Gyne 01/2021

Kreative Schreibtherapie im medizinischen Kontext

Autorin:

Dr. med. Julia Schwerdtfeger

Einleitung

Haben Sie mal versucht, in einer beruflich oder privat schwierigen Lebenssituation ein paar Sätze über ein schönes Erlebnis aus Ihrem Leben handschriftlich auf ein Blatt Papier zu bringen? Probieren Sie es einfach und schauen Sie, was passiert.

Konkrete Schreibimpulse wie diese Anfangsübung sind zentrale Inhalte des kreativen therapeutischen Schreibens. Die Methode bietet eine Möglichkeit, stressvolle und konfliktbeladene Lebensphasen zu bewältigen, konstruktiv mit den Herausforderungen umzugehen und neue Kraftimpulse für sich selbst zu gewinnen. Schreibtherapie ist ebenso wie andere kreative Therapierichtungen (Kunst-, Musik- und Tanztherapie) erlebnisorientiert. Im kreativen Gestalten öffnen sich Räume für neue Fähigkeiten und Erkenntnisse. Künstlerische Therapien sprechen Menschen auf einer sinnlichen Ebene an und können wirkungsvoll helfen, seelische Kräfte freizusetzen und den individuellen Handlungsspielraum zu vergrößern.

Mit geschriebenen Worten lassen sich Bilder erschaffen, die auf unsere innere Welt wirken und die persönlichen Ausdrucksmöglichkeiten erweitern. Die kreative Schreibtherapie hat einen verstärkenden Effekt auf reselienzfördernde Faktoren wie Selbstwirksamkeit, Selbstbewusstsein und realistischen Optimismus bei Menschen in und nach Krisensituationen. Außerdem lassen sich die geschriebenen Texte immer wieder nachlesen und werden somit zu einer persönlichen Ressource, auf die jederzeit zurückgegriffen werden kann. Das therapeutische Schreiben hilft, sich auch in schweren Zeiten positiven Aspekten des eigenen Lebens zuzuwenden und sich durch neu gewonnene Stärken und Kompetenzen weiterzuentwickeln.

Wer profitiert vom kreativen Schreiben?

Im ärztlichen Berufsalltag haben wir oft mit PatientInnen und deren Angehörigen in schwierigen Lebensumständen zu tun. Seien es schwere Erkrankungen oder Krisen- und Konfliktsituationen durch traumatische Erfahrungen oder Schicksalsschläge, die die Menschen oftmals völlig unerwartet treffen und das gesamte Leben ins Wanken bringen können.

Gefühle wie Ohnmacht, Verzweiflung, Wut, Traurigkeit, unterschied- liche Ängste und depressive Ver- stimmungen sind häufige Reaktionen, die in psychosomatisch/psychotherapeutisch ausgerichteten Gesprächen neben den medizinischen Erörterungen über Diagnostik-und Therapiekonzepte eine große Rolle spielen.

Viele Forschungsergebnisse aus den letzten 10–15 Jahren – wie u. a. Pennebaker [1], Unterholzer [2], Haußmann und Rechenberg-Winter [3], Heimes [4] – belegen, dass kreatives Schreiben bei der Wiederherstellung der psychischen Gesundheit einen wichtigen Faktor darstellen kann. Auch körperliche Beschwerden lassen sich mit dieser Therapieform lindern, wie die Ärztin und Schreibtherapeutin Silke Heimes [5] in ihren Untersuchungen eindrucksvoll schildert.

Der Schreibworkshop

Meine eigenen Erfahrungen als Schreibtherapeutin beziehen sich bisher hauptsächlich auf die Arbeit mit an Krebs erkrankten Menschen, zum Beispiel in Workshops bei der Niedersächsischen Krebsgesellschaft in Hannover. Für die Teilnahme an einem Schreibworkshop (6–10 Personen, 90 Minuten pro Sitzung) sind keinerlei Vorkenntnisse oder Schreiberfahrungen erforderlich. Anfängliche Zweifel der Teilnehmer und Teilnehmerinnen, nicht gut genug schreiben zu können und ohne Idee vor dem weißen Blatt Papier zu sitzen, lassen sich mit dem Hinweis, dass es hierbei überhaupt nicht um einen literarischen Anspruch im eigentlichen Sinne geht und dass man nichts falsch machen kann, schnell ausräumen.

Als Gruppenleiterin ist es meine Aufgabe, den teilnehmenden Personen und den von ihnen verfassten Texten Empathie und Wertschätzung entgegen zu bringen und nicht anhand einer literaturkritischen Skala zu bewerten. Die Teilnehmer und Teilnehmerinnen schreiben vor allem für sich selbst und können nach jeder Schreibübung für sich entscheiden, ob sie den geschriebenen Text in der Gruppe vorlesen möchten oder nicht. Meiner Erfahrung nach geschieht es aber nur recht selten, dass jemand nicht vorlesen möchte. Meist besteht der Wunsch und oft sogar eine Vorfreude, auch zu hören, was die anderen zu einem bestimmten Thema geschrieben haben. Denn die Vorleserunde hat ausgeprägte gruppend namische Wirkungen, stärkt die Identifikation mit der Gruppe und das Gefühl, aufgehoben zu sein und geschätzt zu werden.

Konzeptionell beziehe ich mich zum einen auf die Methode des gesundheitsfördernden kreativen Schreibens, die von den beiden Schreibtherapeutinnen Susanne Diehm und Jutta Michaud [6] entwickelt wurde und seit vier Jahren u.a. an der Charite in Berlin für an Eierstockkrebs erkrankte Frauen in Workshops angeboten wird. Des Weiteren haben mich die Studien der Ärztin und Schreibtherapeutin Silke Heimes [4] und der Schreibwissenschaftlerinnen und Schreibcoaches Renate Haußmann und Petra Rechenberg-Winter [3] in meiner eigenen schreibtherapeutischen Arbeit beeinflusst. Nicht zuletzt sind die phantasievollen Schreibideen der Filmregisseurin und Autorin Doris Dörrie [7] sehr inspirierend.

Schreibimpulse

Anhand von vier Beispielen möchte ich einen konkreten Eindruck vermitteln, was gesundheitsförderndes Schreiben im Detail bedeutet:

Gute-Laune-ABC-Darium
Als Aufwärmübung zu Beginn einer Sitzung eignet sich z. B. ein „Gute-Laune-ABC-Darium“. Die Buchstaben des Alphabetes werden untereinander geschrieben und zu dem Motto „Was mich immer in gute Laune versetzt“ werden Begriffe gesammelt. Natürlich geht es hier nicht um Vollständigkeit, sondern um den spielerischen Umgang mit spontanen Einfällen, sozusagen eine positiv stimmende Lockerungsübung für den Kopf.

A …bendstimmung am Meer
B …randenburgische Konzerte hören
C …appuccino trinken
D …Doppelkopf spielen
E …rdbeertorte mit Sahne
F …luss-Schwimmen
G …edichte lesen
H …immelsblau
u.s.w.

Ich erinnere mich gerne an…
Bei einem anderen Schreibimpuls besteht die Aufgabe darin, fünf Mal untereinander den Satzanfang „ich erinnere mich gerne an…“ zu schreiben und diesen fünf Mal zu vervollständigen. Dabei soll der biografische Gedankenraum möglichst weit offen sein. Es können schöne Kindheitserinnerungen sein, eine eindrucksvolle Reise, eine besondere Begegnung mit einem Menschen, ein Wohlfühlort im Leben, aber auch gegenwärtige kleine Erinnerungen wie ein Spaziergang im Stadtpark ein paar Tage zuvor oder der leckere Spaghettiauflauf vom gestrigen Abend. Danach sollen die Teilnehmer und Teilnehmerinnen einen dieser Sätze für sich auswählen, in diesen quasi hineinzoomen und die jeweilige Situation mit zwei bis drei Sätzen etwas ausführlicher beschreiben (warum erinnere ich mich gerne an den Sonnenuntergang an der Ostsee im letzten Herbst? Weshalb war das gestrige Abendessen so schön? Etc ).
Wenn anschließend zehn Personen eine Situation aus ihrem Leben vorlesen, an die sie sich gerne erinnern, ist der Raum sofort von einer positiven und oft heiteren Stimmung erfüllt.

Der ungebetene Gast
In einer weiteren, tiefer gehenden Schreibübung − eher geeignet für eine Gruppe, deren Mitglieder sich schon eine Weile kennen und miteinander vertraut sind − geht es um die Auseinandersetzung mit eigenen Ängsten und Sorgen. Die Aufgabe besteht darin, sich die Krankheit oder den aktuellen Konflikt, also das belastende Lebensthema, als einen ungebetenen Gast vorzustellen, der plötzlich vor der Tür steht, seinen Koffer in die Wohnung schiebt und sich nicht abweisen lässt. Nun gilt es, sich irgendwie mit diesem Fremdling auseinanderzusetzen und schreibend mit ihm in den Dialog treten.
Bei dieser Schreibübung bin ich immer wieder verblüfft, wie unterschiedlich die Herangehensweise der Teilnehmer und Teilnehmerinnen ist. Manche gehen direkt auf Konfrontationskurs, bringen ihre Wut über sein Erscheinen zum Ausdruck, schreien ihn ordentlich mit deftigen Schimpfwörtern an und versuchen ihn einzuschüchtern. Andere versuchen, sich zu arrangieren, sich einzuschmeicheln, zum Beispiel dem ungebetenen Gast einen Tee zu kochen, in der Hoffnung, er möge dann mit sich reden lassen und wiedergehen. Wieder andere versuchen, ihn sich vom Leibe zu halten, indem sie eine imaginäre Mauer inder Wohnung einziehen und dem Gast einen bestimmten Platz zuweisen etc.
Diese Übung ermöglicht einen Perspektivwechel, der die Phantasie anregt und letztlich eine entlastende Wirkung haben kann. Beim Vorlesen durchläuft die Gruppe oft eine Achterbahnfahrt der Gefühle, aber auch hier wird gelacht über absurde Gedanken und findige Lösungsstrategien.

Elfchen
Als Abschlussintervention eines Gruppentermins verwende ich gerne einen Miniaturtext, ein kleines Gedicht oder einen Vers, der das Hauptthema der jeweiligen Sitzung noch einmal bündelt. Als Beispiel soll hier ein sogenanntes „Elfchen“ zum Thema Freundschaften dienen, ein Gedicht, bei dem in der ersten Zeile ein Wort steht, in der Zeile zweiten zwei Wörter, in der dritten Zeile drei Wörter, in der vierten Zeile vier Wörter stehen, und in der fünften Zeile wieder nur ein Wort steht. Diese formale Strukturvorgabe wird nach meiner Erfahrung nicht als Einengung der kreativen Ausdrucksmöglichkeiten, sondern im Gegenteil als unterstützende Grundlage für die eigenen Begriffe und Formulierungen empfunden. Im Folgenden ein Beispiel für ein solches Gedicht:

Freundinnen
helfen mir
mit ihrer Nähe
prechen mir Mut zu
einfühlsam

Gezielte Schreibübungen können also helfen, Gedanken zu ordnen, das Chaos im Kopf zu bändigen, wieder in positiv gefärbte Stimmungslagen zu gelangen und sich an der wie von selbst entstehenden Kreativität zu freuen. In den Feedbackrunden am Ende einer Sitzung sind die Teilnehmer und Teilnehmerinnen teilweise richtiggehend erstaunt über die von ihnen verfassten Texte, die sie sich oft nicht zugetraut hätten. Des Weiteren wird die Synergie der Gruppenarbeit immer wieder positiv hervorgehoben. Die geschützte und schreibend konzentrierte Atmosphäre im Raum fördert das Gefühl der Zusammengehörigkeit. Auch die Vorleserunden der oft sehr unterschiedlichen Texte werden von den Gruppenmitgliedern als verbindend und durch ihre Vielseitigkeit als inspirierend erlebt.

Ausblick

Während sich andere kreative Therapiemethoden wie Kunst-, Tanz- und Musiktherapie in den letzten 30 Jahren im Medizinbetrieb zunehmend etablieren konnten, ist die Methode des kreativ-therapeutischen Schreibens in Deutschland trotz guter aktueller Forschungsergebnisse zum Wirksamkeitsnachweis bisher wenig bekannt. Eine Einbindung dieser kreativen Therapieform zum Beispiel in psychosomatische Kliniken, Reha-Einrichtungen sowie onkologische Zentren wäre unbedingt wünschenswert und aus meiner Sicht einfach zu etablieren, zumal für die Durchführung an Material nur Stift und Papier benötigt werden.

Kreatives Schreiben kann aber auch für Menschen, die im beruflichen Kontext viel Emotionsarbeit leisten, (ÄrztInnen, PsychotherapeutInnen, Krankenschwestern und -pfleger, LehrerInnen, BeraterInnen, um nur einige Berufsfelder zu nennen) zur Entwicklung und Bewahrung von Selbstachtsamkeit hilfreich sein und als ergänzende präventive Methode vor Überforderung und chronischer Erschöpfung im Sinne eines Burn-out-Syndroms schützen. Insofern sehe ich für die kreative Schreibtherapie auch im Rahmen von Balintgruppenarbeit oder in der Supervision durchaus Potenzial. Erste eigene vielversprechende Erfahrungen habe ich in ärztlichen Qualitätszirkeln bereits sammeln können.

Zusammenfassung

Stressvolle Lebenssituationen wie schwere Erkrankungen oder andere Konfliktsituationen stürzen Menschen oft in eine Krise, deren körperliche wie auch psychische Verarbeitung eine große persönliche Herausforderung darstellt. Die Methode des kreativen therapeutischen Schreibens bietet zusätzlich zu medizinisch notwendigen Therapien eine gute Möglichkeit, konstruktiv mit den Belastungen umzugehen und die Lebenskrise zu bewältigen. Mit gezielten Schreibimpulsen lassen sich Gedanken und Gefühle wie Ängste, Trauer und Verzweiflung leichter erfassen und so die Resilienz der Betroffenen fördern. Viele Studien aus den letzten 10–15 Jahren belegen die gute Wirksamkeit des therapeutischen Schreibens als einer ressourcenorientierten kreativen Therapiemethode.

Schlüsselwörter: Schreibtherapie – Schreibimpulse – kreative Therapie – Resilienz – ressourcenorientiert – Schreibworkshop

Summary

Creative writing therapy in a medical context
J. Schwerdtfeger

Stressful life situations such as serious diseases or other conflict situations often plunge people into a crisis whose physical as well as psychological processing represents a great personal challenge. In addition to medically necessary therapies, the method of creative therapeutic writing offers a good opportunity to deal constructively with the stresses and strains and to overcome the life crisis. With targeted writing impulses, thoughts and feelings such as anxiety, grief and despair can be grasped more easily and thus the resilience of those affected can be promoted. Many studies from the last 10–15 years prove the goodeffectiveness oftherapeutic writingas a resource-oriented creative therapy method.

Keywords: writing therapy – writing impulses – creative therapy – resi- lience – resource-oriented – writing workshop

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Julia Schwerdtfeger Frauenärztin/Psychotherapie
Hartenbrakenstr. 47
30659 Hannover
Schwerdtfeger-julia@t-online .de
Schreiben-hilft.net

Gyne 02/2021

Welche Vor- und Nachteile hat die Menopausale Hormontherapie (MHT) mit „Bioidentischen“ Hormonen?

Autorin:

M. J. Beckermann

Zitat
Wie beantworten Sie die folgende Frage einer Patientin: „Ich habe von bioidentischen und naturidentischen Hormonen gehört – ist das eine neue Art der Hormontherapie? Mir wurde gesagt, dass Hormone keinen Schaden anrichten können, wenn es sich um die gleichen Hormone handelt, die im Körper selbst produziert werden, stimmt das?“

Hintergrund
Vor 19 Jahren wurde die WHI-Studie (Women’s Health Initiative) wegen einer Erhöhung der Rate an Brustkrebs und kardiovaskulärer Erkrankungen unter einer kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie abgebrochen. Damit war der Traum vieler Frauenärztinnen und Frauenärzte, eine vorbeugende Hormontherapie könnte das Leben verlängern und kardiovaskuläre Erkrankungen verhindern, geplatzt. Die WHI-Studie war aber nicht konzipiert worden, um die eigentliche Indikation einer Hormontherapie, nämlich die Behandlung von Wechseljahresbeschwerden, zu untersuchen. In dieser Studie ging es darum, herauszufinden, ob Hormone Alterskrankheiten vorbeugen können.

10 Jahre nach dem Abbruch der Studie versuchten Forscherinnen und Forscher, neu zu bestimmen, ob Frauen in ihren 50er Jahren, die die Hormone wegen vasomotorischer Beschwerden einnehmen, mit denselben Risiken rechnen müssen wie die WHI-Studienteilnehmerinnen, die durchschnittlich 63 Jahre alt waren. Sie entwickelten die „Timing-Hypothese“ die besagt, dass bei Frauen, die zwischen 50 und 60 Jahren bzw. innerhalb von 10 Jahren nach der Menopause mit den Hormonen beginnen, die meisten Risiken deutlich geringer oder nicht vorhanden seien. Das Problem ist, dass alle Ergebnisse dieser Subgruppenanalysen nicht signifikant sind [1]. Ungeachtet dessen haben jüngere Frauen ein niedrigeres Ausgangsrisiko für kardiovaskuläre Erkrankungen als ältere Frauen. Selbst wenn die Risikoerhöhung bei ihnen genauso hoch wäre wie bei den älteren Frauen, könnten sie insgesamt von einem niedrigeren Risiko ausgehen als die WHI-Studie für die älteren Frauen gezeigt hat. Beim Brustkrebs ist das anders. Da ist die Risikoerhöhung bei den Frauen, die früh mit der Hormoneinnahme beginnen, sogar größer als bei den Frauen, die älter sind als 60 [2, 3].

Außer dem Timing soll auch die Art der Hormone sowie die Applikationsart Einfluss auf das Risikoprofil haben. Manche Forscherinnen und Forscher, Frauenärztinnen und Frauenärzte vertreten sogar die Auffassung, dass die „neuen“ Hormontherapien nur noch Vorteile haben und mit keinem erhöhten Risiko verbunden seien. Das Zauberwort heißt „Bioidentische Hormone“. Die Verordnungszahlen sog. bioidentischer Hormone steigen rasant an, ob als Fertigarzneimittel oder als in kooperierenden Apotheken zusammengemischte Magistralrezepturen. Frauenwird erklärt, dass die neuen Rezepturen mit denen aus der WHI-Studie überhaupt nicht vergleichbar seien. Die Versprechungen sind teilweise so anmaßend wie in den 1990er Jahren und wollen glauben machen, dass die WHI-Studie mit den „neuen“ Behandlungen nichts zu tun habe. Vor diesem Hintergrund möchte ich darlegen, was unter bioidentischen oder naturidentischen Hormonen überhaupt zu verstehen ist und welche gesicherten Daten es zu ihrer Wirksamkeit und ihren Risiken gibt.

Begriffsklärung
Bioidentische bzw. naturidentische Hormone sind Hormone mit der gleichen chemischen Formel, wie sie im Frauenkörper produziert werden, egal ob sie in Eierstöcken oder in chemischen Fabriken hergestellt werden.

Im Frauenkörper spielen vor allem drei Östrogenarten eine Rolle. 17-bÖstradiol hat die stärkste Wirkung. Östriol und Östron haben einen schwächeren Effekt. 17-b-Östradiol wurde vor allem in Europa bereits seit den 1960er Jahren zur Behandlung menopausaler Beschwerden eingesetzt, zuerst als Injektionslösung, später in Tablettenform und danach auch zur transdermalen Behandlung mit Pflaster und Gel. Des Weiteren steht ein 17-b-Östradiol-Nasenspray zur Verfügung. Vereinzelt wurden und werden Frauen auch mit Östrioltabletten behandelt. Diese drei Östrogenarten fallen unter den Begriff naturidentischer oder bioidentischer Östrogene. Ihre Verwendung ist keineswegs neu, sondern so alt wie die Hormontherapie selbst.

Progesteron bzw. Gelbkörperhormon ist das Hormon, was in der zweiten Zyklushälfte bei geschlechtsreifen Frauen produziert wird. Es wird als „natürliches Progesteron“ den synthetischen Gestagenen gegenübergestellt. Synthetische Gestagene haben eine höhere Wirksamkeit als Progesteron. Sie können den Eisprung verhindern und wurden deswegen für Ovulationshemmer entwickelt. Das „natürliche“ Progesteron wird chemisch produziert. Es findet klinische Anwendung, seit es – etwa seit 20 Jahren – in mikronisierter Formhergestellt wird. Nicht mikronisierte Progesteronmoleküle werden im Magen-Darm-Trakt schnell aufgespalten und können keine Wirkung entfalten. Über die Haut wird Progesteron kaum bis gar nicht resorbiert. Alle transdermalen Produkte wirken gar nicht oder nur unzuverlässig. Über Schleimhäute und unverhorntes Plattenepithel wie in der Vagina kann Progesteron jedoch zuverlässig resorbiert werden.

Früher (vor der WHI-Studie) wurde der Marketingbegriff „natürliche“ Östrogene für die konjugierten Östrogene benutzt. Sie enthalten ein Gemisch aus Östrogenen und östrogenartigen Stoffen, die aus dem Harn trächtiger Stuten gewonnen wurden. Die meisten US-amerikanische Studien wurden mit konjugierten Östrogenen durchgeführt, u. a. die WHI-Studie. Nach Veröffentlichung der Studie brachen die Verkaufszahlen konjugierter Östrogene in den USA wie auch in Europa drastisch ein.

Seit der Verbreitung der alarmierenden Daten der WHI-Studie zu den Risiken von Hormonen unterlaufen manche Ärzte die Angst der Frauen vor einer Hormontherapie durch die Verordnung hormonhaltiger Magistralrezepturen, im englischen compounded hormones. Sie werden nach Vorgaben der Ärztinnen und Ärzte in Apotheken angemischt und den Frauen als „individuell auf sie abgestimmte“ Produkte verkauft. Inhaltsstoffe und Menge müssen zwar deklariert werden, aber es gibt nicht die typischen Beipackzettel. Rechtlich sind Magistralrezepturen ausnahmsweise nur dann erlaubt, wenn ein deutlicher Zusatznutzen vorliegt oder wenn kein Fertigarzneimittel zur Verfügung steht. Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker übernehmen die Haftungsrisiken, die sonst pharmazeutische Firmentragen. Sie haben auch eine Aufklärungsverpflichtung, die dem Inhalt von Beipackzetteln entspricht. Deutsche Gerichte legen die Möglichkeit zur Nutzung dieser Ausnahme der Zulassungsverpflichtung eng aus – darüber sollten Ärztinnen und Ärzte, Apothekerinnen und Apotheker, die Magistralrezepturen anfertigen (lassen) oder weiter geben sich im Klaren sein. Die Produkte werden oft verharmlosend beworben, z. B. „auf der Basis von Yamswurzeln“.

