Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe), die auf fast 40 Jahre Erfahrung in Klinik und Praxis zurückschaut. Eine Generation liegt zwischen uns; wir leben in unterschiedlichen Erfahrungswelten. Unsere feministische Grundeinstellung war die Basis, auf der wir in einem fruchtbaren Austausch zu Aussagen fanden, die wir gemeinsam vertreten können.

Das Grundkonzept passte noch auf eine DIN-A4-Seite. Es wurde im März 2020 auf der DGPFG-Tagung in einem Workshop vorgestellt und führte zu einer lebhaften Diskussion mit zahlreichen Vorschlägen. Um die Relevanz der Thematik zu eruieren und weitere Anregungen zu erhalten, wurde eine erweiterte Fassung an alle Mitglieder der DGPFG und an die Fachgruppe Frauenärztinnen des AKF verschickt mit der Bitte um kritische Rückmeldungen.

Die große Resonanz hat uns überrascht und erfreut. Fast alle stimmten darin überein, dass ein Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung dringend erforderlich und unser Projekt entsprechend sinnvoll ist. Das hat uns darin bestärkt, den Leitfaden zu vertiefen: In die aktuelle mehrseitige Fassung sind kritische Ergänzungen von über 100 Fachleuten eingearbeitet. Zusätzlich haben wir die Impulse aus ersten Interviews mit Frauen eingearbeitet, die wir zu ihren Erfahrungen zur eigenen Untersuchung befragt haben. Diese Patient*innen-Perspektive soll bei weiteren Bearbeitungen des Leitfadens noch stärker einbezogen werden.

Was sind die Ziele?
Im Leitfaden geht es nicht darum, was mit welcher Methode gefunden werden kann, sondern darum, wie die Untersuchung gestaltet wird und was dabei im Vorfeld berücksichtigt werden sollte. Besonders Studierende sowieÄrzt*innen, die am Anfang ihrer gynäkologischen Ausbildung stehen, sollen informiert werden über Voraussetzungen, Vorbereitung und Ablauf der gynäkologischen Untersuchung. Darüber hinaus können erfahrene Ärzt*innen Anstöße erhalten, ihr Tun und Verhalten zu reflektieren und gegebenenfalls zu verändern.

Neben der kritischen ärztlichen Selbstreflektion geht es um Aufmerksamkeit innerhalb des Teams für das Thema Gewalt und für unterschiedliche Diskriminierungsformen. Ziel ist es, über den Aufbau einer tragfähigen Beziehung möglichst viel Wissen über Gesundheit undKrankheit der Patient*innen zu erhalten und zu vermitteln.

Mit Blick auf die Patient*innen geht es vorrangig um Respekt vor Bedürfnissen und Gefühlen, um Information und Beratung und um Stärkung der Selbstbestimmung/des Empowerments. In diesem Sinn ist das Ziel, dass der Eingriff nicht als Übergriff erlebt wird, sondern als wichtiger Teil der gynäkologischen Betreuung, den die Patient*innen mitbestimmen können; und dass auch Personen in die gynäkologische Praxis kommen, die zunächst eine Untersuchung ablehnen aufgrund ihrer negativen Vorerfahrungen oder Befürchtungen.

Ist die gynäkologische Palpation noch indiziert?
Diese Frage wurde aufgeworfen bei der Diskussion des Projekts „Leitfaden“ im Rahmen einer Beirats-Sitzung der DGPFG. Sie ist berechtigt, da es an evidenzbasiertem Wissen umdie Effektivität der bimanuellen Palpation mangelt [6–8]. Entsprechend ist der Anspruch an die Indikation hoch zu stellen. Diese Diskussion soll hier nicht geführt werden.

Zu konstatieren ist: Die vaginale Untersuchung gehört zum Standard im gynäkologischen Praxisalltag. Und aus psychosomatischer Sicht hat die Berührung mit den Händen eine eigene Bedeutung und Berechtigung, wobei in Zeiten einer Sensibilisierung für Übergriffe – #MeToo – betont werden muss: Berührung setzt eine tragfähigeBeziehung voraus, sie muss erklärt werden und auch abgelehnt werden dürfen. Durch Berührung kann das Gefühl vermittelt werden „in guten Händen zu sein“ [9].

„High tech – low touch“ steht für eine technikorientierteMedizin, die die Beziehung vernachlässigt. Gerade das vorsichtige Abtasten und das Berührtwerden kann für beide, Ärzt*innen sowie Patient*innen, ein wichtiger Teil der Begegnung sein [10], der zur Klärung von Befinden und Beschwerden beiträgt. Wichtige Voraussetzungen: Die Situation und die damit verbundene mögliche Dynamikwerden auf ärztlicher Seite reflektiert und die Patient* innen verfügen über ausreichend Informationen.

Das bedeutet: Gut vorbereitet, kann gerade dieser für die Gynäkologie typische Ablauf von Vorgespräch – intimer Untersuchung – Nachgespräch eine besondere Chance darstellen für die Kommunikation auf den verschiedenen Ebenen, verbal und nonverbal, und damit für Diagnose und auch Therapie. In diesem Sinn ist der im Folgenden in den Grundstrukturen vorgestellte Leitfaden konzipiert.

Ärztliche Einstellung und Haltung
Bei jeder medizinischen Untersuchung gibt es eine gewisse Asymmetrie zwischen Ärzt*in und Patient* in. Dieses unausgesprochene, aber spürbare Machtgefälle zwischen Ärzt*innen und Patient*innen beruht vor allem auf der fachlichen Kompetenz und Autorität der Ärzt*innen. Das kann durch zugängliche und verständliche Informationen und durch wertschätzende Kommunikation mit genug zeitlichem Spielraum vermindert werden.

Die dargestellte besondere gynäkologische Untersuchungssituation verschärft allerdings die aufgezeigte Diskrepanz. Die offensichtliche Nähe der Situation zu Intimität und Sexualität kann Gefühle von Scham und auch Erotik auslösen, die von den Beteiligten mehr oder weniger bewusst abgewehrt oder ganz verdrängt werden [11]. Das gilt nicht nur für Patient*innen [12]. Auch Gynäkolog*innen kommen bei der Begegnung mit ihren Patient*innen nicht umhin, sichmit Gefühlen von Nähe und Erotik auseinanderzusetzen [13]. Entsprechend geht es für alle Gynäkolog*innen um den Umgang mit dieser Problematik: „Wenn es gelingt, die erotischen Gefühle und Empfindungen, die in der Begegnung mit der Patientin ausgelöst werden, zu fühlen, ohne handeln zu müssen, können sie in einem guten diagnostischen und therapeutischen Sinn wirksam werden für beide Seiten“ [14].

Hemmschwellen erkennen
Diskriminierung– auch ungewollte und indirekte – führt im Gesundheitssystem zu schädigenden Effekten [15]: „Wer Angst vor sich wiederholender herabwürdigender Behandlung hat, wird ggf. allein schon deshalb den Kontakt zu Ärzten und Ärztinnen meiden“. Wie lässt sich das ändern? Die Praxisatmosphäre und der erste Eindruck sind wichtig: So können Poster – z. B. zum Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen – und Flyer zumThema LGBTQIA+ (lesbisch, schwul (gay), bisexuell, trans, queer/questioning, intersexuell, asexuell)nonverbal signalisieren, dass bestimmte Themen in der Praxis bekannt sind und angesprochen werden können.

Noch wichtiger ist eine entsprechende Sensibilisierung des gesamten Praxisteams durch gemeinsame Teamsitzungen und Fortbildungen. Eine ruhige Atmosphäre, guter Kontakt zu den medizinischen Fachangestellten ebenso wie deren Diskretion sind für viele Patient*innen von entscheidender Bedeutung, um sich in einer Praxis/Ambulanz gut aufgehoben zu fühlen. Gerade bei häuslicher Gewalt hat die gynäkologischePraxis eine große Chance und sie kann eine Schlüsselfunktion einnehmen [16, 17]. Dabei spielen die MFA eine wichtige Rolle. Struktureller Rassismus, Gewichtsdiskriminierung und Diskriminierung aufgrund von Alter, körperlicher und geistiger Behinderung oder moralischen Vorbehalten (Sexarbeit) sind weitere wichtige Themen. Beispiele, wie damit umgegangen werden kann, werden im Leitfaden geschildert. Ebenso wird auf den Umgang mit möglichen Kulturschranken und Sprachbarrieren hingewiesen, auf das Recht auf Dolmetscherdienste und die Möglichkeiten der webbasierten Kommunikation.

Technische Voraussetzungen
Wie können Anmeldung und Untersuchungsräume so gestaltet werden, dass Patient*innen sich sicher und wohl fühlen? Es lohnt sich, die Praxisräume unter dieser Fragestellung zu inspizieren. Ist die Rezeption gut abgegrenzt, sodass von Patient*innen auch „intime Themen“ ungestört angesprochen werden können? Ist der Untersuchungsstuhl gut platziert, ist er zugänglich für mehrgewichtige, ältere oder behinderte Patient*innen? Steht neben dem gewohnten Untersuchungsstuhl alternativ auch eine Liege bereit? Sind die Umkleidekabine und dieUntersuchungsinstrumente überlegt ausgestattet? Auf diese Fragenkomplexe wird im Leitfaden umfassend und mit konkreten Tipps eingegangen.

Gespräch vor der Untersuchung
Das Gespräch vor der Untersuchung spielt eine große Rolle für einen guten Ablauf. Dabei geht es, wie bei jedem medizinischen Eingriff, um den „informed consent“: Ist überhaupt eine Untersuchung erforderlich – und wenn ja: welche? Je nach Situation sollte den Patient*innen klar sein, was auf sie zukommt, oder auch, warum eine Untersuchung nicht erforderlich ist. Gerade letzteres führt nicht selten zu Nachfragen, zum Beispiel, wenn bei der Schwangerschaftsvorsorge nicht vaginal untersucht wird.

Manche Themen sind vor allem wichtig beim ersten Kontakt mit Patient*innen und erübrigen sich später: Gibt es (negative) Vorerfahrungen oder Ängste, die beachtet werden sollten? Die Möglichkeit eines Stopp-Signals sollte eindeutig geklärt sein. Ebenfalls zum Vorgespräch gehört die Erörterung, warum auffällige Befunde erst nach Abschluss der Untersuchung ausführlich besprochen werden.

Ablauf der Untersuchung
Dieser zentrale Teil stellt den Kern unseres Leitfadens dar. „Ich fange jetzt an mit der Untersuchung – okay?“ kann ein guter Beginn für den Eingriff sein. Wichtig ist, mit den Patient*innen tatsächlich im Kontakt zu bleiben. Der Bedarf ist unterschiedlich: Für viele ist die ruhige Beschreibung des Tuns und eventueller Befunde hilfreich. Für andere kann ein ablenkendes Gespräch angenehmer sein, sie wollen nichts davon hören, was gerade untersucht wird. Nicht angebracht sind wertendeAussagen, die als verbale Übergriffe erlebt werden können: „Richtig schön, Ihre Brüste!“ Gewarnt wird vor beruhigenden Bemerkungen à la „Es ist gleich vorbei“, die als Trigger wirken und entsprechend starke emotionale Reaktionen hervorrufen können, bis hin zu einer Dissoziation. Was das bedeutet und wie darauf mit einfachen Mitteln reagiert werden kann, wird im Leitfaden erläutert. Weitere Themen: Gibt es Gründe, dass ein/e Mitarbeiter*in während der Untersuchung anwesend sein sollte? Wie kann mit Störungen von außen umgegangen werden? Aus der eingangs erwähnten Befragung von Kolleg*innen kamen viele ganz konkrete Tipps für die Untersuchung: ein wertvoller Erfahrungsschatz.

Gespräch nach der Untersuchung
Angezogen und auf Augenhöhe: Das sollte die Situation sein für die Nachbesprechung. Es geht um die Konsequenzen aus den erhobenen Befunden und um die Dokumentation. Letzteres ist besonders wichtig, wenn Patient*innen Gewalt erlebt haben. Eingerahmt durch ein aufmerksames Vor- und Nachgespräch, in dem ausreichend Platz ist für Fragen und Vorschläge, erhält die Untersuchungssituation für die Patient*innen einen überschaubaren Platz, den sie selbst beeinflussen können.

Wie kann es weitergehen?
Der vorgestellte Leitfaden beansprucht keine Vollständigkeit oder Endgültigkeit. Wir wünschen uns Aufmerksamkeit für die Thematik, vor allem in der gynäkologischen Fachwelt. In diesem Sinn haben wir den Leitfaden im November 2021 im Netz bewusst „Zur Diskussion“ veröffentlicht. Anerkennung und erste Rückmeldungen haben wir inzwischen von engagierten Kolleg* innen erhalten, zum Beispiel zum Vorgehen beim Wunsch nach Bescheinigung eines intakten„Jungfernhäutchens“.

Viel Zustimmung kam von Patient*innen, die sich nach der Lektüre des Leitfadens eine entsprechende Zuwendung von ihren Gynäkolog*innen erhoffen. Manche berichteten von schlechten Erfahrungen [18]. Solche Beiträge sind auf social media inzwischen vielfach von Patient*innen und Aktivist*innen gesammelt worden. Wir haben vor, die Stimme der Patient*innen durch eine online-Befragung weiter einzubeziehen.

Wir wollen einen Anstoß geben: Dass der Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung, weiterentwickelt und überarbeitet, in der Aus- und Weiterbildung von Gynäkolog*innen berücksichtigt wird. Eine kürzlich publizierte Studie mit dem Ziel, „Erkenntnisse durch den Blickwinkel von Patient*innen auf die Ausbildung von Medizinstudierenden“ zu gewinnen, betont die hohe Erwartung der Patient*innen an die psychosozialen Kompetenzen von Ärzt*innen [19].

Wir hoffen entsprechend auf Rückmeldungen von Seiten der gynäkologischen Fachwelt, besonders von denen, die gerade in derWeiterbildung stehen oder in der Ausbildung tätig sind.Wir gehen zusätzlich davon aus, dass auch die Patient*innen mehr wissen müssen, damit Untersuchende und Untersuchte möglichst auf Augenhöhe kommunizieren können. Derzeit arbeiten wir an einem Informations-Tool, in dem neben dem Wissen um die individuelle eigene Vorbereitung vor allem Informationen zur Untersuchung vermittelt werden sollen, zum Beispiel: Wo liegen die verschiedenen Organe? Wie werden sie benannt? Warum werden Spekula eingeführt? Was fühlen Ärzt*innen bei der bimanuellen Palpation, was Patient*innen? Um mitreden und eigene Vorstellungen einbringen zu können, obliegt es auch den Patient*innen, sich zu informieren. Eine Voraussetzung dafür ist der Zugang zu passenden Informations- und Aufklärungsangeboten.

Wenn es Standards gibt in den Abläufen, erhöht das die Sicherheit und Zufriedenheit aller Beteiligten. Wenn alle mehr wissen und aufmerksam sind, sind gute Grundsteine gelegt für eine bessere Kommunikation und damit für eine bessere Begleitung in Gesundheit und Krankheit. Und damit ist letztlich eine win-win-Situation für alle erreicht, für Patient*innen ebenso wie fürÄrzt*innen.

Zusammenfassung
Wir sind es unseren Patient*innen schuldig, dass wir nicht nur fachlich für die Untersuchung vorbereitet sind, sondern auch die Situation und die Beziehungsebene reflektieren. Von einem„Leitfaden“ profitieren beide Seiten: Die Patient*innen und ihre Bedürfnisse werden respektiert und einbezogen, sie können mit entscheiden und fühlen sich wohl und sicher. Die Frauenärzt*innen, Neulinge wie Erfahrene, sind gut vorbereitet bzw. bekommen Anregungen, kennen die diversen Probleme, können damit (besser) umgehen – und erfahren möglichst viel über Gesundheit bzw. Krankheit der Patientin.

Schlüsselwörter: gynäkologische Untersuchung – Leitfaden – Patientenzufriedenheit

Summary
„… since then, I did not go to preventive care for years“: guideline for the gynecological abdominal examination C. Schumann-Doermer, C.Gras

We owe our patients thatwe are not only technically prepared for the examination, but also reflect the situation and the relationship level. Both sides benefit from a guideline: The patients because they and their needs are respected, they feel included, have a say inthedecision making, feel comfortable and safe. The gynecologists, beginners as well as experienced ones, are well prepared and receive stimulation, know the diverse issues and are able to dealwith them– and they learn asmuch as possible about the health and disease of their patient.

