Gyne 08/2021

Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere

Autorinnen:

J. Maeffert, K. Jahncke, C. Loytved

Gewichtsschätzung am Termin– Wer will was und warum wissen?
In den Mutterschaftsrichtlinien wird eine fetale Gewichtsschätzung um den errechneten Geburtstermin (ET) bei einer unauffälligen Schwangerschaft nicht empfohlen [1]. Häufig wird dennoch auch bei komplikationslosen Schwangerschaften anlässlich der wöchentlichen Routineuntersuchungen zwischen Schwangerschaftswoche 38 und 40 eine fetale Gewichtsschätzung per Ultraschall in der ärztlichen Praxis durchgeführt. Liegt das Gewicht im von der Schwangeren und der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt erwarteten Rahmen, ist es für alle Beteiligten eine angenehme Bestätigung des weiterhin problemlosen Verlaufs. Welche Überlegungen werden aber angestellt, wenn das Gewicht deutlich von der Erwartung abweicht?

Schwangere werden häufig vor der Untersuchung nicht ausreichend darüber informiert, dass der Ultraschallbefund nur einen Schätzwert generiert und nicht eine tatsächliche Gewichtsmessung darstellt. Die möglichen Konsequenzen bei Abweichungen werden nicht im Vorhinein besprochen. Vielmehr entscheiden die Untersuchenden meist erst nachdem das Ergebnis vorliegt, wie sie damit umgehen. Und auch viele Schwangere fragen nicht im Vorhinein, welche Ergebnisse welche Konsequenzen nach sich ziehen könnten.

Liegt beispielsweise das geschätzte Gewicht des Ungeborenen bei 4.200 g, kann vor dem inneren Auge der Schwangeren ein zu großes Kind erscheinen, welches bei ihr unterschiedliche Ängste um den Geburtsverlauf auslöst. Die Ärztin oder der Arzt, der den Ultraschall durchgeführt hat, mag an die Gefahr einer Schulterdystokie denken. Liegt das geschätzte Gewicht am Termin dagegen bei 2.400 g, stehen andere Ängste und Gefahren im Raum. Sind sich alle Beteiligten indes vor der Untersuchung im Klaren darüber, dass es Abweichungen von mehreren 100 g zum tatsächlichen Gewicht geben kann, wäre ein Kind von 3.900 g bzw. 2.700 g kein Grund zur Besorgnis.

Unbestritten ist, dass das tatsächliche Geburtsgewicht ein Prädiktor für die neonatale und maternale Morbidität ist [3, 6] und die Genauigkeit der Gewichtsschätzung durch Verbesserung von Technik und Ausbildung verbessert werden kann [3, 4]. Bei Auffälligkeiten im Schwangerschaftsverlauf sind der Wert von Ultraschallkontrollen und die Ableitung von Empfehlungen zum Vorgehen in spezialisierten Zentren von erfahrenen Untersuchern sinnvoll. Bei unauffälligen Schwangerschaftsverläufen ist für die Praxisroutine jedoch zu hinterfragen, ob eine eigentlich unnötig produzierte Grammzahl auf dem Monitor nicht zu einer Verunsicherung der Schwangeren und vermeidbaren Konsequenzen führen könnte. Sicherlich spielt das ärztliche Bedürfnis, eine mögliche fetale oder maternale Gefährdung nicht zu übersehen, bei der Untersuchung auch eine Rolle.

Infokasten I. ICI: Schritt 7
In den 12 Schritten der International Childbirth Initiative (ICI, Kurzfassung) besagt der Schritt 7: „Vermeiden Sie potenziell schädliche Verfahren und Praktiken, bei denen der Nutzen unzureichend nachgewiesen ist und das Risiko eines routinemäßigen oder häufigen Gebrauchs überwiegen würde“ („Avoid potentially harmful procedures and practices that have insufficient evidence of benefit outweighing risk for routine or frequent use in normal pregnancy, lobour, birth and the post-partum and neonatal period.“) [13].

Falls eine Gewichtsschätzung um den errechneten Termin herum erfolgt, muss es dafür eine Indikation geben. Es sollte auf eine achtsame Kommunikation Wert gelegt werden und die Schwangere schon im Vorfeld über die Messtoleranz und beeinflussende Faktoren aufgeklärt werden. Eine fetale Gewichtsschätzung, insbesondere eine nichtindizierte, ist eine Intervention, die negative iatrogene Folgen haben kann (Infokasten I,Abb. 1).

