Gyne 05/2019

Diagnostik und Interventionen in der Peri- und Postmenopause

Autorin:

  M. J. Beckermann

Einleitung

Die aktualisierte S3-Leitlinie (https:// www.awmf.org/leitlinien/angemeldete- leitlinien.html) stellt eine umfassende Hilfestellung bei der Beratung von Frauen in den Wechseljahren dar. Sie lehnt sich an die NICE (The National Institute for Health and Care)-Guideline von November 2015 (https://www.nice.org.uk/guidance/ ng23) an und richtet sich an Ärzt*innen, die Frauen in den Wechseljahren betreuen. Hinweise zur Diagnostik sind ebenso relevant wie der Umgang mit Beschwerden. Die Effektivität und (Arzneimittel-)Sicherheit von Interventionen wird umfassend dargelegt, sowohl von nichtpharmakologischen als auch von phytotherapeutischen, hormonellen und nicht-hormonellen Maßnahmen.

Was bringt die neue Leitlinie?

Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) von 2009 war eine Reaktion auf die Ergebnisse der Women’s Health Initiative (WHI)-Studie 2002 [1]. Beobachtungsstudien hatten zuvor den Anschein erweckt, dass eine prophylaktische Hormontherapie mit Östrogenen bzw. Östrogenen und Gestagenen eine Reihe von Alterskrankheiten verhindern und die Lebenserwartung steigern könnten. Die WHI-Studie ist eine der größten kontrollierten, randomisierten Doppelblindstudien, die je mit Hormonen durchgeführt wurde. Es ging dabei nicht um Wechseljahresbeschwerden, sondern umdie Frage, ob eine Hormontherapie vor Alterskrankheiten schützen kann. Deswegen wurden auch überwiegend postmenopausale Frauen (Durchschnittsalter 63 Jahre) rekrutiert. Im Jahre 2002 wurde der Studienarm mit der kombinierten Östrogen-Gestagen-Diagnostik und Interventionen in der Peri- und Postmenopause Therapie wegen der hohen Brustkrebsrate abgebrochen. 2005 wurde auch der Studienarm mit Östrogenen wegen der Zunahme von Schlaganfällen in der Hormongruppe abgebrochen. Die Frauenärzt*innen waren durch diese Ergebnisse verunsichert. Vor diesem Hintergrund beschloss die DGGG, eine S3-Leitlinie zu erarbeiten und den Frauenärzt*innen damit ein Regelwerk an die Hand zu geben. Die Hauptaussage der WHIStudie wie auch der S3-Leitlinie von 2009 war, dass Hormone nicht geeignet sind zur Prävention von Alterserkrankungen (außer in speziellen Fällen zur Osteoporosevorbeugung), dass sie aber die wirksamste Behandlung von vasomotorischen Beschwerden in den Wechseljahren darstellen.

Inzwischen ist es zu einem massiven Einbruch der Hormonverordnung gekommen. Laut Gesundheitsreport der Techniker Krankenkasse (TK) im Juli 2018 nahmen im Jahre 2018 nur noch 6,6 % der Frauen zwischen 45 und 65 Jahren Hormone ein. Im Jahre 2000 waren es noch 37 % und im Jahre 2010 9,6 % gewesen. Frauenärzt* innen erleben in den Praxen häufig, dass Frauen Angst vor den Risiken einer Hormontherapie haben.

Die Aktualisierung der S3-Leitlinie von 2016–2019 folgt einer neuen Strategie, indem sie das Blickfeld erweitert. Aufbau und Inhalt der neuen Leitlinie lehnen sich an die NICEGuideline „Menopause“ von November 2015 an. Dort haben die Autor*innen versucht, die Risikobewertung einer Hormontherapie auf Frauen zwischen 50 und 60 Jahren zu fokussieren. Das bedeutet, dass sie nicht nur auf die Zahlen aus der WHI-Studie, in der das Durchschnittsalter der Frauen 63 Jahre betrug, zurückgreifen, sondern dass kleinere Studien mit perimenopausalen Frauen vorrangig berücksichtigt werden. Die Präparate und Applikationsformen, die in den großen amerikanischen Studien nicht verwendet wurden, wie z. B. Östrogenpflaster und Progesteron, werden in der Leitlinie einer Bewertung unterzogen, soweit die Studienlage es zulässt. Außerdem wird zu Fragen der Diagnostik und Beratung Stellung bezogen. Die Effektivität und (Arzneimittel-) Sicherheit nicht-pharmakologischer, phytotherapeutischer und anderer nicht-hormoneller Behandlungen wurden durch aktuelle Recherchen von 2015–2018 auf den neuesten Stand gebracht und dargelegt.

Ausgewählte Statements und Empfehlungen sowie einige Textauszüge aus der S3-Leitlinie

(Statements und Empfehlungen sind kursiv gedruckt, Textauszüge nicht. Kommentare der Autorin stehen in Anführungszeichen „…“)

Diagnostik und therapeutische Interventionen bei peri- und postmenopausalen Frauen

Diagnostik
Die Peri- und Postmenopause bei über 45-jährigen Frauen sollen aufgrund klinischer Parameter diagnostiziert werden. Eine Bestimmung des FSH zur Diagnose der Peri- und Postmenopause soll nur bei Frauen zwischen dem 40. und 45. Lebensjahr mit klimakterischen Symptomen (z. B. Hitzewallungen, Zyklusveränderungen) sowie bei Frauen unter 40 Jahren mit Hinweisen auf vorzeitige Ovarialinsuffizienz erfolgen.

Therapeutische Interventionen
Frauen mit vasomotorischen Beschwerden soll eine HRT angeboten werden, nachdem sie über die kurz- (bis zu fünf Jahren) und langfristigen Nutzen und Risiken informiert wurden. Für nicht-hysterektomierte Frauen kommt eine EPT mit adäquatem Gestagenanteil, für hysterektomierte Frauen eine ET in Betracht.
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs), Clonidin und Gabapentin sollen nicht routinemäßig als Mittel erster Wahl gegen vasomotorische Symptome angeboten werden.
Kognitive Verhaltenstherapie (CBT), Isoflavone und Cimicifuga-Präparate können bei vasomotorischen Symptomen angewendet werden.

Vasomotorische Symptome − Wirksamkeit und Sicherheit von Interventionen Dargestellt in Tabelle 1.

Sicherheit von Interventionen für Frauen nach Brustkrebs
„Von den Interventionen in Tabelle 1 sollen Östrogene, Tibolon, Phytoöstrogene (Isoflavone, Rotklee, SEquol, Genistein, Rheum rhapontikum) und DHEA bei Frauen mit/ nach Brustkrebs vermieden werden. Die Anwendung von Cimicifuga ist vermutlich nicht mit einem erhöhten Risiko für ein Rezidiv behaftet, aber die Datenlage ist nicht genügend.“

Urogenitale Atrophie
Frauen mit symptomatischer urogenitaler Atrophie soll die Anwendung von Befeuchtungs-, Gleitmitteln alleine oder zusammen mit einer vaginalen ET angeboten werden. Die Therapie kann so lange wie erforderlich angewendet werden.

„Die Leitliniengruppe war sich einig, dass peri- und postmenopausale Frauen aktiv auf mögliche Beschwerden durch Scheidentrockenheit angesprochen werden sollen.“

„Eine aktuelle Studie [2] zeigt, dass einfache Gleitmittel, Spezialgleitmittel und hormonhaltige Vaginalcreme bzw. Vaginaltabletten gleich gut wirken. Frauen sollen entsprechend ihrer Vorliebe behandelt werden.“

Beginn, Überwachung und Absetzen einer HRT
Unter lokaler ET soll keine routinemäßige Vaginalsonographie zur Messung der Endometriumdicke durchgeführt werden (s. S3-Leitlinie Endometriumkarzinom, AWMF-Registernummer 032−034). Frauen sollten vor Beginn der Behandlung darauf hingewiesen werden, dass nach dem Absetzen der HRT vasomotorische Beschwerden wieder auftreten können. Für das Absetzen der HRT können zwei Optionen angeboten werden: sofortiges Absetzen oder allmähliches Ausschleichen. Nach allmählichem Ausschleichen treten die Symptome kurzfristig möglicherweise seltener wieder auf. Langfristig ist das Wiederauftreten von Symptomen unabhängig davon, ob die Hormone langsam oder plötzlich abgesetzt werden.

Urogynäkologie

Belastungsinkontinenz
Eine vaginale ET kann eine Harninkontinenz bei postmenopausalen Frauen verbessern.

Patientinnen sollen vor einer systemischen ET/EPT darüber informiert werden, dass diese zum Auftreten oder zur Verschlechterung einer Harninkontinenz führen kann.

Postmenopausalen Patientinnen mit Harninkontinenz sollen Beckenbodentraining und eine vaginale ET angeboten werden.

„Als Harninkontinenz wurde in der WHI-Studie unfreiwilliger Urinverlust mindestens einmal in zwei Wochen definiert. Systemische Hormontherapie ist sowohl mit der Zunahme einer Harninkontinenz als auch mit der Zunahme einer Beeinträchtigung durch die Harninkontinenz verbunden. Die Beschwerden bilden sich laut WHI-Studie bei etwa einem Drittel der Frauen nach dem Absetzen der Hormontherapie wieder zurück.“

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Das kardiovaskuläre Basisrisiko periund postmenopausaler Frauen variiert sehr stark in Abhängigkeit von den Risikofaktoren. Sie sollten optimal kontrolliert sein, damit sie keine Kontraindikation für eine HRT darstellen. Deshalb sollten die vaskulären Risikofaktoren vor Beginn einer HRT abgeklärt und behandelt werden.

Thromboembolien
Frauen sollen darüber informiert werden, dass das Thromboembolierisiko unter oraler ET und EPT erhöht ist und höher ist als bei transdermaler Applikation.

Vor dem Hintergrund dieses beachtlichen Risikos einer oralen HRT sind Beobachtungsstudien zu transdermalen Applikationsformen vielversprechend, aber ohne Beweischarakter.

Zerebrovaskuläre Ereignisse
Frauen sollen darüber informiert werden, dass eine orale EPT das Risiko für ischämische zerebrovaskuläre Ereignisse möglicherweise erhöht, nicht aber eine transdermale ET. Das absolute Risiko für einen Schlaganfall ist bei jüngeren Frauen sehr niedrig.

Für die Praxis stellt sich die Frage, ob dieses hohe Schlaganfallrisiko unter HRT auch für Frauen gilt, die in den ersten zehn Jahren nach Eintritt der Menopause oder in dem entsprechenden Alter von etwa 50–59 Jahren mit einer HRT beginnen. Unter einer oralen EPT muss bei 1.000 Frauen möglicherweise mit etwa fünf zusätzlichen Schlaganfällen innerhalb von zehn Jahren gerechnet werden [3] (Thom et al. 2006). Allerdings war dieser Risikoanstieg in der Subgruppe mit Beginn der HRT früh in der Postmenopause nicht signifikant ebenso wie in einer Cochrane Meta-Analyse von 19 rando-misierten Interventionsstudien mit 40.410 Probandinnen [4]. Zu transdermaler HRT liegen leider keine Daten von randomisierten Interventionsstudien zum Schlaganfallrisiko vor (Harmann et al. 2014). Eine Meta- Analyse von Beobachtungsstudien mit nur einer Fall-Kontroll-Studie ergab für eine orale HRT ein um das 1,24-fach höheres Schlaganfallrisiko verglichen mit dem Risiko unter transdermaler HRT [5]. Durch Anwendung einer transdermalen HRT könnte also eine Erhöhung des Schlaganfallrisikos vermeidbar sein, allerdings nur bis zu einer Dosis von 50 μg. Keine ausreichenden Daten liegen allerdings für den Fall nach ischämischem Schlaganfall oder TIA vor, sodass diese Konstellation weiterhin als Kontraindikation gelten muss.

Osteoporose

Eine HRT führt zu einer signifikanten Erniedrigung für das Risiko für Osteoporose- assoziierter Frakturen.

Der frakturreduzierende Einfluss einer HRT war unabhängig von der Einnahmedauer (d. h. bereits nach einer kurzenl 1-jährigen Einnahme nachweisbar) und des Alters bei Therapiebeginn. Zusätzlich scheint der frakturreduzierende Effekt nach Beendigung einer HRT in geringerem Maße weiter zu bestehen.

Demenz, Depression, Stimmungsschwankungen

Frauen in der Peri- und Postmenopause sollen darüber beraten werden, dass es unklar ist, ob eine HRT vor dem 65. Lebensjahr das Demenzrisiko beeinflusst.

„Dieses Statement ist wichtig, weil das Demenzrisiko bei Frauen über 65 Jahren, die Hormone einnehmen, erhöht ist. Bei Frauen zwischen 50 und 54 Jahren wurden in einer WHI-Unterstudie kognitive Tests durchgeführt. Die Ergebnisse unterschieden sich nicht zwischen Hormon- und Placebogruppe. Das ist beruhigend, sagt aber nicht unbedingt etwas zum Risiko für Demenz aus.“

Die Indikation zur pharmakologischen Behandlung von Depressionen in der Perimenopause soll den allgemeinen Behandlungsleitlinien folgen (es liegen keine direkten Wirksamkeitsstudien in der Perimenopause vor).

Es gibt derzeit keine sicheren Hinweise auf eine unterschiedliche Wirksamkeit von Antidepressiva in Abhängigkeit vom Menopausenstatus.

HRT und Krebsrisiko

HRT und Brustkrebsrisiko
Frauen, die eine HRT erwägen, sollen darüber aufgeklärt werden, dass eine HRT (EPT/ET) zu einer geringen oder keiner Erhöhung des Brustkrebsrisikos führen kann. Die mögliche Risikoerhöhung ist abhängig von der Zusammensetzung der HRT, der Behandlungsdauer und reduziert sich nach Absetzen der HRT.

HRT und Endometriumkarzinomrisiko
Eine alleinige HRT mit Östrogenen ohne Gestagenschutz ist bei nicht hysterektomierten Frauen ein Risikofaktor für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms. Der Effekt ist von der Dauer der Anwendung abhängig.

Die Verwendung von Progesteron oder Dydrogesteron „im Vergleich zu stärkeren Gestagenen“ im Rahmen einer kontinuierlich-kombinierten HRT kann das Risiko der Entstehung eines Endometriumkarzinoms erhöhen.

Eine kontinuierlich-kombinierte HRT mit l 5 Jahren Anwendungsdauer kann hinsichtlich des Endometriumkarzinomrisikos als sicher angesehen werden.

Die sequentiell-kombinierte HRT kann das Risiko der Entstehung eines Endometriumkarzinoms erhöhen. Der Effekt ist von der Dauer, Art und Dosis der Gestagenanwendung abhängig.

Die sequentiell-kombinierte HRT mit einer Anwendungsdauer unter fünf Jahren und unter Verwendung eines synthetischen Gestagens kann hinsichtlich des Endometriumkarzinomrisikos als sicher angesehen werden.

HRT und Ovarialkarzinomrisiko
Frauen, die eine HRT erwägen, sollen darüber aufgeklärt werden, dass eine ET bzw. EPT das Ovarialkarzinomrisiko erhöhen können. Die Wirkung kann bereits bei Anwendungszeiten von unter fünf Jahren auftreten und reduziert sich nach Absetzen der Therapie.

HRT und Risiko für kolorektale Karzinome
Frauen sollen darüber aufgeklärt werden, dass eine HRT das Risiko für kolorektale Karzinome senken kann. Daraus ergibt sich keine Indikation für einen präventiven Einsatz der HRT.

Andere Erkrankungen

Erkrankungen der Gallenblase und Gallengänge
Eine HRT erhöht das Risiko für Gallenwegserkrankungen. In Analysen der Cochrane Collaboration erhöhte eine kombinierte HRT und eine ERT bei postmenopausalen Frauen das Risiko von Galleblasenerkrankungen nach 5,6 Jahren Anwendung von 27 pro 1.000 auf 38–60 pro 1.000 Frauen. Die WHI-Studie ergab für beide Studienarme ebenfalls eine erhöhte Rate von Gallenwegserkrankungen. Auch bei transdermaler Therapie gibt es Hinweise auf ein leicht erhöhtes Risiko. Nach Therapie-Ende sinkt das bis dahin erhöhte Risiko von symptomatischen Gallenblasenerkrankungen und Cholezystektomien langsam ab, erreicht aber auch nach 10 Jahren noch nicht das Ausgangsniveau.

Patientinneninformation

Was bedeutet das für die Praxis?

Die Indikation
Die Indikation zur Hormontherapie sind klimakterische Beschwerden. Dabei sind vasomotorische Symptome (Hitzewallungen, Schweißausbrüche) die Schlüsselsymptome. Weidner konnte zeigen, dass es die einzigen Symptome sind, die bei Frauen in der Lebensspanne zwischen 45 und 55 gehäuft auftreten [6]. Schlafstörungen, Müdigkeit und Stimmungsschwankungen können die Folge von vasomotorischen Beschwerden sein, sie können aber auch andere Ursachen (z. B. Depressionen, Posttraumatische Belastungsstörungen, Angststörungen, Schilddrüsenfunktionsstörung u. a.) haben.

Zur Prävention sind Östrogene nur in besonderen Fällen als Sekundärprophylaxe bei Frauen mit Osteoporose indiziert, wenn andere Medikamente nicht eingesetzt werden können. Besonders wenn es sich um ältere Frauen und um eine lange Behandlungsdauer handelt, müssen die Risiken gut abgewogen werden.

Nach (sexuellen) Beschwerden aufgrund einer trockenen Scheide sollte gezielt gefragt und bei Bedarf eine lokale Therapie mit Gleitmitteln und/oder Östriolpräparaten empfohlen werden.

Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sollte eine lokale Östrioltherapie angeboten werden.

Die Diagnose
Die Diagnose von Peri- und Postmenopause soll klinisch gestellt werden. Laboruntersuchungen sind bei Frauen über 45 Jahren überflüssig.

