skip to Main Content

Gyne 05/2017 – Über Sexualität sprechen- ein heißes Eisen für die junge Patientin mit einer gynäkoonkologischen Erkrankung?

  • 14. November 2017
  • Gyne

Gyne 05/2017
Über Sexualität sprechen- ein heißes Eisen für die junge Patientin mit einer gynäkoonkologischen Erkrankung?

Autorin: Dr. med. Susanne Ditz

Ein warmer Sommerabend an einem See: Ein junges Paar, das sich erst seit kurzem kennt, sitzt eng umschlungen auf einer Bank, scheint dieWelt um sich herum zu vergessen, küsst sich zärtlich. So romantisch das Bild auf den ersten Blick aussieht, irgendetwas stimmt nicht. Die junge Frau ist nervös und angespannt. Sie kann sich diesem schönen Moment nicht einfach hingeben, obwohl sie nichts mehr will als das. Verzweifelt sucht sie nach den richtigen Worten und dem richtigen Zeitpunkt, um diesem Mann etwas zu offenbaren: eine für sie intime und unangenehme Enthüllung. Etwas ist bei ihr anders als bei anderen Frauen und dies setzt sie unter Druck: Sie hat eine Längsschnittnarbe. Vor 2 Jahren wurde bei ihr ein Zervixkarzinom diagnostiziert und behandelt. Sie hat Angst davor es ihm zu sagen, vor seiner Reaktion und davor, dass der schöne Abend danach vielleicht abrupt zu Ende sein könnte.

Besondere Lebenssituation der jungen Patientin

50% der Frauen die jünger als 40 Jahre sind, erfahren eine deutliche Einschränkung ihres Selbstwertgefühls und ihrer Sexualität nach der Diagnose eines gynäkologischen Tumors und den sich daraus ergebenden notwendigen Therapiemaßnahmen [1, 2]. Die besondere Situation junger Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren verbunden mit der selteneren Inzidenz, schlechteren Prognose und höherer Betroffenheit des Behandlungsteams, stellt eine besondere Herausforderung für jedes gynäonkologische Zentrum, jede behandelnde Abteilung, jede Praxis, aber vor allem für die Patientin und ihr Umfeld dar. Spezielle Fragestellungen, die den Lebensabschnitt der jungen Frauen betreffen, fordern ein hohes Maß an Beratungskompetenz, besonders bezüglich Familie, Partnerschaft, Sexualität, Fertilität, Kinderwunsch, ggf. bestehende Schwangerschaft, Betreuung von (Klein)-Kindern, Kommunikation mit den Kindern, beruflicher Status, finanzielle Absicherung. Das Leben der jungen Frau ist zumeist durch viele Anforderungen und Veränderungen geprägt. Viele leben nicht, oder erst seit kurzem in einer Partnerschaft. Einige sind noch nichtmit ihrer Ausbildung oder einem Studium fertig. Andere trifft die Diagnose Krebs, wenn sie zu Beginn ihres Berufslebens stehen und die Erkrankung sie in ihrer Karriere zurückwirft. Viele betroffene Frauen kümmern sich neben ihrem Beruf um Kinder und den Haushalt. Patientinnen unter 40 Jahren werden allein aufgrund ihres Alters oft unabhängig
von der vorhandenen Tumorbiologie als Hochrisikogruppe betrachtet und einer aggressiven Therapie zugeführt. Obwohl anfangs die Heilung der Krebserkrankung an erster Stelle steht, so ist die psychosoziale Rehabilitation im Verlauf insbesondere
bei jungen Frauen von großer Bedeutung. Angesichts der existienziellen Bedrohung durch die Krebserkrankung konzentrieren sich die Patientinnen zunächst auf
die anstehende Therapie und die damit verbundenen körperlichen Veränderungen. Sexualität ist weder für die betroffene Frau noch für uns Ärztinnen und Ärzte zu diesem Zeitpunkt ein Thema. Im weiteren Verlauf allerdings hat Sexualität einen
hohen Stellenwert für die Lebensqualität der Patientinnen und verdient, gerade weil Auswirkungen der durchgeführten Therapie auf die Sexualität sehr wahrscheinlich
sind, große Beachtung in der Therapieplanung und der weiteren medizinischen Betreuung.

Therapiemaßnahmen hinterlassen Spuren

In den vergangenen Jahren wurden bei gynäkologischen Malignomen schonendere Operationstechniken entwickelt, die die körperliche Integrität weniger verletzen. Eine operative onkologische Therapie hinterlässt Narben und möglicherweise auch Funktionseinschränkungen. Die Notwendigkeit der Anlage eines Anus praeter oder einer Neoblase kann die Patientin in ihrem Selbstwertgefühl und in ihrer weiblichen Identität stark beeinträchtigen. Aus Schamgefühl kann ein Rückzug nicht nur sozial, sondern auch in der Partnerschaft erfolgen. Die Wahrnehmung der eigenen Attraktivität ist durch die Krebserkrankung nicht selten zutiefst erschüttert. In dem Organverlust sehen viele Frauen – ob bewusst oder unbewusst – den Verlust ihrer Weiblichkeit. Für die betroffene Patientin stellt sich die Frage: „Werde ich mit dem so veränderten Körper noch attraktiv und begehrenswert sein oder mich fühlen können? Objektiver Befund und subjektive Befindlichkeit können deutlich auseinanderklaffen. Vorstellungen über das eigene Körperbild scheinen einen direkten Einfluss auf den Wunsch nach sexueller Aktivität und die Frequenz des Geschlechtsverkehrs zu haben.

Jüngere Patientinnen haben, unabhängig vom Operationsmodus eine höhere Wahrscheinlichkeit sexuelle Probleme nach gynäkologischen Karzinomen zu entwickeln [3]. Zu den komplexen Folgeerscheinungen gehören Erregungs- und Orgasmusstörungen, Dyspareunie, Vaginismus und vor allem Störungen des sexuellen Verlangens, die sich gegenseitig bedingen können (Abb.1).

Die operative Entfernung der Ovarien führt bei prämenopausalen Frauen zu frühzeitiger Menopause, begleitet von abnehmendem sexuellen Verlangen und vaginaler Trockenheit. Dieses Fehlen von Empfänglichkeit für sexuelle Aktivität, der Mangel oder das Fehlen von sexuellen Gedanken führt nicht selten zu Schwierigkeiten in der Partnerbeziehung.
Radikale Operationstechniken, die z. B. beim Ovarialkarzinom notwendig sind, bergen ein erhebliches Problem: 75%der Frauen berichteten nach der Operation über Schwierigkeiten einen Orgasmus zu bekommen. Ob dies durch die Schwere der Erkrankung, die Chemotherapie oder durch die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bedingt ist, ist zurzeit noch nicht geklärt [4].

Serati et al. zeigten, dass Patientinnen nach radikaler Hysterektomie, unabhängig vom Operationsmodus, also auch wenn sie laparoskopisch durchgeführt wurde, eine signifikant geringere Sexualfunktion in Bezug auf Lubrikation, Erregung und Orgasmus aufwiesen, als die Kontrollgruppe gesunder Frauen [5].

Infokasten 1:
Operation, Strahlentherapie und/oder Chemotherapie und/oder Hormontherapie als Ursache einer sexuellen Dysfunktion bei jungen Patientinnen mit gynäkoonkologischen Tumoren.

  • Hormonabfall
  • Pharmakologische Nebenwirkungen
  • Nebenwirkungen der Chemotherapie und Strahlentherapie
  • Neurologische und vaskuläre Einschränkungen im kleinenBecken
  • Direkte Folgeerscheinungen an den Sexualorganen durch die Operation

Beim Zervixkarzinom kann die meist durchgeführte radikale Hysterektomie mit Entfernung einer Scheidenmanschette und Entfernung der lokalen Lymphknoten den Geschlechtsverkehr durch Verkürzung oder Verengung der Vagina erschweren [6]. Nach einer Strahlentherapie im Genitalbereich, wie z.B. bei der Therapie des Zervixkarzinoms, kommt es häufig nicht nur zu vaginaler Atrophie, sondern auch zu vaginalen Verklebungen, Strikturen und Trockenheit. Diese Veränderungen führen nach einer Studie von Jensen et al. zwei Jahre nach Bestrahlung bei 55% der Patientinnen, die aufgrund eines Zervixkarzinoms behandelt wurden, zu milder bis starker Dyspareunie und bei 35 %zu mäßigem bis starkem Mangel an Feuchtigkeit der Vagina [7].

Eine Vulvektomie bei invasivem Vulvakarzinom verändert die Anatomie und die Funktion der äußeren Genitalien gravierend [8]. Gefühle von Unvollständigkeit kann langanhaltend die Sexualität einschränken, neben den körperlichen Folgeerscheinungen.

Nicht nur die Operation kann zu Störungen des Körperbildes führen, sondern auch körperliche Veränderungen durch eine Chemotherapie wie Alopezie, Blässe, Ödeme oder häufig Gewichtszunahme [9]. Auch wenn diese Veränderungen reversibel sind, können sie doch nachhaltig das Gefühl stören, attraktiv und begehrenswert zu sein. Dazu kommen direkte Auswirkungen der Chemotherapie und der antihormonellen Therapie wie vaginale Atrophie, Lubrikationsstörungen und verminderte Libido [10].

Eine große Belastung stellen insbesondere für junge, sehr aktive Frauen, die häufig auftretende Fatigue und/oder kognitive Einschränkungen wie Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme dar. Mit der Fatigue verschwindet in der Regel auch das sexuelle Verlangen. Junge Krebspatientinnen leiden verstärkt unter Progredienzangst [11]. Stress, Progredienzangst und andere Folgen der Erkrankung stellen eine Belastung für eine Partnerbeziehung und für die Sexualität dar. Alle diese Faktoren – Körperbildstörungen, Störungen sexueller Funktionen, psychosoziale Probleme und Belastung der Partnerschaft – verursachen zusammengenommen eine sexuelle Dysfunktion ([12];Infokasten 1 und 2).

Infokasten 2:
Psychosoziale Einflussfaktoren, die eine sexuelle Dysfunktion bei jungen Patientinnen mit gynäkoonkologischen Tumoren verursachen/mitbedingen können.

  • Emotionale Belastungsreaktionen
  • Belastung der Partnerschaft und Familie
  • (Progredienz-)Angst
  • Depression
  • Körperbildstörung
  • Selbstwertprobleme
  • Fatigue
  • Finanzielle Sorgen
  • Berufliche Einschränkungen

 

Jung, Krebs – sprachlos?!

Gynäkologische Malignome stellen Paarbeziehungen auf eine harte Probe. Bedürfnisse können oder wollen nicht mehr so ausgelebt werden wie vorher. In dieser schwierigen Lebensphase zieht sich die junge Krebspatientin häufig auch in der Partnerschaft zurück. Es kommt nicht selten zu einer Einschränkung der Kommunikation. Das Paar ist befangen und kann nicht mehr so leicht über bestimmte Themen sprechen [13]. Die Spontanität im Umgang geht verloren, stattdessen werden gedanklich Überlegungen angestellt, über welche Themen man spricht oder „besser“ nicht spricht. Diese subtilen Isolierungen erschweren die Kommunikation zwischen den beiden Partnern und können zu erheblichen Beziehungsstörungen und bis hin zu Sprachlosigkeit führen [14]. Dies betrifft insbesondere auch den Themenbereich Sexualität. Angst vor Zurückweisung und die Angst vor der Auseinandersetzung mit dem mit Scham besetzten Thema lässt Frauen wie Männer voreinander flüchten. Der Wunsch der Partner einander keinen Kummer zu bereiten, engt allmählich den Kreis der Dinge, die überhaupt zur Sprache gebracht werden können, immer mehr ein. Dieses Rückzugs- und Vermeidungsverhalten führt zu einem Teufelskreis von Erwartungsängsten und sich selbsterfüllenden Prophezeiungen (Selbstverstärkungsmechanismus). Die Angst vor dem Misserfolg führt zum Misserfolg. Körperliche Entfremdung, Distanzierung, bis hin zur inneren und äußeren Trennung können die Folge sein. Derartige Entwicklungen sind tragisch und von enormer Bedeutung für die Beziehung und Liebe. Der Mann hält sich oft zurück, aus dem Gefühl heraus seine Frau schonen zu wollen. Er weiß nicht wie sie empfindet, traut sich oft nicht zu fragen und verlässt sich auf seine stillen Vermutungen. So warten beide ab und verharren in unbefriedigender Spannung. Die Frau sieht sich darin bestätigt, dass sie nicht mehr begehrenswert ist und fühlt sich durch die Zurückhaltung des Mannes verletzt. Störungen der Kommunikation können dazu führen, dass viele Paare nach der Diagnosestellung einer gynäkologischen Krebserkrankung nicht nur auf jeden Versuch, den Geschlechtsverkehr zu vollziehen, sondern auch auf jede Form von Sexualität, Zärtlichkeit und Körperkontakt verzichten. Dieser Teufelskreis kann nur durchbrochen werden, wenn Offenheit und Vertrauen da sind und beide Partner den Mut haben, über ihre Gefühle zu sprechen.

Kommt es durch eine Krebserkrankung und deren Therapie zu irreversiblen Funktionseinbußen, gilt ganz allgemein: eine an Krebs erkrankte Patientin mag durch die Krankheit oder Therapiefolgen in ihren Fähigkeiten eingeschränkt sein, den Geschlechtsakt zu vollziehen; das heißt aber nicht, dass sie deshalb automatisch über keine Sexualität mehr verfügt. Es können neue Wege beschritten und neue Erfahrungen gemacht werden. Sexualität ist möglich auf individuelle Weise und immer legitim, wenn sie beiden Partnern gut tut. Das erotische Erleben muss keineswegs dramatisch nachlassen. Andere Formen der Zuneigung schieben sich in den Vordergrund. Zärtlichkeiten werden wichtiger, ebenso das Gefühl, dass man sich von seinem Partner, so wie man ist, geliebt und angenommen fühlt.

 

Über Sexualität sprechen – ein heißes Eisen?

Ein Blick in die Medien könnte die Vermutung aufkommen lassen, das Thema Sexualität stelle heute kein Tabu mehr dar. Das stimmt so nicht. Sexualität ist zwar heute ein geringeres Tabu, aber über das eigene sexuelle Erleben und Verhalten wird immer noch wenig gesprochen. Das gilt auch für den Klinik-und Praxisalltag, obwohl zahlreiche Studien die Notwendigkeit von Sexualberatung belegen. Studiendaten zeigen, dass 80% der Krebspatienten mehr Informationen über die Beeinträchtigungen ihrer Sexualität durch eine Krebserkrankung wünschen [15]. Aktuelle Umfragen zeigen den hohen Stellenwert, den insbesondere junge Krebspatientinnen dem Gespräch über ihre Sexualität mit dem Arzt beimessen.

In den Augen der meisten Patientinnen sind Frauenärzte die kompetenten Ansprechpartner in Sexualfragen [16]. Doch werden im Rahmen der onkologischen Nachsorge oder im Zusammenhang mit einer spezifischen Behandlung die Bereiche Körperbild und Sexualität häufig doch nicht routinemäßig thematisiert. Großangelegte epidemiologische Studien belegen, dass die Mehrzahl der Ärzte davon ausgehen, dass ihre Patientinnen von sich aus Sexualität ansprechen würden, wenn sie darüber reden wollten, während Patientinnen eher davon ausgehen, dass der Arzt sie danach fragen müsste. So kommt es immer wieder zu einer Nicht-Kommunikation über einen sowieso schon sensiblen Bereich [17]. Die De-Tabuisierung von Sexualität kann eine enorme Erleichterung und Entlastung für die Patientin darstellen und darüber zu einem Zuwachs ihrer persönlichen Bewältigungskompetenz führen. Allein das Sprechen über ihre sexuelle Problematik hat für die betroffene Patientin häufig einen hohen therapeutischen Effekt. Immer wieder berichten Patienten darüber wie erleichternd es sei, konkret und offen zu sexuellen Problemen von ihrem Frauenarzt, ihrer Frauenärztin befragt zu werden. Die Mitteilung an die Patientin, dass sie über ihr sexuelles Erleben sprechen kann, gilt als eine der wichtigsten Interventionen überhaupt [18]. Einschränkungen der Sexualität können für die Betroffenen eine signifikante Beeinträchtigung der Lebensqualität, ihres Selbstwertgefühls und der Zufriedenheit der Paarbeziehung zur Folge haben [19].

Ärzte haben durch das Ansprechen therapiebedingter sexueller Veränderungen eine wichtige Vorbildfunktion, indem sie Sexualität als einen selbstverständlichen Teil der Lebensqualität ansehen. Die krankheits- und therapiebedingten Störungen des Sexuallebens sind zu explorieren, wie jede andere Folgeerkrankung bzw. Nebenwirkung auch [20]. Von Seiten der Ärzte ist frühzeitig im Behandlungskonzept auf ein mögliches Auftreten von sexuellen Schwierigkeiten als häufige Folge der Behandlung hinzuweisen und auch darüber aufzuklären, dass Schwierigkeiten in der Sexualität eine mögliche Langzeitnebenwirkung nach Abschluss der Therapie sein kann. Zu einer patientengerechten onkologischen Versorgung gehört das Angebot einer sexualmedizinischen Beratung, die gleichermaßen hetero- und homosexuellen Paaren angeboten werden sollte. Nachfragen erhöht den Anteil berichteter sexueller Funktionsstörungen. Frühzeitige Informationen beugen dabei in vielen Fällen der Entstehung chronifizierter sexueller Störungen mit einer nur noch schwer zu unterbrechenden Eigendynamik (z.B. zunehmendes Vermeidungsverhalten) vor. Zur Beurteilung der Sexualität nach gynäkoonkologischen Erkrankungen erscheint die Erfassung des sexuellen Erlebens/der Zufriedenheit ein wesentlicheres Kriterium, als der Aktivitäts/Funktionsstatus, denn sexuelle Funktion ist nicht gleichbedeutend mit Zufriedenheit. Dies sollte Beachtung in der Forschung, als auch im klinischen Alltag, wo häufig die sexuelle Funktion als outcome gewertet wird, finden (E Infokasten 3 und 4).

Infokasten 3:
Sexualanamnese als integraler Bestandteil der onkologischen Nachsorge. Dazu gehören Fragen:

  • zu sexuellen Einschränkungen,
  • zur Qualität der Partnerbeziehung,
  • zur Zurückhaltung der Patientin oder des Partners,
  • zum sexuellen Erleben vor der Krebserkrankung.

 

Infokasten 4:

Onkologische Nachsorge: Beispielhafte Fragen zur Sexualität.

  • Hat sich durch Ihre Erkrankung in Ihrer Partnerschaft etwas geändert?
  • Wie war es, als es noch gut war? Haben Sie Sorgen in sexueller Hinsicht?
  • Haben Sie derzeit eine sexuelle Beziehung?
  • Wann waren Sie das letzte Mal sexuell aktiv?
  • Haben Sie Angst vor einer Berührung am eigenen Genitale?
  • Haben Sie Angst vor der Wiederaufnahme des Geschlechtsverkehrs?

 

Ein wesentlicher Aspekt bei Patientinnen mit gynäkologischen Karzinomen ist die Exploration hinsichtlich Körperbildstörung. D.h. Fragen zu formulieren, die klären helfen, ob die Patientin Schwierigkeiten mit sich hat bezüglich ihres weiblichen Rollenverständnisses und ihrer sexuellen Attraktivität (E Infokasten 5 und 6, S. 34).

Patientinnen mit Körperbildstörungen äußern nicht selten die Befürchtung, der Partner würde sie nicht mehr lieben bzw. begehren, wenn sie körperlich nicht mehr unversehrt ist. Diese Vorstellungen stellen oftmals eine wesentlich stärkere Belastung dar als der eigentliche Funktionsverlust selbst. Aufgabe der behandelnden Ärzte ist die Patientin darin zu unterstützen die sexuellen Veränderungen richtig einzuordnen. Die Information über den passageren oder dauerhaften Zustand der Veränderung, sowie welche Erleichterungen es geben könnte, wirken entlastend und geben oftmals den Impuls, über die sexuellen Bedürfnisse zu sprechen. Der Einsatz von sexualmedizinischen Testinstrumenten Das ärztliche Gespräch kann durch einen Fragebogen zwar ergänzt, aber nicht ersetzt werden. Speziell für onkologische Patienten und Patientinnen entwickelte Testinstrumente können zusätzliche wertvolle Informationen liefern und können hilfreich sein als Einstieg. Dazu eignen sich der Sexual Activity Questionnaire (SAQ, Fragebogen zur sexuellen Aktivität; [21]), der Female Sexual Function Index [22] und der EORTC Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30; [23]).

Den Körper mit seinen Äußerungen und Zuschreibungen akzeptieren

Infokasten 5:

Onkologische Nachsorge: Fragen zum Körperbild /sexuellen Selbstkonzept.

  • Sind Sie mit dem Operationsergebnis zufrieden?
  • Können Sie sich im Spiegel anschauen?
  • Was heißt es für Sie ihre Haare verloren zu haben, eine Perücke tragen zumüssen?
  • Sind Sie unsicher, ob Sie sexuell noch attraktiv sind?
  • Haben Sie insgesamt das Gefühl sexuell weniger attraktiv zu sein?
  • Fürchten Sie, dass Ihr Partner Sie nicht mehr begehrt?
  • Fürchten Sie, dass Ihr Partner Sie nicht mehr liebt?

 

Durch die Erkrankung ist in vielen Fällen der frühere Zustand nicht mehr erreichbar. Damit zielt die Beratung auf rehabilitative Strategien, d. h. Strategien die Funktionsverluste nicht rückgängig machen, aber eine teilweise Wiederherstellung von Funktionen ermöglichen.

Relevant ist, die Frau wieder zur Expertin in eigener Sache zu machen. Das bedeutet, ihr so viel eigene Kompetenz wie möglich zuzumuten und zuzutrauen. Dies setzt eine ressourcenorientierte Perspektive auf die Problematik der Patientin voraus. Der therapeutische Fokus gilt immer dem Vorhandenen und Möglichen, nicht dem Fehlenden. Ist der sexuelle Handlungsspielraum krankheitsbedingt beeinträchtigt, darf die therapeutische Konzeption nicht bei der Beeinträchtigung stehen bleiben, sondern muss sich mit gleicher Aufmerksamkeit sowohl den objektiven Einschränkungen als auch den verbleibenden und entwicklungsfähigen Möglichkeiten und Ressourcen zuwenden. Brotto et al. entwickelten eine kurze, aus drei Sitzungen (jeweils 1,5 Stunden) bestehende Kurztherapie für Patientinnen, die aufgrund eines gynäkologischen Malignoms behandelt wurden und unter sexuellen Problemen litten. Diese auf Achtsamkeitsübungen und kognitiver Verhaltenstherapie basierende Intervention zeigte einen signifikanten, positiven Effekt im Hinblick auf sexuelles Verlangen, Erregung, Orgasmus und Befriedigung der Patientinnen die an der Kurztherapie teilnahmen [24].

 

Wenn Sex schmerzt

Die Information über den passageren oder dauerhaften Zustand der Veränderung, sowie welche Erleichterungen es geben könnte, wirkt entlastend und gibt oftmals den Impuls, über die sexuellen Bedürfnisse zu sprechen. Sofern kein hormonsensibler Tumor vorliegt, können eine Hormonersatztherapie (HRT) oder eine lokale Östrogenapplikation eine Therapieoption bei vaginaler Trockenheit und schmerzhaftem Geschlechtsverkehr sein. Der frühe und regelmäßige Einsatz von Bepanthen- Tampons oder Vaginaldilatatoren in Kombination mit Östrogensalben und einem Gleitmittel kann Verklebungen verhindern nach Radiatio im Genitalbereich oder die Vagina wieder aufdehnen. Ansonsten ist eine operative Adhäsiolyse notwendig. Frühzeitige Information und Beratung beugen in vielen Fällen der Entstehung langfristiger sexueller Störungen vor. Treten sexuelle Funktionsstörungen auf, wirken sich diese in der Regel unvermeidlich auf die Beziehung aus. Information und Beratung sollte auch dem Partner angeboten werden. Die Einbeziehung des Partners kann während der Krankheit wertvolle Impulse setzen, um mit den zentralen Fragen von Beziehung, Partnerschaft und Sexualität umzugehen.

 

Infokasten 6:

Sexualmedizinische Beratung bei gynäkologischen Malignomen

  • Entlastung durch Information insbesondere hinsichtlich möglicher Begleiterscheinungen und Langzeitfolgen der Therapiemaßnahmen,
  • Kritisches Hinterfragen von Mythen,
  • Ermutigung einen eigenen Weg zu gehen und sich von Normen zu befreien,
  • Motivierung zu Verhaltens- und Einstellungsänderungen,
  • Hinweis auf bis heute nicht genutzte Ressourcen zur Erreichung eines befriedigenden Sexuallebens.

 

Bedeutung einer partnerschaftlichen Krankheitsbewältigung

Wie der Ehemann/Partner auf die Krankheit reagiert, insbesondere auch hinsichtlich seines Sexualverhaltens, spielt eine wesentliche Rolle für die Krankheitsverarbeitung. Anderson et al. misst der Qualität der Partnerschaft und der Zufriedenheit mit der Sexualität vor der Behandlung eine große Bedeutung für die Vorhersage von sexuellen Funktionsstörungen nach der Diagnose und Therapie bei [25]. Nach Wimberly et al. hat die Änderung der Selbstwahrnehmung und des Selbstwertgefühls nach dem Verlust der körperlichen Integrität einen wesentlichen Einfluss auf das sexuelle Interesse und die sexuelle Ansprechbarkeit [26]. Frauen, die ihren Ehemann/Partner sowohl emotional beteiligt als auch weiterhin an ihr sexuell interessiert erleben, haben deutlich weniger Anpassungsstörungen infolge der Krebserkrankung, als Betroffene, die emotionale Intimität vermissen und sich sexuell weniger oder gar nicht mehr begehrt fühlen. Der Ehemann/Partner hat eine zentrale Bedeutung hinsichtlich der Krankheitsbewältigung. Je mehr Einvernehmen zwischen den Partnern erreicht werden kann, wie die Krebserkrankung zu handhaben ist, umso besser gelingt die Bewältigung [27].Wir erleben in den gynäkoonkologischen Zentren auch viele Paare, die durch die Krankheit und die gemeinsame Krankheitsbewältigung eine tiefere Beziehung gestalten.

 

Fazit für die Praxis

Durch die Therapiefortschritte der letzten Jahre überleben immer mehr Patientinnen ihre Krebserkrankung (survivorship). Junge Patientinnen werden durch die Krankheit vor besondere Probleme gestellt, da bei ihnen Selbstwertgefühl, Partnerschaft, Familienleben und Lebensplanung ausgeprägter beeinträchtigt werden. Unabhängig vom Operationsmodus haben junge Patientinnen eine höhere Wahrscheinlichkeit, sexuelle Probleme nach gynäkologischen Karzinomen zu entwickeln. Die jüngeren Frauen sind es auch, die für sich und ihre Familien die meiste Unterstützung einfordern, private und vermehrt auch professionelle Hilfe.

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass ein enger Zusammenhang zwischen sexueller Gesundheit und der allgemeinen Lebenszufriedenheit besteht. Die enge Beziehung zwischen sexueller Gesundheit und Lebensqualität ist eine wichtige empirische Untermauerung für eine stärkere Gewichtung dieses Bereichs in unserem Gesundheitssystem. und sollte für jeden in der Onkologie tätigen Arzt Ansporn und Motivation sein, die durch die Krebserkrankung und die Therapiemaßnahmen entstandene Dysfunktionen aktiv mit den Patientinnen ansprechen. Nachfragen erhöht den Anteil berichteter sexueller Funktionsstörungen. Die Aufgabe der integrierten sexualmedizinischen Beratung und spezielle Fragestellungen, die den Lebensabschnitt der jungen Krebspatientinnen betreffen, stellen qualitativ höhere Anforderungen an die kommunikative und interaktive Kompetenz des Arztes. Die Teilnahme von Frauenärzten an einem sexualmedizinischen Curriculum erscheint sinnvoll, wird aber noch zu wenig genutzt. Darüber hinaus gilt es Interventionskonzepte zu erarbeiten, die symptomorientiert und in möglichst standardisierter Form eingesetzt werden können.

 

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Susanne Ditz
Psychoonkologie und Psychosomatik an der Universitäts-Frauenklinik
Im Neuenheimer Feld 440
69120 Heidelberg
Tel.: 06221 56 37546
E-Mail: susanne.ditz@med.uni-heidelberg.de

Slide Über Sexualität sprechen - ein heißes Eisen für die junge Patientin mit einer gynäkoonkologischen Erkrankung? Gyne 05/2017

Literaturverzeichnis

  1. 15.Hopkins TG, Stavraka C, Gabra H, Fallowfield L, HoodC, Blagden S. Sexual activity and functioning in ovarian cancer survivors: an internet-based evaluation. Climacteric. 2015; 18: 94-98
  2. Kaufmann M, Ernst B. CAWAC- Umfrage in Deutschland. Was Frauen mit Krebs erfahren, empfinden, wissen und vermissen. Dtsch Arztebl. 2000; 97(47): 3191-3196
  3. Frumovitz M, Sun C, Schover L, Munsell M, Jhingran A, Wharton J, Eifel P, Bevers T.Quality of life and sexual functioning in cervical cancer survivors. J Clin Oncol. 2005: 23 (30):7428–7436.
  4. Carmack Taylor C, Basen-Engquist K, Shinn E, Bodurka D. Predictors of sexual functioning in ovarian cancer patients. J Clin Oncol. 2004; 22 (5): 881–889.
  5. Serati M, Salvatore S, Uccella S, Laterza RM, Cromi A, Ghezzi F, Bolis P. Sexual Function after Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. Is there a Difference between Laparoscopy and Laparotomy? J sex med. 2009; 6 (9):2516-2522
  6. Bergmark K, Avall-Lundqvist E, Dickman PW, Henningsohn L, Steineck G. Vaginal changes and sexuality in women with a history of cervical cancer. N Engl J Med. 1999; 340 (18):1383-1389
  7. Jensen P, Groenvold M, Klee M, Thranov I, Petersen M Machin D. Early-stage cervical carcinoma, radical hysterectomy and sexual function. A longitudinal study. Cancer. 2004; 100 (1): 97-106
  8. Green M, Naumann R, Elliot M, Hall J, Higgins R, Grigsby J. Sexual dysfunction following vulvectomy. Gynecol Oncol. 2000; 77 (1):73–77
  9. Lindau ST, Abramsohn EM, Matthews AC. A manifesto on the preservation of sexual function in women and girls with cancer. Am J Obstet Gynecol 2015; 213(2):166-74
  10. Schover LR, Yetman RJ, Tuason LJ, Meisler E, Esselstyn CB, Hermann RE, Grundfest-Broniatowski S, Dowden RV. Partial mastectomy and breast reconstruction. A comparison of their effects on psychosocial adjustment, body image and sexuality. Cancer . 1995; 75:54-64
  11. Rößler S, Siedentopf F, Schoenegg W. Jüngere Frauen sind stärker belastet-Progredienzangst bei Patientinnen mit frühem Mammakarzinom. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2017;77 (02):182-191
  12. Carter J, Stabile C, Gunn A, Sonoda Y. The physical consequences of gynecologic cancer surgery and their impact on sexual, emotional and quality of life issues. J Sex Med. 2013; 10 (1):21-34.
  13. Stammer H, Retzlaff R. Gespräche mit Paaren und Familien – systemisches Arbeiten in der Gynäkologie. In: Neises M, Ditz, S, Spranz-Fogasy T (Hrsg.). Psychosomatische Gesprächsführung in der Frauenheilkunde. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft: Stuttgart 2005: 363 S
  14. Kenen R, Ardern-Jones A, Eeles R. We are talking, but are we listening? Communication patterns in families with a history of breast/ovarian cancer (HBOC). Psyhooncology. 2004; 13:335-345
  15. Brock G, Gingell C, Buvat J, Nicolosi A, Glasser D. Sexual Health in Men and Women aged 40 to 80 years: an international study. Can J Urol. 2002; 9(3):A95
  16. Buddeberg C Sexualberatung. Eine Einführung für Ärzte, Psychotherapeuten und Familienberater. Thieme:Stuttgart 4. Aufl. 2005; 208 S
  17. Stead M, Brown J, Fellowfield L, Selby P. Lack of communication between healthcare professionals and women with ovarian cancer about sexual issues. Br J Cancer. 2003; 88 (5): 666-671
  18. Zettl S, Hartlapp J. Krebs und Sexualität – Ein Ratgeber für Krebspatienten und ihre Partner. Weingärtner : Berlin. 2008; 3. Aufl. 215 S
  19. Del Pup L: Sexual dysfunction in gynecologic cancer patients. WCRJ. 2017; 4 (1): e835
  20. Alves da Silva Lara L, Poerner Scalco SC, Kefalás Troncon J, Pereira Lopes G. A Model for the Management of Female Sexual Dysfunctions. Modelo para abordagem das disfunções sexuais femininas. Rev Bras Ginecol Obstet 2017; 39(04): 184-194
  21. Thirlaway K, Fallowfield L, Cuzick J. The Sexual Activity Questionnaire: a measure of women’s sexual functioning. Qual Life Res. 1996; 5 (1):81–90
  22. BernerMM,Kriston L, Zahradnik,H–P, Härter M, Rohde A. Überprüfung der Gültigkeit und Zuverlässigkeit des deutschen Female Sexual Function Index (FSFId). Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2004; 64, 293–303.

Literatur: medizin.mgo-fachverlage.de

Gyne 05/2017 – Wie gelingt Schwangerschafts-Verhütung? Bekanntes und Neues zu einem alltäglichen Thema in der Praxis

  • 10. November 2017
  • Gyne

Gyne 05/2017

Wie gelingt Schwangerschafts-Verhütung? Bekanntes und Neues zu einem alltäglichen Thema in der Praxis

Autorin: Dr. Claudia Schumann

 

Verhütung bedeutet „auf der Hut sein“ – und verlangt Wissen und Kommunikation

Wenn ein Mann und eine Frau Sex miteinander haben wollen, dabei aber kein Kind entstehen soll, müssen sie vorab die Frage der Verhütung klären: Wer sorgt dafür, dass nichts passiert? Schützt sich die Frau vor Empfängnis, indem sie den Eisprung unterdrückt (Pille), die Nidation verhindert (Spirale) oder den Spermien das Eindringen in ihren Uterus schwer bis unmöglich macht (Diaphragma, Zervixkappe)? Verhindert der Mann, dass seine Spermien in das Innere der Frau gelangen, indem er den Samenerguss im Kondom auffängt oder indem er seinen Penis aus der Scheide zurückzieht vor dem Erguss (Coitus interruptus)? Handeln sie beide aus, dass sie Sex haben ohne Einführen des Penis in die Scheide (Petting, Abstinenz)? Verlassen sie sich auf die Methoden der Natürlichen Familienplanung (NFP), das heißt auf Ausrechnen, wann nichts passieren kann (Kalendermethode), oder auf das Feststellen durch Beobachtung, wann der Eisprung vorbei ist (symptothermale Methode)?

Vieles ist möglich für „Sex ohne Folgen“. Aber es setzt zwei wesentliche Dinge voraus: Wissen und Kommunikation. Beide – Mädchen und Junge, Frau und Mann – müssen Bescheid wissen über Zeugung, Empfängnis und Verhütung; und sie müssen miteinander klären, was sie wollen und sich entscheiden, wie viel Risiko sie bereit sind einzugehen und was sie sich/ihrem Körper jeweils zumuten wollen.

