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Gyne 07/2018

Psychosomatische Aspekte bei Frühgeburtlichkeit – Perspektiven aus der klinischen Praxis

Autorin: Judith Rothaug

 

Trotz bester medizinischer Versorgung Schwangerer steigt die Zahl der Frühgeburten in Deutschland [1]. Ca. 75.000 der jährlich 850.000 Neugeborenen in der Schweiz, Österreich und Deutschland kommen zu früh zur Welt [2]. Die Fortschritte in der neonatologischen Versorgung sind auch bei frühen Frühgeborenen (unter 28 SSW) mit einer verbesserten Überlebensrate verbunden. Dennoch versterben von den in der Woche Geborenen noch  94,9 %, während die Mortalitätsrate bei in der 28. Woche geborenen Kindern nur noch bei 7,8 % liegt [3]. In Anbetracht dieser beträchtlichen Differenzen kann auch die psychische Belastung der werdenden oder zu früh gewordenen Mutter nur in Abhängigkeit vom Gestationsalter sinnvoll betrachtet werden. Lehrbücher der Psychosomatik in Gynäkologie und Geburtshilfe weisen darauf hin, dass erhebliche seelische Belastungen der Mütter, seltener auch bei Vätern, mit der Frühgeburt assoziiert sein können [4, 5].

Psychische Risikofaktoren – die “black box“

Neben den potenziellen medizinischen Auslösern einer Frühgeburt (Infektionen, plazentaassoziierte Erkrankungen wie fetale Wachstumsrestriktion oder Präeklampsie, vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung etc.) werden auch psychische Risikofaktoren als auslösendes Moment diskutiert [6]. Jede Schwangerschaft stellt nicht nur eine körperliche Herausforderung für die werdende Mutter dar, sondern auch eine z. T. beträchtliche psychosoziale Anpassungsleistung an gravierende Veränderungen im Leben. Für einen komplikationsreichen Schwangerschaftsverlauf inkl. Frühgeburtlichkeit werden häufig psychosoziale Belastungen und Stress mit verantwortlich gemacht. Hinter diesen Schlagworten können sich unterschiedlichste Phänomene verbergen: Partnerschaftskonflikte, psychische Vorerkrankungen der Mutter, finanzielle Nöte, fehlende familiäre Unterstützung, Abhängigkeitserkrankungen der Mutter/Eltern, hohe berufliche Belastung, Leistungsdruck, schwieriges soziales Umfeld und Ähnliches. Die Liste ließe sich noch lange fortsetzen. Moderierend auf das Ausmaß des ausgelösten Stresses wirkt sich immer die Bewältigungskompetenz der Schwangeren, ihr Coping, aus. Empirisch gesicherte Zusammenhänge zwischen psychosozialen Belastungen und Frühgeburt sind schwer auffindbar und bewegen sich eher an der Signifikanzgrenze gegenüber den klar identifizierbaren medizinischen und verhaltensbedingten  (z. B. Rauchen) Risiken [7].

Ohne konkrete Zahlen benennen zu können, bestätigen sich die in der Literatur diskutierten psychosozialen Belastungsfaktoren im Arbeitsalltag unserer Klinik. Unter den stationären Patientinnen mit drohender Frühgeburt finden sich überproportional häufig Frauen, die sich in einer beruflich stark belasteten Situation befanden, die gerade einen Umzug zu organisieren hatten, die Partner- schaftskonflikte auszutragen hatten, die eine seelische Vorerkrankung aufweisen und Ähnliches. Vor Verallgemeinerungen ist dennoch zu warnen. Einerseits finden sich die „gestressten“ Schwangeren ohne Komplikationen nicht in unserem Patientinnenkollektiv. Zum anderen wird es sich bei drohender Frühgeburt immer um ein multifaktorielles Geschehen handeln, das kaum auf einen alleinigen Auslöser zurückführbar sein wird. Ein zu starkes Abheben auf psychosoziale Ursachen kann bei der betroffenen Schwangeren verstärkt Versagens- und Schuldgefühle auslösen, die zur weiteren Bewältigung der Situation eher dysfunktional sein werden.