Behandlungsbeginn unter 60
Wenn klimakterische Beschwerden behandelt werden sollen, ist der Behandlungsbeginn in den allermeisten Fällen unter 60 Jahren. Es gibt Berechnungen aus den WHI-Nachbeobachtungen, die geringere Risiken bei Frauen postulieren, die bei Behandlungsbeginn jünger als 60 Jahre sind [3]. Diese Ergebnisse sind alle nicht signifikant, weil die Untergruppe zu klein war. Aber selbstverständlich haben Frauen mit 55 Jahren durchschnittlich niedrigere kardiovaskuläre Hintergrundrisiken als Frauen mit 70 Jahren. Insofern könnte eine Hormontherapie bei ihnen mit geringeren kardiovaskulären Risiken verbunden sein als bei den älteren Frauen aus den großen RCTs wie WHI und HERS.

Das trifft aber nicht auf das Brustkrebsrisiko zu. Laut WHI-Studie ist das Brustkrebsrisiko höher bei Behandlungsbeginn innerhalb von fünf Jahren nach der Menopause.

Behandlungsende
Bei den meisten Frauen ist eine kurzfristige Hormontherapie von 1–2 Jahren ausreichend. Wenn die Dosis so niedrig gewählt ist, dass Frauen spüren können, ob sie noch Hitzewallungen haben, können sie den Zeitpunkt des Absetzens selbst herausfinden. Spätestens nach 5 Jahren sollte die Therapie beendet werden. Frauen, die befürchten, dass die Beschwerden wieder auftreten, sollten die Therapie langsam ausschleichen.

Transdermale vs. orale Behandlung
Die transdermale Gabe von Östrogenen scheint mit weniger Risiken verbunden zu sein als die orale Gabe. Speziell das Risiko für Thrombose/ Embolie und das Risiko für zerebrale Infarkte scheint niedriger zu sein. Auch das Risiko für Gallenwegserkrankungen ist niedriger unter transdermaler Gabe.

Hingegen sind die positiven Auswirkungen auf Diabetes mellitus, HDL und kolorektale Karzinome unter transdermaler Gabe nicht vorhanden.

Es gibt noch zu wenig prospektive randomisierte Studien, um von einem sicheren Nachweis zu sprechen. Aber da es keine relevanten Nachteile bei der transdermalen Therapie gibt, sollte sie die erste Behandlungsoption sein, speziell bei Frauen mit Risiken. Lediglich Blutungsstörungen in der Perimenopause sind besser mit oraler Therapie kontrollierbar.

Die „Bioidentischen Hormone“

17β-Östradiol
Der Begriff „bioidentische“ Hormone ist nicht geschützt und wird unterschiedlich angewendet. Ein Cochrane Review [7] versteht darunter 17β-Östradiol und prüft die Wirksamkeit. 17β-Östradiol hat unabhängig davon, wie es gewonnen wurde, eine typische Östradiol-Wirkung. Es wurde in Europa bereits seit Beginn der Hormontherapie-Ära angewendet.

Im Unterschied dazu enthalten die equinen konjugierten Östrogene ein Gemisch von Östrogenmetaboliten mit einem hohen Anteil an Östron. Sie stimulieren die Leber möglicherweise stärker als Östradiol zur Synthese von Gerinnungsfaktoren. Aber es gibt keinen sicheren Nachweis dafür, dass die orale Östradiol-Einnahme mit geringeren Risiken verbunden ist als die Einnahme von equinen konjugierten Östrogenen.

Progesteron
Das andere „bioidentische“ Hormon ist Progesteron. Auch hier ist nicht die Art der Gewinnung entscheidend für die Wirkung, sondern die chemische Struktur. Progesteron wird wie die meisten anderen Gestagene auch aus Diosgenin synthetisiert, einem Substrat aus der Yamswurzel.

Wenn Progesteron als Gestagenzusatz bei einer kombinierten Östrogen- Gestagen-Therapie Anwendung finden soll, gibt es zwei Probleme. Zum einen hat Progesteron nur eine schwache Gestagenwirkung, gemessen an dem antiproliferativen Effekt auf das Endometrium. Es ist nicht nachgewiesen, dass Dosierungen von 100 mg oder 200 mg pro Tag vor Endometriumkarzinom schützen. Zum anderen muss die Aufnahme von Progesteron sicher gestellt sein. Es stehen Kapseln mit 100 mg und mit 200 mg Progesteron zur oralen Aufnahme zur Verfügung, aber möglicherweise ist die vaginale Resorptionsfähigkeit zuverlässiger. Progesteronpräparate zur vaginalen Anwendung sind nur zugelassen in der Kinderwunschbehandlung und in der Schwangerschaft. Viele Frauenärzt* innen empfehlenden Frauen, die Kapseln zur oralen Behandlung vaginal anzuwenden. Das ist immerhin die kostengünstigere Variante, denn die Vaginalkapseln mit 200 mg Progesteron sind etwa doppelt so teuer wie die Kapseln mit 200 mg zur oralen Anwendung.

Progesteron wird durch die äußere Haut nur unzuverlässig resorbiert. Die Anwendung von Gel und Creme-Zubereitungen führt nicht zu reproduzierbaren Blutspiegeln. Der Endometriumschutz ist ebenso wenig gewährleistet wie ein Nutzen.

Fazit

Wenn Frauen heute unter Wechseljahresbeschwerden leiden, stehen ihnen eine Reihe von Behandlungsoptionen zur Verfügung, zum Beispiel CBT (cognitiv behovioural therapy), Isoflavone, Cimicifuga und Akupunktur. Die wirksamste Methode gegen vasomotorische Beschwerden ist allerdings eine Therapie mit Östrogenen/Gestagenen. Eine transdermale Östrogentherapie hat weniger Risiken als eine orale. Zum Schutz vor Endometriumkarzinom ist bei Frauen mit Uterus die zusätzliche Gabe eines Gestagens notwendig. Es ist nicht nachgewiesen, dass Progesteron (und Dydrogesteron) genauso sicher vor Endometriumkarzinom schützen wie synthetische Gestagene. Wenn Progesteron trotzdem verordnet wird, soll es mindestens in einer Dosierung von 200 mg 12 Tage im Monat und nicht länger als fünf Jahre gegeben werden.

Zusammenfassung

Die S3-Leitlinie der DGGG hat zu wichtigen Aspekten der Diagnostik und Behandlung von peri- und postmenopausalen Frauen Stellung bezogen. Die Diagnose soll klinisch gestellt werden. Frauen sollen ermutigt werden, ihre Fragen zu denWechseljahren zu stellen, damit sie umfassend beraten werden können. Von den nicht-pharmakologischen Interventionen hilft die CBT (cognitiv behavioural therapy) den Frauen, ihre vasomotorischen Symptome gelassener zu nehmen und sich nicht stressen zu lassen [7]. Cimicifuga, Isoflavone und Akupunktur sind häufig hilfreich gegen die Beschwerden.Am wirksamsten ist eine Hormontherapie mit Östrogenen bzw. Östrogenen plus Gestagenen bei Frauen mit Uterus. Eine niedrig dosierte Therapie mit transdermalen Östrogenen hat geringere Risiken als eine orale Therapie. Der Zusatz von synthetischen Gestagenen schützt vor Endometriumkarzinom. Allerdings ist die AuswahlamMarkt derzeit sehr begrenzt. Es stehen weder NETA (Norethisteronacetat) noch Levornorgestrel zur Verfügung. Als stark wirksame Gestagene sind nur MPA (Medroxprogesteronacetat), Chlormadinonacetat und Dienogest erhältlich, und sie sind teilweise nur für andere Indikationen zugelassen. Ein vor Endometriumkarzinom schützender Effekt von Progesteron in einer Dosierung von 200 mg ist zu vermuten, aber nicht sicher nachgewiesen.

Schlüsselwörter: Menopause, Hitzewallungen, CBT, Östrogen transdermal, Progesteron

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Maria J. Beckermann
Frauenärztin – Psychotherapie
Buchenweg 9
50765 Köln
Tel.: +49 (0) 221 9591062
m.j.beckermann@t-online.de

Gyne 04/2019

Resilienz und psychische Gesundheit bei gynäkologischen Erkrankungen

Autoren:

  F. Färber, J. Rodeck, J. Rosendahl

Im folgenden Beitrag werden theoretische Überlegungen und empirische Befunde zum Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit im Rahmen gynäkologischer Erkrankungen und (diagnostischer) Eingriffe vorgestellt.

Was ist Resilienz?

Resilienz bezeichnet in der Psychologie die Widerstandskraft eines Individuums angesichts belastender Lebensereignisse [1]. In der populärwissenschaftlichen Literatur hat Resilienz in der letzten Zeit viel Beachtung erhalten, z. B. mit Christina Berndts Bestseller im Bereich der Sachbücher „Resilienz –Das Geheimnis der psychischen Widerstandskraft. Was uns stark macht gegen Stress, Depressionen und Burn-out“ aus dem Jahr 2013. Das Konzept wird in den unterschiedlichsten Kontexten aufgegriffen und als Widerstandsfähigkeit im Umgang mit Belastungen und Herausforderungen des Lebens diskutiert [2]. In der psychologischen Forschung wird untersucht, wie Resilienz angesichts verschiedener Belastungen zu einer positiven Anpassung bzw. Bewältigung ebendieser beiträgt.

Herrman et al. [3] unterteilen die Definitionen psychologischer Resilienz primär danach, ob Resilienz als Persönlichkeitseigenschaft oder als dynamischer Prozess verstanden wird. Diese Unterteilung bildet gleichermaßen die beiden bedeutungsvollsten Forschungslinien der psychologischen Resilienzforschung ab, nämlich die persönlichkeitspsychologische und die entwicklungspsychologische [4].

In der Entwicklungspsychologie wird Resilienz insbesondere an Kindern und Jugendlichen untersucht, die angesichts signifikanter Not oder Resilienz und psychische Gesundheit bei gynäkologischen Erkrankungen Traumata eine positive Entwicklung zeigen [5]. Hier sind etwa die Verlaufsstudien der Forschungsgruppen um Emmy Werner (siehe z. B. [6]) und Ann Masten (z. B. [7]) zu nennen. Gemäß Masten [8] lässt sich Resilienz in diesem Feld durch gute Entwicklungsergebnisse trotz ernster Bedrohung der Anpassung charakterisieren. Diese sind Resultate eines interaktiven Prozesses, zu dem vielfältige Faktoren, wie biologische und psychologische Eigenschaften, und Systeme, wie Familie oder Gemeinde, beitragen [3].

Die Konzeptualisierung von Resilienz als Persönlichkeitsmerkmal hingegen findet sich insbesondere in der Literatur zu Resilienz im Erwachsenenalter [1], entstammt einer psychoanalytischen Forschungstradition und geht auf das Konstrukt der Ego-Resilienz nach Block und Block [9] aus den 50er-Jahren zurück [4]. Ego-Resilienz wird dabei neben Ego-Kontrolle als zentraler Bestandteil der Persönlichkeitsstruktur eines Individuums betrachtet und bezeichnet die Fähigkeit, auf Veränderungen und situative Anforderungen dynamisch im Sinne adaptiver Reserven zu reagieren. In aktuellen Publikationen der persönlichkeitspsychologischen Forschungslinie (z. B. [10] oder [11]) wird inzwischen zur Abgrenzung vom entwicklungspsychologischen Ansatz der Begriff Trait- Resilienz verwendet [12].

Wie kann Resilienz gemessen werden?

Um Resilienz zu erfassen, steht eine Reihe von Fragebögen zur Verfügung. Dabei ist die Resilienzskala (RS) nach Wagnild und Young [13] am weitesten verbreitet [1, 14]. Die Resilienzskala misst die individuelle Ausprägung von Resilienz als positives Persönlichkeitsmerkmal im Sinne einer personalen Ressource, welche individuelle Anpassungsfähigkeit fördert [13]. Sie wurde auf Grundlage qualitativer Forschung mit 24 älteren Frauen entwickelt, die sich erfolgreich mit einem einschneidenden Lebensereignis arrangiert hatten. Basierend auf den Berichten der Frauen wurden die fünf Komponenten Entschlossenheit, Beharrlichkeit, Gelassenheit, Selbstvertrauen und Bei-sich-selbst-Sein identifiziert, die Resilienz in diesen Fällen auszeichneten [4, 13]. Darauf aufbauend wurde ein Fragebogen mit 25 Items und siebenstufiger Antwortskala mit Werten von 1 bis 7 erarbeitet. Wagnild und Young [13] ermittelten im Rahmen einer Faktorenanalyse die beiden zugrundeliegenden Faktoren “Persönliche Kompetenz“ und “Akzeptanz des Selbst und des Lebens“. Dabei werden dem ersten Faktor Items zu Selbstvertrauen, Unabhängigkeit, Beherrschung, Beweglichkeit und Ausdauer zugerechnet, wie z. B. „Wenn ich in einer schwierigen Situation bin, finde ich gewöhnlich einen Weg heraus“ oder „Normalerweise schaffe ich alles irgendwie“. Zum zweiten Faktor zählen Items zu Anpassungsfähigkeit, Toleranz sowie flexibler Sicht auf sich selbst und den eigenen Lebensweg, z. B. „Ich mag mich“ oder „Ich lasse mich nicht so schnell aus der Bahn werfen“ [15]. Die Resilienzskala wurde inzwischen in zahlreiche Sprachen übersetzt und in verschiedenen Kurzversionen veröffentlicht, so zum Beispiel eine deutsche Version mit 13 Items [16]. Die Items dieser Skala finden sich zum Beispiel bei Leppert et al. [16] oder Färber & Rosendahl [17].

Welche Rolle spielt Resilienz bei körperlichen Erkrankungen?

Als zentrale, definierende Aspekte von Resilienz, übergreifend für die Konzeptualisierung als Prozess und als Persönlichkeitsmerkmal, nennen Fletcher und Sarkar [18] einerseits einen vorangehenden Zustand der Not (adversity) und andererseits eine folgende positive Anpassung (positive adaptation). Die Erfahrung einer schweren oder anhaltenden körperlichen Erkrankung kann als ein solcher Zustand der Not angesehen werden, mit dem sich im Laufe ihres Lebens viele Menschen konfrontiert sehen [19]. So waren nach Daten des Mikrozensus des Statistischen Bundesamts aus dem Jahr 2017 14,2% der deutschen Bevölkerung erkrankt, wobei der Anteil mit steigendem Alter zunahm [20].

Krankheiten können, ebenso wie traumatische Erlebnisse und chronischer Stress, der Entwicklung psychischer Störungen vorausgehen [21]. Das Risiko an einer psychischen Störung zu erkranken ist bei Personen mit chronischer körperlicher Erkrankung um das eineinhalb- bis zweifache erhöht gegenüber einem gesunden Menschen bzw. der Allgemeinbevölkerung [22]. In der Mehrzahl der Fälle erfüllen die psychischen Belastungssymptome bei somatischer Erkrankung nicht die klinischen Kriterien zur Diagnose einer psychischen Störung. Da das Auftreten psychischer Belastungssymptome jedoch Einfluss auf den Krankheitsverlauf, die Compliance der Betroffenen und den Erfolg einer Behandlung nehmen kann [22], ist dasWissen um Faktoren wie Resilienz, die eine erfolgreiche Bewältigung des Zustandes körperlicher Erkrankung fördern, von zentraler Bedeutung.

Welchen Einfluss hat Resilienz auf die psychische Gesundheit?

Zahlreiche BefundezumZusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit im Allgemeinen wurden bereits in einigen metaanalytischen Arbeiten zusammengefasst [23–25]. Zum Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit speziell bei Patienten mit einer körperlichen Erkrankung beziehungsweise einem Gesundheitsproblem liegt eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse vor [17], in der unter Berücksichtigung von 55 Studien mit insgesamt 15.000 Patienten eine signifikante Korrelation von r = 0,43 (95%-KI: 0,39–0,48) zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit ermittelt wurde. In diese Metaanalyse wurden auch Studien mit gynäkologischen Patientinnen eingeschlossen (_ Infobox).

Wie hängen Resilienz und psychische Gesundheit bei gynäkologischen Erkrankungen zusammen?

Die Ergebnisse dieser Studien, die den Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit bei gynäkologischen Patientinnen untersucht haben, sollen im Folgenden genauer betrachtet werden, zum einen im Rahmen einer detaillierten Beschreibung der Studien und ihrer Befunde, zum anderen mittels einer systematischen, statistischen Zusammenfassung ihrer Ergebnisse.

Insgesamt wurden fünf Studien im Kontext von gynäkologischen Erkrankungen berücksichtigt, die Zusammenhänge zwischen Resilienz, erfasst mittels einer Kurzform der Resilience Scale nach Wagnild und Young [13], und selbsteingeschätzter psychischer Gesundheit berichteten. Die psychische Gesundheit wurde in den unterschiedlichen Studien mit verschiedenen Messinstrumenten erhoben. In der Mehrzahl der Studien wurden Angst und Depressivität mithilfe der jeweils sprachlich adaptierten Form der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) [28] erfasst.

So wurde in der US-amerikanischen Studie von Harding [29] Angst und Depressivität von 128 Frauen, die sich einer Brustbiopsie in Form einer Stanzbiopsie oder operativen Biopsie unterzogen, vor Erhalt der Resultate untersucht. In dieser korrelativen Studie lag der besondere Fokus auf den Zusammenhängen und möglichen Prädiktoren von psychologischer Belastung (Angst und Depressivität) im Kontext der ungewissen Brustkrebs-Diagnose. Die Studie orientierte sich an der „Uncertainty in illness (UIT) theory“ nach Mishel [30], die Ungewissheit als das Unvermögen, die Bedeutung eines krankheitsbezogenen Ereignisses zu deuten, versteht. Aus der Ungewissheit entstünden dann häufig Ängste oder aber Bewältigungsstrategien, je nachdem wie der Betroffene das Krankheitsereignis subjektiv empfindet und beurteilt. Resilienz (erfasst mit der amerikanischen RS-14; [31]) wurde neben neun weiteren vermuteten relevanten Faktoren untersucht und als Schutzfaktor vor Ungewissheit angenommen.

