Gyne 05/2020

Das Nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“: Eine Sensation in vielerlei Hinsicht

Autorin:

Ulrike Hauffe

Das nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“ ist für uns alle eine großartige und spannende Herausforderung. Es stellt an alle, die fachlich in die Lebensphasen Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und erstes Lebensjahr des Kindes eingebunden sind die Frage, welche Rolle sie mit ihrer Profession, mit ihrem Arbeitsansatz, mit ihrer Haltung zu diesem wichtigen Lebensabschnitt von Frauen und Eltern haben und haben wollen. Anforderungen und Vorschläge zu interdisziplinärer Zusammenarbeit können eine Bereicherung der frauenärztlichen Praxis sein. Denn gerade die Frauenheilkunde hat im Versorgungssystem eine zentrale Bedeutung.

Leicht wird missachtet, welche grundlegenden Weichen bei Frauen und Paaren für das Erleben und Erfahren  von  Schwangerschaft,  Geburt und dem Wochenbett gestellt werden. Das gilt z. B. für die innerfamiliale Haltung und Gestaltung gesundheitlichen und gesundheitsfördernden Verhaltens: Gerade in dieser Lebensphase werden tiefenwirksame Grundlagen für  Verantwortungsübernahme geschaffen, für individuelle, familiale und gesellschaftliche Lebensgestaltung. Jedoch: Gerne wird erst mit der Geburt der Kinder die Zeitrechnung „Familie“ begonnen. Viele Publikationen zeugen von dieser Vorgehensweise. Und es wird  unterschätzt, welche Rolle Hebammen und FrauenärztInnen für genau jene familiale Haltungsbildung spielen, wenn ihnen als  Berufsgruppen offensichtlich in Fragen familialer sozialer Entwicklung eher eine geringe Rolle zugeschrieben wird.

Warum ist es wichtig, sich Schwangerschaft und Geburt besonders anzuschauen? Wie stark bahnen Erfahrungen in der Schwangerschaft und bei der Geburt die Befähigungen von Eltern, die (neue) Familiensituation zu meistern?

Wir beobachten über viele Jahre bis Jahrzehnte eine sich ständig steigernde Risikozuschreibung bei Schwangerschaft und Geburt. Ich will an dieser Stelle nicht im Detail erläutern, was an dieser Entwicklung sinnvoll oder unsinnig war. Auf jeden Fall können wir aber konstatieren, dass es auch ein sehr deutscher Weg war und ist – der „unterwegs“ auch immer mal geändert  wurde. Wenig wurde darüber nachgedacht, ob und wie eine derartige Risikozuschreibung die Haltung von Frauen zum Leben, zu ihrer Verantwortung, zum „geschehen lassen“ beeinflusst. Kontrolle war und ist das Diktat. Kontrolle von vermeintlichen Risiken kann jedoch iatrogene Folgen haben, die langfristig und nachhaltig wirken. Nicht mehr: „Ich kann!“, sondern  eher: „Ich lass machen!“ griff und greift um sich. Auch die individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) bahnen, indem medizinische – hier diagnostische – Leistungen wie z. B. häufiger als vorgegebene Ultraschalluntersuchungen zu Dienstleistungen werden, die kaufbar sind, wie in einem Warenhaus.

Aus all diesen Überlegungen entwickelte sich die Perspektive, ein nächstes nationales Gesundheitsziel zu entwickeln, das Schwangerschaft, Geburt und das erste Lebensjahr der Familie und des Kindes umfasst. Nationale Gesundheitsziele werden in einem Verbund erarbeitet, der ein breiter Zusammenschluss von Entscheidungsträgern der Spitzenverbände im Gesundheitswesen ist [1]. Die Arbeitsgruppen der jeweiligen Gesundheitsziele werden dann selbstverständlich fachlich zusammengesetzt. Aufgrund ihrer gesundheitspolitischen Bedeutung wurden die Gesundheitsziele auch in das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz) aufgenommen.

Anfang   2017   präsentierte   das Bundesministerium   für   Gesundheit (BMG) das nunmehr neunte Gesundheitsziel: „Gesundheit rund um die Geburt“.  Es nimmt eine „an Wohlbefinden und Gesundheit ausgerichtete Perspektive ein“, heißt es und dass „vorhandene  Ressourcen und Potenziale (von Frauen) umfassend gefördert und eine Pathologisierung vermieden“ werden soll [2]. Leitgedanke ist also ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die sog. Salutogenese. Und nicht wie es sonst im Alltag des Gesundheitssystems üblich ist, Schwangerschaft potenziell als Risiko und allzu oft als krankheitsähnlichen Zustand zu betrachten. Das ist nichts weniger als eine – öffentlich weitgehend unbeachtet gebliebene – Sensation.

Das neue nationale Gesundheitsziel „Rund um die Geburt“

Das neue Gesundheitsziel ist ein Durchbruch. Denn hier haben sich wichtige AkteurInnen im Gesundheitswesen interdisziplinär auf nationaler Ebene in einem Klärungsprozess innerhalb des Gesundheitsziele-Dialogs für ein Thema entschieden und sich in einem angeleiteten Prozess zu einer gemeinsamen Position durchgerungen. Ihre Feststellung: In den Bereichen Schwangerschaftsbetreuung, Geburtshilfe und Wochenbett besteht deutlicher Handlungsbedarf.

Und nachdem zunächst das Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“ Teil des Gesundheitsziels „Gesund aufwachsen“ sein sollte, wurde während der Erarbeitung allen Beteiligten und den übergeordneten Entscheidungsgremien deutlich, dass dieses Gesundheitsziel so bedeutend ist, dass es einen eigenen Stellenwert bekommen sollte.

Vorweg: Die Inhalte sind allesamt nicht wirklich neu für diejenigen, die in diesen Feldern arbeiten und schon lange die Pathologisierung von Schwangerschaft und Geburt kritisieren sowie diejenige, die eher einen psychosomatischen Zugang suchen und sich für eine Stärkung der natürlichen Prozesse entlang der gegebenen Potenziale von Frauen und ihren Familien einsetzen. Dass dies nun aber nicht nur aus der „Frauenecke“ kommt, sondern von Krankenkassen bis hin zu Ärzteverbänden, Ministerien und weiteren Akteuren allgemein anerkannt und nach Veränderung gesucht wird, ist mehr als bedeutsam.

Ermächtigung statt Entmachtung

Der Leitgedanke des Gesundheitsziels ist ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die so genannte Salutogenese. Dafür haben Frauenverbände lange gekämpft – seit den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts. Damalige Themen waren u. a. keine programmierte Geburt, Begleitung durch den werdenden Vater, Stillen unmittelbar nach der Geburt und Rooming-In.

Macht und Ohnmacht ist ein wesentliches Thema von Frauenpolitik. Dieses Spannungsfeld findet sich auch in einem patriarchal und machtdominant erscheinenden Medizinbetrieb wieder. Warum „patriarchal“ und „machtdominant“? Gemeint sind hier nicht prioritär die Fachpersonen, sondern die gesellschaftliche Rolle, die der Medizinbetrieb (bekommen) hat: Überwachung,  Steuerung,  Heilsversprechung. Schwangerschaft und Geburt sind jedoch nur begrenzt kontrollierbare Geschehnisse, nicht wie eine Operation nach einer Diagnose und einem Therapieplan. Und es kann nicht Sinn sein, dass Frauen die Verantwortung für das Geschehen an das gerne übernehmende Medizin“system“ abgeben. Das alles hätte Konsequenzen, die wir nicht wollen können. Es bedarf also der Wiederaneignung weiblichen Ur-Könnens – schwanger sein und gebären. Übrigens: Gebären, nicht entbinden.  Gebären machen Frauen selbst, die Entbindung machen andere. Uns droht, das Wort „gebären“ abhanden zu kommen. Ich plädiere sehr dafür, dieses Wort wieder mehr zu benutzen, sprachlich im Sinne von Ermächtigung statt Entmachtung.

Was genau steht im neuen Gesundheitsziel?

Das große Ziel „Gesundheit rund um die Geburt“ hat 5 Abschnitte: die Ziele 1–5, entsprechend der Phasen im Verlauf. Jedes der 5 Ziele ist in mehreren Teilzielen ausformuliert, für deren Umsetzung wir Empfehlungen aufgestellt haben. Das allein würde aber nicht ausreichen. Entscheidend ist, dass den Zielen und Teilzielen jeweils Maßnahmen und institutionelle AkteurInnen sowie relevante Berufsgruppen und MultiplikatorInnen zugeordnet sind. Damit sind ihnen quasi Handlungsaufträge erteilt: Sie sind zuständig, dass sich hier etwas bewegt!

Nachfolgend die ersten drei Ziele exemplarisch ausführlicher; das vierte und fünfte als Überschrift:

1. Eine gesunde Schwangerschaft wird ermöglicht und gefördert.
a. Gesundheitliche Ressourcen und Kompetenzen sowie das Wohlbefinden sind gestärkt.
b. Evidenzbasierte Grundlagen zu Information, Beratung und Versorgung sind entwickelt und werden einheitlich in der Praxis eingesetzt.
c. Belastungen und Risiken sind identifiziert und verringert.
d. Der Anteil der Frauen, die während der Schwangerschaft und Stillzeit auf schädliche Substanzen wie Alkohol und Tabak verzichten, ist erhöht. Folgeschäden sind reduziert.
e. Die Frühgeburtsrate ist gesenkt.
f. Besondere Unterstützungsbedarfe sind identifiziert und spezifische Angebote sind entwickelt und vermittelt.
g. Die an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen arbeiten konstruktiv und partnerschaftlich zusammen und gewährleisten eine kontinuierliche Betreuung.

2. Eine physiologische Geburt wird ermöglicht und gefördert.
a. Eine interventionsarme Geburt wird gefördert. Gesundheitliche Ressourcen sind gestärkt.
b. Belastungen, Risiken und besondere Unterstützungsbedarfe sind identifiziert und spezifische Angebote sind entwickelt und vermittelt.
c. Die an der Geburt beteiligten Berufsgruppen arbeiten konstruktiv und partnerschaftlich zusammen und gewährleisten eine kontinuierliche Betreuung.

3. Die Bedeutung des Wochenbetts und die frühe Phase der Elternschaft sind anerkannt und gestärkt.
a. Die Bedeutung des Wochenbetts ist anerkannt. Vorhandene Ressourcen und Kompetenzen sowie das Wohlbefinden der Eltern zur Bildung einer Familie werden gestärkt.
b. Der Anteil der stillenden Mütter sowie die Stilldauer sind erhöht.
c. Komplikationen und Belastungen im Wochenbett werden frühzeitig erkannt und/oder vermieden.
d. Beeinträchtigungen der kindlichen Entwicklung werden frühzeitig erkannt und mithilfe spezifischer Maßnahmen aufgefangen.
e. Eine Verbesserung der Zusammenarbeit in den Bereichen Kinderschutz und Frühe Hilfen ist gewährleistet.

4. Das erste Jahr nach der Geburt wird als Phase der Familienentwicklung unterstützt.

5. Lebenswelten und Rahmenbedingungen rund um die Geburt sind gesundheitsförderlich gestaltet.

So ist das Konzept der frau-, kind- und elternzentrierten Betreuung aus der Perspektive der Betroffenen weiter zu entwickeln und bei allen Berufsgruppen zu verankern. Evidenzbasierte und leicht verständliche Informationen sollen entstehen, die verschiedenen Berufsgruppen sind gehalten, gemeinsam (!) Leitlinien zu erarbeiten.

Der Prozess der Entstehung: die Rolle der Frauengesundheitsbewegung

Die Entscheidung, ein nationales Gesundheitsziel  zum  Thema  Schwangerschaft und Geburt zu erarbeiten, war kein Selbstläufer. Dem Prozess – und es war ein langer, konflikt- und diskussionsreicher Prozess – sind viele Kampagnen vorausgegangen. Wesentlich war hier das Positionspapier des AKF e.V., in dem es heißt, dass es höchste Zeit sei, „den Umgang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zu überdenken“, und die AKF-Kaiserschnitt-Kampagne [3, 4]. Auch die AKF-Fachtagung 2014 zur Kaiserschnittrate und deren Senkung hat hier gewirkt. (Zum Verständnis: Der AKF ist der einzige interdisziplinäre  Zusammenschluss von Fachfrauen zu Themen der Frauengesundheit in Deutschland. Neben den fast 500 Mitgliedern sind über 60 Verbände als juristische Personen Mitglied. Er wird regelmäßig sachverständig auf Bundesebene angehört. Die Jahrestagungen sind immer wertvolle Quellen für zukunftsgerichtete Frauengesundheitspolitik.)

Schon 2014 hat die Konferenz der Gleichstellungs- und Frauenministe- rinnen und -minister (GFMK) ein- stimmig beschlossen, dass die Zu-stände in der Geburtshilfe und die hohen Schnittraten nicht länger hinnehmbar seien. Auch das war bereits ein Durchbruch. Neben dem Druck der Fachverbände gibt es auch zunehmenden Druck von unten, von den Eltern: Der Verein Mother Hood e.V. beispielsweise, der als Elternverein gemeinsam mit anderen Fachverbänden auf die Pathologisierung und Medikalisierung von Schwangerschaft und Geburt aufmerksam macht, hat in der Zwischenzeit hohes Mobilisierungspotenzial. Aber das zentrale Thema ist die Entmedikalisierung von Schwangerschaft und Geburt schon seit den 1970er Jahren– der Beginn der Frauengesundheitsbewegung in Westdeutschland.

Konsens der 30

30 Organisationen haben kontinuierlich in der Arbeitsgruppe „Gesundheit rund um die Geburt“ mitgearbeitet (alle Beteiligten sind auf der Website www.gesundheitsziele.de aufgeführt). Hier nur einige Player: die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V. (DGPFG), der AKF; für die Hebammen die Hochschule für Gesundheit Bochum, die Medizinischen Hochschule Hannover, die Hochschule Osnabrück und die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e.V.; die Universität Bielefeld (Lehrstuhl für Psychologie), das Universitätsklinikum Lübeck (Kinder- und Jugendmedizin), die Bundesärztekammer, die kassenärztliche Bundesvereinigung, die deutsche  Krankenhausgesellschaft (DKG), AOK und BARMER, GKV-Spitzenverband und sein Medizinischer Dienst (MDS), das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), zwei Vertreterinnen der Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK), eine Vertreterin aller Frauen- und Gleichstellungsministerkonferenz der Länder (GFMK) und eine der Jugend- und Familienministerkonferenz der Länder (JFMK), die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen, der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD), das Robert Koch-Institut (RKI), die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und pro familia.

Es ist unschwer zu erkennen, welches Diskussionspotential in dieser Zusammensetzung steckt. Nach anfänglich schwierigen Debatten ist es den Beteiligten aber gelungen, sehr schnell konsensorientiert zu arbeiten.