Tatsächlich werden die meisten Hormone auf der Basis von Yamswurzeln hergestellt, und zwar sowohl Östrogene als auch Progesteron bzw. Gestagene. Yamswurzeln werden industriell angebaut, weil sie große Mengen Diosgenin enthalten. Es gehört zu den Steranen, die als Vorläufermoleküle für die chemische Produktion von Steroidhormonen genutzt werden. Neben den rechtlichen Bedenken sind Magistralrezepturen nicht so zuverlässig wie Fertigarzneimittel, weil diese einer stärkeren Kontrolle unterliegen [4].

Update zu Vor- und Nachteilen einer Menopausalen Hormontherapie (MHT)
Für die kombinierte Östrogen-Gestagen- Therapie mit Konjugierten Östrogenen (CEE) und MPA sind Vorteile und erhöhte Risiken nachgewiesen, zusätzlich sind Vorteile möglich oder ungewiss und Risiken wahrscheinlich (s.Tab. 1). Dies gilt ebenfalls für die alleinige Therapie mit Östrogenen (Konjugierte Östrogene CEE ;_s. Tab. 2).

Ändern Variationen einer Hormontherapie deren Vor-und Nachteile?
Die Datenlage zu Variationen einer MHT hat schwache bis moderate Evidenzlevel. Die großen randomisierten Doppelblindstudien (WHI, HERS) wurden mit konjugierten Östrogenen (CEE) und Medroxyprogesteronacetat (MPA) durchgeführt. Kleinere RCTs und RCTS, die nur über einen kurzen Zeitraum (z. B. 1–2 Jahre) laufen, sind nicht in der Lage, seltene Ereignisse wie z. B. Lungenembolien zu erfassen. Große Kohorten- und Fallkontrollstudien (z. B. The Million Women Study, die E3N-Studie, ESTHER-Studie, CECILE-Studie, Studie aus UK von Renoux) bilden diese Risiken besser ab, aber sie sind anfällig für Verzerrungen und sind nicht beweiskräftig. Deswegen gelten alle unten angegebenen Aussagen nicht als gesichert. Risikoreduktionen und -erhöhungen werden in diesem Artikel wegen der fehlenden Vergleichbarkeit der Studien nicht in Zahlen angegeben.

Östradiol oral
Die Ergebnisse der WHI-Studie wurden unter anderem kritisiert, weil konjugierte Östrogene (CEE) statt 17-b-Östradiol, einem sog. Bioidentischen Östrogen, angewendet wurden. Was wissen wir über Vergleichsstudien von CEE und Östradiol? In einem systematischen Cochrane Review [6] finden sich weder Unterschiede in derWirksamkeit noch bei den unerwünschten Begleiterscheinungen wie Brustspannen, Zwischenblutungen etc. Unter einer CEE-Therapie sind zwar die Östronspiegel imBlut höher als unter einer Östradioltherapie. Unterschiedliche Auswirkungen auf das Thrombose- Embolie-Risiko, auf koronare Herzkrankheiten oder auf das Schlaganfallrisikowurden aber in keiner Studie nachgewiesen.

Eine Analyse der WHI-Beobachtungsstudie (WHI-OS) zeigt, dass Östradiol keinen Vorteil hat gegenüber CEE in Bezug auf das Brustkrebsrisiko [7]. Eine Metaanalyse der weltweiten Studiendaten zu Hormontherapie und Brustkrebs findet, dass jede Art der Östrogentherapiemit einemerhöhten Brustkrebsrisiko verbunden ist. Der Vergleich zwischen konjugierten Östrogenen und Östradiol fällt eher zugunsten der konjugierten Östrogene aus. Der Unterschied ist aber nicht signifikant [3].

Transdermales statt orales Östrogen
Innerhalb eines systematischen Cochrane Reviews [6] vergleichen zwei Studien transdermales mit oralem Östradiol. Die Frequenz der Hitzewallungen verringert sich in beiden Gruppen gleichermaßen. Auch die KEEPS-Studie bestätigt, dass Hitzewallungen, Nachtschweiß und Schlafstörungen [8] durch orale und transdermale Gabe von Östrogen gleich effektiv behandelt werden.

Im Hinblick auf kardiovaskuläre Risiken wurden entscheidende Unterschiede zwischen einer oralen und einer transdermalen Östrogentherapie festgestellt. Das Thrombose-/Embolierisiko ist laut einem Review von Scarabin [9] bei oralen Östrogenen allein erhöht, bei transdermalen Östrogenen allein jedoch nicht. Eine Metaanalyse der weltweiten Studiendaten zu Hormontherapie und Brustkrebs von2019 findet, dass jede Art der Östrogentherapie mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden ist. Das Brustkrebsrisiko von oralen und transdermalen Östrogenen unterscheidet sich nicht. Die Ergebnisse sind signifikant [3]. Die französische E3N-Kohortenstudie bestätigt, dass das Brustkrebsrisiko unter oraler und transdermaler Östrogentherapie gleichermaßen erhöht ist [10].

Die Östrogendosis
Eine Subgruppenanalyse aller Behandlungsarten mit 17-b-Estradiol eines systematischen Cochrane Reviews [6] zeigt, dass höhere Dosierungen mit höherer Wirksamkeit verbunden sein könnten, aber auch mit mehr unerwünschten Begleiterscheinungen.

Oliver-Williams findet in einem Review von 2019, dass Östrogene dosisabhängig das Risiko für Thrombose/ Embolie und Schlaganfall erhöhen [11]. Laut einer Fallkontrollstudie aus dem UK ist das Risiko für Schlaganfälle unter transdermalen Östrogenen bis 50 mg nicht erhöht. Orale Östrogene und transdermale Östrogene mit mehr als 50 mg erhöhen das Risikofür Schlaganfälle [12].

Eine Metaanalyse der weltweiten Studiendaten zu Hormontherapie und Brustkrebs von2019 findet, dass jede Art der Östrogentherapie mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden ist. Bei der kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie ist das Risiko höher als bei der alleinigen Östrogentherapie. Über das Ausmaß der Risikoerhöhung einer kombinierten Östrogen-Gestagen-Therapie entscheidet nicht die tägliche Östrogendosis, sondern ob der Gestagenzusatz kontinuierlich oder sequentiell erfolgt. Der Unterschied wird allerdings erst signifikant nach einer durchschnittlichen Einnahmedauer von 9 Jahren [3].

TransdermalesÖstrogen <50 mg plusmikronisiertes Progesteron
Während eine Therapie mit oralen Östrogenen plus synthetischen Gestagenen das Thrombose-Embolie-Risiko erhöht, ist das Risiko für thromboembolische Ereignisse und für Schlaganfälle bei transdermalen Östrogenen unter 50 mg und mikronisiertem Progesteron niedriger als bei den anderen Formen der MHT [12].

Manche Studienwerten aus, wie verschiedene Gestagen-Ergänzungen das Thrombose-Embolie-Risiko beeinflussen: mikronisiertes Progesteron ist mit keinem oder nur gering erhöhten Risiko verbunden [9, 13, 14]. Bei den synthetischen Gestagenen sind die Ergebnisse in verschiedenen Studien unterschiedlich, und sie sind auch nicht signifikant. Das ist anders bei der Bewertung des Thrombose-Embolie-Risikos der verschiedenen Gestagene in Ovulationshemmern. Diese Ergebnisse können nicht auf die transdermale MHT übertragen werden. Deswegen wird hier von dem Versuch einer Risikobewertung der verschiedenen Gestagene zum Thromboembolie- Risiko Abstand genommen.

Für das Schlaganfallrisiko spielen die Gestagene eher eine untergeordnete Rolle. Mikronisiertes Progesteron beeinflusst das Schlaganfallrisiko nicht oder wenig. Ungünstig scheinen nur die Norpregnan- Abkömmlinge (Nomegestrolacetat, Promegeston) zu sein [15].

Die Metaanalyse der weltweiten Studiendaten zu Hormontherapie und Brustkrebs aus dem Jahr 2019 zeigt, dass jede Art der Östrogentherapie mit einem erhöhten Brustkrebsrisiko verbunden ist und jede Art der Kombinationstherapie mit Östrogenen und Gestagenen das Risiko noch erhöht. Der Vergleich der Gestagene Levonorgestrel, Noethisteronacetat und Medroxprogesteronacetat ergibt keinen Unterschied in der Erhöhung des Brustkrebsrisikos. Die Daten sind signifikant. Für den Vergleich mit mikronisiertem Progesteron lagen nicht genügend Daten vor [2]. Laut französischer E3N-Publikation 2008 [10] erhöht mikronisiertes Progesteron das Brustkrebsrisiko nicht zusätzlich, wie es bei anderen Gestagenen der Fall ist – das Ergebnis ist aber nicht signifikant. Ab einer Behandlungsdauer von 6 Jahren ist das BrustkrebsrisikoauchunterÖstrogen plus mikronisiertem Progesteron signifikant erhöht [16].

Sjögren [17] und Tempfer [18] kommen in zwei systematischen Reviews übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass mikronisiertes Progesteron keinen so zuverlässigen Endometriumschutz gewährleistet wie synthetische Gestagene. Die kontinuierliche Gabe von synthetischen Gestagenen im Rahmen einer kombinierten MHT erniedrigt das Risiko für Endometriumkarzinom. Das trifft bei einer sequentiellen MHT mit synthetischen Gestagenen sowie bei einer sequentiellen oder kontinuierlichen MHT mit mikronisiertem Progesteron nicht zu. Zwei Studien [19, 20] finden ein erhöhtes Endometriumkarzinomrisiko unter einer Kombinationstherapie mit mikronisiertem Progesteron unabhängig davon, ob Progesteron sequentiell oder kontinuierlich eingenommen wurde.

Magistralrezepturen statt Fertigarzneimittel
Eine US-amerikanische Studie von 2019 hat die Inhaltsstoffe von Magistralrezepturen geprüft [4]. Die Forscherinnen und Forscher haben Verordnungen von 0,5 mg Östradiol und 100 mg Progesteron an 15 Apotheken geschickt, und zwar sowohl als Kapseln zur oralen Einnahme als auch als Creme zum Auftragen auf die Haut. 13 Apotheken haben die Medikamente wie verlangt hergestellt. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler bestimmten die tatsächliche Hormonmenge im Radioimmunassay. In den Kapseln lag die Östradiolkonzentration zwischen von 0,365 bis 0,551mg, in der Creme zwischen 0,433 und 0,55mg. Die Progesteronwerte betrugen 90,8 bis 135mg in den Kapseln und 93 bis 118mgindenCremes.Diese teilweise beträchtlichen Schwankungen veranlassten die NAMS (North American MenopauseSociety) [21]und die FDA (Food and Drug Administration)[22] zu einer Stellungnahme, in der vor einer Hormontherapie mit Magistralrezepturen gewarnt wurde, weil die Hormonkonzentrationen zu variabel und damit unzuverlässig und unsicher sind. Das hat vor allem eine Bedeutung, wenn durch zu niedrige Progesteronmengen das Endometrium nicht ausreichend vor Proliferation geschützt wird. Ein zusätzlicher, in der Studie nicht weiter beforschter Aspekt ist die fehlende Resorbierbarkeit von Progesteron durch die Haut. Ein Endometriumschutz ist bei transdermaler Anwendung von Progesteron auf keinen Fall gewährleistet.

Eine andere qualitative amerikanische Studie befasst sich mit der Motivation von Frauen, Magistralrezepturen statt Fertigarzneimittel und auch statt sog. alternativer Behandlungsmethoden zu wählen [23]. Im Rahmen einer größeren qualitativen Studie zu Partizipativer Entscheidungsfindung in den Wechseljahren wurden 21 Frauen einer Fokusgruppe, die sich für hormonhaltige Magistralrezepturen entschieden hatten, ausführlich interviewt. Zwar gab es für einzelne Frauen auch individuelle Entscheidungsgründe, im Großen und Ganzen mischten sich jedoch zwei Stränge: die „push“- und „pull“-Motivationen. Als „push“- Motivationen werden die Gründe bezeichnet, die Frauen von der konventionellen Hormontherapie und auchvondenkonventionellenAlternativtherapienwegführen.

Dazu gehören 1. Angst und Unsicherheit in Bezug auf die Arzneimittelsicherheit, 2. Eine Aversion gegen Hormone (in den USA speziell gegen konjugierte Östrogene) und 3. ein umfassendes Misstrauen gegenüber dem Medizinsystem, in welchem die Belange der Frauen zu wenig beachtet werden und die medikamentöse Therapie überbewertet wird. Mit pflanzlichen Behandlungen und Sojaproduktenwaren die interviewten Frauenunzufrieden, weil sienichteffektiv wirksam waren. „Pull“-Motivationen sind die Gründe, die eine Behandlung mit Magistralrezepturen für Frauen anziehendmacht. Dazu gehört 1. die Erfahrung, dass die Mittel wirksam sind und die Wechseljahresbeschwerden verschwinden, 2.,dassdieFrauen davon ausgehen, dass sie sicherer sind als konventionelle Hormone, 3., dass sie angeblich individuell auf jeden einzelnen Frauenkörper und das, was er braucht, zugeschnitten sind und 4., dass die Therapie von intensiver klinischer Betreuung (z. B. Untersuchung regelmäßiger Blut- oder Speichelproben)und Zuwendung begleitet ist. Hinzu kommt, dass im deutschsprachigen Raum suggestive Begriffe wie natürliche, bioidentische oder naturidentische Hormonbehandlungen von vielen Frauen und ihren Behandlerinnen und Behandlern mit diesen Magistralrezepturen assoziiert und diese Begriffe ungerechtfertigterweise vereinnahmt werden, treffen sie doch genauso auf jede konventionelle Behandlung mit 17-b-Östradiol, Östriol und Progesteron zu. Die Studie von Jennifer Thompson kommt zu dem Schluss, dass die Bedeutung der Ergebnisse zur Motivation weit über das Verständnis, warum Frauen sich für hormonhaltige Magistralrezepturen entscheiden, hinausgehen. Sie zeigen auf, wie wichtig es ist, die Prinzipien der Partizipativen Entscheidungsfindung in den klinischen Alltag zu übernehmen. Frauen sollen explizit eingeladen werden, über ihre Erfahrungen, Vorlieben und Prioritäten zu sprechen. Wenn sie damit ernst genommen werden, öffnen sie sich auch den Erklärungen der Ärztinnen und Ärzte über die Vor- und Nachteile der verschiedenen Therapieoptionen.

Fazit
Eine menopausale Hormontherapie (MHT) ist die effektivste Behandlung von klimakterischen Beschwerden. Die beträchtlichen Risiken, die die WHI-Studie seit 2002 gezeigt hat, lassen Frauen − und auch viele Ärztinnen undÄrzte – vor einer Hormonbehandlung zurückschrecken. Es ist wichtig und richtig, die Nutzen-Schaden- Bilanz gründlich zu prüfen. Dazu gehört ein empathisches Anamnesegespräch, welches den Frauen Raum gibt, über ihre Erfahrungen, Sorgen und Vorlieben zu sprechen.

Für eine partizipative Entscheidungsfindung ist es wichtig, die Motivation der Frauen für oder gegen eine Hormontherapie zu kennen und zu respektieren. Informationen zu Vor- und Nachteilen sollen sachlich vermittelt werden und ohne das Bestreben, Frauen in die ein oder andere Richtung zu drängen. Wenn keine gemeinsam getragene Lösung gefunden wird, kann es auch sinnvoll sein, die Entscheidung aufzuschieben und einen weiteren Beratungstermin zu vereinbaren. Dann hat die Frau Zeit, sich zwischenzeitlich bei seriösen Quellen zu informieren. Die NAMS (North American Menopause Society) hat eine App MenoPro [24] für zwei Zielgruppen entwickelt: für betroffene Frauen und behandelnde Ärzte. Sie gibt Entscheidungshilfe für oder gegen eine Hormontherapie. Das Grundrisiko der Frauen, zum Beispiel des kardiovaskulären Risikos, wird dort auf der Basis eines definierten Algorithmus berücksichtigt. Auch die S3-Leitlinie „Peri- und Postmenopause- Diagnostik und Interventionen“ [2] liefert Ärztinnen und Ärzten detaillierte deutschsprachige Hintergrundinformationen. Ein aktueller Ratgeber „übersetzt“ die Leitlinienempfehlungen in eine allgemein verständliche Sprache und bietet Ärztinnen und Ärzten Visualisierungsmaterial für die Sprechstunde [25].

Wenn Frauen durch klimakterische Beschwerden so beeinträchtigt sind, dass sie sich für eine Hormontherapie entscheiden, sollen die verschiedenen Behandlungsoptionen besprochen werden. Für hysterektomierte Frauen ist eine alleinige Östrogentherapie am günstigsten. Bei nicht-hysterektomierten Frauen ist die transdermale Form (Pflaster oder Gel) mit weniger Risiken für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden als die orale Form. Bei einer kombinierten Therapie ist das Gesamtrisiko am geringsten, wenn eine transdermale Östrogentherapie (Pflaster oder Gel) mit mikronisiertem Progesteron kombiniert wird, entweder kontinuierlich oder für mindestens 12 Tage im Monat. Falls in Einzelfällen eine Therapie länger als 5 Jahre erforderlich ist, reicht Progesteron zum Endometriumschutz nicht aus.

Es ist der Datenlage nicht angemessen, die Risiken einer Hormontherapie zu leugnen oder zu verharmlosen, denn alle oben angegebenen vergleichenden Ergebnisse haben keine Beweiskraft. Sie sind „nur“ Hinweise. Da die transdermalen Östrogene kombiniert mit mikronisiertem Progesteron außerdem nicht so sicheren Endometriumschutz keine anderen Nachteile zu haben scheinen, sollten sie bei gegebener Indikation Anwendung finden. Auch Frauen mit relativen Kontraindikationen wie Übergewicht oder mildem Hypertonus können bei schwerenvasomotorischenBeschwerdendietransdermaleTherapiemitmikronisiertem Progesteron erwägen. Von einer kombinierten oralen Östrogentherapie mit synthetischen Gestagenen sollte ihnen dagegen abgeraten werden. Bei übergewichtigen Frauen muss andererseits das Risiko für Endometriumkarzinom bedacht werden.

Das Brustkrebsrisiko einer transdermalen Östrogentherapie mit mikronisiertem Progesteron kann durch die genannten Studien am wenigsten entkräftet werden. Frauen, die im Gespräch Angst vor Brustkrebs als „push“-Motivation ausdrücken, dürfen nicht beruhigt werden mit Sätzen wie: „Die heutigen Hormontherapien haben gar kein erhöhtes Brustkrebsrisiko mehr“. Das wäre eine sträflich fehlerhafte Aufklärung. Aber eine Grafik zu präsentieren, die das Brustkrebsrisiko, welches in den Köpfenmancher Frauenunrealistisch erhöht ist, relativiert, und darauf hinzuweisen, dass mikronisiertes Progesteron möglicherweise ein niedrigeres Risiko hat als die synthetischen Gestagene, das wäre schon angemessen.

Magistralrezepturen bieten keinen einzigen Vorteil gegenüber Fertigarzneimitteln, wohl aber die oben aufgeführten Nachteile. Sie sind reine Augenwischerei, indem sie eine Pseudo-Natürlichkeit und Pseudo-Individualisierung als Verkaufsstrategie benutzen und meist unseriöse Versprechungen machen.

In diesem Sinne kann die zu Anfang desArtikels gestellte Frage zuerst vertieft (z. B. „Was genau erhoffen Sie sich denn von einer Hormontherapie?) und dann differenziert beantwortet werden. Mir hat an der Meno-Pro-App besonders gefallen, dass Frauen, die nur leichte oder moderate Beschwerden haben, in einem ersten Schritt empfohlen wird, über drei Monate Lebensstilveränderungen umzusetzen. Frauen werden zum Beispiel angeleitet, einer Hitzewallung mit vertiefter Atmung zu begegnen – langsam und ruhig atmen, länger ausatmen als einatmen. Das ist eine Empfehlung, die in diesen Zeiten vermutlich für uns alle hilfreich ist.

Zusammenfassung

In den letzten Jahren hat sich die bioidentische menopausale Hormontherapie als beliebte Alternative zu synthetischen Hormonen entwickelt. „Natürliche“ bioidentische Hormone gelten als sicherer. Speziell die in Apotheken selbst zubereiteten Hormone (Magistralrezepturen) werden als Alternative zu Fertigarzneimitteln verschrieben. Es ist eine falsche Annahme, davon auszugehen, dass nur Magistralrezepturen bioidentisch sind. Auch Fertigarzneimittel wie 17-b-Estradiolundmikronisiertes Progesteron haben dieselbe chemische Struktur wie die Hormone, die in Frauenkörpern selbst hergestellt werden. Die Sicherheit von bioidentischen Hormonen ist nie gründlich untersucht worden. Deswegen haben Ärzte wenig Gesichertes in der Hand, um ihre Patientinnen zu „natürlichen“ bioidentischen Hormone zu beraten.