Kamen et al. [32] erfassten Angst und Depressivität von 201 ausschließlich lesbischen und bisexuellen Frauen in den USA, welche eine duktales Karzinom in situ oder Brustkrebs in einem Stadium zwischen I–IV überlebt hatten, einschließlich wiederkehrender Krebserkrankungen und Metastasen. Die untersuchten Frauen gehörten somit einer sexuellen Minderheit an und es wurde angenommen, dass sie vor, aber auch während der Behandlung Stress wegen Diskriminierung und einer negativen Minderheiten- Identität erfahren hatten [33]. Das Anliegen der Forscher war vor diesem Hintergrund, zu eruieren, ob der sogenannte Minderheiten-Stress ein zusätzlicher belastender und sich auf die psychische Gesundheit der Brustkrebs- Erkrankten auswirkender Faktor sein könnte und inwieweit Resilienz (erfasst mit der amerikanischen RS-14; [31]) einen abschwächenden Effekt auf diesen Stress haben könnte [33].

Die chinesische Studie von Liu et al. [34] schloss 198 Patientinnen mit Ovarialkarzinom ein, bei denen ebenfalls Angst und Depressivität erfasst wurden. Das Ovarialkarzinom ist eine der gynäkologischen Krebsformen mit der höchsten Mortalität in China [35] und es ist äußerst schwierig, schon in frühen Phasen der Erkrankung eine Diagnose zu stellen [36], weshalb sich diagnostizierte Betroffene meist mit einer schon vorangeschrittenen Erkrankung konfrontiert sehen. In der betrachteten Stichprobe wurde bei 72,7%der Betroffenen Krebs im Stadium III oder IV diagnostiziert, wobei bei 92,9% keine Metastasen festgestellt worden waren. In 93,4% der Fälle unterzogen sich die Frauen einer Behandlung in Form von Chemotherapie, operativen Eingriffen oder einem kombinierten Vorgehen. Die Forscher prüften den Effekt von wahrgenommenem Stress und zwei mutmaßlich positiv darauf einwirkende psychologische Variablen – Hoffnung und Resilienz (erfasst mit der chinesischen RS-14; [37]) – auf Symptome von Depressivität und Angst.

Mautner et al. [38] untersuchten 67 Frauen in einem österreichischen Universitätskrankenhaus, bei denen während einer zurückliegenden Schwangerschaft Präeklampsie diagnostiziert worden war, die weltweit als eine der häufigsten Gründe für maternale Mortalität gilt [39]. Die multifaktorielle Prävention ist noch nicht umfassend geklärt, weshalb eine klare Vorhersage und Prävention nicht leicht möglich ist [40]. Von den teilnehmenden Patientinnen hatten 16,4%eine milde Form, 71,6%eine schwere und 11,9%eine überlagerte Form der Präeklampsie erfahren. Die Forscher interessierten Unterschiede der Patientinnen in Resilienz hinsichtlich Lebensqualität, Depression und Post-Traumatischer Belastungssymptomen nach einer Präeklampsie. Resilienz wurde in dieser Studie mit der deutschsprachigen RS-13 [16] erfasst.

Die spanische Dissertation von Garcia- Maroto Fernandez [41] beinhaltete zum einen eine korrelative Studie zur psychischen Gesundheit von Brustkrebspatientinnen und gesunden Frauen, zum anderen eine darauf aufbauende Studie zur Wirkung einer psychosozialen Intervention mit dem Ziel, positiv auf Selbstkonzept, emotionale Intelligenz und Angst von Brustkrebspatientinnen einzuwirken. Die Patientinnenstichprobe der korrelativen Vorstudie umfasste 202 Frauen, die wegen eines Mammakarzinoms behandelt wurden (Chemo- und bzw. oder Strahlentherapie, hormonelle Behandlung oder andere). Neben einem Fragebogen zu emotionaler Intelligenz wurde den Patientinnen das State Trait Anxiety Inventory (STAI) [42] und eine spanische Übersetzung der Resilienzskala [43] vorgelegt und unter anderem der Zusammenhang von Resilienz und Angst untersucht. Die Ergebnisse wurden daraufhin mit denen in der gesunden Stichprobe verglichen und Implikationen für die Interventionsstudie abgeleitet.

Die in den einzelnen Studien berichteten Korrelationen zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit weisen eine erhebliche Heterogenität (I2 = 89 %) auf und liegen zwischen r = 0,03 [41] und r = 0,58 [29]. Eine Einzeleffektstärke [41] unterscheidet sich dabei nicht signifikant von Null. Alle anderen Studieneffekte weisen auf einen signifikanten, positiven Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit hin, wobei in zwei Studien ein mittlerer Effekt und in zwei Studien ein großer Effekt [26] berichtet wird (_ Infobox, S. 18). Die mittlere gewichtete Korrelation über alle fünf Studien hinweg beträgt r = 0,40 (95%-KI: 0,20–0,58, p _ 0,001, _ Abb. 1, S. 19). Eine differenzierte Betrachtung in Abhängigkeit des Belastungsmaßes zeigt einen signifikanten, großen Effekt für den Zusammenhang zwischen Resilienz und Depressivität (r = 0,51; 95%-KI: 0,34–0,64; p _ 0,001) und einen signifikanten, mittelgroßen Effekt zwischen Resilienz und Angst (r = 0,37; 95%-KI: 0,14−0,57; p = 0,002).

Insgesamt sind die Ergebnisse für den Kontext gynäkologischer Erkrankungen damit vergleichbar mit den Befunden aus der Metaanalyse zum Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit bei Patienten mit einer körperlichen Erkrankung [17]. Je höher die Patientinnen ihre Resilienz einschätzten, desto besser nahmen sie auch ihre psychische Gesundheit wahr und berichteten entsprechend über geringere Angst bzw. Depressivität.

Schlussfolgerungen

Gynäkologische wie andere körperliche Erkrankungen können mit großer psychischer Belastung für die Betroffenen bis hin zu Symptomen von Angst und Depressionen einhergehen. Dies führt nicht nur zu einem erhöhten Versorgungsbedarf, sondern kann sich nachteilig auf Krankheitsverlauf und Genesung auswirken. Die Ressourcen zur Bewältigung solcher krisenhaften Lebenssituation sind bei Menschen jedoch unterschiedlich stark ausgeprägt, sodass es sich empfiehlt, in der klinischen Praxis insbesondere diejenigen Patientinnen zu identifizieren, die über weniger solche Ressourcen verfügen. Als relevanter persönlicher Einflussfaktor für einen erfolgreichen Umgang mit Belastungen und die Aufrechterhaltung psychischer Gesundheit hat sich psychologische Widerstandsfähigkeit bzw. Resilienz erwiesen. Durch Einsatz eines zeitökonomischen Screening-Fragebogens wie der Kurzform der Resilienzskala lässt sich feststellen, wessen psychische Gesundheit mit höherer Wahrscheinlichkeit durch eine gynäkologische Problematik gefährdet ist. Im nächsten Schritt kann Patientinnen mit niedriger Resilienzausprägung gezielt psychosoziale Unterstützung angeboten werden. Zu solchen Unterstützungsangeboten zählen u. a. Psychoedukation und Beratung, kognitiv-behaviorale Methoden, hypnotherapeutische Interventionen, supportive Therapien oder Entspannungsverfahren, die hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auch bei gynäkologischen Erkrankungen bereits evaluiert wurden [44–47].

Zusammenfassung

In diesem Beitrag wird zunächst das Konzept der Resilienz als Persönlichkeitsmerkmal eingeführt und dessen Einfluss auf die psychische Belastung im Rahmen körperlicher Erkrankungen allgemein beschrieben. Darüber hinaus wird spezifisch auf Studien eingegangen, die den Zusammenhang zwischen Resilienz und psychischer Gesundheit bei gynäkologischen Patientinnen untersucht haben. In den fünf berücksichtigten Studien findet sich eine mittlere, signifikante Korrelation von r = 0,40. Eine höhere Resilienz geht dementsprechend mit einer besseren psychischen Gesundheit bei gynäkologischen Patienten einher. In der klinischen Praxis ist es daher von besonderer Bedeutung, Patientinnen mit geringer Resilienz zu identifizieren und diesen Patientinnen psychosoziale Unterstützung zukommen zu lassen, damit sie ihre individuellen Belastungen und Nöte besser bewältigen können. Kurzformen der Resilienzskala, wie z. B. die RS-13, können für die Identifikation dieser Patientinnen als reliables, valides und zeitökonomisches Messinstrument genutzt werden.

Schlüsselwörter: Resilienz, psychische Gesundheit, Angst, Depressivität, gynäkologische Erkrankungen

Korrespondenzadresse:
Francesca Färber (M.Sc.)
PD Dr. phil. med. habil. Jenny Rosendahl
Universitätsklinikum Jena
Institut für Psychosoziale Medizin und Psychotherapie
Stoystr. 3
07743 Jena
jenny.rosendahl@med.uni-jena.de

Gyne 04/2019

Neben den Genen – eine Einführung in die Epigenetik

Autor:

  P. Spork

Einleitung

Programme zur Prävention von Alters- und Volkskrankheiten empfehlen in der Regel eine ausgewogene Ernährung, ausreichenden Schlaf und vor allem regelmäßige körperliche Aktivität. Sie berufen sich dabei auf eine Fülle epidemiologischer Studien, die keinen Zweifel daran lassen, dass derartige Lebensstilfaktoren unsere Gesundheit positiv beeinflussen können. Gleichzeitig ist aber sehr wenig über die zugrunde liegenden physiologischen und molekularbiologischen Prozesse bekannt. Nicht nur an diesem Punkt verändert sich derzeit dank einer jungen Wissenschaft das Bild. Die Epigenetik ist eine Tochterdisziplin der Genetik und scheint die entscheidende Schnittstelle zwischen Umwelteinflüssen und Lebensstilfaktoren auf der einen Seite sowie der Regulation der Gene in den einzelnen Organen, Zellen undGeweben auf der anderenSeite zu sein.

Die Epigenetik erklärt, wie es äußeren Signalen gelingt, das tiefste Innere der menschlichenPhysiologie –dieGenregulation – mehr oder weniger dauerhaft zu prägen. Damit erklärt sie auch, wie es höhere Lebewesen schaffen, sich sogar binnen kurzer Zeiträume an wandelnde Umweltbedingungen anzupassen. Und sie erklärt, warum die perinatale Phase – die Zeit im Mutterleib und ungefähr im ersten Lebensjahr – sobesonderswichtigfürdie spätere Widerstandskraft eines Menschen ist. In dieser Zeit reifen diemeisten Organe, weshalb sie besonders sensibel und tiefgreifendmit epigenetischen Veränderungen auf äußere Einflüsse reagieren (für eine ausführliche Einführung in die Epigenetik siehe [1], für neueste Erkenntnisse zur perinatalen Programmierung und dem aus der Epigenetik resultierenden gewandelte Verständnis vonGesundheit siehe [2]) .

Die Epigenetik untersucht dabei nicht den eigentlichen Code des zentralen Erbgutmoleküls Desoxyribonukleinsäure (DNA). Er ist beim Menschen ein rund 3,3 Milliarden „Buchstaben“ umfassender und auf mehrere Chromosomen verteilter „Text“, der aus den vier möglichen Nukleotiden der DNA zusammengesetzt ist. Die Epigenetik beschäftigt sich stattdessen mit biochemischen Anhängseln, die entweder direkt an die DNA oder an mit der DNA assoziierte Proteine angelagert werden und die Aktivierbarkeit der Gene verändern. Das heißt, epigenetische Veränderungen lassen das genetische Erbe – den Text der Gene – völlig unberührt. Sie beeinflussen aber, ob und wie gut die Zelle bestimmte Gene ablesen kann. Damit hat die Epigenetik entscheidenden Einfluss auf den Phänotyp von Zellen undGeweben – und somit auf unser Erkrankungsrisiko.

Eine gesunde Lebensweise sowohl der Eltern vor und während der Schwangerschaft als auch der Kinder in den ersten Lebensjahren verbunden mit geringen Mengen an toxischem Stress und einer guten Eltern- Kind-Bindung entfalten deshalb sehr wahrscheinlich eine bis ins Alter anhaltendepräventiveWirkung. Neueste Studien legen nahe, dass dadurch sogar die Gesundheit mehrerer folgender Generationen positiv beeinflusstwerden kann [2].

Das zelluläre Gedächtnis für Umwelteinflüsse

Zentrale Aufgabe epigenetischer Markierungen ist es, die Identität der Zelle festzulegen, etwa als eine der rund 300 verschiedenen Zelltypen des Körpers. Nerven-, Haut- oder Muskelzellen sind zum Beispiel völlig verschieden, obwohl sie genetisch nahezu identisch sind. Sie arbeiten aber in verschiedenen epigenetischen Programmen. Auch für die Ausdifferenzierung von pluripotenten Stammzellen über Vorläuferzellen zu spezifischen, so genannten adulten oder reifen Zellen sind Veränderungen der zellulären Epigenome verantwortlich.

Als Epigenom wird dabei die Gesamtheit der epigenetischen Strukturen in der Zelle bezeichnet, vergleichbar dem Genom als Gesamtheit des genetischen Textes. Dieser Aspekt unterstreicht, dass die Epigenetik eines Menschen sehr viel komplexer ist als seine Genetik:Wir besitzen in der Regel nur ein Genom, aber wir haben Abertausende, vielleicht sogar Abermillionen verschiedene Epigenome.

Der Begriff Epigenetik wurde vom britischen Entwicklungsgenetiker Conrad Hal Waddington in den 1940er Jahren geprägt (_ Abb. 1, S. 22). Das erste epigenetisch aktive Enzym identifizierten Charles David Allis und Kollegen im Jahr 1996 [3] (für eine aktuelle Übersicht über die Geschichte der Epigenetik siehe [4]). Die griechische Vorsilbe „Epi“ bedeutet so viel wie „neben“, „über“, „zusätzlich“ oder „anbei“. Nach der bekanntesten Definition ist die Epigenetik tatsächlich eine Art Nebengenetik: Sie beschreibt alle nicht im DNA-Code gespeicherten Strukturen, die die Eigenschaften und den Stoffwechsel einer Zelle kontrollieren und von ihr an Tochterzellen weitergegeben werden [5]. So sind mitotisch – also ungeschlechtlich – vererbte epigenetische Markierungen beispielsweise verantwortlich dafür, dass aus einer Blutstammzelle immer nur Blutzellen werden, während sich neue Haut immer nur aus Hautvorläuferzellen entwickelt und so weiter.

Eine neuere, besonders elegante Definitionen der Epigenetik lautet: „Epigenetik ist die Weitergabe erworbener Information ohne Veränderung der DNA-Sequenz“ [6]. Noch umfassender sollte man vielleicht sogar schlicht von erworbenen molekularbiologischen Umweltanpassungen sprechen, die nicht in der DNA-Sequenz gespeichert sind. Letztlich geht es nämlich nicht nur um die Weitergabe der Information, sondern auch um deren Speicherung, also um eine Art zelluläres Gedächtnis für Umwelteinflüsse. Nervenzellen leben beispielsweise meistens bis zum Tod eines Menschen und teilen sich nie. Dennoch können sie epigenetische Programme dauerhaft einfrieren und aufbewahren.

Was die Natur mit dem Werkzeugkasten der Epigenetik anstellt, ist beachtlich: Die Metamorphose einer Raupe zum Schmetterling ist letztlich eine ontogenetisch gesteuerte Umprogrammierung der Epigenome zahlreicher Zellen. Im Gegensatz dazu fällt die wichtigste Entscheidung imLeben einer Honigbiene durch ein Umweltsignal: Alle Larven eines Bienenvolkes sind sich genetisch sehr ähnlich. Jede hat das Potenzial zur fruchtbaren und langlebigen Königin. Ob die Larve aber wirklich eine Königin oder doch eineArbeiterinwird, hängt vomFutter ab. Geben ihr die Ammenbienen ab dem dritten Lebenstag nur Gelee Royal, wandeln sich die Epigenome vieler ihrer Zellen und sie entwickelt sich zur Königin. Füttern die Ammenbienen Pollen undNektar hinzu, entsteht eine Arbeiterin [7].

Epigenetische Schalter und Dimmer

Auch bei uns Menschen ist längst klar: Unsere Epigenome verändern sich im Laufe des Lebens [8]. Sie reagieren auf das Klima, die Nahrung, das Bewegungsverhalten, den biologischen Stress und vieles mehr. Selbst eineiige Zwillinge sind sich epigenetisch gesehen immer unähnlicher, je älter sie werden und je verschiedener ihr Lebensstil ist. Das Leben hinterlässt molekularbiologische Spuren in den Zellkernen, verändert das Gedächtnis der Zellen. Das kann sogar so weit führen, dass ein Zwilling ein hohes Krebs- oder Diabetesrisiko hat, der andere nicht [9].

Ein Teil der etwa 23.000 in die menschliche DNA eingebauten Gene scheint für jede Zelle lebenswichtig zu sein und ist immer aktiv. Die anderen Gene unterliegen der epigenetischen Steuerung. Es gibt mehrere Systeme, die sie mehr oder weniger konsequent an- oder ausschalten oder herauf- bzw. herunterdimmen können. Das bekannteste und am besten erforschte System sind Methylgruppen (CH-3), die direkt von Enzymen aus der Klasse der DNA-Methyltransferasen (DNMT) an die Cytosin-Nukleotide der DNA gebunden werden. Geschieht dies in der Nähe einer so genannten Promotor- Region, die die Aktivität eines Gens steuert, verhindert es meist das Ablesen der genetischen Information. Eine Methylierung an anderen Stellen bewirkt hingegen häufig, dass Gene auf „aktivierbar“ geschaltet werden.

Substanzen wie Azacitidin, Decitabin und Zebularin, die DNMTs bei ihrer Arbeit behindern, heißen DNMTInhibitoren. Da sie epigenetisch abgeschaltete Gene wieder aktivierbar machen, gelten sie als viel versprechende potenzielle Arzneimittel. In der Krebstherapie werden sie zum Teil bereits erfolgreich verwendet [10], und auch über ihren Einsatz als Psychopharmaka wird nachgedacht.