Erster Schritt: Grundhaltung finden

Der wichtigste Schritt zu Beginn der Arbeit war die Einigung auf eine Grundhaltung, die das Gesundheitsziel tragen soll – nämlich: an den Ressourcen der Frauen ansetzen. Wir hatten also zu beraten und zu konzipieren, wie diese vorhandenen Fähigkeiten freigelegt und gestärkt werden sowie Unterstützung erfahren können. Und wir hatten herauszufinden, wo die Fallen einer unnötigen Pathologisierung zu finden sind – und wie wir sie beeinflussen können. Wegen der zentralen Rolle der frauenärztlich Tätigen gilt es hier, besondere Aufmerksamkeit den Fähigkeiten der Frauen, ihrer Resilienz zu widmen. Vielleicht wird geahnt, dass diese Haltung und Sicht auf das Geschehen im Laufe des Entwicklungsprozesses immer wieder aufgerufen werden musste. Zu eingefahren ist die heute vielfach vorherrschende Sicht auf Schwangerschaft und Geburt als Risikogeschehen, in das jederzeit einzugreifen Überlebenswichtig sei. Auch wenn wir sie in unserer Runde in Worten überwunden hatten: eine andere Haltung will auch geübt sein. Das haben wir wahrlich getan.

Kneifen geht nun nicht mehr

Formal ist das Gesundheitsziel eine Selbstverpflichtung der beteiligten Institutionen. Die Maßnahmen tragen den Charakter von Empfehlungen, denen man ja bekanntlich folgen kann – oder auch nicht. Das mag manche enttäuschen. Aber ich plädiere dafür, das Niveau zu sehen, auf dem wir diese Einigung miteinander getroffen haben: ganz oben nämlich. Die Bundesspitzen der beteiligten Verbände haben die Inhalte beschlossen. Die Diskussionen darum waren langwierig, äußerst kontrovers und mitunter sehr zäh. Sich hierauf zu verständigen und es als Selbstverpflichtung anzuerkennen, wird Handeln nach sich ziehen – müssen. Diejenigen, die sich auf dieses Ziel verpflichtet haben, sind quasi zur Umsetzung verpflichtet. Kneifen geht nicht, ohne sich unglaubwürdig zu machen. Und das wird keine der Parteien wollen.

Das Gesundheitsziel mit seinen konkreten Teilzielen ist wie ein Pflichtenheft, das nun abzuarbeiten ist. Das wird dauern. Nicht jede Maßnahme wird mit gleichbleibend großem Engagement angegangen werden. Das hat dann weniger mit Nicht-Wollen zu tun, sondern mit der Langfristigkeit der hier angelegten Prozesse und dem ihnen innewohnenden Verschleißpotenzial. Die Gefahr, dass das eine oder andere Teilziel auf der Strecke bleibt, ist in meinen Augen durchaus real. Deshalb müssen wir nachfragen und einfordern, dass die Schritte, die wir formuliert haben, auch gegangen werden. Wir tun das auf starker Grundlage: auf gemeinsam geeinten Werten und Zielen aller Beteiligten, hinter die es nun nicht mehr zurückgeht. Und das Thema darf nicht in den Fachkreisen steckenbleiben. Denn wir haben konsequent versucht, aus der Perspektive von Frauen, Eltern und den Kindern zu denken. Das bedeutet auch, genau jene und andere benachbarte Gruppen und Institutionen miteinzubeziehen. Schwangerschaft und Geburt sind mehr als ein physiologischer Vor- gang. Hier gemachte Erfahrungen reichen weit in die individuelle und kollektive Nutzung unseres Gesundheits- und Sozialsystems.

Was ist in der Zwischenzeit geschehen – zumindest und wirklich nur ausschnittweise? Ich berichte nicht über die vielen Vorträge, die schon gehalten wurden, sondern konzentriere mich auf die Darstellung von Ereignissen, die eine breitere Wirkung entfalten können und deren Akteure potentielle Bündnispartner sind:

– Befassung verschiedener Länderparlamente (u. a. Bremen, Niedersachsen, Baden-Württemberg, Hessen)
– Befassung im Frauen- und Gleichstellungsausschuss und Gesundheitsausschuss des Deutschen Städtetags (DST) (03.2017)
– Bedienung diverser Fachkongresse (u. a. DGGG, DGPFG)
– Bremer Bündnis für die natürliche Geburt: Bremer Empfehlungen zur Unterstützung der natürlichen Geburt – hat bisher als Modell für andere Bundesländer und Kommunen gewirkt (04.2015)
– Beschlüsse der Gleichstellungs- und Frauenministerinnen-Konferenz (GFMK: 10.2014 zur natürlichen Geburt und 06.2017 zum Gesundheitsziel)
– Beschluss der Jugend- und Familienministerinnen-Konferenz (JFMK: 06.2017)
– Beschluss der Gesundheitsministerinnen-Konferenz (GMK: 07.2017)
– Veröffentlichung der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (05.2017)
– Beauftragung und Bearbeitung einer S 3-Leitlinie zum Kaiserschnitt (Veröffentlichung am 13.06.2020) – Mittel von 250.000 Euro fließen in diese und die noch folgende S 3-Leitlinie zur physiologischen Geburt

Dieses nationale Gesundheitsziel ist nicht vollständig. Das bedeutet, dass Inhalte, Themen und Probleme, die nun im Umsetzungsprozess identifiziert werden, zur weiteren Formulierung hinzugezogen werden (können). Es ist also „work in progress“.

In der Zwischenzeit hat das nationale Gesundheitsziel so weite Kreise gezogen, wie noch keines zuvor. Der Kooperationsverbund www.gesund- heitsziele.de hat entschieden, dass die Erfahrungen aus den Umsetzungsstrategien dieses Gesundheitsziels auf andere Gesundheitsziele übertragen werden sollen. Die 5. Auflage ist gerade fertiggestellt und kann unter der Nr. BMG-G- 11077 bestellt werden über publikationen@bundesregierung.de. Am 28.11.2019 fand in Berlin ein sog. Dialogforum statt, finanziert vom BMG, über dessen Ergebnisse eine Online-Publikation auf der Webseite der GVG vorliegt [5]. Derzeit wird ein Strategiepapier entwickelt, das sich zielgerecht auf die Umsetzung der Länder − sowie der kommunalen Ebene beziehen soll. Und es wird in wichtigen Kreisen über einen Nationalen Geburtshilfegipfel nachgedacht, in dem die verschiedenen Themen und zu lösenden Aufgaben eine wahrnehmbare Bündelung finden könnten.

Haltung

Was geschieht, wenn Menschen ihre ureigenen Fähigkeiten nicht mehr leben (können), sondern alles an Fachleute delegieren können und wollen – wie eine Bahnung? Wie tief sitzen gerade so existenzielle Erfahrungen wie Schwangerschaft und Geburt? Tiefer als die meisten Erfahrungen im Leben, außer die, die traumatisch sind. Es fällt auf, dass weniger den eigenen Gefühlen geglaubt wird, sondern dass Testergebnisse Gewissheit bringen müssen. Es fällt auf, dass das Berühren des Bauches, das Horchen nach innen abgelöst wird vom Ultraschall, meistens als Babyfernsehen missbraucht – und dem Kind im Monitor zugewunken wird. Es fällt auf, dass in den diversen Fern- sehfilmen nie eine normale Geburt gezeigt wird, sondern in der Regel Komplikationen und Sectiones – das bildet. Es fällt auf, dass viel über den Wunschkaiserschnitt, den angeblich viele Frauen wollen, gesprochen wird. Was ist jedoch die Realität? Es fällt auf, dass Eltern die pädiatrische Praxen aufsuchen – nicht, weil ihr Kind krank ist, sondern um sich Gesundheit bestätigen zu lassen.

Junge Paare haben kaum noch andere familiale Modelle, als Ein- oder Zwei-Kind-Familien, die häufig nicht mehr am selben  Ort wohnen. Das heißt, den Berufsgruppen, die sich mit werdenden Eltern befassen, kommen weitere Aufgaben zu als nur die der Werteerhebung, der Diagnostik. Ihr professionelles Verhalten „bildet“ Haltung. Gerade frauenärztlich Tätige in der Praxis haben die bedeutsame Aufgabe, Frauen zu ermächtigen, den Bauch, das wachsende, dann strampelnde Kind fühlen zu fühlen. Ich weiß es ist schwer, nicht dauernd in Risikokategorien zu denken. Die Zuversicht, dass Frauen Schwangerschaft und Geburt bewältigen können, strahlen auch Sie aus! Lassen Sie uns das tun, was wir jeweils tun können! Miteinander!

Fazit

Wie stark bahnen Erfahrungen in Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett Befähigungen von Frauen bzw. Eltern, sich selbst als aktive Gestalter zu erleben und die (neue) Familiensituation zu meistern? Das war eine leitende Frage bei der Entwicklung des nationalen Gesundheitsziels „Gesundheit rund um die Geburt“, das 2017 veröffentlicht wurde. Wir beobachten eine sich ständig steigernde Risikozuschreibung bei Schwangerschaft und Geburt. Wenig wurde darüber nachgedacht, ob und wie eine derartige Risikozuschreibung die Haltung von Frauen zum Leben, zu ihrer Verantwortung, zum „geschehen lassen“ beeinflusst. Kontrolle von vermeintlichen Risiken kann jedoch iatrogene Folgen haben, die nachhaltige Wirkung zeigen. Nicht mehr „Ich kann!“, sondern eher „Ich lass machen!“ greift um sich. Schwangerschaft ist keine Krankheit. Statt in guter Hoffnung befinden sich Schwangere heute fast durchgehend einem Zustand des Bedürfnisses nach Rückversicherung durch die ExpertInnen, die sie begleiten. Wir erleben heute die Destruktion von Fähigkeiten als Folge der Begleitung von Schwangerschaft im Medizinbetrieb.

Das nationale Gesundheitsziel nimmt eine „an Wohlbefinden und Gesundheit ausgerichtete Perspektive ein“ und dass „vorhandene Ressourcen und Potenziale (von Frauen) umfassend gefördert und eine Pathologisierung vermieden“ werden soll. Leitgedanke ist also ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die sog. Salutogenese. Und nicht wie sonst im Gesundheitssystem die Definition des Handelns über Risiko und Krankheitsgefährdung. Jedes der 5 Ziele ist in mehreren Teilzielen ausformuliert, für deren Umsetzung Empfehlungen formuliert wurden. Und diese sind den institutionellen AkteurInnen sowie relevanten Berufsgruppen und MultiplikatorInnen zugeordnet. Auf Seiten der GMK, GFMK und JFMK sind entsprechende Umsetzungsbeschlüsse gefasst worden.

Schlüsselwörter:
Nationales Gesundheitsziel, Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett, Salutogenese, frauenärztliche Beratung

Korrespondenzadresse:
Dipl.-Psych. Ulrike Hauffe, Ehrenmitglied der DGPFG
Bremer Landesfrauenbeauftragte a.D.
ulhauffe@t-online.de

Gyne 03/2020

Gewalt gegen Frauen – die Schlüsselrolle der frauenärztlichen Praxis

Autorin:

  C. Schumann

Einleitung
Gewalt gegen Frauen ist häufig. In der aktuellen Pandemie-Situation mit den Folgen von erzwungener Isolierung, fehlenden Rückzugsräumen und wirtschaftlicher Bedrohung scheint häusliche Gewalt zudem noch zuzunehmen. Frauenärztliche Praxen spielen eine wichtige Rolle bei der Unterstützung von Frauen, die Gewalt erfahren haben: Sie sind in vielen Fällen erste Anlaufstelle und nehmen eine Schlüsselposition die weitere Betreuung ein. Das gilt für aktuelle häusliche Gewalt ebenso wie für frühere Erlebnisse. Frauenärzt*innen sollten ein offenes Ohr haben für die Thematik, das Erlebte anerkennen sowie Zusammenhänge erkennen können zwischen erlittener Gewalt und möglichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Es ist wichtig, die Frauen je nach Bedarf zu unterstützen und an entsprechende Schutz- und Hilfsangebote weiter zu vermitteln. Es lohnt sich, dafür spezielle Fortbildungsangebote anzubieten und wahrzunehmen: Im Sinne einer Win-win-Situation erhöht sich die Chance für alle Beteiligten für ein besseres Verständnis und eine zielgerichtete Betreuung und Behandlung.

„Jede vierte Frau …“
Die Zahlen sind lange bekannt. Sie erschrecken. Die Ergebnisse einer großen und unverändert aktuellen Studie zum Ausmaß der Gewalt gegen Frauen [1], bei der > 10.000 Frauen im Alter zwischen 16 und 85 Jahren befragt wurden, belegen:
– 37 % der befragten Frauen haben nach ihrem 16.Lebensjahr mindestens einmal körperliche Gewalt erlebt; davon umfassten zwei Drittel mittlere bis schwere Taten, bei denen die Frau verletzt wurde und erhebliche Angst hatte,
– 13 % gaben an, sexuelle Gewalt durch Vergewaltigung, versuchte Vergewaltigung oder Nötigung zu sexuellen Handlungen erlitten zu haben. 58 % der Frauen berichteten über unterschiedliche Formen sexueller Belästigung,
– 42 % der Frauen hatten verschiedene Formen psychischer Gewalt erlebt, wie Drohungen, Verleumdungen, Kontaktverbote,
– 25 %, demnach jede 4. Frau, berichteten über häusliche Gewalt; darunter versteht man körperliche und/oder sexuelle Gewalt in der Partnerschaft (durch aktuelle oder frühere Partner); bei 40 % dauerte die Gewaltbeziehung länger als ein Jahr, bei 40 % sogar länger als fünf Jahre.

Die Zahlen zeigen: Gewalt gegen Frauen ist ein großes Problem. Es ist entscheidend für die Frauengesundheit und damit ist es ein wichtiges Thema für die frauenärztliche Praxis. Und das Thema ist in diesen Zeiten der weltweiten CoViD-19-Bedrohung aktueller denn je: Laut einer Pekinger Frauenrechtsorganisation war die Zahl der Betroffenen von häuslicher Gewalt, die sich während der verordneten Quarantäne an die Hilfsorganisation gewandt haben, dreimal so hoch wie zuvor [2]. Erste Erfahrungen aus telefonischen Beratungsstellen weisen darauf hin, dass in Deutschland mit einer ähnlichen Zunahme zu rechnen ist.

Gewalt hat Folgen
Gewalt hat Folgen für die allgemeine und die reproduktive Gesundheit von Frauen (Tab. 1, S. 40). Körperliche Verletzungen sind das eine: Sie müssen und können erkannt sowie versorgt werden. Für die frauenärztliche Praxis sind andere Formen von Gewalterfahrung ebenso wichtig. Früher erlebte Gewalt kann sich niederschlagen in chronischen Unterbauchschmerzen und Infektionen. Frauen, die Gewalt erfahren haben, zeigen später eher ein riskantes reproduktives Verhalten, sie werden häufiger ungewollt schwanger und leiden vermehrt unter STI und Infertilität. Sie haben mehr mit Depressionen, Ängsten, Schlafstörungen, gestörtem Selbstwertgefühl und Essstörungen zu tun. Zur Bewältigung von Bedrohung flüchten manche in Alkohol und Drogen. Bekannt ist, dass die Schwangerschaft eine besonders sensible Phase ist: Viele Frauen berichten, dass Partner erstmalig in der Schwangerschaft oder nach der Geburt gewalttätig wurden [3]. Gewalterfahrungen in der Schwangerschaft können zu Komplikationen führen, zu einem erhöhten Risiko für Früh- und Fehlgeburten, Blutungen und für Wachstumsretardierung, wie in einem umfassenden aktuellen Review erneut belegt werden konnte [4].