Das Damoklesschwert der drohenden Frühgeburt

Fallbeispiel: Frau Hope — Der Wunsch nach Leben siegt über die Angst

Frau Hope (Name von der Autorin geändert) ist eine 37-jährige Patientin, verheiratet, im ländlichen Raum lebend, beruflich und sozial gut integriert, die bereits 2010 und 2012 in ihren Schwangerschaften an einer schweren Präeklampsie erkrankte. Tochter H., entbunden 2010 in der SSW, verstarb nach vier Wochen neonatologischer Intensivbehandlung, Tochter J. verstarb 2012 in der SSW intrauterin. Im Januar 2018 ist sie erneut schwanger, das Risiko einer erneuten Präeklampsie steht im Raum. Ab der 16. SSW wird Frau Hope von der klinikinternen Psychologin mitbetreut. Zunächst sind Ängste um die aktuelle Schwangerschaft im Vordergrund, doch im Verlauf der Gespräche, die mit den ambulanten geburtshilflichen Kontrollterminen kombiniert werden konnten, tauchen zunehmend die unverheilten seelischen Wunden der beiden ersten tragisch geendeten Schwangerschaften auf. Frau Hope berichtet von den schweren Jahren, die den beiden verstorbenen Kindern folgten. Auch nach 2012 habe sie versucht, mit ihrem Leben weiterzumachen, als sei nichts geschehen. Das ging eine Zeit lang gut, sie habe funktioniert, auch beruflich. Dann habe es einen Tag gegeben, an dem die Kollegin mit ihrem Neugeborenen die Arbeitskollegen besucht habe. Da kam der Erdrutsch. Man könne es einen Nervenzusammenbruch nennen, meinte Frau Hope. Sie habe sich weinend in der Toilette eingesperrt, sei untröstlich gewesen, nichts sei mehr gegangen. Der folgende stationäre Klinikaufenthalt in einer psychiatrischen Klinik habe ihr geholfen, ihr zerbrochenes Selbst Stückchen für Stückchen wieder zusammenzufügen. Dennoch sei ein Gefühl geblieben, als fehle ein Stück der eigenen Seele, als sei es mit den verstorbenen Kindern mitgegangen. Die anschließende tagesklinische Behandlung habe ihr so viel Stabilität vermitteln können, dass das Leben weitergehen konnte. Auch ihre Beziehung zum Partner habe sich nach einer tiefen Krise wieder stabilisiert, sie seien sich als Paar heute näher denn je.

Drohende Frühgeburt in einem Gestionsalter vor der extrauterinen Lebensfähigkeit des Kindes löst bei nahezu allen betroffenen Müttern starke Sorgen und Ängste um das Kind aus. In den meisten Fällen wird diese Situation mit einem stationären Klinikaufenthalt verbunden sein, der bei der Patientin nicht immer auf Gegenliebe stößt. Besonders, wenn bereits Kinder vorhanden und Zuhause zu betreuen sind, stellt die Zeit in der Klinik die werdenden Mütter vor emotionale und logistische Herausforderungen. An dieser Stelle wird häufig auch ein Schlaglicht auf die Qualität der Paarbeziehung geworfen: Ist der Partner in der Lage, emotional Trost zu spenden? Wird ihm zugetraut, die Lage zu Hause alleine unter Kontrolle zu halten, die anderen Kinder adäquat zu versorgen? Fehlende Unterstützung wird in der Literatur als ein psychosozialer Risikofaktor für die seelische Gesundheit der werdenden Mutter gewertet und kann in extremen Fällen Konsequenzen bis zum Einbezug des Jugendamtes haben. Bei zu versorgenden Geschwisterkindern bietet sich häufig die Unterstützung durch den Sozialdienst der Klinik an, um die Situation Zuhause abzusichern und der Schwangeren einen ruhigeren Klinikaufenthalt zu ermöglichen.

Die psychologische Betreuung konzentriert sich abhängig von der Prognose für den weiteren Schwangerschaftsverlauf auf die Reduzierung der Ängste. Außerdem wichtig ist die Bearbeitung von häufig auftretenden Schuldgefühlen und Versagensgefühlen, die in der Regel gut für kognitive Umstrukturierungen zugänglich sind. Im schlimmsten Fall muss die Vorbereitung des Ab- schiednehmens und Trauerbegleitung bei Versterben des Kindes erfolgen. Mit zunehmender Dauer des Klinikaufenthaltes löst sich zumeist die psychische Anspannung, insbesondere, wenn die Schwangerschaft bereits den Bereich der Lebensfähigkeit des Kindes erreicht hat. Bei vorbestehenden mütterlichen Psychopathologien bleibt die weitere psychologische Betreuung ein wichtiger Baustein in der Versorgung der werdenden Mutter. In diesen Fällen sollte zusätzlich eine enge Kooperation mit den betreuenden Psychiatern angestrebt werden. Möglich ist dies mit einer Klinik für Psychiatrie wie unsere, die in Jena mit ihrer Spezialsprechstunde “peripartale psychische Erkrankungen“ ihren stationären Mutter-Kind-Einheiten und der neueröffneten Mutter-Kind-Tagesklinik eine hilfreiche Anlaufstelle für psychisch erkrankte Mütter darstellt.

