Gyne 02/2022
Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis
Autorin:
Dr. Angela Klein
Eine Schwangerschaft wird allgemein mit Freude assoziiert. Dabei erfordert eine Schwangerschaft enorme körperliche und psychische Anpassungsleistungen von der betreffenden Frau, was mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für negative Gefühle, wie z. B. Angst einhergeht. Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass einer psychisch gesunden Frau mit entsprechender Unterstützung durch ihr professionelles und soziales Umfeld diese Anpassungsleistung gelingt. Den Frauenärzten und -ärztinnen kommt dabei eine wichtige Rolle in der Unterstützung ängstlicher Schwangerer zu.
Im Folgenden wird ein Überblick zum aktuellen Forschungsstand zu Ängsten in der Schwangerschaft gegeben. Anschließend soll die wichtige Unterscheidung zwischen primärer Angst und sekundärer Angst erläutert werden. Schlussendlich wird ein Cluster an psychosozialen Basisinterventionen für die frauenärztliche Praxis vorgestellt, mit deren Anwendung Gynäkologen und Gynäkologinnen einen wichtigen Beitrag zur Verhinderung langfristiger negativer Folgen für Mutter und Kind leisten können.
Schwangerschaft und Angst
Es ist bekannt, dass Frauen doppelt so häufig wie Männer unter Angststörungen leiden [1]. In verschiedenen Metaanalysen fanden Forscher ein zusätzlich erhöhtes Vorkommen an Angstsymptomen in der Schwangerschaft im Vergleich zur allgemeinen Prävalenz von Angststörungen bei Frauen [2–4]. Dabei scheint die Angst im Verlauf der Schwangerschaft anzusteigen [3, 5]. Als Risikofaktoren für erhöhte Ängste in der Schwangerschaft werden geburtshilfliche Komplikationen in der aktuellen [6] oder der vorangegangenen Schwangerschaft, frühere Fehlgeburten und Schwangerschaftsabbrüche [5] sowie ungewollte Schwangerschaft, niedriges Einkommen, Pessimismus und Probleme in der Paarbeziehunggenannt [4].
Unabhängig von den Risikofaktoren sind Forscher in den letzten Jahren zu der Erkenntnis gelangt, dass eine Schwangerschaft an sich die Emotionalität und Angstbereitschaft einer Frau erhöht.
Davies et al. [7] fassen zusammen, dass die exekutiven kognitiven Funktionen und das Gedächtnis bei Frauen in der Schwangerschaft nachlassen – wobei dies nicht zwangsläufig mit spürbaren Ein- schränkungen in der alltäglichen Performance einhergehen muss – und bringt dies in Zusammenhang mit der in MRT-Studien gefundenen Verringerung der grauen Substanz im Verlauf der Schwanger- schaft [7, 8]. Forschungen, in denen ereignisbezogene Potenziale (ERP) im Zusammenhang mit emotionalen Reizen gemessen wurden, zeigten bei Schwangeren eine stärkere Aufmerksamkeitslenkung in Richtung gefahrenassoziierter Reize als bei Nichtschwangeren [9].
Diese physiologischen und psychologischen Veränderungen werden einerseits als evolutionär sinnvoll eingeordnet, im Sinne der Erhöhung der Bindungsbereitschaft der werdenden Mutter [8]. Andererseits verweisen Forschungen darauf, dass erhöhte pränatale Ängste mit erhöhtem Cortisolspiegel [4] und Bluthochdruck [10] der Schwangeren in Zusammenhang stehen. Zudem werden sie mit vermehrten Geburtskomplikationen, einer höheren Kaiserschnittrate, geringerem Geburtsgewicht und Frühgeburtlichkeit assoziiert [4, 11]. Außerdem tragen Mütter mit ho- henpräpartalen Ängsteneinerhöh- tes Risiko für postpartale Depres- sion und Stillprobleme [12, 13]. Zu- dem steht unbehandelter hoher psychischer Stress inder Schwangerschaft in Verdacht, die Wahrscheinlichkeit für Depressionen, Angststörungen und ADHS bei den Kindern zu erhöhen. Vermittelt wird dieser Zusammenhang vermutlich über die Prägung der HPA-Achse der Kinder [14].
