Gyne 08/2018

Die ältere Patientin in der gynäkologischen Sprechstunde – das Potenzial nutzen!

Autorin: Annegret Gutzmann

 

Einleitung

Mit der älter werdenden Gesellschaft wird auch die Klientel in der gynäkologischen Praxis älter. Nicht nur die Lebenserwartung, sondern auch die Ansprüche der älteren Frau an die Lebensqualität sind gestiegen. Die sogenannten „jungen Alten“ zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr sind heute aktiver, mobiler und ökonomisch unabhängiger als jede vergleichbare Altersgruppe zuvor. Dennoch ist gleichzeitig eine tiefe Verunsicherung wegen widersprüchlicher Rollenerwartungen und Rollenbilder gewachsen. Diese bewegen sich zwischen „forever-young“ und der sowohl empfundenen als auch realen gesellschaftlichen Marginalisierung und Entwertung, je älter die Frau wird.

Bedeutung des „Älterseins“

Zunächst sollte jedoch die Frage geklärt werden, wann eine Frau denn zu den älteren Frauen zählt? Würden ausschließlich ältere Frauen selbst befragt, kämen sehr unterschiedliche Antworten heraus, die das  „Ältersein“  irgendwo  in  einer Zeitspanne zwischen dem 65. und dem 85. Lebensjahr verorten [1]. In der Logik bedeutet dies, dass andere Faktoren als die Lebensjahre die Zuordnung zur älteren Frau bestimmen. Sozioökonomische Bedingungen (Bildung, Beruf, Lebensweise), die genetische Konstitution, der emotionale Umgang mit Problemen, Copingstrategien, chronische Er- krankungen, die Exposition mit Noxen (Tabak, Alkohol, Umwelteinflüsse) sind die Determinanten für die unterschiedliche Alternserfahrung und für das biologische Altern [2]. Die Lebensphase „Alter“ als Übergang, als kritische Phase mit all ihren Implikationen, krisenhaft und chancenreich in der Gestaltung, findet in der wissenschaftlichen Betrachtung lediglich im geriatrischen Kontext ausreichend Beachtung. Auch in der gynäkologischen Psychosomatik ist die ältere Frau – im Gegensatz zu allen anderen vorausgehenden Lebensphasen – selten Gegenstand wissenschaftlicher Forschung – trotz der Tatsache, dass entsprechend der allgemeinen Alterspyramide unserer Gesellschaft der Anteil älterer Frauen bei der gynäkologischen Konsultation kontinuierlich größer wird.

Alltägliche Realität in der Praxis

Wie sieht denn die alltägliche Realität mit älteren Frauen in der Praxis aus? Was führt sie zu einer gynäkologischen Untersuchung? Hat sich ihre Erwartung an den/die Gynäkologen/in im Laufe ihres Lebens verändert? Welche speziellen Kenntnisse und Umgangsformen muss sich der/die Gynäkologe/in in der Behandlung älterer Frauen aneignen? Trotz der hohen Relevanz der Fragen gibt es keine validen Studien zu den oben aufgeworfenen Fragen. Daher bezieht sich die Autorin in der folgenden Ausführung auf zwei eigene Erhebungen, die erstmalig 2008 und dann im Abstand vor acht Jahren erneut 2016 bei über 70-jährigen Patientinnen durchgeführt wurden [3]. Vorweggenommen sei gesagt, dass es trotz der großen Zeitspanne zwischen beiden Erhebungen keine signifikante Abweichung gab.

Die Basisdaten der Erhebungen

Befragt wurden 100 Patientinnen einer mittelgroßen gynäkologischen Praxis (5.700 Patientinnenkontakte im Jahr der Erhebung) in einer Großstadt. 725 von diesen waren älter als 70 Jahre (12,7 %). Über einen Zeitraum von 10 Wochen wurden anonymisierte semistrukturierte Fragebögen zu Gesundheitsverhalten, Motivation für die gynäkologische Konsultation und Erwartungen an den/die Gynäkologen/in ausgegeben. Nach 100 rückläufigen Bögen wurde ausgewertet. 74 % der Frauen waren 15 Jahre und länger Patientinnen der Praxis, von diesen kamen 62 % jährlich zur Untersuchung, 58 % hatten dabei eine Anreise von mehr als drei Kilometern. Die Auswertung erfolgte nach vier Clustern:

1. Wertschätzung und Kommunikation
2. Resilienz Salutogenese
3. Körperlichkeit Sexualität
4. Wunsch an Praxisausstattung Organisation

Ergebnisse

Cluster 1

Für die meisten Patientinnen spielte es eine große Rolle, die Ärztin schon lange zu kennen (85 %). Die vielen Jahre haben die Möglichkeit geboten, eine belastbare und überprüfte Beziehung aufzubauen. Das Vertrauen (in eine gute Behandlung, in einen respektvollen Umgang, in die Professionalität der Ärztin, in das Wiedererkanntwerden mit der eigenen Geschichte) als Grundlage der Beziehung muss nicht wechselseitig bei jedem Kontakt neu errungen werden, es ist als Erfahrung gewachsen. In diesen gemeinsamen Jahren ist auch die Gynäkologin für die Patientin in ihren Einstellungen und Haltungen transparent geworden.

Die Fragen, ob für die Patientin persönliche Anteilnahme und Wertschätzung seitens der Gynäkologin mit den Jahren wichtiger geworden sind, beantworteten 70 % mit sehr wichtig und wichtig (bei einer 6-stufigen Skalierung von sehr wichtig bis gar nicht wichtig). Die frei formulierten, exemplarisch aufgeführten Antworten der Erhebung zu den wichtigsten Gründen für die regelmäßige gynäkologische Konsultation, zeigen diesen Wunsch und das Bedürfnis nach Wertschätzung deutlich („menschliche  Unterstützung  und offenes, ehrliches Gespräch; symbolisch hilft es mir, ein altes Weib zu werden; Hilfe durch den Medizindschungel; weil sie an mir und meinem Leben persönlich interessiert ist; die moralische Unterstützung, weil das Leben schwieriger wird“). Wertschätzung von außen steigert das Selbstwertgefühl innen. Eine in dieser Form vertraute und vertrauensvolle Beziehung gestattet einen viel direkteren, auch ehrlicheren Blick in die sozialen Ressourcen und Bewältigungspotenziale, die einer Patientin in Krisensituationen zur Verfügung stehen. Ihre Krankheitskonnotationen z. B. zu einer Krebserkrankung werden durch die Kenntnis ihrer Lebensgeschichte (was mehr ist als die Sozialanamnese!) nachvollziehbar – und erleichtern es, ihre Therapie-Präferenzen zu respektieren und zu verstehen.

Cluster 2

Die Auswertung des 2. Clusters zeigte, dass die ältere Patientin eine hohe Bereitschaft zur aktiven Gesundheitsgestaltung hat. Der Wunsch nach Begleitung für die kommenden Lebensjahre und in Krisenzeiten hatte im Vergleich zu jüngeren Jahren eine deutlich höhere Relevanz (49 % zu 24 %) erhalten, der Wunsch nach intensiver medizinischer Begleitung hingegen hatte an Relevanz für die Konsultation verloren (noch 31 % gesamt). Auch die Motivation „Angst vor Krankheit“ ist im Altersvergleich zurückgetreten (41 % gesamt) hinter das Selbstbewusste: „Weil ich es mir wert bin“, also der Selbstfürsorge und Selbstwertschätzung (68 % im Alter zu 45 % in jüngeren Jahren). Erstaunlich war, dass keine Anti-Aging-Methoden nachgefragt wurden, obwohl dieser Begriff medial so popularisiert  wird.  „Gutes Altwerden“ war der Wunsch.

Cluster 3

Bei dem Rücklauf der Fragebögen wurden zum Bereich Sexualität/Erotik die wenigsten Angaben gemacht. Die Unterscheidung in „junge“ und „betagte“ Alte spielt hier sicher eine große Rolle. Für die erste Gruppe hat sich das gesellschaftliche Bild deutlich geändert. Von einem zugewiesenen asexuellen Leben früherer Generationen hin zu einer geradezu selbstverständlichen Erwartung an eine praktizierte Sexualität. Für die betagten alten Frauen hat das negative gesellschaftliche Altersstereotyp keine Sexualität mehr vorgesehen. Valide Daten beschränken sich oft nur bis zu einem Alter von 70 Jahren [4]. Diese zeigen, dass die sexuelle Zufriedenheit und die Zufriedenheit mit der Beziehung sich gegenseitig beeinflussen, ebenso gibt es eine deutliche Korrelation der sexuellen Zufriedenheit mit der Bewertung der eigenen körperlichen Attraktivität. Je größer das Selbstwertgefühl ist, desto größer ist auch die Freude an Sexualität.