Frühe Frühgeburt – die Achterbahn des Hoffens und Bangen

Entbindungen vor der 29. SSW gelten als sehr frühe Frühgeburten. Das Risiko schwerer Komplikationen oder des Versterbens des Kindes sinkt mit steigender Reife. Wie gut die psychologische Betreuung der betroffenen Eltern gelingt, hängt unter anderem davon ab, ob bereits vorgeburtlich beim stationären Aufenthalt der Mutter eine vertrauensvolle Arbeitsbeziehung aufgebaut werden konnte. In diesen Fällen kann die Weiterbetreuung für die Eltern in der Neonatologie eine wichtige Ressource werden. Bestand vorab kein Kontakt zur Psychologin (das ist häufig der Fall, wenn bei unaufhaltsamer Frühgeburt das Kind sofort aus dem Kreißsaal auf die Neonatologie verlegt wird), ist es für die meisten Eltern ein zu großer seelischer „Kraftaufwand“, in der stark belasteten Situation noch ein zusätzliches Beziehungsangebot, welches die psychologische Gesprächsmöglichkeit immer darstellt, anzunehmen und sich darauf einzulassen [4]. Die meisten Eltern befinden sich nach der zu frühen Ankunft ihres Kindes im Modus des „Funktionieren-Müssens“, häufig auch noch in einem seelischen Schockzustand: Das Kind zieht alle Ressourcen und Aufmerksamkeit auf sich, das fremde Setting der neonatologischen Intensivstation (ITS) muss verarbeitet werden sowie der Schock des frühen Endes der Schwangerschaft, die körperlichen Belastungen durch die Sektio, teilweise auch geburtshilfliche Komplikationen von der Mutter verarbeitet werden müssen. Eine Fülle von Anpassungsleistungen ist von den Eltern gefordert, völlig herausgerissen aus allem, was vorher erwartet und erhofft wurde, weit weg von der rosaroten Wunschvorstellung v. a. mancher Erstgebärenden [8, 9].

Viele Eltern beschreiben einen Schrecken, wenn nicht sogar Schock, beim ersten Anblick ihres Kindes. „Es sieht aus wie etwas aus dem Aquarium Gefallenes!“ formulierte es eine Patientin. Gefühle von Angst, Überforderung und Hilflosigkeit sind eher die Regel als die Ausnahme. Gerade bei Müttern aus psychosozialen Risikopopulationen kann diese Überforderung ein Fernbleiben vom Kind auslösen. Wochenlang ausbleibende Besuche der Mutter beeinträchtigen das Gedeihen des Kindes. Vorwürfe und Abwertung der Mutter wären jedoch die falsche Strategie, gerade diese Mütter brauchen unsere volle Unterstützung, Wertschätzung und viel Zuspruch, um den Mut und die Kraft zu finden, sich adäquat um ihr Kind kümmern zu können.

Fallbeispiel Fortsetzung

Frau Hope wurde in der 22. SSW stationär in unserer Klinik für Geburtsmedizin aufgenommen. Die Frequenz regelmäßiger Gespräche mit der Psychologin konnte ab diesem Zeitpunkt bedarfsabhängig angepasst werden, phasenweise auf 2-3 Gespräche pro Woche. Im Zuge der psychotherapeutischen Gespräche gelang es, die übermächtige Angst um den ungeborenen Sohn zu reduzieren, durch hypnotherapeutische Techniken konnte die Trauerverarbeitung um die ersten beiden Kinder entscheidend verbessert werden und der “fortgegangene“ Anteil der eigenen Seele reintegriert werden. Sporadisch wird der Ehemann der Patientin in die Gespräche eingebunden, zunächst eher am Rande, später vertieft und auch in Einzelgesprächen. Die Entbindung musste aufgrund steigender Blutdruck- und Laborwerte in der 25.+4 SSW vorgenommen werden. Der beeindruckende Humor der Patientin wird an ihrem Zitat des Anästhesisten deutlich, der vor der Sektio die Bitte der Hebamme, die Patientin doch zuzudecken, weil sie so friere (erkennbar an ihrem Zittern) lakonisch treffend kommentierte: „Die Frau friert nicht. Die Frau hat Angst!“. Die ersten vier Wochen nach der Entbindung waren für beide Eltern extrem belastend. Die „magischen vier Wochen“, die Lebenszeit der ersten Tochter, standen im Raum. Auch der Vater des Kindes litt unter starken Angstattacken beim Betreten der neonatologischen Station, tendierte zu Vermeidungsverhalten („Mach du mal“, häufiger Kommentar zur Ehefrau, wenn es um Kontaktaufnahme mit dem Sohn ging) und Schlafstörungen. Der abendliche Anruf in der Klinik geriet für beide zur Mutprobe. Trotz der starken Ängste gelang es dem Paar, täglich einige Stunden bei ihrem Sohn zu verbringen. Der neonatologische Verlauf des kleinen Jungen war erwartungsgemäß komplex und schwierig (insgesamt drei Darm-OPs waren notwendig, Infektionen waren auszustehen). Entsprechend regelmäßig und engmaschig wurde die psychologische Betreuung des Paares gestaltet. Wieder stand Angstbewältigung im Zentrum, kombiniert mit der Stärkung eines vorsichtigen Optimismus und dem Öffnen einer positiven Zukunftsperspektive, ohne die Ambivalenz der Gefühle zwischen Hoffen und Bangen zu verdrängen. Auftauchende traumatische Erinnerungen an die erste Tochter wurden traumtherapeutisch bearbeitet und konnten gut integriert werden. Die Gespräche fanden abseits der neonatologischen Station, in einem ruhigen, ungestörten Raum statt, eine unabdingbare Voraussetzung für effektive Bearbeitung schwerer psychischer Belastungen.