Die Palette der gesundheitlichen Belastung ist groß. Umso erstaunlicher ist es, dass das Thema „Gewalt“ bislang in der frauenärztlichen Weiterund Fortbildung keine wesentliche Rolle spielt. Bei einer Durchsicht von Programmen der großen gynäkologischen Fortbildungstagungen der letzten Jahre, seien es FOKO/ Düsseldorf oder regionale und überregionale DGGG-Tagungen, fällt auf, dass das Thema nahezu nicht präsent ist. Ein ähnlicher blinder Fleck scheint auch im frauenärztlichen Alltag vorzuherrschen: Obwohl Gewalterfahrungen eine große Rolle FÜR die Entstehung von Krankheit und die Stabilität der Gesundheit zeitigen, gehört es (noch) nicht zur Routine, Frauen bei der Anamnese gezielt danach zu fragen. So ergab eine Berliner Studie [5], durchgeführt in einer Erste-Hilfe-Ambulanz: Mehr als zwei Drittel der befragten Frauen Befürworten eine Frage nach Gewalt als Teil der Anamnese, aber nur 8 % aller Befragten sind jemals von ihrem Arzt/ ihrer Ärztin nach Gewalterfahrung befragt worden. Es ist, als ob Frauenärzt*innen spürten, dass sie sich bei der Begegnung mit dieser Thematik einer „Risikozone“ [6] näherten. Bei der ärztlichen Zurückhaltung spielt dabei sicher eine gewisse Scheu eine Rolle, der Frau nicht zu nahe treten zu wollen, aber auch die Unsicherheit: Wie dann weiter?

Grundsätze für die frauenärztliche Praxis
Gesichert ist: Das Wissen um eine Gewalterfahrung ist wichtig FÜR das Verständnis von Erkrankungen und Verhalten von Patientinnen und für deren medizinische Betreuung. Es gibt international anerkannte Standards, um vor allem häusliche und sexualisierte Gewalt zu erkennen und die Frauen sensibel zu betreuen.

Dazu gehören die Leitlinien der WHO zum Umgang mit Gewalt gegen Frauen [7]. Eine deutsche Leitlinie existiert (noch) nicht. Es gibt eine Stellungnahme der DGGG von 2010, die aktuell in Überarbeitung ist. Die Politik hat auf Bundesund Länderebene Aktionspläne zur Bekämpfung von Gewalt gegen Frauen entwickelt. Aus dem großen Modellprogramm „Medizinische Intervention gegen Gewalt an Frauen“ (MIGG), das von 2008–2011 speziell FÜR den Bereich der niedergelassen Ärztinnen und Ärzte konzipiert wurde, liegen Erfahrungen vor, die in einen Implementierungsleitfaden eingeflossen sind (8).

Zusammengefasst geht es um
– das Schaffen einer traumasensiblen Atmosphäre unter Einbeziehung des gesamtem PraxisTeams,
– das Denken an Gewalt, das Wahrnehmen, Ansprechen und Anerkennen des Geschehenen,
– eine gründliche und dabei traumasensible Untersuchung,
– die Dokumentation (evtl. gerichtsfest, in Absprache mit der Frau)
– das Abklären des aktuellen Schutzbedürfnisses ebenso wie die Vermittlung von Unterstützungsangeboten.

Diese Punkte gelten ganz allgemein für den frauenärztlichen Alltag. Sie erscheinen machbar! Was im Einzelfall wirklich erforderlich ist, kann in Abhängigkeit vom Bedarf der Frau sehr unterschiedlich sein. Um eine adäquate Versorgung von Frauen zu erreichen, wird von Expertenseite eine Schulung von Gesundheitsfachkräften empfohlen [8, 9]. Das macht großen Sinn, denn letztlich führt der adäquate Umgang mit Gewalt-Betroffenen zu einer Win-win-Situation für beide: Die Frauen profitieren davon, dass ein Zusammenhang hergestellt zwischen dem, was sie erlebt haben, und ihrem Befinden und dass über das Verständnis eine Behandlung ermöglich wird. Sie werden ernst genommen und darin gestärkt, auf ihre Art einen Weg aus der Bedrohung zu finden, unabhängig davon, ob sie früher geschah oder noch andauert. Für die Behandelnden werden Beschwerden und Verhaltensweisen besser erklärlich. Sie lernen zu verstehen, dass jede Frau ihren eigenen Weg gehen muss, dass manch´ gut gemeinter Ratschlag nichts fruchtet: Es mag sein, dass die Frau trotzdem wieder zum Partner zurückgeht oder dass sie beim Alkohol bleibt. Manche unnötige Untersuchungen (wie zum Beispiel eine wiederholte Bauchspiegelung wegen chronischem Unterbauchschmerz) können unterbleiben mit einem psychosomatischen trauma-orientierten Ansatz, andere Behandlungswege öffnen sich. Die Weiterleitung von betroffenen Frauen in ein kompetentes Netzwerk – Beratungsstellen, Psychotherapeut*innen, Hebammen – kann zudem die ärztliche Praxis entlasten.

Traumasensible Atmosphäre
Das Thema Gewalt anzusprechen ist nicht einfach, weder für die Frau noch für die Fachleute im Gesundheitssystem. Leichter wird es, wenn der Frau schon im Wartebereich signalisiert wird: Hier kennt man das Thema. Das erreicht man z. B. mit Postern vom Hilfetelefon gegen Gewalt, mit einem Aushang über das örtliche Frauenhaus und mit entsprechenden Info-Kärtchen – letztere am besten im Toilettenbereich, wo sie unbemerkt eingesteckt werden können. Wichtig ist die Fortbildung des Praxis-Teams: Ein später Beginn der Schwangeren-Vorsorge, ein Nicht-Erscheinen zum vereinbarten Termin, ein besonders „aufmerksamer“ Partner, der der Frau nicht von der Seite weicht, können unspezifische Hinweise dafür sein, dass „etwas nicht stimmt“, dass Gewalt im Spiel ist. Wenn die Mitarbeiterinnen dafür sensibilisiert sind, können sie adäquat verständnisvoll reagieren und vor allem die Ärzt*innen vorab informieren.

Ansprechen, Wahrnehmen, darüber Sprechen
Im Praxis-Alltag gibt es unterschiedliche Situationen: Häufiger als Frauen, die offensichtlich durch Gewalt verletzt wurden oder verstört sind, sind die vielen, denen auf den ersten Blick nichts anzumerken ist. Wenn uns als Ärzt*innen tatsächlich klarer bewusst ist, wie häufig Gewalt gegen Frauen ist, dass sie alle gesellschaftlichen Schichten betrifft und schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben kann, fällt es leichter, im Standard-Anamnese-Gespräch offen danach zu fragen: „Ich weiß, dass viele Frauen Gewalt erlebt haben. Daher frage ich alle Patientinnen danach. Es ist wichtig, davon zu wissen, weil erlebte Gewalt gesundheitliche Folgen haben kann.“ Die Erklärung, warum die Frage erfolgt, kann es der Frau erleichtern, davon zu berichten: Es geht nicht um ein „abhaken“, sondern darum, dass die Frage mit ihrer Gesundheit oder eventuellen Beschwerden etwas zu tun hat. Und auch Frauen, die die Frage zunächst verneinen, können so ermutigt werden, bei späterer Gelegenheit auf das Thema zurück zu kommen. Ob es sinnvoll ist, im Sinne eines Screenings die Frage nach Gewalt in den vielerorts üblichen Anamnesebogen zu integrieren, oder ob man besser individuell fragen sollte, wird unterschiedlich diskutiert [10]. Auch wenn die Frau schon länger bekannt ist, macht es Sinn, gelegentlich das Thema wieder anzuschneiden. Das gilt besonders für die Zeit der Schwangerschaft und nach der Geburt: Es ist bekannt, dass Frauen oftmals gerade dann erstmalig Gewalt durch den Partner erleben [3].

Wichtig ist in jedem Fall, dass der Arzt/ die Ärztin vorbereitet ist, wie sie mit einer Bejahung der Frage umgeht. Die Aufdeckung des Fakts ist allein noch nicht hilfreich, wohl aber das empathische Zuhören und Ernstnehmen. Von zentraler Bedeutung auch im Rahmen einer späteren Bearbeitung des Traumas ist die „Anerkennung durch einen Dritten, durch eine fördernde Umwelt“ [6]. Wichtig ist dafür eine vertrauliche Gesprächsatmosphäre unter vier Augen, vor allem ohne den „übermäßig aufmerksamen“ Partner, der mit seiner Fürsorge verdeckt, dass er sich Sorgen macht darüber, was die Frau berichten könnte. Der Rahmen des Gesprächs muss abgesteckt werden. Die betroffene Frau sollte wissen: Ihre Antworten werden vertraulich behandelt, sie werden nicht angezweifelt und auch nicht weitergeleitet. Es geht nicht um eine vertiefte Exploration oder gar um eine Schuldzuweisung, sondern um eine stärkende Bestandsaufnahme: Geht es um frühere Gewalterlebnisse, die eventuell jetzt noch eine Rolle spielen können? Hat die Frau akut Schutzbedarf? Wie kann sie im Sinne des Empowerments [11] darin unterstützt werden, selbst Entscheidungen über ihre Zukunft zu treffen? Macht sie sich Sorgen um die Kinder? Braucht sie psychologische/ psychotherapeutische Unterstützung? Dafür ist es wichtig, entsprechende Angebote und Netzwerke zu kennen (s. unten).

Die Empfehlungen zur Ersthilfe der WHO [9] im Kontext von häuslicher und sexueller Gewalt fokussieren auf den Handlungsschritten: „Listen – Inquire – Validate – Enhance safety – Support“. (Gut übersetzt in der deutschen Ausgabe: „Zuhören – Bedürfnisse und Sorgen erfragen – Bestätigen – Sicherheit erhöhen – Unterstützen“.)

Manchmal gibt es auch klinische Auffälligkeiten, die weitere Fragen nahelegen. Bestimmte körperliche Verletzungen können Hinweise sein auf Gewalterfahrungen. Dazu gehören Verletzungen in unterschiedlichen Abheilungsstadien, besonders an den Unterarmen und Händen (Abwehrverletzungen), in Gesicht und Hals. Dann sollte möglichst konkret gefragt werden: „Ich erlebe häufig, dass solche Verletzungen von einer anderen Person verursacht wurden. Kann das sein, hat Sie jemand geschlagen/ geschubst/…?“ Auch seelische Veränderungen können der Anlass für eine Vermutung sein: „Sie wirken heute verändert, sehr unruhig und bedrückt. Gibt es etwas, dass Ihnen besondere Sorgen macht, haben Sie Angst vor jemandem?“ Natürlich ist zu respektieren, wenn die Frau solche Fragen verneint oder vage Erklärungen angibt. Sie kann ihre Gründe dafür haben, hat vielleicht Angst vor dem Partner oder den Konsequenzen für die Familie, wenn sie etwas offenbart. Es ist gut, als Arzt/Ärztin die eigenen Sorgen mitzuteilen: „Ich mache mir Gedanken um Ihre Gesundheit, Ihre Sicherheit. Sie können wiederkommen, wir versuchen Ihnen hier weiter zu helfen. Ich möchte Ihnen gerne eine Notfallkarte mitgeben, mit Telefonnummern, an die Sie sich wenden können, z. B. das Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen.“

Traumasensible gynäkologische Untersuchung / Umgang mit Dissoziation
Ganz unabhängig davon, ob eine Gewalterfahrung bekannt ist, sollte natürlich jede gynäkologische Untersuchung „sensibel“ sein. Denn auch wenn diese Untersuchung für uns als Ärzt*innen Routine ist, bedeutet sie für jede Frau einen Eingriff in ihre Intimsphäre. Wann sonst oder wem sonst zeigt sie sich nackt mit auseinander gespreizten Beinen? Studien belegen, dass jede zweite Frau die Untersuchung als unangenehm bis sehr unangenehm empfindet, und dass nicht wenige deshalb nicht oder nur selten zu Früherkennungs-Untersuchungen gehen [12].

Eigentlich ist es einfach, traumasensibel zu untersuchen, manches wirkt sogar banal. Die Kunst ist, sich das Vorgehen als Standard anzugewöhnen: Die Zustimmung der Frau für die Untersuchung einholen – ihre Scham- und Schmerzgefühle respektieren – ein Stopp-Signalvereinbaren, das respektiert wird – jeden Untersuchungsschritt ankündigen und erklären – im (Blick)-Kontakt mit der Frau bleiben – Befunde kurz erklären mit dem Hinweis auf eine ausführliche Erörterung nach Abschluss der Untersuchung [13]. Ob eine Arzthelferin bei der Untersuchung anwesend sein soll bzw. kann, sollte vorab mit der Frau geklärt werden. Auf keinen Fall sollte unangekündigt eine dritte Person während der Untersuchung den Raum betreten.

Es kann vorkommen, dass ein Untersuchungsschritt oder sogar ein Satz als sogenannter Trigger wirkt, als Auslöser für unerwartete Reaktionen. Die Berührung in der Scheide, die Hand auf dem Bauch, das Einführen des Ultraschall-Stabs, Sätze wie „es ist gleich vorbei“ / „es tut nicht weh“ – alles kann alte Emotionen wecken, die mit der Gefahrensituation verbunden sind. Das kann sich mit körperlichen Reaktionen wie Schwitzen und unregelmäßigem Atmen ankündigen. Manchmal gelingt es, durch bewusstes Abbrechen der Untersuchung die Frau zu konsolidieren. Manchmal wird sie so schnell überflutet, dass der Körper mit Dissoziation reagiert und sich so vor den anflutenden Emotionen schützt: Die Frau wirkt abwesend, fast bewusstlos, sackt in sich zusammen, die Augen blicken ins Leere. Sie ist „weggetreten“. Diese Form des Selbstschutzes kann erschrecken, sie ist aber nicht gefährlich. Wichtig ist, die einfachen Methoden zu kennen, mit deren Hilfe man die Frau in die Realität „zurückholen“ kann [14]: „Frau Maier, ich bin Frau Dr. Müller, ihre Ärztin; Sie sind in meiner Praxis.“ „Ich berühre jetzt vorsichtig Ihren rechten Arm, können Sie das fühlen?“ „Bitte zählen Sie rückwärts von 10 bis 1“. Nach dem Erlebnis wird die Frau erschöpft sein und braucht vielleicht Hilfe, sich zu sortieren. Besonders wenn sie so eine Reaktion bislang nicht kannte, sollte sie ihr erklärt und sie auf die Möglichkeiten einer Traumatherapie hingewiesen werden.

Dokumentation
In vielen Artikeln zum Umgang mit gewaltbetroffenen Menschen findet sich der Hinweis auf die erforderliche „gerichtsfeste Dokumentation“: Damit gemeint sind Fotos der Verletzungen mit Maßstab, eine exakte Beschreibung der Befunde und Einzeichnung der Befunde in KörperSchemata. Das kann sehr wichtig sein für eine spätere juristische Verfolgung der Tat. Auch wenn es dafür gute Hilfen gibt, z. B. die Med-DocCard© (zu beziehen über www. frauenundgesundheit-nrw.de/dokumentationshilfen/) oder die Dokumentationsbögen des Fachverbands S.I.G.N.A.L. (www.signal-intervention.de), schreckt der damit verbundene Aufwand erfahrungsgemäß manche Kolleg*innen ab. Manche/r fragt sich: Gehört das zu meinen ärztlichen Aufgaben? Neben der eigenen fachlichen Unsicherheit im Kontakt mit der „Risikozone“ ist das aus meiner Erfahrung für nicht wenige ein weiterer Grund, sich der Thematik Gewalt insgesamt nicht anzunehmen.