Keywords: gynecological examination – guideline – patient satisfaction

Interessenkonflikt:
Die Autor*innen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

Korrespondenzadresse:
Dr.med. Claudia Schumann-Doermer
Mitglied im Beirat der DGPFG
Hindenburgstr. 26, 37154 Northeim
Tel.: 0049-5551-4774
www.dr-claudia-schumann.de
ClaudiaSchumann@t-online.de

Dr. med. ColetteGras
colette.gs@posteo.de

Slide „…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung Gyne 03/2022

Literatur:

Literatur:
1. Schumann C. Ambulante integrierte psychosomatische Versorgung, in: Weidner K. et al. (Hgb.): Leitfaden Psychosomatische Frauenheilkunde. DeutscherÄrzteverlag 2012
2. Gras C . Konzepte zur Verbesserung der gynäkologischen Untersuchung; FRAUENARZT 2019; 3: 168–72
3. Güne G, Karaçam Z: The feeling of discomfort during vaginal examination, history of abuse and sexual abuse and post-traumatic stress disorder in women. J Clin Nurs 2017; 26, 2362–71
4. Domscheit-Berg A. Twitter Antwort an @joanalisti; 15.1.2022
5. Schumann C. Die frauenärztliche Untersuchung: Umgang mit dem Eingriff. Frauenheilkunde mit Leib und Seele; sychosozial Verlag 2017; 45-9
6. Ebert A-D, Lippschütz Met al. „Die Person welche wir untersuchen, kann entweder liegen, stehen oder knien“; FRAUENARZT 2020; 6; 412–15
7. ACOG Commitee: ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination. Obstet Gynecol 2018; 132, e174–e180
8. Evans D et al. No. 385-Indications for Pelvic Examination. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstet Gynecol Can JOGC 2019; 41, 1221–34
9. Böhme R. Human Touch. Warum körperliche Nähe so wichtig ist. Erkenntnisse aus Medizin und Forschung.München Beck Verlag 2019
10. Danzer G. Personale Medizin. Huber Verlag 2012
11. Bitzer J. Der männliche Gynäkologe und seine Patientin – Wie gehen beide mit ihren erotisch-sexuellen Bedürfnissen um? In: Bauer E. et al (Hgb.):Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
12. Amendt G. Die Gynäkologen. Konkret Literatur Verlag 1982
13. Kastendieck M. Erotik zwischen Frauenärztin und Patientin. In: Bauer E.etal (Hgb.), Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
14. Frick-Bruder V. Erotische Spannung und sexueller Übergriff in der Arzt-Patientinnen-Beziehung – eine Grenzziehung. In: Bauer E. et al (Hgb.),Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
15. Hädicke M, Wiesemann C. Was kann das Konzept der Diskriminierung für die Medizinethik leisten? – Eine Analyse. EthikMed 2021; 33, 369–86
16. Schumann C. Die frauenärztliche Praxis – Schlüsselrolle bei der Intervention gegen Gewalt an Frauen. In: Büttner M (Hrsg.): Handbuch Häusliche Gewalt. Klett-Cotta 2020
17. Schellong J . Zur Relevanz psychischer Gesundheit gewaltbetroffener Frauen im Gesundheitswesen. Dokumentation des Fachtages GEWALT.MACHT.FRAUEN.KRANK. Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin (Hgb.), Psychotherapie und Gesellschaft e.V. 2021
18. Büttner M. Reaktionen auf den Leitfaden via Instagram(pers.Mitteilung) 2021
19. Wollsching-Strobel Met al. Wie sieht ein patientenzentriertes, zukunftsgerichtetes Curriculum im Humanmedizinstudium aus? Die Sicht der Patient*innen. Z.Evid.Fortb.Qual.Gesundh.wesen (ZEFQ) 2021; 167 (20231): 50–6

Gyne 02/2022 – Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis

  • 19. April 2022
  • Gyne

Gyne 02/2022

Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis

Autorin:

Dr. Angela Klein

Eine Schwangerschaft wird allgemein mit Freude assoziiert. Dabei erfordert eine Schwangerschaft enorme körperliche und psychische Anpassungsleistungen von der betreffenden Frau, was mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für negative Gefühle, wie z. B. Angst einhergeht. Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass einer psychisch gesunden Frau mit entsprechender Unterstützung durch ihr professionelles und soziales Umfeld diese Anpassungsleistung gelingt. Den Frauenärzten und -ärztinnen kommt dabei eine wichtige Rolle in der Unterstützung ängstlicher Schwangerer zu.

Im Folgenden wird ein Überblick zum aktuellen Forschungsstand zu Ängsten in der Schwangerschaft gegeben. Anschließend soll die wichtige Unterscheidung zwischen primärer Angst und sekundärer Angst erläutert werden. Schlussendlich wird ein Cluster an psychosozialen Basisinterventionen für die frauenärztliche Praxis vorgestellt, mit deren Anwendung Gynäkologen und Gynäkologinnen einen wichtigen Beitrag zur Verhinderung langfristiger negativer Folgen  für Mutter und Kind leisten können.

Schwangerschaft und Angst

Es ist bekannt, dass Frauen doppelt so häufig wie Männer unter Angststörungen leiden [1]. In verschiedenen Metaanalysen fanden Forscher ein zusätzlich erhöhtes Vorkommen an Angstsymptomen in der Schwangerschaft im Vergleich zur allgemeinen Prävalenz von Angststörungen bei Frauen [2–4]. Dabei scheint die Angst im Verlauf der Schwangerschaft anzusteigen [3, 5]. Als Risikofaktoren für erhöhte Ängste in der Schwangerschaft werden geburtshilfliche Komplikationen in der aktuellen [6] oder der vorangegangenen Schwangerschaft, frühere Fehlgeburten und Schwangerschaftsabbrüche [5] sowie ungewollte Schwangerschaft, niedriges Einkommen, Pessimismus und Probleme in der Paarbeziehunggenannt [4].

Unabhängig von den Risikofaktoren sind Forscher in den letzten Jahren zu der Erkenntnis gelangt, dass eine Schwangerschaft an sich die Emotionalität und Angstbereitschaft einer Frau erhöht.

Davies et al. [7] fassen zusammen, dass die exekutiven kognitiven Funktionen und das Gedächtnis bei Frauen in der Schwangerschaft nachlassen – wobei dies nicht zwangsläufig mit spürbaren Ein- schränkungen in der alltäglichen Performance einhergehen muss – und bringt dies in Zusammenhang mit der in MRT-Studien gefundenen Verringerung der grauen Substanz im Verlauf der Schwanger- schaft [7, 8]. Forschungen, in denen ereignisbezogene Potenziale (ERP) im Zusammenhang mit emotionalen Reizen gemessen wurden, zeigten bei Schwangeren eine stärkere Aufmerksamkeitslenkung in Richtung gefahrenassoziierter Reize als bei Nichtschwangeren [9].

Diese physiologischen und psychologischen Veränderungen werden einerseits als evolutionär sinnvoll eingeordnet, im Sinne der Erhöhung der Bindungsbereitschaft der werdenden Mutter [8]. Andererseits verweisen Forschungen darauf, dass erhöhte pränatale Ängste mit erhöhtem Cortisolspiegel [4] und Bluthochdruck [10] der Schwangeren in Zusammenhang stehen. Zudem werden sie mit vermehrten Geburtskomplikationen, einer höheren Kaiserschnittrate, geringerem Geburtsgewicht und Frühgeburtlichkeit assoziiert [4, 11]. Außerdem tragen Mütter mit ho- henpräpartalen Ängsteneinerhöh- tes Risiko für postpartale Depres- sion und Stillprobleme [12, 13]. Zu- dem steht unbehandelter hoher psychischer Stress inder Schwangerschaft in Verdacht, die Wahrscheinlichkeit für Depressionen, Angststörungen und ADHS bei den Kindern zu erhöhen. Vermittelt wird dieser Zusammenhang vermutlich über die Prägung der HPA-Achse der Kinder [14].

Es lässt sich also zusammenfassen, dass leicht erhöhte Angst in der Schwangerschaft ein normales und evolutionsbiologisch sinnvolles Phänomen ist. Deutlich erhöhte präpartale Angst nach geburtshilflichen Komplikationen oder Verlusten einer vorangegangenen Schwangerschaft sind ebenso als normal einzuordnen, da sie das Ergebnis eines Lernprozesses und insofern zwangsläufig sind. Andererseits scheint anhaltende, deutlich erhöhte Angst negative Auswirkungen auf die werdende Mutter und das Ungeborene zu haben. Wie kann also vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse eine sinnvolle Unterstützung betroffener Schwangerer in der frauenärztlichen Praxis aussehen?

Normale Ängste versus Angststörung

Um diese Frage zu beantworten, bedarf es zunächst einer Unter-scheidung zwischen schwangerschaftsbedingten Ängsten und Angststörungen. Die Verursachung von Angststörungen ist immer multifaktoriell (biopsychosoziales Verursachungsmodell). Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal von Menschen mit Angststörungen gegenüber Menschen ohne ist die Angst vor der Angst. Wenn Betroffene aus Angst vor der Angst versuchen, Angst zu vermeiden, ist das der Einstieg in den Teufelskreis der Angst mit sukzessiver Zunahme der Angst. Als Folge stellt sich das Gefühl ein, die Kontrolle über die Angst zu verlieren, und Versuche der Angstvermeidung nehmen zu.

Eine Angststörung geht einher mit erkennbaren Leistungs- und psychosozialen Einschränkungen und liegt vor, wenn die Kriterien einer Angststörung nach ICD-10 bezüglich Anzahl, Art und Dauer der Symptome vorliegt. Hinweise auf eine sich entwickelnde oder vorhandene Angststörung kann die HADS-D [15] geben, sofern auf der Skala Angst ein Summenwert von 11 oder mehr erreicht wird.

Primäre versus Sekundäre Ängste

Eine weitere notwendige Unterscheidung ist die zwischen primären (grundlegenden) und sekundären (übergeordneten) Ängsten (Infokasten I). Unter primären Ängsten versteht man evolutionsbiologisch veranlagte oder erfahrungsbasierte Realängste, wie etwa erneut ein Kind zu verlieren. Außerdem fallen darunter innerhalb eines Anpassungsprozesses erwartungsgemäße Ängste, wie z. B. die Sorge, keine gute Mutter sein zu können. Diese Ängste sind normal und es ist adaptiv, diese Ängste durch die Schwangerschaft zu (er)tragen.

Sekundäre Ängste beziehen sich inhaltlich auf die primäre Angst, wie etwa dem Kind wegen der Angst zu schaden. Das bedeutet jedoch nicht, dass alle Schwangeren mit sekundären Ängsten an einer Angststörung leiden. Gerade Schwangere sehen sich mit enorm vielen normativen Erwartungen bezüglich ihres Verhaltens und seelischen Befindens konfrontiert, welche bei Nichterfüllung implizieren, man sei eine schlechte Mutter, anstrengend oder nicht richtig. Sätze, wie „Sie müssen keine Angst haben, denken Sie an ihr Kind“ oder „Sie müssen Vertrauen haben“ bringen Schwangere in eine paradoxe Situation, zumal sie wie schon dargestellt physiologisch und psychologisch in Richtung höhere Angstbereitschaft aufgrund der Schwangerschaft tendieren und vielleicht schon die leidvolle Erfahrung machen mussten, ein Kind in zu verlieren.

Supportive Basisinterventionen

Die im folgenden vorgestellten supportiven Basisinterventionen können helfen, diese Paradoxie aufzulösen und Frauen maßgeblich zu entlasten. Voraussetzung für die Anwendung dieser Interventionen ist die eigene Bereitschaft, die primären Ängste der Schwangeren anzuerkennen und mitzutragen.

1. Normalisieren und Würdigen
Beim Normalisieren geht es darum, der Schwangeren zu vermitteln, dass ihre Angst nicht pathologisch, sondern normal ist, weil sie erfahrungsbasiert und/oder im Kontext Schwangerschaft erwartungsgemäß ist. Außerdem ist es hilfreich, Verständnis für die Gefühlslage der Schwangeren auszudrücken. Bezugspunkt des Normalisierens sind die grundlegenden Ängste. Dadurch erfährt die Schwangere üblicherweise schon eine deutliche Entlastung. In einem nächsten Schritt kann es sehr hilfreich sein, die mit den Ängsten verbundene Belastung im Sinne einer Anstrengung anzuerkennen (Würdigen) und der Schwangeren anzubieten, sie beim Tragen der Angst zu unterstützen und mit ihr gemeinsam Wege zu finden, wie sie die (primären) Ängste auch weiterhin durch die Schwangerschaft tragen kann, ohne zu sehr zu erschöpfen und sich ausgeliefert zu fühlen. Möglichkeiten konkreter Formulierungen finden Sie in Infokasten II.

Die Frage „Wie sind Sie bisher mit ihrer Angst umgegangen?“ kann Aufschluss bezüglich eventueller übergeordneter Ängste geben. Ergeben sich Hinweise auf häufiges Vermeidungsverhalten, wie z. B. exzessives Ablenken, so kann die Nachfrage „Was macht es für Sie so schwer, die Angst da sein zu lassen?“ zu der übergeordneten Angst führen, wie z. B. der Angst, dass die Angst dem Ungeborenen schadet.

2. Psychoedukation zur Förderung der Angstakzeptanz
Das Normalisieren und Würdigen von frauenärztlicher Seite unterstützt die Angstakzeptanz bei der Schwangeren maßgeblich. Darüber hinaus ist die Vermittlung von Wissen über Angst als notwendiges menschliches Gefühl mit evolutionärem Vorteil wichtig für deren Akzeptanz. Dabei kann Angst als automatischer Prozess erläutert werden, der der aktiven Vermeidung von Schmerz, Verletzungund Tod dient. Der Sinn der körperlichen und psychischen Angstsymptome (Infokasten III) – eine möglichst effiziente Nutzung der dem Menschen zur Verfügung stehenden Energie, um zu kämpfen, zu flüchten oder sich totzustellen – können erläutert werden. Außerdem kann der Schwangeren die oben beschriebene physiologisch und psychisch bedingte erhöhte Angstbereitschaft in der Schwangerschaft vermittelt werden.

Ebenso ist es hilfreich für das Verständnis der Patientin, anhand des Beispiels „Autofahren“ das Verlernen und Lernen von Angst durch Erfahrung deutlich zu machen: Wenn eine Person das erste Mal am Steuer eines Autos sitzt und fährt, wird sie wahrscheinlich angespannt sein, vielleicht ein flaues Gefühl im Magen haben und jede Bewegung auf der Straße und den Fußwegen überdeutlich wahrnehmen. Das heißt, die Person wird mehr oder weniger Angst haben. Das ist völlig normal, ist Autofahren doch eine Tätigkeit mit maßgeblichen Konsequenzen, falls man einen gravierenden Fehler macht. Wenn eine Frau das erste Kind austrägt und ihr klar wird, was es für sie bedeutet, wenn dem Ungeborenen etwas zustoßen sollte, ist Angst ebenso normal. Im Unterschied zu einer Schwangerschaft, kann eine Person im Autofahren Routine entwickeln, da sie im glücklichen Falle in kurzen Zeitabständen immer wieder die Erfahrung machen kann, dass nichts passiert, und sie wird irgendwann ohne besondere negative Emotionen Autofahren.

Erleidet diese Person unglücklicherweise einen Autounfall, wird sie Angst verspüren, wenn sie danach das erste Mal wieder Auto fährt. Sie hat durch den Unfall die Angst verbunden mit der Situation Autofahren gelernt. Auch hier gilt wieder, wenn sie trotz der Angst wieder regelmäßig Auto fährt, macht sie hoffentlich wiederholt die Erfahrung, dass nichts passiert und die Angst lässt nach, wird wieder verlernt. Wenn in einer Schwangerschaft etwas Bedrohliches passiert, wird ebenso Angst verbunden mit der Situation und dem Zustand Schwangerschaft gelernt. Anders als beim Autofahren kann eine Frau leider nicht in kurzen Zeitabständen mehrere Schwangerschaften erleben, um wiederholt die Erfahrung zu machen, dass alles gut läuft und so die Angst wieder zu verlernen.

Zusammenfassend kann die primäre Angst (um das Ungeborene) als zwangsläufige Kehrseite der Medaille der unglaublichen Liebe zu dem Kind in einen positiven Sinnzusammenhang gebracht werden.

3. Die Waage des psychischen Gleichgewichtes
Anschließend kann Mittels der Waage des psychischen Gleichgewichtes (Abb. 1) anschaulich gemacht werden, dass durch die grundlegende Akzeptanz der Angst die übergeordneten Ängste aus der Belastungswaagschale herausgenommen werden können, wodurch sich das psychische Ungleichgewicht etwas reduziert. Weiter kann ein aktives Anspannungsmanagement und Ressourcenanreicherung zur Verringerung des psychischen Ungleichgewichtes beitragen. Dadurch wird der Schwangeren anschaulich, wie es gelingen kann, so mit der Angst umzugehen, dass sie erträglich und steuerbar wird.

4. Aktives Anspannungsmanagement
Mit aktivem Anspannungsmanagement ist die Anwendung von Entspannungstechniken gemeint. Es empfiehlt sich jedoch, von gezielter Anspannungsreduktion zu sprechen, da mit Entspannung meistens der Zustand der Tiefenentspannung assoziiert ist und das im Falle von relevanten präpartalen Ängsten ein zu hohes Ziel darstellt. Anhand der Waage des psychischen Gleichgewichtes kann vermittelt werden, dass jegliche Art von Anspannungsreduktion akute Belastung vermindert, Energie spart und hilft, sich die Kräfte auf dem Weg durch die Schwangerschaft einzuteilen.

Ein Ansatzpunkt zur Anspannungssenkung ist die Atmung. Sobald sich die Ausatemphasen verlängern, und das ist willentlich steuerbar, wird die Stresshormonausschüttung schrittweise heruntergefahren und so Anspannung abgebaut. Eine effektive Methode dafür stellt die sogenannte 4711-Atmung (auf vier Sekunden einatmen, auf sieben Sekunden ausatmen, alles elfmal wiederholen) dar. Bei erhöhten primären Ängsten empfiehlt es sich, diese Atemtechnik mehrmals täglich durchzuführen, unabhängig vom aktuellen Angstlevel (z. B. alle zwei Stunden). Diese Art der Atemregulation kann auch bei Schlafstörungen aufgrund ängstlicher Anspannungszustände in der Nacht helfen.

Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Reduktion muskulärer Anspannung. Hier bietet sich die Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson [16] an, die einmal täglich, z. B. abends vor dem Schlafen durchgeführt werden kann. Fast alle Krankenkassen bieten PMR-Audiodateien zum Herunterladen an. Bei der PMR werden nacheinander alle Muskelgruppen willentlich stark angespannt und dann bewusst lockergelassen und die Wahrnehmung des Unterschieds führt sowohl subjektiv als auch objektiv zu Entspannung [17]. Schwangere sollten bei der Durchführung auf das Anspannen des Bauches verzichten.

Ein wichtiges Mittel zur Anspannungsreduktion ist außerdem Bewegung. Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass regelmäßige Bewegung einen angstmindernden Effekt bei Schwangeren hat [18, 19]. Ein täglicher Spaziergang von mindestens 30 Minuten scheint dafür schon auszureichen.

5. Ressourcenaktivierung
Mit der Ressourcenaktivierung wenden wir uns der anderen Waagschale zu. Wenn in der Schale mit den Belastungen viel drin ist, das nicht rauszunehmen ist, wie z. B. primäre Angst, dann kann eine Reduzierung des psychischen Ungleichgewichtes auch durch Anreicherung von Ressourcen erreicht werden.

Dies mit der Schwangeren zu besprechen, kann ihr helfen, die eigene Selbstfürsorge verstärkt in den Blick zu nehmen. Mit der Frage: „Welche Aktivitäten, Dinge, Menschen oder Situationen haben Ih- nen bisher normalerweise gutgetan?“ kann die Schwangere  angeregt werden, über ihre Ressourcen nachzudenken und diese verstärkt in ihren Alltag einzuplanen.

Eine ungemein wichtige Ressource, die es für Schwangere mit erhöhten Ängsten zu stärken gilt, ist das Gefühl von Sicherheit und Kontrolle. Bezogen auf den Fortgang der Schwangerschaft ist dies leider nicht möglich, kann doch niemand mit absoluter Sicherheit sagen, dass es diesmal gelingen wird, die Schwangerschaft komplikationsfrei auszutragen. Deshalb ist es hilfreich, die Schwangere dabei zu unterstützen, Sicherheit und Kontrolle auf anderen Ebenen zu erhöhen. Dies kann mit strukturierter Aufmerksamkeitslenkung erreicht werden. Damit ist bewusst geplante, auf die eigenen Bedürfnisse abgestimmte positive Ablenkung gemeint. Es geht hierbei um bedacht ausgesuchte und geplante Aktionen, die der Selbstfürsorge und dem Selbstwert dienlich sind. Das kann z. B. das Schauen einer Folge der Lieblingsserie gefolgt von Spülmaschineausräumen mit anschließender Achtsamkeitsübung und danach ein Telefonat mit einer Freundin sein.