Dass das nicht so einfach ist, trotz der breiten Palette von Verhütungs-Methoden, beweist die Realität: In Deutschland werden immer noch jährlich knapp 100.000 Schwangerschaften abgebrochen! Die Quote der Abbrüche pro Frauen sinkt allmählich, sie hat sich in den letzten Jahren bei 56 von 10.000 Frauen eingependelt, bis 2012 lag sie noch bei 59 pro 10.000 Frauen. Zwar ist das Zahlenverhältnis zwischen Abbrüchen und Geburten in den letzten 10 Jahren kontinuierlich von 18% auf 15% gefallen, dennoch wird, wenn man davon ausgeht, dass auch eine große Zahl der ausgetragenen Schwangerschaften anfangs „ungewollt“ waren, deutlich: Sexuelle Lust und Schwangerschaftsverhütung passen anscheinend nicht gut zusammen! So bleibt das Thema wichtig, für Frauen, Männer und vor allem auch für die sie beratenden Fachleute, damit die Zahl der ungewollten Schwangerschaften weiter abnimmt.

Wie verhütet man in Deutschland – und anderswo? Welche Konsequenz hat das für die Beratung?

Die Deutschen sind „vernünftig“ – das belegen Zahlen aus einer repräsentativen Umfrage (BZgA 2011): „Die Sicherheit steht bei der Wahl des Verhütungsmittels im Vordergrund, gefolgt von praktischen Erwägungen.“ Das heißt konkret: Mehr als die Hälfte der sexuell aktiven Bevölkerung, die Verhütungsmittel anwenden, verlassen sich auf die „sichere“ Pille (53 %), immerhin 37 % auf die „praktischen“ Kondome. 10% gaben die Spirale als Verhütungsmittel an, nur 3 %der Männer bzw. 2 %Frauen hatten sich sterilisieren lassen, überwiegend Personen im Alter über 40 Jahren. In dieser Befragung wurden Methoden der NFP kaum angegeben, niemand verließ sich auf Coitus Interruptus (CI). In anderen Ländern und Kulturen sieht es anders aus: Eine Umfrage unter türkischen Frauen, die in Berlin leben, kam zu dem Ergebnis, dass 28 % der Frauen zur Verhütung die Pille einnehmen, sich ähnliche viele auf Kondome verlassen, aber 38% (!) auf den CI [1]. Diese auf einer relativ kleinen Zahl von Fragebögen (n= 200) beruhenden Aussagen werden bekräftigt durch eine Erhebung in der Türkei (n = 2.908), der zufolge 25% der Befragten mit CI verhüteten. Überwiegende Begründung: „Tradition“, Ablehnung von Pille und Spirale wegen vermuteter gesundheitlicher Schäden [1]. Wieder andere Daten gibt es aus Kanada [2]: Danach verlässt sich ebenfalls die Mehrzahl der Frauen auf die hormonelle Kontrazeption bzw. auf Kondome – aber immerhin 11,6 % gaben den CI als Verhütungsmethode an, und sogar nur 4,5 %die Spirale. Warum sind solche Zahlen wichtig? Es hilft bei der Beratung, um nicht mit der „medizinischen Vernunft“ an der durch Tradition und Vorwissen geprägten Realität der Ratsuchenden vorbei zu reden. Das gilt für Frauen aus anderen Kulturen, aktuell besonders für geflüchtete Frauen, die kein Kind wollen aber eine „sichere“ Verhütung ablehnen bzw. „nicht vertragen“. Für transkulturelle Kommunikation sind vier Schritte von zentraler Bedeutung: „1. Unterschiede zwischen Individuen erkennen/ 2. Gemeinsamkeiten zwischen Individuen, die auf den ersten Blick unterschiedlich scheinen, wahrnehmen/ 3. Ziele und Bedürfnisse klären/ 4. strukturelle Bedingungen so verändern, dass es möglich ist, das Ziel zu erreichen“ [3]. Übersetzt heißt das: Mit Blick auf das gemeinsame Ziel („Schwangerschaft verhüten“), die unterschiedlichen Wege dahin wahrzunehmen, dabei die Frau und ihr Verhalten zu akzeptieren, unterschiedliche Vorstellungen zu thematisieren und behutsam zu informieren (Unsicherheit des „Aufpassens“ / Ungefährlichkeit von Pille bzw. Spirale). Eine unvoreingenommene Beratung kann der Frau helfen, sich und ihren Verhütungswunsch gegenüber ihrem Partner durchzusetzen. Denn das war ein weiteres Ergebnis der Befragung der türkischen Frauen: Die ärztliche Meinung zählt! Zwar ist bei vielen (25 %)der Mann für die Verhütung zuständig, er entscheidet in 40 % über die Methode (gegenüber bei nur 5 % der deutschen Frauen), aber mehr als 60 %der Befragten gaben die ÄrztInnen als ihre wichtigsten Informationsquellen an. Kondom: Das Stiefkind der Verhütungsberatung Woher sollen junge Männer wissen, wie sie mit einem Kondom verhüten? „Kann doch jeder“, „einfach überziehen“ – stimmt nicht und führt oft zu Problemen. Einiges über die Gebrauchs- Anwendung sollten auch FrauenärztInnen parat haben. Denn immerhin ist es das zweitmeist-genutzte Verhütungsmittel, und ein „Kondom-Missgeschick“ ist einer der häufigsten Gründe für die Pille-Danach. “How to use a condom?“ Die richtige Größe wählen (damit es weder platzt noch abrutscht) – die Technik des „Abrollens“ inkl. Entfernen von Luftblasen üben – passendes Gleitmittel (wenn erforderlich) verwenden (Latex-Kondome können durch ölhaltige Gleitmittel beschädigt werden!); bei Latex-Allergie Kondome aus Kunststoff besorgen (Polyisopren, Polyurethan), die allerdings schlechter abschneiden beim Schutz vor sexuell-übertragbaren Infektionen (STI) wie Chlamydien, Gonorrhoe und HIV. „Aber es stört beim Sex/die Erektion geht weg/mein Freund empfindet dann nichts“ – solche Sätze sind eine Aufforderung zur kurzen Sexual-Beratung: Kondom-Anziehen als Teil des Sexspiels, damit üben beim Masturbieren, usw. Wenn es gelingt, mit der Frau ins Gespräch zu kommen und die passenden Worte zu finden, profitieren sie und der Partner davon. Denn dass (junge) Männer wegen der Verhütung zum Urologen gehen, davon sind wir weit entfernt. Ein Hinweis auf das Internet (www.kondom.de) kann auch “cool“ ankommen. Spirale – auch bei Nulliparae?! Obwohl die Spirale sehr sicher vor Empfängnis schützt und nicht stört beim Sex, wird sie in Deutschland eher selten genutzt, allerdings mit leicht ansteigender Tendenz: von 6% im Jahr 2004 auf 10 %im Jahr 2011. Die Zurückhaltung der Frauen mag damit zu tun haben, dass man sich mit der Spirale länger festlegt; viele haben auch Angst vor der Einlage. Zudem galt lange als Regel: „Spirale erst nach dem ersten Kind!“ Diese Botschaft, basierend auf der Sorge vor einer Unterleibsentzündung, haben anscheinend Mütter ihren Töchtern ebenso weitergegeben wie den Rat zur Pillenpause: Beides hört man noch oft in der Praxis, obwohl beides widerlegt ist. Inzwischen konnte laut der aktuellen kanadischen Leitlinie zur Kontrazeption [2] nachgewiesen werden, dass die Spirale auch für Nulliparae kein erhöhtes Risiko darstellt für aufsteigende Infektionen des kleinen Beckens. Zudem haben sich die positiven Nebenwirkungen besonders der Hormonspirale herumgesprochen: Besserung einer Dysmenorrhoe, geringere und kürzere Blutung bis hin zur Amenorrhoe – alles gute Gründe, durchaus auch jüngeren Frauen die Spirale als sicheres Kontrazeptivum anzubieten, wenn sie längerfristig verhüten wollen. Die Industrie hat das erkannt und eine „kleine“ Hormonspirale (Jaydess) auf den Markt gebracht, die das Einsetzen bei enger Zervix erleichtert und eine geringere tägliche Hormonmenge abgibt (anfangs 10μg tgl. gegenüber 20μg tgl. bei der Mirena). Die Liegedauer ist auf drei Jahre begrenzt. Für Mai 2017 ist eine weitere Spirale angekündigt (Kyleena) mit ebenfalls reduzierter Hormonfreigabe (17,5 μg) bei einer Liegedauer von fünf Jahren. Erhofft wird, damit die Rate der Nebenwirkungen (depressive Verstimmung, Migräne) zu verringern, wie in ersten Studien berichtet.

Pillen-Probleme: Wie mit den Sorgen und Befürchtungen umgehen?

Die Pille (übliche Abkürzung für orale Ovulationshemmer) schützt mit fast 100 %iger Sicherheit. Der Umgang mit diesem so „logischen“ Verhütungsmittel ist sehr unterschiedlich: Viele junge Mädchen verlangen ganz selbstverständlich danach, „dann weiß ich, wann die Regel kommt – und die Haut wird auch schöner“. Auf der anderen Seite hört man starke Bedenken: „Chemie – macht Krebs – später kriegt man keine Kinder.“ Viele Frauen nehmen sie mit schlechtem Gefühl, notgedrungen, weil sie sicher kein Kind bekommen wollen, oder setzen sie möglichst schnell ab, aus unterschiedlichen Gründen. Frauenärztliche Aufgabe ist es, tatsächliche Risiken und Nebenwirkungen von Vermutungen und Mythen zu trennen.

Zentrale Nebenwirkung ist das erhöhte Thrombose-Risiko, verbunden mit der Gefahr der oft tödlichen Lungenembolie. Berichte darüber führen zu Schlagzeilen und zu schnellem Absetzen der Pille. Dass eine Verdopplung „nur“ bedeutet, dass unter der Pilleneinnahme zwei bis drei Frauen von 10.000 eine Thrombose bekommen, kann die Angst vor der Pille deutlich reduzieren. Wobei diese Zahlen für Pillen mit dem Gestagen Levonorgestrel (LNG) gelten, d.h. die Pillen der sogenannten zweiten Generation. Gleichzeitig ist das ein guter Einstieg, um klar gegen das Rauchen (das das Risiko extrem erhöht) zu argumentieren, und vor allem für diese „alten“ Pillen zu werben, die zwar nicht so „chic“ beworben werden mit positiven Versprechungen für Haut und Gewicht wie die neueren Pillen-Präparate, aber ungefährlicher sind.

Dass sich bei der Einnahme der Pillen der sogenannten dritten und vierten Generation das Risiko auf 9–12 Embolien pro 10.000 Frauenjahre erhöht, ist bekannt. Aber es ist schon verblüffend, dass diese Pillen dennoch unverändert breit verordnet werden! Im kürzlich erschienenen Pillenreport 2015 [4], beruhend auf den Daten der Techniker Krankenkasse, ist belegt: „Von den 19-jährigen TK-Versicherten, welche die Pille einnahmen, erhielten über zwei Drittel ein Präparat mit höherem (oder unklarem) Thromboserisiko.“ Die AutorInnen erklären diese medizinische Unsinnigkeit mit der Marktstrategie: „ Die Hersteller von Pillen haben offenbar herausgefunden, wie man gerade für die Zielgruppe der jungen Frauen neue Medien nutzt, um diese spezifisch und mit ihrer Sprache zu erreichen. Die Warnhinweise hingegen sowohl von Behörden als auch die Stimmen kritischer Ärzte und Wissenschaftler verhallen offenbar im Raum.“ FrauenärztInnen sollten sich nicht vor diesen Karren spannen lassen, auch wenn es durchaus mühsam sein, mit Argumenten gegen den dezidierten Wunsch eines Mädchens anzugehen.

Die Verkaufszahlen der Pillen legen nahe, dass viele Frauen bei der „Einstiegs- Pille“ bleiben: „Mehr als die Hälfte dieser Mittel enthält Gestagene, die entweder ein bisher ungeklärtes (z.B. Dienogest oder Chlormadinon) oder ein schon oft nachgewiesenes höheres Thromboserisiko (z. B. Desogestrel oder Drospirenon) aufweisen als Mittel mit Levonorgestrel.“ Kaum eine der Frauen schaut in den Beipackzettel und ist sich des (unnötig- erhöhten!) Risikos bewusst. Es lohnt sich, Frauen darauf anzusprechen und ihnen Mut zu machen, auf ein anderes Präparat zu wechseln. Denn mit dem Alter steigen nicht nur das Thrombose-Risiko, sondern auch die Sorge um die Gesundheit und die Einsichtsbereitschaft. Der Wechsel gelingt meist problemlos, die negativen Befürchtungen (Haut/Haare/Gewicht) treten nur selten ein bzw. sind vorübergehend. Dazu kommt die Freude über den meist deutlich niedrigeren Preis der neuen „alten“ Pille.

Die andere große Befürchtung vieler Frauen „mehr Krebs durch die Pille“ konnte durch große Langzeitstudien weitgehend ausgeschlossen werden [5]. Ebenso wird die Fertilität nicht verringert. Das Hauptproblem dabei ist eher, dass der „Absprung“ in das Wagnis „Kinderwunsch“ nicht oder erst spät erfolgt. Die mit den Jahren absinkende Empfängnisbereitschaft sollte bei der Pillen-Langzeit-Verschreibung durchaus Thema sein.

Die Sorge vor Gewichtszunahme ist fast immer Thema bei der Erstverschreibung. Da gibt es keinen Automatismus, jedenfalls ließ sich der Zusammenhang zwischen Ovulationshemmern und Gewicht in Studien nie eindeutig belegen. Depressionen oder depressive Verstimmungen werden von Pillen-Anwenderinnen immer wieder berichtet. Bislang ist nicht eindeutig geklärt, womit das zu tun hat: Direkte Wirkung der Hormone oder indirekte Wirkung, z.B. Ausdruck eines latenten (unbewussten) Kinderwunsches, der durch die Pille unterdrückt wird, oder Aversion gegen „die Chemie“? Eine aktuell publizierte Studie aus Dänemark [6] konstatiert sehr vorsichtig: „Use of hormonal contraception, especially among adolescents, was associated with subsequent use of antidepressants and a first diagnosis of depression, suggesting depression as a potential adverse effect of hormonal contraceptive use.“ Dieser statistisch erhobene Zusammenhang zwischen der OH-Einnahme und Depression wurde vor allem in der Laienpresse alarmierend dargestellt als Beweis: „Pille macht depressiv“, während ExpertInnen vor zu schnellem Rückschluss einer Kausalität warnten. Die Unklarheit über den Zusammenhang zwischen Pille und Depression bleibt!

Sexuelle Probleme, keine Lust? Laut Studien erlebt die Mehrzahl der Frauen keine Veränderung, einige Frauen berichten über eine Libido-Abnahme, andere über eine Zunahme. Eine eindeutige Aussage über den Zusammenhang ist schwierig: „Psychosocial, cultural and other relational factors, as well as personal characteristics, exert the greatest influences on sexual desire. The effect of COC´s cannot be clearly defined due to the complex nature of female sexuality and sexual desire. Future studies may increase our konwledge in this domain“ [7].

Fazit: Die Pille greift tief ein in den Hormonhaushalt, in den weiblichen Zyklus, in das Körpergefühl und das Selbstbild. Es ist wichtig, die geschilderten Probleme nicht zu bagatellisieren sondern die Klagen der Frau ernst zu nehmen und mit ihr zu überlegen, welche Alternativen es gibt.

Was sich seltsamerweise hält, ist die Frage nach der „Pillenpause“, als Erholung für den Körper. Dass das im Gegenteil ungesund ist, weil gerade jeweils in den ersten drei Monaten der Pillen-Einnahme das Thromboserisiko besonders hoch ist, sollte entsprechend oft genug klar geäußert werden.

Und weil die Pille oft vergessen wird, gehört zum Beratungsgespräch immer der Hinweis auf die Pille-Danach.

Pille-Danach ohne Rezept: Und dann?

Die Diskussion ging über viele Jahre. Die einen versprachen sich von der Rezept- Freigabe eine Befreiung der Mädchen und Frauen, hofften auf einen besseren Zugang zur Notfall-Verhütung – die andern fürchteten eine drastische Verschlechterung der Beratung bis hin zu einem Anstieg der Schwangerschaftsabbrüche.

Im Januar 2015 fiel die Entscheidung plötzlich aufgrund europäischer (!) Vorgaben – ab dem 15.3.2015 ist die Pille-Danach ohne Rezept in der Apotheke erhältlich. Und dann? Die Apothekerkammer entwickelte Fortbildungs- Curricula und Checklisten, um ihre Mitglieder fit zu machen für die notwendige Beratung. Der Umsatz der Pille-Danach stieg zunächst deutlich an, von knapp 40.000 abgegebenen Packungen pro Monat auf ca. 60.000, und pendelte sich dann auf diesem Niveau ein. Umsatzstärkste Tage sind das Wochenende und nicht mehr der Montag, ein Hinweis darauf, dass ein Ziel erreicht ist: Die Frauen warten nicht, bis die frauenärztliche Sprechstunde aufmacht, sondern besorgen sich die Pille-Danach schnell selbst – und erhöhen dadurch deren Wirksamkeit. Und nicht zuletzt: Die Rate der Schwangerschaftsabbrüche hat nicht zugenommen, sondern ist im Jahre 2016 weiter leicht gefallen auf insgesamt 98.721 [8], wobei vor allem die Rate bei den jungen Frauen unter 20 Jahren gesunken ist: Von 8.806 im Jahre 2014 auf 8.065 im Jahr 2016, d.h. ein Rückgang um knapp 10 %. Die Vermutung liegt nahe, dass gerade die Jüngeren von der Rezeptfreigabe profitieren, die es ihnen ohne Scham ermöglicht ein Missgeschick zu korrigieren. Bei den Älteren, den Frauen über 40, zeigt sich der Trend nicht so deutlich: Bei ihnen beträgt der Rückgang nur knapp 3 %( 7.574 Abbrüche im Jahre 2014 gegenüber 7.363 im Jahr 2016).

Und welche Notfall-Verhütung ist die beste? Beide Wirkstoffe, Levonorgestrel (LNG) ebenso wie Uliprisatlacetat (UPA) hemmen oder verzögern den Eisprung. Deshalb ist entscheidend wichtig, dass sie möglichst schnell eingenommen werden – denn wenn es schon zum Eisprung kam, ist es zu spät. LNG wirkt kürzer, entsprechend ist es bis maximal 72 Std. nach dem ungeschützten Verkehr zugelassen, UPA bis maximal 120 Std. (5 Tage). In der Stillzeit ist LNG sinnvoller, da es zwar auch in die Milch übergeht, aber nur eine Stillpause von acht Stunden empfohlen wird – bei UPA sollte mindestens eine Woche ausgesetzt werden. Außerdem beeinträchtig UPA über mehrere Tage die Wirkung der „normalen“ Pille, länger als LNG. In jedem Fall gilt, dass nach der Notfall-Pille die gewohnte Pille weiter genommen werden kann, aber bis zur nächsten Menstruation zusätzlich Kondome verwendet werden sollten. Bekannt ist, dass ein höheres Körpergewicht (BMI > 30) die Wirksamkeit der Pille-Danach herabsetzen kann, ebenso wie manche gleichzeitig eingenommenen Medikamente (z. B. Antiepileptika, Johanniskraut, manche Antibiotika). Die Checkliste der Apotheken versucht dem allen gerecht zu werden. In Zweifelsfällen werden die Frauen auf eine frauenärztliche Beratung verwiesen. Das gilt auch, wenn der Verdacht auf Gewaltanwendung oder auf STI besteht.

Die Apotheker und Apothekerinnen haben sich nach dieser Aufgabe nicht gedrängt, die mit besonders viel Verantwortung verbunden ist und oft großes Feingefühl erfordert, aber sie scheinen sie gut zu machen. Genauere Studien zur Beratungsqualität in den Apotheken liegen (noch) nicht vor.

Am sichersten schützt die Einlage der Spirale vor einer ungewünschten Schwangerschaft: „The copper intrauterine device is the most effective method of emergency contraception“ konstatiert die kanadische Leitlinie, belegt mit hohem Evidenzlevel; die Einlage ist bis zum 7. Tag danach möglich. Die Einlage einer Spirale als Notfall- Kontrazeptivum ist nach eigenen Erfahrungen eher ungewöhnlich. Aber es macht im Einzelfall Sinn: Hohe Wirksamkeit und gesicherte Kontrazeption für die Zukunft! Bleibt abzuwarten, was in der deutschen Leitlinie zur Kontrazeption dazu stehen wird.

Ausblick: Die neue Leitlinie Kontrazeption

Laut Ankündigung ist zum Herbst 2017 die neue S3-Leitlinie Empfängnisverhütung zu erwarten, die endlich die längst abgelaufene (von 2004) ersetzen wird. Auf hohem wissenschaftlichen Niveau wird es dann Antworten auf in der Praxis immer wieder auftauchende Fragen geben: Welche relativen und welche absoluten Kontraindikationen gibt es für die Pille, wie sieht es aus mit den Nebenwirkungen und den Interaktionen, was spricht für die Spirale?

Gewappnet mit fundiertem Wissen wird es auch in Zukunft entscheidend darum gehen, ins Gespräch zu kommen: Wie unterstützt man Mädchen/ Frauen (und ihre Partner) unterschiedlichster Herkunft, Bildung und Kultur möglichst gut dabei, in der jeweiligen Lebenssituation die für sie passende Verhütungs-Methode zu wählen, und wie stärkt man sie dazu miteinander ins Gespräch zu kommen? So, dass sie Spaß am Sex haben können, ohne Sorge vor unerwünschten Folgen.

Literatur: medizin.mgo-fachverlage.de

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Claudia Schumann
Frauenärztin/Psychotherapie
Vizepräsidentin der DGPFG (Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe)
Hindenburgstr.26
37154 Northeim

Tel.: +49 (0) 5551/4774
www.dr-claudia-schumann.de

Slide Wie gelingt Schwangerschafts-Verhütung? Bekanntes und Neues zu einem alltäglichen Thema in der Praxis Gyne 05/2017

Gyne 04/2017 – Sexarbeit und sexuelle Gesundheit – Was hat die Frauenheilkunde mit der Prostitution zu tun?

  • 20. Juli 2017
  • Gyne

Gyne 04/2017
Sexarbeit und sexuelle Gesundheit –
Was hat die Frauenheilkunde mit der Prostitution zu tun?

Diese Fragestellung wurde auf der letzten Tagung der DGPFG (Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe DGPFG e.V) aus verschiedenen Blickrichtungen beleuchtet. In der angeregten offenen Diskussion zeigte sich, wie unterschiedlich der Wissensstand ist und wie viele offene Fragen es dazu gibt. Ein Resultat der Tagung ist die „Aktion Stöckelschuh“, auf die in der letzten gyne-Ausgabe schon hingewiesen wurde. Ziel ist ein nicht-diskriminierendes frauenärztliches Versorgungs-Angebot für Sexarbeiterinnen, unabhängig von jeder moralischen Bewertung dieser Tätigkeit (mehr unter www.dgpfg.de). Die beiden folgenden Artikel vermitteln dazu das nötige Hintergrundwissen.

Sexarbeit und sexuelle Gesundheit  – mehr Fragen als Antworten?

Wer über Sexarbeit reflektieren will, steht vor keiner leichten Aufgabe. Das beginnt schon bei den Zugängen  zum Forschungsgegenstand. Wo Stigma und Ausgrenzung die Zugänge zum Feld erschweren, wo Menschen in der Sexarbeit „beforscht“ statt an der Forschung beteiligt werden, fehlt es an wissenschaftlich gesicherten Daten und Fakten. Bislang liegen keine zuverlässigen Zahlen zur Sexarbeit in Deutschland vor, niemand kann seriös die Zahl der Sexarbeiterinnen oder ihrer Kunden benennen. Schätzungen, die in den Medien kursieren, variieren, oft abhängig von bestimmten Interessen.  Ob es in Deutschland 20.000, 40.000 oder viele hunderttausend Anbieterinnen für sexuelle Dienste gibt – niemand kann es sagen. Und das wird sich auch kaum ändern, solange Sexarbeiterinnen anders als Ärztinnen  oder Frisörinnen kein Interesse daran haben, sich zählen oder gar registrieren zu lassen. Ebenso wenig lässt sich sagen, wie viele Migrantinnen in Deutschland der Sexarbeit nachgehen und wie hoch ihre Zahl im Vergleich zu deutschen  Frauen ist. In manchen Regionen berichten Beratungsstellen und Bordelle aktuell von einem sehr hohen Anteil an Bulgarinnen und Rumäninnen.

Zu wenig gesichertes Wissen

Nicht nur die Zahl der Menschen in der Sexarbeit ist unklar. Auch ihre Arbeitsfelder entziehen sich meist einer systematischen Betrachtung. Wie viele Frauen arbeiten in Bordellen? Wie viele auf der Straße? Wie viele bieten „bizarre“ Dienste beispielsweise als Domina an, wie viele arbeiten immer mit Kondom? Ist die Arbeit auf dem Straßenstrich automatisch prekär und die im Bordell immer mit Zuhälterei verbunden? Und wie ist das Preisgefüge, was bedeuten Flatrates oder All-inclusive Angebote einschlägiger Etablissements? Und wie hoch ist eigentlich der Anteil der Männer, die sexuelle Dienste anbieten?

Wo es wenig Daten gibt, bleibt viel Raum für Meinung. Wo es an Faktenwissen fehlt, bestimmen allzu oft Fiktionen den öffentlichen Diskurs. Das ist bei der Sexarbeit nicht anders. Erschwerend kommt hinzu: wer einen Ausschnitt der Sexarbeit kennt, läuft Gefahr, dieses Wissen zu verallgemeinern. Das erschwert den Blick auf die vielen unterschiedlichen Erscheinungsformen der Sexarbeit. Dabei ist die Branche mindestens so vielfältig wie beispielsweise die Gastronomie.

Die Suche nach dem passenden Wort

Die Herausforderungen im Umgang mit dem Thema zeigen sich auch bei der Wahl der richtigen Worte. Was meinen wir überhaupt, wenn wir von Sexarbeit sprechen? Wäre Prostitution ein angemessenes Wort? Dahinter steht meist auch ein ideologischer Dissens. Wer „Sex gegen Geld“ grundsätzlich für ein Verbrechen hält und in der Prostitution ausschließlich eine Manifestation patriarchalischer Machtverhältnisse erkennt, nutzt meist andere Vokabeln als diejenigen, die eine selbstbestimmte Sexualität auch in der Prostitution fördern wollen. In der Sexualwissenschaft wird „Sexarbeit“ zumeist als Sammelbegriff benutzt. Dort passt er immer, wenn es einvernehmlich um sexuelle Handlungen gegen Entgelt geht: von den Darstellungen in einem Porno-Film bis zur kommerziellen Tantra-Massage, vom nackten Räkeln gegen Geld vor Internet-Kameras bis zum teuren Escort-Service für die Dienstreise. Prostitution wäre in diesem Zusammenhang nur die „klassische“ sexuelle Dienstleistung.

Apropos Dienstleistung: Der Verband  für Sexarbeitende in Deutschland  nennt sich selbst Berufsverband sexuelle und erotische Dienstleistungen, kurz BESD. Denn der Begriff Sexarbeit ist eigentlich eine Rückübersetzung aus dem Englischen „sex work“. Im internationalen Kontext wird überwiegend von „sex work“ gesprochen, wenn ein neutraler Begriff zum Einsatz kommen soll. „Sex work“ und Sexarbeit werden aber auch als emanzipatorische Vokabeln benutzt, die den Arbeitscharakter betonen sollen. Der Begriff „Prostitution“ trägt für viele Menschen in der Sexarbeit die falschen Konnotationen. Den einen ist der Begriff zu eng, weil er der breiten  Vielfalt im Markt keine Rechnung trägt. Die anderen verbinden ihn mit  dem Oxymoron „Zwangsprostitution“ und setzen Sexarbeit mit Verbrechen, Gewalt und Menschenhandel gleich. Gleichzeitig gibt es innerhalb der Sexarbeit Menschen, die sich ebenso selbstbewusst als Prostituierte bezeichnen, wie homosexuelle Männer sich als „schwul“ benennen. Internationale Organisationen wie die Weltgesundheitsorganisation WHO oder auch UNAIDS weisen regelmäßig darauf hin, dass Sex bzw. sexuelle Dienstleistungen nicht immer nur im  Austausch gegen Geld angeboten und vollzogen werden. Auch der so genannte „transactional sex“, bei dem die Entlohnung in der Finanzierung des Studiums oder auch im Bereitstellen  einer sicheren Unterkunft  besteht, gehört ebenfalls zum weiten Feld der Sexarbeit. Fach-Foren im Internet, seien es Foren von Kunden, so genannte Freier-Foren, aber auch andere Plattformen zu sexuellen Dienstleistungen, haben die komplexe Problematik zumindest sprachlich verkürzt. Sie sprechen schlicht von Pay-Sex, manchmal auch Pay6. Und aus der Sexarbeiterin oder Prostituierten wird eine SDL – eine Sexdienstleisterin.

Die rechtliche Regulierung der Sexarbeit

In Deutschland ist Sexarbeit grundsätzlich legal. Das Prostitutionsgesetz  (ProstG) schuf Ende 2001 auch eine zuvor bestehende Sittenwidrigkeit ab. Seither sind Verträge in der Sexarbeit ebenso gültig wie in anderen Branchen; Sexarbeiterinnen können ihr Salär von zahlungsunwilligen Kunden vor Gericht einfordern und sich auch sozialversicherungspflichtig anstellen lassen. Letzteres wird jedoch von den überwiegend selbständig arbeitenden Menschen in der Sexarbeit kaum praktiziert.

Sexarbeit wird außerdem durch eine Vielzahl von Gesetzen und Verfahren reguliert, beispielsweise aus dem Straf-, Bau-, Gewerbe-, Polizei- oder  Steuerrecht. Städte mit mehr als 50.000 Einwohnern können Sexarbeit beispielsweise mithilfe von Sperrgebietsverordnungen einschränken.

Im Juli 2017 soll das „Gesetz zur Regulierung  des Prostitutionsgewerbes sowie zum Schutz von in der Prostitution  tätigen Personen“, kurz ProstSchG, in Kraft treten. Dieses unter Fachleuten sehr umstrittene Gesetz sieht unter anderem eine Anmeldepflicht für Prostituierte, eine Kondompflicht sowie eine verpflichtende Gesundheitsberatung vor.

Gerade letztere gilt vielen in der Beratungsarbeit als kontraproduktiv. Nicht nur der BESD, sondern auch das Bündnis der Fachberatungsstellen für Sexarbeiterinnen und Sexarbeiter (Bufas), die Deutsche STI-Gesellschaft, der Deutsche Frauenrat, der Bundesverband der Ärztinnen und Ärzte des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie etliche Nichtregierungsorganisationen wie die Deutsche Aidshilfe kritisieren das Gesetz und befürchten unter anderem mögliche Kollisionen zwischen der Pflicht zu Registrierung und Beratung und dem bewährten Infektionsschutzgesetz (IfSG), nach dem eine gesundheitliche Beratung stets freiwillig und anonym angeboten wird. Vielerorts haben sich nach dem 2002 in Kraft getretenen IfSG gut genutzte Angebote für Sexarbeiterinnen in den Gesundheitsämtern etablieren können. In vielen Fachstellen der Ämter, die oft das Kürzel STI (sexually transmitted infections) tragen und der sexuellen Gesundheit dienen, erhalten auch Menschen ohne Krankenversicherung gesundheitliche Beratung und teilweise auch medizinische  Versorgung.

Herausforderung für die gesundheitliche Versorgung

Noch ist unklar, wie die Länder und Kommunen das neue ProstSchG umsetzen werden. Klar ist aber, dass sich nicht alle Menschen in der Sexarbeit als Prostituierte registrieren lassen wollen. Viele fürchten erhebliche Nachteile, wenn ihre Erwerbsquelle bekannt wird. Einige Fachverbände begründen das mit dem hohen Stigma-Risiko, das mit Sexarbeit verbunden ist. Sie verweisen auch auf unabsehbare Konsequenzen für die Betroffenen, da Prostitution in etlichen, auch europäischen Ländern kriminalisiert ist.

Fachleute befürchten deshalb, dass Sexarbeiterinnen, die sich nicht registrieren lassen, künftig den Kontakt zu Ämtern generell vermeiden und in eine Art Halb-Legalität abtauchen. Ihre gesundheitliche Versorgung wäre dann durch den öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) nicht mehr zu gewährleisten. Damit könnten auf Ärztinnen  und Ärzte in Kliniken und Praxen neue Herausforderungen verbunden sein. Vieles, was bisher erfolgreich im ÖGD angesiedelt ist, könnte sich verlagern. Ob Sexarbeiterinnen dann noch die erforderliche Aufklärung zu sexuell übertragbaren Infektionen, eine empathische Beratung zu sexuellen Praktiken und unkomplizierte medizinische Versorgung beispielsweise bei Kondomunfällen erhalten, wird auch davon abhängen, wie offen, flexibel und fachlich kompetent sich Ärztinnen und Ärzte auf ihre Patientinnen aus der Sexarbeit einstellen.

 

Zur Autorin: 

Harriet Langanke ist Sexualwissenschaftlerin am Center for Sexology and Sexuality Studies der Universität Malmö in Schweden, wo sie speziell zu Freier-Foren im Internet forscht. Sie leitet in Köln die von ihr gegründete Gemeinnützige Stiftung Sexualität und Gesundheit (GSSG) und berät den Vorstand der Deutschen STI-Gesellschaft.

Gyne 4/2017
Sexarbeit – eine Herausforderung für die frauenärztliche Praxis

Wie geht es Sexarbeiterinnen in Ihrer Praxis?

„Ich habe eine Frauenärztin, die mich freundlich und kompetent behandelt, Früherkennungsuntersuchungen durchführt, mich in vielerlei Hinsicht gut berät. Aber wenn ich mal Pech hatte mit einem Freier oder Angst habe, dass mich jemand angesteckt hat mit einer Infektionskrankheit, dann bespreche ich das nicht mit ihr. Ich habe ihr nämlich gesagt, ich sei Werbekauffrau. Was ich wirklich mache beruflich, kann ich ihr unmöglich sagen. Sie weiß immer so genau, was richtig ist.“

Wir FrauenärztInnen wissen zuwenig über Sexarbeit. Dass wir selbst in Großstädten keine oder nur wenige Sexarbeiterinnen kennen und behandeln, hat zwei Gründe: sie kommen gar nicht zu Frauenärzten oder sie verschweigen ihre Tätigkeit als Sexarbeiterin. Auch Frauenärzte beziehen ihre Kenntnisse zu häufig über die Medien, durch die nur bestimmte Facetten der Sexarbeit in den Fokus kommen und Prostitution mehr oder weniger mit Zwang und Menschenhandel gleichgesetzt wird. Aber Sexarbeiterinnen wünschen sich, offen sprechen zu können. Sie wünschen sich eine vertrauensvolle Beziehung, die Möglichkeit, auch über Probleme bei ihrer Arbeit sprechen zu können, ohne gleich mit Vorwürfen überschüttet zu werden, oder gar Verachtung zu spüren. Sie brauchen auch keine freundlich daherkommenden Rettungsversuche. Alle Sexarbeiterinnen machen sich Gedanken über ihre Tätigkeit, meist schon seit Langem.

Was können Sie für Sexarbeiterinnen tun?

Wenn Sie an Sexarbeit denken, was fällt Ihnen zunächst ein? Wie es wäre, wenn Ihre Tochter Ihnen eines Tages erzählen würde, dass sie ihr Studentengeld mit Escortarbeit aufbessert? Oder wenn Ihr Ehemann Ihnen beichten würde, dass er immer wieder eine Sexarbeiterin aufsucht, weil sie größere Brüste hat als Sie und ihm außerdem zuhört?