In den Körperzellen des Menschen sind vier Fünftel der zu diesem Zweck besonders geeigneten Stellen an der DNA methyliert. Diese Stellen sind sogenannte CpG-Inseln, wo oft in größerer Zahl zwei Cytosin-Basen auf beiden Strängen der DNA schräg gegenüber liegen. Die DNA ist dann immer an beiden Strängen methyliert – ein geschickter Mechanismus, der dafür sorgt, dass eine Zelle im Fall der Teilung das Muster ihrer DNA-Methylierungen an beide Tochterzellen vererbt (_ Abb. 2). Die Töchter übernehmen jeweils einen der beiden methylierten Stränge und methylieren danach mit Hilfe von DNMTs auch das Cytosin auf dem gegenüberliegenden Strang.

Das zweite wichtige epigenetische Schaltersystem befindet sich an den Histonen. Als Histone bezeichnet man eine Gruppe von basischen Proteinen, die als wichtiger Bestandteil des Chromatin genannten DNA-Protein- Gemischs die DNA verpacken und schützen. Es gibt vier verschiedene Histone, die sich – einmal verdoppelt – zu einem Oktamer zusammenlagern. Ein solches Oktamer kann 147 Basenpaare der DNA-Doppelhelix aufspulen und bildet dann die Grundeinheit des Chromatins, das Nukleosom. Histone können von der Zelle mit Hilfe von Chromatin- Enzymen vielfältig biochemisch verändert werden. Sie unterliegen der Histonmodifikation. Dabei können sich einzelne Modifikationen gegenseitig beeinflussen und die biochemischen Veränderungen des Chromatins entweder verstärken oder abschwächen. Die Abfolge und Kombination dieser biochemischen Histonveränderungen entlang des Chromatins wird auch als Histon-Code bezeichnet, denn beides beeinflusst die Aktivierbarkeit der Gene.

Doch die epigenetischen Veränderungen an den Histonen können noch viel mehr: Manche ermöglichen, dass Enzyme und andere Proteine oder Proteinkomplexe an das Erbgut binden, die wichtige regulatorische Aufgaben haben oder Schäden in der DNA reparieren. Andere Histonmodifikationen geben den Zugriff auf so genannte Enhancer frei, die die Aktivität benachbarter Gene verstärken, oder sie sorgen dafür, dass ein Enhancer in die Nähe eines Gens gelangt, das besonders häufig abgelesen werden soll, und so fort. Wieder andere Chromatinmodifikationen entscheiden mit, ob das von ihnen kontrollierte DNAStück nahe am Rand des Zellkerns aufgehängt wird und damit schlechter für die Gen-Ablesemaschinerie erreichbar ist als Gene, die sich im Zentrum des Zellkerns befinden. Epigenetiker haben inzwischen rund 200 verschiedene Histonveränderungen entdeckt, die in irgendeiner Form Einfluss auf die Genregulation nehmen: Es gibt zum Beispiel Methylierungen, Acetylierungen, Ubiquitinierungen und Phosphorylierungen – und das an den verschiedensten Stellen der Histone [5].

Bekannte und gut untersuchte Enzyme, die den Histon-Code verändern, sind die Histondeacetylasen (HDAC) und die Histonmethyltransferasen. Erstere entfernen Acetylgruppen von Histonen, die anderen lagern Methylgruppen an. Beides fördert im Allgemeinen die Bildung von besonders kompaktem Heterochromatin, erschwert also das Ablesen der DNA. Wirkstoffe wie Valproinsäure, Vorinostat oder SAHA, die HDACs behindern, heißen HDAC-Hemmer. Ähnlich wie die DNMT-Inhibitoren werden sie zum Teil bereits erfolgreich in der Onkologie eingesetzt und gelten als viel versprechende Kandidaten im Kampf gegen eine Reihe weiterer Krankheiten.

Derzeit wird darüber hinaus an einer neuen Gruppe deutlich spezifischerer epigenetischer Medikamente geforscht. Besonders vielversprechend sind erste Versuche mit Hemmern der Histonmethyltransferase EZH2 [11] oder sogenannter Bromodomains, die den Histon-Code lesen und weitere die Genaktivität regulierende Enzyme gezielt an geeignete DNA-Stellen lotsen [12].

Als drittes epigenetisches System produziert die Zelle verschiedene nichtkodierende Ribonukleinsäuren (RNAs), vor allem Mikro-RNAs (miRNAs), aber auch so genannte langkettige und zirkuläre nichtkodierende RNAs (lncRNAs und circRNAs) sowie kleine interferierende RNAs (small interfering RNAs; siRNAs). Zu deren Aufgaben gehört es, die Übersetzung der Erbinformation bestimmter, spiegelbildlich zu ihnen passender Gene in ein Protein zu behindern. Das entsprechende Gen wird damit rückwirkend blockiert oder in seiner Aktivität gedämpft. Für die Entdeckung dieser RNA-Interferenz erhielten Andrew Fire und Craig Mello im Jahr 2006 den Nobelpreis für Physiologie bzw. Medizin.

Doch nichtkodierende RNAs übernehmen noch weitere epigenetische Aufgaben. Da sie Sequenzen enthalten, die spiegelbildlich zu bestimmten kodierenden DNA-Abschnitten passen, benutzen Zellen sie offenbar auch als Boten, die epigenetische Enzyme gezielt an bestimmte, zu ihrem Code passende Stellen der DNA transportieren. Mit ihrer Hilfe kann die Zelle also entscheiden, welche ihrer Gene sie per DNA-Methylierung oder Veränderung des Histon-Codes epigenetisch auf aktivierbar oder inaktivierbar stellt [13].

Gesundheit ist kein Zufall

Dank der enormen Fortschritte bei der Sequenzierung genetischer und epigenetischer Informationen mit Hilfe moderner Apparate und Computer ist es inzwischen möglich, auf der Ebene einzelner Gewebe- und Zelltypen direkt zu messen, welche Auswirkungen Einflüsse des Lebensstils und aus der Umwelt auf die Genregulation und die epigenetische Prägung der Zellen haben. Besonders wichtig für diese Arbeit war, dass zunächst im Rahmen des im Jahr 2003 abgeschlossenen Humangenomprogramms der menschliche DNA-Code komplett gelesen wurde und dass man heute von immer mehr Genen die Funktion kennt.

In großen Forschungskonsortien wie dem Internationalen Humanen Epigenomprogramm IHEC, dem EU-Programm BLUEPRINT oder dem Deutschen Epigenomprogramm DEEP wird seit einigen Jahren systematisch erforscht, welche epigenetischen Unterschiede beispielsweise zwischen verschiedenen Zelltypen oder auch zwischen gesunden und kranken Zellen des gleichen Typs bestehen. Es gibt inzwischen sogar Untersuchungen, die systematische epigenetische Veränderungen im Verlauf einer gesunden oder auch pathologischen Entwicklung einzelner Organe und Zellverbünde aufzeichnen.

Man kann sagen, die Wissenschaft belauscht mittlerweile die Interaktion zwischen äußeren Einflüssen und epigenetischen Veränderungen, die der Stammzellforscher Rudolf Jaenisch, Boston, einst als „das Gespräch zwischen Erbe und Umwelt“ bezeichnete [1]. Der Autor des vorliegenden Artikels versteht ein solches Gespräch als permanente Anpassungsleistung des Organismus an die sich stetig wandelnde Umwelt. Und er sieht in dieser Leistung das eigentliche Substrat dessen, was wir Gesundheit nennen. Anders als es die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert, ist Gesundheit deshalb auch nicht das Gegenteil oder die Abwesenheit von Krankheit. Gesundheit ist demnach auch kein Zufallsprodukt, sondern ein generationenüberschreitender Prozess, der die Wahrscheinlichkeit der mitunter zufällig eintretenden Krankheit verringert [2].

Gut erforscht – teilweise allerdings überwiegend in Zellkulturen oder Tiermodellen – sind epigenetische Veränderungen, die praktisch jede Form von Krebserkrankung begleiten [14, 15], aber auch die epigenetischen Folgen von toxischem psychosozialen Stress [16] oder einer anhaltenden Über- und Fehlernährung [17]. Auch das biologische Alter eines Menschen kann man mit keiner anderen Methode so exakt bestimmen, wie mit einem als epigenetische Uhr bezeichneten Algorithmus, der das Muster der DNA-Methylierungen auswertet: auf plus/minus 3,6 Jahre genau [18].

Besonders beeindruckend ist zudem eine ganze Serie von Studien, die den Einfluss von Sport auf das Stoffwechselgeschehen in Muskel- oder Fettgewebe anschaulichmacht. Eine aktuelle Untersuchung der Muskelzellen von 16 Männern im Alter von 60 bis 65 Jahren ergab zum Beispiel, dass jene Männer, die zeitlebens Sport getrieben hatten, an 714 Promotoren eine geringere DNA-Methylierung besaßen als unsportliche Männer. Die betroffenen Promotoren kontrollieren die Aktivität von 745 Genen, darunter solche, die den Zellstoffwechsel in eine positive, gesunderhaltende Wirkung verändern. Einige dieser Gene enthalten Baupläne für Enzyme, die die Insulin- Empfindlichkeit erhöhen oder anderweitig in den Kohlenhydratstoffwechsel eingreifen, was beides das Diabetesrisiko beeinflusst. Andere der leichter aktivierbaren und dadurch auch häufiger aktivierten Gene helfen den Zellen im Kampf gegen oxidativen Stress. Oder sie fördern den Muskelaufbau, was zum Beispiel erklären könnte, wieso Menschen, die immer schon viel Sport getrieben haben, ihre Muskeln auch im Alter schneller und effektiver reaktivieren können [19].

Weitere viel beachtete Studien zum Thema demonstrierten, dass sich die Epigenetik in Muskelzellen bereits nach einem 20-minütigen Ergometertraining wandelt, dass ein sechsmonatiges Sportprogramm die epigenetische Regulation von Fett- und Muskelzellen an 7.663 Genen verändert und dass sich nach einem Programm, bei dem 23 Probanden über drei Monate hinweg nur ein Bein trainierten, die Epigenetik der Muskulatur zwischen beiden Beinen an knapp 5.000 Stellen unterschied [20].

Perinatale Programmierung und Gesundheit

Für die Prävention von Volks- und Alterskrankheiten gewinnt ein weiterer Aspekt der Epigenetik zunehmende Bedeutung: Viele wichtige epigenetische Markierungen werden bereits in empfindlichen Prägephasen während der Organentwicklung gesetzt – also vor allem im Lauf der Schwangerschaft und in den ersten Jahren des Lebens bis zur Pubertät. Diese epigenetischen Weichenstellungen tragen maßgeblich zur sogenannten perinatalen Programmierung der späteren Gesundheit und Persönlichkeit bei [21]. Dadurch prägen der Lebensstil der werdenden Eltern sowie das psychosoziale Klima und die Ernährung während der frühen Kindheit entscheidend die Krankheitsanfälligkeit im gesamten späteren Leben. Es gibt zum Beispiel Hinweise, dass ein frühkindliches Trauma oder schwerste anhaltende Vernachlässigung in jungen Jahren bei Menschen eine bleibende Umprogrammierung von Gehirnzellen auslösen und die Menschen dadurch sehr viel später anfällig für Depressionen oder eine Neigung zu gewalttätigem Verhalten machen kann [22].

Eine ähnlicheWirkung auf die Epigenetik der Stressregulation des Kindes hat es, wenn die Mutter während der Schwangerschaft mehrfach stark traumatisiert wurde [23]. Und selbst wenn die Großmutter mütterlicherseits während ihrer Schwangerschaft mehrfache Gewalterfahrungen machen musste, finden sich epigenetische Auffälligkeiten bei den Enkeln. Diesen Umstand erklärt mansich damit, dass die Eizellen, aus denen die Enkel später hervorgegangen sind, im Embryonalstadium der Mutter angelegt worden sind und eventuell bereits zu diesem Zeitpunkt empfänglich für hormonell vermittelte Signale waren [24].

Nach dem gleichen Prinzip können andere Umweltfaktoren wie eine Überernährung oder ein Schwangerschaftsdiabetes der schwangeren Mutter oder Bewegungsmangel und Fehlernährung des Kindes in den ersten Lebensmonaten dessen am Stoffwechsel beteiligte Zellen so verändern, dass es im Alter eher als andere zu Typ-2-Diabetes, Adipositas oder Herz-Kreislauf-Krankheiten neigt [25].

Im Jahr 2018 fasste der unlängst verstorbene Biopsychologe und Stressforscher Dirk Hellhammer, Trier, solche und viele weitere – auch eigene – Resultate zu dem prägnanten Fazit zusammen: „Vor- und nachgeburtliche Belastungen sind mit Abstand der größte Risikofaktor für später im Leben auftretende stressbezogene Gesundheitsstörungen“ [26]. Diese Aussage ist vor allem bemerkenswert, da zu den sogenannten Stresskrankheiten die meisten wichtigen Volkskrankheiten zählen, also neben nahezu jeder psychischen Erkrankung auch Typ-2- Diabetes, Adipositas, Herz-Kreislauf- Krankheiten und zu einem gewissen Anteil Krebs.

Es ist längst anerkannt, dass die Gesundheit eines Menschen – sofern man diese als kontinuierlichen Prozess begreift – neun Monate vor seiner Geburt beginnt, letztlich zum Zeitpunkt der Empfängnis. Das biologische Substrat, das dem Körper die Fähigkeit verleiht, Informationen aus der perinatalen Phase zu speichern und die daraus resultierende, mehr oder weniger ausgeprägte Widerstandskraft bis ins hohe Alter wirken zu lassen, ist zu einem großen Teil die Epigenetik. Doch jetzt häufen sich die Hinweise, dass die Prägung unserer Gesundheit bereits deutlich vor der Empfängnis startet. „The Lancet“ widmete imJahr 2018 gleichmehrere Beiträge demThema der präkonzeptionellen Gesundheit. Danach beeinflussen unsere spätereGesundheit bereits Ereignisse, die sich Monate bis Jahre vor unserer Zeugung ereignen. ZumBeispiel sollteman zukünftige Eltern zu ausgewogener Ernährung und ausreichender Bewegung motivieren, über ungesunde Verhaltensweisen wie das Rauchen oder starken Alkoholkonsum noch besser aufklären sowie gezielte Maßnahmen gegen Übergewicht oder Mangelernährung ergreifen. Bei zukünftigen Müttern sollteman zudembesser als heute auf ausreichende Blutspiegel wichtiger Mikronährstoffe wie Folsäure oder Eisen achten [27].

Auch hier spielt die Epigenetik eine zentrale Rolle. Denn es häufen sich zunehmend die Indizien, dass der Lebensstil der Eltern die Epigenetik von Ei- und Samenzellen beeinflusst. Die Spermien adipöser Männer haben zum Beispiel sehr verschiedene Epigenome, je nachdem ob man sie vor oder nach einer Magenbypass-Operation analysiert [28]. Auch Nikotinkonsum oder sogar in früher Kindheit erlebter toxischer Stress scheinen die Epigenetik in den Spermien Erwachsener Männer zu verändern [29]. Es ist vor allem aus vielen Experimenten mit Nagetieren bekannt, dass solche Veränderungen das Erkrankungsrisiko der Nachkommen beeinflussen [2].

Transgenerationelle Epigenetik und Ausblick

An diesem Punkt verschwimmen die Grenzen zu einem besonders spektakulären Teilgebiet der Epigenetik: der transgenerationellen epigenetischen Vererbung. Dabei geht es um die Möglichkeit, dass epigenetisch erworbene Umweltanpassungen über die Keimbahn an folgende Generationen weitervererbt werden. Bei Pflanzen, Würmern und Fliegen ist die Existenz dieses Phänomens längst zweifelsfrei belegt (_ Abb. 3). Bei Säugetieren und vor allem dem Menschen ist das Bild weniger klar, denn diese Art der nichtgenetischen Vererbung setzt mehrere Grundbedingungen voraus: Sie muss über mindestens vier Generationen nachgewiesen sein, da unsere Keimbahn wie bereits erwähnt schon im Großmutterleib angelegt wird. Und es muss ausgeschlossen sein, dass die Informationen per wiederholter perinataler Programmierung transportiert worden sind. Außerdem ist derzeit noch umstritten, auf welche Weise die epigenetischen Markierungen die wichtigen Phasen der epigenetischen Reprogrammierung bei der Bildung neuer Keimzellen und direkt nach der Befruchtung überstehen. Diese setzen den neuen Keim epigenetisch in eine Art Urzustand zurück, aus dem dann wieder jeder mögliche Zelltyp des späteren Lebens werden kann.

Doch die Indizien, die für die transgenerationelle epigenetische Vererbung auch bei Menschen sprechen, nehmen zu. So belegen einige Experimente mit Nagetieren, dass sowohl das DNA-Methylierungsmuster als auch der Histon-Code zwischen den Generationen nicht immer so vollständig zurückgesetzt werden, wie man früher dachte. Außerdem scheinen nichtkodierende RNAs als eine Art epigenetische Boten zwischen den Generationen zu funktionieren. Sie sind von der Reprogrammierung nicht betroffen und könnten helfen, wichtige Markierungen sehr früh im Leben gezielt neu zu setzen (für eine Übersicht siehe [2, 30]).

Faszinierend ist inzwischen auch die Fülle der Studien mit verschiedenen Arten von Nagetieren, die belegen, dass die negativen epigenetischen Folgen einer Fehlernährung, Vergiftung oder Traumatisierung selbst dann an mehrere folgende Generationen weitergegeben werden, wenn nur die Väter betroffen sind und die Nachkommen teils sogar per künstlicher Befruchtung gezeugt wurden. Eine der jüngsten Studien dieser Art zeigte den prägenden Effekt einer frühkindlichen Traumatisierung von Mäusen sogar noch in der vierten Folgegeneration [31].