AWMF-Leitlinienempfehlungen zur Einleitung wegen Makrosomie oder SGA/IUGR
In der AWMF-Leitlinie „Geburtseinleitung“ wird die konsensbasierte Empfehlung gegeben, dass Schwangeren bei dem Verdacht auf einen LGA-Fötus >95. Perzentile ab 39+0 zur Vermeidung einer Schulterdystokie eine Geburtseinleitung angeboten werden sollte.  Es wird dabei auf die Schwierigkeit der Diagnose durch verschiedene Einflussfaktoren hingewiesen [11] (_ Tab. 1, S. 18).

In der AWMF-Leitlinie „Intrauterine Wachstumsrestriktion“ heisst es, dass SGA-Feten zu 70% konstitutionell klein sind und ein normales perinatales Outcome haben. Es wird bei einem isolierten SGA-Fötus die Empfehlung gegeben, dass eine Terminüberschreitung vermieden werden und eine Geburtseinleitung ab 38+0 in Erwägung gezogen werden sollte. Dabei „sollen die Eltern in alle Entscheidungen einbezogen werden und die Konsequenzen der verschiedenen Optionen dargelegt werden“ [6]. Bei Auftreten von Zusatzkriterien, die das Vorliegen eines IUGR-Föten nahelegen, werden je nach Schweregrad unterschiedliche Empfehlungen zum Zeitpunkt der Geburtseinleitung gegeben [12] (Tab. 2, S. 18).

Einflussfaktoren auf das fetale Gewicht
Zu den Faktoren, die das fetale Gewicht beeinflussen, gehören das Geschlecht des Kindes und die ethnische Herkunft der Mutter. So unterscheiden sich etwa männliche und weibliche Föten auf der 50. Perzentile in der 40. SSW in ihrem Gewicht um rund 180 g. Etwas weniger Bedeutung kommt den maternalen Faktoren Größe, Gewicht, Alter und Parität zu [7].

Die Masterarbeit „Zu viel gemessen? Der Ultraschall ist keine Waage.“
Die Masterarbeit geht von der Hypothese aus, dass Schwangere durch eine ärztliche Gewichtsschätzung mittels Ultraschalluntersuchung verunsichert werden können.

Das Hauptaugenmerk der Arbeit liegt auf der fetalen Gewichtsschätzung in Terminnähe. Es erfolgten problemzentrierte, leitfadengestützte Interviews mit sechs Frauen, die qualitativ nach Mayring ausgewertet wurden. Alle Frauen hatten eine risikoarme Einlingsschwangerschaft. Die Frauen wurden danach rekrutiert, welche Prognose zum fetalen Gewicht bei der Ultraschalluntersuchung abgegeben worden war. Zwei der Befragten hatten nach dem Ultraschall die Prognose SGA-Säugling erhalten, zwei Frauen, die für einen LGA-Säugling und zwei Frauen, die für einen AGA-Säugling. Das Ergebnis war, dass Frauen, bei denen im Schwangerschaftsverlauf bei vorherigen Ultraschalluntersuchungen Besonderheiten aufgetreten waren, den Ultraschall mit Gewichtsschätzung in Terminnähe eher als beruhigend empfanden. Diejenigen Frauen, deren Schwangerschaften bisher unauffällig verliefen, empfanden die Gewichtsschätzung als eher belastend. Alle Frauen, die aufgrund der Gewichtsschätzungen die Empfehlung zur baldigen Geburtsbeendigung erhielten, zeigten eine hohe Stressbelastung.

Dabei spielte insbesondere die ärztliche Kommunikation eine große Rolle. Viele fühlten sich schlecht aufgeklärt und von Empfehlungen überrumpelt. Insbesondere kam dies vor, wenn die Untersuchung in der Geburtsklinik durchgeführt wurde und die Schwangere dieÄrztin oder den Arzt nicht kannte. Belastend empfanden es die Frauen, wenn ihnen nicht die Möglichkeit des Einflusses auf die Entscheidung für das weitere Vorgehen gegeben wurde.

Dieses Ergebnis der Interviews ist nicht sehr überraschend. Wirklich bemerkenswert sind jedoch die Schilderungen der teilweise massiven Verunsicherung und das Gefühl von Kontrollverlust durch die ärztliche Kommunikation (_ Infokasten II. Im Folgenden werden ausgewählte Verläufe der interviewten Frauen und entscheidende Passagen der Kommunikation vorgestellt. Die Originalzitate der Frauen sind in kursiv gestellt.