Es lässt sich also zusammenfassen, dass leicht erhöhte Angst in der Schwangerschaft ein normales und evolutionsbiologisch sinnvolles Phänomen ist. Deutlich erhöhte präpartale Angst nach geburtshilflichen Komplikationen oder Verlusten einer vorangegangenen Schwangerschaft sind ebenso als normal einzuordnen, da sie das Ergebnis eines Lernprozesses und insofern zwangsläufig sind. Andererseits scheint anhaltende, deutlich erhöhte Angst negative Auswirkungen auf die werdende Mutter und das Ungeborene zu haben. Wie kann also vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse eine sinnvolle Unterstützung betroffener Schwangerer in der frauenärztlichen Praxis aussehen?
Normale Ängste versus Angststörung
Um diese Frage zu beantworten, bedarf es zunächst einer Unter-scheidung zwischen schwangerschaftsbedingten Ängsten und Angststörungen. Die Verursachung von Angststörungen ist immer multifaktoriell (biopsychosoziales Verursachungsmodell). Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal von Menschen mit Angststörungen gegenüber Menschen ohne ist die Angst vor der Angst. Wenn Betroffene aus Angst vor der Angst versuchen, Angst zu vermeiden, ist das der Einstieg in den Teufelskreis der Angst mit sukzessiver Zunahme der Angst. Als Folge stellt sich das Gefühl ein, die Kontrolle über die Angst zu verlieren, und Versuche der Angstvermeidung nehmen zu.
Eine Angststörung geht einher mit erkennbaren Leistungs- und psychosozialen Einschränkungen und liegt vor, wenn die Kriterien einer Angststörung nach ICD-10 bezüglich Anzahl, Art und Dauer der Symptome vorliegt. Hinweise auf eine sich entwickelnde oder vorhandene Angststörung kann die HADS-D [15] geben, sofern auf der Skala Angst ein Summenwert von 11 oder mehr erreicht wird.
Primäre versus Sekundäre Ängste
Eine weitere notwendige Unterscheidung ist die zwischen primären (grundlegenden) und sekundären (übergeordneten) Ängsten (Infokasten I). Unter primären Ängsten versteht man evolutionsbiologisch veranlagte oder erfahrungsbasierte Realängste, wie etwa erneut ein Kind zu verlieren. Außerdem fallen darunter innerhalb eines Anpassungsprozesses erwartungsgemäße Ängste, wie z. B. die Sorge, keine gute Mutter sein zu können. Diese Ängste sind normal und es ist adaptiv, diese Ängste durch die Schwangerschaft zu (er)tragen.
Sekundäre Ängste beziehen sich inhaltlich auf die primäre Angst, wie etwa dem Kind wegen der Angst zu schaden. Das bedeutet jedoch nicht, dass alle Schwangeren mit sekundären Ängsten an einer Angststörung leiden. Gerade Schwangere sehen sich mit enorm vielen normativen Erwartungen bezüglich ihres Verhaltens und seelischen Befindens konfrontiert, welche bei Nichterfüllung implizieren, man sei eine schlechte Mutter, anstrengend oder nicht richtig. Sätze, wie „Sie müssen keine Angst haben, denken Sie an ihr Kind“ oder „Sie müssen Vertrauen haben“ bringen Schwangere in eine paradoxe Situation, zumal sie wie schon dargestellt physiologisch und psychologisch in Richtung höhere Angstbereitschaft aufgrund der Schwangerschaft tendieren und vielleicht schon die leidvolle Erfahrung machen mussten, ein Kind in zu verlieren.
Supportive Basisinterventionen
Die im folgenden vorgestellten supportiven Basisinterventionen können helfen, diese Paradoxie aufzulösen und Frauen maßgeblich zu entlasten. Voraussetzung für die Anwendung dieser Interventionen ist die eigene Bereitschaft, die primären Ängste der Schwangeren anzuerkennen und mitzutragen.