Strukturierte Aufmerksamkeitslenkung beinhaltet auch die aktive und willentliche Auseinandersetzung mit der Angst zur Förderung der Verarbeitung und damit der Anpassung. Sicherheit und Kont- rolle werden hier durch Ritualisierung (geplanter Ort, geplante und begrenzte Zeit, geplante Mittel) gestärkt. Das kann z. B. die tägliche Stunde sein, in der die Schwangere ihrem Ungeborenen in Briefen von ihren Ängsten und Hoffnungen erzählt, repetitiv bis die damit verbundenen Gefühle in einen für die Patientin akzeptablen Bereich zurückgegangen sind. Diese Technik des expressiven Schreibens wird auch in der Therapie psychischer Traumata eingesetzt und unterstützt die Verarbeitung. Aber auch jegliche andere Art der gezielten und geplanten Beschäftigung mit der Angst wie z. B. Malen ist möglich.

Implementierung der supportiven Basisinterventionen in der Frauenärztlichen Praxis

Auf den ersten Blick erscheint es vielleicht nicht leicht, diese Basisinterventionen in der frauenärztlichen Praxis anzuwenden, benötigen Sie wahrscheinlich etwas mehr Zeit als üblich in der Schwangerenbetreuung. Andererseits beanspruchen ängstliche Patientinnen in ärztlichen Praxen oft mehr Zeit als nicht ängstliche Patientinnen. Deshalb kann es mittelfristig lohnend sein, kurzfristig mehr Zeit in die  Unterstützung der Schwangeren zu investieren, einen lösungsorientierten Umgang mit den Ängsten zu finden und damit einen wichtigen Beitrag zur Stärkung des Gefühls von Sicherheit und Kontrolle einer ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis leisten.

Dazu gehört auch, der betroffenen Frau die Sicherheit zu geben, dass sie immer willkommen ist, auch wenn sie häufiger als andere Schwangere das Bedürfnis nach Kontrolle der Schwangerschaft hat. Nur mit dieser Sicherheit kann sie sich frei entscheiden, wann sie ihrem Kontrollbedürfnis nachgeben möchte und muss sich nicht sorgen, eine zu anstrengende Patientin zu sein. Mit den supportiven Basisinterventionen wird der ängstlichen Schwangeren durch ihre Gynäkologin oder ihren Gynäkologen ein stützendes Gerüst an die Hand gegeben, mit dem sie aktiv Anspannung und übergeordnete Ängste reduzieren kann. Das stärkt das Vertrauen in die geburtshilfliche Begleitung und sollte im Verlauf eher weniger als mehr Zeit kosten.

Interessenkonflikt:

Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

 

Korrespondenzadresse:

Dr. Angela Klein
Gynäkologische Psychosomatik
Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1, Gebäude 31
53127 Bonn
angela.klein@ukbonn.de

Literatur unter:

https://medizin.mgo-fachverlage.de/

Slide Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis Gyne 02/2022

Gyne 01/2022 – Der telemedizinisch begleitete medikamentöse Schwangerschaftsabbruch – zwischen Selbstbestimmung und Versorgungsnotstand

  • 18. Februar 2022
  • Gyne

Gyne 01/2022

Der telemedizinisch begleitete medikamentöse Schwangerschaftsabbruch – zwischen Selbstbestimmung und Versorgungsnotstand

Autorin:

Dr. med. Jana Maeffert

Die telemedizinische Begleitung eines medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs (telemedical early medical abortion, TEMA) wird seit mehr als 15 Jahren international als legale und illegale Methode angewandt. Studien zeigen eine hohe Sicherheit und Wirksamkeit der Methode selbst bei der Durchführung ohne ärztliche Begleitung [1, 2]. Die Wirksamkeit der Methode bis zum Ende der 9. Schwangerschaftswoche (SSW) wird mit 98 % angegeben [2]. Ernsthafte Komplikationen sind sehr selten, unabhängig davon, in welchem „Setting“ und mit welcher Begleitung der Schwangerschaftsabbruch durchgeführt wird. So kommt es nur in etwa 0,1 % der Fälle zur Notwendigkeit einer stationären Behandlung und nur extrem selten (0,05 %) zu einer trans- fusionspflichtigen Blutung [3, 4]. Dass die Schwangerschaft tatsächlich beendet wurde, kann nach zwei Wochen durch die selbstständige Durchführung eines Urin-HCG-Tests mit niedriger Sensitivität festgestellt werden [2].

In Ländern mit restriktiven Gesetzen sind Organisationen wie „Women on web“ [5], die Mifepriston und Misoprostol seit 2005 als niedrigschwelliger Onlinedienst verschicken, für Tausende von Frauen lebensrettend. So wird verhindert, dass unsichere Abbrüche mit spitzen Gegenständen oder Giften durchgeführt werden. Die WHO schätzt die Zahl der Krankenhausaufenthalte, die aufgrund eines unsicheren Schwangerschaftsabbruchs notwendig sind auf etwa 7 Millionen jährlich. Rund 13 % der maternalen Mortalität sind darauf zurückzuführen [6, 7].

Erfahrungen aus USA, Kanada und Großbritannien

In den USA und Kanada gibt es seit Jahren unterschiedliche legale Modelle der telemedizinischen Betreuung. Entweder werden der Schwangeren die Medikamente direkt nach Hause geschickt oder die Aushändigung der Medikamente erfolgt über nichtärztliches Personal, nachdem eine Ärztin per Videokonferenz ein Gespräch mit der Patientin geführt hat. Evaluationen dieser Projekte haben eine sehr hohe Sicherheit zeigen können [8, 9].

Die Zufriedenheit der telemedizinisch betreuten Frauen ist insgesamt sehr hoch, teilweise höher als die der herkömmlich betreuten. In einer Studie aus Iowa gaben dennoch 25 % der Befragten an, dass sie bei der Beratung lieber mit der Ärztin in einem Raum gewesen wären, wenn sie dabei genauso Ort und Zeitpunkt des Abbruchs hätten entscheiden können. Insbesondere war dies bei jungen, kinderlosen Frauen mit einem niedrigen Bildungsstand der Fall [10]. Die kleine, aber besonders schutzbedürftige Gruppe von ungewollt Schwangeren, die von häuslicher Gewalt betroffen sind, profitieren von einem legalen telemedizinischen Angebot. Sollte eine Verheimlichung des Abbruchs vor dem Partner oder der Familie notwendig sein, sind Telefon- oder Videokonsultationen zeitnah leichter zu ermöglichen als weite Wege zu einer Einrichtung, die Abbrüche durchführt. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Notlage, eine besondere psychische Belastung oder ein erzwungener Abbruch in einer Praxis besser erkannt werden als per telemedizinischer Betreuung [11].

Während der COVID-19-Pandemie ist der telemedizinischen Betreuung eine verstärkte Aufmerksamkeit zuteilgeworden. Einige Regierungen wie beispielsweise Großbritannien haben auf die Probleme der Versorgungslage mit einer Legalisierung der telemedizinischen Betreuung reagiert [12]. Nach Etablierung des Postversands der Tabletten wurden von April bis November 2020 fast 30.000 ungewollt Schwangere auf diese Weise begleitet. Die Daten zeigen mit 97 % eine sehr hohe Zufriedenheit der Patientinnen, außerdem werden die Schwangerschaften früher beendet [13–15]. Nach einer ersten Kontaktaufnahme wird dort nach der Anamnese entschieden, ob eine Ultraschalluntersuchung notwendig ist. Dies erfolgt nur bei unklarem Schwangerschaftsalter oder Risikofaktoren für eine extrauterine Schwangerschaft. In der Studie wurden so über 18.00 Schwangere ohne die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung betreut. Es kam dadurch nicht zu einem Verlust der Sicherheit und der Verzicht auf eine Ultraschalluntersuchung wurde von den Betroffenen als positiv bewertet.

Auch in den Empfehlungen der WHO und der FIGO zum sicheren Schwangerschaftsabbruch vor allem während der COVID-19-Pandemie wird der Stellenwert der Telemedizin betont [16, 17]

Bedarf in Deutschland

Der Anteil der medikamentösen Methode liegt in Deutschland deutlich unter dem in vielen europäischen Ländern. So wurden beispielsweise in der Schweiz 2019 74 % der Schwangerschaftsabbrüche medikamentös durchgeführt [18]. In Deutschland lag der Anteil 2019 bei 24 %. 2020 gab es einen Anstieg auf etwa 30 %. Ob Zugangshindernisse zu operativen Möglichkeiten oder Quarantänemaßnahmen während der COVID-19-Pandemie Gründe dafür waren, kann nur vermutet werden. Beim Anteil der medikamentösen Methode fallen insbesondere große regionale Unter- schiede auf. In Berlin liegt der Anteil bei mittlerweile 45 %, während es Bundesländer mit einem Anteil von unter 10–15 % (z. B. Rheinland- Pfalz) gibt (€ Tab. 1) [19].

Diese Unterschiede sowohl zwischen den Bundesländern als auch im europäischen Vergleich sind nicht durch die unterschiedlichen Bedürfnisse der ungewollt Schwangeren, sondern durch das Fehlen eines flächendeckenden Angebots der Methode durch Ärztinnen und Ärzte zu erklären.

Obwohl „Women on web“ ursprünglich nur in Länder mit sehr restriktiven Gesetzen Medikamente verschickt, wurde Deutschland 2019 als Zielland aufgenommen. Die Auswertung von 1.090 Anfragen (Januar bis Dezember 2019) zeigt, dass es eine nicht unerhebliche Zahl von ungewollt Schwangeren gibt, für die eine internationale NGO besser erreichbar ist als das reguläre Versorgungssystem. Dabei gaben 48 % als Grund für die Anfrage die Notwendigkeit der Verheimlichung („need for secrecy“) und 48 % den Wunsch nach Privatheit an („wish for privacy“). Insbesondere vulnerable Gruppen wie Migrantinnen ohne gesicherten Aufenthaltsstatus und Jugendliche scheinen im deutschen Gesundheitssystem Schwierigkeiten zu haben, eine wohn- und zeitort- nahe Versorgung zubekommen. Als Barrieren wurden sowohl finanzielle und logistische Probleme als auch Angst vor Stigmatisierung benannt [20].

Ablauf des medikamentösen Schwangerschaftsabbruch

Zunächst wird der Progesteronantagonist Mifepriston eingenommen. Dadurch wird eine artifizielle Gelbkörperinsuffizienz ausgelöst und das Myometrium sensibler für Prostaglandine. Internationale Leitlinien empfehlen hierbei eine Dosierung von 200 mg oral [21–24]. In Deutschland ist eine Dosierung von 600 mg oral bis 9+0 SSW zugelassen. In der neuesten Begleitinformation wird die Dosierung von 200 mg aber als Alternative genannt. Nach 36–48 Stunden erfolgt die Blutungsinduktion durch das Prostaglandin-Derivat Misoprostol. Hier werden in internationalen Leitlinien in der Regel 800 mg vaginal, bukkal oder sublingual empfohlen. Die orale Anwendung hat ein schlechteres Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil. In Deutschland gibt es ein einziges zugelassenes Präparat mit 400 mg, das aber nur oral bis zur 7+0 SSW eine Zulassung hat. Die Anwendung von Misoprostol bis 9+0 SSW und in der empfohlenen Anwendungsart erfolgt demnach im „Off-Label-Use“, also als zulassungsüberschreitende Anwendung. Ein „Off-Label-Use“ ist Ärztinnen und Ärzten grundsätzlich erlaubt und in der Gynäkologie und Geburtshilfe häufig. Dabei sollte beachtet werden, dass Dosierung und Anwendungsart auf internationalen Studien und Leitlinien basieren. Patientinnen und Patienten müssen über einen „Off-Label-Use“ schriftlich aufgeklärt werden.

Misoprostol führt zu einer Relaxation der Zervix und Kontraktionen des Uterus. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen durch die Kontraktionen sind sehr unterschiedlich und werden bei einer ausreichenden Begleitmedikation von Antiemetika und Analgetika in der Regel gut toleriert. Eine zugewandte Begleitung durch eine vertraute Person kann wie bei einer Geburt das Erleben von Schmerzen und Blutung erleichtern (€ Abb. 1).

Das Modellprojekt „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“

Ende 2020 wurde in Berlin vom Familienplanungszentrum BALANCE das Modellprojekt „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“ unter Berücksichtigung aller rechtlichen Bedingungen entwickelt [25, 26]. Ursprünglich sollte damit Zugangserschwernissen durch die COVID- 19-Pandemie begegnet werden. Im Verlauf zeigte sich aber, dass das Projekt hauptsächlich von Frauen in deutlich unterversorgten Regionen angenommen wird, unabhängig von der Pandemie.

Nach einer ersten Kontaktaufnahme erfolgt die ausführliche Information über alle erforderlichen Unterlagen. Das Schwangerschaftsalter wird mit einem Ultraschallbild sichergestellt, das am Wohnort durchgeführt werden muss. Sollte noch keine intrauterine Schwangerschaft darstellbar sein, werden mit der Schwangeren Möglichkeiten besprochen, wie eine EUG (extrauterine Schwangerschaft) ausgeschlossen werden kann. Nach dem Hochladen aller erforderlichen Dokumente wird ein erstes ärztliches Videogespräch geführt, bei dem geklärt wird, ob die Betroffene den Ablauf gut verstanden hat und ob sie zu Hause unterstützt wird. Danach werden die Medikamente verschickt. Bei einem zweiten Videogespräch werden eventuelle Fragen geklärt; dann nimmt die Schwangere die Tablette Mifepriston ein. Bei rhesus-negativen Schwangeren wird die Durchführung einer Rhesusprophylaxe analog zu einem spontanen Frühabort in einer wohnortnahen Praxis empfohlen, auch wenn der Nutzen nicht eindeutig belegt ist und einige internationale Leitlinien dies im frühen ersten Trimester nicht mehr empfehlen [22]. 14–16 Tage nach der Blutung kann die Frau mithilfe eines mitgelieferten speziellen Schwangerschaftstest die Bestätigung erhalten, dass der Abbruch erfolgreich war. Sowohl ein datensicherer Chat als auch eine Notfallnummer sichern die Erreichbarkeit bei Fragen oder Komplikationen.

Zusätzlich wird als Begleitung die kostenlose App „Medabb“ empfohlen, die zusätzliche Unterstützung geben kann [27] (€ Abb. 2). Hier steht eine umfangreiche FAQ- Liste zur Verfügung und es werden hilfreiche Nachrichten zu unterschiedlichen Zeitpunkten verschickt. Die App steht in sechs Sprachen zur Verfügung (kostenloser Download unter Google PlayStore und AppStore).

Gesetzliche Bedingungen in Deutschland 

Strafgesetzbuch: Nach §218 a ist die Straflosigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs gegeben, wenn eine Beratung in einer staatlich an- erkannten Beratungsstelle erfolgt ist (Wartefrist 3 Tage), eine Ärztin oder ein Arzt den Abbruch durchführt und die Schwangerschaft nicht weiter als 13+6 p.c. fortgeschritten ist. Nach 218 b/c muss sich die Ärztin oder der Arzt versichern, dass diese Bedingungen erfüllt sind und der Schwangeren Gelegenheit geben, ihr oder ihm die Gründe für die Entscheidung darzulegen. Dies erfolgt im 1. ärztlichen Videogespräch.

Außerdem ist nach §219b das „absichtsvolle Inverkehrbringen von Mitteln zu einem rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch“ verboten. Die Patientin wird daher schriftlich darüber aufgeklärt, dass die Medikamente von ihr nicht weitergegeben werden dürfen.

Nach AMG § 47a muss Mifepriston gesondert aufbewahrt und gegen unbefugte Entnahme gesichert werden. Die Registrierung der einzelnen Tabletten erfolgt bei der telemedizinischen Begleitung ebenso wie bei der Begleitung in Präsenz.

Laut Zulassung sollen sowohl Mifepriston als auch Misoprostol unter Aufsicht einer Ärztin, einem Arzt oder medizinischem Personal erfolgen [28]. Die Einnahme beider Medikamente zu Hause erfolgt demnach im „Off-Label-Use“. Zur Sicherheit der Blutungsinduktion durch das Prostaglandin zu Hause, dem sogenannte „Home use“, gibt es zahlreiche Studien sowohl bis zur 7. SSW als auch bis zum Ende der 9. SSW [29]. Sie wird von einem Großteil der Betroffenen bevorzugt. Die Anwendung von Misoprostol zu Hause ist seit vielen Jahren in Deutschland etabliert und wurde auch von der DGGG in einer Stellungnahme 2015 als sicher beurteilt [30].

Auch die Sicherheit der Einnahme von Mifepriston zu Hause ist durch Studien zur telemedizinischen Begleitung bestätigt und wird in internationalen Leitlinien empfohlen [15, 12]. Eine Anfrage an das Bundesgesundheitsministerium im November 2020 ergab als Antwort, dass zur Durchführung der telemedizinischen Betreuung des Schwangerschaftsabbruchs keine gesetzliche Änderung notwendig sei [31].

Erste Erfahrungen des Modellprojektes

Zehn Monate nach Beginn des Angebotes wurden Anfang November 2021 die ersten Ergebnisse ausgewertet. Rund 100 Frauen hatten sich beim Familienplanungszentrum gemeldet. Etwa die Hälfte davon hatte die Information von der Beratungsstelle erhalten, die andere Hälfte gab „über das Internet“ als Informationsquelle an. Etwa die Hälfte der Schwangeren kam aus Bayern, dort scheint die Versorgung gerade im ländlichen Bereich besonders unzureichend zu sein. Der Altersdurchschnitt lag etwas höher als im Vergleich zum Bundesdurchschnitt. So waren 62 % zwischen 30 und 40 Jahren, 37 % zwischen 20 und 30 Jahren (im Bundesdurchschnitt liegen beide Altersgruppen gleich bei etwa 41–43 %) [19].