Sie brauchen Akzeptanz und Fachlichkeit.
Aber kann ich Sexarbeit überhaupt akzeptieren? Weiß ich überhaupt genug und kann deshalb eine Meinung haben?

Hinterfragen Sie die Bilder in Ihrem Kopf:

Bilder der Extreme: „Pretty woman“ und die obdachlose drogenkonsumierende Frau am Straßenrand. Die Welt der Sexarbeit ist aber vielfältiger. Die Bandbreite reicht vom „Straßenstrich“ bis zum Escortservice, Verdienstmöglichkeiten und Lebenswelten sind höchst unterschiedlich. Fast nie kommt jedoch das große Mittelfeld ins Blickfeld, all die Frauen, die in Wohnungen und in kleineren Gruppen weitgehend unspektakulär arbeiten und viele Stammkunden haben. Und was wissen Sie über die Kunden? Auch sie sind „normaler“, als Sie vielleicht denken und Dominanzwünsche kommen vor, sind aber eher selten.

Keine leichte Arbeit, diese Sexarbeit! Wir sollten sie auf keinen Fall idealisieren. Sie können aber eine Sexarbeiterin akzeptieren, ohne ihre Arbeit toll zu finden!

Eignen Sie sich spezielle Kenntnisse an:

Sie beraten und behandeln jetzt schon bezüglich vaginaler und analer Gesundheit. Und sie wissen über „safer sex“ Bescheid. Aber viele spezielle Themen sind uns nicht ganz so vertraut:
Wie wirkt sich dauernder Kondomgebrauch auf die Vagina aus? Welche Arten von Gleitmitteln und Kondome gibt es? Welche Kondome werden für Analverkehr gebraucht? Wie können Sie der älteren Sexarbeiterin helfen? Kann man sich durch Kontakt mit Urin eine Hepatitis C Infektion zuziehen? Wie kann ich Sexarbeiterinnen zu STI-Tests motivieren?…..
Sexarbeiterinnen haben – bis auf die Gruppe der drogenkonsumierenden Frauen unter ihnen – im Mittel nicht mehr STIs, als Frauen mit anderen Berufen. Dennoch, im Umgang mit Sexarbeiterinnen tauchen viele der Ihnen bekannten medizinischen Problemfelder in neuer Intensität auf.

Hier einige Beispiele:
Fast alle Sexarbeiterinnen haben rezidivierende Probleme mit bakterieller Vaginose. Meist entsteht ein polymikrobieller Biofilm, der sexuell übertragbar ist und nicht nur an der Vaginalwand, sondern auch an Epithelzellen im Urin der Partner zu finden ist. Die BV kann subjektiv unangenehm sein (Geruch!), erleichtert aber auch das Vordringen anderer Keime und bedingt eine höhere Rate von Frühgeburten. Die Diagnostik erfolgt einfach mit dem Mikroskop und sinnvollerweise ohne Labor. Prävention mit Laktobazillen und Probiotika ist auf die Dauer der Therapie mit desinfizierenden oder antibiotischen Substanzen überlegen.

Ebenfalls sehr häufig ist die nicht ausheilende HPV-Infektion. Unsere jetzt erwachsenen Patientinnen  wurden noch nicht geimpft. Sie wollen Ihrer Patientin keine Angst machen, aber es ist auch wichtig, dass sie zuverlässig zu PAP-Kontrollen kommt. Diese „Compliance“ ist nur durch ein vertrauensvolles Verhältnis zu erreichen, d. h. es liegt auch an Ihnen, ob eine Frau ihre Kontrolltermine einhält oder nicht.

Es gibt keine Impfung gegen Hepatitis C und auch nach einer durchgemachten Erkrankung oder erfolgreichen Behandlung kann man sich immer wieder anstecken. Leider sind drogenkonsumierende Sexarbeiterinnen in doppelter Weise gefährdet. Ungefähr drei Viertel aller Frauen dieser Gruppe sind infiziert. Eine Therapie ist zwar teuer, heute aber nicht mehr wie früher mit starken Nebenwirkungen verbunden und das Virus lässt sich nach der Therapie oft nicht mehr nachweisen. Eine Heilung ist erreichbar.
Sie wollen nach einer Therapie eine neue Infektion verhindern? Dann müssen Sie mit Ihrer Patientin im Dialog bleiben, herausfinden, wo es bezüglich „safer sex“ und „safer use“ noch Schwachstellen gibt. Ebenso wie für die Behandlung bei HIV brauchen Sie die Zusammenarbeit mit einer spezialisierten Praxis für Infektiologie. Dort kann man auch immer wieder einzelne nicht versicherte Frauen zur Therapie unterbringen.

Die Gonorrhoe wird in Deutschland in den letzten Jahren häufiger diagnostiziert. Als Teil des Screenings auf STI nimmt die Gonorrhoe jedoch eine Sonderstellung ein. Idealerweise müssten Sie bei der symptomlosen Frau nicht nur eine Erststrahlurinuntersuchung (PCR) durchführen, sondern auch von Schleimhäuten Abstriche entnehmen (Mund, Urethra, Portio und Anus) und diese im Spezialmedium sofort ins Labor schicken. Dieser Aufwand ist einfach nicht realisierbar und es wird allgemein zur PCR-Untersuchung geraten. Einen schwerwiegenden Nachteil muss man dabei in Kauf nehmen: man bekommt kein Antibiogramm, sondern eine Empfehlung des Labors bezüglich der Antibiose. Für Europa ist sie zurzeit: Cefixim oral. Die DSTIG rät aber primär zu Ceftriaxon, da Neisserien aus Asien oft Resistenzen gegenüber Cefixim zeigen. Und so entsteht das nächste Problem: Ceftriaxon muss als Kurzinfusion gegeben werden. Und Sie müssen erst mal dafür eine Vene finden….

Auf der Homepage der deutschen Gesellschaft für sexuelle Gesundheit DSTIG sind viele Informationen zur sexuellen Gesundheit zu finden. Den neuesten Stand der Therapie von STIs kann man einer übersichtlichen Kitteltaschenbroschüre entnehmen, die bei der DSTIG angefordert werden kann. Interessant sind die Jahrestagungen und Fortbildungen der Gesellschaft, zum Beispiel das „Curriculum zur Sexuellen Gesundheit und STI„ eine neue Fortbildung: „STI und Sexuelle Gesundheit“ – Termine 2017 in Berlin & Bochum (http:// www.dstig.de).

Weitere wichtige Informationsquellen: https://www.bzga.de und http://berufsverband- sexarbeit.de/ Für Ihre Patientinnen: www.liebesleben.de

Passen Sexarbeiterinnen in Ihre Praxis?

„Wenn es um sexuell übertragbare Erkrankungen geht, muss ich ins Gesundheitsamt, weil die Untersuchung bei meiner Frauenärztin viel Geld kostet – so viel, dass ich dafür zwei Kunden mehr brauche. Das ist nicht so einfach zu verkraften.“
Für Sexarbeiterinnen brauchen Sie keine Spezialsprechstunde. Die gibt es auch, zum Beispiel für die Minderheit unter den Sexarbeiterinnen, die Drogen konsumieren und oft obdachlos sind. Den meisten Sexarbeiterinnen sehen Sie ihre Tätigkeit nicht schon von weitem an, sie geben sich noch mehr als andere Frauen Mühe, nicht aufzufallen.
Im Gesundheitsamt wird die STI-Diagnostik kostenlos angeboten. Dies ist auch im Interesse der Allgemeinheit. In der Praxis bei Sexarbeiterinnen STIs auszuschließen, ist selbstverständlich eine Kassenleistung, wenn ein Verdacht vorliegt, oder Ihre Patientin von einer Risikosituation berichtet hat. Diagnostische Maßnahmen bezüglich HIV und Syphilis (nicht namentlich meldepflichtig gemäß Infektionsschutzgesetz) können über die EBM-Kennziffer 32006 außerhalb des üblichen Laborbudgets abgerechnet werden, alle STI Untersuchungen bei Schwangeren über 32007.
Aber wie sieht es mit Absicherungswünschen aus, die Ihnen übertrieben vorkommen? Wenn ständig anlassunabhängige Kontrollen verlangt werden?
Diese Frage lässt sich nicht pauschal beantworten. Ein offenes Gespräch kann Verständnis auf beiden Seiten erzeugen und jede Kassenärztin muss am Ende individuell entscheiden. Sexarbeiterinnen können durchaus sehr ängstlich sein, oder sogar eine Angststörung haben.

Und der Umgang mit Ängsten ist nicht einfach, ausreden lassen sie sich nicht…

Sexarbeit muss nicht auf der Überweisung stehen, die meisten Frauen möchten diese Art von Veröffentlichung (noch) nicht. Die Aktion „Roter Schuh“ dient der Vorabverständigung zwischen Sexarbeiterinnen und Frauenärzten. Sie als Ärztin oder Arzt signalisieren damit: Sie sind hier willkommen und werden respektvoll und professionell behandelt. Und für die Sexarbeiterin bedeutet das Symbol, dass sie offen sprechen kann, professionell behandelt wird und keine Angst haben muss, verächtlich oder grob behandelt zu werden.

Haben Sie das Gefühl einer Zumutung? Sie werden sehen, dass sich Ihr Engagement für Sie lohnt. Ihre Kompetenz als Frauenärztin oder Frauenarzt wird zunehmen, sie werden wichtige Erfahrungen sammeln und Vorurteile abbauen. Und Sie werden viel Anerkennung bekommen!

Was sich Sexarbeiterinnen von ihren FrauenärztInnen wünschen

  • Sie möchten akzeptiert und mit Respekt behandelt werden
  • Darüber hinaus wünschen sie sich professionelle Kompetenz bezüglich sexuell übertragbarer Erkrankungen, ihrer Vorbeugung, Diagnostik und Therapie
  • Sie wünschen sich ein offenes Ohr, wenn sie einmal besondere Probleme haben, die sie ängstigen, wie zum Beispiel nach risikoreichen sexuellen Praktiken.
  • Sie wünschen sich, dass Gespräche über Sexualität möglich sind und Ihr Frauenarzt oder ihre Frauenärztin dafür Zeit findet

Was Sexarbeiterinnen nicht brauchen

  • Unerwünschte Ratschläge kommen – nicht nur bei Sexarbeiterinnen! – einfach nicht gut an.
  • Die meisten Sexarbeiterinnen haben bezüglich „safer sex“ gute Kenntnisse. Sie müssen nicht erzogen oder ermahnt werden.
  • Eine „softe“ Seite der Ablehnung erleben sie im „Rettungsversuch“. Alle Sexarbeiterinnen machen sich Gedanken über ihre Tätigkeit, meist schon sehr lange. Sie brauchen keine vereinfachenden Erklärungen ihrer eher komplizierten Welt, keine simple Aufteilung von Gut und Böse.

 

Zur Autorin:

Dr. Dorothee Kimmich-Laux ist Biologin und Frauenärztin. Sie war als Frauenärztin niedergelassen mit psychosomatischem Schwerpunkt, fortgebildet in Sexualmedizin und Psychoonkologie. Über viele Jahre war sie Dozentin für Frauenheilkunde im Rahmen der Weiterbildung „Psychosomatische Grundversorgung für Frauenärzte“. Seit 2013 arbeitet sie bei „ragazza“, einer Einrichtung für drogenkonsumierende Sexarbeiterinnen in Hamburg St. Georg.

Slide Gyne 04/2017 Sexarbeit und sexuelle Gesundheit - Was hat die Frauenheilkunde mit der Prostitution zu tun?

Gyne 03/2017 – Myome im klinischen Alltag

  • 20. Juli 2017
  • Gyne

Gyne 03/2017
Myome im klinischen Alltag

Autorin: Katarina Dennis

 

Die sicher benignen Leiomyome des Uterus sind die häufigsten Tumore der Frau im reproduktiven Alter und begegnen uns fast täglich im klinischen Alltag. Unsere Aufgabe als Arzt/Ärztin ist es, die Patientin entsprechend ihres Alters, ihrer Lebenssituation und ihrer Beschwerdesymptomatik zu beraten und gegebenenfalls zu operieren. Hier gibt es ein breites Feld an Therapiemöglichkeiten, wovon nachfolgend nur auf die operativen, nicht jedoch auf die interventionellen Therapiemöglichkeiten, wie z. B. die Embolisation der A. uterina oder die MRT gesteuerte, hochfokussierte Ultraschalldestruktion eingegangen wird. Laut Robert- Koch-Institut beträgt die Prävalenz von Myom-Trägerinnen in Deutschland etwa 30% [1], doch nur 30−50 % haben Beschwerden [2, 3]. 

Symptomatische Myome äußern sich in den meisten Fällen durch Blutungsstörungen. Dies zeigt auch eine internationale Studie mit 21.500 Frauen, bei der 60 % aller Myom- Patientinnen über eine, zumTeil anämisierende, Hypermenorrhoe berichteten [4]. Metrorrhagien, Zusatzblutungen und Dysmenorrhoen sind weitere, häufig beschriebene Symptome. Man unterscheidet zwischen submukösen, intramuralen, subserösen und intraligamentären Leiomyomen. In Abhängigkeit der Lokalisation unterscheidet sich sowohl die Symptomatik, als auch das therapeutische Vorgehen. Submuköse Leiomyome imponieren vor allem durch Dys- und Hypermenorrhoe, intramurale Leiomyome fallen infolge der engen Beziehung zum Endometrium meistens durch Blutungsstörungen auf. Subseröse oder gestielte Leiomyome werden vor allem durch eine Verdrängung der umliegenden Organe oder Schmerzen symptomatisch [4]. Aufgrund der genannten Beschwerdesymptomatik und einer möglichen Interferenz mit der Fertilität, stellen Leiomyome eine häufige Indikation für eine operative Intervention dar. Die Therapie richtet sich nach dem Beschwerdebild und dem klinischen Befund. Asymptomatische Leiomyome stellen auch nach den 2015 veröffentlichten Leitlinien derDGGG[5] keine Indikation für eine medikamentöse oder operative Therapie dar. Ausnahmen bilden klinisch suspekte Befunde mit Malignitätsverdacht.

Zur Behandlung submuköser Myome mit Blutungsstörungen oder bei Kinderwunsch ist die hysteroskopische Myomresektion die Therapie der Wahl. Eine vaginale Hysterektomie oder laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie ist kleineren Uteri vorbehalten und häufig in der Deszensuschirurgie anzutreffen. Ihr Stellenwert wird durch die zunehmende Verbesserung der laparoskopischen Technik jedoch geringer, trotzdem bleibt die vaginale Hysterektomie nach wie vor der Goldstandard – wenn operationstechnisch möglich. Bedauerlicherweise wird sie immer weniger gelehrt und der Ausbildungsstand der jüngeren KollegInnen begrenzt sich zunehmend auf das Laparoskopische. Auch abdominelle Operationsverfahren werden heute in der Regel weniger durchgeführt.

Aufgrund der im Vergleich zu laparoskopischen Eingriffen erhöhten Rekonvaleszenz-Zeit und der erhöhten Komplikationsrate (Wundheilungsstörungen, Thrombosen) [6], sollten die abdominelle Hysterektomie und Myomenukleation den besonders großen Befunden, sowie der onkologischen Chirurgie vorbehalten sein.

Bei den endoskopischen Verfahren kommt, je nach Alter der Patientin, vorhandenem Kinderwunsch, Myomgröße und -anzahl, entweder die organerhaltende Myomenukleation oder die definitive Sanierung durch eine Hysterektomie (Totale laparoskopische Hysterektomie [TLH] versus suprazervikaler Hysterektomie [SLH]) in Frage. Bestehen bei einem Myom Zusatzblutungen oder ist das Cavum des Uterus sonographisch auffällig, sollte zum Ausschluss von Malignität vor diesen Eingriffen eine Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio erfolgen. Sonographisch suspekt auf ein Sarkom sind z. B. Tumoren größer 5–8 cm mit einer veränderten Echogenität gegenüber dem Myometrium, meist im größten vorhandenen Tumor. Charakteristisch sind weiterhin entrundete Tumoren mit bizarren, unscharfen Grenzen zum Myometrium sowie zystische Strukturen und Nekrosen. Häufig liegt eine zentrale Hypervaskularität vor. Berücksichtigen muss man, dass eine Abrasio aufgrund der häufig intramuralen Lokalisation von Sarkomen einen unauffälligen Befund und somit eine falsche Diagnose ergeben kann [7–9]. Ist das histologische Ergebnis trotz klinischer Auffälligkeiten ohne Anhalt für Malignität, sollte trotzdem von einer tumorverletzenden Operation abgesehen werden.

Vorteile des endoskopischen Verfahrens sind der geringere Blutverlust, weniger Adhäsionen, die schnelle Rekonvaleszenz, eine kürzere Hospitalisation, die Reduktion des postoperativen Schmerzes und das günstige kosmetische Ergebnis [10–13]. Voraussetzung sind gute, laparoskopische Fähigkeiten des Operateurs, denn vor allem bei größeren Myomen werden hohe Ansprüche, wie z. B. eine suffiziente Nahttechnik, an den jeweiligen Operateur gestellt. Insbesondere für eine eventuell angestrebte Schwangerschaft sind die Vermeidung eines hohen Blutverlustes und die Schonung des umliegenden Gewebes von Bedeutung.

Für eine gezielte präoperative Anamnese sollte das genaue Beschwerdebild, das Blutungsverhalten sowie die Schwangerschafts- und Medikamentenanamnese erfragt werden. Gegebenenfalls sind auch Informationen zur Wachstumsgeschwindigkeit des/der Myom(s/e) von der Patientin zu erhalten. Sowohl die ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) [14] als auch die DGGG sehen ein schnelles Wachstum als Indikation für eine Hysterektomie jedoch kritisch [14], da keine einheitliche Definition für das „schnelle Wachstum“ existiert und die Einschätzung vorrangig subjektiv erfolgt. In der aktuellen Leitline der AWMF zur Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen werden weniger als 0,5 %der „rasch wachsenden“ Leiomyome als Sarkome beschrieben [6]. Zur Bergung des/der enukleierten Myom(s/e) oder des Uterus bedarf es beimendoskopischen Vorgehen − sowohl bei derMyomenukleation als auch bei der SLH und zumTeil auch der TLH − einer Zerkleinerung des Gewebes. Dies kann durch manuelles Zerkleinern oder durch ein elektrisches Morcellement, z. B. mit einem Power Morcellator, erfolgen. Für diesen gibt es seit Februar 2014 eine weltweite Einsatzwarnung der FDA (Food and Drug Administration) [15]. Jede Patientin, bei der im Rahmen einer Endoskopie die Möglichkeit des Einsatzes eines Morcellators besteht, muss präoperativ über das Risiko einer Tumorzellverschleppung im Falle eines Malignoms aufgeklärt werden [16]. Zu der Aufklärung gehört ebenfalls der Hinweis auf eine Prognoseverschlechterung durch eine potentielle Tumorzellverschleppung bzw. auf eine entstandene RXSituation [17]. Ausgenommen sind hier bereits präoperativ suspekte Befunde, die selbstverständlich nicht morcelliert werden sollten.

Die Aufklärung der Patientin durch den operierenden Arzt ist ambivalent für beide Seiten. Die Patientin wird mit einer nicht zu erwartenden, aber möglichen Sarkom-Diagnose konfrontiert, welche in diesem Fall auch noch mit einer schlechteren Prognose verbunden sein könnte. Dabei ist die Patientin doch „nur“ für eine Myom Operation, bzw. Hysterektomie vorstellig geworden! Ganz natürliche Ängste werden so geweckt oder verstärkt, Unsicherheiten treten auf. Die aufklärende Person, im besten Fall der Operateur, sollte das Gespräch so führen, dass die Patientin die Problematik einerseits versteht, andererseits jedoch nicht in Panik gerät und sich am Ende gegen einen endoskopischen Eingriff und damit auch gegen ein organerhaltendes Vorgehen entscheidet. Solch ein Gespräch kann nicht unter Zeitdruck geführt werden.

Mit der Frage nach der Wahrscheinlichkeit eines Sarkom-Risikos im Rahmen einer laparoskopischen Myom- Operation, beschäftigen sich aufgrund der Aktualität einige Studien. Bei der von der FDA im April 2014 herausgegebenen Warnung vor Power-Morcellatoren, wurde das Risiko eines zufällig entdecken uterinen Sarkoms im Rahmen einer Myom- Enukleation oder Hysterektomie mit 1:352 angegeben [18]. Nach Betrachtung der aktuellen Literatur lassen sich diese Zahlen nicht bestätigen. Bei einer aktuellen Arbeit aus den USA mit einem Kollektiv von 10.119 hysterektomierten Frauen (aufgrund benigner gynäkologischer Indikationen) ergab sich ein allgemeines Sarkom-Risiko von 1:1.124 und ein Leiomyosarkom- (LMS)-Risiko von 1:2.024 [19]. Eine andere deutsche Studie zeigte unter 10.731 SLH-Patientinnen ein LMSRisiko von 1:5.555 [20]. Laut einem  Positionspapier der DGGG liegt das Risiko,während einer Hysterektomie mit Uterotomie und/oder Myomektomie auf den Zufallsbefund eines Uterussarkoms zu treffen, bei ca. 1/416 (0,24 %). Eine genauere Abschätzung ist derzeit nach Bewertung der aktuellen Literatur nicht möglich [15].

Ein wesentliches Problem ist die Tatsache, dass bislang keine verlässlichen klinischen Daten existieren, die eine weitgehend sichere Unterscheidung der Myome zu den uterinen Sarkomen erlauben. Aufgrund der vielfältigen Morphologie der Sarkome, werden sie makroskopisch nicht selten für Myome gehalten. Insbesondere bei einem Uterus myomatosus multilocularis, kann ein Sarkom übersehen werden. Hilfreich wäre hier die Etablierung eines speziellen Risiko-Scores für die Verwendung im klinischen Alltag, welcher das Risiko eines zufällig entdeckten und inadäquat behandelten Sarkoms zwar nicht gänzlich ausschließt, jedoch zu einer Reduktion führen und die diagnostische und forensische Sicherheit erhöhen könnte. So hat das Deutsche Klinische Kompetenzzentrum für genitale Sarkome und Mischtumoren an der Universitätsklinik Greifswald unter der Leitung von Prof. Dr. G. Köhler z. B. einen Leiomyosarkom Risiko-Score zur Differenzierung vom Leiomyomen entwickelt, welcher beim DGGG 2016 präsentiert wurde. Bewährt hat sich in der Klinik eine spezielle Myom- Sprechstunde. Die Überweisung erfolgt in der Regel durch den betreuenden Gynäkologen, der die Patientin in einem Erstgespräch über den Befund informiert. Vor dem Zweit-Gespräch in der Klinik hat die Patientin dann die Möglichkeit sich gezielt Fragen zu überlegen, gegebenenfalls eigene Recherche zu betreiben und sich durch etwas Abstand mit dem Gedanken einer eventuell erforderlichen Operation auseinander zu setzen. Die unterschiedlichen Operationsmöglichkeiten können anhand von Skizzen und Bildern gut erläutert werden, was die spätere, präoperative Aufklärung und Vorbereitung erleichtert. Insbesondere die Unterschiede zwischen einer TLH und einer SLH sind für viele Frauen ein wichtiger Diskussionspunkt. Eine SLH ist für Frauen, welche Schwierigkeiten mit der Vorstellung einer Organamputation haben, eine gute Alternative. Das Wissen um die „vaginale Unversehrtheit“ kann wichtig sein für das postoperative Sexualverhalten, auch wenn sich durch eine Metaanalyse randomisierter Studien bestätigt hat, dass Langzeitergebnisse keinen Unterschied bezüglich Sexualität, Inkontinenz oder eines Deszensus bei einer SLH versus TLH zeigten [21–23]. Für manche Frauen steht „ein Gefühl“, das durchaus ernst zu nehmen ist, der wissenschaftlichen Datenlage gegenüber. Voraussetzung für eine SLHist natürlich auch die Compliance bzgl. der jährlichen Vorsorge und eine vorab unauffällige Cervix-Zytologie. Andere Patientinnen fragen nach der „maximalen Sicherheit“. Was genau ist jedoch damit gemeint? Die Sicherheit keine Blutungen mehr zu bekommen oder die Sicherheit mit einer TLH auch dem Zervix-Karzinom vorzubeugen? Die Frage nach einer Blasensenkung mit etwaiger Inkontinenz wird ebenfalls häufig gestellt, hier klärt neben der aktuellen Datenlage ein Modell anschaulich über die anatomischen Verhältnisse auf.

Auch die Sorge vor einer verfrühten Menopause nach Hysterektomie kann der Patientin im Gespräch genommen werden. Gut aufgeklärte Patientinnen sind postoperativ zufriedener und zeigen auch bezüglich eines eventuell erforderlichen Komplikationsmanagements mehr Verständnis. Manchmal werden Frauen mit einem Myom als Zufallsbefund vorstellig, jedoch ohne bis dato spürbare Beschwerdesymptomatik. Eine Arbeitsgruppe um David [24] stellte in einer Publikation einen möglichen Einfluss der Informationen über den vorliegenden Befund auf das subjektive Beschwerdeempfinden fest. Dieses – als beratender Arzt/Ärztin wahrzunehmen – vermeidet unnötige Eingriffe. Gerade im Hinblick auf mögliche Schwangerschaften müssen die Patientinnen auch über das Risiko einer Uterusruptur nach Myom- Enukleation aufgeklärt werden. Eine entsprechende Geburtsmodus- Empfehlung sollte im Operationsbericht vermerkt sein.

Die enge Zusammenarbeit mit dem betreuenden Gynäkologen, der die Patientin in der Regel länger kennt und nach der Operation weiter betreut, ist für alle Beteiligten hilfreich. Bei Informationsveranstaltungen für niedergelassene Kollegen können Kliniken ihr operatives Spektrum darstellen und Vorurteile gegenüber neueren Operationsmethoden diskutiert und eventuell abgebaut werden.

Fazit

Letztendlich sollte das Interesse aller Beteiligten darin liegen, der Patientin die bestmögliche und für sie akzeptable Therapie zu gewährleisten. Nach Möglichkeit sollten für die Behandlung von Myomen endoskopische Verfahren eingesetzt werden, sofern präoperativ keine klinischen Auffälligkeiten vorliegen, welche ein Morcellement verbieten. Bei einer sorgfältig durchgeführten präoperativen Anamnese, Untersuchung, Sonographie und Aufklärung, sollten Operateure/innen und betreuende Gynäkologen/innen die Endoskopie trotz der ausgesprochenen Warnung der FDA bezüglich des Einsatzes von Morcellatoren aufgrund der vielen Vorteile für die Patientinnen weiter durchführen und verteidigen!

Korrespondenzadresse

E katarina.dennis@me.com

Slide Gyne 03/2017 Myome im klinischen Alltag

Literaturverzeichnis

  1. Prütz F et al. Prävalenz von Hysterektomien bei Frauen imAlter von 18 bis 79 Jahren GBE kompakt 5[1]: Hrsg. Robert Koch-Institut Berlin; 2014 (Available from: http://edoc.rki.de/oa/artices/rebLpzQ3JZs2E/PDF/252VO5xTs5I.pdf)
  2. Blake RE. Leiomyomata uteri: hormonal andmolecular determinants of growth. J Natl Med Assoc. 2007; 99[10]: 1170–84.
  3. Gupta S, Jose J, Manyonda I. Clinical presentation of fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22[4]: 615–26.
  4. Zimmermann A et al. Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an international internet-based survey of 21,746 women. BMCWomens Health. 2012;12:6.
  5. AWMF. Indication and technics of hysterectomy for benigne diseases. Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics (AWMF Registry No. 015/077, March 2015. http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-070.html).
  6. Indication and technics of hysterectomy for benigne diseases. Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics, AWMF Registry No. 015/077 (Internet). 2015. Available from: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-070.html.
  7. Deutsches klinisches Kompetenzzentrum für genitale Sarkome und Mischtumoren an der Universitätsmedizin Greifswald [DKSM] und Kooperationspartner VAAO Deutschland und FK Frankfurt/Sachsenhausen. Datenbank und Promotions- und Forschungsgruppe genitale Sarkome (Internet). 2016. Available from: http://www.medizin.unigreifswald.de/gyn/dksm/
  8. Bansal N et al. The utility of preoperative endometrial sampling for the detection of uterine sarcomas. Gynecol Oncol. 2008; 110[1]: 43–8.
  9. Stemme S, Ghaderi M, Carlson JW. Diagnosis of endometrial stromal tumors: a clinicopathologic study of 25 biopsy specimens with identification of problematic areas.Am J Clin Pathol. 2014; 141[1]: 133–9.
  10. Palomba S et al. A multicenter randomized, controlled study comparing laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy: short-term outcomes. Fertil Steril. 2007; 88[4]: 942–51.
  11. Agdi M, Tulandi T. Endoscopic management of uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22[4]: 707–16.
  12. Nieboer TEet al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 [3]: CD003677.
  13. Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW, Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2014 [10]: CD004638.
  14. American College of O, Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol. 2008; 112[2 Pt 1]: 387–400.
  15. Beckmann MW, Juhasz-Boss I, Denschlag D, Gass P, Dimpfl T, Harter P, et al. Surgical Methods for the Treatment of Uterine Fibroids – Risk of Uterine Sarcoma and Problems of Morcellation: Position Paper of the
    DGGG. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015; 75[2]: 148–64.
  16. Denschlag Det al. Sarcoma of the Uterus. Guideline of the DGGG [S2k-Level, AWMF Registry No. 015/074, August 2015]. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015; 75[10]: 1028–42.
  17. Seidman MA et al. Peritoneal dissemination complicating morcellation
    of uterine mesenchymal neoplasms. PLoS One. 2012; 7[11]: e50058.
  18. Wallis L. FDAwarns against power morcellation for hysterectomy and fibroids. Am J Nurs. 2014; 114[7]: 16.

Alle Literaturstellen können Sie auf unserer Homepage einsehen: www.gyne.de > Archiv

Gyne 01/2017 – Weibliche Genitalverstümmelung – gesundheitliche Folgen

  • 20. Juli 2017
  • Gyne

Gyne 01/2017
Weibliche Genitalverstümmelung – gesundheitliche Folgen

Autorin: Mechthild Neises

 

Die Häufigkeit der weiblichen Genitalverstümmelung (FGM, Female Genital Mutilation) betrifft weltweit etwa zweihundert Millionen Frauen und Mädchen. Diese Zahlenangaben berufen auf Schätzungen der WHO. Die FGM wird seit über 2000 Jahren durchgeführt, dabei ist der Ursprung dieser Tradition unklar. Belege für einen religiösen Hintergrund gibt es nicht. So wird FGM nicht nur von Moslems, sondern auch von Christen (Katholiken, Protestanten und Kopten) Juden und Atheisten praktiziert. In vielen Gebieten ist sie Teil eines Initiationsrituals und Teil der kulturellen Tradition. Verbreitet ist die FGM in 29 Ländern Afrikas, aber auch in wenigen arabischen und asiatischen Ländern. Derzeit wird davon ausgegangen, dass insbesondere unter dem Zustrom von Flüchtlingen aus dem arabischen/nordafrikanischen Raum in Deutschland 50.000 Frauen betroffen sind. Der Eingriff erfolgt nicht nur bei jungen Mädchen, sondern auch schon bei Säuglingen und Kleinkindern.

  • Die Zahlen zeigen, dass die weibliche Genitalverstümmelung insbesondere in Teilen Afrikas weit verbreitet ist.
  • Die FGM ist ein verstümmelnder Eingriff mit vielfältigen medizinischen, psychischen und sozialen Folgen.
  • Die meisten Frauen nach FGM leben in 29 afrikanischen Staaten und in einigen wenigen Ländern Asiens und des mittleren Ostens. Das Alter, in dem FGM durchgeführt wird variiert zwischen den Ländern und liegt zwischen wenigen Monaten bis 15 Jahren [1, 2].
  • Insbesondere Terres des femmes e.V. ist ein Verein, der sich mit großem Engagement gegen die Beschneidung von Mädchen und Frauen wendet. Dazu stellt der Verein in einer Broschüre die Vorurteile zusammen unter der Einleitung „man sagt“, dass die Beschneidung die Reinheit und die Jungfräulichkeit eines Mädchens sowie die Treue der Ehefrau sichert, dass die Beschneidung der weiblichen Genitalien die Fruchtbarkeit der Frau erhöht, dass die Religion die Beschneidung weiblicher Genitalien vorschreibt und dass die Bräuche und Traditionen respektiert werden müssen.

Das Argument der Tradition führt zu einem ausgeprägten sozialen Druck innerhalb einer Ethnie. Von medizinischer Seite ist eindeutig, dass es keinen Einfluss auf die Fruchtbarkeit hat und Terre des femmes stellt klar, es gibt keinen Grund für die Beschneidung der Genitalien von Mädchen und Frauen. Niemand könne den Eingriff damit rechtfertigen, Gutes zu tun oder die Tradition zu befolgen. Auch die Einwilligung der Eltern oder der betroffenen Frau ist keine Rechtfertigung und es gibt auch kein religiöses Gebot, auf das man sich berufen könnte. Inzwischen haben sich zahlreiche Initiativen und Vereine begründet, um die weibliche Beschneidung aus der Tabu-Zone zu holen, z.B. der Verein Stop mutilation e.V. Dieser engagiert sich seit 1996 gegen die weibliche Genitalbeschneidung in Deutschland und Somalia. Die derzeitige Geschäftsführerin Jawahir Cuma hält engagierte Vorträge, so in der Fortbildung 2016 in Aachen „Genitalbeschneidung. Trauma für die  Betroffenen – Herausforderung für ärztliches Handeln“ unter dem Thema „Aufklären und Überzeugen statt Verurteilen: Umgang mit betroffenen Frauen und Mädchen“. Die Forderungen sind Information und Aufklärung der Betroffenen. Sowohl in Deutschland als auch in den Herkunftsländern und auf der anderen Seite auch Aufklärung und Information für Ärztinnen und Ärzte und andere Heilberufe. So stellt J. Cuma ein interessantes Projekt vor mit Engagement in Somalia, wo ehemalige Beschneiderinnnen selbst zusammen mit Ärzten in die Dörfer gehen, informieren und dabei die Beschneidung selbst kritisch bewerten. Die Bedeutung einer Veränderung der
Einstellung in der Bevölkerung unterstreicht auch die Untersuchung von Pechmann et al. [3]. Von den Autoren wurden Befragungen in Äthiopien ausgewertet, dabei zeigte sich, dass sowohl die Symptome einer PTBS als auch von Angst und Depression bei FGM-Typ III im Vergleich zu FGM-Typ I milder ausfielen in Abhängigkeit von einer FGM-bejahenden Einstellung.

Auch für Deutschland gilt Information und Aufklärung statt strafrechtlicher Verschärfung. Das Thema braucht auch einen sensiblen Umgang im sozialen Netz. So sollte es nicht zu einer sozialen Ächtung der Mütter und Großmütter führen, die die Beschneidung ihrer weiblichen Nachkommen als ihre soziale Pflicht ansehen. Schließlich geht es auch darum, den Beschneiderinnnen eine
andere neue Berufsperspektive und damit eine Einkommensquelle zu geben. Rhoda Koross, Ansprechpartnerin im Amt für Diakonie des evangelischen Stadtkirchenverbandes Köln, Migrantin aus Kenia, widerspricht auch vehement dem Vorwurf, dass die Verhinderung der Beschneidung eine Form des „Kulturimperialismus“ sei und betont, dass diese in den Prävalenzländern verankerte, nicht religiös motivierte Tradition klar im Gegensatz zu den Menschenrechten stehe [4].