1. Normalisieren und Würdigen
Beim Normalisieren geht es darum, der Schwangeren zu vermitteln, dass ihre Angst nicht pathologisch, sondern normal ist, weil sie erfahrungsbasiert und/oder im Kontext Schwangerschaft erwartungsgemäß ist. Außerdem ist es hilfreich, Verständnis für die Gefühlslage der Schwangeren auszudrücken. Bezugspunkt des Normalisierens sind die grundlegenden Ängste. Dadurch erfährt die Schwangere üblicherweise schon eine deutliche Entlastung. In einem nächsten Schritt kann es sehr hilfreich sein, die mit den Ängsten verbundene Belastung im Sinne einer Anstrengung anzuerkennen (Würdigen) und der Schwangeren anzubieten, sie beim Tragen der Angst zu unterstützen und mit ihr gemeinsam Wege zu finden, wie sie die (primären) Ängste auch weiterhin durch die Schwangerschaft tragen kann, ohne zu sehr zu erschöpfen und sich ausgeliefert zu fühlen. Möglichkeiten konkreter Formulierungen finden Sie in Infokasten II.
Die Frage „Wie sind Sie bisher mit ihrer Angst umgegangen?“ kann Aufschluss bezüglich eventueller übergeordneter Ängste geben. Ergeben sich Hinweise auf häufiges Vermeidungsverhalten, wie z. B. exzessives Ablenken, so kann die Nachfrage „Was macht es für Sie so schwer, die Angst da sein zu lassen?“ zu der übergeordneten Angst führen, wie z. B. der Angst, dass die Angst dem Ungeborenen schadet.
2. Psychoedukation zur Förderung der Angstakzeptanz
Das Normalisieren und Würdigen von frauenärztlicher Seite unterstützt die Angstakzeptanz bei der Schwangeren maßgeblich. Darüber hinaus ist die Vermittlung von Wissen über Angst als notwendiges menschliches Gefühl mit evolutionärem Vorteil wichtig für deren Akzeptanz. Dabei kann Angst als automatischer Prozess erläutert werden, der der aktiven Vermeidung von Schmerz, Verletzungund Tod dient. Der Sinn der körperlichen und psychischen Angstsymptome (Infokasten III) – eine möglichst effiziente Nutzung der dem Menschen zur Verfügung stehenden Energie, um zu kämpfen, zu flüchten oder sich totzustellen – können erläutert werden. Außerdem kann der Schwangeren die oben beschriebene physiologisch und psychisch bedingte erhöhte Angstbereitschaft in der Schwangerschaft vermittelt werden.
Ebenso ist es hilfreich für das Verständnis der Patientin, anhand des Beispiels „Autofahren“ das Verlernen und Lernen von Angst durch Erfahrung deutlich zu machen: Wenn eine Person das erste Mal am Steuer eines Autos sitzt und fährt, wird sie wahrscheinlich angespannt sein, vielleicht ein flaues Gefühl im Magen haben und jede Bewegung auf der Straße und den Fußwegen überdeutlich wahrnehmen. Das heißt, die Person wird mehr oder weniger Angst haben. Das ist völlig normal, ist Autofahren doch eine Tätigkeit mit maßgeblichen Konsequenzen, falls man einen gravierenden Fehler macht. Wenn eine Frau das erste Kind austrägt und ihr klar wird, was es für sie bedeutet, wenn dem Ungeborenen etwas zustoßen sollte, ist Angst ebenso normal. Im Unterschied zu einer Schwangerschaft, kann eine Person im Autofahren Routine entwickeln, da sie im glücklichen Falle in kurzen Zeitabständen immer wieder die Erfahrung machen kann, dass nichts passiert, und sie wird irgendwann ohne besondere negative Emotionen Autofahren.
Erleidet diese Person unglücklicherweise einen Autounfall, wird sie Angst verspüren, wenn sie danach das erste Mal wieder Auto fährt. Sie hat durch den Unfall die Angst verbunden mit der Situation Autofahren gelernt. Auch hier gilt wieder, wenn sie trotz der Angst wieder regelmäßig Auto fährt, macht sie hoffentlich wiederholt die Erfahrung, dass nichts passiert und die Angst lässt nach, wird wieder verlernt. Wenn in einer Schwangerschaft etwas Bedrohliches passiert, wird ebenso Angst verbunden mit der Situation und dem Zustand Schwangerschaft gelernt. Anders als beim Autofahren kann eine Frau leider nicht in kurzen Zeitabständen mehrere Schwangerschaften erleben, um wiederholt die Erfahrung zu machen, dass alles gut läuft und so die Angst wieder zu verlernen.