Dabei dokumentieren wir doch alle täglich ganz selbstverständlich, was wir erfahren, finden und machen. In vielen Fällen genügt genau das auch für die Konsultation von Frauen, die Gewalt erlebt haben. Es geht oft um frühere Erfahrungen, die jetzt einen chronischen Schmerz, eine Essstörung, eine unzureichende Kontrazeption oder eine depressive Grundstimmung miterklären können. Da geht es vorrangig um die Bewältigung der gesundheitlichen Folgen, weniger um die juristische Verfolgung. Wenn die Frau in solchen Fällen eine gerichtsfeste Dokumentation benötigt, d. h. ein exaktes Protokoll ihrer Angaben, wird der Impuls dazu von der Frau selbst ausgehen.

Anders ist es, wenn die Frau verletzt ist, akut Gewalt erlebt oder bedroht wird, wie bei häuslicher Gewalt. Dann sollte sie in jedem Fall darüber informiert werden, dass sie ein Recht hat, die Tat/den Täter anzuzeigen. Und dass dafür ihre Angaben und alle Befunde exakt dokumentiert werden müssen. Sie muss dieser „gerichtsfesten Dokumentation“ ausdrücklich zustimmen, kann sie aber auch ablehnen (was wiederum dokumentiert werden sollte). Für diese Situation ist dann die Digital-Kamera erforderlich, die Dokumentationsbögen incl. Körperschema sollten griffbereit sein. Das Ausfüllen erfordert einigen Zeitaufwand und durchaus auch Übung und Kompetenz. Auch eine online-Dokumentation ist möglich (Anleitung unter https://gobsis.de/). Sicherheit gewinnt man auf speziellen Fortbildungen, wie sie z. B. von den Beratungsstellen S.I.G.N.A.L/ Berlin und GESINE-Netzwerk Gesundheit.EN/ Schwelm angeboten werden.

Abklären von Schutzbedürfnis / Vermitteln von Unterstützungsangeboten
Ärztliche Praxen sind oft die erste Anlaufstelle für Frauen, die (häusliche) Gewalt erleben oder erlebt haben [15]. Der Grund: Sie sind einfach erreichbar und wecken kein Misstrauen bei anderen Personen. Ärzt*innen genießen außerdem ein hohes Vertrauen, dass sie ihnen Anvertrautes nicht weitergeben („Arztgeheimnis“) und dass sie Hilfe wissen [16].

Genau das ist die Rolle, die frauenärztliche Praxen übernehmen können. Zuhören, ernst nehmen, bestätigen, dass Unrecht geschieht oder geschehen ist, die Frau unterstützen und auf ihrem Weg der Auseinandersetzung stärken. Das kann oft lange dauern. Viele gewaltbetroffene Frauen durchlaufen mehrere Phasen der Reflektion über das, was ihnen zustößt. Über längere Zeit kann das Verhalten des gewalttätigen Partners als „absichtslos“ erlebt werden, „nur wenn er betrunken ist“, oder als Reaktion auf eigene Fehler. Man nennt das auch den „Kreislauf der Gewalt“: Spannungsaufbau – akute Misshandlungen – “Ruhe und Reue“ – Spannungsaufbau – … Bis aus ersten Erwägungen für Veränderungen tatsächlich Handlungen resultieren, findet oft ein langwieriger Prozess statt. Das zu wissen und einzukalkulieren, dass Hilfsangebote nicht angenommen werden, kann ärztlichen Frustrationen vorbeugen. Ähnlich schwierig kann es für eine Frau sein, sich bewusst zu machen, dass gesundheitliche Probleme wie z. B. chronische Unterleibsschmerzen oder Vaginismus auch mit früheren Gewalterfahrungen zu tun haben können, und dass zur Bewältigung eine psychotherapeutische Unterstützung sinnvoll sein kann.

Frauenärzt*innen sollten entsprechend wissen, wo Unterstützung zu finden ist. Überregional und rund um die Uhr ist das Hilfetelefon „Gewalt gegen Frauen“ erreichbar, an 365 Tagen im Jahr unter der Telefonnummer 08000 116 016 und online unter www.hilfetelefon.de. Qualifizierte Beraterinnen informieren und beraten gewaltbetroffene Frauen sowie Personen aus deren sozialen Umfeld– kostenlos, anonym und vertraulich. Bei Bedarf können Beratungen in 17 Fremdsprachen sowie in Deutscher Gebärdensprache und in Leichter Sprache durchgeführt werden. Kärtchen mit den Kontaktdaten des Hilfetelefons sollten in jeder frauenärztlichen Praxis so platziert sein, dass Frauen sie unauffällig mitnehmen können. Eine weitere wichtige Informationsquelle ist die Plattform des bff e.V. (Bundesverbands Frauenberatungsstellen und Frauennotrufe) www.frauen-gegengewalt.de/de/hilfe-beratung.html, auf der sich bundesweit über 180 Frauennotrufe und Frauenberatungsstellen mit aktuellen Informationen zusammengeschlossen haben. Auch auf den schon erwähnten Internetseiten der Fachberatungsstellen S.I.G.N.A.L (www.signal-intervention.de) und gesine (https://www.gesine-intervention.de) finden sich hilfreiche Informationen für Betroffene.

Darüber hinaus ist es gut, in der Praxis eine Liste mit regionalen Angeboten zur Hand zu haben über Beratungsstellen und Schutzangebote, die betroffene Frauen mitnehmen können. Entsprechende Informationen kann man mancherorts über einen „Runden Tisch gegen Gewalt“, alternativ auch über die Polizei erhalten. Die eigene Integration in entsprechende Netzwerke ermöglicht einen persönlichen Kontakt zu Fachleuten (Beraterinnen, Hebammen, Psychotherapeut*innen), die sich speziell in der Betreuung von Frauen mit Gewalterfahrung auskennen. So können Frauen direkt an entsprechende Expertinnen vermittelt werden. Suchmaschinen für Angebote in der Nähe sind: www.frauengegen-gewalt.de/hilfe-vor-ort.html undwww.frauenhauskoordinierung.de/ hilfe-bei-gewalt/frauenhaussuche.

Spezifische Angebote auch für chronische Folgen von Gewalt (im Sinn des posttraumatischen Belastungssyndroms, PTBS) sind zusätzlich bei den psychosomatischen Versorgungs-Netzwerke zu finden, die unter anderem in Berlin, Hamburg, Dresden, Köln, Frankfurt existieren (https://dgpfg.de/kooperationen/).

Fazit
Gewalt hat gesundheitliche Folgen. Das gilt für Erlebnisse in der Kindheit und Jugend sowie in der aktuellen Lebenssituation. Viele Frauen sind davon betroffen. Frauenärzt*innen kommt eine Schlüsselrolle zu, indem sie Frauen darauf ansprechen, ihnen zuhören, Anzeichen für Gewalt erkennen, Zusammenhänge zwischen Gewalt und gesundheitlichen Folgen bei Diagnostik und Therapie einbeziehen, Frauen stärken, ihre Schutzbedürfnisse abklären und sie weiter vermitteln. Ein weites Feld! Mehr Aufmerksamkeit für die Thematik und mehr spezifische Angebote auf frauenärztlichen Fach-Tagungen sind wünschenswert.

Schlüsselwörter: Gewalt gegen Frauen, häusliche Gewalt, Auswirkungen von Gewalterfahrungen, Ersthilfe, Schlüsselfunktion der frauenärztlichen Praxis

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Claudia Schumann
Frauenärztin/ Psychotherapie
Mitglied im Beirat der DGPFG
Hindenburgstr. 26
37154 Northeim
www.dr-claudia-schumann.de

Gyne 01/2020

Die Pille im Negativ-Trend – Konsequenzen für die Verhütungsberatung in der Praxis

Autorin:

  C. Schumann

Aktuelle Zahlen aus Deutschland belegen die tägliche Erfahrung vieler Frauenärzt*innen: Gerade jüngere Frauen wollen nicht mehr mit der Pille verhüten. Sie machen sich zunehmend Sorgen um ihre Gesundheit und suchen eine ungefährlichere und dennoch sichere Methode der Kontrazeption. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Kontrazeptionsberatung in den frauenärztlichen Praxen? Was ist notwendig für eine informierte Beratung und Entscheidung?

Neue Daten zum Verhütungsverhalten:

Mehr Kondome, weniger Pillen Die aktuelle Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) [1] belegt eine Tendenz, die viele Ärzt*innen aus der täglichen Praxis kennen: Die Pille liegt nicht mehr im Trend. Sie ist zwar weiterhin die Nummer 1 bei den Verhütungsmethoden, aber die Kondom-Nutzung hat deutlich aufgeholt. 47%der befragten Frauen und Männer benennen die Pille als Verhütungsmethode, 46%nutzen das Kondom– d. h. beide Methoden finden nahezu gleich häufig Verwendung (_ Abb. 1). Das ist eine deutliche und verblüffende Veränderung zu den Daten von 2011, als noch mehr als die Hälfte (53%)der Befragten die Pille als Methode der Wahl angaben und nur ein gutes Drittel (37%) das Kondom.

Bei den anderen Verhütungsmethoden gibt es keine wesentlichen Veränderungen. Die Spirale liegt unverändert bei 10 %. Bei der Sterilisation des Mannes wie der Frau sind die Zahlen leicht rückläufig, beide Methoden werden von 3%der Befragten angegeben. Die Anwendung der Temperaturmethode hat sich zwar verdoppelt, sie wird aber weiterhin aktuell nur von 2 % der Befragten angewendet, ebenso häufig wie der Vaginalring. An letzter Stelle mit 1% der Angaben liegt unverändert die 3-Monatsspritze.

Die BZgA-Studie

Die repräsentative Wiederholungsbefragung „Verhütungsverhalten Erwachsener 2018“ wurde im Dezember 2018 durchgeführt, erste Daten wurden im Oktober 2019 veröffentlicht. An der Studie haben 992 sexuell aktive Frauen und Männer im Alter von 18−49 Jahren teilgenommen. Dafür wurden Computergestützte telefonische Interviews (CATI) durchgeführt. Gefragt wurde nach dem Verhütungsverhalten, dem Informationsverhalten, den präferierten Informationsquellen und der Einschätzung des eigenen Wissens.

Die Ergebnisse sind besonders relevant, weil die Studie im Kern eine Wiederholung darstellt von ähnlichen Befragungen aus den Jahren 2003, 2007 und 2011. Deshalb können Entwicklungen über die Zeit dargestellt und verglichen werden.

Verhütung: Änderungen stark altersabhängig

Besonders auffällig ist, dass in der jungen Altersgruppe der 18- bis 29- Jährigen der Anteil der Pillennutzerinnen innerhalb der vergangenen sieben Jahre um 16% gesunken ist (von 72 auf 56 %). In dieser Altersgruppe wird inzwischen das Kondom genauso häufig wie die Pille als alleiniges Verhütungsmittel verwendet (35%zu 34 %) – aber auch sehr häufig in Kombination. Damit wird eine doppelte Sicherheit erwartet und hergestellt, vor ungewollter Schwangerschaft ebenso wie vor sexuell übertragbaren Erkrankungen: Die jungen Frauen gehen umsichtig und vorsichtig mit ihrer sexuellen Gesundheit um.

Neu ist auch: Im Gegensatz zu 2011 liegt der Schwerpunkt in der Altersgruppe 30−39 Jahre nicht mehr auf der Pille. Die Verhütung mit dem Kondom weist in dieser Altersgruppe den größten Zuwachs auf (plus 11 %), während dieVerluste der Pille immerhin 6% betragen. Das führt dazu, dass Kondom und Pille für die Gruppe der Frauen in den Dreißigern heute ebenfalls Verhütungsmittel von gleichem Rang sind.

Informationsquellen und Wissensstand

Frauenärztinnen und Frauenärzte übernehmen laut Studie weiterhin eine sehr wichtige Rolle bei der Verhütungsberatung: 80% der befragten Frauen benennen sie als wichtigste Informationsquelle für ihre angewendete Verhütungsmethode. Männer reden anscheinend nicht mit Ärzt*innen über Verhütung: Sie beziehen ihre Informationen zu 40% aus dem Internet und folgen zu ebenfalls 40%Ratschlägen von Familienangehörigen, Freunden oder greifen auf das erworbene Wissen aus Schulzeiten zurück.

Kaum jemand fühlt sich über die angewendete Verhütungsmethode schlecht informiert. Die Antwort „weniger gut informiert“ nennen nur 5 % der Befragten, und als „schlecht“ informiert sehen sich lediglich 2 %an. Kritisch ist dabei anzumerken, dass Gefühl und Realität der Informiertheit nicht übereinstimmenmüssen.

Die Informiertheit ist allerdings geschlechtsabhängig: Während sich Frauen zu 71% als „sehr gut“ informiert bezeichnen, umfasst dieser Anteil bei Männern nur 55%. Unterscheidet man nach Alter, so fällt auf, dass vor allem die jungen Frauen unter 30 Jahren von ihrem Wissensstand überzeugt sind. Als mindestens „gut“ informiert sieht sich ausnahmslos jede junge Frau (100%). Bei den jungen Männern unter 30 schätzen sich nur 88%als „gut informiert“ ein.

Kritische Beurteilung der „Hormone“

Die aktuellen Studienergebnissen zeigen insgesamt eine eher kritische Einstellung zu hormonellen Verhütungsmethoden. Mit 48 % stimmt fast die Hälfte aller Befragten der Aussage zu, dass die Verhütung mit Hormonen „negative Auswirkungen auf Körper und Seele“ hat (_ Abb. 2). Von den befragten Frauen, also den potenziellen Pillen-Nutzerinnen, stimmen sogar 55% dieser Aussage zu. Bemerkenswert ist, dass auch jede dritte Frau, die die Pille nimmt (38% der Anwenderinnen), eine negative Auswirkung der Pille unterstellt. Man kann annehmen, dass viele davon zumindest ein ungutes Gefühl bei der täglichen Einnahme haben, sie vielleicht eher mal „vergessen“, und dass manche wegen entsprechenden Nebenwirkungen die Pille wieder absetzen.

Nur 33%finden, dass die Pille auch für sehr junge Mädchen geeignet ist. 55% lehnen die Aussage ab, man könne die Pille über Jahre hinweg unbedenklich anwenden. Je jünger die Altersgruppe, desto höher ist der Anteil derjenigen mit einer pillenkritischen Einstellung.