Frühgeburt ab der 28. Woche – ein Spaziergang?

Auch wenn die Überlebensrate bei einer Entbindung in der 28. Woche bereits bei fast 92 % liegt, stellt diese Situation für die Mütter und Väter dennoch wie bei den frühen Frühchen ein einschneidendes Erlebnis dar. Die enttäuschten Erwartungen an die Geburt, das Wochenbett getrennt vom Kind, die Sorge um die weitere gesunde Entwicklung des Kindes, die Fremdheit der intensivmedizinischen Welt, in der das Kind versorgt wird — all das spielt in der Wahrnehmung der Eltern eine große Rolle. Auch ohne unmittelbare Lebensgefahr für ihr Kind gerät die Zeit nach der Entbindung für Frühcheneltern zu einer harten Belastungsprobe. Für erwachsene Intensivpatienten gibt es mittlerweile eine Fülle von Studien, die sich der extremen psychischen Belastung widmen, die durch das Setting Intensivstation (ITS) ausgelöst werden [10, 11]. Ca. 20 % der überlebenden Patienten leiden nach dem ITS-Aufenthalt am Vollbild einer posttraumatischen Be- lastungsstörung [10]. Auch für Angehörige, z. B. von transplantierten Patienten, konnte diese hohe psychische Belastung gezeigt werden [12]. Für neonatologische Intensivstationen liegen bisher keine vergleichbaren Zahlen vor. Wir müssen jedoch davon ausgehen, dass ähnlich hohe Belastungen bis hin zur posttraumatischen Belastungsstörung bei den Eltern durch die Frühgeburt entstehen können. Entsprechend wichtig ist deshalb die Achtsamkeit für die psychische Verfassung der Eltern, deren Kind neonatologisch betreut wird. Schlimmstenfalls wird das Kind nach seiner Versorgung gesund entlassen, die Mutter, der Vater jedoch leiden an einer ausgeprägten, behandlungsbedürftigen seelischen Erkrankung, die im Zuge des Klinikaufenthaltes des Neugeborenen entstand. Über die seelische Verfassung des behandelten kleinen Patienten kann nur spekuliert werden.

Und danach “happily ever after“?

Langfristige Auswirkungen für die Eltern sind wenig untersucht. Man kann jedoch davon ausgehen, dass die Frühgeburt eines Kindes im Sinne eines unspezifischen Stressors das Auftreten einer seelischen Erkrankung begünstigt. Besonders betroffen dürften Eltern sein, deren Kind zwar überlebt hat, jedoch mit deutlichen Beeinträchtigungen leben muss. Interessenverbände Frühgeborener heben unter anderem die hohen materiellen Belastungen hervor, die ja nach Schweregrad bleibender Schädigungen einen hohen Aufwand von der Familie fordern. Je nach Dramatik der Frühgeburtlichkeit können die betroffenen Kinder bis ins Erwachsenenalter hinein den Status des „Sorgenkindes“ in der Familie behalten, während die Eltern noch langfristig an den psychischen Folgen des Ereignisses leiden.