Maria (Prognose LGA)
Maria ist eine große, gesunde, junge Frau mit stabilem Körperbau und leicht erhöhtem BMI. Auch ihr Partner ist groß und kräftig. Maria erzählt, dass sie während ihrer unkomplizierten, physiologischen Schwangerschaft von ihrer Gynäkologin darauf hingewiesen wurde, dass sie ein großes Kind erwartet. Es beunruhigt sie zu keinem Zeitpunkt, da sie und ihr Mann auch groß sind. Zwei Tage nach ET fährt sie mit ihrem Partner in das Krankenhaus zur Routineuntersuchung wegen der Terminüberschreitung. Maria kennt die Ärztin nicht und empfindet die Untersuchung als unpersönlich. Es wird „gemessen und gemessen und gemessen“ bis zu dem Ergebnis: „oh ja, ok, ja, der ist sehr groß!“ Nach Rücksprache mit der Oberärztin kommt die Aussage: „Ah ja, wir müssen das Kind rausholen. Das muss jetzt raus!“. Es soll eine sofortige Einleitung erfolgen. Maria „hat null damit gerechnet,“ fühlt sich „perplex“ und „überfordert“ und sagt nichts mehr.

Die Information und Kommunikation während der Untersuchung empfindet sie als „kaum vorhanden“ und definitiv zu wenig. Das Schätzgewicht wird mit 4.230 g angegeben. Nachdem ihr Mann entscheidet, dass sie gegen ärztliche Empfehlung nachhause gehen wollen, wird ihnen die Entscheidung zwar überlassen, aber nochmal davon abgeraten und empfohlen doch gleich einzuleiten, und spätestens zwei Tage später wieder zu kommen. Nach der Entlassung hat Maria jeweils einen Termin mit der Hebamme und einen mit ihrer Gynäkologin. Die Ärztin schätzt das Gewicht auf 4.500 g und empfiehlt ihr auch eine Einleitung. Sie überlässt ihr aber die Entscheidung. Maria geht mit ET+4 wieder in die Klinik zur Einleitung, welche sich über fünf Tage hinzieht. Maria stellt sich dabei die Frage, ob „vielleicht ein Kaiserschnitt besser“ wäre, weil sie jetzt im Hinterkopf hat, dass ihr Sohn „jeden Tag schwerer wird“. Sie resümiert: „Plötzlich war es schlimm, dass er groß war“. Am fünften Tag der Einleitung bekommt Maria einen Wehentropf und gebiert ET+9 spontan einen Jungen mit 4.545 g. Als Geburtsverletzung ist ein Dammriss zweiten Grades dokumentiert.

Heidi (Prognose LGA)
Heidis Geburt ist 23 Jahre her. Nach einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf, bei dem eine Hausgeburt geplant war, wurde bei einer der Vorsorgeuntersuchungen von der Gynäkologin eine Biometrie vorgenommen. Ein Schätzgewicht wurde nicht dokumentiert, aber Heidi erinnert sich wie folgt an die Worte der Gynäkologin: „Das ist ein Kaiserschnitt, der Kopf ist zu groß, der geht nicht durch das Becken“. In Heidis Erinnerung war das eine definitive Prognose, die für die Gynäkologin feststand. Sie beschreibt die Situation des Ultraschalls: „dieser Bildschirm, wo sie dann klick, an die eine Stelle, dann rüberfahren − klick, an der anderen Stelle und dann das ausgemessen hat […] und dann nur so die Information […] Ich bin dann halt innerlich zusammengesackt“. Diese Erfahrung führte dazu, dass Heidi trotz Beruhigung durch die betreuende Hebamme immer mal wieder „an diese Aussage dachte, dass es dann vielleicht nicht funktioniert…“. Sie fühlte sich dadurch „ein bisschen verzweifelt, enttäuscht, auch ängstlich“.

Trotzdem plant sie weiter eine Hausgeburt. Wegen grünem Fruchtwasser wird die Geburt in die Klinik verlegt. Es wird spontan ein Junge mit einemKopfumfangvon37,5 cm und 3.750 g geboren. Auffallend ist, dass Heidi immer noch ein großes Bedürfnis hat, über den Verlauf und insbesondere die ärztliche Kommunikation zu berichten.