Es zeigte sich, dass sich viele ungewollt Schwangere über verschiedene Möglichkeiten informieren und sowohl mit wohnortnahen Praxen Kontakt aufgenommen hatten als auch mit dem Berliner Zentrum. Manche warteten auch noch auf Rückmeldungen der angefragten Praxen oder hatten noch niemanden erreicht. Diese Wartesituation beschreiben viele Betroffene als sehr belastend. 56 % der Ratsuchenden nahmen letztendlich das Angebot der telemedizinischen Begleitung wahr. Auffällig war bei vielen Schwangeren eine starke Verunsicherung durch die aufgesuchten Gynäkologinnen und Gynäkologen in Bezug auf die Methode. Hier herrscht offensichtlich noch großes Unwissen und Skepsis der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, was Wirksamkeit und Sicherheit angeht.
Die allermeisten Frauen waren nach der Durchführung sehr zufrieden mit dem Verlauf und dankbar für die Möglichkeit, den gewünschten Schwangerschaftsabbruch zeitnah durchführen zu können.

Außer der Schwierigkeit, eine Praxis zu finden, gaben einige der Frauen an, dass sie aufgrund fehlender Kinderbetreuung keine Möglichkeit hatten, eine Praxis aufzusuchen. Quarantänemaßnahmen wurden kaum als Hindernis genannt. Es ist davon auszugehen, dass die Nachfrage nach dem Angebot nicht in erster Linie der Pandemie geschuldet ist, sondern ein generelles Versorgungsdefizit abbildet.

Fazit
Die telemedizinische Begleitung eines medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs ist eine sichere Möglichkeit der Schwangerschaftsbeendigung. Sie sollte ungewollt Schwangeren zur Verfügung stehen, wenn diese Art der Begleitung gewünscht ist. Nicht für alle Betroffenen ist diese Art der Betreuung aber die Richtige. Ein bundesweites telemedizinisches Angebot darf keinesfalls unterversorgte Bundesländer von der Pflicht entbinden für ein ausreichendes Angebot an allen Methoden des Schwangerschaftsabbruchs zu sorgen.

Jede ungewollt Schwangere sollte wählen können, mit welcher Methode und welcher Begleitung sie die Schwangerschaft beendet, sowohl medikamentös als auch operativ, zu Hause mit einer vertrauten Person oder in einer medizinischen Einrichtung. In einer Situation, die von äußeren rechtlichen Bedingungen und einer negativen gesellschaftlichen Bewertung bestimmt wird, kann es als sehr entlastend empfunden werden, dies selbst zu entscheiden und die Verarbeitung erleichtern.

Zusammenfassung

Die Beendigung einer ungewollten Schwangerschaft mit den Medikamenten Mifepriston und Misoprostol ist eine Methode mit einer hohen Wirksamkeit und Sicherheit. Das Prinzip ist ein induzierter Frühabort. Die Betreuung dabei kann ohne Verlust von Sicherheit telemedizinisch, also mit Telefon- oder Videogesprächen erfolgen. Viele ungewollt Schwangere schätzen diese Betreuung, um selbst entscheiden zu können, in welcher Umgebung und zu welchem Zeitpunkt die Blutungsinduktion erfolgt. In Regionen, in denen der Zugang weder zum medikamentösen noch zum operativen Schwangerschaftsabbruch flächendeckend gesichert ist, entscheiden sich Schwangere aber auch aus Not heraus zu dieser Begleitung, da es keine wohnortnahe Möglichkeit gibt. In Deutschland besteht in einigen Bundesländern diese Versorgungsproblematik und die Betroffenen stehen dadurch unter enormen Stress. Dies zeigen die ersten Erfahrungen des Berliner Modellprojektes „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“.

Schlüsselwörter: medikamentöser Schwangerschaftsabbruch – Mifepriston – Misoprostol – Telemedizin – Selbstbestimmung – Versorgungsnotstand

Summary
Telemedicine-assisted medication abortion – between self-determination and supply shortage
J. Maeffert

Termination of unintended pregnancy with the drugs mifepristone and misoprostol is a method with high efficacy and safety. The principle is an induced early miscarriage. The care can be provided telemedically, i.e. with telephone or video calls, without loss of safety. Many unintended pregnant women appreciate this care in order to be able to decide for themselves in which environment and at what time the abortion should take place. However, in regions where access to neither medication nor surgical abortion is ensured, pregnant women also decide to receive this support out of necessity, as there is no option close to home. In Germany, this supply problem exists in some federal states and women who need to have an abortion are under enormous stress as a result. This is shown by the first experiences of the Berlin model project „abortion-at-home“.

Keywords: medical abortion – mifepristone – misoprostol – telemedicine – self-determination – supply shortage

Weitere Projektinformationen unter: https://www.fpz-berlin.de/Schwangerschaftsabbruch-884834.html und Schwangerschaftsabbruch-zuhause.de

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Jana Maeffert
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Familienplanungszentrum BALANCE
Mauritiuskirchstraße 3
10365 Berlin
janamaeffert@web.de

Slide Der telemedizinisch begleitete medikamentöse Schwangerschaftsabbruch - zwischen Selbstbestimmung und Versorgungsnotstand Gyne 01/2022

Literatur:

1. Moseson H et al. Self-managed abortion: A systematic scoping review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2020; 63: 87–110
2. Baiju N et al. Effectiveness, safety and acceptability of self-assessment of the outcome of first-trimester medical abortion: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2019; 126(13): 1536–1544
3. Cleland K. Significant adverse events and outcomes after medical abortion; Obstet Gynecol 2013; 121(1): 166–71
4. Chen MJ & Creinin MD. Mifepristone With Buccal Misoprostol for Medical Abortion: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2015; 126(1): 12–21
5. https://www.womenonweb.org/de/ i-need-an-abortion
6. Haddad LB & Nour NM. Unsafe Abortion: Unnecessary Maternal Mortality Rev Obstet Gynecol 2009; 2(2): 122–126
7. https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/preventing-unsafe-abortion (letzter Zugriff 14.11.21)
8. Wiebe ER. Use of telemedicine for providing medical abortion. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124(2): 177–8
9. Grossman D & Grindlay K. Safety of Medical Abortion Provided Through Telemedicine Compared With In Person. Obstet Gynecol 2017; 130(4): 778–782
10. Grossman D et al. Effectiveness and acceptability of medical abortion provided through telemedicine. Obstet Gynecol 2011; 118(2Pt1): 296-303
11. Romanis EC et al. Safeguarding and teleconsultation for abortion. Lancet 2021; 7; 398(10299): 555–558
12. www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/early-medical-abortion-at-home-guideline-england.pdf. (letzter Zugriff 23.05.21)
13. Porter Erlank et al. Early medical abortion using telemedicine – acceptability to patients. medRxiv 2020.11.11. 20229377
14. Aiken ARA et al. Self reported outcomes and adverse events after medical abortion through online telemedicine: population based study in the Republic of Ireland and Northern Ireland; BMJ 2017; 357: j2011
15. Aiken ARA. Effectiveness, safety and acceptability of notest medical abortion (termination of pregnancy) provided via telemedicine: a national cohort study. BJOG 2021; 128(9): 1464–1474
16. https://www.figo.org/abortion-access- and-safety-covid-19-march-2020-guidance (letzter Zugriff 23.05.21)
17. https://www.who.int/news/item/28- 09-2021-safe-abortion-in-the-context-of-covid-19-partnership-dialogue-and-digital-innovation
18. Bundesamt für Statistik Schweiz. Statistik des Schwangerschaftsabbruchs 2020
19. Statistisches Bundesamt. https://www. destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft- Umwelt/Gesundheit/Schwangerschaftsabbrueche/_inhalt.html (letzter Abruf 18.11.21)
20. Killinger K et al. Why women choose abortion through telemedicine outside the formal health sector in Germany: a mixed-methods study. BMJ Sex Reprod Health 2020; 23: bmjsrh-2020- 200789
21. WHO Medical management of abortion 2018
22. Abortion care NICE guideline [NG140] 2019; https://www.nice.org.uk/guidance/ng140 (letzter Zugriff 11.03.21)
23. ACOG Clinical guidance: Medication Abortion Up to 70 Days of Gestation. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/10/medication-abortion-up- to-70-days-of-gestation(letzter Zugriff 11.03.21)
24. AWMF Geburtseinleitung 2020. https://www.awmf.org/leitlinien/ detail/ll/015-088.html (letzter Zugriff 02.04.21)
25. https://www.fpz-berlin.de/Schwangerschaftsabbruch-884834.html (letzter Zugriff 11.3.21)
26. https://schwangerschaftsabbruch-zu-hause.de
27. https://www.aerzteblatt.de/archiv/204519/MedAbb-Mehr-Sicherheit- beim-medikamentoesen-Schwangerschaftsabbruch (letzter Zugriff 18.11.21)
28. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Zulassung Mifepriston. https://www.bfarm.de/SharedDocs/ Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/Risiko- BewVerf/m-r/mifegyne_anhaen- ge.pdf? blob=publicationFile (letzter Zugriff 18.11.21)
29. Kopp Kallner H et al. Home self-administration of vaginal misoprostol for medical abortion at 50−63 days compared with gestation of below 50 days. Hum Reprod 2010; 25(5): 1153–7
30. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zum Vorgehen beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch 2015; https://www.dggg.de/fileadmin/docu- ments/stellungnahmen/aktuell/2015/ 218_Stellungnahme_zum_Vorgehen_ beim_medikatmentoesen_Schwan- gerschaftsabbruch.pdf (letzter Zugriff 11.03.21)
31. Sitzungsprotokoll des Deutschen Bundestags vom 18.11.2020: https://dser- ver.bundestag.de/btp/19/19191.pdf (letzter Zugriff 18.11.21)
32. Maeffert J & Tennhardt C. Schwangerschaftsabbruch und gestörte Frühschwangerschaft, Praxishandbuch mit Fallbeispielen. In Druck. Springer Berlin Heidelberg 2021

Gyne 08/2021 – Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere

  • 17. Februar 2022
  • Gyne

Gyne 08/2021

Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere

Autorinnen:

J. Maeffert, K. Jahncke, C. Loytved

Gewichtsschätzung am Termin– Wer will was und warum wissen?
In den Mutterschaftsrichtlinien wird eine fetale Gewichtsschätzung um den errechneten Geburtstermin (ET) bei einer unauffälligen Schwangerschaft nicht empfohlen [1]. Häufig wird dennoch auch bei komplikationslosen Schwangerschaften anlässlich der wöchentlichen Routineuntersuchungen zwischen Schwangerschaftswoche 38 und 40 eine fetale Gewichtsschätzung per Ultraschall in der ärztlichen Praxis durchgeführt. Liegt das Gewicht im von der Schwangeren und der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt erwarteten Rahmen, ist es für alle Beteiligten eine angenehme Bestätigung des weiterhin problemlosen Verlaufs. Welche Überlegungen werden aber angestellt, wenn das Gewicht deutlich von der Erwartung abweicht?

Schwangere werden häufig vor der Untersuchung nicht ausreichend darüber informiert, dass der Ultraschallbefund nur einen Schätzwert generiert und nicht eine tatsächliche Gewichtsmessung darstellt. Die möglichen Konsequenzen bei Abweichungen werden nicht im Vorhinein besprochen. Vielmehr entscheiden die Untersuchenden meist erst nachdem das Ergebnis vorliegt, wie sie damit umgehen. Und auch viele Schwangere fragen nicht im Vorhinein, welche Ergebnisse welche Konsequenzen nach sich ziehen könnten.

Liegt beispielsweise das geschätzte Gewicht des Ungeborenen bei 4.200 g, kann vor dem inneren Auge der Schwangeren ein zu großes Kind erscheinen, welches bei ihr unterschiedliche Ängste um den Geburtsverlauf auslöst. Die Ärztin oder der Arzt, der den Ultraschall durchgeführt hat, mag an die Gefahr einer Schulterdystokie denken. Liegt das geschätzte Gewicht am Termin dagegen bei 2.400 g, stehen andere Ängste und Gefahren im Raum. Sind sich alle Beteiligten indes vor der Untersuchung im Klaren darüber, dass es Abweichungen von mehreren 100 g zum tatsächlichen Gewicht geben kann, wäre ein Kind von 3.900 g bzw. 2.700 g kein Grund zur Besorgnis.

Unbestritten ist, dass das tatsächliche Geburtsgewicht ein Prädiktor für die neonatale und maternale Morbidität ist [3, 6] und die Genauigkeit der Gewichtsschätzung durch Verbesserung von Technik und Ausbildung verbessert werden kann [3, 4]. Bei Auffälligkeiten im Schwangerschaftsverlauf sind der Wert von Ultraschallkontrollen und die Ableitung von Empfehlungen zum Vorgehen in spezialisierten Zentren von erfahrenen Untersuchern sinnvoll. Bei unauffälligen Schwangerschaftsverläufen ist für die Praxisroutine jedoch zu hinterfragen, ob eine eigentlich unnötig produzierte Grammzahl auf dem Monitor nicht zu einer Verunsicherung der Schwangeren und vermeidbaren Konsequenzen führen könnte. Sicherlich spielt das ärztliche Bedürfnis, eine mögliche fetale oder maternale Gefährdung nicht zu übersehen, bei der Untersuchung auch eine Rolle.

Infokasten I. ICI: Schritt 7
In den 12 Schritten der International Childbirth Initiative (ICI, Kurzfassung) besagt der Schritt 7: „Vermeiden Sie potenziell schädliche Verfahren und Praktiken, bei denen der Nutzen unzureichend nachgewiesen ist und das Risiko eines routinemäßigen oder häufigen Gebrauchs überwiegen würde“ („Avoid potentially harmful procedures and practices that have insufficient evidence of benefit outweighing risk for routine or frequent use in normal pregnancy, lobour, birth and the post-partum and neonatal period.“) [13].

Falls eine Gewichtsschätzung um den errechneten Termin herum erfolgt, muss es dafür eine Indikation geben. Es sollte auf eine achtsame Kommunikation Wert gelegt werden und die Schwangere schon im Vorfeld über die Messtoleranz und beeinflussende Faktoren aufgeklärt werden. Eine fetale Gewichtsschätzung, insbesondere eine nichtindizierte, ist eine Intervention, die negative iatrogene Folgen haben kann (Infokasten I,Abb. 1).

AWMF-Leitlinienempfehlungen zur Einleitung wegen Makrosomie oder SGA/IUGR
In der AWMF-Leitlinie „Geburtseinleitung“ wird die konsensbasierte Empfehlung gegeben, dass Schwangeren bei dem Verdacht auf einen LGA-Fötus >95. Perzentile ab 39+0 zur Vermeidung einer Schulterdystokie eine Geburtseinleitung angeboten werden sollte.  Es wird dabei auf die Schwierigkeit der Diagnose durch verschiedene Einflussfaktoren hingewiesen [11] (_ Tab. 1, S. 18).

In der AWMF-Leitlinie „Intrauterine Wachstumsrestriktion“ heisst es, dass SGA-Feten zu 70% konstitutionell klein sind und ein normales perinatales Outcome haben. Es wird bei einem isolierten SGA-Fötus die Empfehlung gegeben, dass eine Terminüberschreitung vermieden werden und eine Geburtseinleitung ab 38+0 in Erwägung gezogen werden sollte. Dabei „sollen die Eltern in alle Entscheidungen einbezogen werden und die Konsequenzen der verschiedenen Optionen dargelegt werden“ [6]. Bei Auftreten von Zusatzkriterien, die das Vorliegen eines IUGR-Föten nahelegen, werden je nach Schweregrad unterschiedliche Empfehlungen zum Zeitpunkt der Geburtseinleitung gegeben [12] (Tab. 2, S. 18).

Einflussfaktoren auf das fetale Gewicht
Zu den Faktoren, die das fetale Gewicht beeinflussen, gehören das Geschlecht des Kindes und die ethnische Herkunft der Mutter. So unterscheiden sich etwa männliche und weibliche Föten auf der 50. Perzentile in der 40. SSW in ihrem Gewicht um rund 180 g. Etwas weniger Bedeutung kommt den maternalen Faktoren Größe, Gewicht, Alter und Parität zu [7].

Die Masterarbeit „Zu viel gemessen? Der Ultraschall ist keine Waage.“
Die Masterarbeit geht von der Hypothese aus, dass Schwangere durch eine ärztliche Gewichtsschätzung mittels Ultraschalluntersuchung verunsichert werden können.

Das Hauptaugenmerk der Arbeit liegt auf der fetalen Gewichtsschätzung in Terminnähe. Es erfolgten problemzentrierte, leitfadengestützte Interviews mit sechs Frauen, die qualitativ nach Mayring ausgewertet wurden. Alle Frauen hatten eine risikoarme Einlingsschwangerschaft. Die Frauen wurden danach rekrutiert, welche Prognose zum fetalen Gewicht bei der Ultraschalluntersuchung abgegeben worden war. Zwei der Befragten hatten nach dem Ultraschall die Prognose SGA-Säugling erhalten, zwei Frauen, die für einen LGA-Säugling und zwei Frauen, die für einen AGA-Säugling. Das Ergebnis war, dass Frauen, bei denen im Schwangerschaftsverlauf bei vorherigen Ultraschalluntersuchungen Besonderheiten aufgetreten waren, den Ultraschall mit Gewichtsschätzung in Terminnähe eher als beruhigend empfanden. Diejenigen Frauen, deren Schwangerschaften bisher unauffällig verliefen, empfanden die Gewichtsschätzung als eher belastend. Alle Frauen, die aufgrund der Gewichtsschätzungen die Empfehlung zur baldigen Geburtsbeendigung erhielten, zeigten eine hohe Stressbelastung.

Dabei spielte insbesondere die ärztliche Kommunikation eine große Rolle. Viele fühlten sich schlecht aufgeklärt und von Empfehlungen überrumpelt. Insbesondere kam dies vor, wenn die Untersuchung in der Geburtsklinik durchgeführt wurde und die Schwangere dieÄrztin oder den Arzt nicht kannte. Belastend empfanden es die Frauen, wenn ihnen nicht die Möglichkeit des Einflusses auf die Entscheidung für das weitere Vorgehen gegeben wurde.

Dieses Ergebnis der Interviews ist nicht sehr überraschend. Wirklich bemerkenswert sind jedoch die Schilderungen der teilweise massiven Verunsicherung und das Gefühl von Kontrollverlust durch die ärztliche Kommunikation (_ Infokasten II. Im Folgenden werden ausgewählte Verläufe der interviewten Frauen und entscheidende Passagen der Kommunikation vorgestellt. Die Originalzitate der Frauen sind in kursiv gestellt.

