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Gyne 03/2018

Gynäkologische Onkologie in der Klinik – Zwischen Handeln und Halten

Autorin: Jessica Groß

 

Die Aufgabe als Kliniker in der onkologischen  Versorgung von Patientinnen  liegt primär im Bereich des medizinischen  Handels. Sinnvoll ist dies in  den Bereichen Diagnostik, Therapie  und palliative Versorgung. Oft führt  sie aber auch zu einer ärztlichen Haltung,  die wenig Raum für Emotionen  lässt. Im Gegensatz zu PsychoonkologInnen,  die in unterschiedlicher  Weise in die Versorgung der Patienten  eingebunden sind, liegt der Fokus  von ÄrztInnenn im praktischen  Diagnostizieren und Behandeln, sei  es medikamentös oder operativ. Darin  liegt sowohl eine Chance als auch  ein Risiko: Durch das körperliche Behandeln  entsteht eine besondere  Bindung zu den Patienten/innen; der  medizinische Aktivismus lässt jedoch  oft wenig Raum für Emotionen.

Psychoonkologische Versorgung 

Die psychoonkologische Betreuung  ist seit vielen Jahren im Klinikalltag  etabliert. Sie wird in erster Linie  durch speziell ausgebildete PsychoonkologInnen  geleistet. Praktiziert  wird dabei unterschiedlich: In manchen  Abteilungen begleiten die PsychoonkologInnen  die ärztlichen Visiten  und besuchen alle onkologischen  Patienten. Bei anderen behandeln  sie nur die mit Beratungswunsch  oder Patienten, bei denen  das ärztliche oder pflegerische Personal  eine Indikation sieht. Zudem  kann ein Screening auf Belastung  (Distress) mit unterschiedlichen standardisierten  Instrumenten durchgeführt  werden. Durch die Fachgesellschaften  und die S3-Leitlinien für  Brustkrebs und Psychoonkologie  wird ein standardmäßiges Screening  mit validierten Instrumenten gefordert  [1, 2]. Dieses muss für die Zertifizierung  von Brustkrebszentren  und gynäkologischen Krebszentren  nachgewiesen werden. Grundlage  für diese Vorgaben ist zum einen die  Prävalenz psychischer Belastung im  Sinne von klinisch relevanter Depression  oder Stimmungsbeeinträchtigung  bei onkologischen Krankenhauspatienten  in bis zu 40 %der Fälle  [3]. Zum anderen spielt die Evidenz  der Wirksamkeit psychoonkologischer  Interventionen, die mit messbareren  Effekten auf emotionalen  Distress und Lebensqualität assoziiert  sind, eine Rolle [4].

Dabei ist die Durchführung eines  Screenings und der Einsatz standardisierter  Messinstrumente auch in  der psychoonkologischen Fachdiskussion  umstritten: Die Evidenz, dass  Screening-Programme die Detektion  der Belastung von Patientinnen (Distress)  verbessern und dadurch ihr  Wohlbefinden steigern, ist inkonsistent  [5]. Es gibt Patienten ohne erhöhte  Distresswerte, die sich psychoonkologische  Betreuung wünschen,  während es deutlich belastete  Patientinnen ablehnen. Die Ergebnisse  von Screening-Instrumenten  sind auch davon abhängig, in  welchem Setting und von wem sie  angewendet werden. Darüber hinaus  ist bei der Diagnose von  „psychological disorders“ noch immer  unklar, welche Intervention hilfreich  ist [5]. Die Auffälligkeiten von  Patientinnen mit Mammakarzinom  in standardisierten Instrumenten  (Hornheider Fragebogen, Hospital  Anxiety and Depression Scale), das  von ihnen selbst geäußerte Bedürfnis  nach psychoonkologischer Unterstützung  sowie die Einschätzung  von ÄrztInnenn und anderen Mitgliedern  des Behandlungsteams  nach Unterstützungsbedarf, variiert  deutlich [6]. Auch in einer deutschlandweiten  Multicenterstudie von  4.020 Krebspatienten korrespondierten  die gemessenen Distresswerte  (Distress-Thermometer, Patient  Health Questionnaire) nicht mit dem  Wunsch nach psychoonkologischer  Unterstützung [7]. Die Inanspruchnahme  psychoonkologischer Unterstützung  ist darüber hinaus vom Geschlecht,  Bildungsgrad, Familienstand  und sozioökonomischen Faktoren  abhängig [7, 9]. Jüngere Frauen  mit höherer Bildung äußerten dabei  häufiger Unterstützungsbedarf und  es besteht ein deutliches Stadt-Land-  Gefälle. Menschen aus größeren  Städten erhielten insbesondere in  Krebsberatungsstellen doppelt so  häufig eine Versorgung wie Personen  aus kleineren Orten [9].