Ella (Prognose SGA)
Ella ist eine zierliche und sportliche Physiotherapeutin und Mutter von drei Kindern, die sie alle spontan entbunden hat. Es geht um die Untersuchung, die bei ihrem dritten Kind durchgeführt wurde. Am Tag der letzten Ultraschalluntersuchung in der Klinik liegen 3 verschiedene Tragzeiten vor: ET+13 nach der Berechnung ihrer Gynäkologin, ET+9 nach der Berechnung der Klinik und ET+7 nach dem frühen Ultraschall. Der Stationsarzt schätzt das Gewicht auf 2.510 g und empfiehlt daraufhin eine Einleitung am folgenden Tag. Ella hat selbst „das Gefühl, dass alles passt“ und will „auf keinen Fall eingeleitet werden“. Sie ist durch die Untersuchung sehr aufgewühlt, fühlt sich unter Druck gesetzt und weint. Es folgt ein Telefonat mit ihrer Hebamme.

Ella verlässt danach gegen ärztlichen Rat die Klinik, obwohl der Stationsarzt ihr sagt, dass es „gefährlich“ und „total verantwortungslos“ ist und dass sie das „Leben ihres Kindes aufs Spiel setzt“. Am selben Tag bekommt sie Wehen. Es erfolgt eine rasche Spontangeburt in der Klinik. Ihre Tochterwiegt 3.710 g.

Katinka (Prognose SGA)
Katinka ist Pädiaterin und war bis zur Geburt ihres ersten Kindes als Neonatologin in einer Klinik tätig. Sie ist groß, schlank und wirkt sehr agil. Katinka beschreibt ihr Kind in der Schwangerschaft als immer „zart“, aber mit kontinuierlicher Zunahme, die durch zahlreiche Ultraschalluntersuchungen dokumentiert ist. Es wird kommuniziert, dass die Geburt eingeleitet wird, sobald keine Gewichtszunahme mehr zu beobachten ist. Am ET wird in der Klinik ein fetales Gewicht von 2.800 g geschätzt und festgestellt, dass ihr Kind seit der letzten Ultraschalluntersuchung „gar nicht mehr zugenommen hat“. Daraufhin wird nach Rücksprache mit der Oberärztin eine sofortige Einleitung empfohlen. Katinka fühlt sich gut informiert durch die Klinik und ist sehr zufrieden mit der Kommunikation. Bei der Einleitung zwei Tage später bekommt Katinka unregelmäßige, nicht muttermundwirksame Wehen, denen mit Schmerzmitteln und Akupunktur begegnet wird. Sie ist „ständig am CTG“, weil an dem Tag viele Entbindungen stattfinden und „eine Sectio nach der anderen gemacht“ wird, und bemängelt die fehlende Kommunikation der Hebammen und vor allem der Ärzte. Katinka „versteht das nicht“, dass die Wehen keinen Erfolg bringen, ist „deprimiert“, körperlich „von den Wehen her fertig“ und hat wenig geschlafen. Aufgrund des auffälligen CTGs entscheidet sie sich für die empfohlene Sectio.

Diese Entscheidung ist für sie sehr erleichternd und auch im Nachhinein noch gut. Ihre Tochter ist 2.790 g schwer und von der Reife her der Schwangerschaftswoche entsprechend. Katinka sagt: „ich glaube, dass ich da auch ein besserer Arzt seitdem bin, dass ich die andere Seite in dieser Form kennengelernt habe“ und betont die Wichtigkeit der Kommunikation gegenüber den Eltern im Kreissaal und im OP. Ihre Arbeit hat sich dadurch „um 180°“ verändert.

Infokasten II: Definition Verunsicherung
Als Verunsicherung wird in der Psychologie der Verlust von emotionaler Sicherheit, Störung von Vertrauen und Selbstvertrauen bezeichnet. Dies verursacht Stress, der im besten Fall durch eine Coping- Strategie gelöst wird, im schlechteren Fall zu dem Gefühl eines Kontrollverlustes führt.