Maria (Prognose LGA)
Maria ist eine große, gesunde, junge Frau mit stabilem Körperbau und leicht erhöhtem BMI. Auch ihr Partner ist groß und kräftig. Maria erzählt, dass sie während ihrer unkomplizierten, physiologischen Schwangerschaft von ihrer Gynäkologin darauf hingewiesen wurde, dass sie ein großes Kind erwartet. Es beunruhigt sie zu keinem Zeitpunkt, da sie und ihr Mann auch groß sind. Zwei Tage nach ET fährt sie mit ihrem Partner in das Krankenhaus zur Routineuntersuchung wegen der Terminüberschreitung. Maria kennt die Ärztin nicht und empfindet die Untersuchung als unpersönlich. Es wird „gemessen und gemessen und gemessen“ bis zu dem Ergebnis: „oh ja, ok, ja, der ist sehr groß!“ Nach Rücksprache mit der Oberärztin kommt die Aussage: „Ah ja, wir müssen das Kind rausholen. Das muss jetzt raus!“. Es soll eine sofortige Einleitung erfolgen. Maria „hat null damit gerechnet,“ fühlt sich „perplex“ und „überfordert“ und sagt nichts mehr.

Die Information und Kommunikation während der Untersuchung empfindet sie als „kaum vorhanden“ und definitiv zu wenig. Das Schätzgewicht wird mit 4.230 g angegeben. Nachdem ihr Mann entscheidet, dass sie gegen ärztliche Empfehlung nachhause gehen wollen, wird ihnen die Entscheidung zwar überlassen, aber nochmal davon abgeraten und empfohlen doch gleich einzuleiten, und spätestens zwei Tage später wieder zu kommen. Nach der Entlassung hat Maria jeweils einen Termin mit der Hebamme und einen mit ihrer Gynäkologin. Die Ärztin schätzt das Gewicht auf 4.500 g und empfiehlt ihr auch eine Einleitung. Sie überlässt ihr aber die Entscheidung. Maria geht mit ET+4 wieder in die Klinik zur Einleitung, welche sich über fünf Tage hinzieht. Maria stellt sich dabei die Frage, ob „vielleicht ein Kaiserschnitt besser“ wäre, weil sie jetzt im Hinterkopf hat, dass ihr Sohn „jeden Tag schwerer wird“. Sie resümiert: „Plötzlich war es schlimm, dass er groß war“. Am fünften Tag der Einleitung bekommt Maria einen Wehentropf und gebiert ET+9 spontan einen Jungen mit 4.545 g. Als Geburtsverletzung ist ein Dammriss zweiten Grades dokumentiert.

Heidi (Prognose LGA)
Heidis Geburt ist 23 Jahre her. Nach einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf, bei dem eine Hausgeburt geplant war, wurde bei einer der Vorsorgeuntersuchungen von der Gynäkologin eine Biometrie vorgenommen. Ein Schätzgewicht wurde nicht dokumentiert, aber Heidi erinnert sich wie folgt an die Worte der Gynäkologin: „Das ist ein Kaiserschnitt, der Kopf ist zu groß, der geht nicht durch das Becken“. In Heidis Erinnerung war das eine definitive Prognose, die für die Gynäkologin feststand. Sie beschreibt die Situation des Ultraschalls: „dieser Bildschirm, wo sie dann klick, an die eine Stelle, dann rüberfahren − klick, an der anderen Stelle und dann das ausgemessen hat […] und dann nur so die Information […] Ich bin dann halt innerlich zusammengesackt“. Diese Erfahrung führte dazu, dass Heidi trotz Beruhigung durch die betreuende Hebamme immer mal wieder „an diese Aussage dachte, dass es dann vielleicht nicht funktioniert…“. Sie fühlte sich dadurch „ein bisschen verzweifelt, enttäuscht, auch ängstlich“.

Trotzdem plant sie weiter eine Hausgeburt. Wegen grünem Fruchtwasser wird die Geburt in die Klinik verlegt. Es wird spontan ein Junge mit einemKopfumfangvon37,5 cm und 3.750 g geboren. Auffallend ist, dass Heidi immer noch ein großes Bedürfnis hat, über den Verlauf und insbesondere die ärztliche Kommunikation zu berichten.

Ella (Prognose SGA)
Ella ist eine zierliche und sportliche Physiotherapeutin und Mutter von drei Kindern, die sie alle spontan entbunden hat. Es geht um die Untersuchung, die bei ihrem dritten Kind durchgeführt wurde. Am Tag der letzten Ultraschalluntersuchung in der Klinik liegen 3 verschiedene Tragzeiten vor: ET+13 nach der Berechnung ihrer Gynäkologin, ET+9 nach der Berechnung der Klinik und ET+7 nach dem frühen Ultraschall. Der Stationsarzt schätzt das Gewicht auf 2.510 g und empfiehlt daraufhin eine Einleitung am folgenden Tag. Ella hat selbst „das Gefühl, dass alles passt“ und will „auf keinen Fall eingeleitet werden“. Sie ist durch die Untersuchung sehr aufgewühlt, fühlt sich unter Druck gesetzt und weint. Es folgt ein Telefonat mit ihrer Hebamme.

Ella verlässt danach gegen ärztlichen Rat die Klinik, obwohl der Stationsarzt ihr sagt, dass es „gefährlich“ und „total verantwortungslos“ ist und dass sie das „Leben ihres Kindes aufs Spiel setzt“. Am selben Tag bekommt sie Wehen. Es erfolgt eine rasche Spontangeburt in der Klinik. Ihre Tochterwiegt 3.710 g.

Katinka (Prognose SGA)
Katinka ist Pädiaterin und war bis zur Geburt ihres ersten Kindes als Neonatologin in einer Klinik tätig. Sie ist groß, schlank und wirkt sehr agil. Katinka beschreibt ihr Kind in der Schwangerschaft als immer „zart“, aber mit kontinuierlicher Zunahme, die durch zahlreiche Ultraschalluntersuchungen dokumentiert ist. Es wird kommuniziert, dass die Geburt eingeleitet wird, sobald keine Gewichtszunahme mehr zu beobachten ist. Am ET wird in der Klinik ein fetales Gewicht von 2.800 g geschätzt und festgestellt, dass ihr Kind seit der letzten Ultraschalluntersuchung „gar nicht mehr zugenommen hat“. Daraufhin wird nach Rücksprache mit der Oberärztin eine sofortige Einleitung empfohlen. Katinka fühlt sich gut informiert durch die Klinik und ist sehr zufrieden mit der Kommunikation. Bei der Einleitung zwei Tage später bekommt Katinka unregelmäßige, nicht muttermundwirksame Wehen, denen mit Schmerzmitteln und Akupunktur begegnet wird. Sie ist „ständig am CTG“, weil an dem Tag viele Entbindungen stattfinden und „eine Sectio nach der anderen gemacht“ wird, und bemängelt die fehlende Kommunikation der Hebammen und vor allem der Ärzte. Katinka „versteht das nicht“, dass die Wehen keinen Erfolg bringen, ist „deprimiert“, körperlich „von den Wehen her fertig“ und hat wenig geschlafen. Aufgrund des auffälligen CTGs entscheidet sie sich für die empfohlene Sectio.

Diese Entscheidung ist für sie sehr erleichternd und auch im Nachhinein noch gut. Ihre Tochter ist 2.790 g schwer und von der Reife her der Schwangerschaftswoche entsprechend. Katinka sagt: „ich glaube, dass ich da auch ein besserer Arzt seitdem bin, dass ich die andere Seite in dieser Form kennengelernt habe“ und betont die Wichtigkeit der Kommunikation gegenüber den Eltern im Kreissaal und im OP. Ihre Arbeit hat sich dadurch „um 180°“ verändert.

Infokasten II: Definition Verunsicherung
Als Verunsicherung wird in der Psychologie der Verlust von emotionaler Sicherheit, Störung von Vertrauen und Selbstvertrauen bezeichnet. Dies verursacht Stress, der im besten Fall durch eine Coping- Strategie gelöst wird, im schlechteren Fall zu dem Gefühl eines Kontrollverlustes führt.


Fazit
Dies sind subjektive Erfahrungen von wenigen Frauen. Es wird aber ein Grundmuster sichtbar, welches durch größere Befragungen bestätig werden könnte. Die Arbeit zeigt, wie stark eine Schwangere von einer Gewichtsschätzung verunsichert werden kann, wenn sie nicht von einer guten ärztlichen Kommunikation begleitet wird. Die Bedeutung einer achtsamen Beurteilung aller erhobenen Befunde gilt für alle betreuenden Fachpersonen. Da es laut Mutterschaftsrichtlinien bei einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf nicht erforderlich ist, das Gewicht des Fötus in Terminnähe zu schätzen, sollte diese in der Praxisroutine nicht regelhaft erfolgen. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass das Ergebnis die Gefahr einer unnötigen Irritation birgt. Sollte eine Gewichtsschätzung dennoch erfolgen, muss die Schwangere darüber aufgeklärt werden, dass das Ergebnis einer erheblichen Messtoleranz unterliegt und nur ein schwacher Prädiktor für eine problemlose Spontangeburt ist. Bei auffälliger Gewichtsentwicklung in der Schwangerschaft und einer medizinischen Notwendigkeit der Kontrolle sollte der Schwangeren der Untersuchungsbefund, mögliche Konsequenzen und verschiedene Vorgehensoptionen verständlich erklärt werden. Sie muss im Sinne einer informierten Entscheidung mitbestimmen können, welches Vorgehen sie möchte. So kann sie den Beginn des Geburtsverlaufs als selbstbestimmt erleben.


Zusammenfassung
Eine Gewichtsschätzung per Ultraschall kurz vor dem Geburtstermin wird häufig durchgeführt, auch wenn das laut Mutterschaftsrichtlinien nicht zum Standard gehört. Im Rahmen des Masterstudiengangs Salutophysiologie für Hebammen an der Fachhochschule Salzburg wurden6qualitativeInterviewsmit Schwangerenüber ihr Erleben der sonografischen Gewichtsschätzungen des Fötus zum Zeitpunkt des errechneten Geburtstermins geführt. Es sollte untersucht werden, welchen Einfluss die Untersuchung selbst und die Kommunikation in diesem Zusammenhang auf die Schwangeren und ihre Entscheidungen ausüben. Alle Frauen berichten von psychischen Auswirkungen der Untersuchung und deren Setting. Insbesondere wird ein deutliches Gefühl des Kontrollverlustes genannt, wenn eine Geburtseinleitung oder eine primäre Sectio aufgrund der Gewichtsschätzung empfohlen wurde. Die Arbeit zeigt, dass die Ultraschalluntersuchungen um den Termin einen starken und nicht immer hilfreichen Einfluss auf die Schwangere ausüben können. Außerdem wurde deutlich, dass nicht vorrangig die Durchführung der Untersuchung oder eine Fehleinschätzung des Gewichts für die Schwangeren problematisch sind, sondern primär die Art der Kommunikation massive Verunsicherungen hervorrufen kann.

Schlüsselwörter: Gewichtsschätzung – Makrosomie – Geburtseinleitung – Kommunikation – Kontrollverlust 20

 

Summary
Stress on the last meters? – Fetal weight estimation near term and its importance for pregnantwomen
J.Maeffert, K. Jahncke, C. Loytved
Weight estimation by ultrasound shortly before the due date is often carried out, even though it is not part of the standard procedure according to maternity guidelines. Aspart of the Master’s programme inSalutophysiology for Midwives at the Salzburg University of Applied Sciences, 6 qualitative interviews were conducted with pregnant women about their experience of sonographic fetalweight estimations at the time of the estimated due date. The aim was to investigate the influence of the examination itself and the communication in this context on the pregnant women and their decisions. All women report psychological effects of the examination and its setting. In particular, a clear sense of loss of control ismentioned when induction of labour or primary c-section was recommended based on the weight estimate. The interviews showthat the ultrasound examinations around the due date can have a strong and not always helpful influence on the pregnantwoman. Furthermore, it became clear that it is not primarily the performance of the examination or a misestimation of weight that is problematic for the pregnant women, but primarily the type of communication that can causemassive insecurities.

Keywords: weight estimation – macrosomia – induction of labour – communication – loss of control

Interessenkonflikt:
Die Autorinnen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadressen:

Dr. med. Jana Maeffert
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
mig-zentrumBerlin
Schloßstraße 28
12163 Berlin
Tel.: 03079-08600
janamaeffert@web.de

Dr. rer.medic. Christine Loytved, MPH
Dozentin am Institut für Hebammen
Departement Gesundheit
Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Katharina-Sulzer-Platz 9
8400 Winterthur
christine.loytved@zhaw.ch

Kathrin Jahncke
Hebamme MSc.
Hebammenpraxis Fraueninsel
Bernauerstraße 13 b
83209 Prien am Chiemsee
Tel.: 08051-309389
Katti.jahncke@gmail.com

Slide Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere Gyne 08/2021

Literatur:

1. Mutterschaftsrichtlinien. https:// www.g-ba.de/downloads/62-492- 2301/Mu-RL_2020-08-20_iK-2020-11- 24.pdf
2. Hellmeyer L et al. Wertigkeit der ultrasonographischen Gewichtsschätzung im Vergleich zum Geburtsgewicht: Eine retrospektive Anlayse. Ultraschall Med 2001; 22(4): 167–171
3. Faschingbauer F et al. Longitudinal Assessment of Examiner Experience and the Accuracy of Sonographic Fetal Weight Estimation at Term. Journal of ultrasound inmedicine: official journal of the American Institute of Ultrasound inMedicine 2016; 36(1)
4. Pagani G et al. Fetalweight estimation in gestational diabetic pregnancies: comparison between conventional andthree-dimensional fractional thigh volume methods using gestation-adjusted projection. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43(1): 72–6
5. Siemer J. Basis der Ultraschalluntersuchung. In: Gembruch U., Hecher K., SteinerH. (2018).Ultraschalldiagnostik in Geburtshilfe und Gynäkologie. Berlin: Springer
6. AWMF-Leitlinie. Intrauterine Wachstumsrestriktion 2016; https:// www. awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 015-080l_S2k_Intrauterine_ Wachstumsrestriktion_2017_06- verlaengert.pdf
7. Kiserud T et al. The World Health Organization Fetal Growth Charts: A Multinational Longitudinal Study of Ultrasound Biometric Measurements and Estimated Fetal Weight. PLoS Medizin 2017; 14(1): e1002220
8. Siemer J et al. Fetal weight estimation by ultrasound: comparison of 11 different formulae and examiners with differing skill levels.UltraschallMed 2008;29(2): 159–164
9. Van der Zalm JE & Byrne PJ [2006). Seeing baby:women’s experience of prenatal ultrasound examination and unexpected fetal diagnosis. J Perinatol 2006; 26(7): 403–408
10. Garcia J et al. Women’s views of pregnancy ultrasound: a systematic review. Birth 2002; 29(4): 225–50

Vollständige Literatur unter: https://medizin.mgo-fachverlage.de/gyne/literatur-gyne/

Gyne 07/2021 – Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

  • 16. Februar 2022
  • Gyne

Gyne 07/2021

Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

Autorin:

M. Kruse

4.473.144 Kinder wurden im Jahr 2020 in Deutschland geboren [1], bis auf wenige Ausnahmen wurden alle schwangeren Frauen dabei von Gynäkologinnen und Gynäkologen begleitet. Wir wissen, dass viele dieser Frauen in ihrer Biografie Übergriffe oder Gewalt in Kindheit und Jugend, in früheren Beziehungen oder in der aktuellen Partnerschaft erfahren. Einer Studie der Europäischen Agentur für Menschenrecht zufolge ist das Erleben von Gewalt in Deutschland (genauso wie in anderen Ländern) kein Einzelfall:
− jede 3. Frau hat körperliche Gewalt seit ihrem 15. Lebensjahr erfahren
− jede 5. Frau erlebt körperliche und/oder sexualisierte Gewalt innerhalb einer Partnerschaft
− 43% aller Frauen erfährt psychische Gewalt
− 5% sind seit dem 15. Lebensjahr vergewaltigt worden und
− jede 3. Frau hat in der Kindheit körperliche und/oder sexualisierte Gewalt erfahren [2]

Die Erfahrung von physischer, psychischer oder sexualisierter Gewalt ist eine der möglichen Ursachen von Traumata. Weiter Gründe können sein:
− schwere Erkrankungen, Unfälle, medizinische Eingriffe, Geburten
− Verluste (Kindstod, Inobhutnahme von Geschwisterkindern, Partnerinnen und Partner, Heimat,Arbeit…)
− Naturkatastrophen − Kriege, Vertreibung, Folter, Flucht
− FGM/C (weibliche Genitalbeschneidung, – verstümmelung)
− das Miterleben von (sexualisierter) Gewalt als Zeugin oder Zeuge
− und das Zusammenleben als Kind mit traumatisierten Eltern (second- generation Traumata)
− Konfrontation mit Traumafolgen als Helferinnen und Helfer

Unter einem Trauma versteht man „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ [3]. Nicht jedes belastende Ereignis löst Traumafolgen aus. Ob ein Trauma langfristige Auswirkungen hat, die über eine Anpassungsreaktion hinausgehen, ist abhängig von verschiedenen Faktoren. Es macht einen Unterschied, ob es ein tragendes soziales Umfeld gibt, Resilienz vorliegt oder ob eine insgesamt unsichere Lebenssituation vorliegt. Geschätzt 50%allerMenschenmachen imLeben eine oder mehrere traumatischen Erfahrungen. Von diesen entwickeln ungefähr ein Drittel eine Traumafolgestörung. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Deutschland circa 1,5–2%.Männer sind seltener betroffen. Je nach Art des Ereignisses variiert das Risiko, an einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken:
− 50% nach dem Erleben von Krieg, Folter oder Vergewaltigung
– Andere Gewaltverbrechen 25%
− Verkehrsunfälle oder schwere Erkrankungen 10%[4]

Die Geburt des eigenen Kindes verbinden ungefähr 20% aller Mütter mit einer traumatischen Erfahrung, ungefähr 10% sind in den ersten Wochen post partum durch Stressreaktion beeinträchtigt und 3% aller Mütter entwickeln das Vollbild einer PTBS [5].

Die Wahrscheinlichkeit ist also sehr hoch, dass ein wesentlicher Teil der Frauen, die im Rahmen der geburtshilflichen Vorsorge begleitet werden, in der Vergangenheit Erlebnisse hatte, die zu Traumafolgen führen. Grund genug, sich näher mit den Auswirkungen dieser Erfahrungen und den Unterstützungsmöglichkeiten im Kontext von Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen.

Auswirkungen
Gewalt und Trauma haben Auswirkungen auf die (Frauen-)Gesundheit und auf das Erleben von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Die hier geschilderten Folgen können beobachtet werden, müssen aber nicht auftreten. Ein Teil der Betroffenen ist während dieses Lebensabschnittes sehr belastet, andere erleben diese Zeit positiv und sich selbst als stark.