Sicher, praktisch, gutverträglich: Gründe für die Wahl einer Methode

Wer verhütet, will gesichert nicht schwanger werden bzw. kein Kind zeugen. Beim Vergleich zwischen Pille und Kondom liegt da verständlicherweise die Pille weit vorn, 47% der Befragten entscheiden sich deshalb für sie (_ Abb. 3). Bei der bekannten nahezu 100%igen Sicherheit der Pille betonen eher wenige diesen Vorteil. Erstaunlich ist beim Blick auf den deutlich geringeren Pearl-Index, dass 35% der „reinen“ Kondomnutzer/-innen ebenfalls vorrangig den Sicherheitsaspekt angeben. Für diese zweite Gruppe ergibt sich die Entscheidung aus einer Summation der Gründe: Hinzu kommen noch „einfach + praktisch“ (bei 22%) und vor allem bei immerhin 10% „Unverträglichkeit/Ablehnung der Pille“. Dazu passt, dass nur 11% derer, die „Pille allein“ angeben, dieser Methode eine gute Verträglichkeit bzw. wenig Nebenwirkungen zuschreiben.

Hier muss angesetzt werden: Welche Nebenwirkungen fürchten Frauen so, dass sie die Pille absetzen oder sie fast gegen besseres Wissen nehmen? Hat sich da etwas geändert im Lauf der letzten Jahre? Unter der Prämisse, dass gerade in jungen Jahren die Sicherheit der Verhütung eine extrem hohe Rolle spielt und eine ungewollte Schwangerschaft besonders schwer wiegt: Was sollten Ärzt*innen beachten bei der Beratung?

Nebenwirkung 1: Thrombose

Ein Hauptrisiko der (aus Östrogen und Gestagen) kombinierten Pillen, Erhöhung des Thrombose-Risikos, ist seit langem bekannt. Es wurde in den letzten Jahren allerdings stärker öffentlich diskutiert, oft verbunden mit dem Vorwurf an die Ärzteschaft, die „neueren“ Pillen der 3. und 4. Generation würden unverantwortlich häufig verordnet, obwohl deren Risikoprofil höher ist als bei den „alten“ Pillen mit dem Gestagen Levonorgestrel. Das Verordnungs- Verhalten der Frauenärzt*innen wurde in Zusammenhang gesetzt mit der intensiven Werbung der Pharmaindustrie, die Ärzt*innen ebenso wie Frauen beeinflusst, durch angeblich große Vorteile der neueren Pillen [2].

Diese Kritik hat anscheinend gefruchtet und zu einer merkbaren Umorientierung geführt, wie eine Analyse der entsprechenden Daten aus den Jahren 2015–2018 ergibt [3], erstellt vom Deutschen Arzneiprüfungsinstitut e.v. (DAPI). Das DAPI kann nur die Rezepte erfassen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) verordnet werden, d. h. es handelt sich hierbei überwiegend um die Verordnungen an junge Frauen unter 20, denn ab dem 21. Geburtstag muss die Pille bislang privat bezahlt werden. (Ab 30.3.2019 werden die Kosten bis zum 23. Geburtstag übernommen.) Während im 4. Quartal 2015 noch 2/3 mehr Packungen der 3. und 4. Generation abgegeben wurden im Vergleich zu denen der 2. Generation, ist 3 Jahre später der Absatz der Pillen der 3. + 4. Generation zusammen um ein Drittel gesunken. Der Umsatz von Pillen der 2. Generation blieb in diesem Zeitraum nahezu unverändert. Beim Vergleich der absoluten Zahlen ergibt sich: Die Abgabe-Zahlen der „älteren“ und der „neueren“ Pillen haben sich zumindest angenähert, von den Pillen der 3. und 4. Generation wurden nur noch um die 17 %mehr Packungen verschrieben als von denen der 2. Generation. Dazu kommt, dass im selben Zeitraum der Absatz der (mit Blick auf Thrombose ungefährlicheren) reinen Gestagenpräparate um rund 20 % gestiegen ist. Insgesamt ist beim Gesamtabsatz aller hormonellen Kontrazeptiva ein „Absatzeinbruch“ von 20 % zu konstatieren. Diese Zahl steht in Übereinklang mit den Ergebnissen aus der BZgA-Studie, dass gerade jüngere Frauen seltener als früher die Pille nehmen. Fazit für die Praxis: Die Angst vor Thrombose beschäftigt Frauen. Bei der Beratung sollte aktiv das Thrombose-Risiko angesprochen und primär eine Pille der 2. Generation verordnet werden, mit entsprechender Begründung. Bekannt ist, dass die Mehrzahl der Frauen bei der Anfangspille bleibt [2]. So besteht die Chance, dass der Anteil der Levonorgestrel-haltigen Pillen weiter zu- und die Zahl der Thrombosen und Lungenembolien weiter abnimmt.

Nebenwirkung 2: Depression (?)

„Bisher wurde die hormonelle Kontrazeption in diesem Lebensalter (_ 20 J.) als nebenwirkungsarm gesehen“, heißt es in einem aktuell im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichen ausführlichen Artikel [4]. Unter der Überschrift „Fakt oder Fake?“ wird darin auf die möglicherweise erhöhte Prävalenz von Depression und Suizidversuchen unter hormoneller Kontrazeption eingegangen. Grundlage sind Erhebungen aus Dänemark: Im Jahre 2016 wurde von einer Autorengruppe über den Zusammenhang zwischen hormoneller Kontrazeption und Depression berichtet. Im April 2018 berichteten dieselben Autoren über einen Zusammenhang zwischen Pilleneinnahme und Suizidalität, vor allem beobachtet in der Altersgruppe der 15- bis 19-Jährigen. Diese Aussagen fußen auf großen Kohortenstudien. Im oben zitierten Artikel heißt es einschränkend: „Eine Assoziation (…) liefert jedoch nur einen möglichen Hinweis, keinen eindeutigen kausalen Beweis eines kausalen Zusammenhangs.“ Immerhin haben die Studienergebnisse dazu geführt, dass ein neuer Warnhinweis in die Fach- und Gebrauchsinformationen eingefügt werden musste.

Unabhängig von der kritischen Diskussion über die Aussagekraft der Studien in den Fachkreisen fand das Thema „Pille und Suizidgefahr“ hohe Aufmerksamkeit in den Medien. Das dürfte zusammen mit den neuen Warnhinweisen seine Wirkung getan und zusätzlich beigetragen haben zum beachtlichen Rückgang der Pillen-Nutzung gerade bei den jüngeren Frauen. Fazit für die Praxis: Gerade jüngere Frauen sind häufig verunsichert über die möglichen Auswirkungen der Pille auf Seele und Sex. Umso wichtiger ist es, dass Frauenärzt*innen diese Sorgen ernst nehmen und als qualifizierte Ansprechpartner*innen bereit stehen.

Kontrazeptions-Beratung: Die seelische Dimension

Frauenärzt*innen sind ausgebildet mit Blick auf den Pearl-Index. Die kontrazeptive Sicherheit der Pille ist fast unschlagbar, sicher ein großer Vorteil gerade für Jugendliche. Dennoch wissen wir als endokrinologisch- versierte Fachleute auch: Die hormonelle Kontrazeption stellt tatsächlich einen ungeheuren Eingriff in den weiblichen Körper dar. Der natürliche Zyklus wird oft über Jahre unterdrückt um den Eisprung zu verhindern. Inwieweit die Beeinflussung dieses subtilen Regelsystems Einfluss hat auf andere physiologische Abläufe in Körper und Gehirn, ist noch längst nicht vollständig geklärt. Die für die Frau selbst spürbare Wirkung – kein Mittelschmerz, Blutung terminiert + kurz + schmerzlos – kann von der einen positiv erlebt werden, der anderen aber auch das Gefühl vermitteln nicht „sie selbst“ zu sein, fremdgesteuert durch „die Hormone“. So diffus schildern es manchmal Frauen, die sich unwohl fühlen mit der Pille und dennoch auf sie angewiesen sind. Die neuen Studien aus Dänemark bringen das Dilemma auf den Punkt.

Dass die hormonelle Kontrazeption neben der gewollten Wirkung (sicherer Schutz vor Schwangerschaft) auch unbeabsichtigte Nebenwirkungen haben kann, gerade im seelischen Bereich, stand bislang weniger im Zentrum des wissenschaftlichen Interesses [5]. Hinweise darauf und Forschung darüber sind rar, wie auch der Blick in die im August 2019 publizierte AWMF-Leitlinie zur hormonellen Kontrazeption [6] vor Augen führt. Auffällig ist zunächst rein strukturell eine deutliche Diskrepanz im inhaltlichen Umfang der möglichen Risiken und Nebenwirkungen: Während die somatischen Probleme auf ca. 150 Seiten abgehandelt sind, sind nur insgesamt vier Seiten dem Thema „Depression“ gewidmet, jeweils weitere drei Seiten den Themen „Prämenstruelles Syndrom“ und „Libido“. Inhaltlich sind die Aussagen zum Zusammenhang von hormoneller Kontrazeption und Depression begrenzt mit der Erläuterung: „Bislang ist die Datenlage hinsichtlich eines kausalen Zusammenhangs zwischen der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva und dem Auftreten depressiver Verstimmungen jedoch unklar“. Entsprechend begrenzt (Evidenzgrad 2-) und ohne Erwähnung des Worts „Depression“ fällt das abschließende Statement aus: „Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva kann zu Stimmungsschwankungen führen“, gefolgt von der (nur) konsensbasierten Empfehlung: „Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, sollten über das mögliche Auftreten von Stimmungsschwankungen aufgeklärt werden“. Ein im November 2019 im DÄB veröffentlichter Artikel zum Thema „Kontrazeption bei Patientinnen mit Risikokonstellation“ [7] bestätigt die vorherrschend geringe Aufmerksamkeit für die Auswirkung der Pille auf die seelische Dimension: Depression kommt als Risiko nicht vor! Aufgelistet sind Adipositas, Thromboemblie, Diabetesmellitus, Rauchen, Hypertonus, Epilepsie und Migräne. Und was weiter bemerkenswert ist: Obwohl gleich zu Anfang die neue BZgA-Studie mit der Häufigkeit der angewendeten Verhütungsmittel zitiert wird und die nahezu identisch hohe Angabe „orale Kontrazeptiva“ (47 %) und „Kondom“ (46 %) ins Auge springt, wird im weiteren Text nicht mit einem Satz auf die Kondome eingegangen. Wäre es nicht überlegenswert, den Trendwechsel aufzugreifen? Und sich besonders bei „Risikokonstellationen“, ob somatisch, psychisch oder psychosomatisch, Gedanken zu machen über nicht-hormonelle Verhütung, zusammen mit den Frauen?

Pille: Bedenken aufgreifen, Wissen vermitteln

Das Thema Verhütung ist der häufigste Anlass für 20-Jährige, eine frauenärztliche Praxis aufzusuchen. „Ich will die Pille“ wird jetzt nicht selten ergänzt mit dem Zusatz „aber die soll ja nicht so gut sein?“. Das abzuschmettern mit Blick auf die begrenzte Zuverlässigkeit der dänischen Studien führt nicht weiter; es sollte eher genutzt werden für den Gesprächseinstieg.

Im Vergleich zu früheren Zeiten, in der die Pille nicht selten wegen Hautproblemen, zur Regulierung des Zyklus und fast im Sinne eines Statussymbols auch schon präventiv von jungen Mädchen verlangt wurde, die noch keinen Sex hatten [8], sehen Mädchen und Frauen die Pille jetzt zunehmend mit großer Skepsis. Die Pille wird nicht mehr als „Befreiung“ erlebt wie in den 70er Jahren, als sie eingeführt wurde. Aus Gesprächen ist zu entnehmen, dass viele es sehr bewusst ablehnen, durch tägliche Pilleneinnahme die Last der Verhütung allein zu tragen. Sie wollen geschützt sein ohne sich selbst zu schaden.

Trotz der subjektiv angenommenen 100 %igen Informiertheit der jungen Frauen [1] kann es sein, dass manch eine die Risiken der Pille überschätzt und auf den 100 %igen Schutz vor Schwangerschaft verzichtet, mit der Gefahr einer ungewollten Schwangerschaft oder zumindest großen Ängsten davor, wenn die Menstruation sich verspätet. Konkret bedeutet das für das Erstgespräch: Zusätzlich zu den Fragen nach eigenen Vorerkrankungen, nach Nikotin und nach thromboembolischen Ereignissen in der Familie ist die Erhebung der psychischen Vorgeschichte wichtig. Gibt es Hinweise auf depressive Verstimmungen, gerade perimenstruell? Sind in der Familie Depressionen bekannt? Welche Gedanken und eventuellen Befürchtungen verbindet die Frau mit der Pillen-Einnahme? Wie wird Verhütung in der Partnerschaft diskutiert? Übernimmt der Partner zumindest anteilig die Kosten?

Auch in Folgegesprächen sollten immer wieder seelische Veränderungen aktiv angesprochen werden, um etwaige Zusammenhänge klären zu können. Es ist wichtig zu vermitteln, dass Stimmungsschwankungen multifaktoriell bedingt sind und darzustellen, welche Symptome tatsächlich für die Entwicklung einer depressiven Symptomatik sprechen. Die Ablehnung der Pille aus Sorge vor einer Depression oder das vielleicht vorschnelle Absetzen kann nur vermieden werden, wenn die Frau und ihre Beschwerden ernst genommen werden.

Kontrazeption: Es geht auch ohne Pille – aber wie?

Mädchen und Frauen wenden sich, wie die BZgA-Studie zeigt, vorrangig an Frauenärzt*innen bei Fragen der Verhütung. Männer und Jungen sind mehr auf sich gestellt, sie bekommen und erwarten keine ärztliche Beratung; insgesamt haben viele ein Informationsdefizit. Damit liegt die Last der „richtigen“ Kontrazeptions- Wahl anscheinend häufig bei den Frauen. Den Daten zufolge entscheiden sich heutzutage zunehmend viele Paare für Kondome als Verhütungsmethode (_ Abb. 1).

Aber sind Kondome je Thema in der gynäkologischen Praxis? Wovon die kontrazeptive Sicherheit der Kondomnutzung abhängt, dass Kondome in der Größe richtig „passen“ müssen und es sogar ein „Kondometer“ gibt (erhältlich bei der BZgA), dass man Latex-Kondome nur mit wasserlöslichen und fettfreien Gleitmitteln verwenden darf, dass es auch Kondome gibt für Menschen mit Gummi-Allergie – ich bin nicht sicher, ob alle Frauenärzt*innen das und andere Feinheiten wissen. Sollten sie aber. Oder sie sollten zumindest den Frauen Tipps geben, wo sie und ihre Partner sich informieren können. Insgesamt fehlt eine Leitlinie „Nichthormonelle Kontrazeption“, die natürlich auch die anderen Methoden (z. B. Natürliche Familienplanung) einschließen müsste, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann. Auch darüber müssten Frauenärzt*innen Bescheid wissen. Verlässliche Informationen gibt es online in den Beratungsportalen der BZgA [9] und der ProFamilia [10]. Entsprechende Info-Broschüren eigenen sich gut zur Auslage im Wartezimmer [11].

Je offener wir als Fachleute diese Fragen und Alternativen ansprechen, umso mehr erleichtern wir es den Mädchen und Frauen, die Verhütung zu thematisieren und ihre eigenen Wünsche und Bedenken auch gegenüber dem Partner einzubringen. Welche genau das sind, inwieweit bei den Entscheidungen gegen die Pille neben der Angst vor Nebenwirkungen auch emanzipative Aspekte eine Rolle spielen, wären interessante Forschungsfragen.