Zusammenfassend kann die primäre Angst (um das Ungeborene) als zwangsläufige Kehrseite der Medaille der unglaublichen Liebe zu dem Kind in einen positiven Sinnzusammenhang gebracht werden.
3. Die Waage des psychischen Gleichgewichtes
Anschließend kann Mittels der Waage des psychischen Gleichgewichtes (Abb. 1) anschaulich gemacht werden, dass durch die grundlegende Akzeptanz der Angst die übergeordneten Ängste aus der Belastungswaagschale herausgenommen werden können, wodurch sich das psychische Ungleichgewicht etwas reduziert. Weiter kann ein aktives Anspannungsmanagement und Ressourcenanreicherung zur Verringerung des psychischen Ungleichgewichtes beitragen. Dadurch wird der Schwangeren anschaulich, wie es gelingen kann, so mit der Angst umzugehen, dass sie erträglich und steuerbar wird.
4. Aktives Anspannungsmanagement
Mit aktivem Anspannungsmanagement ist die Anwendung von Entspannungstechniken gemeint. Es empfiehlt sich jedoch, von gezielter Anspannungsreduktion zu sprechen, da mit Entspannung meistens der Zustand der Tiefenentspannung assoziiert ist und das im Falle von relevanten präpartalen Ängsten ein zu hohes Ziel darstellt. Anhand der Waage des psychischen Gleichgewichtes kann vermittelt werden, dass jegliche Art von Anspannungsreduktion akute Belastung vermindert, Energie spart und hilft, sich die Kräfte auf dem Weg durch die Schwangerschaft einzuteilen.
Ein Ansatzpunkt zur Anspannungssenkung ist die Atmung. Sobald sich die Ausatemphasen verlängern, und das ist willentlich steuerbar, wird die Stresshormonausschüttung schrittweise heruntergefahren und so Anspannung abgebaut. Eine effektive Methode dafür stellt die sogenannte 4711-Atmung (auf vier Sekunden einatmen, auf sieben Sekunden ausatmen, alles elfmal wiederholen) dar. Bei erhöhten primären Ängsten empfiehlt es sich, diese Atemtechnik mehrmals täglich durchzuführen, unabhängig vom aktuellen Angstlevel (z. B. alle zwei Stunden). Diese Art der Atemregulation kann auch bei Schlafstörungen aufgrund ängstlicher Anspannungszustände in der Nacht helfen.
Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Reduktion muskulärer Anspannung. Hier bietet sich die Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson [16] an, die einmal täglich, z. B. abends vor dem Schlafen durchgeführt werden kann. Fast alle Krankenkassen bieten PMR-Audiodateien zum Herunterladen an. Bei der PMR werden nacheinander alle Muskelgruppen willentlich stark angespannt und dann bewusst lockergelassen und die Wahrnehmung des Unterschieds führt sowohl subjektiv als auch objektiv zu Entspannung [17]. Schwangere sollten bei der Durchführung auf das Anspannen des Bauches verzichten.
Ein wichtiges Mittel zur Anspannungsreduktion ist außerdem Bewegung. Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass regelmäßige Bewegung einen angstmindernden Effekt bei Schwangeren hat [18, 19]. Ein täglicher Spaziergang von mindestens 30 Minuten scheint dafür schon auszureichen.
5. Ressourcenaktivierung
Mit der Ressourcenaktivierung wenden wir uns der anderen Waagschale zu. Wenn in der Schale mit den Belastungen viel drin ist, das nicht rauszunehmen ist, wie z. B. primäre Angst, dann kann eine Reduzierung des psychischen Ungleichgewichtes auch durch Anreicherung von Ressourcen erreicht werden.