Aber: Gut drei Viertel der über 65- jährigen Männer und nur gut ein Drittel der Frauen vergleichbaren Alters leben in einer festen Partnerschaft [5]. So prägt weiterhin das Bild des asexuellen Alters die gesellschaftliche Wahrnehmung der Frau; Männern wird noch am ehesten ein sexuelles Leben zugestanden. Dass auch im weit fortgeschrittenen Alter das sexuelle Interesse und die sexuellen Bedürfnisse völlig erlöschen, betrifft nur die wenigsten Frauen [4, 6]. Zwischen schamhaft unpassend und medial befördertem Leistungsdruck muss sie sich zurechtfinden. Wenn Sexualität nicht zur Sprache kommt, heißt es ja nicht, dass das Bedürfnis danach nicht existiert. In der wissenschaftlichen Literatur wird unter praktizierter Sexualität in der Regel die Kohabitation in heterosexuellen Beziehungen angeführt. Es gilt auch, die normativen Grenzen einer so wirklichkeitsfernen und eng verstandenen Sexualität zu thematisieren [4, 2]. Mit wem sonst , wenn nicht mit der vertrauten Gynäkologin, kann eine alte Frau über ihr Begehren sprechen?

Cluster 4

Der Wunsch nach besonderen Praxiseinrichtungen wurde von den Patientinnen in der Erhebung nicht geäußert, sie wurden sogar eher abgelehnt, da sie mit Gebrechlichkeit konnotiert wurden. Allerdings sind Vorkehrungen wie ausreichend vorhandene Haltegriffe in der Patiententoilette und der Umkleide, eine intime Atmosphäre für die Umkleide mit angenehmer Geräumigkeit und einer ausreichend großen Sitzgelegenheit, ein langer Schuhlöffel, Hygienetücher, Brillenablage usw. selbstverständlich. Betont wurde erneut, dass nicht die Ausstattung von Relevanz ist, sondern der wertschätzende Kontakt mit der Gynäkologin [23].

Psychosomatik

Trotz der dünnen Datenlage wird deutlich, was sich die ältere Patientin in der Praxis wünscht: das Gespräch, die Beziehung. Für eine psychosomatisch ausgerichtete Sprechstunde, die auf der bio-psycho-sozialen Anamnese basiert, sind die eminente Bedeutung des Gesprächs und der Beziehung keine Überraschung. Dennoch ergibt sich für die ältere Patientin eine neue Akzentuierung. Es ist die explizit zum Ausdruck gebrachte gesuchte Wertschätzung durch die Gynäkologin. Für das Kohärenzempfinden eines Menschen, eine der wesentlichsten Voraussetzungen für seelische Gesundheit, ist die Erfahrung von Wertschätzung unabdingbar. Und zwar Wertschätzung ungeachtet von Normzuschreibung, also auch Wertschätzung des gealterten, nach den gängigen Schönheitsnormen nicht mehr „ansehnlichen“  Körpers,  wenn  er  bei der Konsultation „angesehen“ wird.