Für eine möglichst erfolgreiche Krankheitsprävention der Zukunft enthalten all diese Befunde aus der Welt der Epigenetik eine klare Botschaft: In der wichtigen Phase, die mit dem Kinderwunsch zukünftiger Eltern beginnt und über die Schwangerschaft sowie die frühe Kindheit bis zur Pubertät anhält, wirken sich gesellschaftliche Maßnahmen zur Gesundheitsförderung unter Umständen doppelt bis dreifach aus. Werdende Eltern sollten deshalb besser als heute unterstützt und entlastet werden. Und Gesundheitsprogramme sollten so früh wie irgend möglich starten. Es ist gut möglich, dass sich eine solche Strategie noch drei oder vier Generationen später auszahlt.

Zusammenfassung

Komplexe menschliche Merkmale wie Resilienz, Lebenserwartung, Gesundheit oder Persönlichkeit entstehen niemals schicksalhaft fast ausschließlich aus den geerbten Anlagen heraus. Sie sind immer das Resultat des untrennbaren Zusammenspiels aus genetischem Erbe, gegenwärtiger Umwelt und prägenden Einflüssen aus der Vergangenheit. Für letzteres hat die Evolution einen eigenen Mechanismus geschaffen. Mit ihm beschäftigt sich die junge Wissenschaft der Epigenetik.

Epigenetische Strukturen reagieren auf Umwelteinflüsse und Lebensstilfaktoren, indem sie die Aktivierbarkeit der Gene in den Körperzellen verändern. Zellen haben dadurch ein Gedächtnis für Umwelteinflüsse. Das heißt, sie wechseln ihre Stoffwechselprogramme, auch als Phänotypen bezeichnet.

Das epigenetische Programm interpretiert also vor dem Hintergrund der genetischen Anlagen die Einflüsse des Lebensstils und aus der Umwelt. Es ist reversibel und beeinflusst das individuelle Erkrankungsrisiko. Zudem enthält es prägende Informationen aus der Vergangenheit. Besonders wichtig ist hierbei die perinatale Phase, also die Zeit im Mutterleib und ungefähr im ersten Jahr nach der Geburt. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass epigenetisch gespeicherte Umweltanpassungen zusätzlich über die Keimbahn vererbt werden können. Diese transgenerationelle epigenetische Vererbung wäre ein bislang kaum beachteter, neuer Faktor für unsere Gesundheit. Für die Präventionsmedizin ergeben sich aus diesen Erkenntnissen wichtige neue Ansätze zur Vorbeugung nahezu aller so genannterVolks- undAlterskrankheiten.

Schlüsselwörter: Epigenetik, Genregulation, perinatale Programmierung, frühkindliche Prägung, komplexe Krankheiten

Korrespondenzadresse:
Dr. rer. nat. Peter Spork
Wissenschaftsautor
Gneisenaustr. 34
20253 Hamburg
info@peter-spork.de

Gyne 04/2019

Ärzte und Ärztinnen zwischen Burnout und Selbstfürsorge

Autorin:

  M. Neises

Gesund versus krank

Die Diagnose von Gesundheit oder Krankheit ist fließend und in der ärztlichen Praxis oft eine Herausforderung; dies gilt sowohl für körperliche als auch für psychische Befunde. Gensichen und Linden gehen diesem Dilemma in ihrem Beitrag „Gesundes Leiden – die Z-Diagnosen“ nach [1]. Die Grauzone hinsichtlich von Blutdruckwerten zwischen eindeutig krank bzw. eindeutig gesund ist in Abhängigkeit von Alter, Begleiterkrankungen und Untersuchungssituation genauso differenziert zu bewerten wie für depressive Syndrome bzw. Missstimmung. Vor dem Hintergrund dieser beiden Pole lässt sich sagen: Es gibt niemanden, der keine oder nie psychische Probleme hat. Betrachtet man das Spektrum negativer Gefühle, vergeht kaum ein Tag, an dem wir vielleicht nicht verstimmt, freudlos,
lustlos, traurig, bedrückt, erschöpft, frustriert oder verzweifelt sind. Lebenssituationen wie z. B. Beziehungskrisen haben das Potenzial, dieses Befinden dauerhaft zu verstärken oder auch Arbeitssituationen, in denen wir uns Bossing oder Mobbing ausgesetzt fühlen oder ausgesetzt sind. In diesem Kontext gilt es das Thema Burnout zu diskutieren.

Bei der Diagnosestellung von psychischen Erkrankungen wird das Dilemma besonders deutlich, wenn sich die Diagnose auf das Abfragen von psychischen Beschwerden stützt, ohne dass ein diagnostisches Gespräch erfolgt. So kann es leicht passieren, dass die Absenkung der Schwelle, von der an eine Krankheit angenommen wird (z. B. bei Fragebögen) die Zahl der Auffälligen erhöht. Ohne Experteninterview ist die Unterscheidung von Unglücklichsein und Krankheit oft schwer zu treffen.

Mit einer Krankheitsdiagnose verbinden sich vielfältige positive wie negative Konsequenzen. Die Zuordnung zu einer Krankenrolle kann den sogenannten sekundären Krankheitsgewinn fördern, d. h. ein Anspruch auf Rücksichtnahme, Hilfe, ggf. Freistellung von Aufgaben und die Legitimation einer Behandlung. Gensichen und Linden spitzen dies in der Aussage zu, die Behandlung eines Schwächezustandes mit Diagnose sei eine Behandlung, hingegen eine Behandlung ohne Diagnose sei Doping [1].

Die Aufgabe, Krankheit von subjektivem Leid aufgrund von Belastungen abzugrenzen, ist in der Medizin eine wichtige und auch schwierige Aufgabe. Genauso wichtig ist es aber auch, „alltägliche Beschwerden“ als Erleben im Bereich des Gesunden zu benennen. Ein überzeugendes Beispiel ist der Dermatologe, der einen Leberfleck feststellt und diesen als gesund diagnostiziert in Abgrenzung von einem Melanom. Diese Expertise braucht es in besonderer Weise auch, wenn es um psychische Belastungen und Probleme geht. In der Medizin tun sich Ärzte und Ärztinnen oft schwer mit der Feststellung, dass keine Krankheit vorliegt. Auch Patienten haben oft Schwierigkeiten, eine solche, vielleicht konfrontativ vorgetragene Einschätzung zu akzeptieren. Hilfreich ist die Empfehlung, die in den Kursen der Psychosomatischen Grundversorgung gegeben wird, zu beschreiben, was als gesundes Organ eingeschätzt wurde, statt zu sagen: „Sie haben nichts“.

Im psychischen Bereich können Müdigkeit und Erschöpfungsgefühle völlig angemessene Reaktionen sein auf Schlafdefizite oder auf lange Arbeitstage und Nachtdienste. Sie können aber auch Symptome vielfältiger Krankheiten sein, von Schlafstörungen und Depressionen bis hin zu Karzinomerkrankungen. Dass der Ausschluss einer differenzialdiagnostischen Überlegung oft langwierig und kostenintensiv ist, liegt auf der Hand.

Die sogenannten Z-Codes wurden in diesem Übergangsbereich eingeführt, sie umfassen z. B. Probleme am Arbeitsplatz, in der Familie und in der Lebensführung oder auch unspezifische Beschwerden ohne Krankheitswertigkeit. In den letzten Jahrzehnten hat diese Kategorie insbesondere mit der Diskussion um das Burnout-Syndrom zunehmende Aufmerksamkeit erfahren. Die Z-Diagnosen bieten so die Möglichkeit, auf einem Kontinuum zwischen Krankheit und „gesunden Leidenszuständen“ eine für den Patienten bedeutsame klinische Situation zu beschreiben, ohne eine medizinische Überversorgung inGang zu setzen und auch ohne die Betroffenen durch eine voreilige Diagnose zu beunruhigen. In der täglichen medizinischen Praxis verdienen diese Z-Kategorien mehr Aufmerksamkeit. Als subjektives Krankheitsmodell erleichtert ein solches Verständnis den Betroffenen, ihre Problematik zu reflektieren, zu kommunizieren und unter Umständen auch um Hilfe zu suchen.

Dieses selbstwahrgenommene Überschreiten einer Belastungsgrenze kann durchaus positive Konsequenzen haben, wenn damit einWeg gefunden wird, Belastungen, Symptomeund eigene Grenzen als solche zu reflektieren und Hilfen in Anspruch zu nehmen, sei es durch Beratung, ggf. auch durch psychotherapeutische  Behandlung. Insofern ist auch  im psychotherapeutischen Kontext  der Begriff des Burnouts nützlich,  kann er doch helfen einen Zugang  zum Patienten/zur Patientin zu finden  und ihm/ihr Verstehen und Akzeptieren  vermitteln. Das Leiden der  Betroffenen sollte aber darüber hinaus  nicht dazu verleiten, gewissermaßen  aus Solidarität Burnout mit  einer Diagnose zu verwechseln, die  die Ursache der Überforderung  überwiegend im Außen sucht.

Definition und begriffliche  Abgrenzung 

Den Begriff Burnout hat Freudenberger  1974 eingeführt [2], der als Holocaust-Überlebender in die USA immigriert  und als Psychoanalytiker in New  York mit hohem Engagement für soziale  Randgruppen tätig war. Von ihm  wurde die Burnout-Symptomatik insbesondere  als Ausdruck einer Überlastungskonstellation,  d. h. als Erschöpfungssyndrombeschrieben.

Seither wird Burnout als Synonym  für psychische, psychosomatische  und soziale Folgen, langandauernder,  das individuelle Leistungsvermögen  übersteigender beruflicher  Belastungen, angesehen. Vielfach  wird der Begriff als Diagnoseäquivalent  benutzt, obwohl er in der ICD10  lediglich als Zusatzkodierung Verwendung  findet.

Ditzler nennt als die drei Kardinalssymptome  des Burnouts-Syndroms  anhaltende Erschöpfung, Depersonalisation  und das Gefühl der reduzierten  Leistungsfähigkeit [3]. Diese  werden als Ausdruck einer chronischen  Stressreaktion angesehen,  wobei Burnout das Ergebnis eines  längeren Prozesses ist, der sich aus  Arbeitsbelastung, empfundenem  Stress und psychologischer Anpassungsfähigkeit  zusammensetzt. Das  Geschehen lässt sich wie in  Abbildung  1 zusammenfassen.

Das mit diesem Begriff beschriebene  Syndrom wird mit zahlreichen Symptomen  in Verbindung gebracht  (­ Tab. 1), wobei die drei Hauptsymptome  immer wieder unter starker  Kritik stehen. Danach sei lediglich  emotionale Erschöpfung als Symptom  einzustufen, während Depersonalisation/  Zynismus eher als Copingstrategie  und verringerte subjektive  Leistung als Resultat auf chronischen  Stress zu bewerten seien [4].

Die Leistungsabnahme spielt bei  Ärzten bei anfänglichem Burnout im  Vergleich zu anderen Berufsgruppen  eine untergeordnete Rolle, diese ist  das schwächste Diagnosekriterium.  Die eigene Leistungsorientierung als  Ressource verhindert bis zu mehr als  einem Jahrzehnt den kompletten  Zusammenbruch trotz Burnout. So  sind nach Bergner Ärzte seit ihrem  Studium darauf trainiert ihrenWillen  einzusetzen [5].

Notwendig ist eine begriffliche Abgrenzung  zur beruflichen Sinnkrise,  die ebenfalls auftreten kann aufgrund  von Überarbeitung, Überforderung,  Zeitdruck und auch fehlende  Anerkennung oder schlechte Bezahlung  und persönliche Konfliktfelder,  wenn z. B. eigene Bedürfnisse  und familiäre Verpflichtungen nicht  mehr oder nur unzureichend miteinander  vereinbar sind. In der Konsequenz  kann Burnout auch als die  Sinnfrage im persönlichen Leben angenommen  werden. Um sich dieser  Frage zu nähern, ist es wichtig, zu erkennen,  welche Rollen wir ausführen  möchten und welche individuellen  Ziele wir haben.

Bei Konflikten im interpersonellen  Bereich wird von „Mobbing“ gesprochen.

Gesellschaftliche Aspekte

Burnout wird in der gesellschaftlichen  Diskussion seit den 1970er Jahren  genutzt, wobei dies ohne die  sonst mit psychischen Störungen  verbundene Stigmatisierung geschieht. Ditzler formuliert: „denn nur der ist ausgebrannt, der einmal für seine Arbeit gebrannt hat“ [3]. Insbesondere auch für die Medien, die dieses Thema aufgreifen, wurde eine neue Volkskrankheit ausgerufen. Die Popularität von Burnout verweist jedoch auf vitale Bedürfnisse und Nöte einer im Wandel begriffenen Gesellschaft, in der viele durch Veränderungen vor allem in der Arbeitswelt belastet und existenziell bedroht sind.

Schließlich gibt es auch im Hintergrund unserer westlichen Industriegesellschaft grenzwertige Gesundheitsbelastungen, die mit unserem Lebensstil zusammenhängen. Dazu gehören Bewegungsmangel, Fehlernährung und chronischer Stress bei gleichzeitigem Verlust von traditionellen sozialen Beratungs- und Stützungsfunktionen (z. B. durch eine Mehrgenerationenfamilie). Bei zunehmender Individualisierung oder Reduktion der Familienstrukturen auf zwei bis vier Personenhausalte, fehlen wohlmeinende Bezugspersonen, die bei körperlichen Beschwerden oder eskaladierenden Beziehungsauseinandersetzungen Rat geben können, ohne „sofort“ medizinische Dienste aufzusuchen.

Arbeitswelt

In der gesellschaftlichen Entwicklung mit zunehmender Globalisierung bei gleichzeitig unsicheren und stressbelasteten Arbeitsverhältnissen entsteht in soziokultureller Hinsicht die Voraussetzung, dass Burnout zu einem Phänomen unserer Zeit werden konnte. Es liegen hinreichend arbeitspsychologische Untersuchen vor, die unter dem Stressparadigma keinen Zweifel daran lassen, dass bestimmte Konstellationen gesundheitsschädliche Auswirkungen haben [6]. Je höher das Arbeitstempo und je weniger Kontrollmöglichkeiten eine Person hat, je geringer die erlebte Anerkennung ist und je unsicherer der Arbeitsplatz, umso höher ist das Risiko, psychosomatische Erkrankungen bzw. Stress-Symptome zu entwickeln. Von 2001 bis 2005 stieg der Anteil der durch psychische Störung bedingten AU-Tage von 6,6 auf 10,5%an. Bei unter 50- Jährigen stehen depressive Störungen als Frühberentungsgrund mittlerweile an zweiter Stelle. Wer diesem Druck nicht mehr standhalten bzw. die erhaltenen Gratifikationen in Relation zum persönlichen Einsatz als zu gering erlebt, für den ist Burnout ein Stress-Symptom, mit dem sich die erlebten Beeinträchtigungen plausibel erklären lassen.

Unklarheiten bzgl. der Arbeitsplatzaufgaben und der Ziele sowie konfliktreiche Interaktionen am Arbeitsplatz stellen ein Risikomerkmal dar, wie auch geringe Wertschätzung und berufliche Gratifikationskrisen. Schließlich ist auch Arbeitsplatzunsicherheit ein relevanter Burnout-Risikofaktor.

Nicht zuletzt ist der Krankenstatus von vielfältigen sozialen Ursachen abhängig, mit Rückwirkung auf das soziale Umfeld. So gibt es eine Beziehung zwischen Betriebsklima und Arbeitsunfähigkeitsraten. Es ist naheliegend anzunehmen, dass ein Mitarbeiter, der sich vom Chef oder seinen Kollegen schikaniert, missachtet, degradiert oder ausgenutzt fühlt, bei entsprechenden Rückzugstendenzen in seiner Persönlichkeit den Ausweg suchen wird, vom Arbeitsplatz fernzubleiben. Dazu genügen u. U. beliebige körperliche oder psychische Klagen, um eine Krankschreibung zu erreichen. In vieler Hinsicht wird diese „Konsumentenhaltung“ gegenüber Gesundheitsdiensten oft kritisiert. Schließlich darf auch der Beitrag von Medienmeinungen und Einstellungen der gesamten Gesellschaft nicht unterschätzt werden. Gibt es doch immer wieder Diagnosen, die in den Medienfokus rücken, sei es die Depression, sei es das Trauma oder auch Burnout und so zu einer verstärkten Selbstbeobachtung bis hin zu einer Hypochondrisierung bei dem Einzelnen führen.

Die negativen Folgen einer Diagnosestellung insbesondere bei einer psychischen Erkrankung können dazu führen, dass die gesundheitlichen Probleme aggraviert werden, Betroffene sich zunehmend Sorgen um ihren Gesundheitszustand machen und damit Fähigkeiten der Selbstheilung/ Resilienz eher gelähmt werden.

Last but not least kann es zu überflüssigen oder gar schädlichen Behandlungen führen. Gerade unter dem Etikett der psychischen Erkrankungen finden sich in unserer Berufswelt zunehmend Frühberentungen und auch heute spielen noch soziale Stigmatisierungen eine Rolle. Dieses Pro und Kontra gilt bei jeder Diagnose, seien es Rückenschmerzen oder Burnout.

Zufriedenheit im ärztlichen Beruf

Zufrieden oder resigniert mit ihrem Beruf sind 78 %aller deutschen Vertragsärzte, 58 %würden kein Vertragsarzt mehr werden und 37 % würden sogar ihren Beruf heute nicht mehr ergreifen [7]. Die Unzufriedenheit im Arztberuf hat vielfältige Gründe. Dazu gehören in absteigender Häufigkeit:
– das Arzt-Bild in den öffentlichen Medien
– fehlende Kinderbetreuungsmöglichkeiten
– unzureichendes Netz eigener sozialer Sicherheit
– Arzt-Bild in den Fachmedien
– Arzt-Bild in der Gesellschaft

Wird dagegen gefragt, was zu mehr Zufriedenheit in dem Beruf führen würde, sind dies:
– adäquate Zahlung und Prämien
– ein gutes Arbeitsklima
– Fortbildungsmöglichkeiten
– Unterstützung von Kollegen und durch Supervision
– funktionierende Kommunikation
– Arbeitsplatzsicherheit

Selbstzuschreibung

Menschen, die sich als besonders engagiert einschätzen, äußern z. B. „…ich hatte zu viele Aufgaben, andere sind krankgeworden, ich habe alles gemacht, hatte dazu noch einen Nebenjob, jetzt sind meine Batterien leer…“. So kann sich jeder Betroffene und in diesem Sinne auch Leidende selbst diagnostisch und ohne, dass ihn Experten durch Sachargumente davon abbringen können, mit dem Phänomen identifizieren.

