Gyne 07/2021

Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

Autorin:

M. Kruse

4.473.144 Kinder wurden im Jahr 2020 in Deutschland geboren [1], bis auf wenige Ausnahmen wurden alle schwangeren Frauen dabei von Gynäkologinnen und Gynäkologen begleitet. Wir wissen, dass viele dieser Frauen in ihrer Biografie Übergriffe oder Gewalt in Kindheit und Jugend, in früheren Beziehungen oder in der aktuellen Partnerschaft erfahren. Einer Studie der Europäischen Agentur für Menschenrecht zufolge ist das Erleben von Gewalt in Deutschland (genauso wie in anderen Ländern) kein Einzelfall:
− jede 3. Frau hat körperliche Gewalt seit ihrem 15. Lebensjahr erfahren
− jede 5. Frau erlebt körperliche und/oder sexualisierte Gewalt innerhalb einer Partnerschaft
− 43% aller Frauen erfährt psychische Gewalt
− 5% sind seit dem 15. Lebensjahr vergewaltigt worden und
− jede 3. Frau hat in der Kindheit körperliche und/oder sexualisierte Gewalt erfahren [2]

Die Erfahrung von physischer, psychischer oder sexualisierter Gewalt ist eine der möglichen Ursachen von Traumata. Weiter Gründe können sein:
− schwere Erkrankungen, Unfälle, medizinische Eingriffe, Geburten
− Verluste (Kindstod, Inobhutnahme von Geschwisterkindern, Partnerinnen und Partner, Heimat,Arbeit…)
− Naturkatastrophen − Kriege, Vertreibung, Folter, Flucht
− FGM/C (weibliche Genitalbeschneidung, – verstümmelung)
− das Miterleben von (sexualisierter) Gewalt als Zeugin oder Zeuge
− und das Zusammenleben als Kind mit traumatisierten Eltern (second- generation Traumata)
− Konfrontation mit Traumafolgen als Helferinnen und Helfer

Unter einem Trauma versteht man „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ [3]. Nicht jedes belastende Ereignis löst Traumafolgen aus. Ob ein Trauma langfristige Auswirkungen hat, die über eine Anpassungsreaktion hinausgehen, ist abhängig von verschiedenen Faktoren. Es macht einen Unterschied, ob es ein tragendes soziales Umfeld gibt, Resilienz vorliegt oder ob eine insgesamt unsichere Lebenssituation vorliegt. Geschätzt 50%allerMenschenmachen imLeben eine oder mehrere traumatischen Erfahrungen. Von diesen entwickeln ungefähr ein Drittel eine Traumafolgestörung. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Deutschland circa 1,5–2%.Männer sind seltener betroffen. Je nach Art des Ereignisses variiert das Risiko, an einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken:
− 50% nach dem Erleben von Krieg, Folter oder Vergewaltigung
– Andere Gewaltverbrechen 25%
− Verkehrsunfälle oder schwere Erkrankungen 10%[4]

Die Geburt des eigenen Kindes verbinden ungefähr 20% aller Mütter mit einer traumatischen Erfahrung, ungefähr 10% sind in den ersten Wochen post partum durch Stressreaktion beeinträchtigt und 3% aller Mütter entwickeln das Vollbild einer PTBS [5].

Die Wahrscheinlichkeit ist also sehr hoch, dass ein wesentlicher Teil der Frauen, die im Rahmen der geburtshilflichen Vorsorge begleitet werden, in der Vergangenheit Erlebnisse hatte, die zu Traumafolgen führen. Grund genug, sich näher mit den Auswirkungen dieser Erfahrungen und den Unterstützungsmöglichkeiten im Kontext von Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen.

Auswirkungen
Gewalt und Trauma haben Auswirkungen auf die (Frauen-)Gesundheit und auf das Erleben von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Die hier geschilderten Folgen können beobachtet werden, müssen aber nicht auftreten. Ein Teil der Betroffenen ist während dieses Lebensabschnittes sehr belastet, andere erleben diese Zeit positiv und sich selbst als stark.