Persönliche klinische Interviews weisen  auf mehr Betroffene mit erhöhten  Distress, als durch Fragebögen  erfasst werden, hin [8]. Im Gegensatz  zu ambulanten Krebsberatungsstellen,  die die Patienten/innen  aktiv aufsuchenmüssen, konnten im  stationären Setting mehr und unterschiedlichere  Patientengruppen erreicht  werden [9].

Rolle von ÄrztInnenn 

Die professionelle psychoonkologische  Betreuung durch speziell weitergebildete  Psychologen in der Klinik  ist wichtig und hilfreich. Doch  auch die Rolle von ÄrztInnenn ist für  die emotionale Situation der Patienten/  innen zentral. Sie sind in der Regel  die wichtigsten Ansprech- und  Vertrauenspersonen im Behandlungsprozess.  Weiß et al argumentiert  zur Diskrepanz zwischen Distress  und Inanspruchnahme psychoonkologischer  Betreuung zum  Zeitpunkt der Erstdiagnose bei  Mammakarzinompatientinnen:  „Möglicherweise sind zur Zeit der  Diagnosestellung, unmittelbar vor  einem chirurgischen Eingriff, Ängste,  Sorgen und ein unspezifisches  Bedürfnis nach Erleichterung und  Unterstützung ausgeprägt, das sich  jedoch eher an die ärztlichen Behandler  richtet“ (S. 200) [10]. Zunächst  sind Distress und akute emotionale  Belastung eine normale Reaktion  auf die Krebsdiagnose „needing  understanding und support  from practioners caring for the  patient“ (S. 263) [5].

Die Bedeutung von Kommunikation  im klinischen Alltag wird von ÄrztInnenn  allerdings oft unterschätzt. Dabei  kann gute Kommunikation sogar  schlechte Medizin kompensieren:  „Selbst wenn die Behandlung gelingt,  die Kommunikation jedoch  weitgehend misslingt, werden Patienten  den Begleitern nie vergeben.  Auf der anderen Seite gilt:Wenn die  Behandlung medizinisch nicht zu einer  Besserung führt, die Kommunikation  aber gelingt, werden Patienten  uns nie vergessen und dennoch  dankbar sein“ (S. 82) [11].

Was ist für eine gelingende  Kommunikation wichtig? 

Im Kontext der normalen ärztlichen  Diagnostik und Therapie von Karzinompatienten  ist die ärztliche Haltung  im Gespräch und in der Behandlung  relevant: „Eine der zentralen  Interventionen ist dabei das empathische  und aufmerksame Zuhören“  (S. 22) [12]. Aktives Zuhören ist  durch Fragen und Rückspiegeln  im Sinne empathischer Antworten  gekennzeichnet. Anstatt sofort Erklärungen  oder Ratschläge zu liefern,  ist die Gewährung von Freiraum  für die Entwicklung und Äußerung  von Gefühlen wichtig. Dies gelingt  vor allem durch Schweigen und  Nachfragen [11].