Dieses Review kommt zu dem Schluss, dass eine menopausale Hormontherapie (MHT) die effektivste Behandlung von menopausalen Beschwerden ist, entweder Estrogene für hysterektomierte Frauen oder Estrogene und Gestagene (inkl. Progesteron) für Frauen mit Uterus. Das kardiovaskulare Risiko hängt nicht von der chemischen Formel der Estrogene ab, sondern von dem Applikationsmodus. Transdermale Estrogene sind mit einemgeringerenRisikofürThromboembolienundSchlaganfallverbundenalsorale Estrogene. Gestagene erhöhen das Risiko. Vermutlich steigert Progesteron das Risiko für Thromboembolien nicht so stark wie synthetische Gestagene. Generell ist das Risiko einer MHT für kardiovaskuläre Erkrankungen geringer für junge Frauen im Vergleich zu Frauen über 60 Jahre. Das Risiko für Thromboembolien ist am höchsten in den ersten zwei Jahren der Hormoneinnahme. Das Brustkrebsrisiko folgt anderen Prinzipien. Frauen, die früh mit einer Hormoneinnahme beginnen, haben ein höheres Risiko als ältere Frauen. Das Risiko ist umso höher, je länger die Hormone eingenommen werden. Alle Arten der Estrogene erhöhen das Brustkrebsrisiko, unabhängig vom Applikationsmodus (außer eine niedrig dosierte vaginale Östrioltherapie). Der Zusatz von Gestagenen steigert das Risiko noch. Möglicherweise ist die Risikoerhöhung unter mikronisiertem Progesteron nicht so ausgeprägt wie unter synthetischen Gestagenen, aber das Evidenzlevel ist niedrig. Nach den derzeitigen Erkenntnissen scheint die transdermale ÖstrogentherapieplusmikronisiertemProgesteroneinederbestenTherapieregimegegenWechseljahresbeschwerdenzusein.

Es gibt jedoch keinerlei Hinweise dafür, dass Magistralrezepturen sicherer oder wirksamer sind als Fertigarzneimittel. Im Gegenteil unterliegen in Apotheken zusammengemischte Hormonprodukte keinerlei Qualitätskontrolle. Auf die Hormonmenge ist kein Verlass, sie können unerwünschte Beimengungen enthalten, und diese Therapien verschlingen oft unangemessene Summen von Geld. Frauen und ihre Ärztinnen und Ärzte sollten über die Risiken von Magistralrezepturen informiert werden, zumal sie gegenüber Fertigarzneimitteln keinen Zusatznutzen haben, und es auf dem Markt genügend Auswahl an Fertigarzneimitteln gibt.

Schlüsselwörter: Hormone – transdermale Östrogene – Progesteron – Hormonersatztherapie – Brustkrebs – Thrombose – Schlaganfall – Magistralrezeptur

Summary

What are the advantages and disadvantages ofmenopausal hormone therapy (MHT)with “bioidentical“ hormones?
M. J. Beckermann

In recent years, bioidentical menopausal hormone therapy has emerged as apopular alternative to synthetic hormones. There is the belief that the “natural“ or bioidentical hormones − especially compoundedhormones − are a safer alternative to manufactured products. It is a wrong assumption to think that only compounded hormones are bioidentical. Pharmaceuticals like 17-b-Estradiol and micronized progesterone have the same chemical formula as thehormones that are produced in women’s bodies. The safety of bioidentical menopausal hormones has never been studied with any rigor. So, doctors cannot adequately advise patients seeking “natural“ bioidentical hormone therapy. This review finds that menopausal hormone therapy is themost effective treatment available for menopausal symptoms, either estrogen for hysterectomized women or estrogen and progestin (incl. progesterone) for women with a uterus. Cardiovascular risks are not depending on the chemical formula of estrogens but on the route of administration. Transdermal estrogens are associated with a lower riskof thromboembolism and stroke thanoral estrogens. Progestin increases the risk. Progesteronemay increase the cardiovascular risk, but not as much as synthetic progestins. The cardiovascular risks of MHT are lower for younger women than for women over 60. The risk of thromboembolism is the highest in the first two years of treatment. The risk for breast cancer follows other principles. Women who start the MHT at an early age are at higher risk. The longer the treatment, the higher the risk. Every estrogentherapy increases the risk of breast cancer (except lowdose vaginalestriol therapy). The addition of progestin augments the risk further. It seems as if the risk of estrogen plus progesterone is less than the risk of estrogen plus synthetic progestin, but the evidence is low. There is evidence demonstrating that transdermal estrogen associated with natural micronized progesterone represents one of the optimal MHT regimens. However, there is no evidence that − compared to pharmaceuticals − compounded hormones are safer or more effective. On
the contrary, compounded bioidentical MHT is not subject to any quality control. The amount of hormones may vary, they may contain undesirable additives, often costing vast sums ofmoney. Doctors and female patients should be made aware of the potential dangers of compounded hormones.

Keywords: hormones − transdermal estrogens − progesterone − hormone replacement therapy − breast cancer − thrombosis − stroke − extemporaneous prescription

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Dr.med.Maria J. Beckermann
Frauenärztin – Psychotherapeutin
Buchenweg 9
50765 Köln
Tel.: 0221-9591062
m.j.beckermann@t-online.de

Gyne 08/2021

Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere

Autorinnen:

J. Maeffert, K. Jahncke, C. Loytved

Gewichtsschätzung am Termin– Wer will was und warum wissen?
In den Mutterschaftsrichtlinien wird eine fetale Gewichtsschätzung um den errechneten Geburtstermin (ET) bei einer unauffälligen Schwangerschaft nicht empfohlen [1]. Häufig wird dennoch auch bei komplikationslosen Schwangerschaften anlässlich der wöchentlichen Routineuntersuchungen zwischen Schwangerschaftswoche 38 und 40 eine fetale Gewichtsschätzung per Ultraschall in der ärztlichen Praxis durchgeführt. Liegt das Gewicht im von der Schwangeren und der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt erwarteten Rahmen, ist es für alle Beteiligten eine angenehme Bestätigung des weiterhin problemlosen Verlaufs. Welche Überlegungen werden aber angestellt, wenn das Gewicht deutlich von der Erwartung abweicht?

Schwangere werden häufig vor der Untersuchung nicht ausreichend darüber informiert, dass der Ultraschallbefund nur einen Schätzwert generiert und nicht eine tatsächliche Gewichtsmessung darstellt. Die möglichen Konsequenzen bei Abweichungen werden nicht im Vorhinein besprochen. Vielmehr entscheiden die Untersuchenden meist erst nachdem das Ergebnis vorliegt, wie sie damit umgehen. Und auch viele Schwangere fragen nicht im Vorhinein, welche Ergebnisse welche Konsequenzen nach sich ziehen könnten.

Liegt beispielsweise das geschätzte Gewicht des Ungeborenen bei 4.200 g, kann vor dem inneren Auge der Schwangeren ein zu großes Kind erscheinen, welches bei ihr unterschiedliche Ängste um den Geburtsverlauf auslöst. Die Ärztin oder der Arzt, der den Ultraschall durchgeführt hat, mag an die Gefahr einer Schulterdystokie denken. Liegt das geschätzte Gewicht am Termin dagegen bei 2.400 g, stehen andere Ängste und Gefahren im Raum. Sind sich alle Beteiligten indes vor der Untersuchung im Klaren darüber, dass es Abweichungen von mehreren 100 g zum tatsächlichen Gewicht geben kann, wäre ein Kind von 3.900 g bzw. 2.700 g kein Grund zur Besorgnis.

Unbestritten ist, dass das tatsächliche Geburtsgewicht ein Prädiktor für die neonatale und maternale Morbidität ist [3, 6] und die Genauigkeit der Gewichtsschätzung durch Verbesserung von Technik und Ausbildung verbessert werden kann [3, 4]. Bei Auffälligkeiten im Schwangerschaftsverlauf sind der Wert von Ultraschallkontrollen und die Ableitung von Empfehlungen zum Vorgehen in spezialisierten Zentren von erfahrenen Untersuchern sinnvoll. Bei unauffälligen Schwangerschaftsverläufen ist für die Praxisroutine jedoch zu hinterfragen, ob eine eigentlich unnötig produzierte Grammzahl auf dem Monitor nicht zu einer Verunsicherung der Schwangeren und vermeidbaren Konsequenzen führen könnte. Sicherlich spielt das ärztliche Bedürfnis, eine mögliche fetale oder maternale Gefährdung nicht zu übersehen, bei der Untersuchung auch eine Rolle.

Infokasten I. ICI: Schritt 7
In den 12 Schritten der International Childbirth Initiative (ICI, Kurzfassung) besagt der Schritt 7: „Vermeiden Sie potenziell schädliche Verfahren und Praktiken, bei denen der Nutzen unzureichend nachgewiesen ist und das Risiko eines routinemäßigen oder häufigen Gebrauchs überwiegen würde“ („Avoid potentially harmful procedures and practices that have insufficient evidence of benefit outweighing risk for routine or frequent use in normal pregnancy, lobour, birth and the post-partum and neonatal period.“) [13].

Falls eine Gewichtsschätzung um den errechneten Termin herum erfolgt, muss es dafür eine Indikation geben. Es sollte auf eine achtsame Kommunikation Wert gelegt werden und die Schwangere schon im Vorfeld über die Messtoleranz und beeinflussende Faktoren aufgeklärt werden. Eine fetale Gewichtsschätzung, insbesondere eine nichtindizierte, ist eine Intervention, die negative iatrogene Folgen haben kann (Infokasten I,Abb. 1).

AWMF-Leitlinienempfehlungen zur Einleitung wegen Makrosomie oder SGA/IUGR
In der AWMF-Leitlinie „Geburtseinleitung“ wird die konsensbasierte Empfehlung gegeben, dass Schwangeren bei dem Verdacht auf einen LGA-Fötus >95. Perzentile ab 39+0 zur Vermeidung einer Schulterdystokie eine Geburtseinleitung angeboten werden sollte.  Es wird dabei auf die Schwierigkeit der Diagnose durch verschiedene Einflussfaktoren hingewiesen [11] (_ Tab. 1, S. 18).

In der AWMF-Leitlinie „Intrauterine Wachstumsrestriktion“ heisst es, dass SGA-Feten zu 70% konstitutionell klein sind und ein normales perinatales Outcome haben. Es wird bei einem isolierten SGA-Fötus die Empfehlung gegeben, dass eine Terminüberschreitung vermieden werden und eine Geburtseinleitung ab 38+0 in Erwägung gezogen werden sollte. Dabei „sollen die Eltern in alle Entscheidungen einbezogen werden und die Konsequenzen der verschiedenen Optionen dargelegt werden“ [6]. Bei Auftreten von Zusatzkriterien, die das Vorliegen eines IUGR-Föten nahelegen, werden je nach Schweregrad unterschiedliche Empfehlungen zum Zeitpunkt der Geburtseinleitung gegeben [12] (Tab. 2, S. 18).

Einflussfaktoren auf das fetale Gewicht
Zu den Faktoren, die das fetale Gewicht beeinflussen, gehören das Geschlecht des Kindes und die ethnische Herkunft der Mutter. So unterscheiden sich etwa männliche und weibliche Föten auf der 50. Perzentile in der 40. SSW in ihrem Gewicht um rund 180 g. Etwas weniger Bedeutung kommt den maternalen Faktoren Größe, Gewicht, Alter und Parität zu [7].

Die Masterarbeit „Zu viel gemessen? Der Ultraschall ist keine Waage.“
Die Masterarbeit geht von der Hypothese aus, dass Schwangere durch eine ärztliche Gewichtsschätzung mittels Ultraschalluntersuchung verunsichert werden können.

Das Hauptaugenmerk der Arbeit liegt auf der fetalen Gewichtsschätzung in Terminnähe. Es erfolgten problemzentrierte, leitfadengestützte Interviews mit sechs Frauen, die qualitativ nach Mayring ausgewertet wurden. Alle Frauen hatten eine risikoarme Einlingsschwangerschaft. Die Frauen wurden danach rekrutiert, welche Prognose zum fetalen Gewicht bei der Ultraschalluntersuchung abgegeben worden war. Zwei der Befragten hatten nach dem Ultraschall die Prognose SGA-Säugling erhalten, zwei Frauen, die für einen LGA-Säugling und zwei Frauen, die für einen AGA-Säugling. Das Ergebnis war, dass Frauen, bei denen im Schwangerschaftsverlauf bei vorherigen Ultraschalluntersuchungen Besonderheiten aufgetreten waren, den Ultraschall mit Gewichtsschätzung in Terminnähe eher als beruhigend empfanden. Diejenigen Frauen, deren Schwangerschaften bisher unauffällig verliefen, empfanden die Gewichtsschätzung als eher belastend. Alle Frauen, die aufgrund der Gewichtsschätzungen die Empfehlung zur baldigen Geburtsbeendigung erhielten, zeigten eine hohe Stressbelastung.

Dabei spielte insbesondere die ärztliche Kommunikation eine große Rolle. Viele fühlten sich schlecht aufgeklärt und von Empfehlungen überrumpelt. Insbesondere kam dies vor, wenn die Untersuchung in der Geburtsklinik durchgeführt wurde und die Schwangere dieÄrztin oder den Arzt nicht kannte. Belastend empfanden es die Frauen, wenn ihnen nicht die Möglichkeit des Einflusses auf die Entscheidung für das weitere Vorgehen gegeben wurde.

Dieses Ergebnis der Interviews ist nicht sehr überraschend. Wirklich bemerkenswert sind jedoch die Schilderungen der teilweise massiven Verunsicherung und das Gefühl von Kontrollverlust durch die ärztliche Kommunikation (_ Infokasten II. Im Folgenden werden ausgewählte Verläufe der interviewten Frauen und entscheidende Passagen der Kommunikation vorgestellt. Die Originalzitate der Frauen sind in kursiv gestellt.

Maria (Prognose LGA)
Maria ist eine große, gesunde, junge Frau mit stabilem Körperbau und leicht erhöhtem BMI. Auch ihr Partner ist groß und kräftig. Maria erzählt, dass sie während ihrer unkomplizierten, physiologischen Schwangerschaft von ihrer Gynäkologin darauf hingewiesen wurde, dass sie ein großes Kind erwartet. Es beunruhigt sie zu keinem Zeitpunkt, da sie und ihr Mann auch groß sind. Zwei Tage nach ET fährt sie mit ihrem Partner in das Krankenhaus zur Routineuntersuchung wegen der Terminüberschreitung. Maria kennt die Ärztin nicht und empfindet die Untersuchung als unpersönlich. Es wird „gemessen und gemessen und gemessen“ bis zu dem Ergebnis: „oh ja, ok, ja, der ist sehr groß!“ Nach Rücksprache mit der Oberärztin kommt die Aussage: „Ah ja, wir müssen das Kind rausholen. Das muss jetzt raus!“. Es soll eine sofortige Einleitung erfolgen. Maria „hat null damit gerechnet,“ fühlt sich „perplex“ und „überfordert“ und sagt nichts mehr.

Die Information und Kommunikation während der Untersuchung empfindet sie als „kaum vorhanden“ und definitiv zu wenig. Das Schätzgewicht wird mit 4.230 g angegeben. Nachdem ihr Mann entscheidet, dass sie gegen ärztliche Empfehlung nachhause gehen wollen, wird ihnen die Entscheidung zwar überlassen, aber nochmal davon abgeraten und empfohlen doch gleich einzuleiten, und spätestens zwei Tage später wieder zu kommen. Nach der Entlassung hat Maria jeweils einen Termin mit der Hebamme und einen mit ihrer Gynäkologin. Die Ärztin schätzt das Gewicht auf 4.500 g und empfiehlt ihr auch eine Einleitung. Sie überlässt ihr aber die Entscheidung. Maria geht mit ET+4 wieder in die Klinik zur Einleitung, welche sich über fünf Tage hinzieht. Maria stellt sich dabei die Frage, ob „vielleicht ein Kaiserschnitt besser“ wäre, weil sie jetzt im Hinterkopf hat, dass ihr Sohn „jeden Tag schwerer wird“. Sie resümiert: „Plötzlich war es schlimm, dass er groß war“. Am fünften Tag der Einleitung bekommt Maria einen Wehentropf und gebiert ET+9 spontan einen Jungen mit 4.545 g. Als Geburtsverletzung ist ein Dammriss zweiten Grades dokumentiert.

Heidi (Prognose LGA)
Heidis Geburt ist 23 Jahre her. Nach einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf, bei dem eine Hausgeburt geplant war, wurde bei einer der Vorsorgeuntersuchungen von der Gynäkologin eine Biometrie vorgenommen. Ein Schätzgewicht wurde nicht dokumentiert, aber Heidi erinnert sich wie folgt an die Worte der Gynäkologin: „Das ist ein Kaiserschnitt, der Kopf ist zu groß, der geht nicht durch das Becken“. In Heidis Erinnerung war das eine definitive Prognose, die für die Gynäkologin feststand. Sie beschreibt die Situation des Ultraschalls: „dieser Bildschirm, wo sie dann klick, an die eine Stelle, dann rüberfahren − klick, an der anderen Stelle und dann das ausgemessen hat […] und dann nur so die Information […] Ich bin dann halt innerlich zusammengesackt“. Diese Erfahrung führte dazu, dass Heidi trotz Beruhigung durch die betreuende Hebamme immer mal wieder „an diese Aussage dachte, dass es dann vielleicht nicht funktioniert…“. Sie fühlte sich dadurch „ein bisschen verzweifelt, enttäuscht, auch ängstlich“.

Trotzdem plant sie weiter eine Hausgeburt. Wegen grünem Fruchtwasser wird die Geburt in die Klinik verlegt. Es wird spontan ein Junge mit einemKopfumfangvon37,5 cm und 3.750 g geboren. Auffallend ist, dass Heidi immer noch ein großes Bedürfnis hat, über den Verlauf und insbesondere die ärztliche Kommunikation zu berichten.

Ella (Prognose SGA)
Ella ist eine zierliche und sportliche Physiotherapeutin und Mutter von drei Kindern, die sie alle spontan entbunden hat. Es geht um die Untersuchung, die bei ihrem dritten Kind durchgeführt wurde. Am Tag der letzten Ultraschalluntersuchung in der Klinik liegen 3 verschiedene Tragzeiten vor: ET+13 nach der Berechnung ihrer Gynäkologin, ET+9 nach der Berechnung der Klinik und ET+7 nach dem frühen Ultraschall. Der Stationsarzt schätzt das Gewicht auf 2.510 g und empfiehlt daraufhin eine Einleitung am folgenden Tag. Ella hat selbst „das Gefühl, dass alles passt“ und will „auf keinen Fall eingeleitet werden“. Sie ist durch die Untersuchung sehr aufgewühlt, fühlt sich unter Druck gesetzt und weint. Es folgt ein Telefonat mit ihrer Hebamme.

Ella verlässt danach gegen ärztlichen Rat die Klinik, obwohl der Stationsarzt ihr sagt, dass es „gefährlich“ und „total verantwortungslos“ ist und dass sie das „Leben ihres Kindes aufs Spiel setzt“. Am selben Tag bekommt sie Wehen. Es erfolgt eine rasche Spontangeburt in der Klinik. Ihre Tochterwiegt 3.710 g.

Katinka (Prognose SGA)
Katinka ist Pädiaterin und war bis zur Geburt ihres ersten Kindes als Neonatologin in einer Klinik tätig. Sie ist groß, schlank und wirkt sehr agil. Katinka beschreibt ihr Kind in der Schwangerschaft als immer „zart“, aber mit kontinuierlicher Zunahme, die durch zahlreiche Ultraschalluntersuchungen dokumentiert ist. Es wird kommuniziert, dass die Geburt eingeleitet wird, sobald keine Gewichtszunahme mehr zu beobachten ist. Am ET wird in der Klinik ein fetales Gewicht von 2.800 g geschätzt und festgestellt, dass ihr Kind seit der letzten Ultraschalluntersuchung „gar nicht mehr zugenommen hat“. Daraufhin wird nach Rücksprache mit der Oberärztin eine sofortige Einleitung empfohlen. Katinka fühlt sich gut informiert durch die Klinik und ist sehr zufrieden mit der Kommunikation. Bei der Einleitung zwei Tage später bekommt Katinka unregelmäßige, nicht muttermundwirksame Wehen, denen mit Schmerzmitteln und Akupunktur begegnet wird. Sie ist „ständig am CTG“, weil an dem Tag viele Entbindungen stattfinden und „eine Sectio nach der anderen gemacht“ wird, und bemängelt die fehlende Kommunikation der Hebammen und vor allem der Ärzte. Katinka „versteht das nicht“, dass die Wehen keinen Erfolg bringen, ist „deprimiert“, körperlich „von den Wehen her fertig“ und hat wenig geschlafen. Aufgrund des auffälligen CTGs entscheidet sie sich für die empfohlene Sectio.

Diese Entscheidung ist für sie sehr erleichternd und auch im Nachhinein noch gut. Ihre Tochter ist 2.790 g schwer und von der Reife her der Schwangerschaftswoche entsprechend. Katinka sagt: „ich glaube, dass ich da auch ein besserer Arzt seitdem bin, dass ich die andere Seite in dieser Form kennengelernt habe“ und betont die Wichtigkeit der Kommunikation gegenüber den Eltern im Kreissaal und im OP. Ihre Arbeit hat sich dadurch „um 180°“ verändert.

Infokasten II: Definition Verunsicherung
Als Verunsicherung wird in der Psychologie der Verlust von emotionaler Sicherheit, Störung von Vertrauen und Selbstvertrauen bezeichnet. Dies verursacht Stress, der im besten Fall durch eine Coping- Strategie gelöst wird, im schlechteren Fall zu dem Gefühl eines Kontrollverlustes führt.

Fazit
Dies sind subjektive Erfahrungen von wenigen Frauen. Es wird aber ein Grundmuster sichtbar, welches durch größere Befragungen bestätig werden könnte. Die Arbeit zeigt, wie stark eine Schwangere von einer Gewichtsschätzung verunsichert werden kann, wenn sie nicht von einer guten ärztlichen Kommunikation begleitet wird. Die Bedeutung einer achtsamen Beurteilung aller erhobenen Befunde gilt für alle betreuenden Fachpersonen. Da es laut Mutterschaftsrichtlinien bei einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf nicht erforderlich ist, das Gewicht des Fötus in Terminnähe zu schätzen, sollte diese in der Praxisroutine nicht regelhaft erfolgen. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass das Ergebnis die Gefahr einer unnötigen Irritation birgt. Sollte eine Gewichtsschätzung dennoch erfolgen, muss die Schwangere darüber aufgeklärt werden, dass das Ergebnis einer erheblichen Messtoleranz unterliegt und nur ein schwacher Prädiktor für eine problemlose Spontangeburt ist. Bei auffälliger Gewichtsentwicklung in der Schwangerschaft und einer medizinischen Notwendigkeit der Kontrolle sollte der Schwangeren der Untersuchungsbefund, mögliche Konsequenzen und verschiedene Vorgehensoptionen verständlich erklärt werden. Sie muss im Sinne einer informierten Entscheidung mitbestimmen können, welches Vorgehen sie möchte. So kann sie den Beginn des Geburtsverlaufs als selbstbestimmt erleben.