Die erfahrene Ohnmacht und massive Bedrohung führen zu einer veränderten Wahrnehmung von sich selbst. Das Körperempfinden und die Vorstellung von sich selbst in der  Welt, hat psychische, physische und psychosomatische Folgen. Neben den direkten körperlichen Verletzungen können chronische Schmerzsyndrome, Harnwegsinfekte, Magen-Darm-Störungen und Atemwegsbeschwerden beobachtet werden. Auch die Psyche leidet: Neben der Posttraumatischen Belastungsstörung treten Depressionen, Ängste, Panikattacken, Essstörungen und Selbstwertstörungen auf. Ungewollte Schwangerschaften, vermehrte Abbrüche und sexuell übertragbare Infektionen beeinträchtigen die Gesundheit und die des Kindes [6].

Veränderte Wahrnehmung

Traumafolgen können dazu führen, dass die Schwangerschaft verdrängt bzw. nicht wahrgenommen wird [7]. Es ist schwer zu fremden Personen Vertrauen zu fassen, wenn man von Menschen, denen man vertraut hat, verletzt wurde.

Dies kann die Arbeitsbeziehung zur Gynäkologin oder zum Gynäkologen belasten. Äußern kann sich dies zum Beispiel in der Nicht-Wahrnehmung von Terminen oder in einem Verhalten, das von manchen Menschen als unkooperativ bezeichnet wird. In Folge der Traumatisierung können Körperempfindungen und Gefühle abgespalten – dissoziiert – werden. Warnsignale wie Schmerzen, abnehmende oder fehlende Kindsbewegungen werden unter Umständen nicht verspürt – mit dem Risiko, dass die Gesundheit von Mutter und Kind gefährdet sein kann. Um nicht wieder in eine solche Hilflosigkeit wie damals zu geraten, versuchen Traumaüberlebende nach Möglichkeit die Kontrolle zu behalten.

Das Wachstum des Kindes, welches eine Veränderung der mütterlichen Körpersilhouette mit sich bringt, Kindsbewegungen und Wehentätigkeit gehören allerdings zu den Entwicklungen, die nicht kontrollierbar sind. Dies ist von der Frau unter Umständen nur schlecht aushaltbar. Das Kind wird als „Alien“ empfunden, gegen den sich im Extremfall Gewaltphantasien richten können.

Ein Kind zu erwarten, weckt gesellschaftliche Erwartungen: Mit der Feststellung der Schwangerschaft werden Frauen mit Vorstellungen konfrontiert, wie sie sich zu verhalten und zu ernähren haben. Diesen können selbst unbelastete schwangere Personen nur schwer entsprechen. Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum können als Bewältigungsstrategien gedeutet werden, die zwar gesundheitsgefährdend sind, aber den Betroffen vordergründig helfen, mit den Folgen der Traumata leben zu können. Mit Eintritt der Schwangerschaft fallendiese Möglichkeiten weg, wenn die Frau den gesellschaftlichen und eigenen Ansprüchen genügen will. Das stellt sie vor weitere Probleme. Gelingt ihr das nicht, wird sie es vermutlich als ein weiteres Versagen deuten und zunehmend Druck verspüren – dem sie ggfs. mit einem weiteren Substanzmissbrauch begegnet. Während der Schwangerschaft findet eine Auseinandersetzung mit der künftigen Rolle als Mutter statt, der in der Regel von der Frage begleitet ist, welche eigenen Erfahrungen als Kind mit den Eltern gemacht wurden.

Bei Frauen, die in ihrer Kindheit Gewalt und Missbrauch im häuslichen Kontext erfahren haben, ist dieser Vergleich oftmals sehr belastend. Am Ende steht vielleicht eine Idee, wie sie keinesfalls als Mutter sein möchte, was nicht bedeutet, dass sie eine Vorstellung hat, wie sie stattdessen ihre künftige Rolle ausfüllen möchte.

Vorsorgeuntersuchungen
Für Überlebende sexualisierter oder körperlicher Gewalt können Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge schwierig auszuhalten sein. Zu einem Termin zu gehen, von dem sie weiß, dass er mit einer körperlichen und vaginalen Untersuchung verbunden ist, führt schon im Vorfeld zu einem hohen Stressniveau. Sich entkleidet auf einen exponierten Untersuchungsstuhl zu legen und an der Brust oder in der Vagina berührt zu werden, kann alte Erinnerungen antriggern und als übergriffig erlebt werden. Dies kann die gleichen Reaktionen wie bei dem damaligen Missbrauch auslösen: Kampf oder Fluchtverhalten. Mit der kommenden Geburt vor allem des ersten Kindes ändert sich das Leben der Mutter auf allen Ebenen: Aus dem Paar wird eine Triade. Die Verantwortung für ein neues Leben muss übernommen werden. Mutterschaft bedeutet in der Regel einen zumindest vorübergehenden Ausstieg aus der Berufstätigkeit und eine Abhängigkeit vom Partner.

Traumatisierte Frauen fällt die Bewältigung dieser Lebenskrise ggfs. schwerer als anderen, die diese Erfahrungen nicht machen mussten.

Ein besonderes Augenmerk gilt in dieser Zeit der Vorbereitung auf die Geburt. Für schwangere Gewaltüberlebende kann die kommende Geburt schon im Vorfeld herausfordernd und damit extrem angstbesetzt sein. Sie fürchtet, wieder in einen Zustand der Hilflosigkeit zu geraten, in dem sie die Kontrolle verliert. Dies kann die notwendige Vorbereitung und eine Auseinandersetzung mit Fragen, wo und wie sie ihr Kind auf die Welt bringen will, verhindern.

Geburt
Die Geburt ist ein machtvolles Erleben. Der Körper übernimmt die Führung, die Frau ist ihm (scheinbar) ohnmächtig ausgeliefert. Sie befindet sich in einer Situation, die sie nicht einschätzen kann, an einem unbekannten Ort und in der Obhut von Menschen, denen sie vertrauen soll, aber nicht weiß, ob sie das kann. Darauf kann unterschiedlich reagiert werden. Wir sehen Gebärende, die
− sehr spät am Geburtsort eintreffen, da die einsetzende Wehentätigkeit nicht wahrgenommen oder verdrängt wird
− sehr fordernd wirken, alles hinterfragen und/oder vehement ablehnen (Kontrolle behalten)
− alles über sich ergehen lassen, als wären sie gar nicht am Geschehen beteiligt (Dissoziation)
− sehr angespannt sind und nicht gut in die Geburtsarbeit kommen.

Frühere Gewalterfahrungen können durch die notwendigen Interventionen reaktiviert werden. Druck auf den Beckenboden, Schmerzen im Vaginalbereich oder die Lagerung der Gebärenden in einer bestimmten Position können einen Flashback auslösen.

Wochenbett
Auch das Wochenbett kann für die Mütter eine schwierige Zeit sein. Neben den körperlichen Veränderungen (Blutung und Schmerzen) kann der einsetzende Milcheinschuss mit den entsprechenden Veränderungen an der Brust triggern. Ein weiterer Faktor, der die Zeit nach der Geburt belasten kann, ist die gefühlte Abhängigkeit vom Kind. Jederzeit für das Neugeborene zur Verfügung stehen, nächtliches geweckt werden (als Wiederholung des Missbrauchs in der Kindheit) und der Nähewunsch des Kindes können die entstehende Mutter-Kind-Beziehung belasten.

Zusammenhang zwischen früheren Gewalterfahrungen und Geburtserleben
Wie eine Frau ihre Schwangerschaft und Geburt erlebt, hat viel mit ihren Vorerfahrungen zu tun. Mehr als die Hälfte (52,6%) der traumatisierten Frauen empfindet ihre Schwangerschaft als belastet. Über zwei Drittel (69%) der Mütter mit Negativen Geburtserleben sind in Kindheit und Jugend traumatisiert worden. Mütter mit belasteter Schwangerschaft und Mütter mit einem Negativen Geburtserleben erkranken häufiger an einer postpartalen Depression und sind in ihrem Umgang mit den Kindern intrusiver[ 8].

Unterstützungsmöglichkeiten Die Grundvoraussetzung, um schwangere Personen und Mütter geeignet zu unterstützen ist zunächst eine hohe Sensibilität für das Thema als solches. Noch immer wird die Prävalenz von Gewalt und die Folgen für die Betroffenen unterschätzt. Den Gesundheitsberufen kommt eine Schlüsselrolle im Erkennen von Gewalt und Vermittlung an geeignete Unterstützungsnetzwerke zu. Sie können wichtige Signale setzen.

Die Frage nach früheren oder aktuellen Gewalterfahrungen wird noch viel zu selten gestellt, weder in den fachärztlichen Praxen noch in den geburtshilflichen und gynäkologischen Abteilungen in den Krankenhäusern.

Dennoch ist sie aus unterschiedlichen Gründen wichtig. Das Wissen um die gesundheitlichen Auswirkungen von Gewalterfahrungen wird bei Diagnosestellung und Therapieplanung helfen. Die Betroffene erhält mit der Frage das wichtige Signal, dass sie nicht alleine dasteht. Wenn allen Frauen diese Frage gestellt wird, scheint es ja viele Menschen zu betreffen. Und sie erfährt, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann und ihre Beschwerden vielleicht in einem Zusammenhang mit der Gewalt stehen. Mögliche Formulierungen können sein:
− „Ich habe schon öfters gesehen, dass Beschwerden wie die Ihrigen bei Frauen auftreten, die früher sehr schwierige Erfahrungen oder Gewalt erfahren haben. Kann es sein, dass das auch auf Sie zutrifft?“
− „Wir wissen, dass in diesem Land ungefähr jede dritte Frau schon einmal körperliche Gewalt erlebt hat. Da das Folgen für die Gesundheit haben kann, fragen wir jede Patientin nach ihren Erfahrungen. Wurden Sie schon einmal gegen Ihren Willen zu etwas gezwungen oder hat sie schon einmal jemand körperlich angegriffen?“

Gute Hinweise, wie im gynäkologischen oder geburtshilflichen Alltag das Thema Gewalt gegen Frauen angesprochen werden kann, finden sich im klinischen Handbuch der WHO, das im Internet zum Download zu finden ist [9]. Selbst wenn die Frau nicht auf die Frage antwortet, so hat sie doch gehört, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann. Entsprechendes Infomaterial im Waschraum und Wartezimmer sind hilfreich.

Traumasensibilität
Da Gewalt- und Traumaerfahrungen niemals sicher ausgeschlossen sein können, sollte eine traumasensible Sicht- und Arbeitsweise eine Selbstverständlichkeit in der gynäkologischen und geburtshilflichen Arbeit sein. Was ist darunter zu verstehen?

Wertschätzung
Nicht nur der Person wird mit Wertschätzung begegnet, sondern auch den Verhaltensweisen und Folgen, die sich aus der Traumatisierung ergeben. Jedes Verhalten macht Sinn, wenn man es in dem Kontext betrachtet, in dem es entstanden ist. Diese geänderte Perspektive auf die manchmal irritierenden Reaktionen der Patientinnen erlauben einen anderen Umgang mit den Symptomen. So kann aus der „unverantwortlich handelnden“ Schwangeren, die sich trotz Gestationsdiabetes nicht an Ernährungsrichtlinien hält, eine Frau werden, die auf die ihr bislang bekannten Strategien (Essen) zurückgreift, um Stress zu bewältigen.

Transparenz und Verlässlichkeit
Zu wissen, was, wann, auf welche Weise, mit welcher Dauer und aus welchem Grund geschieht, erleichtert es, sich auf das Kommende einzustellen. Es gibt Kontrolle zurück. Das hohe Stresslevel, welches mit einem Besuch in der Praxis verbunden ist, kann reduziert werden, wenn die Patientin weiß, dass vereinbarte Zeiten im Rahmen des Möglichen eingehalten werden. Lange Zeit im Wartezimmer mit hoher Anspannung sitzen zu müssen kann die eigene Stresstoleranz überfordern.

Sicherheit
Ein Trauma bedeutet höchste Unsicherheit, eine Erfahrung, die sich in keinem Fall wiederholen sollte. Umgebungsfaktoren sollten so gestaltet werden, dass kein Gefühl von Bedrohung entstehen kann. Geschlossene Türen, nur angekündigtes Personal, eine Wahl, wo und ob eine Untersuchung durchgeführt wird (Liege oder gynäkologischer Stuhl) stellen hier einfach zu realisierende Möglichkeiten dar. Da Interventionen oftmals eine Herausforderung darstellen, sollte ihr Einsatz mit Bedacht entschieden werden. Es ist unerlässlich, Untersuchungen im Kontakt mit der Frau und mit genügend Zeit vorzubereiten und zu gestalten. Wenn sie mit einer vaginalen Untersuchung einverstanden ist, so heißt das nicht, dass es leicht für sie ist. Halten Sie Blickkontakt, um Stresszeichen wahrnehmen zu können, erklären Sie, was als nächstes geschieht („Sie spüren jetzt meinen Finger an den Schamlippen“) und sprechen Sie mit ihr Stopp-Signale ab [10, 11]. Innere Sicherheit bedeutet auch, ihr Möglichkeiten zu bieten, mit denen sie ihre Stresssymptome besser regulieren kann. So kann es beispielsweise hilfreich sein, während einer Untersuchung die Handmuskulatur bewusst angespannt zu halten und diese Muskulatur zu spüren. Das verhindert ein Abdriften in einen dissoziativen Zustand.

Kommunikation
Worte schaffen Wirklichkeit – dieser Satz hat im Kontext von Trauma Gültigkeit. Menschenmit geringem Selbstwertgefühl fällt es manchmal schwer, den eigenen Wahrnehmungen zu trauen. Mit respektvollen und offenen Fragen kann das Empfinden für die eigenen Bedürfnisse gestärkt werden. Traumaüberlebende haben oftmals eine gesellschaftlich geprägte Vorstellung, wie man sich zu fühlen und was man zu tun haben soll, was das Richtige ist.

Die Frage „Wollen Sie stillen?“ impliziert, dass das Geben der Brust das Normale ist. Für eine unsichere Frau ist es schwierig mit Nein zu antworten. Lautet die Formulierung „Wie möchten Sie Ihr Kind ernähren?“ so ermöglicht dies, die eigenen Vorstellungen zu äußern. Ähnlich kann beim Thema Kindsbewegungen vorgegangen werden. „Manche Frauen spüren gerne, wie sich das Kind bewegt, andere finden das unangenehm. Wie ist es für Sie?“ eröffnet die Möglichkeit, über die eigenen Gefühle zu sprechen, ohne sich falsch zu fühlen. Formulierungen wie „Entspannen Sie sich! Es ist gleich vorbei! Das kann gar nicht wehtun!“ sind Tätersprache und können triggern. „Können Sie versuchen, die Muskulatur etwas zu lockern?“ „Wie möchten Sie sich während der Untersuchung legen, sodass es für Sie gut ist?“ „Ich sehe, das ist sehr unangenehm für Sie, sollen wir eine Pause machen?“ sind wesentlich geeigneter.

Kommunikation gelingt am besten auf Augenhöhe. Ärztinnen und Ärzte sind die Fachexpertinnen und -experten. Die Frauen haben die Expertise für ihr Leben und ihre Person. Erst, wenn beides berücksichtigt wird, kann die Unterstützung hilfreich sein. Die Patientin wird sich sicherer und fühlt sich gesehen, wenn ein Gespräch in einer gleichberechtigten Situation stattfindet, also nicht, wenn sie halb nackt auf dem Untersuchungsstuhl liegt, während die sprechende Person angekleidet zwischen ihren Beinen steht.

Geburtsvorbereitung
Da die kommende Geburt häufig angstbesetzt ist, erfordert sie eine gute Vorbereitung. Frauen mit Gewalterfahrungen, insbesondere, wenn sie sich an die vorangegangene Geburt traumatisch oder negativ erinnern, haben zwar meist eine Vorstellung davon, was sie nicht wollen. Oft fehlt aber ein Konzept, was stattdessen hilfreich sein könnte. Im gemeinsamen Gespräch kann das herausgefunden werden. Aus „Ich will nicht…“ kann „Da es für mich sehr schwierig ist,…auszuhalten, ist es für mich wichtig, dass…“ [12]. Das können scheinbare Kleinigkeiten sein, wie eine auskühlende Nabelschnur, die auf dem Damm liegt und die Mutter in der letzten Geburt getriggert hat. Wenn bekannt ist, was die Angst auslöst, so können Gegenstrategien entwickelt werden. In diesem Fall war es ein dünnes Tuch, welches um die Nabelschnur gewickelt wurde.

Werden die Wünsche im Rahmen des Möglichen berücksichtigt, so erleben die Frauen Selbstwirksamkeit – die Gegenerfahrung zur früheren Ohnmacht. Ermutigen Sie die Schwangeren, gut vorbereitet zu einem Anmeldegespräch zur Hebamme oder Geburtsklinik zu gehen, sodass sie dort ihre Wünsche und Ängste äußern können. In manchen Kliniken (z. B. das Krankenhaus Links der Weser in Bremen) existieren bereits Spezialsprechstunden, in denen psychosozial belastete Frauen Gelegenheit haben, ihre Anliegen vorzubringen und den Ablauf der Geburt aktiv mit vorzubereiten.

Die Aufgabe von Gynäkologinnen und Gynäkologen ist die traumsensible Unterstützung von gewaltüberlebenden Frauen im Rahmen des eigenen professionellen Auftrags. Jede positive, achtsame und wertschätzende Begegnung kann für die Betroffene zu einer Ressource und damit hilfreich für ihre weitere Entwicklung werden. Zu den Aufträgen gehört auch die Weitervermittlung in weiterführende Angebote: Frühe Hilfen, traumasensibel fortgebildete Hebammen, Frauenberatungsstellen und -häuser oder Traumaberatung oder -therapie können da weiter machen, wo der ärztliche Auftrag endet. Um die eigenen beruflichen Grenzen wahren zu können, ist es hilfreich ein Netzwerk zu bilden, an welches bei Bedarf verwiesen werden kann.

Zusammenfassung
Eine traumasensible gynäkologische Begleitung von schwangeren Frauen erfordert von Ärztinnen und Ärzten Wissen um Prävalenz, Formen und Auswirkungen von Gewalterfahrungen. Traumata und Gewalt haben körperliche und psychische Folgen, die sich im Alltag oftmals in unerwarteten Verhaltensweisen zeigen. Um Patientinnen angemessen unterstützen zu können, müssen Fachkräfte achtsam, wertschätzend und sensibel auf deren Bedürfnisse eingehen. Hierbei ist es das Ziel, Betroffenen positive Gegenerfahrungen zu ermöglichen: Selbstwirksamkeit statt Machtmissbrauch, Sicherheit statt Angst, Stärke statt Ausgeliefertsein.