Formen der Genitalverstümmelung entsprechend der WHO-Klassifikation ([5]

Typ I – partielle oder totale Klitoridektomie, auch „Sunna“ genannt
Partielle oder totale Entfernung der Klitoris und/oder des Präputiums (Vorhaut der Klitoris). Wenn es wichtig ist zwischen den Hauptformen der Typ I-Verstümmelung zu unterscheiden, werden die folgenden Untergruppen empfohlen:
Typ Ia: Entfernung der clitoral hood oder des Präputiums alleine;
Typ Ib: Entfernung der Klitoris mit dem Präputium.

Typ II – „Exzision“
Partielle oder vollständige Entfernung der Klitoris und der kleinen Labien, mit oder ohne Exzision der großen Labien.Wenn es wichtig ist, zwischen den Hauptvarianten in der Dokumentation zu unterscheiden, werden die folgenden Untergruppen vorgeschlagen:
Typ IIa: Entfernung der kleinen Labien ausschließlich;
Typ IIb: partielle oder vollständige Entfernung der Klitoris und der kleinen Labien;
• Typ IIc: partielle oder vollständige Entfernung der Klitoris, der kleinen und der großen Labien.

Typ III – „Infibulation“ oder „pharaonische Beschneidung“
Verengung des Scheideneingangs mit der Bildung einer bedeckenden Vernarbung durch Beschneidung und Aneinanderfügen der kleinen und/oder großen Labien, mit oder ohne Exzision der Klitoris. Wenn es wichtig ist zwischen verschiedenen Formen der Infibulation zu unterscheiden, wird die folgende Unterteilung vorgeschlagen:
Typ IIIa: Entfernung und Aneinanderfügen der kleinen Labien;
Typ IIIb: Entfernung und Aneinanderfügen der großen Labien.

Typ IV – Alle anderen verletzenden Prozeduren am weiblichen Genitale aus nicht-medizinischen Gründen, zum Beispiel: Stechen, Piercen, Schneiden, Ritzen, Kratzen und (aus-)Brennen.

Rechtliche und ethische Bewertung

Die weibliche Genitalverstümmelung wird in den betreffenden Ländern meist nicht von Ärzten durchgeführt und ist sozial akzeptiert. In Deutschland ist dieser Eingriff als
– Körperverletzung (§ 223 StGB),
– gefährliche Körperverletzung (§ 224 StGB),
– u. U. schwere Körperverletzung (§ 226 StGB)
– sowie Misshandlung von Schutzbefohlenen (§ 225 StGB) strafbar.

Dies gilt auch, wenn der Eingriff auf Verlangen der Patientin ausgeführt wird. 2013 wurde das Strafmaß für die weibliche Genitalbeschneidung (FGM) auf bis zu 15 Jahre Haft heraufgesetzt und wurde damit zu

– einem eigenen Straftatbestand gemäß § 226a StGB und nicht mehr wie bisher unter Körperverletzung subsummiert.

Der Eingriff und die ärztliche Beteiligung daran werden abgelehnt. Die (Muster-)Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte hält in der Generalpflichtklausel des § 2, Absatz 2 fest:
„Ärztinnen und Ärzte haben ihren Beruf gewissenhaft auszuüben und dem ihnen bei ihrer Berufsausübung entgegengebrachten Vertrauen zu entsprechen.“

Außerdem bestimmt § 2 Absatz 1 der (Muster-)Berufsordnung:
„Ärztinnen und Ärzte üben ihren Beruf nach ihremGewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit aus. Sie dürfen keine Grundsätze anerkennen und keine Vorschriften oder Anweisungen beachten, die mit ihren Aufgaben nicht vereinbar sind oder deren Befolgung sie nicht verantworten können.“

Die Ärzteschaft hat sich auch im Rahmen der Deutschen Ärztetage 1996 und 1997 in Köln mit dem Thema befasst (99. und 100. Deutscher Ärztetag) mit folgendem Inhalt:
„Gemäß der Generalpflichtenklausel der Berufsordnung für die deutschen Ärzte ist die Vornahme derartiger Praktiken berufsrechtswidrig. Durch die genitalen Verstümmelungen werden Mädchen und Frauen fundamentale Menschenrechte, wie das Recht auf Leben und Entwicklung sowie das Recht auf physische und psychische Integrität, verweigert.“ [6]

Versorgungssituation betroffener Frauen

Zur Versorgungssituation beschnittener Frauen in Deutschland hat der Berufsverband der Frauenärzte zusammen mit UNICEF und Terre des femmes [7] eine Befragung durchgeführt. Die Ausgangssituation ist, dass circa 60.000 Afrikanerinnen aus Ländern, die Beschneidung praktizieren, in Deutschland leben [8]. Nach Schätzungen von Terre des femmes sind etwa 30.000 dieser Mädchen und Frauen von Genitalbeschneidung betroffen. Bei der Befragung von Frauenärztinnen und Ärzten geben circa 43 % an, eine beschnittene Frau in ihrer Praxis behandelt zu haben (circa 500 Rückantworten). Tabelle 1 zeigt von 67 % der Frauen die Anlässe der Beratung und Behandlung (Mehrfachnennungen) aus Sicht des Frauenarztes/der Frauenärztin, sowie die Erfahrungen der Frauenärzte/der Frauenärztinnen.

Tab. 1: Umfrage zur Situation beschnittener Mädchen und Frauen in Deutschland

  • 43 % der Frauenärztinnen und -ärzte haben eine beschnittene Frau in ihrer Praxis behandelt
  • 27 % der Frauen kam wegen einer Schwangerschaft oder bevorstehenden Entbindung
  • 17 % kamen im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen
  • 15 % kamen wegen chronischer Schmerzen
  • 30 %der Frauenärzte hatte eine beschnittene Frau während der Geburt betreut
  • 69 % hatten keine Erfahrung auf diesem Gebiet
  • An 7 % wurde das Anliegen einer Reinfibulation (Wiederzunähen bis auf eine kleine Öffnung) herangetragen
  • 7% wussten von Patientinnen, die ihre Töchter in der Heimat beschneiden lassen wollten

Quelle: „Schnitte in Körper und Seele“ nach Beilage in der Verbandszeitschrift „Der Frauenarzt“ mit 493 Rückantworten

Auch Hänselmann et al. [9] haben eine Befragung bei 260 niedergelassenen Gynäkologen durchgeführt mit folgendemErgebnis:

  • In 14 (6,3 %) der 223 teilnehmenden Arztpraxen waren insgesamt 37 Frauen mit FGM in Behandlung
  • Die Entfernung der Klitoris mit partieller oder totaler Entfernung der kleinen Labien (FGM-Typ II) war mit 58,3% die häufigste Form
  • Die meisten Frauen stammten aus Eritrea (43,5%) oder Somalia (26,9%)
  • Bei 28,6 %der Frauen wurde die FGM bereits im Säuglingsalter durchgeführt.

Vielleicht erscheinen die Zahlen relativ klein, dennoch ist es für den einzelnen Arzt, die einzelne Ärztin wichtig informiert und vorbereitet zu sein. Einen typischen Verlauf zu den Folgen der Beschneidung (FGM) zeigt die folgende Kasuistik [10].

Eine 21-jährige Frau, die aus Somalia eingewandert war, stellte sich in der gynäkologischen Praxis wegen chronischer Unterleibsschmerzen, Dysmenorrhoe und Miktionsproblemen vor – eine typische Symptomtrias nach FGM. Im Alter von etwa 11 Jahren wurde die Beschneidung in Somalia durchgeführt. Bei der gynäkologischen Untersuchung ließen sich Klitoris, kleine und große Labien nicht darstellen und die Sondierung zeigte eine 2 mm große Öffnung im Bereich der hinteren Kommissur. Aufgrund der Beschwerden hatte die junge Frau den Wunsch die Beschneidung korrigieren zu lassen und wurde darin von ihren Angehörigen unterstützt.

Erfahrung mit solchen Bilddokumentationen zu haben ist wichtig, um nicht in einer Untersuchungssituation vielleicht überrascht zu werden oder mit Unkenntnis zu reagieren. Umfangreiche Dokumentationen dazu werden in diversen Vorträgen von PD Dr. med. Dan mon O‘ Dey vorgestellt, der ein Zentrum für rekonstruktive Chirurgie weiblicher Geschlechtsmerkmale in Aachen, Luisenhospital, etabliert hat. Wer Interesse an den praktischen Erfahrungen, insbesondere auch an der operativen Korrektur hat, würde sicherlich von einer Hospitation dort profitieren [11].

Für den Umgang mit den betroffenen Frauen ist von ärztlicher Seite wichtig, die kulturellen Hintergründe zu verstehen. So wird in den meisten Regionen Afrikas von Beschneidung gesprochen oder davon, ob eine Frau „offen“ oder „geschlossen“ ist. Gleichzeitig ist damit auch eine Wertung verbunden. So kann alleine der Begriff „offen sein“ bezogen auf eine Frau eine massive Entwertung darstellen. Wie eine betroffene Frau selbst sagte „ich brauche kein Mitleid“, aber wichtig ist ein sensibler, respektvoller Umgang. So ist die Empfehlung betroffenen Frauen gegenüber von „Beschneidung“ zu sprechen, um sie mit der Wortwahl „Verstümmelung“ nicht zusätzlich zu stigmatisieren [12].

Folgen weiblicher Genitalverstümmelung

Die Folgen umfassen vielfältigste akute und chronische Probleme[13]. Zu den akuten Problemen und Komplikationen gehören Verletzungen, Blutungen, Infektionen und Miktionsprobleme (Tab. 2).

Tab. 2: Folgen weiblicher Genitalverstümmelung – Akute Komplikationen

Infektion:
• Lokalinfektion, Abszessbildung
• Allgemeininfektion, Septischer Schock
• HIV-Infektion
• Tetanus, Gangrän
Probleme beimWasserlassen:
• Urinretention
• Ödem der Urethra
• Dysurie
Verletzung:
• Verletzung benachbarter Organe
• Frakturen (z. B. Femur, Clavicula, Humerus) bei Fixierung während des Eingriffs
Blutung:
• Hämorrhagie, Anämie, Schock
• Tod

Diese Probleme setzen sich oft chronisch fort mit Komplikationen im Bereich des Narbengewebes, mit Problemen beim Wasser lassen, mit chronischen Infektionen und Problemen im Kontext von Sexualität und Menstruation (Tab. 3).

Tab. 3: Folgen weiblicher Genitalverstümmelung – Chronische somatische Komplikationen

Chronische Infektionen:
Chronische Vaginitis, Endometritis, Adnexitis
Sexualität/Menstruation:
Dyspareunie/Apareunie, Vaginalstenose, Infertilität/Sterilität, Dysmenorrhoe, Menorrhagie
Probleme beim Wasserlassen:
Rezidivierende Harnwegsinfektion, Prolongiertes Wasserlassen, Inkontinenz, Vaginalkristalle
Komplikationen des Narbengewebes:
Abszessbildung, Keloidbildung/Dermoidzysten/Neurinome, Hämatokolpos

Im Rahmen der chronischen Folgen von FGM kommt es zu Zystenbildungen, dies beschreibt die folgende Kasuistik [14]:
Ein 8-jähriges Mädchen aus Eritrea wurde mit einer größenprogredienten Raumforderung im Bereich der Vulva in der kinderchirurgischen Notfallambulanz vorgestellt. Vorausgegangen war in Eritrea im Säuglingsalter eine Entfernung der Klitoris mit partieller Entfernung der kleinen Labien. In der beschriebenen Notfallsituation erfolgte die chirurgische Exzision der etwa 4 cm großen Zyste (histologisch eine traumatische Plattenepithelzyste der Vulva) mit Labienrekonstruktion.

Dun et al. [15] beschreiben eine ähnliche Kasuistik:
Eine 30-jährige aus dem Sudan stammende Frau, die im Alter von 5 Jahren beschnitten wurde, litt seit 8 Jahren unter der Größenzunahme einer epidermalen Inklusionszyste oberhalb der Harnröhre, bei Exzision 8×5 cm groß. Ziel der Operation war auch eine Wiederherstellung der Anatomie.

Epithelzysten und Dermoidzysten der Vulva nach FGM sind selten. Sie erfordern zwingend eine chirurgische Intervention. Ziel ist die Korrektur der Narbenbildung und von Verengungen und damit der Dyspareunie. Dies hilft die Lebensqualität der betroffenen Frauen sowie den Verlauf künftiger Schwangerschaften zu verbessern.
Die große Herausforderung für Frauenärztinnen und -ärzte liegt auch in der Begleitung von Frauen nach FGM und während der Schwangerschaft und der Geburt. Die Probleme liegen in einer erschwerten oder unmöglichen Vaginaluntersuchung und u.U. ist eine Katheterapplikation nicht möglich. Unter der Geburt ist dann auch die Messung des fetalen Skalp-ph nicht möglich. Oft ist die Austreibungsphase verlängert und in der Folge entstehen perineale Risse und Infektionen bis hin zu vesico-/rektovaginaler Fistelbildung, einer erhöhten postportalen Hämorrhagie und auch die perinatale Mortalität ist erhöht [13]. Neben diesen körperlichen Folgen und Komplikationen für Mutter und Kind sind die psychischen und die sozialen Folgen der FGMbedeutsam (Tab. 4).

Tab. 4: Psychische und soziale Folgen von FGM

  • Die Genitalverstümmelung hinterlässt meist ein schwerwiegendes unauslöschbares körperliches und seelisches Trauma.
  • Der gesamte Vorgang kann das Selbstwertgefühl beeinträchtigen und Ursache für psychische und Verhaltensstörungen sein.
  • Eine weitere schwerwiegende Folge ist der Vertrauensverlust des Mädchens in seine nächsten Bezugspersonen.
  • Langfristig können die betroffenen Frauen leiden unter:
    – dem Gefühl des Unvollständigseins,
    – Ängsten
    – Depressionen
    – chronischer Reizbarkeit
    – Sexualstörungen und
    – Partnerschaftskonflikten
  • Viele durch die Genitalverstümmelung traumatisierte Frauen haben keine Möglichkeiten, ihre Gefühle und Ängste auszudrücken und leiden
    im Stillen.

Besonders die psychischen Folgen nach FGM sind wissenschaftlich wenig untersucht. In vielen Ethnien ist es verboten Schmerz bei der rituellen Beschneidung laut zu äußern, als Sanktion droht der Ausschluss aus der Gemeinschaft. Dieser Gruppendruck zwingt Mädchen aus Angst vor sozialer Isolation zum Schweigen. Eine überstarke Stressbelastung durch den Eingriff und in der Folge kann bei Betroffenen zur Dissoziation führen, d.h., dass der gesamte Erlebnisinhalt und damit verbundene Affekte aus dem bewussten Erleben abgespalten werden. Dies entspricht der psychischen Reaktion nach anderen Trauma-Erfahrungen [16].

Betreuung der Frauen

Patientinnen mit genitaler Beschneidung, insbesondere Infibulation, bedürfen der besonderen ärztlichen und psychosozialen Betreuung und Beratung hinsichtlich der

  • körperlichen Folgen (Genitalinfektion, Blaseninfektion, Fragen der Sterilität) sowie der
  • Sexualprobleme (Unmöglichkeit der Kohabitation, Dyspareunie).

Dazu liegen die folgenden Stellungnahmen vor:

  • der Arbeitsgemeinschaft „Frauengesundheit in der Entwicklungszusammenarbeit“ www.fide. de
  • des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Geburtshilfe und Gynäkologie www.dggg.de

Daraus lassen sich konkrete Empfehlungen für die Arzt/Ärztin-Patientin- Kontakte ableiten (Tab. 5, 6).

Tab. 5: Empfehlungen für die Arzt/Ärztin-Patientin-Kontakte

  • Einfühlsame Anamnese
  • eventuell mit Dolmetscherin
  • im Einzelgespräch und/oder mit Partner bzw. der Familie
  • Es sollte den Frauen gegenüber der Terminus „Beschneidung“ verwendet werden.
  • Einfühlsame Befunderhebung und Untersuchung

Tab. 6: Empfehlungen

Information zu:

  • Adäquater medizinischer Behandlung von akuten und chronischen Komplikationen
  • Hintergrundwissen zu FGM: kulturell und ethisch, auch strafrechtlich
  • Empfehlungen zum Umgang mit Patientinnen nach FGM von der Bundesärztekammer: www.bundesaerztekammer.de/30/Richtlinien/Empfidx/Genitalverstuemmelung.html
    Deutschen Bundesverband für Pflegeberufe: www.dbfk.de/download/
    fgm_DBfK-web_Broschuere_final_280108_v2.pdf
  • Frühzeitig das Gespräch suchen mit den Eltern gefährdeter Mädchen

Hinsichtlich der körperlichen Befunde sind selbstverständlich Infektionen angemessen zu behandeln. Bei Behinderungen von Urin- und Blutabfluss ist dies u.U. operativ zu beheben und je nach Beschneidungsgrad auch die Fähigkeit zum Geschlechtsverkehr (Kohabitationsfähigkeit) durch Öffnung des Scheidenausganges in der Regel in Anästhesie wiederherzustellen, die Voraussetzung dafür ist der Wunsch der Patientin. Während der Schwangerschaft und Geburt sollten der Arzt, die Ärztin folgende Aspekte beachten. Bei schwangeren, beschnittenen Frauen mit engem Scheidenausgang, kann eine erweiternde Operation bereits während der Schwangerschaft medizinisch indiziert sein, insbesondere, wenn Vaginal- und Blaseninfektionen während der Schwangerschaft aufgetreten sind. Wegen der Gefahr der Retraumatisierung sollte eine geeignete Anästhesieform gewählt werden, um Erinnerungen an die Beschneidung zu vermeiden. Unter der Geburt schließlich soll durch Öffnung der Infibulation mittels kontrolliertem Dammriss oder Episiotomie eine normale Geburt ermöglicht werden.

Kenntnisse über FGM zu erwerben, die geographische Verbreitung und die gesundheitlichen Konsequenzen zu kennen, ist notwendige Voraussetzung, damit Beschwerden einer Patientin überhaupt in Zusammenhang mit einer Genitalverstümmelung gebracht werden können. Im ärztlichen Kontakt mit Frauen nach FGM sind Kompetenzen gefragt, damit Betroffene nicht durch Worte oder Taten retraumatisiert und nicht in ihrer Würde verletzt werden. Sensibilität gehört zur Untersuchungssituation. Die von FGM betroffene Frau empfindet ihren Körper als Teil ihres Ichs und damit als „normal“. Reaktionen von Befremden oder gar Ekel beim Anblick der Genitalien wird als starke Zurückweisung erlebt. Zum notwendigen Feingefühl gehört auch die Verwendung der angemessenen Terminologie. So ist es adäquat im Gespräch mit Betroffenen von „Beschneidung“ zu sprechen. „Fragst du mich, ob ich beschnitten bin, sage ich Ja. Fragst du mich, obich verstümmelt bin, antworte ich Nein“ Migrantin aus Tansania [12]

Die Integration dieser Informationen in die Praxis bedeutet zunächst, selbst kompetent zu sein und Problemlagen zu kennen, letztlich aber im Sinne der Prävention und besonders der Sekundärprävention für betroffene Frauen hilfreich zu sein. Wichtig ist es sich dabei klar zu machen, dass betroffene Frauen erst in unserem westeuropäischen Kulturkreis zu Außenseiterinnen werden. Die Wünsche der betroffenen Frauen an ihre Ärztinnen und Ärzte zeigt die folgende Auflistung (Tab. 7).

Tab. 7: Wünsche der Frauen an ihre Ärztinnen und Ärzte

  • Unwissenheit ist nicht das Schlimmste
  • Sachlich und mit Respekt nach dem kulturellen Hintergrund fragen
  • Keine Scham und Schuldgefühle provozieren
  • Keine verletzende Neugierde
  • Nicht zur Schau gestellt werden
  • Nicht in eine Opferrolle gedrängt werden
  • Klischees vermeiden

Hilfreiche Adressen und Informationen

Beispielhaft werden Aktivitäten von UNICEF www.unicef.org aufgeführt, neben anderen zahlreichen Organisationen, die sich einsetzen für politische Lobbyarbeit. Dazu gehört das Training von Multplikatorinnen und Aufklärungskampagnen, insbesondere die Unterstützung einheimischer Partnerorganisationen. So gibt es von UNICEF Projekte in

  • Äthiopien Beratung ehemaliger Beschneiderinnen bei der Suche nach alternativen Einkommensmöglichkeiten
  • Somalia Durchführung von Workshops für Gesundheitspersonal, Lehrer, religiöse Führer
  • Ägypten Organisation einer Umfrage zusammen mit dem Sozialministerium zum Thema Beschneidung in 26 Dörfern
  • Eritrea werden Aufklärungsprogramme in Schulen unterstützt „Bildung ist der beste Schutz“
  • Niger beteiligt an der Erarbeitung eines neuen Gesetzes zum Verbot der Beschneidung

Weitere Informationen und Hilfen finden Sie unter den folgenden Adressen:

  • www.frauenrechte.de,
  • Infoflyer des Landes NRW, www.mgepa. nrw.de/ministerium/service,
  • Vorträge der Fachtagung 2006 www.aekno.de/Dokumentation/AekNo,
  • Beratungsstellen, Stop Mutilation e.V., www.stop-mutilation.org
  • Kutairi, AktionWeißes Friedensband e.V. www.kutairi.de,
  • Integra, Deutsches Netzwerk zur Überwindung weiblicher Genitalverstümmelung, www.netzwerk-integra.de

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Mechthild Neises
Psychotherapeutische Privatpraxis
Lemierser Berg 119
52074 Aachen
www.ploeger-neises.com

Slide Gyne 01/2017 Weibliche Genitalverstümmelung - gesundheitliche Folgen

Literaturverzeichnis

  1. UNICEF 2007 www.unicef.de
  2. WHO 2008 www.who.de
  3. Pechmann C, Petermann F, Schmidt S, Nitkowski D, Köbach A, Ruf M, Elbert T. Belastungsbewältigung bei Frauen mit FGM aus Äthiopien – zur Rolle der Einstellung. Psychother PsychMed 2016; 66: 421–428
  4. Brenn J.Weibliche Beschneidung kommt aus der Tabu-Zone. Rheinisches Ärzteblatt 2013; 8: 16–17
  5. http://www.who.int/reproductivehealth/topics/fgm/overview/en/letzter Zugriff 14.11.16, Abdulcadir et al. 2016
  6. Bundesärztekammer Stellungnahme 2005 und 2013. Empfehlungen zum Umgang mit Patientinnen nach weiblicher Genitalverstümmelung (female genital mutilation) Mitglieder des Arbeitskreises:
  7. Deutsches Komitee für UNICEF e. V. (Hrsg.) Schnitte in Körper und Seele. Eine Umfrage zur Situation beschnittener Mädchen und Frauen in Deutschland.2005
  8. Statistisches Bundesamt 2003www.statis.de
  9. Hänselmann K, Börsch C, Ikenberg H, Strehlau J, Klug SJ. Weibliche Genitalverstümmelung in Deutschland. Ergebnisse einer Befragung
    niedergelassener Gynäkologen. Geburtsh Frauenheilk 2011; 71: 205–208
  10. Bartzke G. Weibliche Beschneidung. Frauenarzt 2015; 56: 857
  11. Ärztekammer Nordrhein. Genitalbeschneidung. Trauma für Betroffene – Herausforderung für ärztliches Handeln. Vorträge von J. Cumar und Dan mon O´Dey, Aachen 31.08.2016

Alle Literaturstellen finden Sie unter:
www.gyne.de

Gyne 07/2016 – Mammographie-Screening zwischen Sicherheitsbedürfnis und nachhaltiger Verunsicherung

  • 25. Januar 2017
  • Gyne

Gyne 07/2016
Mammographie-Screening zwischen Sicherheitsbedürfnis und nachhaltiger Verunsicherung

Autorin: Doris Tormann

 

Die bisher stets fröhliche und unbeschwerte Frau R.  kommt nach zwei Jahren erstmals bedrückt zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung in meine Praxis: sie sei nun 50 Jahre alt geworden und da habe es sie erwischt. Sie hatte ihre erste Einladung zum Mammographie-Screening (MS) bekommen: „Da muss ich ja wohl hin, der Termin ist in zwei Wochen, ich bin schon ganz nervös und aufgeregt, habe seit drei Nächten nicht geschlafen….“.

So wie Frau R. erlebte ich in meiner gynäkologischen Praxis viele verunsicherte Frauen in der für das MS vorgesehenen Altersgruppe. Über das MS wurde in den Jahren viel diskutiert, die Informationen darüber nur jedoch nur spärlich verbessert.  Die veröffentlichten Evaluationsberichte zum MS  berichten über Ergebnis- und Prozessqualität, jedoch nicht über psychische Belastungen, die mit dem Verfahren einhergehen [1].].  Auch mehr als zehn Jahre nach Einführung des MS in Deutschland gibt es über die psychischen Belastungen der Frauen, die im Rahmen der Untersuchung auftreten können, nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen und Veröffentlichungen.

Im Folgenden werde ich die mit dem MS verbundenen psychischen Belastungen und die Bewältigungsstrategien der Frauen darstellen. Grundlagen dazu sind meine langjährigen Erfahrungen aus einer gynäkologischen Praxis in einer Großstadt, die Aussagen kleinerer Studien aus Deutschland und die Ergebnisse aus angloamerikanischen Veröffentlichungen zum Thema.

Information und Verwirrung

Die Europäische Leitlinien [2] zum MS fordern neben einer informierten Entscheidung für oder gegen die Teilnahme am MS eine minimale Teilnehmerrate von 70% der Frauen zwischen dem 50 bis 69. Lebensjahr. In dem Bemühen diese Teilnahmeraten zu erreichen – sie liegen derzeit bei maximal 56 % [1] – und auch mit den damit verbundenen wirtschaftlichen Interessen der Industrie und Diagnostikzentren [3] waren die anfänglich von den Zentren selbst erstellten Information von unausgewogener tendenziöser Qualität [4]. Sie stifteten eher Verwirrung und betonten die Vorteile, als dass sie Grundlage für eine informierte Entscheidung für die Frauen sein konnten [5].

Erst im Jahr 2014 hatte der Gemeinsame Bundesausschuss  nach kritischen Veröffentlichungen in deutschen [3] [6] und internationalen Fachzeitschriften [7] [8] [9] das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG)  mit der  Erstellung eines Einladungsschreibens und einer wissenschaftlich fundierten Information (Merkblatt) zum MS beauftragt. Ein Rapid Report wurde Anfang 2015 vom IQWIG fertig gestellt und soll jeder Einladung zum MS beigefügt werden[10]. Die Fertigstellung der Endfassung ist im 3. Quartal 2016 geplant. Erst dann  erhält jede Frau mit dem Einladungsschreiben die für eine informierte Entscheidung notwendigen umfassenden Informationen.

Auch in den Medien lag besonders in den ersten Jahren der Tenor der Berichterstattung darauf, den Nutzen des MS zu  betonen, mögliche Nachteile wurden eher verharmlost. Das MS wurde in der Presse beworben mit Aussagen wie: „jede 9. Frau erkrankt an Brustkrebs“  oder  „die Sterblichkeit an Brustkrebs wird durch das Screening um 25% gesenkt“. Auch wenn diese Informationen nicht falsch sind, so schüren sie Ängste und zeichnen ein überzogen optimistisches Bild. Diese Zahlen allein ermöglichen  weder den eingeladenen Frauen noch  uns beratenden Frauenärzte/Innen, eine angemessene Risikobeurteilung [11].

Wissenswertes zum Mammographie-Screening

  • von 1000 Frauen zwischen 50 und 69 Jahren erkranken jährlich 3 bis 4 an Brustkrebs
  • von 1000 Frauen, die am Screening teilnehmen haben 970 ein unauffälliges Ergebnis, 30 erhalten eine Wiedereinladung zu Folgeuntersuchungen
    dabei wird bei

    • 24 Frauen kein Krebs gefunden, bei
    • 6 Frauen bestätigt sich der Karzinom-Verdacht
    • 2 Mammakarzinome treten im Intervall bis zur nächsten Screening-Untersuchung auf.

Wenn 1000 Frauen über 10 Jahre am MS teilnehmen, sterben 1 bis 3 Frauen weniger an Krebs, bei 4 bis 7 Frauen führt die Untersuchung zu einer Überdiagnose!

Und dennoch:

Eine adäquate Risikoeinschätzung ist und bleibt auch zehn Jahre nach Einführung des MS in Deutschland offenbar schwierig zu vermitteln [5], [12]. Eine Befragung [13] von Frauen im Alter von 50 bis 69 Jahren zeigt, dass jede zweite Frau das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, um das 10fache überschätzt. Die Angst an Brustkrebs zu erkranken führt bei nicht wenigen Frauen dazu, dass sie aus Furcht einen Knoten zu tasten sogar ihre Brüste nicht anfassen können.

Die Mehrheit der Frauen aber schafft es im täglichen Leben, die Angst vor Krankheit und Krebs zu bewältigen. Meistens werden die beängstigenden Gefühle der Verletzbarkeit des eigenen Körpers und die potenzielle Krankheitsgefahr verdrängt,  auch Bagatellisierungen und Verleugnungen sind anzutreffen. Diese psychische  Kompensation bricht meist abrupt zusammen, wenn eine Freundin oder ein Familienmitglied die Diagnose Brustkrebs erhält.

Seit Einführung des MS wird nun jede Frau mit Eintreffen des Einladungsschreibens mit der verdrängten Gefährdung unfreiwillig konfrontiert.

Akt: Die Einladung

Schon der Erhalt  des Einladungsschreiben zum MS bedeutet für viele Frauen eine emotionale Belastung: die latente Angst vor Krebs wird getriggert. Dies bestätigt die Untersuchung von der Bertelsmann-Stiftung und der Barmer-GEK [14]. Auch wenn der angebotene Untersuchungstermin von 83 % der Frauen in der o.g. Studie begrüßt wird, so reagieren manche Frauen (14 %) darauf regressiv: sie erleben die einladende Institution paternalistisch und den Termin  als  verpflichtende Aufforderung („Da muss ich hingehen“). Begleitet ist dies von der Angst vor Schuldgefühlen („ …ich würde es mir nicht verzeihen, wenn bei mir später dann doch ein Krebs auftritt und es dann heißt: wären Sie mal zum MS gekommen…“)  Gelegentlich befürchten Frauen auch andere negative Auswirkungen bei Nichtteilnahme: z. B.  dass die Krankenkasse bei späterer Erkrankung die Behandlung nicht mehr zahlt.

Akt : Die Entscheidung

Die Entscheidung zur Teilnahme am MS wird von den meisten Frauen nicht aufgrund sachlicher Information getroffen, sondern von Bedeutung sind dabei viele Aspekte irrationaler Risikobewertung und emotionaler Bedürfnisse [4].
Das Bedürfnis nach der Sicherheit keinen Brustkrebs zu haben, ist für die meisten Frauen ein wichtiger Grund, an der  Früherkennnungsuntersuchung teilzunehmen.  84 % der Frauen fühlen sich beruhigt, wenn sie nach der Untersuchung wissen, dass alles in Ordnung ist [14] und 64 % stimmen der Aussage zu: „ich habe das Gefühl, etwas Gutes für mich zu tun“.

Viele Frauen der Zielgruppe haben auch irrationale Vorstellungen vom Nutzen des  MS. So  glauben 30 % der Frauen, dass schon die Teilnahme am MS verhindere, dass sie ein Mammakarzinom entwickeln [14].
In einer kleinen eigenen Studie stimmten 53 % der Frauen der Aussage zu, dass das MS das Risiko an Brustkrebs zu erkranken reduziert, bzw. die Erkrankung verhindern können [13].

Die Nichtteilnahme am Screening begründete ein Teil der Frauen mit den Bedenken bezüglich der Strahlenbelastung, sowie der Angst vor möglichen Schmerzen bei der Untersuchung [13].

Akt: Der Termin

In den Tagen vor dem Termin zur Mammographie berichten Frauen von innerer Anspannung und Schlafstörungen bis hin zu Albträumen, die oft die Auseinandersetzung mit dem Thema Brustkrebs beinhalten. Es wird auch die Sorge geäußert, dass die Untersuchung schmerzhaft sein könnte.

Akt: Das Ergebnis

Zurück zu Frau R.:  drei Wochen nach dem MS berichtet Frau R., dass sie die Woche nach der Untersuchung in der  sie auf den Brief mit dem Untersuchungsergebnisgewartet habe,  sehr mitgenommen habe. Sie konnte sich nur noch schwer auf ihre Arbeit konzentrieren und fühlte sich reizbarer, irgendwie dünnhäutiger. Als dann endlich die Nachricht vom Mammographie-Zentrum eintraf, dass bei ihr keine Auffälligkeiten zu sehen seien, sei ihr ein Stein vom Herzen gefallen.  Dennoch ist Frau R. selbst verwundert, wie stark sie die Wochen von der Einladung zum MS bis zu dem Ergebnis doch belastet haben, obwohl sie doch sonst eine rationale Frau sei.

Diese persönliche Aussage stimmt mit der Bertelsmann-Studie überein:  Nach der Früherkennungs-Mammografie sind 38 % der Frauen sehr beunruhigt, bis sie über das endgültige Ergebnis informiert werden [14].

Auch internationale Studien untermauern diesen Aspekt: Der Brief mit dem Untersuchungsergebnis wird von vielen Frauen ängstlich erwartet. Die Wartezeit wird als sehr belastend erlebt [15].

Akt: weitere Abklärungsuntersuchungen

Eine neue Patientin, Frau S., 56 Jahre, bejaht bei der Erstanamnese meine Frage nach der bisherigen Teilnahme am Mammographie Screening.  Aber sie fügt dann hinzu: “ … da gehe ich nicht noch mal hin. Die haben da erst was gefunden und ich musste noch mal zu weiteren Untersuchungen. Das hat mir fast den Boden unter den Füßen weggerissen. Meine Gedanken kreisten nur noch darum, auf nichts anderes konnte ich mich mehr konzentrieren, nachts habe ich nicht mehr geschlafen aus Angst vor dem, was auf mich zukommt. Aber dann haben sie doch nichts gefunden, alle Aufregung umsonst… Dennoch hat mir die Entwarnung meine innere Ruhe nicht wiedergegeben.“

Die weitere Exploration zeigte, dass Frau S. in mehrfacher Weise durch einen frühen Tod ihres Vaters in der Kindheit und den plötzlichen Herztod  ihres Ehemanns drei Jahre zuvor psychisch vorbelastet war.  Die Konfrontation mit Ungewissheit und Abhängigkeit reaktualisieren in dieser Situation Erfahrungen von Ohnmacht und Hilflosigkeit.

Es ist davon auszugehen, dass traumatisierte und anderweitig psychisch vorbelastete Menschen intensiver von den psychischen Begleitwirkungen im Kontext des MS betroffen sind  [8]. Das kann wie bei Frau S. die Lebensqualität, die Arbeitsfähigkeit und auch die Compliance bezüglich der geplanten 20 Untersuchungsjahre gefährden.