Zusammenfassung
Eine Gewichtsschätzung per Ultraschall kurz vor dem Geburtstermin wird häufig durchgeführt, auch wenn das laut Mutterschaftsrichtlinien nicht zum Standard gehört. Im Rahmen des Masterstudiengangs Salutophysiologie für Hebammen an der Fachhochschule Salzburg wurden6qualitativeInterviewsmit Schwangerenüber ihr Erleben der sonografischen Gewichtsschätzungen des Fötus zum Zeitpunkt des errechneten Geburtstermins geführt. Es sollte untersucht werden, welchen Einfluss die Untersuchung selbst und die Kommunikation in diesem Zusammenhang auf die Schwangeren und ihre Entscheidungen ausüben. Alle Frauen berichten von psychischen Auswirkungen der Untersuchung und deren Setting. Insbesondere wird ein deutliches Gefühl des Kontrollverlustes genannt, wenn eine Geburtseinleitung oder eine primäre Sectio aufgrund der Gewichtsschätzung empfohlen wurde. Die Arbeit zeigt, dass die Ultraschalluntersuchungen um den Termin einen starken und nicht immer hilfreichen Einfluss auf die Schwangere ausüben können. Außerdem wurde deutlich, dass nicht vorrangig die Durchführung der Untersuchung oder eine Fehleinschätzung des Gewichts für die Schwangeren problematisch sind, sondern primär die Art der Kommunikation massive Verunsicherungen hervorrufen kann.

Schlüsselwörter: Gewichtsschätzung – Makrosomie – Geburtseinleitung – Kommunikation – Kontrollverlust 20

Summary
Stress on the last meters? – Fetal weight estimation near term and its importance for pregnantwomen
J.Maeffert, K. Jahncke, C. Loytved
Weight estimation by ultrasound shortly before the due date is often carried out, even though it is not part of the standard procedure according to maternity guidelines. Aspart of the Master’s programme inSalutophysiology for Midwives at the Salzburg University of Applied Sciences, 6 qualitative interviews were conducted with pregnant women about their experience of sonographic fetalweight estimations at the time of the estimated due date. The aim was to investigate the influence of the examination itself and the communication in this context on the pregnant women and their decisions. All women report psychological effects of the examination and its setting. In particular, a clear sense of loss of control ismentioned when induction of labour or primary c-section was recommended based on the weight estimate. The interviews showthat the ultrasound examinations around the due date can have a strong and not always helpful influence on the pregnantwoman. Furthermore, it became clear that it is not primarily the performance of the examination or a misestimation of weight that is problematic for the pregnant women, but primarily the type of communication that can causemassive insecurities.

Keywords: weight estimation – macrosomia – induction of labour – communication – loss of control

Interessenkonflikt:
Die Autorinnen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadressen:

Dr. med. Jana Maeffert
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
mig-zentrumBerlin
Schloßstraße 28
12163 Berlin
Tel.: 03079-08600
janamaeffert@web.de

Dr. rer.medic. Christine Loytved, MPH
Dozentin am Institut für Hebammen
Departement Gesundheit
Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Katharina-Sulzer-Platz 9
8400 Winterthur
christine.loytved@zhaw.ch

Kathrin Jahncke
Hebamme MSc.
Hebammenpraxis Fraueninsel
Bernauerstraße 13 b
83209 Prien am Chiemsee
Tel.: 08051-309389
Katti.jahncke@gmail.com

Gyne 03/2022

“…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung

Autorinnen:

C. Schumann-Doermer, C. Gras

Die gynäkologische Untersuchung gehört zum Standard in der gynäkologischen Praxis. Es gibt eine merkliche Diskrepanz zwischen dem Erleben von Gynäkolog*innen, für die die Situation zur Routine gehört, und dem von Patient*innen(1), die häufig Gefühle von Exponiertheit, Scham oder Schmerz äußern. Es scheint an der Zeit, sich mehr Gedanken über die Gestaltung des „Eingriffs“ zumachen, um mögliche Belastungen zu erkennen und zu vermindern und gleichzeitig die Patient*innen mehr einzubeziehen. Eine gut geplante und aufmerksame Untersuchung dient letztlich allen Beteiligten.

Erst untenrum?
Zu kaum einer anderen Untersuchung gehen Patient*innen in Deutschland so oft und gleichzeitig mit so gemischtenGefühlen wie zur Unterleibsuntersuchung, sei es im Rahmen der Früherkennung, der Schwangerschaft oder bei Beschwerden. Was für Gynäkolog*innen zur tagtäglichen Routine gehört, über die sie sich kaum mehr Gedankenmachen,kannPatient*innen beunruhigen.Das ist keinWunder: Die vaginale Palpation mit den Fingern ist buchstäblich ein „Eingriff“ indenKörper, ebensowiedas Einführen der phallisch-geformten US-Sonde [1]. Was genau gemacht wird und gefunden werden kann, ist vielen Personen nicht klar. Die wenigsten haben konkrete Vorstellungen und Bezeichnungen für das „untenrum“. Dieses Nicht-Wissen verunsichert, kann zu Verkrampfung führen, die Untersuchung kann schmerzhaft sein. Dazu kommt die exponierte Haltung, halbnackt auf dem Untersuchungsstuhl. Die Nähe der Situation zu Intimität und Sexualität ist offensichtlich. Diese Mischung aus Unwissen, Scham, Angst, Anspannung und Schmerz, Erlebtem oder Erinnertem, kann dazu führen, dass Patient*innen den Gang in die gynäkologische Praxis tunlichst meiden [2]. Das gilt besonders für Personen, die Gewalt erlebt haben [3]. Mögliche Folgen: Die Früherkennung unterbleibt, Krankheiten werden nicht erkannt. Alle Gynäkolog*innen kennen Menschen, bei denen herausgeschobene Untersuchungen zu später Diagnose und entsprechend schlechtem Verlauf führen.

Zum Glück sind das Ausnahmen. Es gibt Patient*innen, die gänzlich unbefangen in die gynäkologische Praxis gehen. Verbreitet sind allerdings Unsicherheit und Gefühle von „Exponiert-Sein“. So teilte im Januar 2022 eine Publizistin auf Twitter unverblümt ihre Erfahrung [4]: „als junge Frau beim Frauenarzt, hab gezittert, fühlte mich scheiße, so Beine breit und nackig vor einem fremdenMann. Der Arzt: ’beim Sex sind Sie doch bestimmt auch nicht so verkrampft!’ Er war grob, unfreundlich und ich bin danach jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen.“

Noch in den 1980er Jahren wurden Frauen vom Chefarzt quasi ’öffentlich’ auf dem gynäkologischen Stuhl untersucht, halbnackt ausgesetzt denBlicken der hinter ihm stehenden überwiegend männlichen Weißkittel [5]. Seitdem hat sich vieles positiv geändert. Unter anderem die Frauenbewegung und die Einflüsse der psychosomatischen Frauenheilkunde haben dabei jeweils unterschiedliche Rollen gespielt.

Die Problematik rund um den Gang in die gynäkologische Praxis ist allerdings in der gynäkologischen Fachgruppe weiterhin erstaunlich wenig präsent: Die Untersuchung wird eher nebenbei gelehrt und gelernt. Es findet sich keine verbindliche Anleitung, die eine Sensibilisierung für diese „alltägliche Sondersituation“ vermittelt und entsprechend Denk- und Handlungsstrategien anbietet.

Wie kam es zu diesem Leitfaden?
Aus diesen Überlegungen entstand die Idee für den hier vorgestellten Leitfaden, der in ganzer Länge auf der Website des AKF (www.arbeitskreis-frauengesundheit. de/2021/11/11/zur-diskussionleitfaden-fuer-die-gynaekologischeunterleibsuntersuchung/) nachzulesen ist.

Der Leitfaden entstand aus der Kooperation von uns zwei sehr unterschiedlichen Autor*innen: Colette Gras, Jahrgang 1993, Ärzt*in, die 2018 noch im Rahmen ihres Medizinstudiums die Studienlage zur vaginalen Untersuchung aufgearbeitet und im FRAUENARZT veröffentlicht hat [2] und sich extracurrikulär für eine sichere, professionelle und möglichst diskriminierungsarme gynäkologische Versorgung in Deutschland einsetzt, und Claudia Schumann-Doermer, Jahrgang 1951, Frauenärztin/Psychotherapeutin, langjährig aktiv im Vorstand des AKF und der DGPFG (Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe), die auf fast 40 Jahre Erfahrung in Klinik und Praxis zurückschaut. Eine Generation liegt zwischen uns; wir leben in unterschiedlichen Erfahrungswelten. Unsere feministische Grundeinstellung war die Basis, auf der wir in einem fruchtbaren Austausch zu Aussagen fanden, die wir gemeinsam vertreten können.

Das Grundkonzept passte noch auf eine DIN-A4-Seite. Es wurde im März 2020 auf der DGPFG-Tagung in einem Workshop vorgestellt und führte zu einer lebhaften Diskussion mit zahlreichen Vorschlägen. Um die Relevanz der Thematik zu eruieren und weitere Anregungen zu erhalten, wurde eine erweiterte Fassung an alle Mitglieder der DGPFG und an die Fachgruppe Frauenärztinnen des AKF verschickt mit der Bitte um kritische Rückmeldungen.

Die große Resonanz hat uns überrascht und erfreut. Fast alle stimmten darin überein, dass ein Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung dringend erforderlich und unser Projekt entsprechend sinnvoll ist. Das hat uns darin bestärkt, den Leitfaden zu vertiefen: In die aktuelle mehrseitige Fassung sind kritische Ergänzungen von über 100 Fachleuten eingearbeitet. Zusätzlich haben wir die Impulse aus ersten Interviews mit Frauen eingearbeitet, die wir zu ihren Erfahrungen zur eigenen Untersuchung befragt haben. Diese Patient*innen-Perspektive soll bei weiteren Bearbeitungen des Leitfadens noch stärker einbezogen werden.

Was sind die Ziele?
Im Leitfaden geht es nicht darum, was mit welcher Methode gefunden werden kann, sondern darum, wie die Untersuchung gestaltet wird und was dabei im Vorfeld berücksichtigt werden sollte. Besonders Studierende sowieÄrzt*innen, die am Anfang ihrer gynäkologischen Ausbildung stehen, sollen informiert werden über Voraussetzungen, Vorbereitung und Ablauf der gynäkologischen Untersuchung. Darüber hinaus können erfahrene Ärzt*innen Anstöße erhalten, ihr Tun und Verhalten zu reflektieren und gegebenenfalls zu verändern.

Neben der kritischen ärztlichen Selbstreflektion geht es um Aufmerksamkeit innerhalb des Teams für das Thema Gewalt und für unterschiedliche Diskriminierungsformen. Ziel ist es, über den Aufbau einer tragfähigen Beziehung möglichst viel Wissen über Gesundheit undKrankheit der Patient*innen zu erhalten und zu vermitteln.

Mit Blick auf die Patient*innen geht es vorrangig um Respekt vor Bedürfnissen und Gefühlen, um Information und Beratung und um Stärkung der Selbstbestimmung/des Empowerments. In diesem Sinn ist das Ziel, dass der Eingriff nicht als Übergriff erlebt wird, sondern als wichtiger Teil der gynäkologischen Betreuung, den die Patient*innen mitbestimmen können; und dass auch Personen in die gynäkologische Praxis kommen, die zunächst eine Untersuchung ablehnen aufgrund ihrer negativen Vorerfahrungen oder Befürchtungen.

Ist die gynäkologische Palpation noch indiziert?
Diese Frage wurde aufgeworfen bei der Diskussion des Projekts „Leitfaden“ im Rahmen einer Beirats-Sitzung der DGPFG. Sie ist berechtigt, da es an evidenzbasiertem Wissen umdie Effektivität der bimanuellen Palpation mangelt [6–8]. Entsprechend ist der Anspruch an die Indikation hoch zu stellen. Diese Diskussion soll hier nicht geführt werden.

Zu konstatieren ist: Die vaginale Untersuchung gehört zum Standard im gynäkologischen Praxisalltag. Und aus psychosomatischer Sicht hat die Berührung mit den Händen eine eigene Bedeutung und Berechtigung, wobei in Zeiten einer Sensibilisierung für Übergriffe – #MeToo – betont werden muss: Berührung setzt eine tragfähigeBeziehung voraus, sie muss erklärt werden und auch abgelehnt werden dürfen. Durch Berührung kann das Gefühl vermittelt werden „in guten Händen zu sein“ [9].

„High tech – low touch“ steht für eine technikorientierteMedizin, die die Beziehung vernachlässigt. Gerade das vorsichtige Abtasten und das Berührtwerden kann für beide, Ärzt*innen sowie Patient*innen, ein wichtiger Teil der Begegnung sein [10], der zur Klärung von Befinden und Beschwerden beiträgt. Wichtige Voraussetzungen: Die Situation und die damit verbundene mögliche Dynamikwerden auf ärztlicher Seite reflektiert und die Patient* innen verfügen über ausreichend Informationen.

Das bedeutet: Gut vorbereitet, kann gerade dieser für die Gynäkologie typische Ablauf von Vorgespräch – intimer Untersuchung – Nachgespräch eine besondere Chance darstellen für die Kommunikation auf den verschiedenen Ebenen, verbal und nonverbal, und damit für Diagnose und auch Therapie. In diesem Sinn ist der im Folgenden in den Grundstrukturen vorgestellte Leitfaden konzipiert.

Ärztliche Einstellung und Haltung
Bei jeder medizinischen Untersuchung gibt es eine gewisse Asymmetrie zwischen Ärzt*in und Patient* in. Dieses unausgesprochene, aber spürbare Machtgefälle zwischen Ärzt*innen und Patient*innen beruht vor allem auf der fachlichen Kompetenz und Autorität der Ärzt*innen. Das kann durch zugängliche und verständliche Informationen und durch wertschätzende Kommunikation mit genug zeitlichem Spielraum vermindert werden.

Die dargestellte besondere gynäkologische Untersuchungssituation verschärft allerdings die aufgezeigte Diskrepanz. Die offensichtliche Nähe der Situation zu Intimität und Sexualität kann Gefühle von Scham und auch Erotik auslösen, die von den Beteiligten mehr oder weniger bewusst abgewehrt oder ganz verdrängt werden [11]. Das gilt nicht nur für Patient*innen [12]. Auch Gynäkolog*innen kommen bei der Begegnung mit ihren Patient*innen nicht umhin, sichmit Gefühlen von Nähe und Erotik auseinanderzusetzen [13]. Entsprechend geht es für alle Gynäkolog*innen um den Umgang mit dieser Problematik: „Wenn es gelingt, die erotischen Gefühle und Empfindungen, die in der Begegnung mit der Patientin ausgelöst werden, zu fühlen, ohne handeln zu müssen, können sie in einem guten diagnostischen und therapeutischen Sinn wirksam werden für beide Seiten“ [14].

Hemmschwellen erkennen
Diskriminierung– auch ungewollte und indirekte – führt im Gesundheitssystem zu schädigenden Effekten [15]: „Wer Angst vor sich wiederholender herabwürdigender Behandlung hat, wird ggf. allein schon deshalb den Kontakt zu Ärzten und Ärztinnen meiden“. Wie lässt sich das ändern? Die Praxisatmosphäre und der erste Eindruck sind wichtig: So können Poster – z. B. zum Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen – und Flyer zumThema LGBTQIA+ (lesbisch, schwul (gay), bisexuell, trans, queer/questioning, intersexuell, asexuell)nonverbal signalisieren, dass bestimmte Themen in der Praxis bekannt sind und angesprochen werden können.

Noch wichtiger ist eine entsprechende Sensibilisierung des gesamten Praxisteams durch gemeinsame Teamsitzungen und Fortbildungen. Eine ruhige Atmosphäre, guter Kontakt zu den medizinischen Fachangestellten ebenso wie deren Diskretion sind für viele Patient*innen von entscheidender Bedeutung, um sich in einer Praxis/Ambulanz gut aufgehoben zu fühlen. Gerade bei häuslicher Gewalt hat die gynäkologischePraxis eine große Chance und sie kann eine Schlüsselfunktion einnehmen [16, 17]. Dabei spielen die MFA eine wichtige Rolle. Struktureller Rassismus, Gewichtsdiskriminierung und Diskriminierung aufgrund von Alter, körperlicher und geistiger Behinderung oder moralischen Vorbehalten (Sexarbeit) sind weitere wichtige Themen. Beispiele, wie damit umgegangen werden kann, werden im Leitfaden geschildert. Ebenso wird auf den Umgang mit möglichen Kulturschranken und Sprachbarrieren hingewiesen, auf das Recht auf Dolmetscherdienste und die Möglichkeiten der webbasierten Kommunikation.

Technische Voraussetzungen
Wie können Anmeldung und Untersuchungsräume so gestaltet werden, dass Patient*innen sich sicher und wohl fühlen? Es lohnt sich, die Praxisräume unter dieser Fragestellung zu inspizieren. Ist die Rezeption gut abgegrenzt, sodass von Patient*innen auch „intime Themen“ ungestört angesprochen werden können? Ist der Untersuchungsstuhl gut platziert, ist er zugänglich für mehrgewichtige, ältere oder behinderte Patient*innen? Steht neben dem gewohnten Untersuchungsstuhl alternativ auch eine Liege bereit? Sind die Umkleidekabine und dieUntersuchungsinstrumente überlegt ausgestattet? Auf diese Fragenkomplexe wird im Leitfaden umfassend und mit konkreten Tipps eingegangen.

Gespräch vor der Untersuchung
Das Gespräch vor der Untersuchung spielt eine große Rolle für einen guten Ablauf. Dabei geht es, wie bei jedem medizinischen Eingriff, um den „informed consent“: Ist überhaupt eine Untersuchung erforderlich – und wenn ja: welche? Je nach Situation sollte den Patient*innen klar sein, was auf sie zukommt, oder auch, warum eine Untersuchung nicht erforderlich ist. Gerade letzteres führt nicht selten zu Nachfragen, zum Beispiel, wenn bei der Schwangerschaftsvorsorge nicht vaginal untersucht wird.

Manche Themen sind vor allem wichtig beim ersten Kontakt mit Patient*innen und erübrigen sich später: Gibt es (negative) Vorerfahrungen oder Ängste, die beachtet werden sollten? Die Möglichkeit eines Stopp-Signals sollte eindeutig geklärt sein. Ebenfalls zum Vorgespräch gehört die Erörterung, warum auffällige Befunde erst nach Abschluss der Untersuchung ausführlich besprochen werden.

Ablauf der Untersuchung
Dieser zentrale Teil stellt den Kern unseres Leitfadens dar. „Ich fange jetzt an mit der Untersuchung – okay?“ kann ein guter Beginn für den Eingriff sein. Wichtig ist, mit den Patient*innen tatsächlich im Kontakt zu bleiben. Der Bedarf ist unterschiedlich: Für viele ist die ruhige Beschreibung des Tuns und eventueller Befunde hilfreich. Für andere kann ein ablenkendes Gespräch angenehmer sein, sie wollen nichts davon hören, was gerade untersucht wird. Nicht angebracht sind wertendeAussagen, die als verbale Übergriffe erlebt werden können: „Richtig schön, Ihre Brüste!“ Gewarnt wird vor beruhigenden Bemerkungen à la „Es ist gleich vorbei“, die als Trigger wirken und entsprechend starke emotionale Reaktionen hervorrufen können, bis hin zu einer Dissoziation. Was das bedeutet und wie darauf mit einfachen Mitteln reagiert werden kann, wird im Leitfaden erläutert. Weitere Themen: Gibt es Gründe, dass ein/e Mitarbeiter*in während der Untersuchung anwesend sein sollte? Wie kann mit Störungen von außen umgegangen werden? Aus der eingangs erwähnten Befragung von Kolleg*innen kamen viele ganz konkrete Tipps für die Untersuchung: ein wertvoller Erfahrungsschatz.

Gespräch nach der Untersuchung
Angezogen und auf Augenhöhe: Das sollte die Situation sein für die Nachbesprechung. Es geht um die Konsequenzen aus den erhobenen Befunden und um die Dokumentation. Letzteres ist besonders wichtig, wenn Patient*innen Gewalt erlebt haben. Eingerahmt durch ein aufmerksames Vor- und Nachgespräch, in dem ausreichend Platz ist für Fragen und Vorschläge, erhält die Untersuchungssituation für die Patient*innen einen überschaubaren Platz, den sie selbst beeinflussen können.

Wie kann es weitergehen?
Der vorgestellte Leitfaden beansprucht keine Vollständigkeit oder Endgültigkeit. Wir wünschen uns Aufmerksamkeit für die Thematik, vor allem in der gynäkologischen Fachwelt. In diesem Sinn haben wir den Leitfaden im November 2021 im Netz bewusst „Zur Diskussion“ veröffentlicht. Anerkennung und erste Rückmeldungen haben wir inzwischen von engagierten Kolleg* innen erhalten, zum Beispiel zum Vorgehen beim Wunsch nach Bescheinigung eines intakten„Jungfernhäutchens“.

Viel Zustimmung kam von Patient*innen, die sich nach der Lektüre des Leitfadens eine entsprechende Zuwendung von ihren Gynäkolog*innen erhoffen. Manche berichteten von schlechten Erfahrungen [18]. Solche Beiträge sind auf social media inzwischen vielfach von Patient*innen und Aktivist*innen gesammelt worden. Wir haben vor, die Stimme der Patient*innen durch eine online-Befragung weiter einzubeziehen.

Wir wollen einen Anstoß geben: Dass der Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung, weiterentwickelt und überarbeitet, in der Aus- und Weiterbildung von Gynäkolog*innen berücksichtigt wird. Eine kürzlich publizierte Studie mit dem Ziel, „Erkenntnisse durch den Blickwinkel von Patient*innen auf die Ausbildung von Medizinstudierenden“ zu gewinnen, betont die hohe Erwartung der Patient*innen an die psychosozialen Kompetenzen von Ärzt*innen [19].