In der psychoanalytischen Nomenklatur  kann diese Haltung, die Gewährung  dieses Freiraums und das  Aufnehmen der Gefühle des Gegenübers  als Containing bezeichnet  werden. Containing bedeutet, „diese  Gefühle auf sich wirken zu lassen,  sie nachzufühlen. Gewissermaßen  stellt sich der Helfende mit seiner  psychischen Kapazität als Aufbewahrungsort,  als Container für die  Gefühle des anderen zur Verfügung  und achtet darauf, was sie in ihm  selbst auslösen“ (S. 102) [13]. Es  werden nicht sofort Tipps oder Ratschläge  gegeben. „Das Containing-  Konzept ermöglicht es, auch dann in  Kontakt zu bleiben, wenn der Helfende  die Situation noch nicht verstanden  hat oder erkennen muss,  dass er an der Krisensituation […]  selbst nichts ändern kann“  (S.102–103) [13]. Containing von  Gefühlen und Leid bedeutet: „Sprechen  lassen, Anteilnahme, dabei  kein Herunterspielen oder Dramatisieren  der geschilderten Problematik.  Ermutigen, sogenannte negative  Gefühle wie Trauer, Schmerz, Schuld  oderWut zuzulassen und zu zeigen“  (S. 103) [13]. Dann kann es gelingen,  die Patienten bei der Konfrontation  mit der Realität zu stützen.

Das Containing geht auf den britischen  Psychoanalytiker Bion zurück,  der damit zunächst die mütterliche  Haltung gegenüber dem Säugling  beschreibt: Durch Aufnehmen der  Unlustbekundungen des Säuglings,  kann die Mutter oder Bezugsperson  diesem dabei helfen, unerträgliche  Erfahrungen allmählich in erträgliche  zu verwandeln. Containing im  lateinischem Wortsinn continere  bedeutet, „innerhalb fest fixierter  Grenzen halten, beinhalten, […], die  Kapazität besitzen etwas zu halten,  für etwas Raum, Platz oder Potential  zu haben“ (S. 68) [14]. In der Behandlungssituation  geht es darum,  die Gefühle der Patienten aufzunehmen  und ihnen dadurch zu helfen,  diese auch für sich selbst anzunehmen  und zu ertragen. Aufgabe ist  dabei die Kapazität durch die Verbindung  zwischen den beiden Persönlichkeiten  zu stärken und mentalen  Schmerz zu ertragen, bis daraus Bedeutung  erwächst. Anstatt dem  Schmerz durch Verdrängung, Projektion,  Somatisierung, Aggression  oder anderen Mechanismen auszuweichen,  kann er angenommen,  reflektiert, geträumt und gesprochen  werden. Der „Container“  schafft den Ort, „wo die werdende  Wahrheit des „Contained“ erlebt,  wahrgenommen, untersucht und  verstanden werden kann. Dieser  „Container“ ist unsere eigene Psyche,  aber auch die Psyche des anderen  imWechsel“ (S. 89) [14].

Warum gelingt das von ärztlicher Seite so schwer? 

Im ärztlichen Alltag kann und soll keine  psychoanalytische Behandlungssituation  hergestellt werden. Es geht  auch nicht darum, als klinisch tätiger  Arzt die Ansprüche an eine professionelle  Psychotherapie zu erfüllen. Eine  Beziehung findet jedoch ohnehin immer  statt: Bei jeder Begegnung im  Krankenhaus kommunizieren und  gestalten wir die Arzt-Patienten  Interaktion. Das dargestellte Konzept  des Containing liefert dabei Anregungen  für Reflektions- und Lernprozesse,  mit denen wir diese Beziehung  hilfreicher gestalten können.