Schlüsselwörter: Trauma – Traumasensibilität – Dissoziation – Kommunikation – Wertschätzung – Sicherheit

Summary
Accompanying traumatized women during pregnancy and birth in the gynecological practice
M. Kruse
Trauma-sensitive gynecological support for pregnant women requires physicians to be aware of the prevalence, forms and effects of experiences of violence. Trauma and violence have physical and psychological consequences that oftenmanifest themselves in unexpected behaviors in everyday life. In order to support patients appropriately, professionals must be attentive, appreciative and sensitive to their needs. Thegoal is to enable positive counter-experiences: self-efficacy instead of abuse of power, security insteadof fear, strength in stead of being at the mercy of others.

Keywords: trauma – trauma sensitivity – dissociation – communication – appreciation – security

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte imSinneder Empfehlungendes International Committee ofMedical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Martina Kruse MA, BA
Traumazentrierte Fachberatung(DeGPT)
Traumatherapie (PITT)
Systemische Beratung (SG)
Familienhebamme
Kyllburgerstraße 7
50937 Köln
Tel.: 02219777242
martina.kruse@gmx.net
www.beratungundfortbildung-kruse.de

Slide Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis Gyne 07/2021

Literatur:

1. Statistisches Bundesamt. destatis. https://www.destatis.de/DE/Themen/ Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/ Geburten/_inhalt.html; letzter Zugriff: 02.08.2021
2. European Union Agency for Fundamental Rights. Survey on violence against women in EU. https://fra.europa. eu/en/publications-and-resources/ data-and-maps/survey-data-explorerviolence- against-women-survey; letzter Zugriff: 02.08.2021
3. Fischer G & Riedesser P. Lehrbuch der Psychotraumatologie 2009; München: Reinhardt
4. Flatten G et al. S3 – Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. Trauma & Gewalt 2011; 3: 202–210
5. Weidner K et al. Traumatische Geburtsverläufe: Erkennen und Vermeiden. Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie 2018; 5: 189–196
6. Hellbernd H et al. Häusliche Gewalt gegen Frauen: gesundheitliche Versorgung. Das S.I.G.N.A.L. Interventionsprogramm. Handbuch für die Praxis. Wissenschaftlicher Bericht 2004
7. Wessel J. Die verdrängte Schwangerschaft 2007;Hamburg:Akademos
8. Simen S. Bedeutung von Traumatisierung für Schwangerschaft und Geburt …und das Kind. Vortrag 2018
9. WHO. Gesundheitliche Versorgung von Frauen, die Gewalt in der Paarbeziehung oder sexuelle Gewalt erfahren. Klinisches Handbuch der WHO. S.I.G.N.A.L. e.V. 2014
10. Sherover Neumann Y. Durchführung einer gynäkologischen Untersuchung bei sexuell missbrauchten Frauen. In: Simkin P, Klaus P (Hrsg.). Wenn missbrauchte Frauen Mutter werden. Die Folgen früher sexueller Gewalt und therapeutische Hilfen 2015: 167–278; Stuttgart: Klett-Cotta
11. Schumann C. Die Frauenärztliche Praxis – Schlüsselrolle bei der Intervention bei derGewalt gegen Frauen. In: BüttnerM (Hrsg.). Handbuch Häusliche Gewalt 2020: 201–215; Stuttgart: Schattauer
12. Simkin P & Klaus P. Wenn missbrauchte Frauen Mutter werden. Die Folgen früher sexueller Gewalt und therapeutische Hilfen 2015; Stuttgart: Klett-Cotta

Gyne 03/2021 – Vulvodynie – Die Behandlung in der Frauenarztpraxis mit der Patientin gemeinsam gestalten!

Gyne 03/2021

Vulvodynie – Die Behandlung in der Frauenarztpraxis mit der Patientin gemeinsam gestalten!

Autorin:

Dr. med. Andrea Hocke

Einleitung

Vulvodynie ist eine Erkrankung, die in der Versorgung sowohl Patien- tinnenals auch Ärztinnenund Ärzte frustrieren kann. Das typische Er- scheinungsbild einer Vulvodynie ist ein chronisches, meist schmerzhaftes Missempfinden über mehr als drei Monate im Bereich der gesamten Vulva oder nur im Bereich des Scheidenvorhofs (Vestibulum). Einer spezifischen Erkrankung kann es in der Regel nicht zugeordnet werden. Die Schmerzstärke und die Frequenz des Auftretens der Schmerzen variieren stark.

In der Regel haben Frauen, die an Vulvodynie leiden, bereits Praxen mehrerer Fachrichtungen aufgesucht und sich Behandlungsversuchen unterzogen, ohne jedoch eine Besserung des Beschwerdebildes zu erleben. Oft haben sie über lange Zeit Antimykotika oder Antibiotika erhalten, obwohl nicht immer eine pathologische Besiedlung vorlag. Die oftmals erhebliche Einschränkung der Lebensqualität ist die Regel.

Fallbeispiel 1
32-jährige Patientin hat seit zwei Jahren Schmerzen und Brennen im Bereich der Vulva. Unter der Annahme einer Pilzinfektion erfolgte eine lokale Behandlung, wodurch es nur kurzfristig zur Besserung kam. Nach erneuter Zunahme der Beschwerden mehrfache lokale antimykotische Behandlung. Anschließend Behandlung mit Antibiotika bei Nachweis von E. coli im Vaginalabstrich. Jetzt auch Beschwerden beim Wasserlassen und Vorstellung beim Urologen. Eine längerfristige prophylaktische Antibiotikaeinnahme wurde empfohlen. Wegen der Schmerzen im Bereich der Vulva auch Vorstellung beim Dermatologen. Dort Empfehlung zur lokalen Cortisonbehandlung. Lokale Behandlungen mit Pflegecremes und Milchsäurekuren wurden durchgeführt. Die Beschwerden persistierten. Die Patientin wechselte mehrfach die gynäkologische Behandlung. Das Störungsbild der Vulvodynie wurde nicht erläutert und mit der Patientin nicht als alternative Diagnose diskutiert. Die Patientin fand letztendlich Informationen über die Vulvodynie im Internet.

Symptomatik und Diagnostik

Es gibt keine exakten Daten zur Häufigkeit des Auftretens einer Vulvodynie. In internationalen Studien variieren die Zahlen zwischen 10 % und 28 % [1, 2]. Das Erkrankungsalter liegt zwischen 16–60 Jahren, wobei bei Beschwerden nach der Menopause das urogenitale Menopausensyndrom im Vordergrund steht.

Definition Vulvodynie

Bereits 1880 wurde der Scheidenschmerz in der Fachliteratur beschrieben. 2015 wurden in einem Konsensuspapier mehrerer internationaler Fachgesellschaften Terminologie und Klassifikation des persistierenden Scheidenschmerz und der Vulvodynie vereinheitlicht ([3],  Tab. 1).

Man unterscheidet zwei Typen von Vulvodynie, die wiederum vom Vulvaschmerz abgegrenzt werden:
– „Provozierte“ Vulvodynie, wobei der Schmerz durch Provokationim Bereich des Scheidenvorhofs entsteht, oft vor dem Hymenalsaum (PVD, Ehemals: Vestibulitis-Syndrom, meist bei jüngeren Frauen)
– Eine generalisierte Form, die den gesamten Bereich der Vulva betrifft und mit einem dauerhaften Mißempfinden einhergeht, auch ohne Provokation (GVD)

Erkenntnisse zur Ursache der Vulvodynie

Immer noch sind die Ursachen für das Entstehen einer Vulvodynie un- klar, und man geht von einem multifaktoriellen Geschehen aus [4]. Meist ist die Vulvodynie eine Ausschlussdiagnose. Als Auslöser werden oftmals vulvovaginale Infektionen mit anschließend häufig wiederholten lokalen Behandlungen identifiziert.

Histologische Untersuchungen zeigen eine Neuroproliferation im Bereich des Vestibulums. Ebenso finden sich vermehrt Lymphozyten, Mastzellen und proinflammatorische Zytokine. Allerdings sind diese Veränderungen nicht beständig in allen Studienergebnisse zu finden. Auch hormonelle Zusammenhänge werden diskutiert. So berichten Frauen häufig von unterschiedlichen Schmerzintensitäten im Verlauf des Zyklus. Aber auch hier findet sich kein einheitliches Bild. Bei gehäuftem Auftreten innerhalb Familien wird auch eine genetische Prädisposition diskutiert.

Anamneseerhebung

Frauen berichten von starken brennenden oder stechenden Schmerzen im Bereich der Vulva. Auch Juckreiz kann ein Symptom sein. Die Intensität und die Schmerzdauer variieren. Ganz entscheidend für die Diagnosestellung ist eine ausführliche Anamnese zu folgenden Punkten:

Entstehen und Verlauf der Schmerzentwicklung

  • Schmerzbeginn
  • Schmerzdauer- und Intensität (Schmerzskala 0–10; 0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstell- barer Schmerz)
  • Schmerzwahrnehmung (z. B. brennend, juckend, stechend, dumpf)
  • Zyklische Veränderung der Schmerzintensität
  • Schmerzintensität im Tagesver- lauf
  • Zusammenhänge zwischen In- tensität und Bewegung (z. B. Fahrradfahren)
  • Zusammenhänge mit psychi- schen Belastungen
  • Was verändert den Schmerz (Positiv/Negativ) ?
  • Einführen von Tampons möglich?
  • Hilfreich: Schmerzfragebogen, Modul für viszerale und urogeni- tale Schmerzen(Frauen) der Deut- schen Schmerzgesellschaft [5]

Sexualanamnese [6]

  • „Wie sind Sie mit Ihrem Sexualle- ben zufrieden?
  • Beschreibungder Problematikbe- dingt durch Schmerzen, Schmerz- beginn.
  • Reaktion des Partners auf die Stö- rung, Auswirkung auf die Part- nerschaft
  • Sexualität vor Beginn der vulvä- ren Schmerzen
  • Einstellung zur Masturbation, oralem Sex

Fast immer wird bei Vulvodynie die Penetration als schmerzhaft erlebt [7]. Auch das Lustempfinden ist eingeschränkt, da das Erleben von Sexualität nie frei von Angst und Anspannung ist [8]. Immer wieder berichten Frauen, die an Vulvodynie erkrankt sind, von Schuldgefühlen gegenüber dem Partner. Oft kommt der Satz: „Ich habe Angst, dass mein Partner das nicht mehr lange mitmacht“.

Fallbeispiel 2
Dies zeigt, wie wichtig eine exakte Anamnese zum Erfassen von Differentialdiagnosen ist. Eine 26-jährige Patientin mit den typischen Beschwerden einer Vulvodynie und den typischen Behandlungsansätzen, die nicht zu einer Besserung führten. Befragt nach ihrem Sexualleben berichtete sie, dass sie mit 20 Jahren das erste Mal Geschlechtsverkehr gehabt habe und Gewalt in der Beziehung erlebt habe. In einer jetzt neuen Partnerschaft erlebe sie viel Wertschätzung, habe aber Angst vor der Penetration, die immer schmerzhaft sei. Sie gab an, dass sie sich bei den Ärzten nie getraut habe, über dieses Thema zu sprechen, aber auch nie gefragt wurde. Auch gegenüber ihrem Partner sei es einfacher, über unklare Schmerzen als über die Angst zu sprechen. Diagnostisch handelte es sich in diesem Fall um eine Dyspareunie, also um nicht organisch bedingte Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, und nicht um eine Vulvodynie.

Häufige Komorbiditäten
(z. B. andere chron. Schmerzsyndrome, z. B. Fibromyalgie, chronisches Beckenschmerzsyndrom, Reizdarm, -blase, Kiefergelenkstörung, Kopfschmerzen, Zähneknirschen)

Psychosoziale Anamnese

  • Aktuelle Belastungen
  • Gewalterfahrungen
  • Selbstfürsorge

Viel zu selten wird in den Anamnesen nach Gewalterfahrungen gefragt. 20–25 % der Frauen erleben sexuelle Gewalt im Erwachsenalter. Aber auch in der Kindheit erlebte Gewalterfahrungen führen, neben psychischen Erkrankungen, nicht selten auch zu Schmerzsyndromen [9]. Die Frage „Haben Sie in Ihrem Leben Gewalterfahrungen gemacht?“ gehört so in jede Anamneseerhebung.

Allgemeine medizinische Anamnese

  • Psychische   Vorerkrankungen (z. B. Angsterkrankung, Depression, Somatisierungsstörung)
  • Psychotherapieerfahrung
  • Medikamenteneinnahme (z. B. Pille, Psychopharmaka, Antibiotika, Antimykotika, Medikation zur lokalen Anwendung im Bereich Vulva)
  • Funktionsstörungen der Blase oder des Darms
  • Ess- und Trinkgewohnheiten(z. B. Zuckerkonsum, Trinkmenge, Alkoholkonsum)
  • Allergien (z. B. Lebensmittel)
  • Lebensmittelunverträglichkeiten (z. B. Fruktoseintoleranz)
  • Rez. Infekte (z. B. Blase, Pilzinfektionen, allgemeine Infektanfälligkeiten)
  • Hauterkrankungen (z. B. Neurodermitis)

Gynäkologische Untersuchung

Der oft schmerzhafte Geschlechtsverkehr und auch die Erfahrung, dass es bei und nach einer Untersuchung wieder zu Schmerzen kommt, führen in der Regel dazu, dass die Untersuchung auf Seiten der Patientin mit Angst verbunden ist. Das genaue Erklären der Untersuchungsschritte und auch die Eigeninspektion mit einem Handspiegel während der Untersuchung können der Patientin Sicherheit geben und dienen der Aufklärung. Patientin und Arzt/Ärztin arbeiten so als Team. Das Gefühl des Ausgeliefertseins tritt in den Hintergrund, und Ängste können schon bei der Untersuchung genommen werden. So kann z. B. erläutert werden, dass eine von der Patientin als Riss gedeutete Schleimhautveränderung nur eine Unebenheit im Schleimhautrelief ist. In den meisten Fällen kann man bei der Untersuchung keine makroskopischen Auffälligkeiten finden. Manchmal zeigen sich Rötungen, die aber insgesamt auch bei Frauen ohne Vulvodynie zu finden sind.

Im Rahmen der ausführlichen In pektion sollte unbedingt der „Wattestäbchen-Test“ (Abb. 1) durchgeführt werden.

Der gesamte anogenitale Bereich und insbesondere das Vestibulum werden mit dem Wattestäbchen abgetastet. So ist es der Patientin möglich, die Schmerzpunkte genau anzugeben. Auch zeigt sich, ob der Schmerz auslösbar ist durch Berührung oder ob er auch ohne Provokation besteht. Sehr häufig findet sich der Hauptpunkt des Schmerzes im Bereich der hinteren Kommissur zwischen 5–7 Uhr vor dem Hymenalsaum. Eine Untersuchung mit Spekula (ggf. Kinderspekula) und auch eine manuelle vaginale Palpation sollten durchgeführt werden, wenn es die Patientin zulässt. So kann festgestellt werden, ob es sich um ein vaginales Schmerzproblem, muskuläre Beckenbodendysfunktionen oder Schmerzen im kleinen Becken im Sinne eines chronischen Beckenschmerzsyndroms handelt.

Bei der Erstvorstellung sind die Entnahme eines zytologischen Abstrichs oder eines Frischpräparates und ein mikrobiologischer Vaginalabstrich sinnvoll. In der Regel wird das Ergebnis einen Normalbefund zeigen. Aber dies wird für die Patientin hilfreicher sein, die Krankheit zu verstehen, als die schlichte Aussage „Es sieht alles normal aus.“ Auch eine Bestimmung des  Scheiden-pH (< 4,5) sollte erfolgen. Insbesondere nach häufiger lokaler Anwendung von Antimykotika oder Antibiotika kann es zu einer Dysbalance des Scheidenmilieus kommen.

Fallbeispiel 3

37-jährige Patientin hat seit einem Jahr Schmerzen im Bereich der Vulva. Wie so oft erfolgten auch bei ihr mehrfache antimykotische und antibiotische Behandlungen, die nicht zu einer Linderung führten. Bei der gynäkologischen Untersuchung fand sich im Wattestäbchen-Test keinerlei Schmerz im Bereich von Vulva/Vestibulum. Bei der Palpation der Vagina gab die Patientin einen ausgeprägten Schmerz (Schmerzskala = 9) im Bereich der posterioren Vaginalwand an. Sie brach in Tränen aus. Sie berichtete auch von starken Nacken- und Kopfschmerzen. Seit kurzem habe sie eine Beißschiene, da sie stark mit den Zähnen knirsche. Sie könne sich im alltäglichen Leben als berufstätige Mutter von drei Kindern nie entspannen, habe immer das Gefühl, nicht zu genügen. Entspannungsmethoden kenne sie nicht. Zeit für Selbstfürsorge bleibe nicht. Sie habe seit vielen Jahren Durchschlafprobleme. In diesem Fall ist aufgrund der Gesamtproblematik am ehesten ein chronisches Beckenschmerzsyndrom zu diskutieren.

Therapieoptionen (Tab. 2)

Die Behandlung der Vulvodynie erfordert in der Regel ein multimodales Behandlungskonzept. Im Rahmen von zumeist nicht randomisierten Studien mit kleinen Fallzahlen werdenverschiedene Behandlungsmöglichkeiten aufgezeigt, die in der gynäkologischen Praxis oft nur schwer umzusetzen sind. Auch ist es nicht so leicht, für diese Behandlungsmöglichkeiten die richtigenAnsprechpartner zu finden. Zunächst sollten nicht invasive Verfahren angewendet werden [1]. Mit den Patientinnen muss besprochen werden, dass die Behandlungserfolge stark variieren können.

Antidepressiva wie Amitriptylin und Duloxetin, oder Antikonvulsiva wie Gabapentin und Pregabalin können wie auch bei anderen chronischen Schmerzsyndromen zum Einsatz kommen. Patientinnen stehen dieser Medikation zumeist eher ablehnend gegenüber, da sie Angst vor Nebenwirkungen haben und die Einnahme eines Psychopharmakons oft nicht nachvollziehen können.