Wir hoffen entsprechend auf Rückmeldungen von Seiten der gynäkologischen Fachwelt, besonders von denen, die gerade in derWeiterbildung stehen oder in der Ausbildung tätig sind.Wir gehen zusätzlich davon aus, dass auch die Patient*innen mehr wissen müssen, damit Untersuchende und Untersuchte möglichst auf Augenhöhe kommunizieren können. Derzeit arbeiten wir an einem Informations-Tool, in dem neben dem Wissen um die individuelle eigene Vorbereitung vor allem Informationen zur Untersuchung vermittelt werden sollen, zum Beispiel: Wo liegen die verschiedenen Organe? Wie werden sie benannt? Warum werden Spekula eingeführt? Was fühlen Ärzt*innen bei der bimanuellen Palpation, was Patient*innen? Um mitreden und eigene Vorstellungen einbringen zu können, obliegt es auch den Patient*innen, sich zu informieren. Eine Voraussetzung dafür ist der Zugang zu passenden Informations- und Aufklärungsangeboten.

Wenn es Standards gibt in den Abläufen, erhöht das die Sicherheit und Zufriedenheit aller Beteiligten. Wenn alle mehr wissen und aufmerksam sind, sind gute Grundsteine gelegt für eine bessere Kommunikation und damit für eine bessere Begleitung in Gesundheit und Krankheit. Und damit ist letztlich eine win-win-Situation für alle erreicht, für Patient*innen ebenso wie fürÄrzt*innen.

Zusammenfassung
Wir sind es unseren Patient*innen schuldig, dass wir nicht nur fachlich für die Untersuchung vorbereitet sind, sondern auch die Situation und die Beziehungsebene reflektieren. Von einem„Leitfaden“ profitieren beide Seiten: Die Patient*innen und ihre Bedürfnisse werden respektiert und einbezogen, sie können mit entscheiden und fühlen sich wohl und sicher. Die Frauenärzt*innen, Neulinge wie Erfahrene, sind gut vorbereitet bzw. bekommen Anregungen, kennen die diversen Probleme, können damit (besser) umgehen – und erfahren möglichst viel über Gesundheit bzw. Krankheit der Patientin.

Schlüsselwörter: gynäkologische Untersuchung – Leitfaden – Patientenzufriedenheit

Summary
„… since then, I did not go to preventive care for years“: guideline for the gynecological abdominal examination C. Schumann-Doermer, C.Gras

We owe our patients thatwe are not only technically prepared for the examination, but also reflect the situation and the relationship level. Both sides benefit from a guideline: The patients because they and their needs are respected, they feel included, have a say inthedecision making, feel comfortable and safe. The gynecologists, beginners as well as experienced ones, are well prepared and receive stimulation, know the diverse issues and are able to dealwith them– and they learn asmuch as possible about the health and disease of their patient.

Keywords: gynecological examination – guideline – patient satisfaction

Interessenkonflikt:
Die Autor*innen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

Korrespondenzadresse:
Dr.med. Claudia Schumann-Doermer
Mitglied im Beirat der DGPFG
Hindenburgstr. 26, 37154 Northeim
Tel.: 0049-5551-4774
www.dr-claudia-schumann.de
ClaudiaSchumann@t-online.de

Dr. med. ColetteGras
colette.gs@posteo.de

Gyne 02/2023

Erwachen aus dem Dornröschenschlaf? Stellenwert der Sexualmedizin in der Frauenheilkunde

Autor:

G. Haselbacher

Jeder kennt das Märchen von Dornröschen. Ein Märchen voller sexueller Anspielungen, vom Heranreifen einer jungen Frau, von einer asexuellen, vermeintlich beschützenden Erziehung. Oder, wie Drewermann es beschreibt, die Geschichte einer jungen Frau, die nicht erwachsen werden kann, weil es ihr nicht gelingt, sich aus der für sie schicksalhaften und auch angst- und schuld- erfüllten Bindung zu den Eltern zu lösen.

2018 hat sich die Bundesärztekammer nach jahrzehntelangem Zaudern entschlossen, die Sexualmedizin als Zusatzbereich in die Weiterbildungsordnung für Ärzte aufzunehmen. Die Umsetzung der Landesärztekammern geht Schritt für Schritt voran (nur in Berlin ging man schon früher eigene Wege). In Bayern wurde der Zusatzbereich Sexualmedizin im August 2022 verabschiedet. Bedeutet dies, dass auch wir Behandelnden der Gynäkologie aus unserem Dornröschenschlaf erwachen und den sexualmedizinischen Problemen unserer Patientinnen (und deren Partner) mehr Aufmerksamkeit schenken?

Es gibt aber dafür Voraussetzungen, die uns bewusst sein sollten, hier einige:

• Überwindung der eigenen Scham, sich mit der Sexualität anderer Menschen {und damit der eigenen) zu beschäftigen
• Erlernen zu sprechen, zu fragen und zu hören, wenn es um sexuelle Probleme der Patientinnen und der Paare geht
• Wissen wollen, wo die Probleme der Patientinnen über die somatischen Angebote hinaus liegen (Bio-Psycho-Soziales Konzept)
• Sich sexualmedizinisches Wissen aneignen
• Lernen, mit Zeit- und Überforderungsproblemen umzugehen

Behandelnde in der Gynäkologie sollten sich im Klaren sein, dass sie von den allermeisten Patientinnen als die Fachleute für ihre Fragen zum Thema Sexualität angesehen werden. Stellen Sie also Ihr Licht nicht unter den Scheffel.

Inzwischen gibt es eine Reihe von Kursen und Seminaren zum Thema Sexualmedizinische Grundversorgung. Wer eine darüber hinaus- gehende Kompetenz erwerben will, kann dies über die jetzt beginnenden neuen Curricula zur Erlangung des Zusatzbereiches Sexualmedizin erreichen.  Die MWBO (Musterweiterbildungsordnung) sieht dabei folgende Voraussetzungen vor:

– 24 Monate Weiterbildung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung an einer Weiterbildungsstätte gemäß 8 5 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. $ 2a Abs. 8.
und
– 80 Stunden Kurs-Weiterbildung In psychosomatische Grundversorgung oder Zusatz-Weiterbildung Psychotherapie oder Zu- satz-Weiterbildung Psychoanalyse

Die ersten beiden Punkte erfüllen alle Frauenärzte/Frauenärztinnen.
Zusätzlich wird gefordert:

– 120 Stunden Kurs-Weiterbildung gemäß 5 4 Abs. 8 in Sexualmedizin
und zusätzlich
– 120 Stunden Fallseminare unter Supervision. Die Fallseminare können durch 6 Monate \Weiterbildung unter Befugnis an Weiterbildungsstätten ersetzt werden.

Diese beiden Punkte werden in den Curricula angeboten. In Bayern wird der Kurs über die AG Sexualmedizin in Bayern der DGPFG unter Federführung von Frau Dr. Vivian Pramataroff-Hamburger angeboten. Eine ausführliche Beschreibung finden Sie unter sexualmedizin-bayern im Netz, Beginn Herbst 2023.

Der Kurs „Sexualmedizin” soll die theoretischen und praktischen Grundlagen einzel- und paarbezogener sexualmedizinischer Behandlung vermitteln. Die facharztspezifische sexualmedizinische Behandlung konzentriert sich nicht nur auf physiologische oder psychische Störungen. Sie berücksichtigt auch die bei jedem Menschen bestehenden Grundbedürfnisse nach Akzeptanz, Nähe und Vertrauen, die in Beziehungen – und durch die korrekte Körpersprache der Sexualität besonders intensiv in Intimbeziehungen – erfüllbar sind. Sie macht sich dabei neurobiologische und endokrinologische Korrelate von Bindungen zu- nutze, insbesondere deren Stress, Angst. und Aggression vermindern- de sowie vertrauensbildende Funktion. Dadurch wird Patienten ermöglicht, Partnerschaft und Sexualität als gesundheitsfördernde oder -erhaltende Ressource zur Erfüllung der oben genannten Grundbedürfnisse bewusst erfahren und bisherige Beeinträchtigungen vor diesem Hintergrund zuordnen zu können.

Die Kurs-Weiterbildung in Sexualmedizin ist durch theoretische Elemente geprägt und dient konzeptionell schwerpunktmäßig der Vermittlung von kognitiven Kompetenzen. Die Kursinhalte vermitteln das Grundlagenwissen über die menschliche Geschlechtlichkeit sowie sexuelle und reproduktive Gesundheit, die notwendigen Inhalte und Spezifika der Anamnese und Diagnostik in der Sexualmedizin, die relevanten Krankheitsbilder und Störungen sowie die Grundlagen und Theorie der relevanten medikamentösen, somatischen und gesprächsbasierten Behandlungen. Der Kurs soll auch praktische Anteiie zur Vermittlung von Handlungskompetenzen, z. B. in Form von Eigenübungen oder Rollenspielen, beinhalten.

Die Kursweiterbildung findet an Wochenenden statt und kann zeitlich parallel zur praktischen Berufsausführung absolviert werden.

Wenn Behandelnde sexualmedizinische Kenntnisse erwerben, werden sie nicht nur den Wünschen ihrer Patientinnen gerecht, sondern geben auch Dornröschen eine Chance, nicht völlig unvorbereitet ins Leben einer Frau zu gleiten und 100 Jahre warten zu müssen, bis eine liebevolle Partnerschaft die Dominanz elterlicher Fürsorge durchbricht.

Kurs Sexualmedizin in Bayern
AG Sexualmedizin in Bayern der DGPFG
Federführung: Dr. Vivian Pramataroff-Hamburger
Mail: sexualmedizin-bayern@mail.de
Website: www.sexualmedizin.bayern

Korrespondenzadresse:
Gerhard Haselbacher Facharzt für Frauenheilkunde und Psychosomatische Medizin
Albrecht-Dürer-Str. 14
82152 Krailing
praxis@drhaselbacher.de

Gyne 04/2023

Schwangerschaftsabbruch – mögliche Folgen für das medizinische Personal

Autorin:

M. Neises-Rudolf

Der Schwangerschaftsabbruch ist immer wieder ein Thema von gesellschaftlicher und politischer Brisanz, dabei sind wir als Frauenärzt:innen es sehr gewohnt, die Belange der Frau ins Zentrum unserer Überlegungen zu stellen. Mit diesem Beitrag stehen die beteiligten Mediziner und weiteres Personal im Fokus.

Thema Schwangerschaftsabbruch auf der Bühne

Mit dem Bühnenstück „Frauensa-che“ von Lutz Hübner und Sarah Nemitz kam das Thema Schwangerschaftsabbruch 2019 auf die Theaterbühnen verschiedener Städte in Deutschland. Die Handlung ist folgende: um die Frauenärztin Beate entbrennt ein Konflikt um Abtreibungsfragen. Beate ist liberal und möchte Abtreibungen ermöglichen, wenn es unumgänglich scheint. Zugleich sucht die Ärztin nach einer Nachfolgerin für ihre Praxis. Als Nachfolgerin scheint die junge Ärztin Hanna infrage zu kommen. Doch die ist zugleich eine radikale Abtreibungsgegnerin mit einem politisch rigiden Weltbild. Indem sie Abtreibungen verhindert, glaubt sie dem Erhalt eines „deutschen Staatsvolks“ zu dienen.

Zu diesen beiden Ärztinnen in die Praxis kommt Elke, sie ist ungewollt schwanger und verzweifelt. Weil sie eine feste Stelle in Aussicht hat, möchte sie das Kind abtreiben. Unversehens gerät sie zwischen die Fronten der beiden Ärztinnen. Während Beate bereit ist, eine Abtreibung durchzuführen, bietet Hanna der verzweifelten Frau eine Arbeit auf einem Biohof an – unter der Voraussetzung, dass sie das Kind austrägt. Hinter der jungen, fanatischen Ärztin stecken organisierte Abtreibungsgegner wie Gudrun, die eine neue, nationalistische Agenda betreiben.

Die junge Arzthelferin Mira sieht, was sich da zusammenbraut. Doch ihren Befürchtungen schenkt niemand Glauben. So vertraut sich Mira der gutgläubigen Bürgeramtsleiterin Angelika an, doch die beschwichtigt und sieht keine Gefahr.

Bei einer Podiumsdiskussion prallen schließlich die unvereinbaren Positionen aufeinander. Frauenärztin Beate trifft dabei wieder auf ihre alte Konkurrentin Gudrun. In den Konflikten, die die Frauen austragen, bleiben männliche Figuren im Hintergrund, bestimmen aber heimlich das Geschehen. Hinter der fanatischen Ärztin steht der Kopf einer rechten Ökobewegung, hinter der Bürgeramtsleiterin ein ehrgeiziger Mann, der die Frauenarztpraxis kaufen möchte. Es geht dabei um weibliche Rollenmuster im Spannungsfeld persönlicher Interessen, wohlmeinender Hilfsbereitschaft, alte Freund- und Feindschaften und männlicher Machtinteressen im Hintergrund.

Das Thema „Abtreibung“ wird dabei von verschiedenen Seiten instrumentalisiert, Leidtragende sind sowohl die betroffene Frau als auch wohlmeinend Handelnde, alle werden in der öffentlichen Diskussion beschädigt [1].

Schwangerschaftsabbruch in Zahlen

Die Zahl der Schwangerschaftsabbrüche ist in Deutschland seit über 10 Jahren mit etwa 100.000 gemeldeten Fällen pro Jahr relativ konstant (die Geburtenzahlen liegen zwischen 700.000 und 800.000 pro Jahr). Das statistische Bundesamt, Destatis, informiert weiterhin, dass der geringste Stand im Jahr 2021 mit 94.596 Schwangerschaftsabbrüchen vorlag. Eine eindeutige Ursache für diesen stärkeren Rückgang lässt sich nicht erkennen. Die größte Gruppe der Frauen (etwa 89 %) waren zwischen 18 und 39 Jahre alt, ca. 9 % der Frauen waren 40 Jahre und älter und etwa 3 % waren jünger als 18 Jahre. Rund 42 % der Frauen hatten vor dem Schwangerschaftsabbruch noch kein Kind geboren. 96 % der gemeldeten Schwangerschaftsabbrüche wurden nach der sogenannten Beratungsregel durchgeführt, bei den übrigen 4 % bestand eine Indikation aus medizinischen Gründen und aufgrund von Sexualdelikten.

Die meisten Schwangerschaftsabbrüche (52 %) wurden mittels Vakuum Aspiration durchgeführt, bei etwa 35 % erfolgte ein medikamentöser Schwangerschaftsabbruch. Die Eingriffe erfolgten überwiegend ambulant, davon etwa 82 % in gynäkologischen Praxen und 15 % ambulant im Krankenhaus [2].

Ungewollte Schwangerschaft und die Rolle der Ärzt:innen

Die ungewollte Schwangerschaft ist ein Thema mit langer Tradition nicht nur in der Psychosomatischen Frau- enheilkunde. Ein Standardwerk aus den 80er Jahren von [3] enthält Beiträge u. a. aus anthropologischen und ethischen Aspekten sowie Beiträge aus der klinischen Psychologie, Psychotherapie, Psychosomatik und Psychiatrie. Im Zentrum aller Beiträge steht zurecht die Entscheidungs- und Lebenssituation der Frau und ihr Selbsterleben und Bewältigungsprozess. Nur ansatzweise kommt das ärztliche Erleben zur Sprache als Dilemma zwischen Anspruch und Motivation

• Im ärztlichen Selbstverständnis ist die ethische Zielsetzung auf die Heilung und Erhaltung menschli- chen Lebens ausgerichtet
• Von Empathie gegenüber der ungewollt-Schwangeren und von Mitleid getragen, ist der Arzt andererseits auch immer zur Hilfe bereit [3, S. 15].

Befragungsergebnisse zum Erleben der durchführenden Ärzte wurden in der DGPFG, Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe, erstmalig mit zwei Dissertationen an der Medizinischen Hochschule Hannover unter der Betreuung von P. Petersen vorgelegt. Amtenbrink [4] beschreibt eine Stichprobe von 140 angeschriebenen Ärzt:innen (Rücklauf von 97). Diese Studienteilnehmer:innen waren:

• 62,9 % männlich und 37,1 % weiblich
• 67,1 % waren Assistenzärzt:innen neben weiteren Ober-, Chef- und Belegärzt:innen
• 40,2 % waren über 10 Jahre im Fachgebiet tätig
• 65 % waren bis 40 Jahre alt
• 69,1 % hatten

Insgesamt 9 Ärzt:innen führten keine Abbrüche durch, davon vier Ärzt:innen aus Gründen ihrer persönlichen Einstellung und fünf Ärzt:innen aufgrund der Haltung ihres Arbeitgebers.

Folgende Schwierigkeiten wurden von den Ärzt:innen genannt:

• Abfällige Bemerkungen von Kollegen aus Chirurgie/Anästhesie und OP-Personal
• Kollegen lehnen mein Tun ab
• Vorwurf, keine „Ehrfurcht vor dem Leben zu haben“
• „Ungute Bemerkungen in Diskussionen; man hat das Gefühl abqualifiziert zu werden, weil man zahlreiche Abruptiones durchgeführt hat“
• „Ich empfinde jedoch die Aggression der Kollegen auf die schwangeren Frauen oftmals als erheblich und finde mich in meiner zumindest theoretisch positiven Einstellung zum Schwangerschaftsabbruch als isoliert“
• Eine Ärztin, die nur nach medizinischer Indikation Abruptiones durchführte: „sie werde als Drückeberger angesehen und die armen Kollegen müssten dann ja alle Abbrüche machen“

Erfragt wurde auch die Meinung, wann aus Sicht der Ärzt:innen menschliches Leben beginnt, genannt wurden:

• 40 % Verschmelzung der Gameten
• 24 % Nidation
• 20 % Frage ließe sich nicht beantworten

Die Frage, ob Abruptio als Tötung anzusehen sei, wurde wie folgt beantwortet:

• 69 % zustimmend
• 24 % verneinend

Auf die Frage nach der Einstellung zur Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs, nannten 73 % eine Belastung bei Erkennen von menschlich-anatomischen Strukturen.

Auf die Frage nach einer Veränderung in der persönlichen Haltung im Laufe des Berufslebens gaben

• 53 % an, dass der Eingriff mit mehr Überwindung verbunden sei bzw. öfter der Wunsch bestehe, einen Schwangerschaftsabbruch abzulehnen
• 32 % beschrieben keine Veränderung und
• 12 % hatten mehr Verständnis für die betroffenen Frauen.

Dieser Zahlenüberblick wird aus- führlich beschrieben und vertieft in weiteren Publikationen [5,6].

Die folgende Abbildung fasst die Ergebnisse einer weiteren Dissertation [7] von zum Thema von ärztlichem Erleben des Schwangerschaftsabbruchs zusammen. In dieser qualitativen Studie beschreiben die Ärzt:innen ein „destruktives Gefühlsknäuel“ mit vielfältigen Einflussfaktoren von Seiten der Frau, der Gesellschaft und der eigenen Persönlichkeit (▶ Abb. 1).

Es folgen aus der gleichen Arbeitsgruppe  Vorträge  zum  Thema „Schwangerschaftsabbruch im Erleben der durchführenden Ärztin und des durchführenden Arztes“ [8, 9] sowie von weiteren Engagierten in der DGPFG (z. B. [10]).

In dem Vortrag „Arzt und Schwangerschaftsabbruch – Erfahrungen aus den neuen deutschen Bundesländern“ gehalten in der Evangelischen Akademie Bad Boll werden drei Zeitabschnitte vor, während und nach der Wende beschrieben, die sehr eindrücklich den Einfluss des politischen Systems, der gesellschaftlichen Einstellung sowie die Arbeitssituation als Ärztin in unterschiedlichem Arbeitsumfeld und mit unterschiedlicher Arbeitserfahrung sichtbar werden lassen. Die individuellen Reaktionen reichen von Zynismus bis hin zu Schuldgefühlen vor dem Hintergrund von Tabus und unter Umständen auch Anfeindungen. Es bleibt die Aufgabe: „… als ausführende Ärztin das Bewusstsein für den unlösbaren Konflikt auszuhalten, unabhängig von den realistischen Forderungen und Selbstbestimmungswünschen…“ [10].

Der Schwangerschaftskonflikt beim Abbruchwunsch unterscheidet sich von anderen Konflikten nicht zuletzt durch seine existenzielle Bedeutung:

• die Tötung eines Lebens steht dem Autonomieanspruch der Frau gegenüber
• der Konflikt ist unauflöslich – es gibt keinen Kompromiss
• es besteht ein enormer Zeitdruck für die Entscheidung (verstärkt beim medikamentösen Abbruch mit eng begrenztem Zeitfenster)
• nicht nur die Frau, ihr Partner und das Kind, auch der abbrechende Arzt/ die Ärztin und die Beraterin/ der Berater sind von diesem Konflikt betroffen

Diese Betroffenheit wird oft wenig wahrgenommen – häufige Bewältigungsformen sind Verleugnung, Verdrängung, Verharmlosung, Ideologisierung oder Emotionalisierung. In Balintgruppen und Ausbildungscurricula der Psychosomatischen Grundversorgung wird die wichtige und oft auch belastende Erfahrung für die Einzelnen oft deutlich.

Mit dem § 218 ist häufig erstmals nicht nur die Zusicherung von Straffreiheit, sondern auch ein gesellschaftlich akzeptierter Rahmen für den Arzt gegeben, beim Schwangerschaftsabbruch mitzuwirken. Viele Gynäkologinnen und Gynäkologen empfinden diese Aufgabe auch als eine ihrem Berufsverständnis immanente und notwendige, die sie in Solidarität und Empathie mit der Frau und ihrer jeweiligen Notlage erfüllen.

Die individuelle Verantwortlichkeit für einen unlösbaren ethischen Grundkonflikt bleibt davon jedoch unberührt bestehen und wird von den meisten auch so empfunden – unabhängig davon, ob sie Schwangerschaftsabbrüche selbst durchführen oder vom Recht auf Verweigerung des Abbruchs Gebrauch machen [11,12].