Für die ärztliche Behandlungssituation  bedeutet das zunächst, den Gefühlen  und Äußerungen von Patienten  Raum zu geben. Verzweiflung,  Wut, Trauer und Hilflosigkeit dürfen  vorhanden sein. Wir sind als Behandelnde  präsent, setzen diesen Gefühlen  aber nicht unmittelbar Maßnahmen  wie Trost entgegen, um sie  zu begrenzen oder auszuschalten.  Da wir als ÄrztInnen im Alltag immer  als Aktive auf der Handlungsebene  gefordert und tätig sind, erscheint  uns das oft als „Aushalten“. Aber  auch das Halten und Bereitstellen eines  Resonanzraums ist Handeln.  Darüber hinaus bleiben wir trotzdem  diejenigen, die für die Diagnose, Sicherheit,  Operationen und dem Einsetzen  von Analgetika oder auch  Psychopharmaka zuständig sind.  Auch im Gespräch müssen wir neben  dem Resonanzraum Orientierung  bieten können. Eine große  Chance für die Arzt-Patienten-  Beziehung ist es hierbei, verschiedene  Instrumente einzusetzen und auf  mehreren Ebenen agieren zu können.  Auch im Kontext körperlicher  Beeinträchtigung durch eine Krebserkrankung  kann psychologischer  Distress unterschiedliche Erfordernisse  wie klinische Behandlungsplanung,  Symptomtherapie oder psychologische  Hilfe signalisieren [5]. Es  ist eine Herausforderung, diese Doppelrolle  aushalten und ausfüllen zu  können.

Der wahrhaftigen Kommunikation  und dem Wahrnehmen von Gefühlen  stehen sowohl unsere eigenen  Ängste, als auch der Wunsch nach  Lösung aller Probleme entgegen.  Diese Erwartung wird von außen an  uns heran getragen, aber auch als eigener  Anspruch reproduziert. „Leidende  ängstliche Patienten setzen  die Mitarbeiter dem permanenten  Druck aus, stets allwissend und omnipotent  sein zu müssen“ (S. 101) [15].  In dem daraus resultierendem Aktivismus  lassen wir schließlich nicht  ausreichend Raum für Emotionen.

Gerade in der palliativen Situation  sind wir oft, insbesondere von Angehörigen,  mit der aggressiven Aufforderung  konfrontiert: „Tun Sie doch  etwas!“. Wenn wir an dieser Stelle  nicht dem Handlungsdruck nachgeben  und Untersuchungen oder Therapien  verordnen, sondern die Aggression  aushalten und die Trauer  und Angst dahinter sehen können, ist  das eine Chance für das Gegenüber,  die eigenen Gefühle anzunehmen.

Nicht hilfreiche Situationen entstehen  meist beimVersuch Hilflosigkeit,  Verzweiflung oder andere „negative“  Gefühle zu „bekämpfen“. Ein  anderes Beispiel dafür ist der Umgang  mit Trauer und der Versuch,  Trost zu spenden. „Diese überwiegend  unbewusste und nicht offen  kommunizierte Auftragshaltung  kann auf beiden Seiten […] einen erheblichen  Stressfaktor darstellen.  Auf der einen Seite nimmt der Trauernde,  der sich berechtigterweise in  einer Situation der Untröstlichkeit  befindet, intuitiv war, dass hier eine  Veränderung und Anpassung gewünscht  und gefordert wird, was  naturgemäß zu einer Widerstandshaltung  und zum Rückzug führt. Auf  der anderen Seite spürt der vermeintliche  Tröster, dass er sich in Bezug  auf seine Zielvorstellung auf verlorenem  Posten befindet, was häufig  zu weiteren, unsäglichen Tröstungsversuchen  führt“ (S. 85) [16].

Als wichtigstes Gegenüber im Behandlungsprozess  müssen wir zwischen  der Rolle des „Containens“  und der Rolle des „Machens“ oszillieren  können. Hier liegt die Chance  für eine gelingende Kommunikation:  Wir sind nahe an den Patientinnen  und werden von ihnen gefordert, im  Kontakt präsent zu sein. Nicht nur in  der palliativen Versorgung ist es  wichtig, die Grenzen der eigenen  Möglichkeiten zu wissen [17] und  diese selbst aushalten zu können.