Die Häufigkeit auffälliger Befunde beim MS wird mit ca. 30 bei 1000 durchgeführten Untersuchungen angegeben. Die Notwendigkeit weiterer Abklärungsuntersuchungen schätzt nur jede vierte Frau bei Befragung vor dem MS richtig ein [13]. Die Mehrheit der Frauen unterschätzt die Wahrscheinlichkeit einer Wiedereinladung zur Klärung von Auffälligkeiten dagegen deutlich. 36 % der befragten Frauen (n=1780) meinen, dass es nach einer Früherkennungs-Mammografien nur selten es zu einem falschen Verdacht auf Brustkrebs kommt [16]. Diese Fehleinschätzung führt dazu, dass es viele Frauen vorher gar nicht in Betracht ziehen, zu weiteren Untersuchungen aufgefordert zu werden. Daher trifft sie dieses Wiedereinladungsschreiben emotional unvorbereitet und für viele Frauen ist die Nachricht unmittelbar mit der Gewissheit verbunden: „nun hat man Krebs bei mir gefunden“. Der Hinweis im Anschreiben zur Nachuntersuchung, dass Zusatzuntersuchungen auch bei gutartigen Veränderungen gelegentlich erforderlich sind, beruhigt sie wenig bzw. wird oft gar nicht mehr wahrgenommen.

Frau S., die unglücklicherweise ihre Ergebnismitteilung auch noch an einem Freitagnachmittag aus dem Postkasten zog, war aufgebracht:

Was denken sich die Briefschreiber dabei? Soll dies eine Beruhigung sein? Bei mir kamen gerade durch die Formulierungen alle Ängste hoch. Ich habe sofort versucht die Ärztin des Screening Zentrums zu erreichen, aber das war erst in drei Tagen möglich. Die Helferin konnte gar keine Beruhigung geben.  So geht das doch nicht! Man kann nicht an einem Freitag eine solche Information bekommen und niemand ist mehr ansprechbar!“

Nachhaltige Verunsicherung

Die beschriebenen Verunsicherungen beeinflussen nachhaltig und gelegentlich tiefgreifend das Leben und Empfinden vieler Frauen, die eine Einladung zur weiteren Abklärungsdiagnosik bekommen haben. So beschreiben Brodersen et.al [15] dass Frauen u.a.  an  Niedergeschlagenheit, Mutlosigkeit und verstärkten Ängsten leiden. Ebenso kann das Schreiben zu einem verminderten Selbstwertgefühl führen und hat negative Auswirkungen auf den Schlaf, die innere Ruhe, die Sexualität und auch auf die sozialen Beziehungen der Frauen.  Diese Veränderungen wurden in gleich hohen Ausmaßen bei Frauen gefunden, bei denen sich der Karzinomverdacht bestätigte, aber auch bei denen, wo er sich nicht bestätigt; war also unabhängig von dem Ausgang der weiteren Abklärungsdiagnostik.
Besonders auffallend  und beachtenswert ist, dass die psychosozialen Veränderungen auch noch sechs Monate nach Abschluss der Abklärungsdiagnostik bei den Frauen mit einem „falsch positiv“ Ergebnis  – d. h. die ohne Brustkrebsnachweis blieben – anhielten. Sie gaben damit ein ähnlich hohes Belastungsniveau an, wie die Frauen, bei denen Brustkrebs entdeckt wurde [15].

Noch 36 Monate nach dem MS wurden bei den Frauen mit „falsch auffälligem“ Befund ungünstige Veränderungen im psychosozialen Erleben festgestellt. Diese schwächten sich zwar ab, doch die Belastungswerte lagen im Mittel immer noch zwischen denen von Frauen, die primär ein unauffälliges  Mammographie Ergebnis erhalten hatten und denen mit  Brustkrebs-Diagnose.

Die Ergebnisse zeigen, dass nur ca. die Hälfte der betroffenen Frauen über eine gute Stress- bzw. Krisenbewältigung verfügt.  Einem Großteil der Frauen mit „ falsch auffälligem Erstbefund“ gelingt die Bewältigung weniger gut und sie leiden daher an lang anhaltende negative psychosoziale Folgen. Dies kann vielfältige Gründe haben, so z.B. die oben schon genannten belastenden Erlebnisse in der Biografie. Wenn man bedenkt, dass von 5 Frauen, die zu weiteren Abklärungsuntersuchungen eingeladen werden, sich nur bei 1 Frau der Krebsverdacht bestätigt und bei 4 Frauen nicht, so ist die Zahl der psychosozial belasteten Frauen durch „falsch auffällige Befunde“ erheblich.

Intervallkarzinome

Ein weiteres Problem ist die falsche Sicherheit, in der Frauen mit unauffälligem Mammographie- Befund leben. Wie hoch der Anteil an Intervallkarzinomen in Deutschland ist, ist aufgrund von fehlenden Krebsregistern nur in Niedersachsen und NRW errechenbar. In NRW treten 22 % der Mammakarzinome zwischen den zweijährlichen Untersuchungsintervallen auf [17].

Die Wahrnehmung der Veränderungen und ein zeitiger Arztkontakt verzögern sich oft bei diesen Frauen, da sie sich auf das unauffällige Ergebnis des MS verlassen. Frau Dr. Hiller vom Krebsinformationsdienst beschreibt: wir hören  immer wieder den Satz: ‚Da bin ich immer zur Vorsorge gegangen und bekomme trotzdem Krebs‘ [18]. 33 % der Frauen im teilnahmeberechtigten Alter glauben sogar, dass das MS verhindere an Brustkrebs zu erkranken (14), schließen also nach Teilnahme am Screening aus, noch an Brustkrebs zu erkranken zu können.

Überdiagnosen

In der der S3 – Leitlinie heißt es in der Einleitung zum Kapitel über Präinvasive Neopalien: „Durch die verbesserte Diagnostik und die Einführung des Mammographie Screening Programms in Deutschland werden zunehmend auch benigne und präinvasive Läsionen der Mamma entdeckt, die zumeist mit Mikroverkalkungen oder Architekturstörungen einhergehen. Die Datenlage zum Malignitätspotenzial oder Progressionsrisiko dieser

Veränderungen sind sehr heterogen, sodass die Basis für Therapieentscheidungen oder die Weiterbetreuung nicht immer durch einen hohen Grad an wissenschaftlicher Evidenz abgedeckt ist [19].

Durch eine hohe Entdeckungsrate von präinvasiven Läsionen (1 auf 6 Karzinomdiagnosen) [20], davon auszugehen, dass sich ein beträchtlicher Teil der Frauen unnötigerweise mit der Diagnose Brustkrebs und der dann folgenden Therapie sowie den körperlichen wie auch psychischen Beeinträchtigungen dieser Diagnose auseinandersetzten muss. Ohne Screening wären sie zu Lebzeiten nicht mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert worden.  Das heißt, dass diese Frauen –aber auch ihr soziales Umfeld – mit  dem Schock Krebs zu haben, unnötig konfrontiert werden. Neben den psychischen Belastungen und den damit oft verbundenen erheblichen Belastungssymptomen, müssen die Frauen Operationen und evtl. Bestrahlungen ertragen und die damit einhergehenden Veränderung an dem sensiblen Organ Brust verarbeiten.

Fast jede 5. Frau denkt, dass es nicht möglich ist, dass durch die Früherkennung eine Brustveränderung entdeckt wird, jedoch die Krankheit Brustkrebs niemals ausbrechen würde [14].

Verunsicherung im Alter 69 +

Verunsichernd ist es auch für die Frau, die aus Altersgründen nach 20 Jahren nicht mehr zu den Früherkennungsuntersuchungen eingeladen wird.  So sagte eine Patientin: „ Jetzt bin ich wohl zu alt, es lohnt sich nicht mehr für mich Geld auszugeben“. Entlastend für die Patientin waren meine erklärenden Informationen, dass in ihrem Alter eher ein langsam wachsender Krebs auftritt, der nicht schnell streut. Eine gute Behandlung ist noch ausreichend früh, wenn der Knoten zu tasten sei.

Fazit für die frauenärztliche Praxis

Krebs löst Angst aus und ist in unserer Phantasie oft mit großem Leid und Sterben verbunden. Die medizinischen Fortschritte mit verbesserter Überlebensrate durch die Therapie werden dabei nicht als Beruhigung erfahren.

Im Umgang mit der Angst helfen Informationen und eine vertrauensvolle Beziehung zu einer Fachfrau/Fachmann. In Deutschland erhalten die Frauen mit dem offiziellen Einladungsschreiben aber einen direkten Zugang zur Mammographie, ohne dass zuvor ein Aufklärungsgespräch mit einem Arzt erfolgt.

Diese Lücke sollten wir Frauenärzte/Innen durch aktives Ansprechen der Frauen auf das Mammographie-Screening in der frauenärztlichen Sprechstunde nutzen. Durch Beratung über Vor- und möglichen Nachteilen des MS – so auch der Möglichkeit der Wiedereinladung zu weiteren Abklärungen – können die Frauen besser vorbereitet werden.

Hilfreich sind vertraute, erreichbare Ansprechpartner bei auftretenden Fragen. Besonders bei Frauen bei denen weitere Abklärungsuntersuchungen durchgeführt wurden, sind wir Gynäkologen/Innen gefordert, sensibel auf mögliche psychische Veränderungen zu achten.

In meiner Praxis hat sich das folgende Vorgehen bewährt: Alle Frauen im 50. Lebensjahr werden darauf angesprochen, dass sie nach ihrem 50. Geburtstag alle zwei Jahre eine Einladung zum MS bekommen werden, das eine anerkannte Methode zur Früherkennung von Brustkrebs ist. Ich erläutere, dass  in dem Einladungsschreiben ein Terminvorschlag gemacht wird, die Teilnahme jedoch jedes Mal freiwillig ist bzw. der Termin auch verlegbar ist. Ich erkläre kurz den Untersuchungshergang. Ebenfalls erwähne ich, dass bei Teilnahme durch die genaue und gründliche Begutachtung der Radiologen es möglich ist eine Einladung zu weiteren Untersuchungen zu bekommen. Dabei wird dann aber in 4 von 5 Fällen kein Krebs diagnostiziert.

Außerdem nutze ich das Informationsmaterial von Knotenpunkt e.V., den Flyer: „Was kann das Mammografie-Screening leisten?“

Ist eine Patientin zur weiteren Abklärung von der Mammographie Einheit erneut eingeladen worden, erkundige ich mich danach bei unserem nächsten Treffen und achte besonders auf evtl. noch bestehende psych. Belastungen.

Mit diesem Vorgehen in der Praxis konnte ich in den letzten Jahren feststellen, dass die so informierten Frauen sich deutlich selbstbewusster und entscheidungssicherer gegenüber dem MS verhalten und aktiver die damit verbundenen psychischen Belastungen bewältigten.

Checkliste Vorbereitung zum Mammografie-Screening

Allgemein verständliche  Informationen die für eine informierte Entscheidung für Screening Untersuchungen gefordert werden, sind bisher nur ansatzweise für das MS verfügbar. Das führt zu einer deutlichen Überschätzung des Nutzens bei gleichzeitiger Unterschätzung der Nachteile von der Untersuchung. Psychische Folgen die mit dem MS ausgelöst werden, werden bisher unzureichend beachtet.

Interessenskonflikte bestehen keine.

Seit 2003 engagiert sich die Autorin  im Knotenpunkt e.V.. Neben der Organisation von Informationsveranstaltungen erstellt der Verein mehrsprachiges Informationsmaterial zu Themen der Brustgesundheit und Brusterkrankung. Zum Thema Mammographie Screening hat Knotenpunkt e.V. ein Plakat zum Aushang in Praxisräumen erstellt, sowie einen Informationsflyer, der z.Zt. in deutscher und türkischer Sprache verfügbar ist. Geplant sind noch englische, spanische und arabische Übersetzungen. Die Informationen stehen auf Internetseite www.knotenpunkt-bielefeld.de als Download zur Verfügung oder können als Druckversion bezogen werden (Bezugsadresse: Knotenpunkt e.V., Postfach 101708, 33517 Bielefeld).

Korrespondenzadresse

Dr. med. Doris Tormann
Siechenmarschstraße 32
33615 Bielefeld
T + 49 521 137979
E tormann@gyn-bielefeld.de
www.gyn-bielefeld.de

Slide Gyne 07/2016 Mammographie-Screening downloaden

Literaturverzeichnis

  1. Malek D, Kääb-Sanyal V. Evaluationsbericht,2005-2012, Ergebnis- und Prozessqualität im deutschen Mammographie-Screening-Programm. [Online].; 2015 [cited 2016 August 8. Available from: http://fachservice.mammo-programm.de/download/Mammographiescreening_Evaluationsbericht_2005%20bis%202012.pdf.
  2. EUREF. European Guidlines for quality assurance in breast cancer screening und diagnosis. [Online]. [cited 2016 August 9. Available from: http://www.euref.org/european-guidelines.
  3. Gummersbach E, Schmitte Jid, Mortsiefer A, Abholz HH, Wegschneider K, Pentzek M. Teilnahmebereitschaft am Mammographie-Screening. Deutsches Ärzteblatt. 2015 May: p. 61-68.
  4. Gummersbach E, Abholz H. Info-Flyer“Mammographie-Screening“ in Deutschland-Welche Informationen enthält er und welche sollte er enthalten? Z Allg Med. 2006 82: p. 491-494.
  5. Berens EM, Yilmaz-Aslan Y, Spallek J, Razum O. Determinants of mammography screening participation among turkish immigrant women in germany. European Jounal Of Cancer. 2016 Jan: p. 38 – 48.
  6. Dreier M, Borutta B, Töppich J, Bitzer M, Walter U. Früherkennung von Brust- und Gebärmutterkrebs – ein systematischer Review zu Wissen, Einstellungen und Inanspruchnahmeverhalten der Frauen in Deutschland. Gesundheitswesen. 2012 Nov: p. 722-735.
  7. Wegwarth O, Gegerenzer G. Overdiagnosis and Overtreatment:Evaluation of What Physicians Tell There Patients About Screening Harms. JAMA Internal Medicine. 2013 November: p. 2086-2087.
  8. Gilbert F, Cordiner C, Affleck I, Hood D, Mathieson D, Walker L. Breast screening:the psychological sequelae of falspositiv recall in women with and without a family history of breast cancer. Eur J Cancer. 1998: p. 2010-2014.
  9. Brett J, Bankhead C, Watson E, Austoker J. The psychological impact of mammographic screening. Psychooncology. 2005: p. 917-938.
  10. Bundesausschuss G. Informationen zum Mammographie-Screening. [Online].; 2016 [cited 2016 August 8. Available from: www.g-ba.de/downloads/17-98-2232/2015-11-13_Merkblatt-Mammographie_bf.pdf
  11. Gigerenzer G. Das Einmaleins der Skepsis. Über den richtigen Umgang mit Zahlen und Risiken Berlin: Piper; 2015.
  12. Moyer VA. What we don´t know can hurt our patients:physican innumerany and overuse of screening tests. Annals of International Medicine. 2012 May: p. 392-393.
  13. Tormann D. Mammografie-Screening-Was Frauen darüber wissen. In Ditz S, Schlehofer B, Siedentopf F, Sohn C, Herzog W, Rauchfuß M, editors. Nichts ist unmöglich? Frankfurt/Main: Mabuse-Verlag; 2011. p. 242-249.
  14. Dierks ML, Schmacke N. Mammographie-Screening undinformierte Entscheidung:mehr Fragen als Antworten. In Böcken J, Braun B, Meierjürgen R, editors. Gesundheitsmonitor 2014.: Bertelmann Stiftung, Barmer GEK p. 5591.
  15. Brodersen J, Siersma VD. Longterm psychosocial consequences of falsepositve screening mammography. Annals of Family Medicine. 2013 Feb: p. 106 -115.
  16. Dierks M. Brustfrüherkennung. Einstellungen und Motive von Frauen zur Mammographie. In Koppelin F, Müller R, Keil A, Hauffe U, editors. Die Kontroverse um die Brustkrebsfrüherkennung. Bern; 2001. p. 109-116.
  17. Kooperationsgemeinschaft Mammographie. Mammo Report. [Online].; 2/2015 [cited 2016 August 8. Available from: http://newsroom.mammo-programm.de/download/fachpublikation/MAMMO_REPORT_A4-8sei_20150121_Freigabe%20(2)(2).pdf.
  18. Ärzte Zeitung online. [Online].; 2014 [cited 2016 August 8. Available from: http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/versorgungsforschung/article/855024/brustkrebs-krasse-wissensluecken-mamma-screening.html.
  19. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik,Therapie und Nachsorge der Mammakarzinoms. [Online]. [cited 2016. 8. 8. Available from: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OL_l_S3__Brustkrebs_Mammakarzinom_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_2012-07.pdf.
  20. IQIG. Einladungsschreiben und Entscheidungshilfe zum Mammographie-Screening.Vorbericht. [Online].; 2016 [cited 2016 August 9. Available from: https://www.iqwig.de/download/P14-03_Vorbericht_Einladungsschreiben-und-Entscheidungshilfe-zum-Mammogr.pdf.

Gyne 05/2016 – Psychosomatische Aspekte der Verhütung

Gyne 05/2016
Psychosomatische Aspekte der Verhütung

Autorin: Dr. med. Dorothea Schuster

 

Bei Einführung der Pille vor weit über 50 Jahren setzte eine rege Forschungstätigkeit zu psychosomatischen Aspekten der neuen Kontrazeption ein: erhoffte und befürchtete Einflüsse der Pille auf Körperwahrnehmung, Sexualität, Partnerschaft und Fertilität wurden detailliert untersucht und beschrieben.

Obwohl Antikonzeptiva seitdem quantitativ und qualitativ eine überwältigende Entwicklung und Differenzierung erfahren haben,  ist die Erforschung von ihren psychosomatischen Aspekten nicht wesentlich weitergegangen;  so existieren beispielsweise zu Auswirkungen der neuen Langzeitmethoden (Hormonimplantate, Langzyklus, Hormonspirale) auf Sexualität, Partnerschaft und Körperwahrnehmung kaum Untersuchungen.

Die in den früheren Arbeiten ursprünglich beschriebenen psychosomatischen Aspekte sind jedoch auch bei der Anwendung  heutiger Antikonzeptiva weiter präsent – wahrnehmbar sind sie  in der Verhütungsberatung mit dem Wissen darum und entsprechender Aufmerksamkeit. Diese setzt sowohl Zeit für die Beratung  als auch Sensibilität und respektvolle Neugier voraus. Die Beachtung der psychosomatischen Aspekte von Kontrazeption und ihre Einbeziehung in die Verhütungsberatung kann die Zufriedenheit sowohl für die ratsuchenden Frauen und Paare als auch für die beratenden ÄrztInnen  deutlich steigern und ebenso die Effektivität der Verhütung verbessern.

In den vergangenen Monaten hat die Pille mehrfach unverhoffte Aufmerksamkeit erhalten: Zum Einen durch die rezeptfreie Freigabe der „Pille danach“ und die im Vorfeld geführten kontroversen, heftig und teils auch ideologisch gefärbten Diskussionen um das PRO und CONTRA, zum Anderen durch öffentlichkeitswirksame Berichte über juristische Klagen von jungen Frau nach  erfolgten Lungenembolien, ausgelöst durch Thrombose-Ereignisse  unter  der Pilleneinnahme [1–3].

Nicht nur in der gynäkologischen Fachliteratur sondern auch in der allgemeinen Presse und  allen Medien ist dadurch das Bewusstsein für die Pille als potentes Medikament mit Wirkungen und Nebenwirkungen nach langer Zeit wieder einmal  deutlich gestiegen.

Das bedeutet Chance und Risiko zugleich.

Die Anforderungen und Richtlinien zur verbesserten Aufklärung vor der erstmaligen  und auch bei wiederholter Pillenverschreibung sind in den letzten Monaten konkretisiert und deutlich verschärft worden [4, 5]; eine  neue S3-Leitlinie der AWMF zur Kontrazeption ist in Arbeit und soll bis Ende 2016 verabschiedet werden. In der gynäkologischen Sprechstunde ist die Verunsicherung spürbar:  Die Nachfragen der Frauen zur Pille als potentielles oder aktuelles Risiko haben sich erheblich verstärkt. Auch die Fragen nach hormonfreien Verhütungsalternativen tauchen deutlich häufiger auf als zuvor – oft verbunden mit dem Wunsch nach ausführlicher Beratung und persönlicher Stellungnahme des Arztes/der Ärztin zum Risiko der Hormone.

Unter dem Druck auf ärztlicher Seite, sich vor möglichen juristischen Konsequenzen jetzt durch eine detaillierte  (möglichst schriftliche) Aufklärung mit Gegenzeichnung der Patientin abzusichern  und mit dem Blick auf die zusätzlich notwendige und meist aufwendige „Schadensbegrenzung“ durch neutrale Aufklärung  und Angstabbau  besteht die Gefahr,  die Pille nun vorrangig als Risiko zu thematisieren.  Die Compliance der Frau zur Einnahme kann damit möglicherweise in Frage gestellt  werden und andere wichtige Aspekte der Verhütung  völlig aus dem Blick verloren gehen [6].

Vor allem aber  geraten sowohl für die Frau mit ihrem Verhütungsanliegen als auch für den beratenden Frauenarzt/die Frauenärztin  die positiven Aspekte einer Verhütungsberatung, die als Ziel doch eigentlich angstfrei und lustvoll erlebte Sexualität hat,  aus dem Blickfeld.

Dabei ist die Verhütungsberatung neben der gynäkologischen Krebsfrüherkennung, der Mutterschaftsvorsorge und dem eher begrenzten Spektrum der kurativen Behandlungen ein Hauptteil unserer täglichen Arbeit in der frauenärztlichen Praxis und ein nach wie vor schönes und abwechslungsreiches Arbeitsfeld – sofern man die Frau in ihrer individuellen  Persönlichkeit wahrnimmt und im lebenslangen Spannungsfeld „Fruchtbarkeit“ über lange Zeit hin begleitet. Dafür ist das Wissen um psychosomatische Zusammenhänge und Hintergründe hilfreich, ihre Berücksichtigung und ihre Einbeziehung in die Beratung wichtig [7, 8].

Fallbeispiel

Vor mir sitzt Ellena, eine 33jährige junge Frau; sie ist schon lange meine Patientin. Vor drei Jahren gab es bereits ein intensives Gespräch zur Verhütung, als sie – ausgelöst durch verschiedene Nebenwirkungen wie Brustspannen, Zwischenblutungen und Kopfschmerzen in der Pillenpause – ein Präparatewechsel wünschte. Meine damalige  Fragehinsichtlich ihrer Familienplanung beantwortete sie positiv mit dem grundsätzlichen Wunsch nach Kindern, aber aktuell sei das aufgrund der noch nicht ausreichend gefestigten Partnerschaft mit dem etwas jüngeren Freund für beide noch kein Thema.

Heute berichtet sie, dass sie im  vergangenen Jahr die Pille einfach mal abgesetzt habe, da „die vielen Hormone über die langen Jahre doch nicht so gut sind, schließlich nehme ich   schon seit meinem  16. Lebensjahr die Pille…“ Ellena fand es in der Folge auch spannend, den Zyklus mit seinen körperlich spürbaren Veränderungen zum vermuteten Zeitpunkt des Eisprungs  zu beobachten und wunderte sich darüber, dass die Blutung auch ohne Pille weiter regelmäßig kam.  Auf meine Frage nach dem Grund der nun kürzlich wieder begonnenen Pilleneinnahme gab sie ihre große Angst vor einer Schwangerschaft an; so richtig sicher habe sie sich mit dem Kondom doch nicht gefühlt. Denn auch jetzt habe sie ganz sicher noch keinen Kinderwunsch. Auf meine weitere Frage, was denn für diesen nötig sei, wenn sie doch überhaupt Kinder haben möchte, kam die Antwort:  „Ich höre es noch nicht ticken“… ein Satz, den ich so wörtlich oder ähnlich nicht zum ersten Mal in Gesprächen zur Familienplanung höre.

Zur Pilleneinnahme war sie weiter im Zweifel, ob diese die richtige Verhütung für sie sei; aber die aufgezeigten Alternativen wie Nuva-Ring oder IUD fanden auch nicht mehr Akzeptanz hinsichtlich der möglichen Verträglichkeit als die Pille, bei der sie nun doch vorläufig bleiben wollte. 

So bin ich gespannt auf das nächste Jahr, wenn bei der Krebsfrüherkennungsuntersuchung mit Sicherheit das gleiche Thema „Verhütung: JA  oder NEIN, WIE und WANN nicht mehr?“ erneut zur Sprache kommt. 

Das Konzept vom ambivalenten Kinderwunsch liegt dem psychosomatischen Verständnis vieler Vorgänge im Spannungsfeld der Fruchtbarkeit zugrunde [9, 10]. Gemeint ist damit ein Ambivalenzkonflikt zwischen der erhofften Bereicherung der eigenen Identität durch ein Kind, dem Zugewinn an Kompetenz, Lebenserfahrung und Selbstbestätigung einerseits und der Aufgabe von Autonomie und eigener Freiheit, der Zunahme von Abhängigkeit und regressiven Bedürfnissen andererseits.

Diese Ambivalenz tritt nicht erst beim Kinderwunsch, bei der Erwartung einer  Schwangerschaft oder mit ihrem Eintritt auf, sondern kann  sich bereits in der Familienplanung bemerkbar machen, sie kann sich ebenso in der Schwangerschaft und im Wochenbett fortsetzen und bis zu Störungen mit Krankheitswert führen.

Mögliche Erscheinungsformen des Ambivalenzkonfliktes bei der Verhütung sind:

  • häufige Verhütungsfehler ( z.B. Vergessen der Pille)
  • Unverträglichkeit  verschiedener Antikonzeptiva
  • Unzufriedenheit mit allen Kontrazeptiva
  • wechselnde Nebenwirkungen auch bei sehr unterschiedlichen kontrazeptiven Methoden

Mit der Einführung der „Pille“ vor nunmehr fast 60 Jahren setzte eine rege psychosomatische Forschungstätigkeit zur Verhütung ein, die hauptsächlich von Psychiatern geleistet wurde und sich vorrangig mit den psychosexuellen Auswirkungen der Pille beschäftigte [11–13].

Interessant ist ein Blick zurück in diese Arbeiten der 60er und 70er Jahre nicht nur deshalb, weil es seitdem kaum weitere Forschungstätigkeit zu psychosomatischen Aspekten der Verhütung gibt; die damals beobachteten Auswirkungen liegen auch nicht weit entfernt von denen, die sich heute unverändert der aufmerksamen Wahrnehmung bieten.

Positive psychische Veränderungen

Der Wegfall der Schwangerschaftsangst  ist auch in der Gegenwart noch die Haupt-motivation zur Anwendung  und ein wichtiges Motiv zur langjährigen Fortführung der Pilleneinnahme; kann sie doch eine nachhaltige  Verbesserung der Sexualität bewirken. Dies gilt für die sexuelle Erlebnisfähigkeit ebenso wie für eine mögliche Steigerung der sexuellen Aktivität und trägt damit auch zur  allgemeinen Zufriedenheit in der Partnerschaft bei [14].

Welche erhebliche Erleichterung und Entlastung von der Schwangerschaftsangst die Einführung der Pille zu Beginn der 60er Jahre darstellte, ist uns heute – angesichts der fast unüberschaubaren Zahl an Pillenpräparaten und vieler weiterer sicherer Verhütungsmittel (IUD, Nuva-Ring, Verhütungspflaster, Depotpräparate)  mit freier Verfügbarkeit für nahezu jedes Lebensalter – sicher nur noch bedingt nachvollziehbar. Spürbar wird diese Angst aber durchaus noch beim Gespräch über das Absetzen der Ovulationshemmer beispielsweise beim Eintritt des Klimakteriums, wenn auch jenseits eines nachvollziehbaren Schwangerschaftsrisikos das „Aufgeben“ dieser sicheren Verhütung mit vielen Bedenken verbunden ist und oft länger vorbereitender Gespräche bedarf.

Ein allgemein verbessertes Wohlbefinden unter der Pille; das dabei nicht selten als Grund für die weiter gewünschte Einnahme angegeben wird, wurde bereits in den früheren Arbeiten  beschrieben und auch danach weiter beobachtet [15].

Angstphänomene

Die Einnahme von Hormonen  bedeutet eine Auseinandersetzung mit der eigenen Geschlechtlichkeit und sexuellen Identität und kann Ängste auslösen. Besonders zu Beginn der Pilleneinnahme  auftretende Stimmungsschwankungen (erhöhte Reizbarkeit, Gleichgültigkeit, Depressivität) können darauf hinweisen. Bereits 1969 wurden diese Symptome von Petersen [13] als „dysphorisch-antriebsschwaches Syndrom“  beschrieben; welches besonders bei unsicherer Identität zu beobachten sei und bis zum Identitätsverlust führen könne [11, 12].

Die gegenwärtig in der Sprechstunde häufiger erlebte Ablehnung hormoneller Verhütungsmethoden – auch bei jahrelanger unkomplizierter Verträglichkeit – kann ebenso wie ihre strikte Ablehnung bei gleichzeitig hohem Anspruch an die Sicherheit der Verhütung als  Hinweis auf unbewusste Ängste vor Fremdbestimmung durch die Hormoneinnahme verstanden werden.

„Ich möchte wieder Herrin über meinen Hormonhaushalt sein“, so das aktuelle Zitat einer 25-jährigen Frau, die sich nach längerer problemloser Pilleneinnahme für die Verhütung mit Kondom entschieden hatte.

Funktionelle Sexualstörung

Hintergrund für Sexualstörungen, besonders für den Libidoverlust, kann die Schwierigkeit sein, durch eine sichere Antikonzeption die Trennung von Sexualität und Fruchtbarkeit zu vollziehen. Verhütung setzt eine bewusste Entscheidung der Anwenderin zu dieser Trennung  voraus; dass die bewusste Kontrolle der Fruchtbarkeit und der Umgang mit den ambivalenten Gefühlen dabei eine Überforderung für nicht wenige Frauen bedeutet, wissen wir. Ebenso ist bekannt, dass die Fähigkeit zur Bewältigung dieses Ambivalenzkonfliktes stark von der persönlichen Lebensgeschichte und psychosexuellen Entwicklung der Frau abhängt, von der individuellen Bedeutung der Fruchtbarkeit für sie und ebenso von der Art und Qualität ihrer Partnerschaft und damit verbunden von der sexuellen Beziehung [11].

Anpassungsstörungen und Somatische Beschwerden

  • Kopfschmerzen, Migräne
  • Gewichtszunahme, Gefühl des Aufgedunsenseins
  • Brustschmerzen und –spannen
  • Übelkeit
  • Kreislaufstörungen

Diese Symptome gehören zu den am meisten geäußerten Nebenwirkungen in der Sprechstunde – und ebenso zu den häufigsten Befürchtungen, die bereits im Vorgespräch vor der Verordnung  von Ovulationshemmern angesprochen werden sollten, nicht zuletzt um auch den „Nocebo-Effekt“ des Beipackzettels oder anderer Informationen, bei jungen Mädchen besonders durch Peer-Groups, zu korrigieren.

Spannend sind einige Hypothesen, die aus den Ergebnissen der früheren Forschungen abgeleitet wurden [11, 12], aber durchaus auch heute noch Gültigkeit haben [16]:

  • Im antikonzeptiven Verhalten spiegelt sich die Einstellung zur Sexualität überhaupt wider
  • Der positive Einfluss der Pille ist eher ihrer Bedeutung zu verdanken als ihrer bio-chemischen Zusammensetzung
  • Die Genese der affektiven Nebenwirkungen ist sowohl endokrin bedingt (mehr Nebenwirkungen bei höherem Gestagenanteil) als auch psychosozial
  • Ein Plazeboeffekt der Hormone besteht hinsichtlich ihrer positiven Wirkungen als auch ihrer Nebenwirkungen

Obwohl in den vergangenen Jahrzehnten eine enorme Verbesserung und Differenzierung der Verhütungsmittel und -methoden erfolgte , die sich im deutlich verbesserten Verhütungsverhalten niederschlägt [17-20] und eigentlich eine geringere Rate  von Nebenwirkungen erwarten lassen , sind die in den früheren Untersuchungen beschriebenen Auswirkungen auf Psyche, Sexualität und körperliche Nebenwirkungen auch bei stark verringerten Hormondosen nahezu unverändert weiter zu beobachten und spiegeln sich in vielen Gründen für fehlendes oder unsicheres Verhütungsverhalten wider:

Faktoren bei Nichtanwendung [21] 

  • psychosoziale Erreichbarkeit
  • Reale und phantasierte Nebenwirkungen
  • Unterschätzung der Unannehmlichkeit aller Verhütungsmethoden
  • Psychologische Ursachen für Nichtanwendung
    • Bindungswunsch
    • Verleugnung der Realität einer Schwangerschaft
    • Liebe 
    • Sexueller Identitätskonflikt
    • Schuldgefühle/Scham
    • Nihilismus
    • Iatrogenese

Faktoren bei Nichtanwendung [21] 

  • psychosoziale Erreichbarkeit
  • Reale und phantasierte Nebenwirkungen
  • Unterschätzung der Unannehmlichkeit aller Verhütungsmethoden
  • Psychologische Ursachen für Nichtanwendung
    • Bindungswunsch
    • Verleugnung der Realität einer Schwangerschaft
    • Liebe 
    • Sexueller Identitätskonflikt
    • Schuldgefühle/Scham
    • Nihilismus
    • Iatrogenese

Nach wie vor werden Fragen, Ängste und Unsicherheiten zum Einfluss der Kontrazeptiva auch heute von unseren Patientinnen an uns herangetragen. Und nach wie vor wirkt sich Ambivalenz als Grundkonflikt der Trennung  von Sexualität und Fruchtbarkeit als Hindernis für eine rundum konsequente Verhütung aus: Ein großer Teil der Schwangerschaften tritt weiterhin ungeplant ein und auch die beschriebenen Nebenwirkungen treten weiter auf [22, 23].

Hinsichtlich der Langzeitkontrazeptiva, die aktuell verstärkt beworben werden, wäre es interessant, ihre Auswirkungen auf Zyklusverständnis, Kinderwunsch und Sexualität zu untersuchen, denn in der Sprechstunde ist die Unsicherheit im Umgang mit physiologischen Zyklusabläufen (Ovulationsschmerz, Veränderung des Cervixschleims) nicht selten Thema und Anlass für eine gewünschte ärztliche Beratung und Untersuchung wegen befürchteter krankhafter Prozesse.

Wichtige Veränderungen der Verhütung, die sich in den  vergangenen Jahrzehnten ergeben haben, möchte ich hier als Thesen vorstellen [8]:

  • Der Bedeutungsgehalt der Pille und anderer hormoneller Antikonzeptiva hat sich  in Richtung Lifestyle-Medikament mit der Folge selbstverständlicher Einnahme bzw. Anwendung auch ohne aktuellen Verhütungsbedarf verändert.
  • Der Umgang mit Fruchtbarkeit und Verhütung ist – durch die Entwicklung von Methoden, die keine oder nur eine geringe Compliance fordern – einfacher, instrumenteller und rationaler geworden; er bedingt aber auch neue Unsicherheiten im Umgang mit dem Zyklus.
  • Die Wahlfreiheit des Kinderwunsches kann zum Planungszwang werden – mit der Folge, dass aus temporär gewollter Kinderlosigkeit nicht selten eine andauernd ungewollte wird.
  • Die psychosomatische Verhütungsberatung ist ein wichtiger Aspekt zur Förderung der Compliance und damit zur Verbesserung der kontrazeptiven Sicherheit; sie trägt außerdem zur beiderseitigen Zufriedenheit von Patientin und Arzt/Ärztin bei.

Der Hinweis auf die Bedeutung der Arzt-Patienten-Beziehung für die Compliance  und die Forderung nach einer besseren Beratung und Betreuung ist nicht neu [6, 24].

Das Verständnis einer solchen Beratung geht über die reine Information und die Aufklärung zu Vor- und Nachteilen der Methoden, zu Anwendungsdetails, Risiken und Nebenwirkungen  hinaus.  Hilfreich als Grundlage für jede Beratung ist das Material der BzgA als Print- und Onlineausgabe [25], das die Beratung zeitlich und inhaltlich entlastet und in keiner Praxis fehlen sollte, die persönliche ärztliche Beratung aber nicht ersetzt.