Auf der anderen Seite ist es ein „Krankheitsmodell“, das das individuelle Selbstwertgefühl eher stabilisiert, während dies sonst bei psychischen Erkrankungen zusätzlich labilisiert werden kann. Oft ist es mit der Haltung verbunden „mich trifft keine Schuld, ich habe zu viel geleistet, die Umstände waren gegen mich, vom Vorgesetzten oder von Kollegen wurde ich außerdem noch ausgenutzt…“ So sehen sich die Betroffenen als Opfer ihrer verzweifelten Bemühung, den überhöhten und ständig wachsenden Anforderungen eines sich verändernden Berufslebens gerecht zu werden. Die Zuschreibung Burnout beinhaltet nicht nur das Eingeständnis des eigenen Zusammenbruchs, sondern auch eine mehr oder weniger versteckte Anklage gegen eine krankmachende und als unmenschlich verstandene Berufswelt oder Gesellschaft [8].

Die entscheidende Ausgangssituation ist wie der einzelne Mensch sich selbst wahrnimmt und einschätzt, sowie sein Inanspruchnahmeverhalten, sei es gegenüber Beratungsstellen oder medizinischen Einrichtungen. Individuen, die sich durch ein stabiles Selbstwertgefühl, innere Kontrollüberzeugungen (im Sinne von Zutrauen in eigene Fähigkeiten) und hoheWiderstandsfähigkeit (Resilienz) auszeichnen, sind vergleichsweise Stress- und Burnout-resistent. Demgegenüber konnten externale Kontrollüberzeugungen im Sinne eines Sich-Ausgeliefertfühlens (Neurotizismus, Ängstlichkeit, Feindseligkeit, Depressivität, geringe Selbstsicherheit und Vulnerabilität) sowie familiäre Belastung mit psychischen Störungen als Burnout-Risikofaktoren identifiziert werden.

Operationalisierung: Wie lässt sich Burnout messen?

Entsprechend aktuellen diagnostischen Standards lassen sich weder die Symptomatik noch ihre Ursachen zusammenfassend reliabel operationalisieren. Im Gesundheitssurvey für Erwachsene, DEGS des Robert- Koch-Instituts, wird nachgefragt, ob ein Burnout-Syndrom von einem Arzt oder Psychotherapeuten festgestellt wurde. 4,2%der Befragten gaben an, dass ein Burnout-Syndrom bestand [9].

In verschiedenen Untersuchungen waren Burnout-Betroffene sowohl psychologisch als auch neurophysiologisch heterogen. Es finden sich sowohl ehemals engagiert kompetente sowie von Berufsbeginn an überforderte Personen gegenüber.

Maslach et al. [10] bemühten sich um eine Definition des Phänomens, ausgehend von der Frage, wie es in sozialengagierten Berufen gelingen kann, Balance zwischen Mitgefühl und professioneller Distanz zu halten. So identifizierten sie als die zentralen Dimensionen emotionale Erschöpfung, reduzierte Leistungsfähigkeit und Depersonalisation, d. h. eine distanzierte Haltung zu Patienten/ Klienten (diese weniger als Menschen, sondern mehr als unpersönliche „Objekte“ wahrzunehmen).

Von dieser Arbeitsgruppe wurde das Messinstrument MBI, Maslach- Burnout-Inventar entwickelt, das bis heute am weitesten verbreitete Burnout-Messinstrument. Es gibt z. B. in der Skala emotionale Erschöpfung ein Item „ich fühle mich von meiner Arbeit ausgelaugt“. Dies ist auf einer Sechser-Skalierung zu beantworten zwischen 1 „einige Male im Jahr“ bis 6 „täglich“. Auch wenn der MBI inzwischen umfangreich bei verschiedenen Berufsgruppen eingesetzt wurde, ließ sich kein exakter Cut-off-Wert identifizieren, um eine Differenzierung im Sinne von Gesund versus Krank vorzunehmen. So ist es möglich, einen individuellen Skalenwert entsprechend verschiedenen Vergleichsgruppen zuzuordnen, ohne dass aber eine klinische Wertung möglich ist. Bei verschiedensten befragten Kollektiven, wie z. B. Ärzte, Lehrer, Manager, fanden sich jeweils 20–30% Burnout- Gefährdete, andererseits ist es nicht möglich, keine Punkte auf der Burnout-Skala zu haben.

In Untersuchung mit dem MBI-Fragebogen korrelierten die erhobenen Daten relativ hoch (0,3–0,7) mit Stresserleben und Arbeitszufriedenheit, mit Depression bzw. Depressivität und mit neurotischen Persönlichkeitsmerkmalen bzw. Neurotizismus (Ängstlichkeit, emotionale Labilität). Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse bleibt zu betonten, dass Burnout keine eigene/abgegrenzte Kategorie abbildet. Auch das oft damit in Zusammenhang gebrachte Ideal oder auch als positives Selbstverständnis geäußerte „idealistischhochengagiert“ und sich dabei im Beruf „verzehrend“ wird mit solchen Ergebnissen deutlich widerlegt, aber in der öffentlichen Diskussion kaum zur Kenntnis genommen“ [11].

In anderen Konzepten ginge es mehr um die Art der Bewältigung von beruflichen Belastungen von gesunden Personen. Andere Arbeitsgruppen untersuchten Burnout als Vorstufe oder Variante von psychosomatischen Störungen. Von einer niederländischen Arbeitsgruppe wird Burnout als arbeitsbedingte Form der Neurasthenie aufgeführt. Andere Arbeitsgruppen versuchen arbeitsbezogenes Engagement, Problembewältigungsstrategien und berufsbegleitende Emotionen abzubilden. Keinem dieser Konstrukte ist es gelungen, ein umschriebenes krankheitswertiges Phänomen zu erfassen (zur Übersicht siehe [11]).

Mit all diesen Ansätzen lässt sich schließen, dass Burnout ein komplexes Phänomen ist, dem problematische Interaktion zwischen Individuum und Arbeitsplatzmerkmalen zugrunde liegen. Nach Ergebnissen des BMI-Fragebogens haben jüngere Personen höhere Werte als ältere und unverheiratete höhere als verheiratete Menschen im Sinne von stärkerer Belastung.

Burnout-Verlauf und Behandlung

Burnout wurde ursprünglich als arbeitsbezogenes Syndrom mit einer vielfältigen psychischen Symptomatik beschrieben, ohne dass nach ICD10 oder DSM4 eine Krankheitsdiagnose besteht. Jedoch kann bei chronischem Verlauf am Ende auch eine psychische Erkrankung stehen, wie z. B. eine Depression, eine Angst- oder Panikstörung oder eine Suchterkrankung. Von verschiedenen Autoren wird die prozesshafte Entwicklung über mehrere Phasen beschrieben bis hin zu einem Zustand mit anhaltender Erschöpfung, Überdruss, Leistungsinsuffizienz und Resignation. Dabei geht es nicht nur um ein Problem der individuellen Bewältigung oder Anpassung, sondern es werden auch die gesellschaftlichen Bedingungen ins Spiel gebracht. Diese werden oft in dem Kontext der modernen Leistungs- und zunehmenden Informationsgesellschaft dargestellt, in welcher der ständige Versuch, alles zu wissen, zu können und zu beherrschen zu einer kollektiven Ermüdung führt, Han [12] spricht in seinem Buch von der „Müdigkeitsgesellschaft“.

Die Unklarheit des Burnout-Syndroms zeigt sich auch in seiner angenommenen Entwicklung. Diese reicht von einem 2- bis 10-Phasen- Modell. Demnach beginnt Burnout entweder mit idealistischer Begeisterung oder aber mit Berufsstress, Überforderungserleben und/oder chronischer Müdigkeit. Die zwei Stufen beschreiben ein empfindendes und ein empfindungsloses Stadium. Hillert und Marwitz [13] nennen ein Zehn-Phasen-Stadium:
1. Freundlichkeit und Idealismus
2. Überforderung
3. Geringer werdende Freundlichkeit
4. Schuldgefühle
5. Vermehrte Anstrengung
6. Erfolglosigkeit
7. Hilflosigkeit
8. Hoffnungslosigkeit
9. Erschöpfung, Distanzierung,Wut
10.Burnout

In welchen Phasen Burnout erfolgt, ist letztendlich nebensächlich.Wichtig ist dasWissenumdie anfängliche Hyperaktivität, welche wenige Wochen bis Jahre andauern kann. Dafür lässt sich beispielshaft ausführen, dass Betroffene gerade in solchen Phasen auch noch neue Tätigkeiten annehmen. Möglichst viel arbeiten, oft von zu Hause aus, was mit zunehmender Onlinevernetzung auch ein zunehmendes Risikopotential in sich birgt. Diese Hyperaktivität kann in dem Gefühl, unentbehrlich zu sein, anfangs einen hohen Benefit enthalten. Dieses „ohne-mich-geht es-nicht-Gefühl“ korrespondiert nicht selten mit einem labilen Selbstwertgefühl neben Stimmungsschwankungen. Es werden Kompensationen gesucht, die oftmals im Materiellen liegen, d. h. die Einnahmenseite wird gesteigert, aber genauso auch die Ausgabenseite. Die „aufopfernde Hyperaktivität“ kann dem Arbeitsgeber durch eine hohe Leistungsausbeute bei anfänglichem Burnout nutzen. Letztlich dient sie damit dem Gesundheitssystem, wofür Millionen unbezahlter Überstunden in deutschen Kliniken sprechen, die jedes Jahr aufgebaut werden [14, 15].

In der Behandlung von Burnout [5] zeigt sich, dass die Aktivierung der eigenen Ressourcen stärker gegen Burnout wirkt als Maßnahmen wie z. B. Beratung. Oft hat das Syndrom eine längere Vorgeschichte, weil die Symptome anfangs nicht wahrgenommen oder verleugnet werden.

Nicht selten sind es die somatischenSymptome, die zu einer Abklärungführen. Therapie und Coachingmaßnahmenunterscheiden sich von denPräventionsmaßnahmen dann, wennBurnout fortgeschritten ist. Sollte bereitseine Suchtproblematik eingetretensein, ist eine anfänglich stationäre Therapie ratsam und erst danachsollte ambulant weiterbehandelt werden. In der wissenschaftlichen Literatur kommt häufig die Verhaltenstherapie zur Anwendung bei Burnout. Allerdings lässt sich keine Methodenpräferenzexakt definieren,d. h. es kommen sowohl verhaltenstherapeutische als auch psychodynamische Verfahren zur Anwendung(_ Abb. 2).

In einem ersten Schritt geht es immer darum, was die Betroffenen selbst umsetzen können, danach steht dieFrage, wer braucht psychotherapeutische Hilfe zur Umsetzung und erst in einem dritten Schritt folgt die Entscheidungzu einer Psychotherapie.

Burnout-Prävention

In die Burnout Prävention muss der Körper einbezogen werden, d. h.sich körperlich weder unter- noch überfordern, Bewegung und Sporttreiben, genügend Schlaf und gesunde Ernährung. Bergner [5] stellt eine Liste präventiver Maßnahmen vor.

1. Stresstoleranz (Veränderungdes Stressempfindens)
Burnout ist als Stresserkrankung definiert, dennoch reichen übliche Stressverminderungsprogramme nicht aus. Erklärt wird dies in der Kombination von Unzufriedenheit im Beruf mit Stresserleben. Erst wenn beides zusammen kommt, steigt das Burnout Risiko stark an. Es geht darum konkre therauszuarbeiten, welche Ursachen die Unzufriedenheit hat.

2. Zeitsouveränität (Veränderungim Umgang mit Zeitnot)
Die Zeitnot ist ein Hauptindikator, der von den Betroffenen oft vorrangig angegeben wird. Dieses Thema zu bearbeiten, heißt auch, über übliche Zeitmanagementprogramme hinaus zu gehen, da Ärzte oft dicht getaktete wichtige Termine wie beispielsweise Patiententermine in Ambulanzen und Praxen haben. D. h. Ärzte brauchen ein funktionierendes Terminmanagement, das die typische Aufgabenstrukturierung berücksichtigt:
– Was muss ich sofort tun, waskann ich delegieren?
– Was lege ich auf einen Termin?
– Was lasse ich ganz bleiben, was verändere ich?

Darüber hinaus geht die Frage nachden Lebenszielen:
– Wofür möchte ich mir Zeit nehmen?
– In welcher Zeit meines Lebens befinde ich mich?
– Gehe ich mit genügend Selbstrespekt mit meiner Zeit um, bringe ich der Zeit anderer den notwendigenRespekt gegenüber?

3. Aufbau von Situationsttoleranzim Sinne von Abbauen unerträglicher Situationen
Bergner [5] differenziert danebenaufbauende und erkennende Komponenten:
– Eine sog. „Dyadenkompetenz“, d. h. Steigerung der interpersonellen Kompetenz. Burnout tritt gehäuft in Berufen auf, die mit Belastungen, Leiden und Erwartungen eines Gegenübers zu tun haben, neben den Erwartungen an sich selbst. So sind es nebenÄrzten und Therapeuten oder Pflegekräften auch Erzieher, Lehrer und Sozialarbeiter, bei denen intensive Gesprächsinhalte einen Einfluss auf die emotionale Regulationsfähigkeithaben [16]. Burnoutprävention muss sich deshalb auch mit der Verbesserung der Fähigkeit im Umgang mit zwischenmenschlichen Kontakten und der emotionalen Kompetenzbefassen.
– Eigenbestimmtheit stärken, Aufbau der Selbstwirksamkeit und des Selbstbewusstseins
– Aufbau eines konstanten Maßes an persönlicher Zufriedenheit.

Schließlich geht es um die sogenanntenerkennenden Komponenten:
– Rollensicherheit, d. h. erkennen,welche Rolle ich spiele und welche nicht. Bei Ärzten ist die Entscheidung,den Arztberuf zu ergreifen, sehr oft mit einer sehr persönlichen Vorgeschichte verbunden: Dies kann die Vorgabeder Herkunftsfamilie sein, z. B.die Praxis von Vater oder Mutter zu übernehmen, eine gute Abiturnote aus der Perspektive des sozialen Umfeldes sinnvoll zu nutzen oder aus eigener Krankengeschichte. In der Auseinandersetzung mit einem Burnout-Syndrom kann es darum gehen, sich diese inneren und äußeren Konflikte klar zu machen und u. U. im beruflichen Kontext neue Entscheidungen zu treffen.
– Zielerkenntnisse, d. h. das Erkennen der mittel- und langfristigen Ziele. Diese u. U. existenzielle Frage zielt auf das, was ich will und nicht darauf, wie ich es ausfüllen oder leben will. Ziele für sich zu definieren, heißt auch, Erfolg haben zu können und aus dieser Selbstgewissheit und Selbstwirksamkeit heraus innere Stützung und Stärkung zu erfahren. Es ergibt also Sinn, sich Ziele zu setzen und deren Erreichen anzustreben, zu realisieren und auch zu feiern. Dabei ist es wichtig, den Blick umzulenken von immer neuen materiellen Zielen zu dem, was die Motivation war, in den Arztberuf zu gehen. Gerade Ärzte verlieren durch die oft anstrengende und wiederkehrende Routine im Tagesablauf aus dem Blick, sich immer wieder neuen Zielen und Herausforderungen zu stellen. Die Arbeit an der eigenen Zielorientierung kann auch bedeuten, zu entscheiden, welche Tätigkeiten oder bisherige Ziele aufgegeben werden sollten.
– Sinnannäherung, d.h. erkennen, worum es im eigenen Leben geht, sich der Fähigkeit stellen, mit den eigenen Werten, Wünschen, Bedürfnissen und Zielen auseinanderzusetzen und dies im Einklang mit einem sicheren Selbstbild zu leben. Sich der der Sinnfrage zu stellen kann sowohl eine spirituelle Dimension eröffnen, aber auch eine bescheidene Antwort nach sich ziehen. In der Rückschau wird oft deutlich, dass vieles von dem, was zu einem Burnout geführt hat, sinnlos war.

Man sollte nicht auf ein Burnout oder eine Krankheit warten, bis man sich die Zeit nimmt, diese Fragen zu stellen, sondern sehr viel früher und immer wieder mit wichtigen Anderen darüber ins Gespräch gehen.

Selbstfürsorge

Der Weltärztebund verabschiedete in einer überarbeiteten Fassung 2017 die Deklaration von Genf, der der Deutsche Ärztetag sich einstimmig „mit großem Applaus“ angeschlossen hat [17]. Neu und beachtenswert daran ist, dass Ärztinnen und Ärzte auf ihre eigene Gesundheit achten sollen und sich für den Erhalt ihrer Fähigkeiten einsetzen sollen. Im Folgenden ein Auszug aus der Deklaration:
– Als Mitglied der ärztlichen Profession gelobe ich feierlich, mein Leben in den Dienst der Menschheit zu stellen.
– Die Gesundheit und das Wohlergehen meiner Patientin oder meines Patienten werden mein oberstes Anliegen sein.
– Ich werde die Autonomie und die Würde meiner Patientin oder meines Patienten respektieren.
– Ich werde den höchsten Respekt vor menschlichen Leben wahren.
– Ich werde nicht zulassen, dass Erwägungen von Alter, Krankheit oder Behinderung oder Glaube, ethnischer Herkunft, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, politischer Zugehörigkeit, Rasse, sexueller Orientierung, sozialer Stellung oder jeglicher anderer Faktoren zwischen meine Pflichten und meine Patientin oder meinen Patienten treten.