Diese emotionalen Fähigkeiten werden  im Studium wenig gelehrt und  auch die klinische Ausbildung ist in  der Regel nur wenig geeignet,umeigene  Gefühle wahrzunehmen und  zu reflektieren. Gute Voraussetzungen  für eigene Lernprozesse liegen  in den formalen Qualifikationsmöglichkeiten,  die im Rahmen der fachärztlichen  Weiterbildung, obligatorischer  Kurse psychosomatischer  Grundversorgung und derWeiterbildung  psychosozialer Onkologie der  Deutschen Krebsgesellschaft angeboten  werden. Diese müssen jedoch  im klinischen Alltag immer wieder  eingeübt werden. Psychologische  Supervision des ärztlichen Teams  wird bisher leider nur in wenigen Kliniken  angeboten, stellt aber eine gute  Möglichkeit zur Reflektion des eigenen  Handels und der Wahrnehmung  der eigenen Gefühle dar.  Auch außerklinische Balint-Gruppen  können hilfreich sein. Mit Fokus auf  die klinische Versorgung mit Besonderheiten  und Zwängen des stationären  Alltags sind jedoch innerhäusliche  Supervisionsangebote sinnvoll.  Unter dem Druck der Sparzwänge  und der ökonomischen Notwendigkeit  zur Fallzahlsteigerung mit möglichst  wenig Personal, ist dies sicher  eine Herausforderung, die den Leitlinien  entspricht. Patientenzentrierte  Kommunikation von ÄrztInnenn  führt zu einer höheren Zufriedenheit  und kann bzw. sollte durch gezieltes  Training erlernt werden; dies fordert  die S3-Leitlinie für Brustkrebs [1]. Im  Erhebungsbogen für Brust- und gynäkologische  Krebszentren wird die  Supervision des Teams durch Psychologen  empfohlen.

Zusammenfassung

Zur psychoonkologischen Versorgung  in Kliniken gehört der standardmäßige  Einsatz von Screening-  Instrumenten zur Frage der psychischen  Belastung von onkologischen  Patientinnen und des Interventionsbedarfes.  Dieser Einsatz ist jedoch  umstritten. Neben objektiven Messwerten  spielen die persönliche Ansprache,  das konkrete Setting und  patientenspezifische Charakteristika  für die Inanspruchnahme von psychoonkologischer  Unterstützung eine  Rolle. Darüber hinaus bleiben  ÄrztInnen die zentralen Ansprechpersonen  im klinischen Alltag. Diese  Interaktionen sind für die emotionale  Situation der Patientinnen nicht zu  unterschätzen. Gelingende Kommunikation  sollte durch empathisches  aktives Zuhören und Fragen,  anstelle von Aktivismus und Ratschlägen,  charakterisiert sein. Den  Gefühlen von Patienten Raum zu geben,  kann – unter Bezugnahme auf  das psychoanalytische Konzept des  Containing – als haltender Beziehungsprozess  verstanden werden,  der den Patienten das Spüren und  Verarbeiten von Schmerz, Trauer  und Verzweiflung erlaubt. Vor dem  Hintergrund der aktiven Haltung als  medizinisch handelnde ÄrztInnen,  erscheint dies manchmal als rein  passives Aushalten, ist jedoch ungleich  mehr und stellt eine andere  Ebene des therapeutischen Handels  dar. Es besteht sowohl die Herausforderung  als auch die Chance darin,  unseren onkologischen Patientinnen  behandelnd und begleitend zur  Seite zu stehen.Umdas ärztliche Potential  voll ausschöpfen zu können,  sind wir auf eigene Lernprozesse  durch Fortbildungen und Supervision  im klinischen Alltag angewiesen.

Literatur

  1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms Kurzversion 4.0, 2017, AWMF Registernummer: 032–045OL.
  2. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten, Langversion 1.1, 2014, AWMF-Registernummer: 032/051OL.
  3. Mitchell, Alex J et al. Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliativecare settings: a meta-analysis of 94 interview- based studies, The Lancet Oncology 2001; Volume 12, Issue 2, 160–174.
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