Aufgaben in der Psychosomatischen Verhütungsberatung

Lotse – Informationsfilter und -führer

 

Voraussetzungen sind dafürKenntnisse über alle Kontrazeptiva und ihre jeweiligen Vor- und Nachteile sowie die Fähigkeit zur patientenzentrierten Kommunikation zur Vermittlung von Informationen.

Nach einer Repräsentativbefragung der BzgA aus dem Jahre 2003 [17] zum Verhütungsverhalten Erwachsener wurde bei der Frage, über welche Personen oder Medien die Befragten am liebsten weitere Informationen zur Empfängnisverhütung erhalten würden, an erster Stelle  (mit 69 %) der Arzt/die Ärztin genannt; von Frauen etwas mehr als von Männern. Erst an 5. Stelle wurde das Internet und  völlig abgeschlagen die Gespräche mit Freunden und Verwandten genannt. Diesen Vertrauensvorschuss gilt es zu nutzen.

Der  Wissenszuwachs  und  die  Informationsflut  zum Thema „Verhütung“ seit  Einführung der Pille 1960  ist nahezu unüberschaubar. Heute stehen unzählig viele Präparate unterschiedlicher Zusammensetzung und Dosierung zur Verfügung, von Generika mit fast täglich neu auftauchenden Namen und unterschiedlichen Preisen bei gleicher Zusammensetzung ganz zu schweigen; auch für Fachleute ist es da nicht mehr selbstverständlich, den Überblick zu behalten.

Wieviel stärker Patientinnen sich in dieser Informationsflut zurechtfinden müssen und im Angebot von Internet, Orientierungen in Peer-groups, Ansprachen durch Pharmafirmen etc.  Orientierung und Informationskanalisierung benötigen und wünschen, drückt die oben beschriebene Vertrauensfrage nach der primären Ansprechperson aus, die offensichtlich für die meisten nach wie vor der Frauenarzt /die Frauenärztin ist.

Für Beratungen zur Kontrazeption fehlen bisher evidencebasierte Leitlinien, die für andere Fachgebiete selbstverständlich sind [26]. So spielen offensichtlich persönliche Erfahrungen der Berater – und damit auch ihr Sozialstatus – eine größere Rolle bei der Empfehlung und Verschreibung von Antikonzeptiva als gesicherte wissenschaftliche Erkenntnisse, wie eine Schweizer Studie belegt [27]. Nicht zuletzt hängt die Verordnung aber auch von den sehr unterschiedlichen finanziellen Möglichkeiten der Patientin ab.

Beratung zur Verhütung braucht aber auch Zeit, um die Vorstellungen der Patientin, ihren Wissensstand und  ihre „innere Informations-Datenbank“ kennenzulernen. Verhütung ist nicht nur ein Wissens- sondern auch Verhaltenslernen, also z.B. für junge Frauen zu lernen, regelmäßig täglich die Pille einzunehmen [24]. Ebenso ist es wichtig, Informationen sachlich-korrekt in die Vorstellung der individuellen Frau  einzuordnen, denn Fehlinformationen, falsch verstandenes und Halbwissen sind gerade hier weit verbreitet, rationale Argumente und irrationale Befürchtungen oft vermischt („eingewachsene Spirale“, „TROPIS“ : Schwangerschaften trotz regelmäßiger Pilleneinnahme“, kontrazeptive Sicherheit  in der postmenstruellen Phase etc.).

Und auch eine immer detailliertere Aufklärung  trägt nicht in jedem Fall zur Verbesserung der Compliance bei: Dabei ist an die Paradoxie der Bewerbung der Pille als Lifestylemedikament einerseits und Ausmaß und Inhalt jedes Beipackzettels eines Ovulationshemmers andererseits zu denken.

Korrektiv (individuell und gesellschaftlich)

Voraussetzung hierfür ist die Reflexion eigener Einstellungen zu Sexualität, Fruchtbarkeit und Kontrazeption.

Haben wir als Frauenärzte/-innen auch korrektive Aufgaben in der Verhütungsberatung?  Steht es uns zu oder ist es sogar unsere Aufgabe, Lebensvorstellungen und Planungen unserer Patientinnen zu thematisieren, geäußerte Zwänge zu hinterfragen und damit Mitgestalter sowohl an der individuellen Lebensplanung der Frau als auch am demografischen Wandel der Gesellschaft zu sein, wie in der langen Geschichte der Empfängnisverhütung immer wieder einmal vermutet, gefordert oder auch befürchtet wurde [14]?

Vor längerer Zeit thematisierte  Gerda Enderer-Steinfort [28] kritisch und sarkastisch unseren ärztlich-blinden Fleck bei der heutigen Verhütungsberatung als gedankenlose und unreflektierte Erfüllungsgehilfen, wenn wir den Wunsch der Patientin nach absolut sicherer Verhütung bis zum optimalen Zeitpunkt für das dann perfekt geplante Wunschkind  unhinterfragt durch die jahrelange unkommentierte Pillenverschreibung unterstützen. Die Gründe für das häufige und längere Aufschieben der ersten Schwangerschaft sind meist komplexer Natur [29]; sie erschließen sich kaum einer rationalen Argumentation oder kurzen Intervention „zwischen Tür und Angel“ während der Ausstellung eines Pillenrezeptes.

Die Frage ist jedoch berechtigt, welche Botschaft  mit dem Versprechen von optimaler Verhütungsplanung  heute transportiert wird und wie wir als beratende ÄrztInnen damit umgehen. Denn Verhütung heißt heute viel weniger eine bewusste Entscheidung gegen eine Schwangerschaft aus existentieller Notwendigkeit für eine begrenzte Lebenszeit, sondern vielmehr ein Instrument zur optimalen Lebensplanung – verbunden mit dem Paradigma von Autonomie und Freiheit. Wie schwer es offenbar ist, dieser Lebensvorstellung mit einer selbstbestimmten, eigenverantworteten Entscheidung bewusst Grenzen zu setzen, wird mitunter spürbar: Manja, eine 35-jährige Patientin benannte es so: „Als Frau hat man ein Instrument in der Hand, dass es einem erlaubt zu bestimmen, dass man schwanger wird – man verdrängt es oft“.

Das Verdrängen der existentiellen Dimension der Verhütung begegnet mir in der Sprechstunde nicht selten – und führt ebenfalls nicht selten zur Sprachlosigkeit zwischen den Partnern und dazu, dass der durchaus und grundsätzlich vorhandene Kinderwunsch unbestimmt und unbewusst über lange Zeit in der Schwebe gehalten wird. Mit der Sprachlosigkeit wird  für die Frau/das Paar eine Auseinandersetzung, aber auch eine Klärung der eigenen Lebensvorstellungen, der Verantwortung dafür und ihrer Grenzen vermieden. Sprachlos und damit unbenannt bleiben auch die Möglichkeiten zur Reifung an diesem Konflikt oder zum Wechsel der Perspektive mit dem Blick auf das Kind [30].

Grenzen sind notwendig zur Auseinandersetzung und Reifung. Für offensichtlich nicht wenige Frauen gilt die biologische Grenze für die Fruchtbarkeit mit 35 Jahren als erstmaliger Anlass, sich mit dem Kinderwunsch überhaupt auseinanderzusetzen (Zitat einer Patientin:

„Die Zeit bis 35 gönne ich mir“); wie wir wissen, hält solche Überschätzung von Fertilitätschancen der Wirklichkeit in vielen Fällen nicht stand.

Wir kennen sicher alle Frauen, die – langjährig in fester Beziehung und mit gesichertem Arbeitsverhältnis lebend – ihren bevorstehenden Kinderwunsch immer wieder einmal bei der Krebsfrüherkennungsuntersuchung thematisieren und erfragen, was an Vorbereitungen dazu sinnvoll und nötig ist, aber dann doch jährlich wieder das Pillenrezept mitnehmen und versichern, dass „es“  noch nicht soweit sei…

Die Fragen nach diesem „es“, nach dem vorgestellt richtigen Zeitpunkt für eine Schwangerschaft und danach, worauf eigentlich gewartet wird – mit respektvoller Neugier und Empathie von uns gestellt – kann die Sprachlosigkeit beenden. Mitunter werden die eigenen Ambivalenzen der Frau, andere Vorstellungen des Partners, tiefergreifende Partnerschaftskonflikte oder auch die Grenzen einer optimalen Lebensplanung und der ebenso begrenzt eigenen Verantwortung dafür erstmals bewusst und benannt.

Es ist spannend und braucht eine vertrauensvolle Beziehung, die Frage nach der Familienplanung in der Sprechstunde zu thematisieren und damit zu erfahren, wie individuell die einzelne Frau die Spannung zwischen Planung und Offenheit für sich erlebt und damit umgeht: nicht selten ist es das erste Mal, dass sie ihre eigene Handlungs- und Entscheidungsmöglichkeit dabei überhaupt wahrnimmt und für sich reflektiert, so äußern es  nicht wenige Frauen selbst. (Zitat einer kinderlos gebliebenen Frau: „Ich habe mich nie gegen ein Kind entschieden; das Problem ist: ich habe mich nie bewusst dafür entschieden“)

Kaum einmal wird thematisiert – und auch diese Wahrnehmung gehört zur korrektiven Aufgabe innerhalb der Gesellschaft –, dass wir ohnehin nur den „privilegierten“ Teil der Frauen beraten, die sich Verhütung überhaupt leisten können und wollen – das betrifft nach meinem Verständnis nicht nur reale finanzielle, sondern auch bildungsmäßige Armut, also fehlende Teilhabe an der Gesellschaft und der eigenen Zukunftsgestaltung.

K. Leithner-Dziubas [21] spricht von „Nihilismus“ als einen Grund für fehlende Verhütung: Wenn Gefühle von Apathie, Hoffnungslosigkeit und realer Armut ohne Veränderungsmöglichkeiten überwiegen, fehlt der Versuch, ungewünschte Schwangerschaften überhaupt zu verhindern.

Junge schwangere Patientinnen und ihre Partner – beide arbeitslos, ohne beruflichen Abschluss und ohne Bildungs- oder Arbeitschancen (oder -willen) betreuen wir in der Praxis nicht selten: Verhütungsberatung mit Stärkung einer grundsätzlichen Motivation zur Antikonzeption ist hier unbedingte Notwendigkeit. Bedrückend ist und bleibt es, wenn – trotz sichtbarer Überforderung von beiden Partnern – nach mehr oder weniger kurzer Zeit erneut eine Schwangerschaft eingetreten ist, weil sichere Verhütung nicht genutzt wurde, nicht ausreichend zur Verfügung stand, oder als zu teuer erlebt wird. Letzteres betrifft auch den Sterilisationswunsch mancher Frau, die realistisch jede weitere Schwangerschaft als Überforderung für sich einschätzt und die irreversible Verhütung als sinnvollen Weg sieht; es gibt jedoch keinerlei finanzielle Unterstützungsmöglichkeiten dafür oder auch für Verhütungsmittel überhaupt, während die Kostenerstattung für einen Schwangerschaftsabbruch erheblich großzügiger gehandhabt wird.

Die Forderung nach sicherer und kostenloser Verhütung für Frauen und Paare mit einem geringen Einkommen als Sicherung eines existenziellen Menschenrechtes, ist deshalb auch ein zutiefst psychosomatisches Anliegen und sollte unsererseits unterstützt werden.

Begleiter/-in  Gesprächspartner/-in und Vertrauensperson
Voraussetzung hierfür ist die Gesprächsbereitschaft der Patientin.

Wie befriedigend, schön und spannend es sein kann, in langjähriger Praxistätigkeit als niedergelassene Frauenärztin/Frauenarzt eine Patientin über viele Jahre hinweg in ihrer Fruchtbarkeit zu begleiten, durch freud- und leidvolle Zeiten, ist keine neue Erfahrung, sie sollte aber wieder einmal ins Bewusstsein geholt werden.

Es ist kein selbstverständlicher Vertrauensvorschuss, wenn uns Frauen durch die Verhütungsberatung Einblick in ihre jeweilige Lebens- und Beziehungssituation geben, uns Anteil nehmen lassen an ihren Vorstellungen von Sexualität und Familienplanung.

Und es ist auch unsererseits keine Selbstverständlichkeit, den damit verbundenen Erwartungen an uns immer gerecht zu werden. Gerade angesichts der immer weiter beschnittenen Ressourcen an Zeit für Gespräche und der fehlenden finanziellen Anerkennung für diese anspruchsvolle Beratungsaufgabe, ist es wichtig, eigene Sensibilität und Wertschätzung dafür zu stärken und einzufordern, um Zufriedenheit, einen inneren Freiraum  und Phantasie zu behalten: alles Dinge, die in der Verhütungsberatung auch einen Platz haben oder finden sollten.

Bereits vor Jahrzehnten hat Nijs [11] darauf hingewiesen, dass zur Erfüllung dieser Aufgabe der Verhütungsberatung  neben der Gesprächsbereitschaft seitens des Arztes/Ärztin eben auch Zeit und eine entsprechende Atmosphäre gehört – Faktoren, die mit vordergründiger Ausrichtung auf Wirtschaftlichkeit und Effektivität in unseren heutigen Sprechstunden schwer zu vereinbaren sind.

Viel mehr kommt es auf die Zwischentöne, das genaue Zuhören, auf Intimität, Gelassenheit, Geduld und auf das Erfassen und das passende Ansprechen des Nicht- Gesagten, das nonverbal mitschwingt, an.

Unsere Aufgabe ist es, die Patientin in ihren Überlegungen zur Verhütung wertfrei und akzeptierend wahrzunehmen und ihre Entscheidungen zu respektieren. Dazu gehört auch, sie gerade in widersprüchlichen Zeiten bezüglich der eigenen Fruchtbarkeit  zu verstehen,  Ambivalenzkonflikte mit auszuhalten und sie ihnen in angemessener und verständlicher Weise bewusst zu machen: Voraussetzung dazu ist, dass wir sie selbst erkennen und darüber hinaus die eigenen Ambivalenzen dazu reflektiert haben [7].

Wenn das gelingt, ist nicht nur die Verhütungsberatung wieder ein lustvoller Teil unserer Arbeit, sondern dieses Verständnis setzt sich in der Begleitung der Schwangerschaften – glücklich oder leidvoll – in der Geburtsvorbereitung, beim Übergang zur Elternschaft, bei Lebens- und Partnerschaftskonflikten, später auch beim Beginn des Klimakteriums, im Alter und ebenso bei schweren Erkrankungen und deren Begleitung fort.

„Antikonzeptives Councelling ist die Begleitung des Paares durch die ganze fruchtbare Lebensphase in der Gestalt einer langen Reihe von Kurzgesprächen“ [15].

Korrespondenzadresse

Dr. med. Dorothea Schuster
FÄ für Frauenheilkunde und Geburtshilfe / Psychotherapie
Frauenärztliche Gemeinschaftspraxis
Rudolf-Renner-Straße 37
01159 Dresden

Slide Gyne 05/2016 Psychosomatische Aspekte der Verhütung

Literaturverzeichnis

  1. http://www.spiegel.de/wissenschaft/medizin/yasmin-klage-gegen-bayer-entfacht-streit-um-antibaby-pillen-a-933564.html
  2. https://www.spiegel.de/gesundheit/sex/antibabypille-yasminelle-31-jaehrige-verklagt-bayer-a- 1068186.html
  3. https://www.tagesschau.de/inland/antibabypille-klage-105.html
  4. http://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2015-10/verhuetung-pille-antibabypille-thrombose-verordnung
  5.  www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/RHB/Archiv/2014/20140130.pdf
  6. Merkle, E. (2016): Update Kontrazeption. Frauenärztliche Beratungskompetenz wichtiger denn je. gynäkologie+geburtshilfe.2016; 21 (2)
  7. Schuster, D. (2005): Die Qual der Wahl – Von der Lust und dem Frust der täglichen Verhütung. In: Stöbel-Richter,Y.et al. (Hg.): Anspruch und Wirklichkeit in der psychosomatischen Gynäkologie und Geburtshilfe. Beiträge der Jahrestagung 2005 der DGPFG. Psychosozial. Gießen S.55–65
  8. Schuster, D. (2011): Psychosomatische Aspekte der Verhütung und ihre Wahrnehmung in der Verhütungsberatung. Vortrag: „Kontrazeption – Einfluss auf Körperwahrnehmung, Sexualität und Partnerschaft“, 1.Deutscher Verhütungskongress Wiesbaden, 01.04.2011
  9. Neises, M. (2000): Kontrazeption. In: Neises, M. u. Ditz,S. (Hg.) Psychosomatische Grundversorgung in der Frauenheilkunde.  Georg-Thieme. Stuttgart / New York, S.115
  10. Rosemeier, H.-P. (2001):  Zur Psychologie der Kontrazeption Frauenarzt  42, Nr. 10, S. 1120ff
  11. Nijs, P. (1972): Psychosomatische Aspekte der oralen Antikonzeption. Ferdinand-Enke, Stuttgart
  12. Petersen, P. (1969): Psychiatrische und psychologische Aspekte der Familienplanung bei oraler Kontrazeption. Eine psychiatrisch-endokrinologische und sozialpsychiatrische Untersuchung. Georg-Thieme, Stuttgart
  13. Petersen, P. (1981): Psychische Störungen bei hormonaler Kontrazeption der Frau. MMW, 123, Nr. 27, S. 1109–1112
  14. Jütte, R. (2003): Lust ohne Last. Geschichte der Empfängnisverhütung von der Antike bis zur Gegenwart, C.H. Beck, München
  15. Nijs, P. (2005): Die moderne Geburtenregelung: Schöpfungswonne oder programmierte Prokreation?,  In: Stöbel-Richter,Y. et al. (Hg.): Anspruch und Wirklichkeit in der psychosomatischen Gynäkologie und Geburtshilfe. Beiträge der Jahrestagung 2005 der DGPFG, Psychosozia,. Gießen, S. 39–54
  16. Stephen, A. Robinson et al (2004): Do the emotional side- effects of hormonal contraceptives come from pharmacological or psychological mechanism? Elsevier doi: 10.1016/jmehy 2004.02.013
  17. BzgA (2003): Verhütungsverhalten Erwachsener 2003. Ergebnisse einer repräsentativen Befragung 20- bis 44-jähriger. Hrsg.: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln
  18. BzgA (2011): Verhütungsverhalten Erwachsener 2011 – Ergebnisse einer Repräsentativbefragung TNS Emnid Bielefeld im Auftrag der BzgA (Hrsg), Köln 2011
  19. Jugendsexualität. Wiederholungsbefragung von 14- bis 17-Jährigen und ihren Eltern
    Ergebnisse der Repräsentativbefragung aus 2007, Hrsg: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Köln, 2007
  20. Jugendsexualität. Wiederholungsbefragung von 14- bis 17-Jährigen und ihren Eltern
    Ergebnisse der Repräsentativbefragung aus 2010, Hrsg: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Köln, 2010
  21. Leithner K, Jandl-Jager E. Das Leiden an der Kontrazeption. In: Springer-Kremser M, Ringler M, Eder A. Patient Frau. Psychosomatik im weiblichen Lebenszyklus, Springer Verlag, 2001, 111–121.
  22. Neuhaus, W. (2000): Psychosomatische Aspekte der Kontrazeption und Sterilisation. In: Psychosomatik in Gynäkologie und Geburtshilfe. Ein Leitfaden für Klink und Praxis ENKE Georg- Thieme, Stuttgart. New York, S. 35–39
  23. Seyler, H. (2004): Empfängnisverhütung oder : Selbstbestimmte Fruchtbarkeit
    In: Beckermann, M. J. u. Perl,F.M. (Hg.) Frauen-Heilkunde und Geburts-Hilfe. Integration von Evidence Based Medicine in eine frauenzentrierte Gynäkologie, Schwabe. Band 1, S. 825ff.
  24. Bitzer, J. (2010): Kontrazeption – von den Grundlagen zur Praxis. Ein kurzes Lehrbuch. Georg-Thieme-Verlag KG, Stuttgart, 2010.
  25. BzgA (2014): Sichergehen. Verhütung für sie und ihn. Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Köln
  26. AWMF-Leitlinien-Register Nr.15/015  „Empfängnisverhütung“. Leitlinien der DGGG (Stand 05/2008)
  27. Bianchi-Demicheli F, Perrin E, Bianchi P G, Dumont P, Ludicke F, Campana
    A. Contraceptive practice before and after termination of pregnancy: a prospective study. Contraception 2003; (67): 107–11
  28. Enderer-Steinfort, G. (2008): Zentrales Problem: die perfekte Verhütung!
    Frauenarzt 49 (10), 892–894
  29. Kearney, A.L. et al. (2016): Examining the psychosocial determinants of women`s decisions to delay Childbearing. Human Reprod 2016, online 30. May
  30. Petersen, P. (1997): Vom Paradigma der Familienplanung zum Konzept der Kindesankunft – ein Wandel ist notwendig. In: Dietrich, C.. u. David, M. (Hg.): Freiräume und Zwänge. Tagungsbeiträge des IX. Symposiums der OGGPG. Akademos, Hamburg

Gyne 04/2016 – Psychosomatische Aspekte in der Betreuung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch

  • 25. April 2016
  • Gyne

Gyne 04/2016
Psychosomatische Aspekte in der Betreuung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch

Autoren: Tewes Wischmann und Petra Thorn

 

   

Bei Einführung der Pille vor weit über 50 Jahren setzte eine rege Forschungstätigkeit zu psychosomatischen Aspekten der neuen Kontrazeption ein: erhoffte und befürchtete Einflüsse der Pille auf Körperwahrnehmung, Sexualität, Partnerschaft und Fertilität wurden detailliert untersucht und beschrieben.

Obwohl Antikonzeptiva seitdem quantitativ und qualitativ eine überwältigende Entwicklung und Differenzierung erfahren haben,  ist die Erforschung von ihren psychosomatischen Aspekten nicht wesentlich weitergegangen;  so existieren beispielsweise zu Auswirkungen der neuen Langzeitmethoden (Hormonimplantate, Langzyklus, Hormonspirale) auf Sexualität, Partnerschaft und Körperwahrnehmung kaum Untersuchungen.

Die in den früheren Arbeiten ursprünglich beschriebenen psychosomatischen Aspekte sind jedoch auch bei der Anwendung  heutiger Antikonzeptiva weiter präsent – wahrnehmbar sind sie  in der Verhütungsberatung mit dem Wissen darum und entsprechender Aufmerksamkeit. Diese setzt sowohl Zeit für die Beratung  als auch Sensibilität und respektvolle Neugier voraus. Die Beachtung der psychosomatischen Aspekte von Kontrazeption und ihre Einbeziehung in die Verhütungsberatung kann die Zufriedenheit sowohl für die ratsuchenden Frauen und Paare als auch für die beratenden ÄrztInnen  deutlich steigern und ebenso die Effektivität der Verhütung verbessern.

Zahlen und Fakten zu ungewollter Kinderlosigkeit

Die häufig genannte Zahl von sechs Millionen kinderloser Frauen und Männer mit (früherem oder aktuellem) Kinderwunsch in Deutschland entstammt einer pharmafinanzierten Umfrage und ist sicherlich  zu hoch beziffert. Bezogen auf die Zahl der Personen, die seit mindestens einem Jahr versuchen schwanger zu werden, ergibt sich eine Prävalenz von knapp 500.000  ungewollt kinderloser Frauen und Männern. Prozentual gesehen sind etwa 30% der Frauen und Männer in Deutschland kinderlos, jede/r 4. Kinderlose ist dabei ungewollt kinderlos [2]. Zunehmend werden die Verfahren der ART in Anspruch genommen: Jedes Jahr begeben sich über 22.000 Frauen (bzw. Paare) erstmals in eine reproduktionsmedizinische Behandlung [3]. Diese ist allerdings nicht in jedem Fall von Erfolg gekrönt: Etwa die Hälfte aller Paare geht nach drei Behandlungszyklen ohne Lebendgeburt aus der ART heraus, und knapp 40% nach vier Zyklen [4]. Diese Zahlen verdeutlichen die Wichtigkeit eines „Plan B“ in der Kinderwunschberatung. Die Erfolgschancen werden sich die nächsten Jahre voraussichtlich nicht wesentlich verbessern, da der reproduktionsmedizinische Fortschritt durch den Anstieg des Durchschnittsalters der Patientin (bereits 35,2 Jahre in 2014) kompensiert wird, zumal sich auch der Kinderwunsch bei diesen Patientinnen immer später erstmals manifestiert (mit jetzt 32 Jahren verglichen mit 30 Jahren in 2004 [3]).

Nach aktuellem wissenschaftlichen Stand spielen psychische Aspekte (mit-)ursächlich nur bei verhaltensbedingter Fertilitätsstörung eine Rolle, also wenn trotz Kinderwunsch und entsprechender ärztlicher Aufklärung weiter fertilitätsschädigendes Verhalten praktiziert wird (z.B. gestörtes Essverhalten, Hochleistungssport der Frau, Genuss- und Arzneimittel- sowie Drogenmissbrauch bei beiden Partnern), die Konzeptionschancen vom Paar nicht genutzt werden (kein Geschlechtsverkehr an den fruchtbaren Tagen, nicht organisch bedingte sexuelle Funktionsstörung) oder wenn eine medizinisch indizierte Infertilitätsdiagnostik bzw. -therapie zwar bewusst bejaht, sie aber nicht begonnen wird. Für eine nicht-passagere Fertilitätsstörung, die nur als Folge eines intensiven Kinderwunsches, eines (intra-)psychischen Konfliktes oder von übermäßigem Stress erklärbar ist, gibt es wissenschaftlich keinerlei Belege [5]. Die psychologischen Auswirkungen des unerfüllten Kinderwunsches und der ART („Achterbahn der Gefühle“) werden häufig unterschätzt, so dass auch darauf zurückzuführen sein kann, dass  zwei Drittel aller Patientinnen bereits nach dem zweiten Behandlungszyklus die ART beendet – erfolgreich oder erfolglos [3]. Nach neueren Studien erleben sich Frauen und Männer durch die ungewollte Kinderlosigkeit gleichermaßen stark belastet, auch wenn Männer dieses seltener kommunizieren [6]. Häufig wird diese Situation mit dem Verlust eines nahen Angehörigen oder einer schweren Erkrankung verglichen, auch wenn dieses Erleben ein „unsichtbarer“ Verlust ist, da die Paare etwas betrauern müssen – und gegebenenfalls endgültig verabschieden – was sie noch nicht hatten und was für Andere (noch) nicht sichtbar war [7]. Langfristig erscheint die Verarbeitung bei endgültiger ungewollter Kinderlosigkeit machbar: Viele Paare berichten, dass diese gemeinsam erlebte Krise sie letztendlich mehr „zusammengeschweißt“ hat, diese Paare trennen sich meist seltener im Vergleich zur allgemeinen Trennungshäufigkeit. Bei einer erfolgreichen Kinderwunschbehandlung kann bei Familien mit Einlingen weitgehend „Entwarnung“ gegeben werden: Zwar weisen Einlinge nach ART eine etwas höhere Frühgeburtlichkeit und geringeres Geburtsgewicht sowie etwas mehr Fehlbildungen auf, ihre psychosoziale Kindesentwicklung ist aber unauffällig bis positiv, da sie überwiegend als „Wunschkinder“ angesehen werden können. Bezüglich sowohl der körperlichen als auch der psychosozialen Entwicklung ist die Prognose bei (höhergradigen) Mehrlingen und ihren Eltern dagegen insgesamt gesehen eher ungünstig: Mit etwa 22% Mehrlingsgeburten in Deutschland nach ART liegen die Rate der Zwillingsgeburten 16-fach und die der Drillingsgeburten 70-fach höher als bei spontan konzipierten Kindern. Diese Mehrlingsschwangerschaften gehen einher mit dem Risiko einer Frühgeburt und allen damit verbunden Folgerisiken.

Auch Kinder nach Gametenspende (Samen- und Eizellspende sowie „Embryonenspende“) und Leihmutterschaft entwickeln sich weitgehend unauffällig, und dies unabhängig von der sexuellen und sozialen Ausrichtung der Eltern (homosexuelle Familien, Solo-Mutter-Familien [8]). Mittlerweile empfehlen vor allem psychosoziale Fachkräfte eine frühzeitige Aufklärung (im Kindergartenalter) dieser Kinder, so dass sie die Besonderheit ihrer Zeugung frühzeitig in ihre Identität integrieren können. Damit werden darüber hinaus die Belastung eines Familiengeheimnisses und ein Vertrauensbruch zwischen Kind und Eltern vermieden. Zu bedenken ist, dass im Sinne der so gezeugten Kinder keine Anonymität der Spender/innen oder Leihmütter herrscht, denn viele haben, wie Adoptivkinder, ein Interesse oder sogar starkes Bedürfnis, ihre biologischen bzw. genetischen Wurzeln sowie mögliche Halb- oder Vollgeschwister kennenzulernen [8, 9]. Dem internationalen Stand der Forschung nach ist also eine Anonymität der Spender/innen oder Leihmütter aus psychosozialer Sicht eindeutig abzulehnen.

Formen psychosozialer Kinderwunschberatung

Nach Wischmann [4] werden international inhaltlich folgende Arten von psychosozialer Beratung unterschieden: „Implications counselling“, „Decision-making counselling“, „Support counselling“, „Crisis counselling“, und „Therapeutic counselling“ (vorgeschaltet oft noch „Information gathering and analysis“). Im Allgemeinen werden diese Formen der psychosozialen Kinderwunschberatung auch unterschiedlichen Berufsgruppen, die mit Kinderwunschdiagnostik und -behandlung befasst sind, zugeordnet. So dürften „information gathering“ und „decision-making counselling“ im Rahmen des „patient-centered care“ durch die Reproduktionsmediziner und das andere Personal geleistet werden können, idealerweise auch durch psychosomatisch orientierte niedergelassene Frauenärzte/innen. „Implications counselling“ wird vor allem im Vorfeld einer Behandlung mit Gametenspende empfohlen, so dass sich Ratsuchende mit den besonderen Fragen, die mit sozialer und biologischer Elternschaft und der Aufklärung des Kindes und des Umfeldes einhergehen, frühzeitig auseinandersetzen können. „Support counselling“ wird üblicherweise durch die behandlungsunabhängige psychosoziale Beratungsfachkraft gegeben werden können (und meist auch „Crisis counselling“), während „Therapeutic counselling“ in der Regel einen spezifisch ausgebildeten Psychotherapeuten notwendig macht. Sowohl Beratung als auch Psychotherapie bei ungewollter Kinderlosigkeit – auch im Gruppensetting – gelten als evidenzbasiert wirksam (im Sinne einer emotionalen Entlastung der Klienten und deren besseren Bewältigung der Kinderlosigkeit), für andere psychosoziale Interventionen (wie z.B. Selbsthilfegruppen, Telefonberatung, Internetrecherchen) fehlt dieser Nachweis allerdings noch [5].

Für eine angemessene Berücksichtigung psychosomatischer Aspekte in der Betreuung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch sollten ausreichende psychosoziale Basiskompetenzen im reproduktionsmedizinischen Team vorhanden sein sowie eine niedrigschwellige Kooperation mit einer (externen) psychosozialen Beratungsfachkraft (bzw. einer/m psychosomatisch orientierten Frauenärztin/-arzt) etabliert sein. Hilfreich erweist es sich, bei diesem noch immer schambesetzten und teilweise tabuisierten Thema Fruchtbarkeitsstörung, den Paaren ideologiefrei, mit Offenheit und Wertschätzung der individuellen Umgangsweisen zu begegnen. In jedem Fall ist eine ergebnisoffene und allparteiliche Haltung in der Kinderwunschberatung zwingende Voraussetzung, die auch die Achtung der reproduktiven Autonomie der Frau bzw. des Paares sowie des Kindeswohls beinhaltet. Der Zugang zur psychosozialen Kinderwunschberatung sollte den Paaren vor, während und nach einer ART als auch unabhängig von dieser möglich sein [10]. In der Praxis wird dem Paar mit Kinderwunsch eine Psychotherapie empfohlen werden, wenn eine verhaltensbedingte Fertilitätsstörung vorliegt (also ambulante oder stationäre Therapie beim Vorliegen einer Essstörung, Suchttherapie bei Medikamenten- oder Drogenabusus, Sexualtherapie bei sexuellen Funktionsstörungen), wenn durch die Krise des unerfüllten Kinderwunsches eine depressive Reaktion bei einem Partner ausgelöst worden ist (seltener bei beiden) oder wenn eine gravierende Kommunikationsstörung beim Paar vorliegt [11].

Wie ist es um die Inanspruchnahme psychosozialer Kinderwunschberatung bestellt? In einem Bericht für das BMFSFJ [10] wurde festgestellt, dass ein solches Beratungsangebot zwar bei vielen Schwangerschafts(konflikt)beratungsstellen vorgehalten wird, betroffene Paare dieses Angebot aber nicht wahrnehmen können, da es sozusagen „auf dem Türschild“ nicht präsent ist (im Gegensatz zum Schwangerschaftsberatung). Das Wort „Kinderwunschberatung“ ist auch nur auf wenigen Websites dieser Beratungsstellen vorhanden. Nur etwa 8% der Schwangerschaftsberatungsstellen gaben in dieser Erhebung an, regelmäßig Kinderwunschberatungen durchzuführen. Ähnliche Aussagen konnten zum Beratungsangebot der reproduktionsmedizinischen Zentren getroffen werden: Nach ärztlichen Richtlinien sollte das Angebot psychosozialer Kinderwunschberatung in jedem Fall vorgehalten werden, de facto war dieses aber unterrepräsentiert, genau wie auch auf den Websites der Zentren. Diese Einschätzung deckt sich mit den Erfahrungen der Betroffenen: Etwa 58% der Frauen und 50 % der Männer einer repräsentativen Interviewstudie hatten von dem Angebot der psychosozialen Beratung bei Kinderwunsch gehört, aber nur 6% der Frauen und 0,5% der Männer hatten diese genutzt [13]. Dieser Studie zufolge wurde nur 43% der Patienten in einer reproduktionsmedizinischen Behandlung von ihrem Arzt/ihrer Ärztin auf die Möglichkeit der psychosozialen Beratung durch eine andere Fachkraft hingewiesen.

In dem o.g. Bericht [10] wurde entsprechend gefordert, dass 1. eine Entstigmatisierung der psychosozialen Kinderwunschberatung erforderlich wäre (insbesondere für die Männer), 2. diese besser in die medizinische Versorgung integriert werden sollte, und 3. Qualitätssicherungsmaßnahmen für die psychosoziale Kinderwunschberatung etabliert werden sollten. Seit Frühjahr 2016 kann die psychosoziale Kinderwunschberatung von den Ratsuchenden online mittels eines übersichtlichen Fragenbogens anonym evaluiert werden (ein gemeinsames Forschungsprojekt des Staatsinstituts für Familienforschung an der Universität Bamberg, der Deutschen Gesellschaft für Kinderwunschberatung – BKiD – und des Instituts für Medizinische Psychologie am Universitätsklinikum Heidelberg). BKiD versteht sich als Zusammenschluss der Berater/innen in Deutschland, welche langjährige Erfahrungen in der psychosozialen Beratung bei unerfülltem Kinderwunsch haben und die bestimmte Qualifikationskriterien erfüllen [14] Aktuell sind über 160 Beraterinnen und Berater für eine qualifizierte psychosoziale Kinderwunschberatung durch BKiD zertifiziert.