Und nicht zuletzt: Es gibt bei aller Aufgeklärtheit Pannen. Die Pille wird vergessen, Kondome können platzen oder im lustvollen Überschwang doch nicht angewendet werden. Deshalb gehört zu jeder Verhütungsberatung der Hinweis auf die Pille danach, die zum Glück auch in Deutschland seit 2015 rezeptfrei zu erhalten ist.

Zusammenfassung

Die kontrazeptive Landschaft hat sich in den letzten Jahren verändert: Weniger Pille, mehr Kondome. Der Pille werden mehr Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten zugeschrieben; das große Plus der Sicherheit verliert anscheinend an Wichtigkeit. Neben der kompetenten Information über die Aspekte der Sicherheit von Verhütung und über die tatsächlichen Risiken und Nebenwirkungen der hormonellen Kontrazeption müssen Fachleute über eine hohes kommunikatives know-how verfügen, um individuell mit jeder/jedem Ratsuchenden die passende Methode zu finden. Zur Grundlage bedarf es neben vertiefender Forschung zu den seelischen Auswirkungen der hormonellen Kontrazeption auch einer deutschen Leitlinie „Nichthormonelle Kontrazeption“.

Schlüsselwörter: Kontrazeption, seelische Nebenwirkungen der hormonellen Kontrazeption, Kontrazeptionsberatung , Nichthormonelle Kontrazeption, Kondom

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Claudia Schumann
Frauenärztin/ Psychotherapie
Vizepräsidentin der DGPFG
Hindenburgstr. 26
37154 Northeim
www.dr-claudia-schumann.de

Gyne 07/2019

Psyche und unerfüllter Kinderwunsch – Einige relevante Aspekte

Autorin:

  A. J. Weblus   

Einführung

Im Zeitalter gut etablierter reproduktionsmedizinischer Behandlungsoptionen ist dem Stellenwert der Psyche bei unerfülltem  Kinderwunsch weiterhin eine bedeutende Rolle beizumessen. Der Wunsch nach Familienbildung stellt für die meisten Menschen ein zentrales Lebensthema dar. So entsteht für die Betroffenen nicht selten eine krisenhafte Situation, sollte sich eine erwünschte Schwangerschaft nicht wie erwartet einstellen [1].

7–9 % der Paare im reproduktiven Al-ter sind von Sterilität betroffen [2]. Laut WHO-Definition sprichtman von Sterilität, wenn trotz regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr über einen Zeitraum von 12 Monaten keine Schwangerschaft eintritt.  Im deutschen Sprachraum werden die Begriffe Unfruchtbarkeit, Sterilität und Infertilität weitestgehend synonym verwendet, obwohl es sich präziserweise in der überwiegenden Zahl der Fälle eigentlich um Subfertilität handelt.

Unfruchtbarkeit wird häufig schuldhaft und mit Scham besetzt erlebt und kann zu Selbstwertproblemen und Verminderung der Lebensqualität führen [3, 4]. Von vielen Betroffenen wird das Thema auch im nahen Umfeld  tabuisiert, es wird vermieden, mit Freunden und Familie über die Schwierigkeiten zu sprechen [5]. Dies kann zu einem Gefühl der Isolation beitragen.

In der heutigen Zeit, in der das Gefühl entstehen kann, dass (fast) alles möglich und planbar ist, haben viele Menschen falsche Vorstellungen bezüglich der Grenzender Fruchtbarkeit, vor allem was das weibliche, nach neueren Erkenntnissen, aber  auch was das männliche Alter angeht [6]. Auch die Medien tragen hierzu bei. Nicht selten wird suggeriert, dass die biologische Uhr mittlerweile weitge- hend ausgeschaltet werden kann [7].

Die  Beratung, Betreuung und Behandlung von Paaren mit Störungen der Fertilität stellt für niedergelassene Gynäkologinnen, für Reproduktionsmedizinerinnen und für Beraterinnen eine Herausforderung  dar. Die  medizinisch-technischen  Möglichkeiten im In- und Ausland entwickeln sich rasant. Ethische, moralische und auch juristische Fragen sind komplex und stellen sich stän- dig neu.

Das  mit der Thematik verbundene seelische Leid und der psychische Druck, unter dem viele Betroffene stehen,  können groß sein.  Ungewollte Kinderlosigkeit wird von den meisten  Paaren als Kränkung  mit Ausbildung von Insuffizienzgefühlen, Hoffnungslosigkeit und Kontrollverlust  [8] erlebt. Die Einbeziehung von psychosomatischen und psychosozialen Gesichtspunkten in Diagnostik und Therapie ist daher von großer Bedeutung [9].

Psychische Ursachen der Infertilität

Hinsichtlich psychogen bedingter Fruchtbarkeitsstörungen existieren einige Mythen, die sich hartnäckig halten und Betroffene eher zusätzlich belasten und unter Druck setzen können als hilfreich zu sein. Ratschläge wie „jetzt entspann dich doch mal, du hast viel zu viel Stress, dann ist es ja klar, dass das mit dem schwanger werden nicht klappen kann“ hören fast alle Menschen, die eine Phase ungewollter Kinderlosigkeit erleben.

Die Theorien zu bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen, vor allem der betroffenen Frauen, stammen vielfach aus den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts. Damals wurden zum Teil stigmatisierende Vermutungen angestellt, welche Arten der Unreife, der Ambivalenz gegenüber der Frauen- oder Mutterrolle sowie sonstiger Unzulänglichkeiten bzw. Arten von psychischen Besonderheiten dazu führten, dass Frauen nicht in der Lage waren ein Kind zu empfangen und/oder auszutragen [10, 11]. Idiopathische Sterilität wurde in diesem Zusammenhang fälschlicherweise nicht selten direkt mit psychogener Sterilität gleichgesetzt.

Mittlerweile wird von einer weitgehenden Entpathologisierung der Paare auf psychischer Ebene ausgegangen [9]. Besonders die Theorien bezüglich  bestimmter  Persönlichkeitsprofile bei unerfülltem Kinderwunsch ohne ersichtliche körperliche Ursache konnten im Laufe der Jahre nicht bestätigt werden. Zwar lassen sich bei den betroffenen Paaren, vor allem bei den Frauen, teilweise eine durchschnittlich erhöhte Depressivität und Ängstlichkeit sowie etwas vermehrte körperliche Beschwerden im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung nachweisen. Ein kausaler Zusammenhang ist aber nicht anzunehmen, sondern dies ist vielmehr mit der Belastung durch die Fertilitätsproblematik zu begründen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Anteil an Menschen mit psychopathologischen Auffälligkeiten unter denjenigen mit unerfülltem Kinderwunsch mit  15–20 % ähnlich hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung [12].

Psychische  Störungen  als  Ursache von Infertilität konnten vor allem im Sinne  einer  verhaltensbedingten, psychosozial  mitbedingten Fertilitätsstörung bestätigt werden. Darunter wird verstanden, dass ein Paar fertilitätsbeeinträchtigendes Verhalten, trotz deutlicher Aufklärung über die Auswirkungen, praktiziert. Hierbei kann es sich z. B. um Hochleistungssport, gestörtes  Essverhalten, Über- oder Untergewicht, Nikotinabusus, sexuelle Funktionsstörungen ohne organische Ursache oder das Vermeiden von Geschlechtsverkehr in der fertilen Zyklusphase handeln. Die Häufigkeit solcher Faktoren als Hauptursache für die Unfruchtbarkeit eines Paares liegt wahrscheinlich bei ca. 5–10 % [13, 14].

Auswirkungen der Infertilität und der Kinderwunschbehandlung auf die Psyche

Mehr als die psychischen Ursachen von Infertilität stehen mittlerweile die Auswirkungen der Fertilitätsstörung und auch der reproduktionsmedizinischen Behandlung auf die Psyche der betroffenen Paare im Fokus des Interesses. Menschen, die vergeblich versuchen, schwanger zu werden, leiden vermehrt unter Ängstlichkeit, depressiver Symptomatik, Stress und einem Gefühl der Isolation und des Kontrollverlustes [15].

Für einen Großteil der Paare in reproduktionsmedizinischer Behandlung bedeutet dies eine deutliche emotionale  Belastung  [16]. Das Hoffen, Bangen und die möglichen Enttäuschungen können eine gefühlsmäßige Achterbahnfahrt verursachen. Besonders die „passive“, von Warten, Hoffen und Bangen geprägte, Zeitspanne zwischen Embryotransfer und Schwangerschaftstest wird von vielen  als sehr herausfordernd und belastend empfunden  [17]. Nichterfolgreiche Behandlungen können zu verstärkter Depressivität und Ängstlichkeit führen.

Anteilnahme und Unterstützung durch den Partner kann hingegen das Stressniveau der betroffenen Frauen senken [18]. Besonders deutlich wird die Relevanz der Auswirkungen dieser psychischen Belastungen, wenn man bedenkt, dass die  häufigste Ursache für  Therapieabbrüche, nach dem ersten Zyklus einer In-vitro-Fertilisation-(IVF-)Behandlung, psychische Gründe sind [19]. So können die psychischen Auswirkungen der Behandlung dazu führen, dass die kumulative Chance auf eine Schwangerschaft von einem Paar nicht adäquat genutzt wird [20].

Durch Kommunikation und Offenheit, auch in Bezug auf die seelischen Belange der Betroffenen, kann die Situation in vielen Fällen schon deutlich entlastet werden. Besonders die niedergelassenen GynäkologInnen können hier als wichtige Vertrauenspersonen hilfreich sein.

Auswirkung von Stress auf das Behandlungsergebnis

Immer wieder stellen Paare, die sich in reproduktionsmedizinischer Behandlung befinden, sich und den behandelnden Ärzten die Frage, ob sich der während der Therapie empfundener Stress negativ auf die Chance für das Eintreten einer Schwangerschaft auswirken kann [21].  Bei  nichterfolgreichen  Therapieversuchen geben sich viele Paare selbst die Schuld, indem sie die eigene  Anspannung während der Behandlung als Ursache für das Ausbleiben der erwünschten Schwangerschaft vermuten.

Die Studienlage bezüglich Auswirkungen von Stress und Angst auf das Behandlungsergebnis nach IVF sind zwar uneinheitlich, aber es ließ sich bisher nicht eindeutig zeigen, dass Stress die Schwangerschaftsrate nach antiretroviraler Therapie (ART) senkt [22].

Nach aktuellen Studien und Meta-analysen lässt sich kein direkter Zusammenhang zwischen psychischem Stress und Erfolg einer Sterilitätsbehandlung annehmen [20, 22].

Es ist wichtig, dies in die Aufklärung bezüglich der reproduktionsmedizinischen Behandlung zu implementieren, um hier für Entlastung zu sorgen [20, 23].

Männer und Kinderwunsch

Die existierenden Untersuchungen zu psychischen Auswirkungen von Sterilität und  Sterilitätsbehandlung fokussieren sich zum überwiegenden Teil entweder auf die Frauen oder aber auf die Paare [24, 25].

Lange ist man davon ausgegangen, dass für Männer die psychische Belastung auf Grund des unerfüllten Kinderwunsches deutlich weniger bedeutend ist als für die Frauen [26]. Dem widerspricht, dass der Wunsch nach Elternschaft aber bei Männern ähnlich stark ausgeprägt ist wie bei Frauen [27].

Mittlerweile weisen einige Untersuchungen darauf hin, dass die emotionale Belastung bei Männern und Frauen vermutlich ähnlich stark ausgeprägt ist, Frauen aber über Themen dieser Art möglicherweise anders kommunizieren. Über Emotionen zu sprechen ist häufig bei Frauen in größerem Maße sozial akzeptiert als bei Männern [28].

Auch wenn Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch in vielen Studien stärkere Ängste, vermehrt Depressionen und ausgeprägtere Einschränkungen der Lebensqualität zeigen als die Männer, sind diese doch häufig auch in hohem Maße durch Infertilität psychisch beeinträchtigt [29]. Auch bei Männern kann Sterilität zu einer Lebenskrise führen.

Vater zu werden ist für viele Männer ein zentrales Lebensziel [28]. Männer fühlen sich bei Fertilitätsproblemen im Rahmen von Diagnostik und Therapie oft „außen vor“ und isoliert. Die Kommunikation findet in der reproduktionsmedizinischen Sprechstunde häufig vorrangig zwischen Behandlern und der Frau statt. Untersuchungen und auch die Behandlung selbst betreffen zu einem weitaus größeren Anteil ebenfalls die Frau [30]. Männer können die Infertilität, besonders die männlich bedingte Fertilitätseinschränkung, als eine Art Stigma erleben und leiden teilweise unter einer Verminderung des Männlichkeitsgefühls. Gefühle von Schuld, Trauer, Scham und Kontrollverlust können die Lebensqualität der Betroffenen deutlich beeinflussen  [28, 31, 30].  Das  Einbeziehen der Männer in die Kommunikation im Rahmen von Diagnostik und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch ist ein wichtiger Aspekt der zur Zufriedenheit, zur Reduktion des Isolationsgefühls und auch zur Compliance des Paares beitragen  kann [30, 32].

Eine psychotherapeutische Unterstützung oder die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe scheint für viele Männer eine größere Hürde darzustellen als für Frauen [19, 27].

Paarbeziehung

Es findet sich, entgegen früherer gegenteiliger Annahmen, kein spezifisches  Paarbeziehungsmuster  bei Paaren mit idiopathischer Infertilität [33]. Auch sind die Paare nicht unzufriedener mit der Partnerschaft als andere. Ganz im Gegenteil stellen sich Frauen mit längerer Dauer des Kinderwunsches eher zunehmend zufriedener mit der Partnerschaft dar. Dies kann allerdings, zumindest zum Teil, auch auf eine Idealisierung oder auf eine Antwort im Sinne sozialer  Erwünschtheit  zurückzuführen sein [12].

In einer großen aktuellen dänischen Langzeitstudie zeigt sich auch Jahre nach der Fertilitätsbehandlung keine höhere Rate an Scheidungen oder Trennungen bei Paaren nach ART [34]. Obwohl Infertilität ein negatives Lebensereignis für Paare darstellt, kann Nähe  und Beziehungszufriedenheit verstärkt werden [28].

Zu den Effekten einer erfolglosen Sterilitätsbehandlung auf die Qualität der Paarbeziehung sind die Studienergebnisse kontrovers. Einige Autoren fanden eine deutliche Verbesserung der Partnerschaft durch einen Zuwachs an gemeinschaftlicher Aktivität, Verständnis und Nähe. Andere Studien fanden keine oder eine leicht negative Auswirkung auf die Partnerschaft.  Nach erfolgreicher Sterilitätsbehandlung zeigen einzelne Berichte zwar eine gesteigerte Zufriedenheit mit der Paarbeziehung gegenüber Paaren mit spontan entstandener Schwangerschaft, im überwiegenden Teil der Arbeiten werden jedoch keine Unterschiede bezüglich der Zufriedenheit und Trennungsraten zwischen beiden Gruppen gefunden [9]. Eine besondere psychosoziale Risikosituation auch in Bezug auf die Paarbeziehung stellt die Mehrlingselternschaft dar [35].

Auch diese Erkenntnisse können und sollten in die Beratung und Aufklärung ungewollt kinderloser Paare mit einfließen und können teilweise zur Entlastung beitragen.