Fallbeispiel Fortsetzung

„Was?! Jetzt schon?!“ Die erste Reaktion des Paares auf die angekündigten Entlassungsuntersuchungen des Sohnes fiel so aus. Nach zwölf Wochen neonatologischer Behandlung zeichnete sich die Entlassung des Kindes ab. Die Eltern werden mit ihrem Sohn nach Hause gehen. Ganz fassbar scheint dieses Glück für sie noch nicht zu sein. Das Kinderzimmer ist noch nicht gekauft, kaum Vorbereitungen getroffen. „Turbo-Nestbau“ nennt es eine Kollegin, was jetzt ansteht. Die Angst um das Kind hatte diesen natürlichen Instinkt bisher fast im Keim erstickt. In Rekordzeit wird von den Eltern alles erledigt. Das Zuhause wartet auf den kleinen Jungen und seine leidgeprüften Eltern. Bald beginnt der Alltag als Eltern, der für dieses Paar wohl niemals so ganz alltäglich wie bei manch anderen Eltern werden wird.

Die Frühchen selbst haben nach dem zu frühen, schwierigen Start ins Leben häufig einen weiteren steinigen Weg vor sich. In Metaanalysen finden sich erhöhte Risiken für Entwicklungsstörungen, Mobbing in der Schule und psychische Erkrankungen im Erwachsenenalter [13]. Im Säuglings- und Kleinkindalter muss vermehrt mit Fütter- und Schlafstörungen sowie Beziehungsstörungen gerechnet werden, wobei die Gruppe seelischer Störungen insgesamt im Säuglings- und Kleinkindalter noch beträchtliche Forschungslücken aufweist [14].

Korrespondenzadresse:

Dr. phil. Judith Rothaug, Dipl.-Psych., Psychoonkologin
Perinatalzentrum Universitätsklinikum Jena
Am Klinikum 1
07747 Jena
Judith.Rothaug@med.uni-jena.de

Literatur

  1. Bergmann RL, Dudenhausen JW. Prädikton und Prävention der Frühgeburt. Der Gynäkologe 2003; 36: 391–402
  2. Jorch G. Frühgeburt. Rat und Hilfe in den ersten Lebensmonaten. Urania, Freiburg im Breisgau 3. Aufl: 2013
  3. Patel RM, Kandefer S, Walsh MC et al. Causes and Timing of Death in Extremely Premature Infants from 2000 through 2011. N Engl J Med 2015; 372:331–340
  4. Rhode A, Dorn A. Gynäkologische Psychosomatik und Gynäkopsychiatrie. Schattauer, Stuttgart; 2007
  5. Weidner K, Rauchfuß M, Neises (Hrsg.). Leitfaden Psychosomatische Frauenheilkunde. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln; 2012
  6. Ehlert U. Einfluss von Stress auf den Schwangerschaftsverlauf und die Geburt. Psychotherapeut. 2004; 49: 367–376
  7. Dudenhausen JW, Kirschner R. Psychosoziale Belastungen als Risikofaktoren der Frühgeburt – Erste Befunde der Daten des BabyCare-Projektes. Zentralbl Gynakol 2003; 125: 112–122
  8. Panagl A, Kohlhauser C, Fuiko R, Pollak A. Belastungen von Eltern auf neonatologischen Intensivstationen – Selbsteinschätzung versus Fremdeinschätzung. Geburtsh Frauenheilk 2002; 62: 369–375
  9. Brisch KH, Buchheim A, Köhntop B et al. Präventives psychotherapeutisches Interventionsprogramm für Eltern nach der Geburt eines sehr kleinen Frühgeborenen – Ulmer Modell. Monatsschr Kinderheilkd 1996; 144: 1206–1212
  10. Jackson JC et al. Posttraumatic stress disorder and posttraumatic stress symptoms following critical illness in medical intensive care unit patients: assessing the magnitude of the problem. Critical care 2007; 11: R27
  11. Kapfhammer HP, Rothenhäusler HB, Krauseneck T et al. Posttraumatic Stress Disorder and Health-Related Quality of Life in Long-Term Survivors of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Psychiatry 2004; 161: 45–52
  12. Krauseneck T, Rothenhäusler HB, Schelling G, Kapfhammer HP. Posttraumatische Belastungsstörungen bei somatischen Erkrankungen. Fortschr Neurol Psychiatr 2005; 73: 206–217
  13. Day KL , Schmidt LA, Vaillancourt T et al. Long-term Psychiatric Impact of Peer Victimization in Adults Born at Extremely Low Birth Weight. Pediatrics 2016; 137: e20153383; DOI: 10.1542/peds.2015- 3383
  14. S2k-Leitlinie 028/041 – Psychische Störungen im Säuglings-, Kleinkind- und Vorschulter; aktueller Stand: 09/2015
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