Dies mit der Schwangeren zu besprechen, kann ihr helfen, die eigene Selbstfürsorge verstärkt in den Blick zu nehmen. Mit der Frage: „Welche Aktivitäten, Dinge, Menschen oder Situationen haben Ih- nen bisher normalerweise gutgetan?“ kann die Schwangere angeregt werden, über ihre Ressourcen nachzudenken und diese verstärkt in ihren Alltag einzuplanen.
Eine ungemein wichtige Ressource, die es für Schwangere mit erhöhten Ängsten zu stärken gilt, ist das Gefühl von Sicherheit und Kontrolle. Bezogen auf den Fortgang der Schwangerschaft ist dies leider nicht möglich, kann doch niemand mit absoluter Sicherheit sagen, dass es diesmal gelingen wird, die Schwangerschaft komplikationsfrei auszutragen. Deshalb ist es hilfreich, die Schwangere dabei zu unterstützen, Sicherheit und Kontrolle auf anderen Ebenen zu erhöhen. Dies kann mit strukturierter Aufmerksamkeitslenkung erreicht werden. Damit ist bewusst geplante, auf die eigenen Bedürfnisse abgestimmte positive Ablenkung gemeint. Es geht hierbei um bedacht ausgesuchte und geplante Aktionen, die der Selbstfürsorge und dem Selbstwert dienlich sind. Das kann z. B. das Schauen einer Folge der Lieblingsserie gefolgt von Spülmaschineausräumen mit anschließender Achtsamkeitsübung und danach ein Telefonat mit einer Freundin sein.
Strukturierte Aufmerksamkeitslenkung beinhaltet auch die aktive und willentliche Auseinandersetzung mit der Angst zur Förderung der Verarbeitung und damit der Anpassung. Sicherheit und Kont- rolle werden hier durch Ritualisierung (geplanter Ort, geplante und begrenzte Zeit, geplante Mittel) gestärkt. Das kann z. B. die tägliche Stunde sein, in der die Schwangere ihrem Ungeborenen in Briefen von ihren Ängsten und Hoffnungen erzählt, repetitiv bis die damit verbundenen Gefühle in einen für die Patientin akzeptablen Bereich zurückgegangen sind. Diese Technik des expressiven Schreibens wird auch in der Therapie psychischer Traumata eingesetzt und unterstützt die Verarbeitung. Aber auch jegliche andere Art der gezielten und geplanten Beschäftigung mit der Angst wie z. B. Malen ist möglich.
Implementierung der supportiven Basisinterventionen in der Frauenärztlichen Praxis
Auf den ersten Blick erscheint es vielleicht nicht leicht, diese Basisinterventionen in der frauenärztlichen Praxis anzuwenden, benötigen Sie wahrscheinlich etwas mehr Zeit als üblich in der Schwangerenbetreuung. Andererseits beanspruchen ängstliche Patientinnen in ärztlichen Praxen oft mehr Zeit als nicht ängstliche Patientinnen. Deshalb kann es mittelfristig lohnend sein, kurzfristig mehr Zeit in die Unterstützung der Schwangeren zu investieren, einen lösungsorientierten Umgang mit den Ängsten zu finden und damit einen wichtigen Beitrag zur Stärkung des Gefühls von Sicherheit und Kontrolle einer ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis leisten.
Dazu gehört auch, der betroffenen Frau die Sicherheit zu geben, dass sie immer willkommen ist, auch wenn sie häufiger als andere Schwangere das Bedürfnis nach Kontrolle der Schwangerschaft hat. Nur mit dieser Sicherheit kann sie sich frei entscheiden, wann sie ihrem Kontrollbedürfnis nachgeben möchte und muss sich nicht sorgen, eine zu anstrengende Patientin zu sein. Mit den supportiven Basisinterventionen wird der ängstlichen Schwangeren durch ihre Gynäkologin oder ihren Gynäkologen ein stützendes Gerüst an die Hand gegeben, mit dem sie aktiv Anspannung und übergeordnete Ängste reduzieren kann. Das stärkt das Vertrauen in die geburtshilfliche Begleitung und sollte im Verlauf eher weniger als mehr Zeit kosten.
Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.
Korrespondenzadresse:
Dr. Angela Klein
Gynäkologische Psychosomatik
Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1, Gebäude 31
53127 Bonn
angela.klein@ukbonn.de
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