Einige Diskussionslinien im deutschsprachigen Raum

Es lohnt, über den Tellerrand der eigenen Fachgruppe und Landesgrenzen zu schauen. Aus Platzgründen lassen sich internationale Perspektiven leider nur streifen. Einige Beispiele finden Sie unter: bit.ly/gyne_Neises_inter national

Es bleibt zu hoffen, dass die Diskussionen um den Schwangerschaftsabbruch in Deutschland nicht mehr hinter die erreichten Standards zurückfallen. Die Folgen für sozial schwache Frauen und Familien beim Zugang zum Schwangerschaftsabbruch sind wohl bekannt. Die Folgen, wie Anfeindung und Ausgrenzung von Ärzt:innen, die Schwangerschaftsabbrüche anbieten und durchführen, waren noch in jüngster Zeit Thema. Die Aufarbeitung von illegalen Schwangerschaftsabbrüchen in Österreich zeigt auch noch Folgen für die nächste Generation auf. Im Rahmen eines Forschungsprojekts „Abtreibung in Österreich 1945–1974“ mit Befragung von Kindern, Enkeln und weiteren Familienangehörigen zeigten sich die Auswirkungen der Kriminalisierung des Schwangerschaftsabbruchs auf die Familien der ärztlichen Helfer:innen. Bis zur Einführung der Fristenlösung im Jahr 1975 gab es in Österreich trotz Verbot jährlich zwischen 200.000 und 300.000 Abtreibungen [13]. Der Titel der Veröffentlichung im Frauenarzt spricht für sich: „Ich werde doch meine Mutter nicht als Abtreiberin vorführen“.

45 Jahre nach Einführung der Fristenlösung leiden Arztkinder noch unter der Stigmatisierung. Im gleichen Jahr habe die beiden Autor:innen auch einen Roman zum Thema publiziert, der im Wiener Museum für Verhütung und Schwangerschaftsabbruch spielt, viel Information über Gesundheit, Frauenrechte und Medizingeschichte vermittelt und fiktiven Personen mit ihren Gefühlen aus Zorn und Wut, ihrem Neid und ihrer Verzweiflung, Empörung und Verletztheit Raum gibt [14].

Einige Aspekte der Diskussion in Deutschland finden sich in der Stellungnahme der Fachgesellschaft DGGG und des Berufsverbands BVF zusammen mit dem Kommentar dazu, beides veröffentlicht in der Zeitschrift Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2020. Dieser Stellungnahme ist ein entsprechender Vorstoß von Sozialministerien auf Landesebene vorausgegangen. Aus dem Kommentar wird deutlich, dass das deutsche Gesetz das Weigerungsrecht enthält und dieses bei allen Reformen des §218 beibehalten wurde.

Nachdenklich macht die Untersuchung von Hanschmidt et al. [15], basierend auf bundesweiten repräsentativen Daten, die zu dem Ergebnis kommt, dass die negative Einstellung zum Schwangerschaftsabbruch in Ost- und Westdeutschland in den zwei Jahrzenten seit der Wiedervereinigung ansteigt.

Die in Ansätzen dargestellte komplexe Diskussion macht deutlich, wie schwierig es ist, im Miteinander unterschiedlicher Interessenslagen und Haltungen einen toleranten, offenen und respektvollen Diskurs zu pflegen und nicht in der „eigenen Blase“ zu verharren – dies gilt für viele Themenbereiche.

Last not least gilt eine Fürsorgepflicht für junge Ärzt:innen, die in ihren ersten Berufsjahren vor immensen Aufgaben und Verantwortlichkeiten stehen und oft auch überfordert werden. Die Studienergebnisse von Baas et al. [16] zu Arbeitsbezogenen emotionalen Stressoren bei Frauenärzt:innen (1.578 per E-Mail angeschrieben) überraschen nicht. Etwa ein Drittel (33,7%) aller gab an, schon einmal daran gedacht zu haben, den Beruf aufzugeben. Als Gründe wurden genannt:

• Hohe Arbeitsbelastung
• Variierende Dienstschichten
• Hohe Verantwortlichkeit
• Ungleichgewicht zwischen Arbeit und Privatleben/Freizeit
• Konflikte mit Kolleg:innen
• Neue Interessen
• Arbeitskulturbezogene Probleme

In dieser Untersuchung [16] waren die hohe emotionale Belastung und Stress bei Frauenärzt:innen verursacht durch

• 64,3 % fehlende Diagnose
• 44,5 % Zweifel an der medizinischen Entscheidung
• 37,6 % Tod einer Patientin
• 24,3 % das Gefühl, der Patientin nicht helfen zu können
• 16,1 % Kommunikation schlechter Nachrichten
• bei 23,1 % war es die Erfahrung von:
• schwerwiegenden Komplikatio- nen
• Konflikten mit Kolleg:innen
• Beschwerden von Patientinnen und übergeordneten Stellen, unzufriedene Patientinnen und Aggression oder Gewalt von Patientinnen

In Deutschland ist 2022 eine Online-Befragung von Ärzt:innen zur medizinischen Versorgungslage bei Schwangerschaftsabbruch, die sog. ELSA-Studie www.elsa-studie.de, begonnen worden. Mit diesen Daten soll auch die schwierige Situation von Ärzt:innen, die Schwangerschaftsabbrüche durchführen, abgebildet werden. Der Anspruch wird sich an den Ergebnissen messen lassen, diese Ergebnisse stehen noch aus.

Selbstfürsorge, Lebensqualität und professionelles Handeln

Der Weltärztebund verabschiedete in einer überarbeiteten Fassung 2017 die Deklaration von Genf, der sich der Deutsche Ärztetag einstimmig „mit großem Applaus“ ange- schlossen hat. Neben acht Punkten zum Patientenwohl lautet ein Punkt: „Ich werde auf meine eigene Gesundheit, mein Wohlergehen und meine Fähigkeiten achten, um eine Behandlung auf höchstem Niveau leisten zu können“

Für diese Doppelaufgabe, d. h. Behandlung unserer Patientinnen auf höchstem Niveau, aber auch die eigene Gesundheit und unser psychisches Befinden im Blick zu haben, sind wir noch nicht hinreichend gerüstet [17].

Die bereits genannte Untersuchung von Baas et al. [16] zeigt sowohl hilfreiche als auch selbstschädigende Bewältigungsversuche nach emotionaler Belastung auf. Dazu gehörten:

• 87,4 % Unterstützung von Kollegen
• 72,2 % Unterstützung von Familie oder Freunden
• 42,6 % den Fall diskutieren in Gremien (Komplikationen besprechen, Audit, Supervision)
• 33,8 % Ablenkung finden
• 26,4 % Sport ausüben oder andere Hobbys
• 5,1 % steigerten ihren Gebrauch von Alkohol, Drogen und/oder Nikotin
• 1,5 % benutzten Medikamente, die sie üblicherweise nicht einnehmen würden
• 0,6 % gaben wegen emotionaler Stressoren ihren Beruf auf

86,1 % von dieser Befragungsgruppe fanden die aktuelle Praxis zur Unterstützung unzureichend. Gewünscht wurden die folgenden Unterstützungsangebote:

• 2 % Unterstützung von Kolleg:innen aus dem gleichen Fach
• 29,9 % professionelle Unterstützung allgemein
• 22,3 % Peer Support (Ärzt:in aus einem anderen Fach)
• 10 % Gespräch mit einer vertrauten Person

Lassen sich generelle Empfehlungen im Sinne einer standardisierten Unterstützung nach emotionalen Stressoren ableiten? Dies könnten Empfehlungen sein, wie sich im Kontext von Burn-out-Prophylaxe bewährt haben [18]:

• Achtsam sein mit sich und anderen
• Nicht erst auf Bedarf und Bedürftigkeit reagieren
• Weniger von oben und mehr im Team regeln
• Peer Support unter Kolleg:innen fördern
• Erfahrene Kolleg:innen im Team als Mentor:innen benennen
• Weiterbildung zum Thema Coping Strategien
• Verlässliche und funktionierende Standards innerhalb einer Institution entwickeln.

Besonders empfehlenswert für den Umgang mit Schwangerschaftskonflikten und Schwangerschafts- abbrüchen ist die Reflexion eigener Gefühle in Balintgruppen. Das dient der Entlastung, aber auch zur Klärung von Verantwortlichkeiten, zur beruflichen und persönlichen Identitätsfindung und zur eigenen inneren Reifung. Damit bietet sie eine Hilfestellung bei der persönlichen Bewältigung eines letzlich unlösbaren Konfliktes.

Zusammenfassung

Frauenärzt:innen stehen bei der Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen vielen Herausforderungen gegenüber. Diese umfassen ethische Konflikte, emotionale Belastungen sowie die Bedeutung einer angemessenen Selbstfürsorge. Dabei fehlen ein offener Diskurs und angemessene Unterstützungsmöglichkeiten. Das gefährdet die Gesundheit und Lebensqualität der Fachkräfte. Es müssen Räume für Selbstreflexion, Unterstützung und den Austausch von Erfahrungen geschaffen werden, um die psychische Belastung zu verringern und das Wohlbefinden des medizinischen Personals zu verbessern.

Schlüsselwörter: Schwangerschaftsabbruch – Abruptiones – Selbstfürsorge – Ethik

Summary

Termination of pregnancy – possible consequences for medical staff

Gynecologists face many challenges when performing abortions. These include ethical conflicts, emotional stress and the importance of appropriate self-care. There is a lack of open discourse and appropriate support options. This jeopardizes the health and quality of life of professionals. Spaces for self-reflection, support and the sharing of experiences need to be created in order to reduce the psychological burden and improve the well-being of medical staff.

Keywords: abortion – abortions – self-care – ethics

Korrespondenzadresse:
Prof. apl Dr. med. Dr. rer. nat. Mechthild Neises-Rudolf
im Beirat der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkun- de und Geburtshilfe, DGPFG e. V.
Tel. +49 (0) 160 97987844
info@mechthild-neises.de

Literatur

1. (https://www.kleines-theater.de/pro duktion/frauensache/). Zugegriffen am 15.11.2023
2. (https://de.statista.com/statistik/da ten/studie/232/umfrage/anzahl-schwangerschaftsabrueche-in-deutschland/). Zugegriffen am 10.11.2023
3. Poettgen H. (Hrsg.) Die ungewollte Schwangerschaft. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln; 1982
4. Amtenbrink B. Der Schwangerschaftsabbruch im Erleben des ausführenden Arztes – eine Repräsentative Umfrage unter besonderer Berücksichtigung der Notlagenindikation. Dissertation Medizinische Hochschule Hannover; 1989
5. Amtenbrink B. Schwangerschaftsabbruch als Konflikt für den ausführenden Arzt. Enke-Verlag, Stuttgart; 1991
6. Amtenbrink B. Schwangerschaftsabbruch und ausführender ArzT: Bereitschaft, Bewußtsein, Bedenken. In: Petersen P, Fervers-Schorre B und Schwerdtfeger J. (Hrsg.) Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe 1992/93 Springer-Verlag, Berlin S. 55–56; 1993
7. – 18. online

Gyne 01/2024

Die genderinklusive gynäkologische Praxis

Autorinnen:

J. Maeffert, L. Kühn, S. Osborn

Terminologie und Prävalenz

Eine Geschlechtsinkongruenz liegt vor, wenn die eigene erlebte Geschlechtsidentität bzw. -zugehörigkeit nicht mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmt. Zur Selbstbeschreibung nutzen diese Menschen das Wort „trans”. Trans Personen können sich dabei innerhalb oder jenseits der normativen Zwei-Geschlechter-Norm (Geschlechterbinarität) verorten [1]. Die Angaben zur Prävalenz schwanken je nach Publikation und reichen von 0,01–5 % [2]. In Bevölkerungsstichproben geben 2–4,5 % aller Personen eine gewisse Ambivalenz gegenüber ihrem zugewiesenen Geschlecht an, in Stichproben aus Kliniken mit geschlechtsangleichenden Behandlungen und Angaben zu Personenstandsänderung liegt die Prävalenz bei etwa 4–9/100.000 [3].

Die Geschlechtsinkongruenz maskulin zu feminin ist etwa doppelt so hoch wie feminin zu maskulin [3]. Etwa ein Drittel aller trans Personen befinden sich im nicht-binären Spektrum [3]. Nicht immer, aber sehr häufig, führt eine Geschlechtsinkongruenz zu einem Leidensdruck. Dies wird dann als Geschlechtsdysphorie bezeichnet [1]. Eine Geschlechtsdysphorie kann durch körpermodifizierende (auch geschlechtsangleichende) Maßnahmen signifikant verbessert werden [2, 4].

Infobox:

Begriffserklärungen

trans: Sammelbegriff für alle Personen, deren Geschlechtsidentität nicht dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht entspricht. Trans wird als Adjektiv oder Präfix verwendet, also z.B. trans Frau, trans Mann. Trans Personen können binär und nicht-binär sein.

cis: Die Geschlechtsidentität stimmt dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht überein. Cis stellt somit das Gegenstück zum Begriff trans dar und wird ebenfalls als Adjektiv bzw. Präfix genutzt, z. B. cis Frau, cis Mann. Die Präfixe cis und trans geben keine Hinweise auf die sexuelle Orientierung.

nicht-binär: Personen, die sich nicht im binären Geschlechtersystem einordnen, sich also weder weiblich noch männlich identifizieren. Sie können beispielsweise agender, bigender oder genderfluid sein. Mögliche nicht-binären Pronomen sind z. B. they/them, dey/denen.

Geschlechtsdysphorie: Geschlechtsinkongruenz, die zu einem Leidensdruck führt

misgendern: Wenn Menschen nicht mit den gewünschten Pronomen oder der gewünschten Anrede angesprochen werden. Dies kann Gefühle der Geschlechtsdysphorie auslösen bzw. verstärken.

Passing: Wenn eine Person von außen oder der Gesellschaft als das Geschlecht wahrgenommen wird (z. B. durch die Verwendung der korrekten Anrede), mit der sie sich identifiziert.

Transition: Prozess von Änderungen, um die Geschlechtsidentität auszudrücken. Welche Änderungen erwünscht sind und (in welchem Zeitraum) vorgenommen werden, ist sehr individuell. Mögliche Änderungen können z. B. sein: Veränderung des Kleidungsstils oder Frisur, Stimmtraining, Hormontherapien, Operationen, Namen- oder Personenstandsänderung.

Geschlechtsangleichende Behandlungen

Endokrinologisch (Hormontherapie) – z. B Testosteron/Östrogensuppression, Antiandrogene/Progesteron/Östrogensubstitution
Chirurgisch – z. B. Mastektomie, Hysterektomie, Neovagina, Penoidaufbau
Dermatologisch – z. B. Haarentfernung (Laser-, Nadelepilation)
Logopädisch – z. B. Stimmveränderung

Unterversorgung in der Gynäkologie

Es ist davon auszugehen, dass bei medizinischen Fachkräften, auch in der Gynäkologie, ein Mangel an Wissen um das Thema trans besteht. Diese Wissenslücke führt zur Stigmatisierung und Unterversorgung der Personengruppe [2]. Trans und nicht-binäre Personen erleben im Gesundheitssystem häufig grenzüberschreitende Situationen, in denen sie sich z. B. erklären müssen und/oder misgendert werden. Im Fachbereich der Gynäkologie und Geburtshilfe kommt hinzu, dass es sich teilweise um gesundheitliche Belange und Untersuchungen handelt, die als sehr intim oder entblößend empfunden werden oder mit Schmerzen oder Gefühlen der Scham verbunden sein können. Wurden bereits schlechte Erfahrungen gemacht, werden weitere Untersuchungen und Besuche gemieden [6]. Diskriminierung – egal ob bewusst oder unbewusst – führt im Gesundheitssystem zu schädigenden Effekten wie Unterversorgung, Fehlbehandlungen und Chronifizierungen bestehender Krankheiten.

Trans Personen sind, wie andere Minderheiten auch, von einer erhöhten Stressbelastung betroffen (Minderheitenstress) [5]. Sie sind gegenüber cis Personen häufiger von psychischen Erkrankungen betroffen. So geben Studien bei 60 % der Personen affektive Störungen und Angststörungen an und bei 30 % Substanzmissbrauch. Auch kommen Essstörungen und Gewalterfahrungen häufiger vor [2, 3] und ein erhöhtes Risiko für stressassoziierte Krankheiten wie Herzkrankheiten, Migräne, Asthma und Rückenschmerzen [2].

Die psychische Belastung kann verringert werden, indem Identität und mögliche individuelle Bedürfnisse (z. B. in der Behandlungssituation) anerkannt und respektiert werden sowie die notwendige Versorgung gewährleistet wird, ohne sie in Frage zu stellen. Im Folgenden werden Möglichkeiten aufgezeigt, vom ersten Kontakt bis zur Untersuchung, auf die besonderen Bedarfe einzugehen. Dabei bedarf es die Mitarbeit und Unterstützung des gesamten Praxispersonals

Kontakt

Webseite Die Webseite ist eine gute erste Möglichkeit, um eine akzeptierende Haltung und Wertschätzung zu vermitteln. Dort kann zum Beispiel stehen: „Selbstverständlich sind alle Lebens- und Liebesformen und alle Familienmodelle bei uns in der Praxis willkommen”, „Wir achten darauf, alle Personen mit den richtigen Pronomen anzusprechen” oder „Bitte teilen Sie uns mit, mit welchem Pronomen wir Sie ansprechen sollen“.

Terminvergabe Eine diskriminierungssensible Terminvergabe bedeutet, mehrere Möglichkeiten der Terminvereinbarung (z. B. telefonisch, per Mail, online) anzubieten. Dabei sollte das gesamte Team geschult sein, dass allein aufgrund bestimmter Merkmale (z. B. Stimme, Name) kein Rückschluss auf eine Geschlechtsidentität möglich ist. Somit sollten gleich vom ersten Kontakt an genannte Anreden verwendet und unnötige Nachfragen vermieden werden. Manche trans und nicht-binäre Personen möchten Telefonkontakte lieber ganz vermeiden. Hier sind Online-Termin- Systeme sehr hilfreich, die zudem die Möglichkeit bieten, Geschlechtseinträge oder Anreden direkt anzugeben und Raum für weitere Notizen zu schaffen.

Anamnesebogen Eine einfach durchzuführende Maßnahme ist die Abfrage nach der gewünschten Anrede oder dem Pronomen auf dem Anamnesebogen. Die Ansprache als „Patient*innen” wird unserer Erfahrung nach von vielen trans und nicht-binären Personen als sehr wichtig empfunden. Falls der Vorname von dem Namen auf der Gesundheitskarte abweicht, z. B. weil es (noch) keine Personenstandsänderung gab, sollte dies in der Krankenakte vermerkt werden. Häufig gibt es in der Praxissoftware die Möglichkeit, das Geschlecht und den Namen manuell anzupassen. Es sollte in diesem Fall mit dem*der Patient*in besprochen werden, welche(r) Vorname(n) auf Rezepten, Überweisungen oder Dokumenten erscheinen soll, um ggf. ein nicht gewünschtes Outing zu vermeiden [5]. Falls aufgrund der Praxissoftware auf einigen Dokumenten keine Änderung des Vornamens möglich ist, sollte dies erklärt werden.

Auch bei anderen Fragen auf dem Anamnesebogen ist es leicht, genderinklusive Formulierungen zu verwenden, z. B.: „Haben Sie eine Menstruation?”, „Wie erleben Sie Ihre Menstruation?”, „Angaben zur Partner*innenschaft”, „Brauchen Sie eine Schwangerschaftsverhütung?”

Wartezimmer Im Wartezimmer können Zeitschriften oder Flyer von Beratungsstellen oder Vereinen wie dem „Bundesverband trans*” für Sichtbarkeit sorgen und Sicherheit geben (▶ Abb. 1). Damit wird auch anderen Patient*innen und ihren Partner*innen vermittelt, dass gendernonkonforme Personen in der Praxis keine Ausnahme sind.

Im Sprechzimmer Auf Seiten der Behandelnden kann die Begegnung mit trans Personen eine Konfrontation mit der eigenen geschlechtlichen Identität und Geschlechterrollen bedeuten [2]. Für eine gelungene Ärzt*in-Patient* in-Beziehung ist es entscheidend, diese zu reflektieren. Unsicherheiten können ehrlich benannt werden, sollten aber nicht dazu führen, Patient*innen eine aufklärende Rolle aufzudrängen.

Die grundsätzlichen Prinzipien einer guten, sensiblen und bedürfnisorientierten gynäkologischen Untersuchung unterscheiden sich zwischen cis und trans Personen selbstverständlich nicht. Diese Prinzipien umfassen beispielsweise: keine Untersuchung ohne Indikation, klares Einholen einer Erlaubnis („informed consent“) für den jeweiligen Untersuchungsschritt, Respekt für Bedürfnisse und Gefühle der Patient* innen, Stärkung der Selbstbestimmung/ Empowerment, Vermittlung von Sicherheit durch professionelle Selbstverständlichkeit [6].

Häufiger als bei cis Frauen kann davon ausgegangen werden, dass trans und nicht-binäre Personen noch nie oder sehr lange nicht in einer gynäkologischen Praxis waren. Dadurch sind sie möglicherweise durch (negative) Vorerfahrungen geprägt oder nicht darauf vorbereitet, wie die Untersuchung ablaufen wird. Auch sollte vorher ausführlich besprochen werden, was das Ziel der Konsultation ist und ob eine Untersuchung zu diesem Zeitpunkt überhaupt medizinisch notwendig ist. Anstatt direkt zum Entkleiden zu bitten, ist es ratsam, vorab eine sorgfältige Erklärung der Behandlungsschritte abzugeben und ggf. ein Stopp-Signal zu vereinbaren. Mit der Untersuchung sollte dann erst begonnen werden, wenn die Zustimmung des*r Patient*in eingeholt wurde. Vermieden werden sollten zudem Fragen, die an diesem Tag oder für den Kontext irrelevant sind, insbesondere zu weiteren Schritten der Transition oder Sexualität.

Fragestellungen

Krebsfrüherkennung Für die Krebsfrüherkennung muss zunächst geklärt werden, welche Organe (noch) vorhanden sind und darüber aufgeklärt werden, welchen Zweck eine Untersuchung von Genital- und Brustregion hätte. Sollte dies trotz Aufklärung und ärztlichem Rat nicht gewünscht sein, sollte dieser Wunsch respektiert und entsprechend dokumentiert werden. Bei Personen mit Uterus wird analog zu cis Frauen ab dem 20. Lebensjahr ein Pap-Abstrich empfohlen. Falls eine Testosteron- Therapie besteht, muss dies unbedingt auf dem Begleitformular vermerkt werden, um Irritationen bei den Zytolog*innen und unnötige Kontroll-Abstriche zu vermeiden. Nach vollständiger Hysterektomie ist kein Abstrich mehr notwendig. Auch nach erfolgter Mastektomie sollte ein Abtasten der Brust und der Lymphregion erfolgen. Bei trans Frauen mit Östrogen- Therapie ist das Brustkrebsrisiko gegenüber cis Männern erhöht, gegenüber cis Frauen aber geringer [2]. Nach erfolgter Personenstandsänderung erhalten trans Frauen ebenso wie cis Frauen ab 50 Jahren eine Einladung zum Mammographie- Screening.