Die erfahrene Ohnmacht und massive Bedrohung führen zu einer veränderten Wahrnehmung von sich selbst. Das Körperempfinden und die Vorstellung von sich selbst in der  Welt, hat psychische, physische und psychosomatische Folgen. Neben den direkten körperlichen Verletzungen können chronische Schmerzsyndrome, Harnwegsinfekte, Magen-Darm-Störungen und Atemwegsbeschwerden beobachtet werden. Auch die Psyche leidet: Neben der Posttraumatischen Belastungsstörung treten Depressionen, Ängste, Panikattacken, Essstörungen und Selbstwertstörungen auf. Ungewollte Schwangerschaften, vermehrte Abbrüche und sexuell übertragbare Infektionen beeinträchtigen die Gesundheit und die des Kindes [6].

Veränderte Wahrnehmung

Traumafolgen können dazu führen, dass die Schwangerschaft verdrängt bzw. nicht wahrgenommen wird [7]. Es ist schwer zu fremden Personen Vertrauen zu fassen, wenn man von Menschen, denen man vertraut hat, verletzt wurde.

Dies kann die Arbeitsbeziehung zur Gynäkologin oder zum Gynäkologen belasten. Äußern kann sich dies zum Beispiel in der Nicht-Wahrnehmung von Terminen oder in einem Verhalten, das von manchen Menschen als unkooperativ bezeichnet wird. In Folge der Traumatisierung können Körperempfindungen und Gefühle abgespalten – dissoziiert – werden. Warnsignale wie Schmerzen, abnehmende oder fehlende Kindsbewegungen werden unter Umständen nicht verspürt – mit dem Risiko, dass die Gesundheit von Mutter und Kind gefährdet sein kann. Um nicht wieder in eine solche Hilflosigkeit wie damals zu geraten, versuchen Traumaüberlebende nach Möglichkeit die Kontrolle zu behalten.

Das Wachstum des Kindes, welches eine Veränderung der mütterlichen Körpersilhouette mit sich bringt, Kindsbewegungen und Wehentätigkeit gehören allerdings zu den Entwicklungen, die nicht kontrollierbar sind. Dies ist von der Frau unter Umständen nur schlecht aushaltbar. Das Kind wird als „Alien“ empfunden, gegen den sich im Extremfall Gewaltphantasien richten können.

Ein Kind zu erwarten, weckt gesellschaftliche Erwartungen: Mit der Feststellung der Schwangerschaft werden Frauen mit Vorstellungen konfrontiert, wie sie sich zu verhalten und zu ernähren haben. Diesen können selbst unbelastete schwangere Personen nur schwer entsprechen. Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum können als Bewältigungsstrategien gedeutet werden, die zwar gesundheitsgefährdend sind, aber den Betroffen vordergründig helfen, mit den Folgen der Traumata leben zu können. Mit Eintritt der Schwangerschaft fallendiese Möglichkeiten weg, wenn die Frau den gesellschaftlichen und eigenen Ansprüchen genügen will. Das stellt sie vor weitere Probleme. Gelingt ihr das nicht, wird sie es vermutlich als ein weiteres Versagen deuten und zunehmend Druck verspüren – dem sie ggfs. mit einem weiteren Substanzmissbrauch begegnet. Während der Schwangerschaft findet eine Auseinandersetzung mit der künftigen Rolle als Mutter statt, der in der Regel von der Frage begleitet ist, welche eigenen Erfahrungen als Kind mit den Eltern gemacht wurden.

Bei Frauen, die in ihrer Kindheit Gewalt und Missbrauch im häuslichen Kontext erfahren haben, ist dieser Vergleich oftmals sehr belastend. Am Ende steht vielleicht eine Idee, wie sie keinesfalls als Mutter sein möchte, was nicht bedeutet, dass sie eine Vorstellung hat, wie sie stattdessen ihre künftige Rolle ausfüllen möchte.