44,9 % der Frauen leben in einem Einpersonenhaushalt [5]; außer bei der gynäkologischen Untersuchung sehen sie sich selten unbekleidet mit fremden Blicken konfrontiert. Entsprechend gaben bei der Erhebung auch mehr als 75 % der Frauen an, dass es ihnen im Alter schwerer als früher fällt, sich nackt zu zeigen. Die wertschätzende Haltung bei der gynäkologischen Konsultation beinhaltet auch die Einbeziehung all dessen, was zu einer sogenannten Lebensleistung der Patientin beitrug, d.h., die Schwangerschaften oder Interruptiones oder die schmerzlich verarbeitete Kinderlosigkeit, die Pflege von Angehörigen und die vermissten oder gescheiterten Partnerschaften, welche die Gynäkologin in den vielen Jahren begleitet hatte; geglückte oder gescheiterte Lebenspläne. All dies bedarf nicht langer Gespräche, die gynäkologische Praxis ist sicher nicht primär der Ort der Seelsorge, aber die Patientin sollte dort Anerkennung, Wiedererkennung und das gute Aufgehoben-Sein all dieser Ereignisse empfinden können. Ein Ausdruck von Resonanz also. „Resonanz ist der Ausdruck der Beziehung zur Welt, der Verbundenheit mit den anderen und dem Anklang, der Anerkennung, den ein Subjekt (eine Patientin) in dieser Welt erfahren kann“. Das Beziehungs-Motiv vieler älterer Patientinnen, oft von weit her noch immer zur „Vorsorge“ zu kommen, ist genau diese Suche nach Resonanz, an der es für sie in einer an Jugendlichkeit orientierten Welt mangelt [7]. Sie sind reich an Erfahrungen, werden aber kaum mehr wahrgenommen.

Das Bedürfnis, so lange wie möglich eigenständig und unabhängig zu leben und dafür selbst so viel wie möglich beizutragen, war aus der Erhebung deutlich abzulesen. Darauf sollte sich die Gynäkologin fokussieren [8]. Die salutogenetische Blickrichtung ist hierbei mehr gefordert als die kurative, also, wie ist möglich, trotz bestehender Erkrankung ein relativ eigenständiges Leben führen zu können. Es wäre hierbei hilfreich, die Kriterien für ein gutes Altern, von Paul Baltes in seinem SOC-Modell des erfolgreichen Alterns vorgestellt (Selektion, Optimierung, Kompensation) [9], zu kennen. Sie sind eine exzellente Richtschnur, um das beschwerlich gewordene Jetzt zu modifizieren. Zwar bedarf es ausreichender Gesprächszeit, um dieses bewährte und von selbstgestellten Anforderungen entlastenden SOC-Model in die Alltagswirklichkeit der Patientin zu übersetzen, sie ist jedoch geringer als vermutet. Und das Ergebnis ist ausgesprochen befriedigend.

In der Summe sollte unter psychosomatischem Verständnis idealerweise die gynäkologische Konsultation für die ältere Patientin folgende Aspekte beinhalten: Sie sollte supportiv [1] sein durch anteilnehmende Begleitung und Beratung in alterungsbedingten Krisen- und Schwellensituationen. Sie sollte edukativ [1] in der Beratung und Unterstützung für ein gutes Altern sein, um eine mög- lichst lange Unabhängigkeit zu ermöglichen und auch um Selbstwirksamkeit erfahrbar zu machen. Sie sollte integrativ das soziale Umfeld im Konkreten ventilieren, denn dies kann für einen Therapieverlauf, z. B. bei einer Chemotherapie, von großer Bedeutung sein.

Auch vergangene Lebensereignisse sollten in die Entscheidungsprozesse mit aufgenommen werden, da sie die Krankheitskonnotationen mitbestimmen. Sie sollte kurativ gemäß der Präferenz der Patientin sein und nach salutogenetischen Kriterien handeln.

Krankheitsbilder

Was sind die häufigsten Krankheitsbilder, welche eine besondere gynäkologische Fachkompetenz betreffen? Die AG Geriatrische Gynäkologie Campus Virchow Klinikum Berlin hat 2012 retrospektiv erste Hilfe Fälle der Ambulanz ausgewertet [10]. Es waren Beschwerden mit der Harnblasenfunktion (Nykturie, BI, OAB, Dys- urie), Beschwerden im Bereich der Vulva und Vagina, Beschwerden in- folge eines Descensus, vaginale Blutung und „Knoten“. Bemerkenswert jedoch war, dass es bei ca. 50 % der älteren Frauen über 65 Jahre, die sich in der Ambulanz notfallmäßig vorstellten, keine gynäkologischen Ursachen für die Beschwerden gab.