Im Gegensatz zu Deutschland gibt es beispielsweise in Großbritannien umfangreiche Informationen zur Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen, die sich explizit an trans Personen richten (▶ Abb. 2) [7].

Kontrazeption/Fertilitätsprotektion Die Geschlechtszugehörigkeit gibt keinen Hinweis auf die sexuelle Orientierung. Da eine Testosterontherapie auch bei Amenorrhoe keinen sicheren Konzeptionsschutz bietet, sollte die Schwangerschaftsverhütung angesprochen werden. Es muss darauf hingewiesen werden, dass eine Testosterontherapie virilisierende Auswirkungen beim Embryo haben kann und bei entsprechender Partner*in-Konstellation eine zusätzliche Verhütung notwendig ist. In einer Befragung an der Innsbrucker Transgender Ambulanz gaben etwa ein Drittel der trans Männer Geschlechtsverkehr mit einem cis Mann an [8]. Optionen neben Barrieremethoden sind Gestagen-Only-Pillen oder Intrauterinpessare (Hormon- oder Kupferspirale).

Eine Therapie mit Antiandrogenen/ Östrogenen bei trans Frauen führt zu einer verminderten Spermienproduktion, die irreversibel sein kann [9]. Eine Therapie mit Testosteron bei erwachsenen Personen führt in der Regel nicht zu einer irreversiblen Beeinträchtigung der Fertilität. Trans Personen sollten in jedem Fall vor dem Beginn einer Hormontherapie über mögliche fertilitätserhaltende Maßnahmen informiert werden und gegebenenfalls an ein reproduktionsmedizinisches Zentrum überwiesen werden.

Dysmenorrhoe/Endometriose/ Wunsch nach Amenorrhoe Die Behandlung einer Dysmenorrhoe bzw. Endometriose unterscheidet sich nicht von den Therapiemöglichkeiten bei cis Frauen. Auch unter Testosterontherapie ist die Behandlung mit Gestagenen unbedenklich und kann oral oder intrauterin (Hormonspirale) erfolgen. Dies ist auch eine Möglichkeit, wenn die Menstruation als psychisch belastend empfunden wird und der Wunsch nach Amenorrhoe besteht.

Beschwerden Vulva/Vagina Nicht immer, aber häufig, führt eine Testosterontherapie zu vaginaler Trockenheit und dadurch ggf. (Kontakt)- Blutungen, v. a. bei Penetration. Hier helfen einfache Präparate zur Hautpflege sowie lokale Estriol- Präparate analog zur klimakterischen Vaginalatrophie. Mögliche Beschwerden sollten erfragt werden.

Schwangerschaft Vor oder nach Feststellen einer Schwangerschaft muss aufgrund der Teratogenität eine Testosterontherapie ausgesetzt werden. Je nach Beziehungskonstellation kann eine Inanspruchnahme von reproduktionsmedizinischen Angeboten notwendig sein analog zu lesbischen Paaren oder cis Frauen ohne Partner. Ansonsten unterscheidet sich die Schwangerschaftsbegleitung in der Praxis medizinisch nicht von denen einer cis Frau. Nicht alle Schwangere finden sich in der Rolle oder Bezeichnung der „Mutter“ wieder. Für die Betreuung kann es hilfreich sein, die gewünschte Selbstbezeichnung abzufragen und zu notieren. Statt „Mutterpass“ eignet sich auch der Begriff „Schwangerschaftspass“ (▶ Abb. 3). Es gibt Hebammenangebote, die sich explizit an gendernonkonforme Schwangere richten.

Hormontherapie Erfahrungsgemäß stellen sich viele trans und nicht-binäre Personen mit dem Wunsch nach dem Beginn einer Hormontherapie häufig eher in spezialisierten endokrinologischen Praxen als in der gynäkologischen Praxis vor. Insbesondere trans Frauen stellen sich in der Regel erst im Laufe der Transition vor. Bei manchen nicht-binären oder trans männlichen Personen wird der Wunsch nach einer Hormontherapie auch in der gynäkologischen Praxis geäußert, wenn beispielsweise bereits ein Vertrauensverhältnis zur Gynäkolog*in besteht. Bei Wunsch nach einer Hormontherapie wird zunächst ein psychotherapeutisches Indikationsschreiben/ Konsiliarbericht benötigt, um die Therapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse zu rezeptieren [10]. Nach entsprechender Aufklärung und Abklärung von Kontraindikationen kann danach mit einer Hormontherapie entsprechend Dosierungsempfehlungen begonnen werden.

Weitere Behandlungsanlässe Weitere Anlässe für die Vorstellung in einer gynäkologischen Praxis sind u. a. die Nachsorge von körpermodifizierenden Operationen oder das Ausstellen von Bescheinigungen für die Beantragung von medizinischen Leistungen oder Personenstandsänderungen.

Zitat
Einsendung von einer nicht-binären Person zur Frage „Gibt es Befürchtungen in Bezug auf den Besuch in der gynäkologischen Praxis? Welche?”

„Ich habe Angst davor,

• dass mich die Fachpersonen und Besuchenden der Praxis für eine Frau halten und misgendern
• nicht die Versorgung zu erhalten, die ich brauche, aufgrund meines trans Seins.
• aus der Praxis geworfen zu werden, beleidigt zu werden oder vor Übergriffen.
• mich auszuziehen und dann nicht mehr in meiner Identität anerkannt zu werden.
• dass während der Untersuchung, in der ich ausgeliefert auf dem Stuhl sitze, abfällige Kommentare gesagt werden, die Untersuchung fahrlässig gemacht wird, oder absichtlich grob mit mir umgegangen wird.

Ich wurde häufig beleidigt, als nicht menschlich wahrgenommen und mir wurden Vorsorgeuntersuchungen verweigert. Mir wurde mal gesagt, dass es egal sei, was ich denke, ich hätte eine Vulva und deswegen sei ich eine Frau.”

Zitat

„Außerdem habe ich immer Sorge, komisch angeschaut zu werden, […], wenn doch überall „Frauenärztin“, „Patientinnen“, „Informationen für Frauen“ usw. steht.”

Anmerkung: Alle Zitate in diesem Artikel stammen aus Fragebögen, die von Personen ausgefüllt wurden, die sich über Social Media dazu bereit erklärt hatten. Der anonymisierten Veröffentlichung der Zitate wurde zugestimmt.

Fallbeispiel 1

Alan D., 32, stellt sich mit seinem Partner, cis Mann, erstmals in der Praxis vor. Nach 6 Jahren einer transdermalen low-dose Testosteron-Therapie mit 1 Hub Testogel täglich (ca. 20 mg Testosteron) Absetzen der Therapie und spontaner Eintritt einer Schwangerschaft. Eine abdominale Ultraschalluntersuchung zeigt eine intrauterine Schwangerschaft in der 7. Woche. Es besteht bereits Kontakt zu einem Hebammenkollektiv, das insbesondere gendernonkonforme Schwangere betreut. Die Vorsorgeuntersuchungen sollen größtenteils durch die Hebammen erfolgen. In der 10. Woche Vorstellung mit leichten Schmierblutungen. Der Ultraschall zeigt eine avitale Schwangerschaft entsprechend der 9. Woche. Das Paar ist sehr traurig, es erfolgt die Aufklärung über die Möglichkeit eines abwartenden Vorgehens und der medikamentösen sowie der operativen Beendigung. Auch aufgrund von diskriminierenden Erfahrungen durch medizinisches Personal in der Klinik wird die Entscheidung zur medikamentösen Induktion mit Mifepriston und Misoprostol zuhause getroffen. Diese verläuft problemlos, eine Nachbehandlung ist nicht erforderlich. Nach 6 Monaten erneute Vorstellung mit spontan eingetroffener Schwangerschaft, der Verlauf ist dieses Mal unkompliziert und die beiden Väter können 9 Monate später ein gesundes Neugeborenes begrüßen.

Fallbeispiel 2

Luca S., 28 Jahre alt, trans männlich, stellt sich zum ersten Mal in der gynäkologischen Praxis vor mit dem Wunsch, eine Testosterontherapie zu beginnen. Ein psychotherapeutisches Indikationsschreiben liegt vor. Mit dem Patienten wird ausführlich besprochen, welche Erwartungen an die Hormontherapie realisiert werden sollen. Herr S. wünscht sich neben der Amenorrhoe insbesondere Veränderungen an Stimme, Behaarung und Körperfettumverteilung. Nach Ausschluss von Kontraindikationen einer Testosterontherapie (z. B. koronare Herzerkrankungen, Thrombophilie, Fettstoffwechselstörung) erfolgt die Risikoaufklärung. Der Patient willigt ein. Als Startdosis werden 2 Hub Testogel (ca. 40 mg Testosteron) vereinbart.

Nach 3 Monaten erfolgt die Wiedervorstellung in der Praxis. Herr S. ist zufrieden mit den körperlichen Veränderungen und fühlt sich wohl. Der gemessene Testosteronspiegel im Labor beträgt 412 ng/dl.

Herr S. stellt sich 2 x im Jahr für Blutbild (insbesondere Leberwerte, Blutfette) und Spiegelkontrollen vor. Nach 2 Jahren wünscht er Wechsel auf eine i.m. Testosteron-Therapie. Beginn mit 1000 mg (Testosteronundecanoat) alle 12 Wochen. Darunter bemerkt er Haarausfall, dies kann mit Finasterid behandelt werden. Bei der nächsten Vorstellung wird der Wunsch nach Mastektomie geäußert. Überweisung an ein dafür spezialisiertes Zentrum.

Fazit

Nicht alle Personen, die eine gynäkologische Versorgung benötigen, sind cis Frauen. Aus Sorge vor unsensiblen bzw. unwissenden Behandlungen und schlechten Erfahrungen vermeiden einige nicht-binäre und trans Personen einen Besuch in der gynäkologischen Praxis, was zu einer Unterversorgung führt. Um den Besuch zu erleichtern, sind einige wenige Veränderungen in der Praxis hilfreich, die leicht umgesetzt werden können. Es braucht keine Spezialisierung oder Zusatzbezeichnung, um eine genderinklusive Gynäkologie und Geburtshilfe anzubieten, bedarf aber einer Sensibilisierung und Schulung des gesamten Teams.

Zusammenfassung

Nicht alle Personen, die eine gynäkologische Versorgung benötigen, sind Frauen. Häufig stoßen trans Männer und nicht-binäre Personen in gynäkologischen Praxen auf Unverständnis und machen diskriminierende Erfahrungen. Dies führt dazu, dass Besuche bei Ärzt*innen vermieden werden und sowohl die präventive als auch therapeutische Gesundheitsversorgung schlechter ist als bei cis Frauen. Damit sich alle Personen unabhängig von ihrer Geschlechtsidentität in der gynäkologischen Praxis willkommen fühlen, braucht es weder spezielle endokrinologische Fortbildungen noch viel Aufwand. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die gynäkologischen Bedarfe von trans und nicht-binären Personen und soll ermutigen, die eigene Praxis diskriminierungssensibel zu gestalten.

Schlüsselwörter: genderinklusiv – nicht-binär – trans Personen – trans Männer – trans Frauen

Summary

The gender-inclusive gynecological practice J. Maeffert, L. Kühn, S. Osborn Not all persons in need of gynecological care are women. Often, trans and non-binary individuals encounter a lack of understanding and discriminatory experiences in gynecological practices. As a result, visits to doctors are avoided and both preventive and therapeutic health care is worse than for cis women. Making everyone feel welcome in the gynecology office, regardless of gender identity, does not require special endocrinology training or much effort. This article provides an overview of the gynecological needs of trans and non-binary persons and is intended to encourage people to make their own practices discrimination-sensitive.

Keywords: gender inclusive – non-binary – trans persons – trans men – trans women

Sam Osborn war verantwortlich für das Sensitivity Reading.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrages kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Jana Maeffert
Gyn-Praxis Nova
Schönhauser Allee 81
10439 Berlin
Jana.maeffert@praxisnova-berlin.de

Literatur

1. Klein V et al. Diagnoseleitlinien sexueller Störungen in der International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)-11: Dokumentation des Revisionsprozesses. Zeitschrift für Sexualforschung 2015; 28(4): 363–73
2. Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung. AWMF-Register-Nr. 138|001, 2019. (https://register.awmf. org/assets/guidelines/138–001l_S3_Geschlechtsdysphorie-Diagnostik-Beratung-Behandlung_2019–02.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023
3. Turner D et al. Geschlechtsinkongruenz, Geschlechts- dysphorie und Trans-Gesundheit. PSYCH up2date 2020; 14: 347–63
4. Feil K et al. Fertilität, Kontrazeption und Fertilitätsprotektion bei Transpersonen. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 243–50
5. Bundesverband trans*, Informationen für den Praxisalltag-für Ärzt*innen und medizinisches Fachpersonal. (https://www.bundesverband-trans.de/wp-content/uploads/2022/09/BVT_Aerzt_03_ONLINE.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023
6. Gras C & Schumann-Doermer C. Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung (https://arbeitskreis-frauengesundheit.de/wp-content/uploads/2021/11/Leitfaden_AKF_.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023
7. (https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancer-symptoms/spotcancer-early/screening/trans-and-nonbinary-cancer-screening). Zugegriffen am 30.12.2023
8. Feil K & Toth B. Die Transgendersprechstunde – was gibt es zu beachten? Innsbrucker Erfahrungen anhand von Fallbeispielen, Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich. (https://www.springermedizin.at/endokrinologie-und-reproduktionsmedizin/journal-fuer-gynaekologischeendokrinologie-oesterreich/15439466). Zugegriffen am 30.12.2023
9. Meyer G et al. Geschlechtsangleichende Hormontherapie bei Geschlechtsinkongruenz Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 725–32
10. Begutachtungsrichtlinie MDK. (https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BGA_Transsexualismus_201113.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023

Gyne 02/2024

Nichthormonelle Kontrazeption: Es wird Zeit, sich darum zu kümmern!

Autorin:

C. Schumann-Doermer

Zur Einleitung

Aktuelle Umfragen belegen die Erfahrung in der gynäkologischen Praxis: Die Beliebtheit und Akzeptanz der Pille nehmen ab, die Skepsis wegen möglicher Schäden und Nebenwirkungen nimmt zu. Zwar sind Frauenärzt* innen immer noch gesuchte Ansprechpartner*innen zu Fragen der Kontrazeption, aber der Einfluss anderer Quellen, vorrangig von Social Media, steigt kontinuierlich an. Um sich gegenüber den oft einseitigen Informationen von TikTok & Co [1] behaupten und Alternativen anbieten zu können, sollten Frauenärzt*innen ihr Wissen aktualisieren, zu hormonellen wie besonders zu nichthormonellen Kontrazeptiva. Fragen, die sich stellen: Was ist für die Betroffenen so „schlimm“ an der Pille? Wie kann man mit Kondomen eine hohe kontrazeptive Effektivität erreichen? Wie wendet man ein Diaphragma an? Und vor allem: Wie erreichen wir mit unserem Wissen die Ratsuchenden?

Die folgenden Ausführungen stützen sich in weiten Teilen auf die Anfang 2024 fertiggestellte und lesenswerte AWMF-Leitlinie Nichthormonelle Empfängnisverhütung [2].

Verhütungsverhalten in Deutschland

Die aktuellen Daten zum Verhütungsverhalten Erwachsener, die von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) seit 2007 regelmäßig erhoben werden, belegen [3]: Der Trend „contra Pille, pro Kondom“ [4] hat weiter deutlich weiter zugenommen. Zwischen 2007 und 2023 ging der Anteil der Pillennutzung zurück von 55 % (2007) auf 38% (2023), während im gleichen Zeitraum die Kondom- Verwendung stieg von 36% (2007) auf 53% (2023). Dieser „grundlegenden Veränderung im Verhütungsverhalten liegt eine zunehmend kritische Einstellung zu hormonellen Verhütungsmethoden zugrunde“ [5]. Der Anteil der Spirale als Verhütungsmethode stieg in den letzten Jahren etwas an: Er lag bis 2018 bei konstant 10–11 %, 2023 bei 14 %. Alle übrigen Verhütungsmethoden stagnieren bei niedrigen Prozentzahlen.

Schon seit 1980 erhebt die BZgA Daten zur Sexualität von Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Laut der Repräsentativstudie „Jugendsexualität 9. Welle“ [6] verhüteten im Jahre 2019 73 % der Befragten beim ersten Geschlechtsverkehr mit Kondom, nur 43 % mit der Pille. Die hohe Zahl für Kondome erklärt sich auch dadurch, dass viele Kondom und Pille gleichzeitig nutzen, um sich zusätzlich gegen STI zu schützen [7]. Mit zunehmender sexueller Erfahrung nimmt bei Jugendlichen der Anteil der Pillen- Nutzung zu auf 58 %, während der der Kondomnutzung abnimmt, aber immer noch bei 50 % liegt. „Entsprechend sind Ärzt*innen aufgefordert, ihr Wissen um nicht-hormonelle Kontrazeptiva zu intensivieren“, heißt es im Vorwort der neuen Leitlinie [2].

Verhütungsberatung in der gynäkologischen Praxis I

Die offene Anamnese-Frage „Ist Verhütung ein Thema für Sie?“ öffnet die Tür für das weitere Gespräch. Die Frage signalisiert Interesse für die aktuelle Lebenssituation: Leben als Single? In einer lesbischen oder in einer heterosexuellen Beziehung? Kinderwunsch? Verhütung temporär oder längerfristig gewünscht? Weitere offene Fragen können sich anschließen: „Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Methode? Was ist Ihnen wichtig bei einer Verhütungsmethode?“ Das impliziert: Die „ideale Methode für jede/n“ gibt es nicht. Es geht um das Abwägen von Wirksamkeit und Nebenwirkungen der Methode und um eventuellen zusätzlichen Nutzen. Nicht selten kommen spontan Äußerungen wie: „Die Pille ist ja eine richtige Hormonbombe, die nehme ich auf keinen Fall (weiter)“. Das kann ein Trigger sein für manche Frauenärzt*innen, der ärgerliche Ablehnung provoziert: „Das ist doch Quatsch, wer hat Ihnen denn das gesagt?“ Folge: Ende des Gesprächs.

Exkurs Pille (Kombinationspräparate)

Die Pille greift massiv ein in den hormonellen Kreislauf. Und das ist gewollt: Durch den über Wochen konstanten Östrogen-Gestagen-Spiegel werden FSH und LH gehemmt und damit der Eisprung verhindert. Darauf beruht die hohe kontrazeptive Sicherheit.

Aber: Die Unterdrückung der Hypothalamus- Hypophysen-Gonaden-Achse (HHGA) kann neben der Verhinderung des Eisprungs auch andere Auswirkungen haben. Die Ergebnisse der Neuro-Psycho-Endokrinologie weisen darauf hin, wie im Körper alles mit allem verzahnt ist im Sinn einer psychohormonellen Regulation. In der Fachinformation steht nicht umsonst als häufige Nebenwirkung „Stimmungsschwankungen, einschließlich Depression; Änderungen der Libido.“

Zur Auswirkung auf die Libido gibt es keine eindeutigen Ergebnisse, sowohl positive wie negative werden in Studien beschrieben [8]. Zu den psychischen Auswirkungen hat eine dänische Studie vor Jahren neue beunruhigende Daten geliefert: Diese große Kohortenstudie [9] verwies auf den Zusammenhang zwischen der Einnahme von Kombinationspräparaten und depressiven Veränderungen, gerade bei Jüngeren. Eine Erhöhung der Suizidrate wurde beobachtet. Seit 2019 wurde der Fachinformation zur Pille entsprechend als Warnhinweis eingefügt: „Depressive Verstimmung und Depression stellen bei der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva allgemein bekannte Nebenwirkungen dar […] Depressionen können schwerwiegend sein und sind ein allgemein bekannter Risikofaktor für suizidales Verhalten und Suizid.“

Länger und allgemein bekannt ist das erhöhte Thrombose-Risiko unter kombinierten Kontrazeptiva, das laut aktueller BfAM-Information [10] unverändert gilt, abhängig von der Östrogen/Gestagen Kombination. Ebenfalls unverändert haben die „älteren“ LNG-haltigen Kontrazeptiva das niedrigste Thrombose-Risiko, wichtig gerade für die Erst-Verordnung: Viele Frauen bleiben über Jahre bei ihrer ersten Pille.

Die Pille hat aber wie bekannt auch viele Vorteile: Die positiven Nebeneffekte vor allem auf die Menstruation, aber auch auf Haut und Haare werden von vielen Anwenderinnen geschätzt. Und die Methodensicherheit ist hoch; sie verspricht eine fast 100%-ige kontrazeptive Effektivität.

Verhütungssicherheit: Der Unterschied zwischen „perfect use“ und „typical use“

Fast alle Methoden der Kontrazeption hängen von den Anwendenden ab, das heißt davon, ob Pille/ Kondom/ NFP immer konsequent und richtig genutzt werden („perfect use“ / Methodensicherheit), oder ob es, wie im Alltag üblich, Lücken oder Fehler gibt („typical use“ / Gebrauchssicherheit) (▶ Tab. 1). Die früher übliche kontrazeptive Beurteilung nach dem sog. Pearl-Index wurde abgelöst durch Life-Table-Berechnungen. Der kumulative Life-Table-Wert nach 13 Zyklen entspricht der Schwangerschaftsrate pro 100 Frauen in einem Jahr.

Beispiel Pille: Die Methodensicherheit, d.h. die Versagerrate, liegt bei 0,3 Schwangerschaften/100 Frauen. Bei typical use steigt die Rate aber auf 2–8 %. Diese deutlich schlechtere Effektivität „im Alltag“ ist vielen nicht präsent, Anwenderinnen wir Ärzt*innen. Woher kommt das? Das größte Problem ist das „Vergessen“, das „Nicht-Mitnehmen zur Auswärts-Übernachtung“, seltener sind Erbrechen/ Durchfall [11].