Vorsorgeuntersuchungen
Für Überlebende sexualisierter oder körperlicher Gewalt können Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge schwierig auszuhalten sein. Zu einem Termin zu gehen, von dem sie weiß, dass er mit einer körperlichen und vaginalen Untersuchung verbunden ist, führt schon im Vorfeld zu einem hohen Stressniveau. Sich entkleidet auf einen exponierten Untersuchungsstuhl zu legen und an der Brust oder in der Vagina berührt zu werden, kann alte Erinnerungen antriggern und als übergriffig erlebt werden. Dies kann die gleichen Reaktionen wie bei dem damaligen Missbrauch auslösen: Kampf oder Fluchtverhalten. Mit der kommenden Geburt vor allem des ersten Kindes ändert sich das Leben der Mutter auf allen Ebenen: Aus dem Paar wird eine Triade. Die Verantwortung für ein neues Leben muss übernommen werden. Mutterschaft bedeutet in der Regel einen zumindest vorübergehenden Ausstieg aus der Berufstätigkeit und eine Abhängigkeit vom Partner.

Traumatisierte Frauen fällt die Bewältigung dieser Lebenskrise ggfs. schwerer als anderen, die diese Erfahrungen nicht machen mussten.

Ein besonderes Augenmerk gilt in dieser Zeit der Vorbereitung auf die Geburt. Für schwangere Gewaltüberlebende kann die kommende Geburt schon im Vorfeld herausfordernd und damit extrem angstbesetzt sein. Sie fürchtet, wieder in einen Zustand der Hilflosigkeit zu geraten, in dem sie die Kontrolle verliert. Dies kann die notwendige Vorbereitung und eine Auseinandersetzung mit Fragen, wo und wie sie ihr Kind auf die Welt bringen will, verhindern.

Geburt
Die Geburt ist ein machtvolles Erleben. Der Körper übernimmt die Führung, die Frau ist ihm (scheinbar) ohnmächtig ausgeliefert. Sie befindet sich in einer Situation, die sie nicht einschätzen kann, an einem unbekannten Ort und in der Obhut von Menschen, denen sie vertrauen soll, aber nicht weiß, ob sie das kann. Darauf kann unterschiedlich reagiert werden. Wir sehen Gebärende, die
− sehr spät am Geburtsort eintreffen, da die einsetzende Wehentätigkeit nicht wahrgenommen oder verdrängt wird
− sehr fordernd wirken, alles hinterfragen und/oder vehement ablehnen (Kontrolle behalten)
− alles über sich ergehen lassen, als wären sie gar nicht am Geschehen beteiligt (Dissoziation)
− sehr angespannt sind und nicht gut in die Geburtsarbeit kommen.

Frühere Gewalterfahrungen können durch die notwendigen Interventionen reaktiviert werden. Druck auf den Beckenboden, Schmerzen im Vaginalbereich oder die Lagerung der Gebärenden in einer bestimmten Position können einen Flashback auslösen.

Wochenbett
Auch das Wochenbett kann für die Mütter eine schwierige Zeit sein. Neben den körperlichen Veränderungen (Blutung und Schmerzen) kann der einsetzende Milcheinschuss mit den entsprechenden Veränderungen an der Brust triggern. Ein weiterer Faktor, der die Zeit nach der Geburt belasten kann, ist die gefühlte Abhängigkeit vom Kind. Jederzeit für das Neugeborene zur Verfügung stehen, nächtliches geweckt werden (als Wiederholung des Missbrauchs in der Kindheit) und der Nähewunsch des Kindes können die entstehende Mutter-Kind-Beziehung belasten.

Zusammenhang zwischen früheren Gewalterfahrungen und Geburtserleben
Wie eine Frau ihre Schwangerschaft und Geburt erlebt, hat viel mit ihren Vorerfahrungen zu tun. Mehr als die Hälfte (52,6%) der traumatisierten Frauen empfindet ihre Schwangerschaft als belastet. Über zwei Drittel (69%) der Mütter mit Negativen Geburtserleben sind in Kindheit und Jugend traumatisiert worden. Mütter mit belasteter Schwangerschaft und Mütter mit einem Negativen Geburtserleben erkranken häufiger an einer postpartalen Depression und sind in ihrem Umgang mit den Kindern intrusiver[ 8].