Dieser letzte Punkt bekommt aktuell vor dem Hintergrund weltpolitischer Krisen verbunden mit Migration und Flucht von Menschen besondere Bedeutung. Der folgende Link weist in der deutschen Übersetzung durch die Bundesärztekammer auf den vollständigen Text hin (https://www. bundesaerztekammer.de/fileadmin/ user_upload/downloads/pdf-Ordner/ International/Deklaration_von_Genf _DE_2017.pdf).

Der bemerkenswerte Punkt hinsichtlich der ärztlichen Selbstfürsorge lautet:
– Ich werde auf meine eigene Gesundheit, mein Wohlergehen und meine Fähigkeiten achten, um eine Behandlung auf höchstem Niveau leisten zu können.

Dieser Passus ist in der 2017 revidierten Fassung der Deklaration von Genf neu und weist hin auf ein deutlich mehr ins Bewusstsein gerücktes Spannungsfeld zwischen physischer und mentaler Selbstfürsorge, Lebensqualität und hochprofessionellem Handeln. Möglicherweise sind wir auf diese Doppelaufgabe, d. h. Behandlung unserer Patientinnen und Patienten auf höchstem Niveau, aber auch die eigene Gesundheit und unser Wohlergehen im Blick zu haben, noch nicht hinreichend gerüstet.

Im beruflichen Umfeld prägen Komplexität, Beschleunigung und Aufgabenverdichtung zunehmend die Arbeitswelt jedes Einzelnen und haben Auswirkungen auf unseren persönlichen Alltag, sodass nicht wenige Ärztinnen und Ärzte Überforderung und „Arbeit am Limit“ erleben. Schon im Studium ist Burnout und Arbeitsstörung ein relevantes Thema in Abhängigkeit vom erlebten Zeitdruck [18]. Gleichzeitig lässt sich im Studium beobachten, dass Empathie zurückgeht, was mit einer hohen Studienbelastung und fehlenden ärztlichen Vorbildern begründet wird. Ärztinnen und Ärzten kann es schwerfallen, Gefühle wahrzunehmen, zu beschreiben und erst recht aus negativen Gedankenspiralen auszusteigen. Wie in allen Berufen mit sozialer Zuwendung sind sie gefährdet, sich emotional zu erschöpfen und letztlich in Abwehrstrategien zu gehen, die den Kontakt zu ihren Patienten erschweren oder sogar verlieren lassen. Es kann geschehen, dass die einzig verbleibende Strategie in Ironie und Sarkasmus liegt oder dass selbstschädigende Belastungen durch Alkohol kompensiert werden. Diese Maladaptation sollte Ärzte und Ärztinnen „in besonderer Weise sensibilisieren und motivieren, Techniken zu erwerben und Haltungen zu kultivieren, die dem entgegenwirken“ [17].

Zu dieser Art der Kompensation gehört es, Fähigkeiten der Resilienz zu kultivieren. Resilienz wird in der Psychologie als eine ArtWiderstandsfähigkeit verstanden. Methoden der Achtsamkeit und Meditation können hilfreich sein, wie z. B. Tang [19] bezogen auf die Stress-Reduktion und Gesundheits-Förderung nachweisen konnte. Kabat-Zinn hat in den 80er Jahren achtsamkeitsbasierte Übungen für Behandlung der Hypertonie und von chronischem Schmerz eingeführt [20]. Im Rahmen der neurowissenschaftlichen Forschung wurden seit den 90er Jahren bei Menschen die regelmäßig meditierten Veränderungen im Gehirn belegt, verbunden mit positivem Einfluss auf Alternsprozesse des Gehirns [21].

Die Konsequenz dieses Wissen für Ärztinnen und Ärzte sollte sein, sich den beschriebenen Themen der Selbstwahrnehmung und Selbstfür sorge zu öffnen. Schon im Studium oder später in der Weiter- und Fortbildung – auch in Qualitätszirkeln – sollte dieses Thema im Sinne eines „persönlichen Werkzeugkastens“ Beachtung finden.

Zusammenfassung

Wir leben in einer Zeit der Arbeitsverdichtung und der Informationsüberflutung bei gleichzeitiger Vereinzelung des Individuums. Auf diesem Boden entstehen Begrifflichkeiten jenseits von Krankheitsdiagnosen, wie z. B. das Burnout-Syndrom. In der ICD10-Klassifikation ist dieses als sogenannte Zusatz-Diagnose eingeordnet. Damit werden Faktoren beschrieben, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten führen. Z73 beschreibt ein breites Spektrum von Problemen, die verbunden sind mit Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung und Z73.0 bezeichnet ein Erschöpfungssyndrom (Burnout-Syndrom), in dem sich Überlastung und Überforderung äußert. Umgangssprachlich ist Burn-out inzwischen ein viel genutzter, wie manchmal in Institutionen oder auch von einigen Autoren bemängelt, ein missbrauchter Begriff.

In der Literatur wird das Thema bei Ärzten und Therapeuten im Zusammenhang mit beruflichen Belastungen und Überforderungen diskutiert, etwa durch schwer kranke Patienten oder solche, die fordernd aggressiv auftreten oder nicht kooperieren.

Dieser Beitrag soll zu einer Begriffsklärung beitragen und jenen, die sich in einem solchen Spannungsfeld erleben, auch Strategien zur Prävention an die Hand geben. So erhöhen z. B. Supervision und Fortbildung nicht nur die Kompetenz, sondern dienen auch der emotionalen Entlastung und werden daher als präventive Maßnahmen gegen Burnout beschrieben. Entsprechend der Genfer Deklaration (2017) sollte neben einer hohen Qualität ärztlichen Handeln auch die Lebensqualität und dasWohlergehen der Ärzte und Ärztinnen gefordert und gefördert werden.

Schlüsselwörter: Burnout, Symptomatik, Verlauf, Behandlung, Prävention, Frauenärztinnen und Frauenärzte

Korrespondenzadresse:

Prof. apl. Dr. rer. nat. Dr. med. Mechthild Neises
Lemierser Berg 119
52074 Aachen
Tel.: +49 (0)241 90078507
info@mechthild-neises.de
www.mechthild-neises.de

Gyne 04/2019

Sexuelle Störungen nach sexueller Gewalt

Autorin:

  M. Büttner

Einleitung

Sexuelle Gewalt ist häufig und bildet regelmäßig die Grundlage für die Entwicklung von schweren Störungen der Sexualität. Der Beitrag beschreibt typische sexuelle Beschwerden von Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen und gibt neben Empfehlungen für ein traumasensibles Vorgehen in der gynäkologischen Anamnese und Untersuchung auch Hinweise dazu, wo Betroffene
spezialisierte Beratungs- und Therapiemöglichkeiten finden.
Gewalt gegen Frauen ist ein Thema, das in der gynäkologischen Praxis bislang wenig Aufmerksamkeit erfährt. Dabei ist davon auszugehen, dass jede vierte bis fünfte Frau in Europa in der Vergangenheit körperliche oder sexuelle Gewalt erlebt hat [1]. Jede achte Frau in Deutschland wurde außerdem als Jugendliche oder Erwachsene unter Anwendung von körperlichem Zwang oder Drohungen sexuell misshandelt [2]. Und jede 13. Frau hat vor dem 16. Lebensjahr sexuellen Missbrauch mit Körperkontakt erlitten [3].
Während die zumeist männlichen Täter bei sexuellem Missbrauch im Kindesalter überwiegend aus der Familie (49 %) oder dem Bekanntenkreis (27,3 %) stammen [3], wird sexuelle Gewalt in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter vor allem durch Dating- [4] oder Intimpartner [5] verübt. So war jede vierte Frau in Deutschland bereits mindestens einmal im Leben körperlicher oder sexueller Gewalt in der Partnerschaft ausgesetzt [6].
Viele Frauen, die sexuelle Gewalt erlebt haben, sind darüber hinaus als Kind emotional und/oder körperlich misshandelt und vernachlässigt worden. Diese Betroffenen fallen oft Sexuelle Störungen nach sexueller Gewalt durch sexuelle Beschwerdebilder von besonderer Schwere auf, sodass die Annahme naheliegt, dass sich die Effekte der unterschiedlichen Traumatisierungen auf die Störungsgenese addieren [7].
Im Moment des Übergriffs empfinden viele Betroffene völlige Schutzlosigkeit und Ausgeliefertsein. Sie werden von Ohnmacht, Ekel, Scham, Angst – mitunter bis hin zur Todesangst – oder Schmerzen überwältigt. Ihr wehrloser Körper ist wie erstarrt und gelähmt. Selbst wenn die Betroffenen verabscheuen, was geschieht, werden nicht selten reflektorisch körperliche Erregung oder Orgasmen ausgelöst.
Bei einem Teil der Betroffenen setzt schließlich einMechanismus ein, der sie vor dem verstörenden Erleben bewahren soll – die Dissoziation. Die Wahrnehmung verändert sich, schafft Distanz zu dem Geschehen oder blendet es ganz aus.Was passiert, erscheint unwirklich. Der Körper spürt nichts mehr, ist wie betäubt oder wird als nicht mehr zugehörig empfunden. Manchmal besteht hinterher eine Amnesie für Teile des Erlebten, die die Betroffenen vor einer Überflutung mit unerträglichen Erinnerungen schützt.
Frauen, die diese Seite von Sexualität kennengelernt haben, haben später oft mit ganz erheblichen Problemen in ihrer eigenen Sexualität zu kämpfen – und zwar umso eher, je häufiger es zu Übergriffen gekommen ist und je schwerer sich diese gestalteten [8, 9]. So gilt sexuelle Gewalt mit Penetration in Vagina, Anus oder Mund als besonders schädigend und auch wenn die Übergriffe sehr früh im Leben erfolgten, es womöglich sogar die ersten Erfahrungen mit Sexualität überhaupt waren, sind die Folgen für die Sexualität oft besonders tiefgreifend.

Posttraumatische Belastungsstörung im Bereich der Sexualität („Sexuelle PTBS“)

Für viele betroffene Frauen ist Sexualität nach dem Trauma untrennbar mit den überwältigenden Erfahrungen der Gewaltereignisse verknüpft. Bei jeder erneuten Konfrontation mit Sex werden die Erinnerungen daran lebendig – nicht selten in einer Intensität, als würde gerade wieder ein Übergriff stattfinden. Sex heute fühlt sich an „wie damals“, unabhängig davon, wie lange das Ereignis schon vorüber ist. Jedes Mal aufs Neue werden die Betroffenen von schwer zu ertragenden Gefühlen, Gedanken und Körperempfindungen erfasst. Neben Ekel und Abscheu sind es Angst, Panik, Ohnmacht
oder Wut, die es den Betroffenen schwer machen, Sexualität als angenehm zu erleben. Filme und Bilder von den Gewalthandlungen versetzen sie zurück in die traumatische Situation. Körpernahe Erinnerungen fühlen sich so an, als seien die Betroffenen noch immer im Intimbereich verwundet oder vom Sperma des Täters beschmutzt [10].
Eine Überaktivierung des autonomen Nervensystems ist vermutlich mitverantwortlich für eine Stress und Schutzreaktion, die wie „freeze, flight, fight, or fright“ [11] anmutet. Das Herz rast, der Atem wird flach und die Muskulatur spannt sich stark an, um den Körper auf eine Reaktion vorzubereiten. Da Flucht und Kampf jedoch in der Regel keine Option sind, erstarren viele Betroffene angstvoll und fühlen sich unfähig zu handeln oder sich zu bewegen.
Ist der Beckenboden von der muskulären Verspannung betroffen, kann es unter anderem zu anhaltenden Unterbauchschmerzen, Schmerzen bei der Penetration und auch zu Vaginismus oder  Vulvodynie kommen. Blasen- und Darmentleerungsstörungen sind keine seltene Begleiterscheinung [12, 13]. Tatsächlich sind Beckenbodendysfunktionen [14],Dyspareunie [15, 16] und Vaginismus
[15, 17] bei Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen häufiger anzutreffen als bei anderen.

Fallbeschreibung 1
Ende 30-jährige Patientin, sexuelle Gewalt in der Kindheit:
„Ich habe schon lange mit Schmerzen im Unterleib zu tun, vor allem beim Sex. Ich war damit bei verschiedenen Gynäkologinnen, aber gefunden wurde nie etwas. Mit meinem Freund zu schlafen, geht schon lange nicht mehr – nicht nur, weil es weh tut. Ich empfinde dabei so viel Ekel und Angst, dass es mich lähmt. Wenn er mich im Intimbereich berührt, bekomme ich außerdem große Angst. Manchmal kann ich wie ein Roboter alles mitmachen, bin dabei aber ganz weit weg und spüre mich nicht. In letzter Zeit laufen auch immer wieder Filme von dem Missbrauch in meinem Kopf ab. Mein Freund weiß, was damals passiert ist. Er ist sehr verständnisvoll und will mich nicht überfordern, aber ich weiß, dass er den Sex vermisst. Ich frage mich, wie lange das gut gehen kann. Wahrscheinlich trifft er irgendwann eine andere Frau, die ihm das erfüllen kann.“

Das Denken betroffener Frauen ist oftmals geprägt durch starke Selbstablehnung und Machtlosigkeit. „Ich bin selbst schuld, dass ich missbraucht wurde“, „Ich habe es nicht verdient, gut behandelt zu werden“, „Ich bin schlecht“ sind nur einige von vielen typischen Überzeugungen, die es ihnen schwermachen, sich selbst verständnisvoll zu begegnen und dem Ohnmachtserleben etwas entgegenzusetzen.
Bei einem Teil der Betroffenen kommt es beim Sex außerdem zu Dissoziation. Derealisation („Was gerade geschieht, ist nicht wirklich“), Depersonalisation („Mein Körper gehört nicht zu mir“) und Abwesenheitszustände mit anschließender Amnesie („Ich habe wohl abgeschaltet. Was genau passiert ist, weiß ich nicht“) stellen Versuche des Gehirns dar, Distanz zu dem überfordernden Erleben
zu schaffen.
Körperlich äußert sich Dissoziation darin, dass bestimmte Körperteile wie etwa das Genital, das Becken, die Brüste, die Hände oder Bereiche im Gesicht als gefühllos oder taub empfunden werden. Oft zeigt sich, dass dieMuster dieser körperlichen Selbstwahrnehmung Körperbereiche betreffen, die in den sexuellen Gewalthandlungen eine bedeutende Rolle gespielt haben. Das Nicht-Spüren schützt vor einer Konfrontation mit einer Vielzahl von Auslösereizen, die mit diesen Körperregionen in Verbindung stehen und belastendes Wiedererleben auslösen können [10].

Fallbeschreibung 2
Mitte 30-jährige Patientin, sexuelle Gewalt in der Kindheit:
„Ich konnte ja noch nie richtig Sex haben, weil ich diesen Vaginismus habe. Eine Gynäkologin hat mal versucht, mich mit Vaginaldilatatoren zu behandeln. Sie hat sich viel Zeit genommen, hat mir genau erklärt, wie ich damit üben muss. Ich konnte die Übungen aber nicht machen, weil ich jedes Mal zu zittern begann und nicht mehr richtig atmen konnte. Heute weiß ich, dass das Panikattacken waren. Trotzdem habe ich es ein paarmal versucht, bis plötzlich so ein Ekelgefühl in mir aufkam. Zuerst war es nur eine Ahnung, aber dann habe ich glasklar meinen stöhnenden Großvater vor Augen gesehen – und seine geöffnete Hose.“

Ein fehlendes Verlangen nach Sex, Erregungsstörungen und Orgasmusprobleme sind bei Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen zwar besonders häufig, längst nicht jede Betroffene fühlt sich hierdurch jedoch beeinträchtigt. Körperliche Zeichen sexueller Reaktionen werden von einigen Betroffenen nämlich als Beweis dafür gewertet, dass sie den Missbrauch gewollt und selbst verschuldet haben – und zwar vor allem dann, wenn währenddessen unwillkürlich Erregung und Orgasmen ausgelöst wurden. Ähnlich geht es ihnen, wenn sich erregende Missbrauchs- oder Gewaltfantasien in die Wahrnehmung drängen, was bei einem Teil der Betroffenen regelmäßig geschieht [10].

Fallbeschreibung 3
Mitte 40-jährige Patientin, sexuelle Gewalt in der Kindheit:
„Das Schlimmste ist, dass ich diese abscheulichen Bilder nicht einfach wegschalten kann, sondern dass sie was mit einem Körper machen. Mein Mann freut sich zwar, wenn ich komme – und das passiert dann meistens sehr schnell – aber ich ekle mich anschließend vor mir selbst. Das ist doch pervers!“

Um nicht jedes Mal wieder mit dem überfordernden Erleben konfrontiert zu werden, vermeiden viele Betroffene Sexualität. Während ein Teil von ihnen sogar ganz auf sexuelle Beziehungen verzichtet, lassen sich andere Betroffene zwar auf Partnerschaften ein, gehen sexuellen Begegnungen aber so weit wie möglich aus dem Weg. Oft ist es die Angst, eines Tages vom Partner verlassen zu werden, die sie dazu bewegt, trotzdem Sex mitzumachen. Um die Belastungen, die für sie mit Sex verbunden sind, aushalten zu können, nehmen einige von ihnen vorher Alkohol, Beruhigungsmittel oder Drogen zu sich. Manche Betroffene kontrolliert das sexuelle Miteinander sehr stark, um Auslösereize zu umgehen. So kann es sein, dass sie einige Berührungen, Sexpraktiken oder Stellungen tolerieren können,
während sie auf andere aversiv reagieren [10].
Viele der hier beschriebenen Beschwerden lassen sich unter der Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (F43.1) zusammenfassen, die als Reaktion auf ein sexuelles Trauma innerhalb der Sexualität zu Tage tritt ( Abb. 1). Je nach Ausprägung des Symptombilds können nach Ausschluss organmedizinischer Ursachen zusätzlich die ICD-10-Kriterien eines oder mehrerer der folgenden Störungsbilder erfüllt sein:
– Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)
– Nichtorganische Dyspareunie (F52.6) bzw. Vaginismus (F52.5), nach ICD-11 zukünftig sexuelle Schmerzstörung
– Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (F44.6)
Für feste Partnerschaften bedeutet die sexuelle PTBS einer traumatisierten Frau oft eine große Herausforderung. Ihre Partner oder Partnerinnen sind oft verunsichert, wie sie sich bei sexuellen Begegnungen verhalten sollen, leiden unter den Einschränkungen für die gemeinsame Intimität und Sexualität oder sind hilflos, weil sie merken, dass sie wenig dazu beitragen können, dass sich die Situation verändert. Es ist nicht ungewöhnlich, dass es mit der Zeit zu ernsthaften Krisen oder auch Trennungen kommt.