Beratung

Im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung durch den niedergelassenen Gynäkologen oder Reproduktionsmediziner kann bereits ein Großteil der psychischen Belastung ausreichend aufgefangen werden und ein großes Maß an Unterstützung psychischer Art erfolgen.

Darüber hinaus sollte zu jedem Zeitpunkt der Diagnostik und Behandlung bei unerfülltem Kinderwunsch, möglichst niedrigschwellig, eine psychosoziale Beratung durch einen qualifizierten ärztlichen oder nichtärztlichen Berater angeboten werden. Besonders wichtig ist eine unabhängige Beratung bei  lange bestehendem Kinderwunsch, nach erfolglosen Therapieversuchen oder vor Behandlung mit Fremdgameten [17, 36]. Bei persistierender psychischer Belastung kann auch eine psychotherapeutische Mitbehandlung sinnvoll werden.

Verlauf

Es ist sinnvoll, dass bereits bei Beginn der Betreuung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch Möglichkeiten von Alternativen bezüglich des Lebensentwurfs, bei dauerhaft ausbleibender Elternschaft, aktiv angesprochen werden. Besonders wenn man bedenkt, dass ca. 40–50 % der Paare die Behandlung ohne die Geburt eines Kindes wieder beenden [9]. Auch sollten die betroffenen Paare über die Chance einer Spontankonzeption trotz Fertilitätseinschränkung aufgeklärt werden, z. B. auch nach erfolglos gebliebener IVF-Behandlung bei ca. 17 % liegt [37].

Für die Betreuung der Schwangeren und Eltern nach reproduktionsmedizinischer Behandlung ist wichtig zu bedenken, dass das Thema der Infertilität beispielsweise in Form von Insuffizienz- und Unsicherheitsgefühlen auch nach erfolgreicher Kinderwunschbehandlung, bei manchen Paaren, weiter wirken kann. So ist es möglich, dass die Ansprüche als Eltern perfekt zu sein größer sind als nach spontaner Konzeption [38].

Das Schwangerschafts- und Geburtserleben scheint sich nicht wesentlich von dem nach einer Spontankonzeption zu unterscheiden [9]. Insgesamt unterscheiden sich Eltern, deren Kinder durch Hilfe einer reproduktionsmedizinischen Behandlung entstanden sind, in psychischer Hinsicht nicht sehr von anderen Eltern. Dies trifft auch auf die Eltern-Kind- Beziehung zu [9].

Besonders bei dauerhafter Kinderlosigkeit besteht bei manchen Betroffenen eine erhöhte psychische Vulnerabilität mit erhöhtem Risiko für Depression, phobische Störungen und Somatisierungsstörung [39].

Die Studienergebnisse bezüglich der psychischen Auswirkungen eines unerfüllten Kinderwunsches sind aber in Bezug auf eine Langzeitprognose, sowohl nach einer erfolgreichen als auch nach einer erfolglosen Behandlung, insgesamt beruhigend [9]. Die Lebensqualität scheint sowohl bei Paaren, die mit Hilfe von ART Eltern wurden, als auch bei jenen, die nach einer solchen Behandlung dauerhaft kinderlos  blieben, gut zu sein [33]. Die Erfahrung der Sterilität bleibt zwar eine traurige Begebenheit und das Thema wird in vielen Fällen auch immer wieder Bedauern hervorrufen. Die Krise kann aber auf längere Sicht von den meisten überwunden werden [9].

Schlussfolgerungen/ Zusammenfassung

Paare mit unerfülltem Kinderwunsch und in reproduktionsmedizinischer Behandlung sollten darüber aufgeklärt werden, dass der empfundene Stress und andere emotionale Zustände generell nicht zu Sterilität führen und auch keinen direkten negativen Einfluss auf das Ergebnis einer Behandlung haben. Dies ist wichtig um Schuldzuweisungen und den psychischen Druck in dieser Situation nicht noch zu erhöhen.

Psychosoziale  Beratungsangebote sollten aktiv empfohlen und bereitgestellt werden, um psychische Belastung und auch durch diese mitbedingte Therapieabbrüche zu reduzieren. Männer sollten, im Rahmen von Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen, vermehrt in die Kommunikation einbezogen werden.

Die psychische Prognose ist sowohl nach erfolgreicher als auch nach erfolgloser Behandlung für alle Beteiligten gut. Das Thema der Unfruchtbarkeit kann aber in beiden Fällen im Leben weiter eine bedeutende Rolle spielen.

Schlüsselwörter: Sterilität, psychische Belastung, Kin- derwunsch, Reproduktionsmedizin, Stress

Korrespondenzadresse:

Dr. A. J. Weblus
Fertility Center Berlin
Spandauer Damm 130
14050 Berlin

Gyne 05/2019

Diagnostik und Interventionen in der Peri- und Postmenopause

Autorin:

  M. J. Beckermann

Einleitung

Die aktualisierte S3-Leitlinie (https:// www.awmf.org/leitlinien/angemeldete- leitlinien.html) stellt eine umfassende Hilfestellung bei der Beratung von Frauen in den Wechseljahren dar. Sie lehnt sich an die NICE (The National Institute for Health and Care)-Guideline von November 2015 (https://www.nice.org.uk/guidance/ ng23) an und richtet sich an Ärzt*innen, die Frauen in den Wechseljahren betreuen. Hinweise zur Diagnostik sind ebenso relevant wie der Umgang mit Beschwerden. Die Effektivität und (Arzneimittel-)Sicherheit von Interventionen wird umfassend dargelegt, sowohl von nichtpharmakologischen als auch von phytotherapeutischen, hormonellen und nicht-hormonellen Maßnahmen.

Was bringt die neue Leitlinie?

Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) von 2009 war eine Reaktion auf die Ergebnisse der Women’s Health Initiative (WHI)-Studie 2002 [1]. Beobachtungsstudien hatten zuvor den Anschein erweckt, dass eine prophylaktische Hormontherapie mit Östrogenen bzw. Östrogenen und Gestagenen eine Reihe von Alterskrankheiten verhindern und die Lebenserwartung steigern könnten. Die WHI-Studie ist eine der größten kontrollierten, randomisierten Doppelblindstudien, die je mit Hormonen durchgeführt wurde. Es ging dabei nicht um Wechseljahresbeschwerden, sondern umdie Frage, ob eine Hormontherapie vor Alterskrankheiten schützen kann. Deswegen wurden auch überwiegend postmenopausale Frauen (Durchschnittsalter 63 Jahre) rekrutiert. Im Jahre 2002 wurde der Studienarm mit der kombinierten Östrogen-Gestagen-Diagnostik und Interventionen in der Peri- und Postmenopause Therapie wegen der hohen Brustkrebsrate abgebrochen. 2005 wurde auch der Studienarm mit Östrogenen wegen der Zunahme von Schlaganfällen in der Hormongruppe abgebrochen. Die Frauenärzt*innen waren durch diese Ergebnisse verunsichert. Vor diesem Hintergrund beschloss die DGGG, eine S3-Leitlinie zu erarbeiten und den Frauenärzt*innen damit ein Regelwerk an die Hand zu geben. Die Hauptaussage der WHIStudie wie auch der S3-Leitlinie von 2009 war, dass Hormone nicht geeignet sind zur Prävention von Alterserkrankungen (außer in speziellen Fällen zur Osteoporosevorbeugung), dass sie aber die wirksamste Behandlung von vasomotorischen Beschwerden in den Wechseljahren darstellen.

Inzwischen ist es zu einem massiven Einbruch der Hormonverordnung gekommen. Laut Gesundheitsreport der Techniker Krankenkasse (TK) im Juli 2018 nahmen im Jahre 2018 nur noch 6,6 % der Frauen zwischen 45 und 65 Jahren Hormone ein. Im Jahre 2000 waren es noch 37 % und im Jahre 2010 9,6 % gewesen. Frauenärzt* innen erleben in den Praxen häufig, dass Frauen Angst vor den Risiken einer Hormontherapie haben.

Die Aktualisierung der S3-Leitlinie von 2016–2019 folgt einer neuen Strategie, indem sie das Blickfeld erweitert. Aufbau und Inhalt der neuen Leitlinie lehnen sich an die NICEGuideline „Menopause“ von November 2015 an. Dort haben die Autor*innen versucht, die Risikobewertung einer Hormontherapie auf Frauen zwischen 50 und 60 Jahren zu fokussieren. Das bedeutet, dass sie nicht nur auf die Zahlen aus der WHI-Studie, in der das Durchschnittsalter der Frauen 63 Jahre betrug, zurückgreifen, sondern dass kleinere Studien mit perimenopausalen Frauen vorrangig berücksichtigt werden. Die Präparate und Applikationsformen, die in den großen amerikanischen Studien nicht verwendet wurden, wie z. B. Östrogenpflaster und Progesteron, werden in der Leitlinie einer Bewertung unterzogen, soweit die Studienlage es zulässt. Außerdem wird zu Fragen der Diagnostik und Beratung Stellung bezogen. Die Effektivität und (Arzneimittel-) Sicherheit nicht-pharmakologischer, phytotherapeutischer und anderer nicht-hormoneller Behandlungen wurden durch aktuelle Recherchen von 2015–2018 auf den neuesten Stand gebracht und dargelegt.

Ausgewählte Statements und Empfehlungen sowie einige Textauszüge aus der S3-Leitlinie

(Statements und Empfehlungen sind kursiv gedruckt, Textauszüge nicht. Kommentare der Autorin stehen in Anführungszeichen „…“)

Diagnostik und therapeutische Interventionen bei peri- und postmenopausalen Frauen

Diagnostik
Die Peri- und Postmenopause bei über 45-jährigen Frauen sollen aufgrund klinischer Parameter diagnostiziert werden. Eine Bestimmung des FSH zur Diagnose der Peri- und Postmenopause soll nur bei Frauen zwischen dem 40. und 45. Lebensjahr mit klimakterischen Symptomen (z. B. Hitzewallungen, Zyklusveränderungen) sowie bei Frauen unter 40 Jahren mit Hinweisen auf vorzeitige Ovarialinsuffizienz erfolgen.

Therapeutische Interventionen
Frauen mit vasomotorischen Beschwerden soll eine HRT angeboten werden, nachdem sie über die kurz- (bis zu fünf Jahren) und langfristigen Nutzen und Risiken informiert wurden. Für nicht-hysterektomierte Frauen kommt eine EPT mit adäquatem Gestagenanteil, für hysterektomierte Frauen eine ET in Betracht.
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs), Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs), Clonidin und Gabapentin sollen nicht routinemäßig als Mittel erster Wahl gegen vasomotorische Symptome angeboten werden.
Kognitive Verhaltenstherapie (CBT), Isoflavone und Cimicifuga-Präparate können bei vasomotorischen Symptomen angewendet werden.

Vasomotorische Symptome − Wirksamkeit und Sicherheit von Interventionen Dargestellt in Tabelle 1.

Sicherheit von Interventionen für Frauen nach Brustkrebs
„Von den Interventionen in Tabelle 1 sollen Östrogene, Tibolon, Phytoöstrogene (Isoflavone, Rotklee, SEquol, Genistein, Rheum rhapontikum) und DHEA bei Frauen mit/ nach Brustkrebs vermieden werden. Die Anwendung von Cimicifuga ist vermutlich nicht mit einem erhöhten Risiko für ein Rezidiv behaftet, aber die Datenlage ist nicht genügend.“

Urogenitale Atrophie
Frauen mit symptomatischer urogenitaler Atrophie soll die Anwendung von Befeuchtungs-, Gleitmitteln alleine oder zusammen mit einer vaginalen ET angeboten werden. Die Therapie kann so lange wie erforderlich angewendet werden.

„Die Leitliniengruppe war sich einig, dass peri- und postmenopausale Frauen aktiv auf mögliche Beschwerden durch Scheidentrockenheit angesprochen werden sollen.“

„Eine aktuelle Studie [2] zeigt, dass einfache Gleitmittel, Spezialgleitmittel und hormonhaltige Vaginalcreme bzw. Vaginaltabletten gleich gut wirken. Frauen sollen entsprechend ihrer Vorliebe behandelt werden.“

Beginn, Überwachung und Absetzen einer HRT
Unter lokaler ET soll keine routinemäßige Vaginalsonographie zur Messung der Endometriumdicke durchgeführt werden (s. S3-Leitlinie Endometriumkarzinom, AWMF-Registernummer 032−034). Frauen sollten vor Beginn der Behandlung darauf hingewiesen werden, dass nach dem Absetzen der HRT vasomotorische Beschwerden wieder auftreten können. Für das Absetzen der HRT können zwei Optionen angeboten werden: sofortiges Absetzen oder allmähliches Ausschleichen. Nach allmählichem Ausschleichen treten die Symptome kurzfristig möglicherweise seltener wieder auf. Langfristig ist das Wiederauftreten von Symptomen unabhängig davon, ob die Hormone langsam oder plötzlich abgesetzt werden.

Urogynäkologie

Belastungsinkontinenz
Eine vaginale ET kann eine Harninkontinenz bei postmenopausalen Frauen verbessern.

Patientinnen sollen vor einer systemischen ET/EPT darüber informiert werden, dass diese zum Auftreten oder zur Verschlechterung einer Harninkontinenz führen kann.

Postmenopausalen Patientinnen mit Harninkontinenz sollen Beckenbodentraining und eine vaginale ET angeboten werden.

„Als Harninkontinenz wurde in der WHI-Studie unfreiwilliger Urinverlust mindestens einmal in zwei Wochen definiert. Systemische Hormontherapie ist sowohl mit der Zunahme einer Harninkontinenz als auch mit der Zunahme einer Beeinträchtigung durch die Harninkontinenz verbunden. Die Beschwerden bilden sich laut WHI-Studie bei etwa einem Drittel der Frauen nach dem Absetzen der Hormontherapie wieder zurück.“

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Das kardiovaskuläre Basisrisiko periund postmenopausaler Frauen variiert sehr stark in Abhängigkeit von den Risikofaktoren. Sie sollten optimal kontrolliert sein, damit sie keine Kontraindikation für eine HRT darstellen. Deshalb sollten die vaskulären Risikofaktoren vor Beginn einer HRT abgeklärt und behandelt werden.

Thromboembolien
Frauen sollen darüber informiert werden, dass das Thromboembolierisiko unter oraler ET und EPT erhöht ist und höher ist als bei transdermaler Applikation.

Vor dem Hintergrund dieses beachtlichen Risikos einer oralen HRT sind Beobachtungsstudien zu transdermalen Applikationsformen vielversprechend, aber ohne Beweischarakter.

Zerebrovaskuläre Ereignisse
Frauen sollen darüber informiert werden, dass eine orale EPT das Risiko für ischämische zerebrovaskuläre Ereignisse möglicherweise erhöht, nicht aber eine transdermale ET. Das absolute Risiko für einen Schlaganfall ist bei jüngeren Frauen sehr niedrig.