Fazit
Dies sind subjektive Erfahrungen von wenigen Frauen. Es wird aber ein Grundmuster sichtbar, welches durch größere Befragungen bestätig werden könnte. Die Arbeit zeigt, wie stark eine Schwangere von einer Gewichtsschätzung verunsichert werden kann, wenn sie nicht von einer guten ärztlichen Kommunikation begleitet wird. Die Bedeutung einer achtsamen Beurteilung aller erhobenen Befunde gilt für alle betreuenden Fachpersonen. Da es laut Mutterschaftsrichtlinien bei einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf nicht erforderlich ist, das Gewicht des Fötus in Terminnähe zu schätzen, sollte diese in der Praxisroutine nicht regelhaft erfolgen. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass das Ergebnis die Gefahr einer unnötigen Irritation birgt. Sollte eine Gewichtsschätzung dennoch erfolgen, muss die Schwangere darüber aufgeklärt werden, dass das Ergebnis einer erheblichen Messtoleranz unterliegt und nur ein schwacher Prädiktor für eine problemlose Spontangeburt ist. Bei auffälliger Gewichtsentwicklung in der Schwangerschaft und einer medizinischen Notwendigkeit der Kontrolle sollte der Schwangeren der Untersuchungsbefund, mögliche Konsequenzen und verschiedene Vorgehensoptionen verständlich erklärt werden. Sie muss im Sinne einer informierten Entscheidung mitbestimmen können, welches Vorgehen sie möchte. So kann sie den Beginn des Geburtsverlaufs als selbstbestimmt erleben.

Zusammenfassung
Eine Gewichtsschätzung per Ultraschall kurz vor dem Geburtstermin wird häufig durchgeführt, auch wenn das laut Mutterschaftsrichtlinien nicht zum Standard gehört. Im Rahmen des Masterstudiengangs Salutophysiologie für Hebammen an der Fachhochschule Salzburg wurden6qualitativeInterviewsmit Schwangerenüber ihr Erleben der sonografischen Gewichtsschätzungen des Fötus zum Zeitpunkt des errechneten Geburtstermins geführt. Es sollte untersucht werden, welchen Einfluss die Untersuchung selbst und die Kommunikation in diesem Zusammenhang auf die Schwangeren und ihre Entscheidungen ausüben. Alle Frauen berichten von psychischen Auswirkungen der Untersuchung und deren Setting. Insbesondere wird ein deutliches Gefühl des Kontrollverlustes genannt, wenn eine Geburtseinleitung oder eine primäre Sectio aufgrund der Gewichtsschätzung empfohlen wurde. Die Arbeit zeigt, dass die Ultraschalluntersuchungen um den Termin einen starken und nicht immer hilfreichen Einfluss auf die Schwangere ausüben können. Außerdem wurde deutlich, dass nicht vorrangig die Durchführung der Untersuchung oder eine Fehleinschätzung des Gewichts für die Schwangeren problematisch sind, sondern primär die Art der Kommunikation massive Verunsicherungen hervorrufen kann.

Schlüsselwörter: Gewichtsschätzung – Makrosomie – Geburtseinleitung – Kommunikation – Kontrollverlust 20

 

Summary
Stress on the last meters? – Fetal weight estimation near term and its importance for pregnantwomen
J.Maeffert, K. Jahncke, C. Loytved
Weight estimation by ultrasound shortly before the due date is often carried out, even though it is not part of the standard procedure according to maternity guidelines. Aspart of the Master’s programme inSalutophysiology for Midwives at the Salzburg University of Applied Sciences, 6 qualitative interviews were conducted with pregnant women about their experience of sonographic fetalweight estimations at the time of the estimated due date. The aim was to investigate the influence of the examination itself and the communication in this context on the pregnant women and their decisions. All women report psychological effects of the examination and its setting. In particular, a clear sense of loss of control ismentioned when induction of labour or primary c-section was recommended based on the weight estimate. The interviews showthat the ultrasound examinations around the due date can have a strong and not always helpful influence on the pregnantwoman. Furthermore, it became clear that it is not primarily the performance of the examination or a misestimation of weight that is problematic for the pregnant women, but primarily the type of communication that can causemassive insecurities.

Keywords: weight estimation – macrosomia – induction of labour – communication – loss of control

Interessenkonflikt:
Die Autorinnen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadressen:

Dr. med. Jana Maeffert
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
mig-zentrumBerlin
Schloßstraße 28
12163 Berlin
Tel.: 03079-08600
janamaeffert@web.de

Dr. rer.medic. Christine Loytved, MPH
Dozentin am Institut für Hebammen
Departement Gesundheit
Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Katharina-Sulzer-Platz 9
8400 Winterthur
christine.loytved@zhaw.ch

Kathrin Jahncke
Hebamme MSc.
Hebammenpraxis Fraueninsel
Bernauerstraße 13 b
83209 Prien am Chiemsee
Tel.: 08051-309389
Katti.jahncke@gmail.com