Für die niedergelassene Gynäkologin verlangt daher die Behandlung älterer Patientinnen insbesondere in folgenden Bereichen intensivierte Kenntnisse [11]:

1. Zu jeder Form der Inkontinenzdiagnostik und Inkontinenztherapie (Harn- und Stuhlinkontinenz) und zwar sowohl die konservativen Behandlungsformen der Pessartherapie (Wann sind Sieb-, Ring-, Würfel-, oder Pelottenpessare indiziert?) als auch die medikamentösen (oral, lokal) und operativen Therapien betreffend [17]. Die Harninkontinenz bedeutet eine schwere Beeinträchtigung des psycho-sozialen Funktionsnieneaus. Bei einer Analinkontinenz ist die Beeinträchtigung des körperlichen und psychischen Wohlbefindens noch größer. Wegen Scham, Selbstekel und Fatalismus  („da  kann man ja doch nichts tun“) thematisiert die ältere Patientin diese Problematik eher beiläufig oder gar nicht. Es ist die Gynäkologin, die diese Funktionsstörung ansprechen muss, offen direkt, aber mit respektvollem Taktgefühl. Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Physiotherapeutinnen ist unabdingbar, denn sie unterstützt und verbessert sowohl das Bedürfnis der älteren Frau nach Selbstwirksamkeit, als auch deutlich jegliches therapeutisches Outcome [16].
2. Zur Vulvadiagnostik und zur Therapie vulvärer Erkrankungen, insbesondere des Lichen sclerosus, des Morbus Bowen, Morbus Paget, der Dermatitis und chronischen Dermatosen.
3. Zur Therapie onkologischer Erkrankungen, denn ein therapeutischer Nihilismus ist ebenso unangemessen wie eine für die ältere Patientin eventuell letal gefährdende Regeltherapie. Ob für eine ältere Patientin eine Chemotherapie oder/und eine radikale Operation die angemessene und zumutbare Behandlung darstellt,kann erst wirklich nach einem onkologisch-geriatrischem Assessment beurteilt werden. In der Klinik bleibt dafür oft nicht ausreichend Zeit. Außerdem gibt vor fremden Ärzten in der Anonymität einer Klinik kaum eine Patientin ihre Schwäche preis; ihr gilt, so gut wie möglich, die Fassade der Souveränität aufrecht zu erhalten. Vor Therapiebeginn jedoch muss geklärt werden, ob die organisatorischen und therapeutischen Implikationen einer Therapie verstanden werden können: Der Funktionszustand muss geklärt werden, die kognitiven Fähigkeiten und psychischen Faktoren.
4. Zu frühen Erscheinungsformen der Mangelernährung mit möglicher nachfolgender Sarkopenie. Kein anderes Fachgebiet bietet so frühzeitig die Möglichkeit, diese unterschätzte Gesundheitsgefährdung zu erkennen, da sich die Patientin bei der Untersuchung völlig entkleiden muss. Obwohl diese Fehl- und Mangelernährung vorwiegend die hochbetagte Patientin be- trifft, zeigt sich die Tendenz dazu schon deutlich früher. Die Folgeerscheinungen wie Muskelabbau, allgemeine Schwäche, Gangunsicherheit und Schwindel schränken die Mobilität der älteren Frau deutlich ein. Sie sind zusammen mit der Einnahme von Psychopharmaka die häufigsten Ursachen für Stürze und in deren Folge Hüft- und Oberschenkelfrakturen [12, 13]. So sollte auch der Osteoporose mit all ihren Frühformen in der Behandlung der älteren Patientin besondere Beachtung gelten.
5. Zur Interaktion einzelner Medikamente sowie deren altersbezogenen, pharmakologischen Besonderheiten. Die PRISCUS-Liste [8,14,15] gibt dazu eine gute Entscheidungsgrundlage, obwohl sie zuletzt 2011 aktualisiert wurde.

Warum stellt die ältere Frau in der gynäkologischen Praxis eine Herausforderung dar?

Der Faktor Zeit
Eine gynäkologische Praxis, ob als Einzelpraxis oder in Gemeinschaft, ist ein betriebswirtschaftlich zu führendes Klein-Unternehmen. Es lässt sich exakt kalkulieren, wie viele Patientinnen an einem Tag behandelt werden müssen, um die Praxis wirtschaftlich gesund zu führen. Wie dem oben Gesagten zu entnehmen ist, benötigt ein adäquater Umgang mit der älteren Patientin wesentlich mehr Konsultations-Zeit als es in der Regel mit einer jungen Frau erforderlich ist. Zu dieser ökonomischen Erwägung kommt die Frage der Praxisorganisation. Wenn der Einbestellmodus eine 15-minütige Taktung vorsieht, um einen reibungslosen Ablauf zu ermöglichen, müssen die Termine für alte Patientinnen anders vergeben werden, zum Beispiel am Ende der Sprechstunde, auch sollte weitere Assistenz bei der Umkleide oder am Stuhl sollte angeboten werden können.