Fallbeispiel 4

39-jährige Patientin mit einschießenden Schmerzen im Bereich der Vulva seit 5 Monaten. Die Schmerzen traten vor allem im Sitzen auf. Im Rahmen von gynäkologischen und orthopädischen Vorstellungen seien Normalbefunde erhoben worden. Ibuprofen, Novaminsulfon und Östrogencreme wurden verordnet, es kam nicht zur Besserung. Im Rahmen einer neurologischen Vorstellung wurden unter dem Aspekt eines neuropathischen Schmerzes Gabapentin 1.200 mg und Amitriptylin 25 mg als Startdosis verordnet. Unter der Medikation starke Benommenheit und Schwindel, die Patientin setzte die Medikation ab. MRT Becken unauffällig. Erneute Notfalleinweisung zur stat. Aufnahme, nachdem sie sich wieder mit starken Schmerzen beim Hausarzt vorgestellt hatte. Die gynäkologische Untersuchung war unauffällig, kein Anhalt für eine vulväre Ursache der Schmerzsymptomatik. Die Patientin war psychisch instabil, berichtete über Ein- und Durchschlafstörungen. Beginn einer Medikation mit Pregabalin 3 x 50 mg und Mirtazapin 7,5 mg zum Schlafanstoß. Darunter Schmerzlinderung und verbesserter Schlaf. In der neurologischen Untersuchung wurde der Verdacht auf eine Pudendusneuralgie geäußert. Empfehlung : Schmerz- und Physiotherapie.

Zu Missempfindungen durch ein Gefühl der Trockenheit kann es auch bei der Einnahme von niedrig dosierten hormonellen Kontrazeptiva kommen. Ein Auslassversuch sollte bei Frauen mit Vulvodynie in Erwägung gezogen werden. Auch wenn eigentlich kein Zusammenhang herzustellen ist zwischen Intrauterinpessar und Vulvodynie, kann doch mit der Patientin erörtert werden, ob eine Entfernung des Intrauterinpessars eventuell eine Linderung der Beschwerden bringen könnte.

Wenn Juckreiz im Vordergrund steht, kann eine Behandlung mit Antihistaminika versucht werden.

Die Vestibulektomie stellt eine operative Behandlungsmöglichkeit der provozierten Vulvodynie (PVD) dar. In den Studien zeigen sich gute Behandlungserfolge. Standardisierte Empfehlungen zu Operationstechniken für die verschiedenen Typen der Vulvodynie oder einheitliche Kriterien für die Beurteilung der Ergebnisse nach den Operationen fehlen allerdings [11]. Ein operativer Eingriff sollte nur dann versucht werden, wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten versagen.

Beschrieben werden auch gute Behandlungserfolge mit CO2-Laser-Therapie [12]. Diese Behandlungsstrategie kann zurzeit noch nicht in der Routine empfohlen werden. Weitere Studien müssen folgen.

Einen hohen Stellenwert in der Behandlung der Vulvodynie hat die Physiotherapie des Beckenbodens. Betroffene Frauen geben sehr häufig eine Überempfindlichkeit und Schmerzen im Bereich des Beckenbodens an, bedingt durch Anspannung und damit verbundene Verkürzung der Muskeln in diesem Bereich. Schmerzen beim Geschlechtsverkehr oder Symptome der Reizblase sind häufige Folgen. Im Rahmen der Physiotherapie lernen Frauen zunächst, ihren Beckenboden überhaupt wahrzunehmen, um den Unterschied zwischen An- und Entspannung zu erkennen. Dehnungsübungen für die Muskeln der Beckenregion sind ein weiterer wichtiger Bestandteil. Biofeedback, Elektrostimulation und auch Stoßwellentherapie können die Übungen ergänzen. In mehreren Studien zu diesen Verfahren konnte ein deutlicher Rückgang der Beschwerdesymptomatik festgestellt werden [13, 14]. Auf der Internetseite der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologie, Geburtshilfe, Urologie, Proktologie, Verband der Deutschen Physiotherapeuten findet man in einer Liste Therapeuten, die sich auf das Thema spezialisiert haben [15].

Auch Akupunktur und Neuraltherapie kann in Einzelfällen Entlastung bringen [16].

Gerade unter dem Aspekt der Selbstfürsorge und Entspannung sollten Empfehlungen zu Entspannungsmethoden (z. B. Yoga, autogenes Training), Achtsamkeitstraining [17] und auch Meditation in jedem Vulvodynie-Behandlungsplan enthalten sein.

Die Bedeutung des bio-psycho-sozialen Schmerzmodells (Abb. 2, S. 43)

„Mein Arzt sagt, es ist die Psyche“. Mit diesem Satz stellen sich oft Frauen mit Vulvodynie in unserer Sprechstunde vor. Sie berichten von Angstsymptomen, depressiver Verstimmung, Schlafstörungen. Das Sexualleben ist wegen der Schmerzen und der Angst vor den Schmerzen stark eingeschränkt. Häufig sieht man in der Sprechstunde Frauen mit einem hohen Leistungsanspruch an sich selbst. Zeit für Selbstfürsorge und Förderung von Ressourcen gibt es nicht. Die Kriterien einer psychischen Störung nach der ICD-10 Klassifikation sind allerdings in der Regel nicht erfüllt.

Zum besseren Verständnis für die Patientin können die Zusammenhänge bei der Krankheitsentstehung anhand des biopsychosozialen Schmerzmodells gut erklärt werden. Die psychotherapeutische Begleitung ist wie bei allen chronischen Schmerzsyndromen zu empfehlen. Viele Untersuchungsergebnisse gibt es zur kognitiven Verhaltenstherapie [18]. Negative Überzeugungen und Gedankenmuster können im Rahmen der Therapie erkannt und auch verändert werden.

Psychische Erkrankungen in der Bevölkerung sind häufig. Die Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland zeigte, dass ca. ein Drittel der deutschen Bevölkerung (18–79 Jahre) eine psychische Erkrankung hat [19]. Im Rahmen der Anamneseerhebung sollte immer aktiv gefragt werden, ob psychische Störungen bestehen. Bedingt durch die Schmerzbelastungbei einer Vulvodynie kann es zu einer Destabilisierung der psychischen Vorerkrankung kommen. Und umgekehrt können körperliche Beschwerden auch Symptome einer psychischen Störung sein (wie etwa einer Angststörung oder einer somatisierten Depression). Zunächst mag es ungewohnt erscheinen, nach psychischen Aspekten zu fragen. Für die Patientin bedeutet dies aber in der Regel, dass es im Gespräch Raum gibt, über ihre psychische Situation zu sprechen. Über die Bedeutung des Erhebens von früheren und auch aktuellen Gewalterfahrungen wurde bereits eingegangen.

Behandlungsmöglichkeiten in der gynäkologischen Praxis

Alle vorgestellten Interventionen führen nicht unbedingt zu einer Linderung der Schmerzsymptomatik bei einer Vulvodynie. Klinische Studien mit großen Fallzahlen gibt es nicht. Erfahrene Ansprechpartner zu speziellen Therapieansätzen, wie z. B. Botulinum-Injektionen oder zur Durchführung einer Vestibulektomie, sind selten. Und ein Platz für eine Psychotherapie ist trotz der hohen Dichte von PsychotherapeutInnen in Deutschland nicht immer einfach zu finden.

In der ICD-10 findet man die Diag- nose „Vulvodynie“ nicht. Die F45.34 „Somatoforme autonome Funktionsstörung des Urogenitalsystems“, also eine Vulvodynie als reine psychische Störung, bildet die Erkrankungnicht korrekt ab. Auch die N94.8 „Sonstige näher bezeichnete Zustände im Zusammenhang mit den weiblichen Genitalorganen und dem Menstruationszyklus“ ist als Sammelbecken für unspezifische Veränderungen ebenfalls unbefriedigend bei der Diagnosevergabe.

In der ICD-11, die ab 1.1.2022 in Kraft treten soll, wird es die Diagnose Vulvodynie (GA 34.02) geben. Zwar gibt es Kritik an der Darstellung des Krankheitsbildes in der ICD-11 [20]. Aber es besteht die Hoffnung, dass sich ein anderes Bewusstseinfür die Erkrankung entwickelt, wenn es einen „offiziellen“ Namen dafür gibt. Es lohnt durchaus, mit der Patientin diesen Aspekt anzusprechen und auf die zukünftigen Entwicklungen hinzuweisen.

Die Einschränkungder Lebensqualität der Patientinnen mit Vulvodynie ist groß. Frauen berichten oft, dass sie den Eindruck haben, Ärztinnen und Ärzte, die sie aufgesucht haben, wissen nicht, was sie mit ihnen machen sollen. Man nehme die Beschwerden nicht ernst. Die Diagnose Vulvodynie sei vielen ÄrztInnen unbekannt. Dies führt bei den Patientinnen zu einem Gefühl der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins und letztendlich auch zu einer Zunahme der Beschwerdesymptomatik. Die Empfehlung zu einer (erneuten) antimykotischen Medikation werde oft ohne ausführliches Gespräch und ohne erneute mikrobiologische Kontrolle ausgesprochen. Es herrscht Ratlosigkeit auf beiden Seiten. Was haben wir also für Behandlungsoptionen in der alltäglichen Routine einer gynäkologischen Praxis?

Die Erstvorstellung ist zeitaufwendig. Aber die ausführliche Anamnese ist wichtig, um das multifaktorielle Geschehen bei einer Vulvodynie zu verstehen und multimodale Behandlungskonzepte zusammen mit der Patientin zu planen. Jedes Gespräch ist bereits eine Intervention, die für die Patientin Entlastung bringen kann.

Bei der psychosomatischen Gesprächsführung stehen Wertschätzung, Normalisierung und Entpathologisierung im Vordergrund [21]. „Es gibt die Erkrankung Vulvodynie. Wir sehen häufig Patientinnen mit dieser Beschwerdesymptomatik. Eine wirkliche Ursache für diese Erkrankung ist immer noch nicht gesichert. Aber wir werden Wege finden, Ihre Beschwerden zu lindern“ Mit diesen Sätzen fühlt sich die Patientin ernst genommen. Sie ist nicht mehr allein, und sie sieht, dass es vielleicht doch Möglichkeiten einer Genesung geben kann. Nach dem langen Erstgespräch sind erfahrungsgemäß übrigens weniger Folgetermine erforderlich als sonst üblich.

Die Indikation für antimykotische oder antibiotische Behandlungen sollte sehr streng gestellt werden, und wenn überhaupt, dann nur nach mikrobiologischem Nachweis. Nicht selten lassen die Symptome in der Zeit des Wartens auf ein Ergebnis bereits nach, vor allem wenn die Patientin gut aufgeklärt wurde und ihr Möglichkeiten der nicht medikamentösen Behandlung im Rahmen der Selbsthilfe aufgezeigt wurden.

Oftmals bestehen Partnerschaftskonflikte im Rahmen der Sexualität aufgrund der Beschwerden. Ein Austausch mit dem Partner findet in der Regel nicht statt. Das Gefühl von Schuld und Scham lässt Frauen mit der Diagnose Vulvodynie und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verstummen. Über die Probleme im Bereich der Sexualität und die Partnerschaftskonflikte zu sprechen, gelingt Frauen meistens nur, wenn wir als GynäkologInnen die Möglichkeit zum offenen Gespräch anbieten. Zumeist besteht Angst vor einer Penetration und den damit verbundenen Schmerzen. Hilfreich kann es sein, die Frauen zu ermutigen, auch andere Sexualpraktiken auszuprobieren. Ängste können gelindert werden, wenn mittels Vaginaldilatatoren (Verordnung mit Rezept), Vibratoren, Vaginalkugeln etc. zunächst wieder vorsichtig mit Vulva und Vagina Kontakt aufgenommen wird, entweder in der Selbstbehandlung oder auch im Erleben der Sexualität mit dem Partner.

In der Beratung und Behandlung sind Informationen zur Selbsthilfe überaus hilfreich [10]. So ist z. B. das Kühlen der Vulva in vielen Fällen sehr schmerzreduzierend. Phytotherapeutika können Vulvovaginalbeschwerden lindern [22]. Auch wenn es kaum Untersuchungen  zu alternativen Therapiemethoden gibt, werden in unserer Vulvodynie-Sprechstunde gute Erfolge damit erzielt. In der  Tabelle 3 (S. 44) sind viele Maßnahmen aufgelistet, die im Lauf der Zeit zusammengetragen wurden. So wurde z. B. Meersalzbad in die Liste aufgenommen, nachdem eine Patientin von Beschwerdefreiheit während eines Badeurlaubs am Meer berichtete.

Fazit für die Praxis

Als Betroffene verschiedene Entscheidungsmöglichkeiten und Handlungsoptionen zu haben, mindert das Gefühl des Ausgeliefertseins. Die wiedererlangte Autonomie und das Wissen, dass man als Patientin ernstgenommen wird, sind positiv wirkende Faktoren. Aktives Handeln und das Erleben von Wertschätzung verbessern die Heilungschancen.

Die Zusammenarbeit mit den Patientinnen, die an einer Vulvodynie leiden, kann so doch unerwartet als sehr befriedigend erlebt werden.

Der Einsatz eines multimodalen Behandlungskonzeptes, das uns auch in der gynäkologischen Praxis zur Verfügung steht, nimmt uns als Behandelnden das Gefühl der Hilflosigkeit.

Die Behandlung einer Vulvodynie kann dann trotz aller Schwierigkeiten interessant werden und zu einem guten Erfolg führen.

Zusammenfassung

Als Vulvodynie bezeichnet man Schmerzen im Bereich der Vulva, die länger als drei Monaten anhalten. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, spezifischen Störungen der Vulva liegen nicht vor. Sehr häufig erhalten Frauen bei anhaltenden Schmerzen immer wieder Antimykotika oder Antibiotika ohne Indikation, da eine pathologische Besiedlung in der Regel nicht nachweisbar ist. Komorbiditäten sind häufig. Die Lebensqualität ist in der Regel eingeschränkt. Frauen fühlen sich zumeist hilflos und nicht ernstgenommen. Aber auch wir als Behandelnde erleben das Gefühl der Hilflosigkeit.

Zu den verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten liegen zumeist nur Beobachtungsstudien vor. Einheitliche Behandlungsempfehlungen gibt es nicht. Wie bei anderen chron. Schmerzsyndromen können, psychotherapeutische Interventionen, gezielte Physiotherapie des Beckenbodens und Entspannungsmethoden zu deutlichen Entlastungen führen. Welche  Behandlungsmöglichkeiten gibt es aber in der Gynäkologischen Praxis? Bereits die Erläuterung des Krankheitsbildes und die Mitteilung, dass die Vulvodynie bekannt und gar nicht so selten ist, bedeutet immer Entlastung, merkt die Patientin doch, dass man als Arzt/Ärztin erfahren ist mit der Erkrankung und sie in ihrer Schmerzbelastung ernstnimmt. Ebenso die Anleitung zur Selbsthilfe mit praktischen Tipps und alternativen Therapiemöglichkeiten führt sehr häufig zu einem Rückgang der Beschwerden. Die Behandlung einer Vulvodynie kann unter dem Aspekt eines multimodalen Behandlungskonzepts, das auch in der Praxis umsetzbar ist, dann unerwartet interessant werden und zu einem guten Erfolg führen.

 

Schlüsselwörter: Vulvodynie – Behandlungskonzepte – Biopsychosoziales Modell – Arzt-Patienten-Beziehung

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

 

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Andrea Hocke
Gynäkologische Psychosomatik
Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde Universitätsklinik Bonn
Venusbergcampus 1
53127 Bonn

andrea.hocke@ukbonn.de
www.gynaekologische-psychosomatik.de

Slide Vulvodynie – Die Behandlung in der Frauenarztpraxis mit der Patientin gemeinsam gestalten! Gyne 03/2021

Literatur:

1.     Goldstein AT et al. Vulvodynia. Assessment and treatment. J Sex Med 2016; 13(4): 572–90
2.     Harlow BL & Stewart EG. A populationbased assessment of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the prevalence of vulvodynia? J Am Med Womens Assoc (1972). 2003 Spring; 58(2): 82–8
3.     Bornstein J.et al. 2015 ISSVD, ISSWSH and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia. Obstet Gynecol 2016; 127(4): 745–751
4.     Pukall CF et al. Vulvodynia:Definition, prevalence,impact and pathophysiological factors. J Sex Med 2016; 13(3): 291–304
5.     Modul für viszerale und urogenitale Schmerzen-Frauen. Deutsche Schmerzgesellschaft e.V. 2015 https://www.schmerzgesellschaft.de/schmerzfragebogen
6.     Buddeberg C. Sexualberatung. Eine Einführung für Ärzte, Psychotherapeuten und Familienberater. Stuttgart: Thieme 2005
7.     Bergeron S et al. Psychosexual aspects of vulvovaginal pain. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28(7): 991–9
8.     Mendling W. Dyspareunie, Vulvodynie, Vestibulodynie. Schmerzen statt Lust. Gynäkologie und Gebursthilfe 2019; 24(3): 24–27
9.     Büttner M. Sexuelle Störungen von Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen. Ärztliche Psychotherapie 2020; 15: 13–18
10.     Vulvodynia. A self help guide National Vulvodynia  Association  2016  https:// www.nva.org/publications/self-help-guides/
11.     Tommola P et al. Surgical treatment of vulvar vestibulitis: a review. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89(11): 1385–95
12.     Murina F et al. Fractional CO2 Laser Treatment of the Vestibule for Patients with Vestibulodynia and Genitourina- ry Syndrome of Menopause: A Pilot Study. J Sex Med 2016; 13(12): 1915–1917
13.     Hartmann D et al. Treatment of women in the United States with localized, provoked vulvodynia: practice survey of women’s health physical therapists. J Reprod Med 2007; 52(1): 48–52
14.     Hurt K et al. Extracorporeal shock wave therapy for treatment of vulvodynia: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Phys Rehabil Med 2020; 56(2): 169–174
15.     https://www.ag-ggup.de/
16.     Schlaeger J et al. Acupuncture for the treatment of vulvodynia: a randomized wait-list controlled pilot study. J Sex Med 2015; 12(4): 1019–27
17.     www.mbsr-verband.de
18.    Bergeron S et al. A randomized clinical trial comparing group cognitive-behavioral therapy and a topical steroid for women with dyspareunia. J Consult Clin Psychol 2016; 84(3): 259–68
19.   Jacobi F et al. Twelve-month prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders in Germany: the Mental Health Module of the German Health Interview and Examination Survey for Adults (DEGS1-MH). Int J Methods Psychiatr Res 2014; 23(3): 304–19
20.   Radici G et al. The International Classification of Diseases, 11th Revision: A Step-Back for Women With Vulvody- nia? J Low Genit Tract Dis 2020; 24(3): 332–333
21.   Rohde A et al. Psychosomatik in der Gynäkologie Kompaktes Handeln-Konkretes Wissen. Stuttgart. Schattauer 2017
22.   Widmer R. Einsatz von Phytotherapeutika bei Vulvovaginalbeschwerden. Schweiz Z Ganzheitsmed 2017; 29: 22–24

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