Beim Kondom, dem bevorzugten Verhütungsmittel gerade bei Jüngeren, ist die Versagerrate bei perfect use mit 2 % recht niedrig, für viele verblüffend. Die Zahlen für den typical use sind deutlich schlechter, da werden in Studien bis 13 % ungewollte Schwangerschaften angegeben. Hauptgrund sind die Anwendungsprobleme. Laut dem Factsheet Kondom aus der BZgA-Erhebung zur Jugendsexualität [7] geben 32 % der Befragten 14- bis 25-Jährigen an, dass das Kondom schon einmal geplatzt oder gerissen sei, bei 21 % war es schon einmal abgerutscht, 32 % hatten Probleme beim Überrollen, bei 28 % war das Produkt zu klein, bei 6 % zu groß. Ein weiteres Problem: Das (eigentlich zur Verhütung geplante) Kondom wird weggelassen, um den sexuellen Genuss nicht zu stören oder weil die Erektion nachlässt. Die Zahlen zwischen perfect und typical use klaffen bei den weiblichen Barriere-Methoden noch weiter auseinander, wobei die Studienlage dazu begrenzt ist.

Verhütungsberatung II

Die Ablehnung der Pille als „Hormonphobie“ einzelner zu entwerten, geht an der Realität vorbei. Die Skepsis gegenüber der Pille hat teilweise gute Gründe, wie oben dargelegt. Der Aussage „Verhütung mit der Pille oder Hormonen in anderer Form hat negative Auswirkungen auf Körper und Seele“ stimmten 2023 fast Zweidrittel (61 %) der Befragten zu, 2018 war es knapp die Hälfte (48 %) [3]. Bagatellisierung im Gespräch bringt nicht weiter. Das Ernstnehmen der Bedenken ist der Einstieg in die Beratung, und dann die differenzierte Klärung: Worauf beruht die Ablehnung? Eigene Erfahrung? Freundeskreis? Informationen aus Social Media? Im Weiteren geht es um die Klärung der Fakten: Was ist wissenschaftlich belegt an Nachteilen wie auch an Vorteilen?

Unabhängig von wissenschaftlicher Evidenz können subjektive Erfahrung und Einschätzung für die Entscheidung entscheidend sein. Es geht um die Wichtigkeit von Sicherheit, um Vorerkrankungen, mögliche Nebenwirkungen, um die Lebenssituation und -erfahrung, um den Einfluss auf Sexualität, die Kosten. Das „Sortieren der Argumente“ und eine entsprechende ärztliche Positionierung kann ein wichtiger Faktor sein für die Entscheidungsfindung. Ein Beispiel: Für eine gewissenhafte 16-Jährige mit hohem Sicherheitsbedarf und (noch) wenig sexueller Erfahrung kann die Pille die aktuell „richtige“ Methode sein, die sie maximal schützt, beim Sex nicht stört und zusätzlich die Dysmenorrhoe mindert. Es ist wichtig, als Ärztin die Meinung von Influencerinnen zu problematisieren und Mut zu machen für eigene Erfahrungen. Mit dem Angebot, gerne wiederzukommen für ein nächstes Gespräch.

Gut läuft die Beratung, wenn die Frage kommt: „Und was gibt es sonst noch außer der Pille, was können Sie mir empfehlen?“ Um das Pro und Contra dieser Methoden und um Überlegungen, zu wem wann welche Methode passen könnte, geht es im Folgenden.

Nichthormonelle Kontrazeption: Konfusion der Gefühle

Bei allen Verhütungsmethoden, die ohne Hormone auskommen, geht es darum zu verhindern, dass Eizelle und Spermium aufeinandertreffen. Die meisten werden nur situativ beim sexuellen Kontakt angewandt: Kondom, Diaphragma, Coitus interruptus. Das bedeutet: Vernunft („Ich will kein Kind zeugen/empfangen“) trifft auf Emotionalität („Ich bin erregt, auf Wolke 7, will sexuelle Lust, Vereinigung, Orgasmus“). Diese Gefühlsdiskrepanz hat einen hohen Anteil an der Diskrepanz zwischen Methodenund Gebrauchssicherheit: Sex ist nicht vernünftig, die Emotionalität kann den kühlen Kopf vernebeln. Dazu kommt, dass die Barriere-Methoden stören (können) beim Sex. Diese Thematik aktiv anzusprechen ist ein ganz zentraler Aspekt bei der Beratung.

Eine Sonderstellung unter den Kontrazeptiva hat die Spirale: Es gibt nach Einlage keinen „Anwender*in- Fehler“, sie stört nicht beim Sex, deshalb sind typical use und perfect use identisch. Und auch die NFP (natürliche Familienplanung) hat eine Sonderstellung: Gebrauchs- und Methodensicherheit sind zumindest bei der Anwendung „Sensiplan“ hoch, die Differenz dazwischen klein. Das verwundert auf den ersten Blick. Verständlich wird es mit Blick darauf, dass die Methode einen Lern- und Entscheidungsprozess eines Paares voraussetzt, der zu einer konsequenten Anwendung der „periodischen Enthaltsamkeit“ führt. Die Gefühlkonfusion ist geringer, wenn nicht beim Sex, sondern schon vorher die Entscheidung gefällt ist und von beiden (!) getragen wird.

Kondome: Die von vielen bevorzugte Alternative

Die Zahlen lassen keinen Zweifel: Die Mehrheit in Deutschland verlässt sich bei der Verhütung auf Kondome [3]. Und das ist prinzipiell keine schlechte Entscheidung: Die Methodensicherheit ist mit 2 % hoch (▶ Tab. 1) Dazu kommt als weiterer Vorteil der sichere Schutz vor HIV und anderen STI. Allerdings fallen die Zahlen für den typical use mit 13 % viel schlechter aus. Das kann bedeuten: viele ungewollte Schwangerschaften. Auf dem FOKO 2024 in Düsseldorf wurde von Experten im Rahmen eines (pharmagesponserten) Lunch-Symposium deshalb schon eine „Lawine der Abbrüche“ an die Wand gemalt und die noch intensivere Beratung pro Pille propagiert. Wirkt das? Was ist die Alternative?

Die Entscheidung für Kondome sollten Frauenärzt*innen ernst nehmen und nicht abwerten. Die Ratsuchenden, Männer wie Frauen (!), sollten darin unterstützt werden, Anwendungsfehler zu reduzieren, um über die Entwicklung vom typical use Richtung perfect use ungewollte Schwangerschaften zu verhindern. Bei der Beratung sind folgende Themen besonders wichtig:

• Kondome IMMER nutzen (auch wenn subjektiv die Einschätzung besteht, es könne z. B. perimenstruell „eigentlich“ keine Schwangerschaft eintreten)
• das richtige Kondom aussuchen (Größe, Qualität,)
• die Anwendung lernen und „üben“ [z. B. 12]
• mögliche Auswirkung auf die Sexualität ansprechen („weniger Gefühl“ / Scham beim Anlegen / (Sorge vor) Nachlassen der Erektion)

Kondome werden überwiegend aus Latex hergestellt. Bei Latexallergie stehen latexfreie Kondome zur Verfügung, die nach Studienlage ähnlich sicher schützen. Es gibt Kondome in verschiedenen Größen und Passformen. Männer können die Größe (=Umfang) ihres erigierten Penis selbst messen mit einem dafür entwickelten Maßband, z. B. dem Kondometer der BZgA, um das passende Kondom zu kaufen. Die richtige Größe hat Einfluss auf den „guten Sitz“, d.h. sie schützt vor Platzen oder Abrutschen und erhöht den Tragekomfort. Ein „gut-sitzendes“ Kondom wird eher benutzt als ein zu enges oder zu weites! Zwei Kondome übereinander zu verwenden erhöht die Sicherheit nicht. Falls es zu einem „Kondom-Unfall“ kommt, kann die Pille danach eine Konzeption verhindern.

Wichtig für die Qualität ist das CE-Prüfkennzeichen. Die etwa 5-jährige Haltbarkeit von Kondomen hängt von der Qualität und von ihrer Lagerung ab: Hitze, starke Sonne und Druck/Reibung (z.B. in der Hosentasche) vertragen Kondome nicht. Bei trockener Scheide kann ein Gleitgel verwendet werden, das auf Wasseroder Silikonöl-Basis hergestellt sein muss. Das scheint auch die Gefahr des Reißens zu verringern. Gels oder auch vaginal applizierte Medikamente auf fettlöslicher Basis können die Latexmembran porös machen. Klar ist: Eine nahezu 100%-ige kontrazeptive Sicherheit wie mit Spirale oder Pille ist mit Kondomen nicht zu erreichen. Wenn Mann und Frau ins Gespräch kommen über Kondome, Anwendung und Sex, können sie damit aber durchaus einen effektiven kontrazeptiven Schutz erreichen.

Spirale: Sichere langfristige Verhütung

Eine Kupferspirale kann die Methode der Wahl sein für Frauen, die dauerhaft kein Kind haben und nicht jeden Tag an Verhütung denken wollen. Das gilt auch für Frauen, die noch kein Kind geboren haben. Der Vorteil: Kein Einfluss auf den Zyklus. Der Nachteil (für manche): Ein „Fremdkörper“ in der Gebärmutter, außerdem häufig verstärkte und verlängerte Blutung. Unabhängig von der Spiralen-Form ist die Kupfermenge (Kupferoberfläche mindestens 300 qmm) entscheidend für die kontrazeptive Effektivität. Das Risiko für aufsteigende Infektionen ist in den ersten Wochen nach der Insertion erhöht, entsprechend sollte die Spirale bei bestehendem Kontrazeptionswunsch möglichst lange (je nach Herstellerangaben) belassen werden. Einzelheiten zur Wirkung, Einlage, zur Lage- Kontrolle und zu den verschiedenen Modellen (Cu-Kette, -Ball, auch zur LNG-Spirale) werden in der LL Nichthormonelle Empfängnisverhütung [2] ausführlich erörtert. Da die Spirale zu den gynäkologischen Standardthemen gehört, wird hier nicht näher darauf eingegangen.

Diaphragma/Portiokappe: Barrieremethoden für Frauen mit gutem Körpergefühl

Beide Methoden haben einen Vorteil gemeinsam: Sie können schon einige Stunden vor dem Geschlechtsverkehr „in situ“ gebracht werden, damit stören sie weniger beim Sex. Und sie haben außerdem gemeinsam, dass Frauen sich selbst „anfassen“ müssen, dass sie ihr Inneres kennenlernen und dass sie „üben“ müssen, um die Barriere richtig anzubringen. Das kann für manche unangenehm sein und mag dazu beitragen, dass die Methoden kaum angewendet werden. Es gibt aber Hinweise aus Workshops und Beratungsstellen, dass die Methoden von einer jüngeren Generation, die z. B. Menstruationstassen nutzt, zunehmend gefragt werden. In den Statistiken lässt sich das (noch) nicht belegen.

Eine weitere Gemeinsamkeit: Zur Verhütungs-Sicherheit der aktuell erhaltbaren Modelle liegen nur wenige bzw. keine randomisierten Studien von guter Qualität vor. Da besteht dringend Forschungsbedarf, wenn man ernst nimmt, dass Frauen sich selbst vor Empfängnis schützen wollen ohne hormonellen Eingriff. Die Methodensicherheit liegt beim Diaphragma zwischen 4 und 14 %, für die Portiokappe gibt es keine verlässlichen Angaben. Die Gebrauchssicherheit liegt deutlich unter der Methodensicherheit: Für das Diaphragma kann eine Schwangerschaftsrate von 12–18 % angenommen werden, für die Portiokappe 14–16 % [2].

Das Diaphragma (D.) ist eine schalenförmige Barriere aus Silikon, die sich zwischen hinterem Vaginalgewölbe und Urethralnische segelfömig ausspannt. In Deutschland sind 2 Varianten auf dem Markt: Caya® (oval, Einheitsgröße 75×67 mm), und Singa® (rund, Durchmesser 60–90 mm). Es sollte das größtmögliche D. ausgesucht werden, das ohne Druckgefühl getragen werden kann. Vor dem Einsetzen soll auf die Innenseite des D. und auf den Rand ein kontrazeptiv-wirkendes Gel aufgetragen werden. Gels gibt es auf Milchsäurebasis (motilitätshemmend) oder mit einem Spermizid (Nonoxynol 2 %). Die Anwenderin muss nach dem Einsetzen mit dem Finger ihre von der Membran bedeckte Portio tasten können, um sicher zu sein, dass das Diaphragma richtig sitzt. Laut Studien erhöhen die Beratung und Anpassung durch eine Fachkraft die Sicherheit der Methode. Nach dem Sexualverkehr muss das D. noch mindestens 6 Stunden in der Scheide belassen werden, damit alle Spermien ihre Motilität verloren haben. (Im Gegensatz zum intrauterinen Milieu, in dem Spermien bis zu 5 Tage überleben können, sterben sie im sauren Milieu der Scheide schneller ab.)

Die Portiokappe ist in Deutschland nicht mehr auf dem Markt, mangels Nachfrage, kann aber aus England bezogen werden (Femcap®, Material Silikon, Größe 22mm / 26 mm / 30mm). Das Prinzip: Sie wird passgenau auf die Portio gestülpt, saugt sich dort fest und verhindert die Aszension von Spermien. Ebenso wie das D. muss eine Portiokappe mindestens 6 Stunden nach dem Verkehr in situ belassen werden, sie kann aber auch bis zu 48 Stunden liegen bleiben. Da die Portiokappe beim Sex dislozieren kann, wird empfohlen, den Sitz direkt „danach“ zu kontrollieren. Die Pille danach kann dann indiziert sein, ähnlich wie beim Kondom.

Vaginales Kondom: Schützt Frauen vor Schwangerschaft und vor STI

Das Frauenkondom ist ein hauchdünner, mit Gleitmittel befeuchteter Schlauch, der nach dem Einsetzen die Scheide innen völlig auskleidet. An dem geschlossenen Ende, das von der Frau tief in die Vagina eingeführt wird, befindet sich ein Ring oder Schwämmchen. Das andere offene Ende liegt mithilfe eines runden oder dreieckförmigen Rings locker auf den Labien. Es gibt nur eine Einheitsgröße. Die Anwendung ist schon Stunden „davor“ möglich, sie erklärt sich von selbst und verlangt wenig Übung. Beim Einführen des Penis sollte der äußere Ring zur Sicherheit auf den Labien festgehalten werden, damit der Penis tatsächlich in die Hülle und nicht „daneben“ landet. Nach dem Sex sollte das Kondom möglichst noch im Liegen entfernt werden, um zu verhindern, dass doch noch Ejakulat in die Scheide gelangt. Was dafür spricht: Mit dem vaginalen Kondom können sich Frauen selbstständig nicht nur vor Schwangerschaft schützen (bei perfect use Versagerrate 5 %), sondern ähnlich sicher wie mit dem üblichen Kondom auch vor HIV und anderen STI. Es kann schon Stunden vor dem Sex eingelegt werden und hat keinen Einfluss auf die männliche Erektion. Dagegen sprechen der relativ hohe Preis (ca. 3–4 €/ Stück) und eine gewisse „Umständlichkeit“ in der Handhabung (bei typical use Versagerrate 21 %). Insgesamt ist es in Deutschland wenig bekannt und wird selten genutzt, kann aber für bestimmte Lebenssituationen eine sinnvolle Alternative sein. Tipp an die Kolleginnen: Nehmen Sie ein Frauenkondom in die Hand, versuchen Sie ein Diaphragma selbst einzuführen. Das verändert die Beratung.

Natürliche Familienplanung (NFP): Natürlich Sicher für Geschulte

Unter NFP versteht man alle Methoden, die mithilfe der Bestimmung des fertilen Fensters die Konzeptionswahrscheinlichkeit bestimmen. Dafür werden physiologische Veränderungen beobachtet und interpretiert. Die verschiedenen Zyklusparameter (u. a. Basaltemperatur, Zervixschleim) und deren Auswertung und die darauf basierenden Methoden werden ausführlich in der Leitlinie dargestellt [2]. Je nach NFP-Methode liegt die Methodensicherheit zwischen 0,4–6,3 % und die Gebrauchssicherheit zwischen 1,8–30 %.

Die Methode Sensiplan® gilt als die am meisten untersuchte und validierte symptothermale Methode. Dabei werden nach präzisen Regeln die prä- und postovulatorische infertile Phase bestimmt. Die Methodensicherheit von Sensiplan liegt bei 0,4 %, die Gebrauchssicherheit bei 1,8 % – allerdings unter der Voraussetzung, dass ein einführender Schulungs- oder Beratungsprozess durchlaufen wurde, für den es bundesweit zertifizierte Berater*innen gibt. NFP (speziell Sensiplan®) ist gut für Erwachsene, die bereit sind, die Fertilitätszeichen der Frau zu erkunden, viel über das Fertilitätsfenster zu lernen und sich gewissenhaft danach zu richten. Sie passt nicht zu allen – aber wenn sie passt, kann das ideal sein. Zur Unterstützung können Apps genutzt werden, z. B. myNFP®.

Coitus interruptus: Besser als nichts

Das rechtzeitige Herausziehen des Penis aus der Vagina mit Ejakulation außerhalb gilt nicht als „richtige“ Verhütungsmethode, sollte entsprechend auch nicht von Fachleuten empfohlen werden – wird aber angewandt. Geübte Paare berichten von einer hohen Verhütungssicherheit. Laut einer amerikanischen Studie liegt die Gebrauchssicherheit bei 20 %. Studien mit belastbaren Zahlen zum perfect use liegen nicht vor.

Sterilisation: Endgültige Sicherheit

Verfahren zur Sterilisation sind sehr sicher. Sie sind aber eben auch endgültig und dadurch sehr eingreifend. Entsprechend sind eine besonders sorgfältige Aufklärung und die Erläuterung von alternativen Verhütungsmethoden vor dem operativen Eingriff erforderlich. Hormonelle Auswirkungen sind weder bei Frauen noch bei Männern postoperativ zu erwarten. Der objektiv entscheidende Unterschied zwischen der weiblichen und der männlichen Sterilisation besteht, wie bekannt, in der geringeren Invasität bei Männern im Vergleich zu Frauen und damit verbunden geringeren Komplikationsraten.

Es gibt immer wieder Berichte von Ratsuchenden, dass ihnen eine Sterilisation „verweigert“ worden sei. Wichtig: Auch aus juristischer Sicht stellen Nulliparität bzw. Kinderlosigkeit oder das Alter keine Kontraindikation dar für die Durchführung einer Sterilisation. Zu konkreten Fragen wird auf die LL Nichthormonelle Empfängnisverhütung [2] verwiesen, in der die unterschiedlichen OP-Methoden, die Effektivität, die Frage des späteren „Bereuens“ und der möglichen Reversibilität, die gesetzlichen Bestimmungen auch mit Blick auf einwilligungs- bzw. urteilsunfähige Menschen, die Auswirkungen auf die Sexualität, die Komplikationen und gesundheitlichen Risiken ausführlich erörtert werden.

Fazit

Die Pille, in den 70-er Jahren als „Befreiung von der Angst vor ungewollter Schwangerschaft“ von Feministinnen gefeiert, wurde von der Ärzteschaft zunächst argwöhnisch beobachtet. Sie schien dann aus gynäkologischer Sicht wegen der hohen Effektivität lange das Non-plus-ultra für Empfängnisverhütung. Es wurde gefeilt an Dosis und Wirkstoffen, aber nicht am Prinzip. Was die dauerhafte Unterdrückung des Zyklus bedeutet, körperlich und psychisch, wurde wenig beachtet. Nichthormonelle Kontrazeptiva gerieten aus dem Blickfeld der Fachwelt. Natürlich ist die „Sicherheit“ ein zentraler Faktor bei einem Kontrazeptivum, aber eben nicht der einzige: Darauf weist die Veränderung des kontrazeptiven Verhaltens eindrücklich hin. „Die Auswahlkritierien und die Bewertung, was mit Blick auf die Verhinderung einer Schwangerschaft wichtig und akzeptabel ist, können sich im Laufe des Lebens verändern“ [2]. Frauenärzt* innen, die ihre Patient*innen oft über viele Jahre begleiten, sind auch aus diesem Grund prädestiniert für die individuelle Kontrazeptionsberatung. Zusätzlich zur kommunikativen Professionalität ist Fachwissen zu allen, besonders auch zu den nichthormonellen Methoden erforderlich, um weiter dem Beratungsbedarf gerecht zu werden. Nur so ist das Ziel zu erreichen: Ratsuchende kompetent zu machen für die Themen Zeugung, Empfängnis und Verhütung, um so möglichst viele ungewollte Schwangerschaften zu verhindern.

Zusammenfassung

Der Trend geht in Richtung „contra Pille, pro Kondom“, wie Umfragen und Studien zur Verhütungspraxis in Deutschland zeigen. Insbesondere bei jungen Menschen ist die Nutzung von Kondomen beim ersten Geschlechtsverkehr verbreitet. Frauenärzt*innen müssen ihr Wissen über nichthormonelle Kontrazeptiva auffrischen, auch um den steigenden Einfluss von Social Media zu kontern. Nichthormonelle Verhütungsmethoden wie Kondome, Spiralen, Diaphragmen und natürliche Familienplanung bieten Alternativen mit unterschiedlichen Sicherheitsprofilen und Anwendungsmodalitäten. Die Beratung in der Praxis spielt eine entscheidende Rolle bei der Auswahl der am besten geeigneten Methode für jede Patient*in.

Schlüsselwörter: Nichthormonelle Kontrazeption, Verhütungsverhalten, Verhütungsberatung

Summary

Non-Hormonal Contraception: Time to Address the Issue! C. Schumann-Doermer Surveys and studies on contraceptive practice in Germany show that the trend is „against the pill, in favour of condoms“. The use of condoms during first sexual intercourse is particularly widespread among young people. Gynaecologists need to refresh their knowledge about non-hormonal contraceptives, also to counter the increasing influence of social media. Non-hormonal contraceptive methods such as condoms, IUDs, diaphragms and natural family planning offer alternatives with different safety profiles and application modalities. In-practice counselling plays a crucial role in selecting the most suitable method for each patient.

Keywords: Non-hormonal contraception, contraceptive behaviour, contraceptive counselling

Korrespondenzadresse: Dr. med. Claudia Schumann-Doermer Frauenärztin / Psychotherapeutin claudiaschumann@t-online.de

Interessenkonflikt: Die Autorin war Mitautorin der Leitlinie Hormonelle Empfängnisverhütung und der LL Nicht-hormonelle Empfängnisverhütung.