Sexuelles Risikoverhalten

Einige Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen setzen sich in der Sexualität ernsthaften Bedrohungen aus. Ungeschützter Sex mit wechselnden und wenig bekannten Partnern, riskante Sexualpraktiken, Alkohol- und Drogenkonsum vor dem Sex oder währenddessen tragen dazu bei, dass die Betroffenen sich leicht mit einer sexuell übertragbaren Erkrankung anstecken, ungewollt schwanger werden, sich verletzen oder erneut Opfer von sexueller Gewalt werden. Waren sie in der Kindheit sexuellem Missbrauch ausgesetzt, so lassen sie sich häufiger als andere Frauen schon in sehr jungem Alter auf Sex ein und gehen später öfter der Sexarbeit nach.

Fallbeschreibung 4
Ende 20-jährige Patientin, sexuelle Gewalt in der Kindheit und Adoleszenz:
„Ich weiß gar nicht, wie ich anders in Kontakt gehen soll als über Sex. Sonst bin ich doch nichts wert für einen Mann. Ich versuche, die Männer für mich einzunehmen, indem ich alle ihre Wünsche beim Sex erfülle. Ich trete sehr aufgeschlossen auf, mache auch Sachen mit, zu denen ich mich erstmal überwinden muss – aber es geht dann schon. Einer wollte mich kürzlich fisten (Anm. der Autorin: Dabei wird die ganze Hand in die Vagina oder den Anus eingeführt und dann zur Faust geballt). Das hat richtig weh getan. Aber manchmal muss man eben auch etwas aushalten. Ein anderer hat mich mal ziemlich heftig gewürgt, bis ich schließlich bewusstlos geworden bin. Manchmal habe ich auch ein mulmiges Gefühl, weil ich meistens ohne Kondom Sex habe. Aber wenn die Männer nicht danach fragen, sage ich auch nichts. Ich will ja niemanden verärgern.“

Viele dieser Betroffenen geraten deshalb immer wieder in riskante Situationen, weil sie Schwierigkeiten damit haben, ihre persönlichen Bedürfnisse und Grenzen wahrzunehmen und gegenüber einem Partner zu vertreten. In der sexuellen Gewalterfahrung – und oft auch durch körperliche, emotionale und Vernachlässigungstraumatisierungen in der Kindheit – haben sie gelernt, sich unterzuordnen
und zu tun, was von ihnen verlangt wird, wenn sie Beachtung erfahren und Strafe vermeiden wollen. Dass selbst ihre intimsten Grenzen von anderen überschritten werden, ist für sie „etwas Normales“. Es ist ihnen vertraut, gehört nach ihrer Erfahrung zu Beziehungen dazu und veranlasst sie nicht, sexuelle Forderungen zurückzuweisen, selbst wenn diese ihnen nicht guttun. Zu groß sind das Bedürfnis nach Zuwendung und Zuneigung und die Angst, beides zu verlieren, wenn sie den Erwartungen des anderen nicht nachkommen. Auch Impulse, sich selbst zu verletzen oder zu bestrafen, können eine Rolle spielen. Werden Alkohol, Drogen oder Beruhigungsmittel eingenommen, verstärkt sich das Problem zusätzlich [18].

Sexsucht (nicht-paraphile hypersexuelle Störung)

Gelegentlich trifft man auch auf Frauen, die nach einer sexuellen Gewalterfahrung unter einer Impulskontrollstörung leiden, die sich in der Sexualität äußert. Starke, schwer kontrollierbare Impulse steuern das sexuelle Verhalten und führen zu einem ständigen Drang, Sex zu haben oder Erregung und Orgasmen zu erleben. Während einige Betroffene ständig masturbieren oder Pornos und Cybersex konsumieren, brauchen andere viele direkte Kontakte mit einem oder mehreren wechselnden Sexpartnern. Eine solche Impulskontrollstörung kann suchtartige, zwanghafte oder dissoziative Züge tragen [19] und ist oft Ausdruck eines innerseelischen Versuchs, depressive Verstimmungen oder belastende Gefühle zu regulieren [20]. Nicht nur sexuelle Gewalt, sondern auch andere traumatische Erfahrungen, wie z.B. Vernachlässigung [21] und körperliche oder emotionale Gewalt in der Kindheit [22] gelten als Risikofaktoren für die Entwicklung solcher Beschwerdebilder.

Auswirkungen auf die sexuelle Orientierung

In der psychotraumatologischen Arbeit begegnet man regelmäßig betroffenen Frauen, denen eine Partnerschaft mit einem Mann aufgrund ihrer traumatischen Gewalterfahrungen mit männlichen Tätern als zu bedrohlich erscheint, die aber dennoch nicht auf eine feste Beziehung verzichten möchten. Mit einer Frau als Lebensgefährtin können sie sich ausreichend sicher fühlen. Ein Teil dieser Frauen lebt auch Sexualität mit ihren Partnerinnen, andere haben daran kein Interesse. Belastungen können z. B. im Zusammenhang mit Identitätsverunsicherungen oder Coming-out-Prozessen auftreten.

Fallbeschreibung 5
Mitte 40-jährige Patientin, sexuelle Gewalt in der Kindheit:
„An bestimmten Männern komme ich auf der Straße kaum vorbei. Sie müssen etwas Ruppiges und Mieses an sich haben, dann will ich sie ansprechen. Manche lassen sich überreden, mit mir mitzukommen. Dann will ich es schnell und hart.Wenn ich keinen Orgasmus hatte, weiß ich nicht wohin mit meinen Gefühlen – Frust, Verzweiflung, Wut. Das geht schon so seit ich 13 bin. Eine Beziehung hat deshalb noch nie geklappt. Das erträgt ja keiner.“

Traumasensible Gesprächsführung und Untersuchung in der gynäkologischen Praxis

Vor allem wenn Schmerzen bei der Penetration, chronische Unterbauchschmerzen oder Vaginismus eine Rolle spielen, steht für traumatisierte Frauen der Gang in die gynäkologische Praxis an. Für manche Betroffene ist dies jedoch mit großen Schwierigkeiten verbunden, weil in der gynäkologischen Untersuchung Erinnerungen an das Trauma hervorgerufen werden können. Einige Veränderungen im Gesprächs- und Untersuchungsablauf können viel dazu beitragen, psychischer Überforderung, dem Wiedererleben von belastenden Erinnerungen an das Trauma und Dissoziation vorzubeugen. Ein solcher traumasensibler Umgang mit gynäkologischen Patientinnen kann u. a. die folgenden Elemente enthalten:

Screening auf traumatische Vorerfahrungen: Patientinnen mit traumatischen Erfahrungen in der Vergangenheit berichten im Kontakt mit Ärzten selten spontan hiervon. Auch sexuelle Probleme, die infolge einer Traumatisierung bestehen können, werden i. d. R. nicht angesprochen. Mithilfe eines behutsamen Screenings lässt sich eine erste Orientierung darüber gewinnen, ob eine Traumatisierung in der Vorgeschichte besteht.

Im Aufnahmebogen: Ein Aufnahmebogen, der sich u. a. auch nach traumatischen Erfahrungen in der Vergangenheit erkundigt, signalisiert betroffenen Patientinnen unaufdringlich, dass eine besondere Sensibilität für das Thema besteht. Zu sehen, dass auf ihre Bedürfnisse Rücksicht genommen wird, kann es traumatisierten Patientinnen erleichtern, sich anzuvertrauen und Hilfe in Anspruch zu nehmen. Hierfür genügt schon ein kurzer Hinweis, z. B.: „Manchen Frauen fällt es schwer, sich gynäkologisch untersuchen zu lassen, weil sie in der Vergangenheit besondere Belastungen erlebt haben, wie z. B. Sexualität gegen ihren Willen (Missbrauch, Vergewaltigung) oder andere Formen von Gewalt. Bitte sprechen Sie Ihre Ärztin/Ihren Arzt an, wenn dies auf Sie zutrifft.Wir helfen
Ihnen gerne, die Untersuchung möglichst angenehm zu gestalten und beraten Sie bei Bedarf auch zu weiteren Hilfsangeboten.“

Im Anamnesegespräch: Die oben vorgeschlagene Formulierung für den Aufnahmebogen kann in verkürzter Form auch für ein Screening im Anamnesegespräch verwendet werden.

Nicht in jedem Fall ist ein Trauma jedoch bewusst erinnerbar. Regelmäßig finden sich Betroffene, die PTBS-artige Beschwerden zeigen, ohne jedoch von einer traumatischen Erfahrung in ihrer Vergangenheit zu wissen. Doch auch in solchen Fällen können implizite Erinnerungsfragmente vorhanden sein, die sich z. B. als belastende Gefühle, körperliche Reaktionen oder Dissoziation bemerkbar machen können. Sollten also trotz leerer Traumaanamnese im Gespräch oder in der Untersuchungssituation Symptome zu Tage treten, die wie eine posttraumatische Reaktion anmuten, ist ein traumasensibles Vorgehen in jedem Fall von Vorteil.

Screening auf Traumafolgestörungen und traumabedingte sexuelle Probleme:
– „Haben Sie den Eindruck, dass das belastende Ereignis sich noch immer auf Ihr Leben auswirkt?“
– „Leiden Sie unter einer seelischen Erkrankung wie z. B. Depressionen oder starken Ängsten?“
– „Müssen Sie immer wieder an das belastende Ereignis denken, obwohl Sie das gar nicht möchten?“
– „ErlebenSieProblemeinder Sexualität?“

Vor der gynäkologischen Untersuchung: In medizinischen Untersuchungssituationen benötigen traumatisierte Patientinnen oft ein erhöhtes Maß an Mitbestimmung und Kontrolle, um sich nicht erneut ohnmächtig, ausgeliefert und hilflos zu fühlen. Mit den folgenden Fragen und Interventionen kann man traumatisierte Frauen unterstützen, ein ausreichendes Sicherheitsgefühl zu entwickeln:
„Wäre es hilfreich für Sie,wenn …
– … ich Ihnen den Untersuchungsstuhl und die Instrumente vorher zeige?“
– … ich Ihnen die Untersuchungsschritte ankündige und erkläre, bevor ich sie durchführe?“
– …wir ein Stopp-Zeichen vereinbaren für den Fall, dass Sie eine Pausebrauchen(z. B. rechte Hand heben, laut „Stopp“ sagen)? Wir können jederzeit zwischendurch unterbrechen, wenn es Ihnen zuviel wird.“
– … wir anschließend gemeinsam entscheiden, ob wir nach der Pause weitermachen oder ob wir lieber einen neuen Termin vereinbaren und nochmal Anlauf nehmen (sofern es sich nicht um eine Untersuchung handelt, die zwingend zum gegebenen Zeitpunkt durchzuführen ist)?“

Einige Betroffene kennen Wege, sich selbst zu regulieren. Unter Umständen haben sie in einer Therapie bereits Techniken zur Entspannung, Selbstberuhigung und Verankerung im Hier und Jetzt kennengelernt oder verfügen über antidissoziative Skills (Igelball, Gummibänder, Notfallkoffer etc.). Die Kompetenzen der Patientin können in der Untersuchungssituation hilfreich sein: „Gibt es etwas, das Ihnen helfen könnte, die Untersuchung zu bewältigen?“

Auch die Frage danach, wie sich die untersuchende Person verhalten sollte, falls es zu Wiedererleben oder Dissoziation kommt, ist oft aufschlussreich. Die Patientinnen können sich dazu äußern, ob Sie z. B. angesprochen oder auf eine bestimmte Weise berührt werden wollen oder ob es eine andere Hilfestellung gibt, die angeboten werden kann. Die Darbietung eines harmlosen, aber starken sensorischen Reizes wie z. B. eines Ice-Packs, Eiswürfels oder auch eines sehr intensiven Geruchs wie Ammoniak hilft einigen traumatisierten Patienten dabei, sich schneller wieder mit der Gegenwart zu verbinden.

Während der Untersuchung: Fortlaufend in enger Abstimmung und verbalem Kontakt mit einer traumatisierten Patientin zu stehen, ermöglicht dieser nicht nur, sich über das zu orientieren, was geschieht, es trägt auch dazu bei, dass die Patientin besser in der Gegenwart bleiben kann, anstatt in belastende Erinnerungen an das Trauma abzugleiten. Zusätzlich kann die Patientin Vertrauen
zu ihrer Ärztin oder ihrem Arzt aufbauen, weil sie erleben kann, dass diese ihre Sicherheitsbedürfnisse versteht und darauf eingeht.
– Berührungen ankündigen und ggf. vorher um Zustimmung bitten: „Ist es o.k., wenn ich jetzt das Spekulum einführe?“
– Während jedes Untersuchungsschritts erklären, was genau geschieht und wie es sich möglicherweise anfühlt.
– Zustimmung für den nächsten Untersuchungsschritt einholen: „Können wir weitermachen oder brauchen Sie noch einen Moment?“
– Auf die Zunahme von körperlichen Stressreaktionen achten, wie z. B. Zittern, starke muskuläre Anspannung (u. a. im Beckenbodenbereich), Schmerzen bei der Untersuchung, Blässe, Schwitzen oder eine flache, stockende Atmung. Dies kann ein Zeichen dafür sein, dass die Belastung ansteigt, die Patientin aber nicht in der Lage ist, sich zu Wort zu melden. Ggf. nachfragen, wie es der Patientin geht, und anbieten, eine Pause zu machen.

Wenn starkes Wiedererleben oder Dissoziation auftreten: Einige Maßnahmen können helfen, der Patientin Sicherheit zu vermitteln und den Zustand zügig zu beenden. Falls vorab Maßnahmen vereinbart wurden (s. o.), diese anwenden. Die Patientin
– … mit ruhiger Stimme beim Namen nennen und erklären, wo Sie sich befindet: „Frau X, ich bin es, Frau Dr. Y. Sie sind in meiner Praxis.“
– … bitten, Sie anzublicken: „Bitte schauen Sie mich an.“
– Unterleib mit einem Tuch bedecken
– … in eine sitzende Position bringen.
– … ggf. behutsam an der Hand, am Unterarm oder am Fuß berühren, nachdem dies angekündigt wurde: „Ich werde jetzt vorsichtig mit meiner Hand Ihren Unterarm berühren. Können Sie das spüren?“
– … bitten zu benennen, was Sie im Untersuchungszimmer alles sehen kann, um sie vollständig zurück in die Gegenwart zu bringen.
– … fragen, was ihr jetzt guttun würde und was es braucht, damit sie in der Gegenwart bleiben kann.
– …fragen, ob sie mit der Untersuchung fortfahren kann oder ob sie lieber zu einem anderen Zeitpunkt noch einmal in die Praxis kommen möchte (sofern die Umstände der Untersuchung es zulassen, s. o.).
– Empfehlung, nach dem Besuch in der Praxis noch eine Weile an der frischen Luft spazieren zu gehen, um wieder ganz „im Hier und Jetzt anzukommen“.

Weitervermittlung in eine spezialisierte Beratung oder Therapie

Mittlerweile gibt es ein breites Beratungs- und Therapieangebot für traumatisierte Menschen.

Beratung:
– Hilfetelefon „Gewalt gegen Frauen“
– telefonische und Online-Beratung für Frauen, die Gewalt erlebt haben oder aktuell noch erleben: www.hilfetelefon.de oder 08000 116 016.
– Traumaambulanzen: Beratung zu traumatherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten. Traumaambulanzen gibt es in verschiedenen Städten, zumeist angliedert an eine psychosomatische oder psychiatrische Klinik.
– Lokale Beratungsstellen, z. B. Frauennotrufe, Wildwasser oder Traumahilfezentren.

Verzeichnisse von qualifizierten Traumatherapeuten:
– Website der Deutschen Gesellschaft für Psychotraumatologie: www.degpt.de.
– Website des Fachverbands für Anwender der psychotherapeutischen Methode Eye Movement Desensitization and Reprocessing: www.emdria.de.

Bestehen traumabedingte sexuelle Probleme und wünscht die Patientin eine Behandlung hierfür, so empfiehlt sich je nach Fragestellung und Verfügbarkeit eine der folgenden Therapiemöglichkeiten:
– traumaorientierte Psychotherapie unter Berücksichtigung der sexuellen Probleme,
– traumaorientierte sexualmedizinische oder sexualtherapeutische Behandlung,
– traumaorientierte Beckenboden-Physiotherapie.

Auch Traumaambulanzen und Sexualberatungsstellen (z. B. ProFamilia) können unter Umständen den Weg in eine geeigneteWeiterbehandlung vermitteln.

Zusammenfassung

Gynäkologinnen und Gynäkologen können einenwichtigen Beitrag in der Erkennung von sexuellen Problemen nach sexueller Gewalt leisten und Betroffenen Wege in eine traumaorientierte Behandlung aufzeigen. Ein traumasensibles Vorgehen erleichtert traumatisierten Patientinnen die Bewältigung der gynäkologischen Anamnese und Untersuchung.

Schlüsselwörter: Sexuelle Gewalt, Sex nach Gewalterfahrung, Traumafolgestörungen, sexuelle PTBS, traumasensible Behandlung, traumaorientierte Behandlung

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Melanie Büttner
Sprechstunde für sexuelle Störungen
Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Langerstraße 3
81675 München
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