Fazit

Die Vielzahl der aktuellen reproduktionsmedizinischen Angebote – wie z. B. die „Spende“ von Embryonen und „social egg freezing“ in Deutschland oder die Eizellspende im benachbarten Ausland – sowie deren mediale Verbreitung macht es Paaren (und Einzelpersonen) zunehmend schwerer, Grenzen in Bezug auf die Erfüllung des eigenen Kinderwunsches zu ziehen und alternative Optionen zu entwickeln. Inzwischen sind eine realistische Einschätzung der Erfolgsraten von ART und die Entwicklung eines „Plan B“ häufig erst in der behandlungsunabhängigen psychosozialen Kinderwunschberatung möglich und erforderlich. Wünschenswert wären – neben ausgewogener Berichterstattung in den Medien zu den Möglichkeiten, Risiken und Grenzen moderner Reproduktionsmedizin – die Erstellung und niedrigschwellige Bereitstellung von Informationsmaterialien (Broschüren und Onlineangebote), in denen auch die Grenzen und Risiken von Kinderwunschtherapien (einschließlich ihrer ethischen Aspekte) offen thematisiert werden. Ebenso sollten psychosoziale Beratungsangebote zu jedem Zeitpunkt einer reproduktionsmedizinischen Behandlung, aber auch danach bzw. unabhängig davon, für betroffene (hetero- wie homosexuelle) Paare und Einzelpersonen mit unerfülltem Kinderwunsch niedrigschwellig zur Verfügung stehen [10].

Eine Pflichtberatung bei Inanspruchnahme spezifischer Techniken der ART (wie z.B. die Familienbildung mit Gameten Dritter) ist auch aus unserer Sicht abzulehnen, da die Asymmetrie der helfenden Beziehung durch eine „Zwangsberatung“ unzulässig verschärft werden würde. Dieser Asymmetrie kann nur durch die Verantwortung der Beratungsfachkraft für Transparenz, Information und die Möglichkeit des „informed consent“ entgegengewirkt werden [15]. Die Inanspruch- bzw. Nicht-Inanspruchnahme einer psychosozialen Beratung vor einer reproduktionsmedizinischen Behandlung mit Gameten Dritter sollte allerdings verpflichtend dokumentiert werden [9]. Aufgrund der besonderen Form der Familienbildung soll auch dem Spender bzw. der Spenderin bereits vor Gametenspende eine weiterführende behandlungsunabhängige psychosoziale Beratung empfohlen werden.

Infokasten

Fortbildungen zu psychosozialer Kinderwunschberatung werden von BKiD, der Deutschen Gesellschaft für Kinderwunschberatung angeboten [14], entsprechende Fortbildungsmanuale (Grundlagenmanual und Manual zur Gametenspende) sind über den FamART-Verlag erhältlich [16]. Eine aktuelle Einführung in das Gebiet der Reproduktionsmedizin (mit den Schwerpunkten psychosoziale und ethische Aspekte) bietet [4], zur Übersicht ist weiterhin [17] zu empfehlen. Gezielt an Paare mit Kinderwunsch richten sich die beiden praxisbezogenen Ratgeber mit zahlreichen praktischen Anleitungen [7, 18]. Paare vor Gametenspende (in erster Linie Samenspende) werden im Ratgeber von Thorn fündig [19]. Sie hat auch verschiedene Aufklärungsbücher für Familien nach ART (mit-)verfasst [20]: für heterosexuelle, lesbische und Solo-Mutter-Familien mit Kindern nach Samenspende [16]. Das DI-Netz, ein Zusammenschluss von Familien nach Samenspende, hat eine Ratgeber-Reihe herausgegeben, die Eltern beim offenen Umgang mit Gametenspende unterstützt [21]

Für medizinische Basisinformationen ist neben dem kostenlosen (auch online einsehbaren) Broschürenset der BZgA [22, 23] das Buch von Feibner et al. [24] empfehlenswert, die aktuelle wissenschaftliche Leitlinie findet sich in Kentenich et al. [5] und online [25].  Die Leitlinien von BKiD sind ebenfalls online verfügbar [14]. Allgemeine Informationen sowie aktuelle Forschungsberichte zur psychosozialen Kinderwunschberatung in Deutschland, einem Angebot des Bundesfamilienministeriums, sind online einsehbar [26], ebenso wie einen „best-practice Leitfaden“ zur Beratung [27].,  . Ausführlich wird ein Paarberatungs- und Therapiekonzept in [28] beschrieben, die Optionen der verschiedenen Beratungssettings in [29]. Eine Vielzahl von Fachartikeln zur Thematik ist im Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie erschienen [30].

Korrespondenzadresse

Dr. Tewes Wischmann
Institut für Medizinische Psychologie im Zentrum für Psychosoziale Medizin des Universitätsklinikums Heidelberg
Bergheimer Straße 20
69115 Heidelberg
T +49 6221 568137
F +49 6221 565303
E Tewes.Wischmann@med.uni-heidelberg.de

Dr. Petra Thorn
Langener Straße 37
64546 Mörfelden
T +49 6105 22629
E mail@pthorn.de

Slide Gyne 04/2016 Psychosomatische Aspekte in der Betreuung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch

Literatur

  1. Boivin J, Bunting L, Gameiro S. Cassandra’s prophecy: a psychological perspective. Why we need to do more than just tell women. Reprod BioMed Online 2013; 27 (1): 11-4.
  2. Wippermann C. Gewollte Kinderlosigkeit und aufgeschobener Kinderwunsch. Eine Umfrage in Deutschland. Gynäkol Endokrin 2016; 14(1): 49-53.
  3. DIR (Deutsches IVF-Register) Jahrbuch 2014. J Reproduktionsmed Endokrin 2015; 9(6): 511-45.
  4. Wischmann T. Einführung Reproduktionsmedizin: Medizinische Grundlagen – Psychosomatik – Psychosoziale Aspekte. München: Reinhardt; 2012. 248 S. p.
  5. Kentenich H, Brähler E, Kowalcek I, Strauß B, Thorn P, Weblus AJ, et al. (Hrsg.). Leitlinie psychosomatisch orientierte Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen. Gießen: Psychosozial-Verlag; 2014.
  6. Wischmann T, Thorn P. Der Mann in der Kinderwunschbehandlung (unter besonderer Berücksichtigung der donogenen Insemination). J Reproduktionsmed Endokrin 2014; 11(3): 134-41.
  7. Wallraff D, Thorn P, Wischmann T (Hrsg.). Kinderwunsch. Der Ratgeber des Beratungsnetzwerkes Kinderwunsch Deutschland (BKiD). Stuttgart: Kohlhammer; 2014.
  8. Golombok S. Modern families: parents and children in new family forms. Cambridge: Cambridge University Press; 2015.
  9. Thorn P, Wischmann T. Leitlinien für die psychosoziale Beratung bei Gametenspende. J Reproduktionsmed Endokrinol 2008; 5(3): 147-52.
  10. Wischmann T, Thorn P. Psychosoziale Kinderwunschberatung in Deutschland – Status Quo und Erfordernisse für eine bessere Konzeptualisierung, Implementierung und Evaluation. Bericht für das Bundesfamilienministerium. Berlin: BMFSFJ, 2012.
  11. Wischmann T. Paartherapie bei unerfülltem Kinderwunsch. PID 2014; 15(4): 76-9.
  12. Stöbel-Richter Y, Thorn P, Kentenich H, Brähler E, Wischmann T. Umfrageergebnisse zum Stellenwert psychosozialer Beratung in reproduktionsmedizinischen Zentren in Deutschland – eine Pilotstudie. J Reproduktionsmed Endokrin 2011; 8(3): 416-23.
  13. Wippermann C. Kinderlose Frauen und Männer – Ungewollte oder gewollte Kinderlosigkeit im Lebenslauf und Nutzung von Unterstützungsangeboten. Sozialwissenschaftliche Untersuchung des DELTA-Instituts. Penzberg/Berlin: 2014.
  14. www.bkid.de
  15. Großmaß R. Hard to reach – Beratung in Zwangskontexten. In: Labonté-Roset C, Hoefert H-W, Cornel H (Hrsg.). Hard to reach – Schwer erreichbare Klienten in der Sozialen Arbeit. Berlin: Schribi-Verlag; 2010, p. 173-85.
  16. www.famart.de
  17. Kleinschmidt D, Thorn P, Wischmann T (Hrsg.). Kinderwunsch und professionelle Beratung. Das Handbuch des Beratungsnetzwerkes Kinderwunsch Deutschland (BKiD). Stuttgart: Kohlhammer; 2008.
  18. Wischmann T, Stammer H. Der Traum vom eigenen Kind. Psychologische Hilfen bei unerfülltem Kinderwunsch. 5. Aufl. Stuttgart: Kohlhammer; 2016. Schwerpunkt: Psychische Aspekte und „Mythen“.
  19. Thorn P. Familiengründung mit Samenspende. Ein Ratgeber zu psychosozialen und rechtlichen Fragen. 2. Aufl. Stuttgart: Kohlhammer; 2010.
  20. Thorn P. Woher manche Babys kommen. Ein Erklärungs- und Aufklärungsbuch für Kinder, die mit medizinischer Unterstützung gezeugt wurden. Mörfelden: FamART Verlag; 2011.
  21. FamART, Reihe „Offen Gesprochen“, Hrsg. DI-Netz e.V., ab 2013
  22. BZgA. Broschürenset „Kinderwunsch“ – Ursachen, Behandlung, Hilfen (Broschüren 1-3). 51101 Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA); 2012
  23. BZgA. Broschürenset „Kinderwunsch“ – Ursachen, Behandlung, Hilfen (Broschüre 4). 51101 Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA); 2013.
  24. Feibner T, Khaschei K. Hoffnung Kind. Wege zum Wunschkind. Berlin: Stiftung Warentest; 2012.
  25.  www.leitlinien.net
  26. www.informationsportal-kinderwunsch.de
  27. www.ifb.bayern.de/publikationen/materialien.html
  28. Stammer H, Verres R, Wischmann T. Paarberatung und -therapie bei unerfülltem Kinderwunsch. Göttingen: Hogrefe; 2004.
  29. Van den Broeck U, Emery M, Wischmann T, Thorn P. Psychosoziale Kinderwunschberatung: Einzel-, Paar- und Gruppeninterventionen. J Reproduktionsmed Endokrin 2015; 12(1): 13-8.
  30. www.kup.at

Gyne 03/2016 – Für immer müde? Fatigue bei Krebspatienten – Erscheinungsformen, Ursachen, Behandlung

  • 25. März 2016
  • Gyne

Gyne 03/2016
Für immer müde?  Fatigue bei Krebspatienten
Erscheinungsformen, Ursachen, Behandlung

Autorin: Susanne Ditz

 

Der Begriff „Fatigue“ wurde aus dem französischen und englischen Sprachgebrauch ins Deutsche übernommen. Eine Definition aus den USA von David F. Cella lautet: „Die Tumorerschöpfung, auch Fatigue genannt, bedeutet eine außerordentliche Müdigkeit, mangelnde Energiereserven oder ein massiv erhöhtes Ruhebedürfnis, das absolut unverhältnismäßig zu vorangegangenen Aktivitätsänderungen ist“ [1]. Die  Tumor-assoziierte  Fatigue (Cancer-related fatigue, CrF) ist nicht selten eine alles überschattende, subjektive Erfahrung, die den gesamten Tagesablauf beeinträchtigen kann. Viele PatientInnen scheinen darunter mehr zu leiden als unter Schmerzen oder psychischen Begleiterscheinungen. Ihr chronischer Verlauf reduziert die Lebensqualität der Betroffenen erheblich, kann zu verminderter Therapietreue und sogar zum Abbruch der Behandlung führen.

Es werden drei Dimensionen der CrF unterschieden:

  • die physische
  • die emotionale und
  • die kognitive Müdigkeit

Dieser multisymptomatische Zustand der Erschöpfung tritt bei Krebspatienten häufig in Zusammenhang mit oder nach systemischen Therapien auf sowie während oder nach Bestrahlungen, kann aber auch im Krankheitsverlauf ohne diese entstehen. Die Ausprägung des CrF ist ebenso individuell wie seine Dauer und abhängig von der Ausgangssituation (körperlicher/ mentaler Status), der psychischen Grundhaltung und der individuellen subjektiven Wahrnehmung.


Prävalenz der CrF

Die Dominanz von Fatigue wird in der Literatur sehr divergierend beschrieben und ist abhängig vom Fatigue-Diagnoseinstrument, dem Erkrankungszeitpunkt und der Tumorentität [2, 3, 4]. Bei der Interpretation epidemiologischer Zahlen zur  Tumor –assoziierten  Fatigue   ist zu bedenken, dass CrF zwar durch eine charakteristische Gruppe von Symptomen gekennzeichnet ist, aber keine nosologische Einheit darstellt. In epidemiologischen Studien wird daher die Häufigkeit der CrF mit Hilfe von Selbsteinschätzungsfragebögen untersucht. Da allerdings sehr unterschiedliche Fragebögen eingesetzt werden und die Feststellung, ab welcher Ausprägung die angegebenen Beschwerden als CrF betrachtet werden, nicht einheitlich sind, schwanken die Ergebnisse zur Prävalenz zum Teil erheblich. In einer Längsschnittuntersuchung einer repräsentativen Stichprobe in Deutschland zur CrF wiesen 32 % der Krebspatienten bereits bei stationärer Aufnahme, 40 % bei Entlassung und 36 % nach 6 Monaten, deutlich stärkere Müdigkeits- und Erschöpfungssymptome auf als eine gesunde Vergleichsgruppe. Fatigue wurde in dieser Studie mit der sog. „Multidimensional Fatigue Inventory“ (MFI) gemessen (Subskala „generelle Fatigue“ [5].

 

Erklärungsmodell

Es gibt kein einheitliches Erklärungsmodell über die genauen Ursachen tumorassoziierter Fatigue. Alle Erklärungsmodelle zur Ursache und Entstehung von Müdigkeits- und Erschöpfungssyndromen gehen von einem multifaktoriellen und multikausalen Geschehen aus [6]. Bei der CrF können diese durch den Tumor bedingt oder Folge der Therapie sein; aber auch Ausdruck einer genetischen Disposition, begleitender somatischer oder psychischer Erkrankungen, wie auch verhaltens- oder umweltbedingter Faktoren. Damit ergibt sich eine breite Palette möglicher Ursachen und Einflussfaktoren somatischer, affektiver, kognitiver und psychosozialer Art, die zu der gemeinsamen Endstrecke Fatigue führen.

Als zugrunde liegende pathophysiologische Faktoren werden diskutiert:

  • Störungen der zirkadianen Melatoninsekretion und des Schlaf-Wach-Rhythmus
  • Dysregulation inflammatorischer Zytokine
  • Veränderungen im serotoninergen System des ZNS
  • Störung hypothalamischer Regelkreise sowie
  • Genpolymorphismen für Regulationsproteine der oxidativen Phosphorylierung der Signaltransduktion in B-Zellen, der Expression proinflammatorischer Zytokine und des Katecholaminstoffwechsels [7].

Symptome und Erfassung

Fatigue kann als Sammelbegriff verstanden werden, der eine Vielfalt vonMüdigkeitsmanifestationen umfasst, welche sich in überwiegend physische, aber auch in affektive und kognitive Sensationen klassifizieren lassen ( Tab. 1). Entsprechend der Leitlinie des National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sollte  im Rahmen der onkologischen Betreuung Symptome der Erschöpfung oder Müdigkeit bei allen TumorpatientInnen gezielt exploriert werden. Dabei sollte beachtet werden, dass die subjektiv geäußerten Beschwerden häufig nicht objektivierbar sind; wenn doch, erreichen sie selten den von PatientInnen geäußerten subjektiven Schweregrad. Ergänzend zur Objektivierung kann das Führen eines Symptomtagebuchs empfohlen werden. Als Screeninginstrumente lassen sich eine lineare Analogskala (LASA-Skala Bereich 0-10) oder dafür geeignete diagnostische Fragebögen einsetzen [8]. Die zentrale Rolle in der diagnostischen Vorgehensweise nimmt das anamnestische Gespräch ein, in welchem genau die Art, Ausprägung und der zeitliche Verlauf der Beschwerden erfragt und auf mögliche Zusammenhänge mit vegetativen Funktionen geachtet werden sollte, wie z. B.:

  • Körperliche Aktivität
  • Schlafverhalten
  • Medikation
  • Gebrauch von Genuss- und Rauschmitteln

Kriterien klinischer Diagnostik von Fatigue

Fatigue wird bei Krebspatienten oft nicht erkannt oder zu wenig beachtet. Von der American Fatigue Coalition wurde ein Symptomkatalog veröffentlicht, um die Erfassung von Fatigue zu vereinheitlichen. Zur Feststellung einer CrF kann dieser Kriterienkatalog wie folgt herangezogen werden: Sechs (oder mehr) der elf in Tab.  2 aufgeführten Symptome bestanden täglich bzw. fast täglich während einer Zwei-Wochen-Periode im vergangenen Monat und mindestens eines der Symptome ist deutliche Müdigkeit (A1). Wenn sechs der aufgeführten Symptome vorliegen, gilt ein Fatigue-Syndrom als gesichert. Dabei müssen die Kriterien B, C und D vom behandelnden Arzt beurteilt werden.

Ursachen und differentialdiagnostische Abklärung

Grundsätzlich müssen sich Arzt und Patient darüber im Klaren sein, dass es nicht immer gelingt, der Müdigkeit eine greifbare Ursache zuzuordnen. Bei der differentialdiagnostischen Abklärung müssen somatische Erkrankungen von Leber, Niere, Endokrinum und Knochenmark ebenso ausgeschlossen werden wie tumorbedingte Ursachen (z. B. Schmerz, Mangelernährung, Elektrolytstörungen etc.,Tab. 3). Die Erfahrung im Umgang mit CrF-Patienten zeigt, dass bei vielen keine eindeutige psychosoziale oder somatische Ursache identifiziert werden kann. Dies darf aber nicht dazu führen, dass die Beschwerden von Ärzten und  Therapeuten als nicht „legitim“ abgetan werden. Vielmehr ist es gerade in diesen Situationen wichtig, die Symptome und Belastungen ernst zu nehmen und Gesprächs- und Handlungsbereitschaft zu signalisieren.

Fatigue und/oder Depression erkennen

Neben Angst stellt Depression die häufigste seelische Begleiterkrankung bei malignen Tumorleiden dar. Aus therapeutischer Sicht erscheint es notwendig, bei Patienten mit einer Müdigkeitssymptomatik zu unterscheiden, welcher Anteil daran auf eine primäre Tumorfatigue zurückgeht, in wieweit sich eine depressive Entwicklung dahinter verbirgt oder ob beide Aspekte zusammenwirken. Die differentialdiagnostische Abgrenzung von der Depression und/oder der depressiven Krankheitsverarbeitung fällt häufig schwer. Der Übergang ist eher fließend, da nahezu jedes Merkmal des chronischen Fatigue-Syndroms auch bei der Depression wieder zu finden ist. Die Tumorentität und die Art der Behandlung können dabei Anhaltspunkte geben. Es wurde festgestellt, dass Fatigue bei Patienten mit depressiver Stimmungslage häufiger und mit größerer Intensität auftritt, aber auch, dass Fatigue eine Depression induzieren und verstärken kann. Eine klare Unterscheidung zwischen Depression und Fatigue ist somit nicht immer vollständig möglich.  Die Vorgeschichte des Patienten gibt Hinweise darauf, in wieweit es bereits früher Episoden einer depressiven Verstimmung gegeben hat oder ob das Müdigkeitsgeschehen erstmalig im Kontext der Tumorerkrankung aufgetreten ist und einer depressiven Verstimmung vorausging. Wenn die Antriebsminderung stark ausgeprägt ist und andererseits auffällige Tendenz zur Selbstentwertung mit Suizidgedanken vorliegt, spräche diese Symptomatik für ein depressives Geschehen. Überwiegend körperlich empfundene Erschöpfung und Schwäche trotz ausreichenden Schlafes sind eher charakteristisch für das Fatigue-Syndrom. Das Vorliegen von Depressionen in der Anamnese, betonte Antriebsminderung, fehlende Motivation, Schlaflosigkeit, tageszeitliche Schwankungen, Tendenz zur Selbstentwertung, schuldhafte Verarbeitung und Suizidalität sind richtungweisend für das Vorliegen einer Depression [9]. Zudem können psychische Faktoren wie starke Ängste in Bezug auf die Erkrankung, eine fehlende Unterstützung in der Familie oder Partnerschaft, drückende finanzielle Sorgen oder anderer schwerer Kummer den Patienten so belasten, dass er in einen starken Erschöpfungszustand gerät. Die Symptome der Fatigue können auf eine hintergründige Depression („Erschöpfungsdepression“) oder Angststörung hinweisen und/oder sich mit den Symptomen einer körperlichenErschöpfung überlappen. In nahezu allen Untersuchungen korrelieren Müdigkeits- und Erschöpfungssymptome mit denen einer Depression . Das ist nicht verwunderlich , weil Ermüdbarkeit und Antriebsmangel zu den Hauptsymptomen depressiver Störungen zählen. Für die rasche und sensitive Erkennung einer depressiven Störung als mögliche Ursache einer CrF empfiehlt sich in der Praxis der „2-Fragen-Test“.

Frage1:  „Fühlten sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder hoffnungslos?“

Frage 2: „Hatten sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die sie sonst gerne tun?“

Wenn beide Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine depressive Störung vor, die weitergehend abgeklärt und behandelt werden sollte [10]. Manchmal bedarf es auch erst der Verlaufsbeobachtung unter therapeutischen Maßnahmen, um klarer zwischen Depression und Fatigue unterscheiden zu können.

Fatigue und/oder Depression behandeln

Aus therapeutischer Sicht erscheint es heute notwendig, bei Patienten mit einer Müdigkeitssymptomatik eindeutig zu differenzieren. Welcher Anteil geht dabei auf eine primäre Tumorfatigue zurück und inwieweit verbirgt sich eine depressive Entwicklung dahinter? Oder wirken sogar beide Aspekte zusammen? So ist vielfach beobachtet worden, dass Fatigue bei Patienten mit depressiver Stimmungslage häufiger und stärker ausgeprägt auftritt und  tatsächlich eine Depression induzieren oder verstärken kann. Interventionsstudien mit Antidepressiva haben bislang keine Verbesserung der CrF gezeigt und sollten deshalb nur bei klarer Abgrenzung beziehungsweise eindeutiger Depressions-Diagnose eine Behandlungsmöglichkeit darstellen.

Multimodale Therapieansätze von Fatigue

Durch normale Erholungsmechanismen, wie z. B. Schlaf, lässt sich die Tumorerschöpfung nicht beheben. Entscheidend für die effektive Behandlung sind interdisziplinäre Therapiestrategien. Für Teilaspekte von Fatigue gibt es vielversprechende Behandlungsansätze, doch bisher war es nicht möglich eine umfassende Therapie zu entwickeln,  mit der Fatiguebetroffene Patienten zufriedenstellend behandeltwerden können.  So multifaktoriell die Symptome der Fatigue beschrieben werden, so unterschiedlich sind auch die therapeutischen Ansätze. Je nach Ursache ist ein Behandlungsplan aufzustellen, der die besonderen individuellen Gegebenheiten des Betroffenen  berücksichtigt (Tab.3). Körperliche oder psychische Erkrankungen mit dem Begleitphänomen Fatigue müssen gezielt kausal behandelt werden [11]. Zur Behandlung der CrF werden aktuell Medikamente mit sehr unterschiedlichen Wirkprinzipien eingesetzt [12]:

  • Bluttransfusionen,
  • die Erythropoese stimulierende Faktoren,
  • Psychostimulantien (z. B. Methylphenidat oderModafinil),
  • Kortikosteroide

Körperliches (aerobes) Training

In allen Phasen der Krebserkrankung ist ab dem Zeitpunkt der Diagnosestellung bis zur palliativen Situation für Patienten, die dazu in der Lage sind, dosiertes Bewegungstraining unter kontrollierten Bedingungen indiziert. Die Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention (DGSP) und die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (DKG) haben bereits 2011 Richtlinien für die Gestaltung von Trainings-und Sportprogrammen für Tumorpatienten veröffentlicht. Sport- und Bewegungstherapie vermindert Fatigue, steigert die Immunabwehr, regt die Blutbildung an, beugt Infektionen vor, erhält die Muskelmasse und verbessert die Herz-Kreislauf-Funktion. Die Komorbidität kann durch regelmäßige Bewegung verringert, die Verträglichkeit der Therapiemaßnahmen verbessert werden. Darüber hinaus korreliert die physische Aktivität von Krebspatienten in einigen Studien mit einer verringerten Rezidivrate [13] Insgesamt kann durch Sport- und Bewegungstherapie die Lebensqualität erhöht werden.

Dennoch wird auch heute nochPatienten aufgrund der Belastung durch die Krebserkrankung und deren Behandlung von einer zu starken körperlichen Aktivität abgeraten. Dies führt in Folge dessen zu Bewegungsmangel und zu einer Abnahme der körperlichen Leistungsfähigkeit mit folgenden Symptomen

  • Verringerung der Muskelmasse und des Plasmavolumens
  • Reduzierung der in der Muskelmasse gespeicherten chemischen Energieträger
  • Abnahme der kardiorespiratorischen Leistungsfähigkeit

Aufgrund der schnelleren Erschöpfbarkeit reduzieren Betroffene häufig die körperliche Aktivität weiter und vermindern damit ihre  Leistungsfähigkeit.So entsteht ein gefährlicher Teufelskreis aus den Nebenwirkungen der medizinischen Behandlung und den negativen Folgen des Bewegungsmangels. Körperliches (aerobes) Training als therapeutische Maßnahme gegen Fatigueist daher klar indiziert [14]. Besonders die Effizienz eines aeroben Ausdauertrainings wie z. B. Walken, Nordic Walken, Joggen, Aquatraining und Schwimmen zur Behandlung des Fatigue-Syndroms konnte in verschiedenen Studien bestätigen werden [15]. Aerobes Training ist inzwischen ein etablierter Ansatz zur Behandlung eines krankheitsbedingtenLeistungsverlustes. Es erfüllt drei Voraussetzungen:

  • Große Muskelgruppen werden bewegt
  • die Belastungsintensität liegt zwischen 70 bis 80 % der maximalen Belastbarkeit (die Energiebereitstellung erfolgt über den aeroben Stoffwechsel)
  • die Belastung erstreckt sich über eine ausgedehnte Zeit

In Deutschland liegen bislang nur wenige konkrete Übungsprogramme vor, die eigenständig von den Betroffenen durchgeführt werden können. Die Empfehlung liegt bei mindestens 30 Minuten Ausdauersportarten, wie z. B. schnelles Gehen, Joggen oder Fahrradfahren an mindestens fünf Tagen pro Woche [15].. Adaptiert an den Behandlungsstatus (Operation, medikamentöse Therapie oder Strahlentherapie) sollte in Zusammenarbeit mit erfahrenen Physiotherapeuten und Sportwissenschaftlern ein spezielles patientenindividuelles Programm erstellt werden. Das Training sollte langsam beginnen und möglichst Flexibilitäts-, Ausdauer-, Kraft- und Koordinationskomponenten in Abhängigkeit von der Krankheitsphase, dem Trainingsziel und den individuellen physischen Möglichkeiten der Patienten enthalten [16].

Etabliert ist das Übungsprogramm „Fitness trotz Fatigue – Bewegung und Sport bei tumorbedingtem Müdigkeitssyndrom“, welches von der „Deutschen Fatigue Gesellschaft“ in Zusammenarbeit mit der „Rehabilitationswissenschaftlichen Abteilung der Sportschule Köln“ entwickelt wurde. Zwar haben sich Sport- und Bewegungsprogramme als unterstützende Maßnahmen während oder unmittelbar nach der Behandlung etabliert, aber sind bisher noch  nicht flächendeckend in die onkologische Versorgung integriert.

Psychoonkologische Beratung und Begleitung

Die Psychoonkologische Beratung vermittelt Betroffenen mit Fatigue-Syndrom einerseits Sachinformationen, wie z. B. zu demKrankheitsentstehungsmodell sowiezu den Ursachen, Formen unddemVerlauf der Fatigue und ist andererseits als Orientierungshilfe anzusehen. Ziel ist es, den Patienten dabei zu unterstützen, seinen Lebensstil und  Lebensführung an die veränderten individuellen Bedingungen anzupassen (Anleitung zur Verhaltensänderung). Die Beratung zur Prävention oder Linderung der Fatigue beinhaltet u. a.:

  • Hilfe bei der Umstrukturierung des früher normalen Tagesablaufes. Besonders die Tätigkeiten, die Energie kosten, müssen in die energetischen Hochphasen verlegt werden und sich mit Ruhephasen oder Energiespendern abwechseln (Stundenplan nach Aktivitätsniveau, strukturierte tägliche Routine, Prioritäten im Leben setzen). Der Einsatz eines Fatiguekalenders bietet dabei die Möglichkeit, die tageszeitlichen Energiekurven kennenzulernen und zu nutzen. Als Energiespender kommen beispielsweise Meditation und Yoga in Betracht.
  • Einbeziehen der Angehörigen in die Erarbeitung der verschiedenen Bewältigungsformen. Die Erschöpfung in ihren unterschiedlichen Ausprägungen stellt nicht nur für die Patienten, sondern auch für ihre Partner, Familie und Freundeskreis eine große Herausforderung dar. Gemeinsam können Muster erarbeitet werden, wie im täglichen Leben die Kräfte sinnvoll eingeteilt  und Energie eingespart werden kann.
  • Information zur Schlafhygiene, zur Stimuluskontrolle und zur Einteilung des Schlafes (z. B. keine langen Schlafperioden nachmittags, regelmäßig zu Bett gehen, kein Koffein etc.). Etablierung eines regelmäßigen Schlafrhythmuses, der beim Versagen allgemeiner Maßnahmen ggf. mittels Medikamenten zum Ein- bzw. Durchschlafen reguliert werden kann.
  • Anleitung zu Erholung und zum bewussten Einsatz von Ablenkungsstrategien: z. B. Naturerlebnisse, Musik hören, Spiele etc. verbessern das Konzentrationsvermögen und die Problemlösefähigkeit (kognitive Fatigue).
  • Aufklärung über Schulungsmaßnahmen bei der Einschränkung kognitiver Fähigkeiten (das Gehirn sollte wieder an Denkprozesse gewöhnt werden, einfache schulische Maßnahmen scheinen hier weiterzuhelfen).
  • Ernährungsberatung mit dem Ziel, Mangelernährung zu vermeiden oder zu behandeln (adäquate Nährstoffzufuhr, Elektrolytbalance, Flüssigkeitszufuhr).
  • Beratung der Patienten zur körperlichen Aktivitätssteigerung (u. a. Anleitung und Training zu aeroben Sportarten).

Die Anerkennung des Erschöpfungszustands als Befindlichkeitsstörung von Krankheitswert ist Basis für die psychoonkologische Beratung und Behandlung von Betroffenen  mit Fatigue-Syndrom. Für die Patienten ist die Einordnung von Fatigue im Kontext der Erkrankung sowie der sozialen Rollen und der Persönlichkeit von größter Bedeutung. Erst wenn der Betroffene dieses Symptom als erkrankungs- und therapiebedingt akzeptieren kann, wird er sich von schuldhafter Verarbeitung und Kränkung distanzieren können. Auf dieser Grundlage können im Weiteren individuelle Bewältigungsstrategien erarbeitet werden.

Psychoonkologische Interventionen: Motivationspsychologische Prinzipien

Grundlage der psychoonkologischen Interventionen von Patienten mit Fatigue-Syndrom sind die folgenden motivationspsychologischen Prinzipien:

  • Stärkung des Selbstmanagements. Die Patienten werden selbst in die Lage versetzt, das Maß an Selbstbestimmung und Autonomie im Zusammenhang mit dem Problem Fatigue zu erhöhen und eigene Ressourcen zu nutzen. Die Patienten erleben, dass sie zur Verbesserung ihrer Situation etwas beisteuern können.
  • Steigerung der Selbstwirksamkeitserwartung. Die Selbstwirksamkeitserwartung wird durch direkte Erfahrung gestärkt, indem sich die Patienten realistische Ziele setzen, die Umsetzung selbst überwachen und nach einem Feedback ihre Ziele oder ihr Vorgehen anpassen.
  • Ressourcenorientierung. Die Patientenwerden ermuntert, stärker als bisher sich ihrer Ressourcen bewusst zu werden und sie zu nutzen.
  • Einbeziehung des beruflichen und sozialen Umfelds (Partner, Familie und Freundeskreis).

Psychoonkologische Interventionen: Bewältigungsstrategien

Zielsetzung der psychoonkologischen Begleitung ist es, die Alltagshandlungsfähigkeit und Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Psychoonkologische Interventionen beim Fatigue-Syndom fokussieren vor allem auf:

  • Problemwahrnehmung. Die Patienten sollen die Fatigue als Problem wahrnehmen und die Hintergründe kennen.
  • Konsequenzen erkennen. Die Patienten sollen die Auswirkungen von Fatigue auf ihren Alltag und ihre sozialen Beziehungen erkennen.
  • Motivationsarbeit. Die Patienten sollen zur Änderung von Verhaltensweisen unter Berücksichtigung ihrer individuellen Bedürfnisse und Möglichkeiten motiviert werden.
  • Selbstwirksamkeitserwartung. Die Patienten sollen erkennen, dass sie selbst etwas zur Linderung der Fatigue und zur Verbesserung des Umgangs mit den von der Fatigue verursachten Einschränkungen beitragen können.
  • Handlungsplanung. Die Patienten sollen sich sowohl Ziele setzen, als auch deren Umsetzung planen und in Angriff nehmen.
  • Handlungskontrolle. Die Patienten prüfen die Umsetzung und berichten über Erfolge und Hindernisse bzw. Probleme.

Psychoedukative Schulungsprogramme

Die Wirksamkeit strukturierter Schulungsprogramme bei CrF wurde bisher nur wenig untersucht [17]. Es mangelt an prospektiven Untersuchungen mit ausreichend hohen Fallzahlen, die psychoedukative Schulungsprogramme evaluieren [18]. Spezifische Schulungen, die dem Bedürfnis der Patienten nach gezielter Aufklärung und Information entgegenkommen und die tumorbedingte Fatigue reduzieren sowie die Lebensqualität der Betroffenen steigern sollen, sind in Deutschland derzeit (noch) nicht etabliert. Hier besteht eine erhebliche Versorgungslücke! Es ist z. T.  bekannt, dass vorhandene Informationsmaterialien Patienten entweder nicht erreichen oder die Information ohne eindeutige Anleitung nicht angemessen individuell umgesetzt werden können. Die Einführung eines spezifischen Schulungsprogramms könnte einerseits durch angemessene Information und andererseits durch individuelle Hilfestellung und praktische Anleitung bei der Umsetzung, d.h. bei der Verhaltensänderung der Betroffenen, zukünftig Abhilfe schaffen.

Zusammenfassung

Fatigue ist ein häufiges, vielfach stark unterschätztes Syndrom bei Tumorpatienten. Die Ursachen und die Entstehung der CrF sind komplex. Sie ist gekennzeichnet durch abnehmende Leistungsfähigkeit, Vermeidung von Anstrengung, Inaktivität, fehlende Regeneration, Hilflosigkeit und Herabgestimmheit. Die Betroffenen finden nur schwer aus diesem Teufelskreis heraus. Die  vollständige Beeinträchtigung des Patienten spiegelt die Multidimensionalität dieses Phänomens wieder. Die Wahrnehmung von Fatigue-Manifestationen und das alltägliche Screenen – respektive die Nachfrage nach Müdigkeit – sollte routinemäßig zur onkologischen Versorgung gehören.