Die eigene Haltung dem Alter gegenüber
Die Gynäkologin muss ihre eigenen Alterskonnotationen und eventuelle Voreingenommenheiten, aber auch Idealisierungen reflektieren. Sich mit der älteren Patientin zu befassen, bedeutet auch immer, sich mit dem eigenen Altern zu befassen. Wenn die eigenen Assoziationen zum Alter vorwiegend negativ und aversiv sind, kann sie auch keine authentisch positive, wertschätzende Haltung zu der alten Patientin zeigen [1, 6].

Warum ist die ältere Frau eine Bereicherung für die gynäkologische Arbeit?

Die Betreuung älterer Patientinnen in der gynäkologischen Praxis birgt ein enormes gesundheitspolitisches Potential. Entgegengesetzt zu dem gewohnheitsmäßigen Narrativ, dass sie nur Kosten verursachen und eine wirtschaftliche Belastung darstellen, steht ihre hohe Bereitschaft, Eigenverantwortung für ihre Gesundheit zu übernehmen. Ihre Präferenz liegt bei der wertschätzenden Begleitung im Altwerden, bei der Schmerzfreiheit im Krankheitsfall und der Unterstützung im Sinne der Salutogenese [18], nicht in der Nutzung aller medizinischer Möglichkeiten. Die gynäkologische Konsultation kann damit ein idealer Rahmen für die Primär- und Sekundärprävention darstellen: medizinisch durch frühzeitige Intervention z. B. bei beginnender Osteoporose, psychisch durch Unterstützung ihres ganz individuellen Weges, sich als alte Frau ein robustes Selbstwertgefühl zu erhalten; ihr die Überlappung von körperlichen und psychischen Komponenten transparent machen [19] und sozial durch Förderung der Mobilität und gesellschaftlichen Teilhabe [18]. Sicherlich ist der Modus der klassischen „Krebsvorsorge“ nicht mehr adäquat und gut, dass er nun abgeschafft wird. Die aufgezeigten vielfältigen Chancen, die in der regelmäßigen gynäkologischen Konsultation liegen, sollten aber in einem anderen Setting und damit auch in entsprechender  Honorierung gewahrt bleiben. Nicht nur für die alte Patientin ist die Erfahrung von Resonanz beglückend und im weitgehenden Sinne heilsam, auch für die Gynäkologin bietet sie eine sehr befriedigende Burn-out-Prophylaxe [20−22]. Mit der Behandlung der alten Frauen in der gynäkologischen Praxis kann sich das gesamte Potenzial einer psychosomatisch ausgerichteten Gynäkologie realisieren.

Schlussfolgerungen aus der Befragung

1. der Wunsch nach altersunabhängiger Behandlung bleibt bestehen; eine altersadaptierte Behandlung wird von den Wenigsten gewünscht
2. der Wunsch nach Wertschätzung/persönlicher Anteilnahme nimmt im Alter zu
3. im Krankheitsfall wird die größte Unterstützung im Bereich der Kommunikation (Zuspruch, Anteilnahme, Ehrlichkeit) gewünscht und nicht nach medizinischer Intervention
4. der Wunsch nach intensivierter medizinischer Intervention ist häufig gekoppelt an gemutmaßte fehlende Wertschätzung des Alters (Mammografiescreening)
5. kurative Aspekte nehmen ab
6. Hilfewunsch zum Erhalt bzw. Wiederherstellung der Autonomie und sozialen Integration nehmen zu
7. die bio-psycho-soziale Anamnese und ihre Beachtung als Mittel der Resilienzförderung nutzen.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Annegret Gutzmann
Röntgenstrasse 12
50823 Köln
anne.gutzmann@t-online.deFrauenärztin / Psychotherapeutin / Psychoonkologin, Sexualtherapeutin; 28 Jahre in eigener gynäkologischer Praxis tätig.