Für die Praxis stellt sich die Frage, ob dieses hohe Schlaganfallrisiko unter HRT auch für Frauen gilt, die in den ersten zehn Jahren nach Eintritt der Menopause oder in dem entsprechenden Alter von etwa 50–59 Jahren mit einer HRT beginnen. Unter einer oralen EPT muss bei 1.000 Frauen möglicherweise mit etwa fünf zusätzlichen Schlaganfällen innerhalb von zehn Jahren gerechnet werden [3] (Thom et al. 2006). Allerdings war dieser Risikoanstieg in der Subgruppe mit Beginn der HRT früh in der Postmenopause nicht signifikant ebenso wie in einer Cochrane Meta-Analyse von 19 rando-misierten Interventionsstudien mit 40.410 Probandinnen [4]. Zu transdermaler HRT liegen leider keine Daten von randomisierten Interventionsstudien zum Schlaganfallrisiko vor (Harmann et al. 2014). Eine Meta- Analyse von Beobachtungsstudien mit nur einer Fall-Kontroll-Studie ergab für eine orale HRT ein um das 1,24-fach höheres Schlaganfallrisiko verglichen mit dem Risiko unter transdermaler HRT [5]. Durch Anwendung einer transdermalen HRT könnte also eine Erhöhung des Schlaganfallrisikos vermeidbar sein, allerdings nur bis zu einer Dosis von 50 μg. Keine ausreichenden Daten liegen allerdings für den Fall nach ischämischem Schlaganfall oder TIA vor, sodass diese Konstellation weiterhin als Kontraindikation gelten muss.

Osteoporose

Eine HRT führt zu einer signifikanten Erniedrigung für das Risiko für Osteoporose- assoziierter Frakturen.

Der frakturreduzierende Einfluss einer HRT war unabhängig von der Einnahmedauer (d. h. bereits nach einer kurzenl 1-jährigen Einnahme nachweisbar) und des Alters bei Therapiebeginn. Zusätzlich scheint der frakturreduzierende Effekt nach Beendigung einer HRT in geringerem Maße weiter zu bestehen.

Demenz, Depression, Stimmungsschwankungen

Frauen in der Peri- und Postmenopause sollen darüber beraten werden, dass es unklar ist, ob eine HRT vor dem 65. Lebensjahr das Demenzrisiko beeinflusst.

„Dieses Statement ist wichtig, weil das Demenzrisiko bei Frauen über 65 Jahren, die Hormone einnehmen, erhöht ist. Bei Frauen zwischen 50 und 54 Jahren wurden in einer WHI-Unterstudie kognitive Tests durchgeführt. Die Ergebnisse unterschieden sich nicht zwischen Hormon- und Placebogruppe. Das ist beruhigend, sagt aber nicht unbedingt etwas zum Risiko für Demenz aus.“

Die Indikation zur pharmakologischen Behandlung von Depressionen in der Perimenopause soll den allgemeinen Behandlungsleitlinien folgen (es liegen keine direkten Wirksamkeitsstudien in der Perimenopause vor).

Es gibt derzeit keine sicheren Hinweise auf eine unterschiedliche Wirksamkeit von Antidepressiva in Abhängigkeit vom Menopausenstatus.

HRT und Krebsrisiko

HRT und Brustkrebsrisiko
Frauen, die eine HRT erwägen, sollen darüber aufgeklärt werden, dass eine HRT (EPT/ET) zu einer geringen oder keiner Erhöhung des Brustkrebsrisikos führen kann. Die mögliche Risikoerhöhung ist abhängig von der Zusammensetzung der HRT, der Behandlungsdauer und reduziert sich nach Absetzen der HRT.

HRT und Endometriumkarzinomrisiko
Eine alleinige HRT mit Östrogenen ohne Gestagenschutz ist bei nicht hysterektomierten Frauen ein Risikofaktor für das Auftreten eines Endometriumkarzinoms. Der Effekt ist von der Dauer der Anwendung abhängig.

Die Verwendung von Progesteron oder Dydrogesteron „im Vergleich zu stärkeren Gestagenen“ im Rahmen einer kontinuierlich-kombinierten HRT kann das Risiko der Entstehung eines Endometriumkarzinoms erhöhen.

Eine kontinuierlich-kombinierte HRT mit l 5 Jahren Anwendungsdauer kann hinsichtlich des Endometriumkarzinomrisikos als sicher angesehen werden.

Die sequentiell-kombinierte HRT kann das Risiko der Entstehung eines Endometriumkarzinoms erhöhen. Der Effekt ist von der Dauer, Art und Dosis der Gestagenanwendung abhängig.

Die sequentiell-kombinierte HRT mit einer Anwendungsdauer unter fünf Jahren und unter Verwendung eines synthetischen Gestagens kann hinsichtlich des Endometriumkarzinomrisikos als sicher angesehen werden.

HRT und Ovarialkarzinomrisiko
Frauen, die eine HRT erwägen, sollen darüber aufgeklärt werden, dass eine ET bzw. EPT das Ovarialkarzinomrisiko erhöhen können. Die Wirkung kann bereits bei Anwendungszeiten von unter fünf Jahren auftreten und reduziert sich nach Absetzen der Therapie.

HRT und Risiko für kolorektale Karzinome
Frauen sollen darüber aufgeklärt werden, dass eine HRT das Risiko für kolorektale Karzinome senken kann. Daraus ergibt sich keine Indikation für einen präventiven Einsatz der HRT.

Andere Erkrankungen

Erkrankungen der Gallenblase und Gallengänge
Eine HRT erhöht das Risiko für Gallenwegserkrankungen. In Analysen der Cochrane Collaboration erhöhte eine kombinierte HRT und eine ERT bei postmenopausalen Frauen das Risiko von Galleblasenerkrankungen nach 5,6 Jahren Anwendung von 27 pro 1.000 auf 38–60 pro 1.000 Frauen. Die WHI-Studie ergab für beide Studienarme ebenfalls eine erhöhte Rate von Gallenwegserkrankungen. Auch bei transdermaler Therapie gibt es Hinweise auf ein leicht erhöhtes Risiko. Nach Therapie-Ende sinkt das bis dahin erhöhte Risiko von symptomatischen Gallenblasenerkrankungen und Cholezystektomien langsam ab, erreicht aber auch nach 10 Jahren noch nicht das Ausgangsniveau.

Patientinneninformation

Was bedeutet das für die Praxis?

Die Indikation
Die Indikation zur Hormontherapie sind klimakterische Beschwerden. Dabei sind vasomotorische Symptome (Hitzewallungen, Schweißausbrüche) die Schlüsselsymptome. Weidner konnte zeigen, dass es die einzigen Symptome sind, die bei Frauen in der Lebensspanne zwischen 45 und 55 gehäuft auftreten [6]. Schlafstörungen, Müdigkeit und Stimmungsschwankungen können die Folge von vasomotorischen Beschwerden sein, sie können aber auch andere Ursachen (z. B. Depressionen, Posttraumatische Belastungsstörungen, Angststörungen, Schilddrüsenfunktionsstörung u. a.) haben.

Zur Prävention sind Östrogene nur in besonderen Fällen als Sekundärprophylaxe bei Frauen mit Osteoporose indiziert, wenn andere Medikamente nicht eingesetzt werden können. Besonders wenn es sich um ältere Frauen und um eine lange Behandlungsdauer handelt, müssen die Risiken gut abgewogen werden.

Nach (sexuellen) Beschwerden aufgrund einer trockenen Scheide sollte gezielt gefragt und bei Bedarf eine lokale Therapie mit Gleitmitteln und/oder Östriolpräparaten empfohlen werden.

Bei rezidivierenden Harnwegsinfekten sollte eine lokale Östrioltherapie angeboten werden.

Die Diagnose
Die Diagnose von Peri- und Postmenopause soll klinisch gestellt werden. Laboruntersuchungen sind bei Frauen über 45 Jahren überflüssig.

Behandlungsbeginn unter 60
Wenn klimakterische Beschwerden behandelt werden sollen, ist der Behandlungsbeginn in den allermeisten Fällen unter 60 Jahren. Es gibt Berechnungen aus den WHI-Nachbeobachtungen, die geringere Risiken bei Frauen postulieren, die bei Behandlungsbeginn jünger als 60 Jahre sind [3]. Diese Ergebnisse sind alle nicht signifikant, weil die Untergruppe zu klein war. Aber selbstverständlich haben Frauen mit 55 Jahren durchschnittlich niedrigere kardiovaskuläre Hintergrundrisiken als Frauen mit 70 Jahren. Insofern könnte eine Hormontherapie bei ihnen mit geringeren kardiovaskulären Risiken verbunden sein als bei den älteren Frauen aus den großen RCTs wie WHI und HERS.

Das trifft aber nicht auf das Brustkrebsrisiko zu. Laut WHI-Studie ist das Brustkrebsrisiko höher bei Behandlungsbeginn innerhalb von fünf Jahren nach der Menopause.

Behandlungsende
Bei den meisten Frauen ist eine kurzfristige Hormontherapie von 1–2 Jahren ausreichend. Wenn die Dosis so niedrig gewählt ist, dass Frauen spüren können, ob sie noch Hitzewallungen haben, können sie den Zeitpunkt des Absetzens selbst herausfinden. Spätestens nach 5 Jahren sollte die Therapie beendet werden. Frauen, die befürchten, dass die Beschwerden wieder auftreten, sollten die Therapie langsam ausschleichen.

Transdermale vs. orale Behandlung
Die transdermale Gabe von Östrogenen scheint mit weniger Risiken verbunden zu sein als die orale Gabe. Speziell das Risiko für Thrombose/ Embolie und das Risiko für zerebrale Infarkte scheint niedriger zu sein. Auch das Risiko für Gallenwegserkrankungen ist niedriger unter transdermaler Gabe.

Hingegen sind die positiven Auswirkungen auf Diabetes mellitus, HDL und kolorektale Karzinome unter transdermaler Gabe nicht vorhanden.

Es gibt noch zu wenig prospektive randomisierte Studien, um von einem sicheren Nachweis zu sprechen. Aber da es keine relevanten Nachteile bei der transdermalen Therapie gibt, sollte sie die erste Behandlungsoption sein, speziell bei Frauen mit Risiken. Lediglich Blutungsstörungen in der Perimenopause sind besser mit oraler Therapie kontrollierbar.

Die „Bioidentischen Hormone“

17β-Östradiol
Der Begriff „bioidentische“ Hormone ist nicht geschützt und wird unterschiedlich angewendet. Ein Cochrane Review [7] versteht darunter 17β-Östradiol und prüft die Wirksamkeit. 17β-Östradiol hat unabhängig davon, wie es gewonnen wurde, eine typische Östradiol-Wirkung. Es wurde in Europa bereits seit Beginn der Hormontherapie-Ära angewendet.

Im Unterschied dazu enthalten die equinen konjugierten Östrogene ein Gemisch von Östrogenmetaboliten mit einem hohen Anteil an Östron. Sie stimulieren die Leber möglicherweise stärker als Östradiol zur Synthese von Gerinnungsfaktoren. Aber es gibt keinen sicheren Nachweis dafür, dass die orale Östradiol-Einnahme mit geringeren Risiken verbunden ist als die Einnahme von equinen konjugierten Östrogenen.

Progesteron
Das andere „bioidentische“ Hormon ist Progesteron. Auch hier ist nicht die Art der Gewinnung entscheidend für die Wirkung, sondern die chemische Struktur. Progesteron wird wie die meisten anderen Gestagene auch aus Diosgenin synthetisiert, einem Substrat aus der Yamswurzel.

Wenn Progesteron als Gestagenzusatz bei einer kombinierten Östrogen- Gestagen-Therapie Anwendung finden soll, gibt es zwei Probleme. Zum einen hat Progesteron nur eine schwache Gestagenwirkung, gemessen an dem antiproliferativen Effekt auf das Endometrium. Es ist nicht nachgewiesen, dass Dosierungen von 100 mg oder 200 mg pro Tag vor Endometriumkarzinom schützen. Zum anderen muss die Aufnahme von Progesteron sicher gestellt sein. Es stehen Kapseln mit 100 mg und mit 200 mg Progesteron zur oralen Aufnahme zur Verfügung, aber möglicherweise ist die vaginale Resorptionsfähigkeit zuverlässiger. Progesteronpräparate zur vaginalen Anwendung sind nur zugelassen in der Kinderwunschbehandlung und in der Schwangerschaft. Viele Frauenärzt* innen empfehlenden Frauen, die Kapseln zur oralen Behandlung vaginal anzuwenden. Das ist immerhin die kostengünstigere Variante, denn die Vaginalkapseln mit 200 mg Progesteron sind etwa doppelt so teuer wie die Kapseln mit 200 mg zur oralen Anwendung.

Progesteron wird durch die äußere Haut nur unzuverlässig resorbiert. Die Anwendung von Gel und Creme-Zubereitungen führt nicht zu reproduzierbaren Blutspiegeln. Der Endometriumschutz ist ebenso wenig gewährleistet wie ein Nutzen.

Fazit

Wenn Frauen heute unter Wechseljahresbeschwerden leiden, stehen ihnen eine Reihe von Behandlungsoptionen zur Verfügung, zum Beispiel CBT (cognitiv behovioural therapy), Isoflavone, Cimicifuga und Akupunktur. Die wirksamste Methode gegen vasomotorische Beschwerden ist allerdings eine Therapie mit Östrogenen/Gestagenen. Eine transdermale Östrogentherapie hat weniger Risiken als eine orale. Zum Schutz vor Endometriumkarzinom ist bei Frauen mit Uterus die zusätzliche Gabe eines Gestagens notwendig. Es ist nicht nachgewiesen, dass Progesteron (und Dydrogesteron) genauso sicher vor Endometriumkarzinom schützen wie synthetische Gestagene. Wenn Progesteron trotzdem verordnet wird, soll es mindestens in einer Dosierung von 200 mg 12 Tage im Monat und nicht länger als fünf Jahre gegeben werden.

Zusammenfassung

Die S3-Leitlinie der DGGG hat zu wichtigen Aspekten der Diagnostik und Behandlung von peri- und postmenopausalen Frauen Stellung bezogen. Die Diagnose soll klinisch gestellt werden. Frauen sollen ermutigt werden, ihre Fragen zu denWechseljahren zu stellen, damit sie umfassend beraten werden können. Von den nicht-pharmakologischen Interventionen hilft die CBT (cognitiv behavioural therapy) den Frauen, ihre vasomotorischen Symptome gelassener zu nehmen und sich nicht stressen zu lassen [7]. Cimicifuga, Isoflavone und Akupunktur sind häufig hilfreich gegen die Beschwerden.Am wirksamsten ist eine Hormontherapie mit Östrogenen bzw. Östrogenen plus Gestagenen bei Frauen mit Uterus. Eine niedrig dosierte Therapie mit transdermalen Östrogenen hat geringere Risiken als eine orale Therapie. Der Zusatz von synthetischen Gestagenen schützt vor Endometriumkarzinom. Allerdings ist die AuswahlamMarkt derzeit sehr begrenzt. Es stehen weder NETA (Norethisteronacetat) noch Levornorgestrel zur Verfügung. Als stark wirksame Gestagene sind nur MPA (Medroxprogesteronacetat), Chlormadinonacetat und Dienogest erhältlich, und sie sind teilweise nur für andere Indikationen zugelassen. Ein vor Endometriumkarzinom schützender Effekt von Progesteron in einer Dosierung von 200 mg ist zu vermuten, aber nicht sicher nachgewiesen.

Schlüsselwörter: Menopause, Hitzewallungen, CBT, Östrogen transdermal, Progesteron

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Dr. med. Maria J. Beckermann
Frauenärztin – Psychotherapie
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