Ein umfassendes Angebot zur Behandlung der multifaktoriell ausgeprägten Fatigue einschließlich der psychischen, emotionalen und kognitiven Facetten fehlt bisher im klinischen Alltag. Für Teilaspekte von Fatigue gibt es inzwischen vielversprechende Therapieansätze, doch fehlt aktuell ein umfassender Therapieansatz, mit der Fatigue zufriedenstellend behandelt werden kann. Die Therapie gliedert sich in Aufklärung, praktische Hilfestellungen, Umstellung der Lebensgewohnheiten und medikamentöse Ansätze. Dabei sollten die Angehörigen der Patienten unbedingt mit eingebunden werden, um die Akzeptanz zu erhöhen und so den Therapieerfolg zu sichern.

Vorhandene Informationsmaterialien erreichen die Betroffenen häufig nicht. Insbesondere fehlen strukturierte psychoedukative Schulungs- bzw. Interventionsangebote, um spezifisches Wissen zu vermitteln und Anleitung zu Verhaltensänderungen zu geben.

Weiterführende Informationen

Deutsche Fatiguegesellschaft e.V.
Maria-Hilf-Straße 15
50677 Köln
T +49 221 9311596
www.deutsche-fatigue-gesellschaft.de

Slide Gyne 03/2016 Fatigue bei Krebspatienten – Erscheinungsformen, Ursachen, Behandlung

Literatur

  1. Cella et al. Progress toward guidelines for the management of fatigue. Oncology (Williston Park). 1998 Nov;12(11A):369-77. Review.
    Cella D F. Quality of life. In: Holland J (Hrsg.), Psycho-Oncology., New York: Oxford University Press, 1998:S1135–-46.
  2. Alexander et al., Evaluation of screening instruments for cancer-related fatigue syndrome in breast cancer survivors.J Clin Oncol. 2009 Mar 10;27(8):1197–1201.
  3. Minton and Stone, How common is fatigue in disease-free breast cancer survivors? A systematic review of the literature. Breast cancer Res Treat. 2008 Nov;112:5–13.
  4. Whitehead L, The measurement of fatigue in chronic illness: a systematic review of unidimensional and multidimensional fatigue measures. J Pain Symptom Manage. 2009 Jan;37(1):107–128.
  5. Singer et al., Age-and sex- standardised prevalence rates of fatigue in a large hospital-based sample of cancer patients. Br J Cancer. 2011 Jul 26;105:445-51
  6. Piper et al.; Fatigue mechanisms in cancer patients: Developing nursing theory. Oncol Nurs Forum. 1987 Nov-Dez;14(6):17–23.
  7. Horneber et al.; Cancer-related fatigue: epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment Dtsch Arztebl. Int. 2012 Mar;109(9):161-72.
  8. Minton and Stone, Systematic review of the scales used for the measurement of cancer-related fatigue (CRF). AnnOncol. 2009 Jan;20(1):17–25.
  9. Kim et al. Prevalence and correlates of fatigue and depression in breast cancer survivors: Breast cancer quality care study. J Clin Oncol. 2006 Jun;24(18S):683.
  10. Heim M, und Weis J. Fatigue bei Krebserkrankung. Schattauer GmbH, Stuttgart, 2014, 205 S.
  11. Cella D F. Factors influencing quality of life in cancer patients: anemia and fatigue. Semin Oncol. 1998 Jun;25(3 Suppl 7):43-6.
  12. Lundström and Fürst.The use of corticosteroids in Swedish palliative care. Acta Oncol. 2006;45:430–-7.
    Minton et al. A systematic review and meta-analysis of the pharmacological treatment of cancer-related fatigue. J Natl Cancer Inst. 2008 Aug 20;100(16):1155-66Rozans et al. Palliative uses of methylphenidate in patients with cancer: A review. J Clin Oncol. 2002 Jan 1;20:335–339.13. Holmes et al. Activity and Survival After Breast Cancer Diagnosis. JAMA. 2005 May 22;293:2479–2486.
  13. Wolin et al. Physical Activity and Colon Cancer Prevention: A Meta-analysis. Br J Cancer. 2009 Feb 24;100:611–616.
  14. Baumann F T, Schüle K (Hrsg.)Bewegungstherapie und Sport bei Krebs. Leitfaden für die Praxis. Deutscher Ärzteverlag, Köln. 274 S.
  15. Cramp F, Daniel J. Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD006145.
  16. Rank et al. Sporttherapie bei Krebserkrankungen. Grundlagen, Diagnostik, Praxis. Schattauer GmbH, Stuttgart, 180 S.
  17. Yates et al. Randomized Controlled Trial of an Educational Intervention for Managing Fatigue in Women Receiving Adjuvant Chemotherapy for Early-Stage Breast Cancer. J Clin Oncol 2005 Sep 1;23(25):6027–-36.
  18. Goedendorp et al. Psychosocial interventions for reducing fatigue during cancer treatment in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1).
  19. Cella D F, Davis K, Breitbart W, Curt G, Fatigue Coalition (2001) Cancer-related fatigue: prevalence of proposed diagnostic criteria in a United States sample of cancer survivors. J Clin Oncol 15;19(14):3385–3391.
  20. Deutsche Krebsgesellschaft (Hrsg.) Sport und Krebs. Kann man dem Krebs davonlaufen? FORUM, Band 26, Ausgabe 03.2011.Kim S H, Park B W, Ahn S H,
    1. National Comprehensive Cancer Network (2008) Cancer-related Fatigue-Guidelines. V.I. www.nccn.org.
  21. Siegmund-Schultze N (2009) Onkologie: „Sport ist so wichtig wie ein Krebsmedikament“. Dtsch Arztebl 106 (10): A-444.

Gyne 02/2016 – Psychosomatischer Umgang mit chronischen Unterleibsschmerzen

  • 25. Februar 2016
  • Gyne

Gyne 02/2016
„Irgendwoher muss es doch kommen!“ – Psychosomatischer Umgang mit chronischen Unterleibsschmerzen

Autorin: Claudia Schumann

 

Ein typisches und häufiges Beschwerdebild in der Praxis sind anhaltende Schmerzen ohne eindeutige somatische Erklärung. Dabei überwiegen die weiblichen Patientinnen. Als Ursachen für diesen Geschlechterunterschied werden „v.a. geschlechtsspezifische Unterschiede in der Assoziation mit psychischen Störungen und Traumata, in der Verarbeitung, Interpretation und Kommunikation von Körperreizen, in der Entwicklung von Krankheits- und Gesundheitskonzepten und –verhalten“ angenommen [1]. Prävalenz-Erhebungen aus den USA zeigen, dass 15% aller Frauen von chronischem Unterbauchschmerz betroffen sind [2], für Europa werden ähnliche bzw. eher noch höhere Zahlen vermutet  [3]. Auf die Mehrzahl dieser Frauen passt die Definition der „somatoformen Schmerzstörung“ nach ICD 10 / F 45.4: „ Die vorherrschende Beschwerde ist ein andauernder (mehr als sechs Monate), schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Er tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf,  die schwerwiegend genug sein sollten, um als entscheidende ursächliche Faktoren gelten zu können.“ 

Die Schmerzen quälen nicht nur die Betroffenen, sie machen auch die behandelnden Ärzte und Ärztinnen oft ratlos: Was tun? Wie umgehen mit dem Erwartungsdruck? „Patienten sind oftmals frustriert und verunsichert, da sie unter den Beschwerden zum Teil erheblich leiden, es aber scheinbar keine Erklärung bzw. Behandlung für sie gibt, und Behandler befürchten, eine ernsthafte somatische Erkrankung zu übersehen“ – heißt es im einleitenden Statement der S3-Leitlinie „Nicht spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden“.
Im Folgenden beschränke ich mich auf den chronischen Unterbauchschmerz, eines der häufigsten Schmerzsyndrome bei Frauen im fertilen Alter. Dabei geht es mir vor allem um die „Fallstricke“ der Arzt-Patientin-Beziehung, die Einschätzung des Schweregrades  und um konkrete Strategien für die Praxis.
Bezugsrahmen der Ausführungen sind vor allem die aktuellen Leitlinien allgemein zu den somatoformen Schmerzstörungen [4,5] und speziell zum chronischen Unterbauchschmerz [6].

Kasuistik 1: „Ich hoffe, SIE können mir endlich helfen!?“ – Teil 1

Lena S., 21 Jahre, hat wegen ihrer starken Unterleibsschmerzen in den letzten zwei Jahren schon drei Laparoskopien hinter sich. Die Diagnose Endometriose ist histologisch gesichert, kleinere Endometriose-Herde wurden operativ entfernt. Die Schmerzen treten trotzdem immer wieder auf. Fünf Gynäkologen hat sie konsultiert, zuletzt einen „Spezialisten“ in der 100km entfernten Großstadt. Auch der hatte keine Lösung parat. Jetzt sitzt sie mit akuten Schmerzen zum ersten Mal erwartungsvoll in meiner frauenärztlichen Praxis: „Sie sollen sich ja mit Endometriose auskennen!“ Sie hat eine lange Liste der verschiedenen Hormonpräparate dabei, nichts habe auf Dauer geholfen; die Hormonspirale wurde wegen Dauerblutung und Schmerzen nach drei Monaten wieder gezogen. Die Ausbildung hat sie wegen der Fehlzeiten abbrechen müssen, auch stundenweise Jobs schafft sie nicht, sie ist dauernd erschöpft und der Freund hat sich getrennt. Jetzt lebt sie allein, finanziell unterstützt vom Arbeitsamt.

Lena S. ist eine schlanke hübsche sympathische junge Frau, die mit einem eingefrorenen Dauer-Lächeln ihre ganze Misere schildert: die lieblose Kindheit nach der frühen Trennung der Eltern, das frühe „Allein-gelassen-Sein“, als die Mutter mit dem neuen Partner zusammenzog und sie „nur störte“, die dauernde Entwertung und ihr Kampf dagegen. Dass man etwas gefunden hat als Ursache der Schmerzen– die Endometriose – findet sie gut; und ist enttäuscht, dass sich das nicht einfach wegmachen lässt. Am liebsten würde sie sich noch einmal operieren lassen. (Fortsetzung weiter unten)

Ätiologie und Risikofaktoren des chronischen Unterbauchschmerzes

Beim chronischen Unterbauchschmerz muss man eine Vielzahl möglicher körperlicher Ursachen bedenken: Endometriose, Myome, Adhäsionen, Ovarialcysten, Colon irritabile, maligne Erkrankungen, Reizblase, Rückenerkrankungen u.a.. Auch bei gründlicher Untersuchung incl. Bildgebung und Bauchspiegelung lässt sich oft kein eindeutiges Korrelat für die Beschwerden finden. Aber selbst wenn man eine körperliche Ursache – z.B. Endometriose-Herde – findet, gibt es oft genug eine Diskrepanz zwischen dem körperlichen Befund und der angegebenen andauernden Schmerzsymptomatik.

Dafür gibt es keine eindeutigen Erklärungen. Aber wir kennen Risikofaktoren für die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms; dazu zählen vor allem Stressfaktoren in der Kindheit [1], die den Aufbau einer „sicheren Bindung“ beeinträchtigen, wie emotionale Vernachlässigung, psychische Erkrankung der Eltern, und auch Gewalterfahrung jeglicher Art. Für die Entwicklung speziell des chronischen  Unterbauchschmerz werden in einer großen  Metaanalyse [2] körperliche wie seelische Risikofaktoren benannt: Adhäsionen (nach Entzündung), Endometriose, Z.n.Sektio, Z.n.Abort, körperlicher oder seelischer Missbrauch, Angst, Depression. Kein Zusammenhang wurde nachgewiesen mit Ausbildungsstand, Familienstand, Erwerbstätigkeit, Parität, und Infertilität. Abschließend bedeutet das für die Diagnostik, dass körperliche wie seelische Faktoren in gleicher Weise im Auge behalten werden müssen.

Die Beziehung zwischen Patientin und Ärztin/Arzt

Die Behandler-Patientin-Beziehung wird oft schon von Anfang an und von beiden Seiten als schwierig erlebt. Typischerweise werden folgende Gefühle beim Behandler ausgelöst [5]:

  • Hilflosigkeit, Unsicherheit, Ratlosigkeit, Scheitern
  • Gefühl, erst idealisiert und dann entwertet zu werden
  • Entscheidungsdruck, Getäuscht-Fühlen, Entlarven-Wollen; sich unter Druck gesetzt fühlen
  • Machtkampf, Ohnmachtserleben, Manipulation
  • Langeweile, Ungeduld, Enttäuschung, Wut, Ärger,
  • Frustration, Ablehnung der Patientin; Wunsch, sich zu entziehen.

Das muss man wissen, bedenken und sich darauf einstellen bzw. die Gegenübertragung bewusst nutzen! Der Aufbau einer (trotzdem) tragfähigen Beziehung schon bei der Anamnese ist das A und O der Behandlung. Dabei geht es um eine „gelassene, empathische, aktiv-stützende, symptom- und bewältigungsorientierte Grundhaltung“ [7], kurz:  ein professionell-gelassener Umgang mit der „schwierigen Patientin“. Wenn das nicht gelingt besteht die Gefahr des „doctor-hoppings“ (wie bei der von mir geschilderten jungen Frau), weil die Patientin sich immer wieder un- oder falsch verstanden fühlt und ihre (unrealistisch) hohen Erwartungen nicht erfüllt, aber auch nicht auf ein realistisches Maß reduziert werden.
Die Beschwerden sollten ausführlich geschildert und ernst genommen werden, im Sinn des „aktiven Zuhörens“ sollten Interesse und Akzeptanz signalisiert werden. „Mit psychosozialen Themen soll zunächst beiläufig und indirekt statt konfrontativ umgegangen werden, zum Beispiel durch das Begleiten des Wechsels zwischen Andeuten psychosozialer Belastungen und Rückkehr zur Beschwerdeklage  (“tangentiale Gesprächsführung“) [5]. Zusätzlich zu den spontan geschilderten Körperbeschwerden sollte gezielt nach anderen Leitsymptomen der somatoformen Schmerzstörung gefragt (chronische Müdigkeit, diffuse Rückenschmerzen u.a.) und die „Funktionsfähigkeit im Alltag“ eruiert werden.

Simultan-Diagnostik: bio-psycho-sozial

Im Sinne einer bio-psycho-sozialen Grundhaltung sollte immer eine „Simultandiagnostik“ erfolgen, also ein „sowohl-als auch“ signalisiert werden statt einem „entweder-oder“. Laut Leitlinie gilt sogar: Ein „Abwarten somatischer Ausschlussdiagnostik trotz Hinweisen auf psychosoziale Belastungen ist kontraindiziert“ [5]. Der Zusammenhang zwischen Unterbauchschmerzen und Depression ist unklar: Zwar konnte in der WHO-Metaanalyse ein stat. signifkanter Zusammenhang zwischen Depression und Unterbauchschmerz nachgewiesen werden [2], andrerseits kann man auch die depressive Symptomatik als Reaktion auf den chronischen Schmerz interpretieren.
Gewalterfahrungen werden anamnestisch deutlich gehäuft gefunden, wobei die Datenlage   unterschiedlich ist. Einige Studien haben ergeben, dass 40–60% der Frauen mit chronischem Unterbauchschmerz ohne körperliches Korrelat in der Anamnese sexuell oder körperlich missbraucht wurden [8,9]. Eine prospektive Studie bei Kindern, die Opfer von Gewalttaten waren, ergab allerdings kein vermehrtes Auftreten ungeklärter Schmerzsyndrome [10]. Insgesamt ist gesichert, dass körperliche und/oder sexuelle Gewalterfahrung ein Risikofaktor für die Entwicklung eines chronischen Unterbauchschmerzes, aber der Zusammenhang nicht zwingend ist.

Auch wenn psychosoziale Belastungen eindeutig im Vordergrund zu stehen scheinen oder es sogar Hinweise auf eine sexuelle Traumatisierung gibt, darf die körperliche Abklärung nicht entfallen. Die Frau hat körperliche Schmerzen, sie erwartet und braucht eine Be-HAND-lung im wahrsten Sinne des Wortes. Eine sorgfältige körperliche Untersuchung, ergänzt um die gynäkologische Untersuchung incl. vaginalem Ultraschall sind oft aufschlussreich: Was tut wie weh? Welche Vorstellungen hat die Frau? Diffuse Ängste können oft schon in dieser Phase reduziert werden durch beruhigende Erklärungen.

Wichtig sind die Transparenz aller Untersuchungsschritte und die gemeinsame weitere Planung: Kann man zunächst abwarten, weil die Situation aktuell nicht bedrohlich bzw. die Beschwerden aushaltbar sind, oder ist eine weitere Abklärung notwendig? An erster Stelle steht hier die diagnostische Bauchspiegelung. Zusammen mit der Patientin wird geklärt, wann und warum  eine Bauchspiegelung sinnvoll und was dabei zu erwarten ist. So können Voroperationen oder Unterleibsentzündungen evtl. zu Verwachsungen geführt haben, eine starke Dysmenorrhoe kann Hinweis sein auf eine Endometriose; aber es kann sich auch trotz Schmerzen ein „Normalbefund“ finden.
Im Anschluss an die operative Diagnostik ist eine ausführliche Befundbesprechung wichtig mit einer Wertung der Befunde, denn die Korrelation zwischen „Befund“ und „Schmerz“ ist oft nicht eindeutig.

Gefahr der iatrogenen Chronifizierung

So sollte es sein – denn bekannt ist andererseits: Das ärztliche Behandlungsverhalten kann einen Beitrag leisten zur Chronifizierung der Symptomatik! Und viele Frauen haben schon eine Odyssee hinter sich und sind entsprechend verunsichert bzw. fixiert auf die Symptomatik durch eine rein somatische Behandlung. Zu den bekannten „iatrogenen Chronifizierungs-faktoren“ in Diagnostik und Therapie gehören [5]:

  • einseitiges biomedizinisches oder psychologisierendes Vorgehen
  • Über-Diagnostik, Überschätzen medizinischer Befunde,
  • Mangelnde oder stigmatisierende Information („Sie haben nichts“, „alles nur psychisch“)
  • Förderung passiver Therapiekonzepte (Operationen, Injektionen, Massage, lange Krankschreibung)
  • Unzureichende analgetische Behandlung; unkritische Verschreibung von suchtfördernden Medikamenten

Einschätzen des Schweregrads

Im Umgang mit Frauen mit chronischem Unterleibsschmerz ist es sehr hilfreich, nach prognostisch günstigen Faktoren („green flags“)  zu suchen bzw. nach Hinweisen für einen schweren Verlauf („yellow flags“)[11]. Denn in Abhängigkeit von diesen Hinweiszeichen kann man die weitere Behandlung besser planen.

Zu den „green flags“ gehören:

  • Aktive Bewältigungsstrategien (z. B. körperliches Training)
  • Gesunde Lebensführung (ausreichend Schlaf, gute Ernährung)
  • Sichere Bindungen; soziale Unterstützung
  • Gute Arbeitsbedingungen
  • Gelingende Arzt-Patientin-Beziehung
  • Klinische Charakteristika für einen eher schweren Verlauf („yellow flags“) können sein:
  • Mehrere Beschwerden (Unterleibsschmerz + chron. Müdigkeit + Kopfschmerz +..)
  • Häufige bzw. anhaltende Beschwerden (d.h. die Frau ist selten beschwerdefrei)
  • Dysfunktionale Gesundheits-/ Krankheitswahrnehmung (z.B. katastrophisierendes Denken); „Ärzte-hopping“
  • Deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit, lange arbeitsunfähig, sozialer Rückzug
  • Hohe psychosoziale Belastung, wenig Sozialkontakte
  • Psychische Komorbidität (Depression, Angststörung)

Kasuistik 1, Teil 2

Nachdem sich im Verlauf von zwei weiteren kurzfristigen Terminen ein klareres Bild ihrer schmerzhaften Erkrankung und der bio-psycho-sozialen Zusammenhänge ergeben hat und wir uns einig sind, dass eine erneute Bauchspiegelung keinen Sinn macht, verabrede ich  mit Lena S.  regelmäßige beschwerde-unabhängige Termine im Abstand von wenigen Wochen. Das klappt  auch nach und nach, die „Not-Termine“ werden seltener.
Es gelingt in langen Gesprächen, den „Teufelskreis“ von Schmerz / Anstrengung / Überlastung/ Enttäuschung sichtbar zu machen, und vor allem mit ihr zusammen die Ziele zu begrenzen: Nicht schmerzfrei, aber doch wieder so stabil zu werden, dass sie eine Ausbildung anfangen kann. Begleitend zu diesen eher stützenden psychosomatischen Terminen läuft eine psychotherapeutische Behandlung bei einer Psychologin, bei denen Gewalterfahrungen in der Kindheit bearbeitet werden.
Um ein besseres Körpergefühl zu bekommen empfehle ich ihr eine stationäre Reha-Maßnahme in einer Einrichtung, die auf die Behandlung von Frauen mit Endometriose spezialisiert ist. Dort fühlt sie sich zwar leider nicht sehr wohl, weil sie „keiner ernst nimmt“(!) – aber sie hält die Zeit durch und beginnt mit einem leichten Konditions- und Sporttraining, außerdem lernt sie Entspannungs-Techniken. Danach schafft sie ein halbjähriges Praktikum in einer Verwaltung, wo die Mitarbeiter um ihre „Anfälligkeit“ wissen, sie mögen und es akzeptieren, dass sie gelegentlich bei starken Schmerzen schon mittags geht. Sie ist sehr stolz über diesen Erfolg und möchte im Anschluss eine Ausbildung  beginnen.

Immer wieder ist das zentrale Thema in unseren Gesprächen: „Was wollen Sie, was trauen Sie sich zu, was hilft oder tut gut, und vor allem: Wer hilft?“ Sie geht aktiver mit ihrer schmerzbedingten Einschränkung um und lernt, die „Lächel-Maske“ gelegentlich abzusetzen und sich auch einmal trösten zu lassen. Die Beziehung zu ihrem Freund läuft wieder, Sex tut allerdings immer noch weh. Bisher ist keine weitere Operation erfolgt. Allerdings hat sie den letzten Termin abgesagt: Weil sie ihn nicht mehr braucht? Oder weil sie zur nächsten Ärztin gewechselt hat?

Therapie

Die Therapieziele beim chronischen Unterbauchschmerz sind wie bei allen somatoformen Schmerzstörungen begrenzt: Verbesserung der Lebensqualität, Verhinderung von Chronifizierung bzw. Begleitung bei eingetretener Chronifizierung, um selbstschädigendes, leider oft iatrogen mitgetragenes Verhalten zu reduzieren (rezidivierende operative Eingriffe, riskante Therapien). Letztlich geht es darum, mit der Frau „zu einem erweiterten Erklärungsmodell“ zu kommen „hin zu einem biopsychosozialen Modell“ [7].

Wenn es gelingt, eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen, wenn die Frau sich einlässt auf regelmäßige Gespräche und akzeptiert, dass viele kleine Schritte nötig sind statt einer großen Lösung – ist schon sehr viel gewonnen.

Das ist gerade bei leichteren Verläufen zu erreichen im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung durch den betreuenden Frauenarzt/ die Frauenärztin oder den Hausarzt/ die Hausärztin. Es geht immer wieder darum, die Beschwerden ernst zu nehmen und sie anschaulich zu erklären als bio-psycho-soziales Syndrom: d.h. mit der Patientin die Faktoren zu finden, die die Schmerzen auslösen oder reduzieren können. Dabei ist wichtig zu betonen, dass die Symptome zwar belastend aber nicht gefährlich sind, dass es gilt damit einen adäquaten „gelassenen“ Umgang zu finden, und das der Behandler/ die Behandlerin dabei eine stabile verlässliche Begleitung anbietet. Hilfreich sind alle Möglichkeiten der körperlichen Aktivierung – leichter Ausdauer-Sport, Yoga, autogenes Training. Schmerzmedikamente können zeitlich beschränkt eingesetzt werden, meist sind sie allerdings wenig hilfreich. Bei spezifischen Befunden – z. B. Endometriose – muss natürlich die entsprechende medikamentöse Behandlung (z. B. Gestagen-Dauertherapie) eingesetzt werden, immer mit Hinweis auf eine evtl. nur begrenzte Wirkung.

Bei schwereren Verläufen – s.o. „yellow flags“ – kommt es noch mehr darauf an, den Teufelskreis zwischen Dauerschmerz – Anspannung – depressivem Rückzug – Drängen auf somatische (operative) Behandlung usw. zu unterbrechen. Wenn immer möglich, sollte die Behandlung multimodal in einem Team erfolgen. Unter Federführung eines psychosomatisch-versierten Arztes/ Ärztin geht es um eine Kombination aus Physiotherapie, Psychotherapie, Entspannungsverfahren, Sozial-Training u.a. Dafür braucht man natürlich ein Netzwerk mit einem entsprechenden Versorgungskonzept, in das die Akteure eingebunden sind und sich regelmäßig austauschen. Besonders schwierig kann die Motivation für eine Psychotherapie sein: Die Patientin „hat ja etwas“ – aber sie sieht sich nicht als „Fall für den Psychiater“!  Da kann gerade der somatische Arzt/ die Ärztin mit einer entsprechenden Zusatzqualifikation die Weichen stellen. Wirksamkeitsnachweise gibt es für die kognitive Verhaltenstherapie, während für die anderen Psychotherapieformen die Datenlage nicht ausreichend ist.

Es gibt Situationen, in denen die ambulante Behandlung an ihre Grenzen stößt und eine stationäre Behandlung angezeigt ist. Das gilt natürlich bei akuter Selbstgefährdung (Suizidalität), aber auch bei besonders schwerem chronischen Schmerz, bei schwerer psychischer Ko-Morbidität, gelegentlich auch bei fehlender Behandlungsmotivation bzw. Fixierung auf das somatische Erklärungsmuster  und bei ausbleibendem Erfolg der ambulanten Behandlung. Im stationären Kontext kann es leichter gelingen, ein abgestimmtes multimodales Konzept der Schmerzbehandlung akzeptabel und wirksam zu machen. Wenn die Klinik speziell darauf ausgerichtet ist, “können  zuvor als therapieresistent geltende chronische Schmerzen im Zeitrahmen eines stationären Rehabilitationsaufenthaltes effektiv behandelt werden“ [12], d.h. die Wahl der „richtigen“ Klinik ist entscheidend.

Fall 2 oder: Der psychosomatische Ansatz lohnt sich

Frau W. ist inzwischen fast 80 Jahre alt. Mit Mitte 50 erkrankte sie an Vaginalkrebs, der strahlentherapeutisch erfolgreich behandelt wurde. Ich lernte sie kennen im Rahmen der sehr langwierigen Wundheilung, sie war eine der ersten Patientinnen in meiner frauenärztlichen Praxis. Nach Abschluss der Behandlung kam sie alle 3–4 Wochen notfallmäßig mit diffusen Schmerzen, mal drückend, mal brennend, für die sich kein fassbares Korrelat fand, die mich aber regelmäßig verunsicherten und ratlos machten. Immer wieder tastete ich alles ab, machte immer wieder Ultraschall, entnahm Abstriche, überlegte was das sein könnte, und machte mir Sorgen. Die Patientin ging jedes Mal sichtlich zufrieden weg, obwohl ich ihr keine rechte Erklärung geben konnte, bis auf: „Ich finde nichts, was nicht stimmt“. Ihre Dauer-Replik war: „Dann ist es ja gut“. Ich fühlte mich hilflos und ohnmächtig, stöhnte wenn sie sich anmeldete, wollte sie eigentlich los werden.

Nach Vorstellung dieses Falls in der Balintgruppe klärte sich: Es war die Angst, die dahinter steckte, und gleichzeitig ihr Unvermögen, das jemand mitzuteilen, denn ihr Mann wehrte alle Gespräche ab, weil sie ja wieder gesund sei.

Die Lösung war ein festes Therapiekonzept, in Absprache mit dem behandelnden Internist: Sie kommt alle drei Monate zu einem vereinbarten Termin. Dann erfahre ich, wie zwischenzeitlich ihr Leben ausschaut, höre mir gewissenhaft alle Beschwerden an: „Dann ist da noch etwas“ (Druckgefühl, Durchfall, Ausfluss, Abgeschlagenheit), untersuche sie gründlich körperlich, bestätige dass soweit alles in Ordnung ist bzw. dass die chronischen Beschwerden als Folge der Bestrahlung zu werten sind. Frau S. kommt niedergeschlagen und klagend in die Praxis und geht relativ zufrieden hinaus. Ich fühle mich nicht mehr unter Druck gesetzt, die Beschwerden  „wegmachen“ zu müssen, sondern habe meine Aufgabe angenommen als „Zeugin“ und als „Abladestelle“. Das reicht! Frau S. hat in den letzten 24 Jahren nie mehr einen Not-Termin verlangt, der regelmäßige Kontakt alle drei Monate reicht ihr. Und ich freue mich, sie begleiten zu können bei ihrem aktiven Älter-Werden.

Diskussion

Viele Frauen, die sich immer wieder in der haus- und frauenärztlichen Praxis mit unklaren Unterleibsbeschwerden vorstellen, haben eine somatoforme Schmerzstörung. Die Situation ist belastend für die Betroffenen und die Ärzte/ Ärztinnen, weil sich trotz der oft erheblichen Beschwerden, verbunden mit Einschränkungen in der Lebensführung,  kein eindeutig fassbares Korrelat findet. Es besteht die Gefahr des „Entweder-Oder“: Entweder wird immer wieder nach organischen Befunden gesucht, z.T. mit eingreifenden operativen Maßnahmen, oder die Frauen fühlen sich abgeschoben auf die Psycho-Schiene: „Sie haben nichts, das sind die Nerven“. Es besteht die Gefahr der Chronifizierung bzw. der Falschversorgung.

Das ist auch gesundheitspolitisch bedenklich. In der Leitlinie zur somatoformen Schmerzstörung [4] besteht starker Konsens: „Die Dauer, bis eine funktionelle Störung erkannt und eine spezifische Behandlung eingeleitet wird, beträgt durchschnittlich 3–5 Jahre“. Und weiter: “Bei Patienten mit schweren Verläufen nicht-spezifischer, funktioneller und somatoformer Köperbeschwerden finden sich eine relativ niedrige störungsspezfische Behandlungsquote von ca. 40% und eine relativ hohe „Nicht-Versorgungsquote“ von ca. 60 %“. Das führt zu einer hohen „dysfunktionalen Inanspruchnahme des Gesundheitssystems“ [4].

Im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung, für die die meisten Haus- und Frauenärzte qualifiziert sind, besteht die Chance einer adäquaten Diagnostik und Behandlung. Grundlage dafür ist die Schaffung einer stabilen vertrauensvollen langfristigen Beziehung, damit sich die Patientinnen einlassen können auf die Mehrdimensionalität der Ursaschen ihrer Beschwerden und auch der Behandlung. Nur so lässt sich das „doctor-hopping“  eingrenzen. Wie schwierig das ist, weiß jede/r, der/die in der Praxis damit konfrontiert ist. Die Patientinnen haben spürbar hohe Ansprüche,  sie setzen unter Druck und sind selbst schnell enttäuscht. Das zu wissen, die Frau ernst zu nehmen und konsequent eine bio-psycho-soziale Haltung einzunehmen, kann der Beginn einer dann sehr lohnenden Beziehung sein. Das Wissen um „green“ bzw. yellow flags“ ist hilfreich, um die Schwere und die Therapieintensität einschätzen zu könne. Idealerweise gibt es zur Durchführung einer multimodalen Therapie ein lokales Netzwerk, in das man die Patientin  je nach Situation gezielt vermittelt. Die Kooperation entlastet die einzelnen Behandler/ Behandlerinnen und nützt den Patientinnen, aus „nervenden“ Patientinnen werden interessante Persönlichkeiten.

Zusammenfassung

Somatoforme Schmerzen, d.h., chronische Schmerzsyndrome ohne eindeutiges körperliches Korrelat, sind eine besondere Herausforderung in der ärztlichen Praxis. Sie treten bei Männern wie bei Frauen auf, aber Frauen berichten doppelt bis dreifach so häufig darüber,  d.h. es ist ein typisches „Frauen-Thema“. Wichtig ist eine konsequente bio-psycho-soziale Haltung von Anfang an, um der Multidimensionalität sowohl der Ursachen wie auch der möglichen Behandlung Rechnung zu tragen. Von besonderer Bedeutung und gleichzeitig schwierig ist der Aufbau einer tragfähigen verlässlichen Beziehung.
Im Beitrag soll beispielhaft auf die psychosomatischen Aspekte beim chronischen Unterbauchschmerz der Frau eingegangen werden, einem in der hausärztlichen wie in der gynäkologischen Praxis sehr häufigen Syndrom, für das in 60 bis 80 % die Diagnosekriterien der somatoformen Schmerzstörung zutrifft. Haus- und Frauenärzte/-ärztinnen mit psychosomatischer Grundversorgung haben die Chance, die Erkrankung frühzeitig zu erkennen und eine (iatrogene) Chronifizierung zu verhindern. Der Schwerpunkt liegt auf der adäquaten Kommunikation, der Einschätzung des Schweregrades und der darauf  basierenden abgestuften multimodalen Therapie.

Schlüsselwörter
Somatoforme Schmerzstörung, Chronischer Unterleibschmerz (CUS), Psychosomatik

Korrespondenzadresse

Dr. med. Claudia Schumann
Frauenärztin / Psychotherapie
Hindenburgstraße 26
37154 Northeim
T +49 5551 3483
E  ClaudiaSchumann@t-online.de
www.dr-claudia-schumann.de

Slide Gyne 02/2016 Psychosomatischer Umgang mit chronischen Unterleibsschmerzen

Literatur

  1. Egle UT, Nickel R. Kindheitsbelastungsfaktoren bei Patienten mit somatoformen Störungen. Z Psychosom Med Psychoanal 1998; 44: 21–36
  2. Latthe P et al., WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity: systematic review. BMJ 2006b; 332,749–755
  3. Siedentopf F, Chronischer Unterbauchschmerz. In: Weidner K, Rauchfuß M, Neises M (Hrsg.). Leitfaden psychosomatische Frauenheilkunde, Köln, Deutscher Ärzte-Verlag 2012
  4. Hausteiner-Wiehle C, Schäfert R, Häuser W, Herrmann M, Ronel J, Sattel H, Henningsen P (Steuerungsgruppe): S3-Leitlinie zum Umgang mit Patienten mit nicht-spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden, AWMF-Reg.-Nr. 051/ 0001,  Kurzfassung.  Stuttgart  Schattauer Verlag  2012
  5. Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C et alt. Klinische Leitlinie: Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden. Dtsch Ärztebl 2012; 47: 803–813
  6. Siedentopf F, Kölm P, Kentenich H. Chronischer Unterbauchschmerz der Frau, Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe  Berlin 2011, Verlag S.Kramarz
  7. Siedentopf  F. Chronische Schmerzsyndrome in der gynäkologischen Praxis: Endometriose und Fibromyalgiesyndrom. Geburtsh Frauenheilk 2012;72: 1092–1098
  8. Mark H et al. Gynecological symptoms associated with physical and sexual violence.
    J Psychosom Obstet Gynaecol 2008; 29: 164–172
  9. Meltzer-Brody S et al. Trauma and posttraumatic stress disorder in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2007; 1: 7–32
  10. Rapaehl Kg, Widom CS, Lange G. Childhood victimization and pain in adulthood: a prospective investigation. Pain 2001; 92: 283–293
  11. Hennigsen P, Zipfel S, Herzog W. Management of functional somatic syndroms. Lancet 2007; 269: 946–55
  12. Meiser E.M. Rehabilitation somatoformer Schmerzen bei komorbider Posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS).  Ärztliche Psychotherapie 2009; 4: 164–166
Back To Top