Unterstützungsmöglichkeiten Die Grundvoraussetzung, um schwangere Personen und Mütter geeignet zu unterstützen ist zunächst eine hohe Sensibilität für das Thema als solches. Noch immer wird die Prävalenz von Gewalt und die Folgen für die Betroffenen unterschätzt. Den Gesundheitsberufen kommt eine Schlüsselrolle im Erkennen von Gewalt und Vermittlung an geeignete Unterstützungsnetzwerke zu. Sie können wichtige Signale setzen.

Die Frage nach früheren oder aktuellen Gewalterfahrungen wird noch viel zu selten gestellt, weder in den fachärztlichen Praxen noch in den geburtshilflichen und gynäkologischen Abteilungen in den Krankenhäusern.

Dennoch ist sie aus unterschiedlichen Gründen wichtig. Das Wissen um die gesundheitlichen Auswirkungen von Gewalterfahrungen wird bei Diagnosestellung und Therapieplanung helfen. Die Betroffene erhält mit der Frage das wichtige Signal, dass sie nicht alleine dasteht. Wenn allen Frauen diese Frage gestellt wird, scheint es ja viele Menschen zu betreffen. Und sie erfährt, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann und ihre Beschwerden vielleicht in einem Zusammenhang mit der Gewalt stehen. Mögliche Formulierungen können sein:
− „Ich habe schon öfters gesehen, dass Beschwerden wie die Ihrigen bei Frauen auftreten, die früher sehr schwierige Erfahrungen oder Gewalt erfahren haben. Kann es sein, dass das auch auf Sie zutrifft?“
− „Wir wissen, dass in diesem Land ungefähr jede dritte Frau schon einmal körperliche Gewalt erlebt hat. Da das Folgen für die Gesundheit haben kann, fragen wir jede Patientin nach ihren Erfahrungen. Wurden Sie schon einmal gegen Ihren Willen zu etwas gezwungen oder hat sie schon einmal jemand körperlich angegriffen?“

Gute Hinweise, wie im gynäkologischen oder geburtshilflichen Alltag das Thema Gewalt gegen Frauen angesprochen werden kann, finden sich im klinischen Handbuch der WHO, das im Internet zum Download zu finden ist [9]. Selbst wenn die Frau nicht auf die Frage antwortet, so hat sie doch gehört, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann. Entsprechendes Infomaterial im Waschraum und Wartezimmer sind hilfreich.

Traumasensibilität
Da Gewalt- und Traumaerfahrungen niemals sicher ausgeschlossen sein können, sollte eine traumasensible Sicht- und Arbeitsweise eine Selbstverständlichkeit in der gynäkologischen und geburtshilflichen Arbeit sein. Was ist darunter zu verstehen?

Wertschätzung
Nicht nur der Person wird mit Wertschätzung begegnet, sondern auch den Verhaltensweisen und Folgen, die sich aus der Traumatisierung ergeben. Jedes Verhalten macht Sinn, wenn man es in dem Kontext betrachtet, in dem es entstanden ist. Diese geänderte Perspektive auf die manchmal irritierenden Reaktionen der Patientinnen erlauben einen anderen Umgang mit den Symptomen. So kann aus der „unverantwortlich handelnden“ Schwangeren, die sich trotz Gestationsdiabetes nicht an Ernährungsrichtlinien hält, eine Frau werden, die auf die ihr bislang bekannten Strategien (Essen) zurückgreift, um Stress zu bewältigen.

Transparenz und Verlässlichkeit
Zu wissen, was, wann, auf welche Weise, mit welcher Dauer und aus welchem Grund geschieht, erleichtert es, sich auf das Kommende einzustellen. Es gibt Kontrolle zurück. Das hohe Stresslevel, welches mit einem Besuch in der Praxis verbunden ist, kann reduziert werden, wenn die Patientin weiß, dass vereinbarte Zeiten im Rahmen des Möglichen eingehalten werden. Lange Zeit im Wartezimmer mit hoher Anspannung sitzen zu müssen kann die eigene Stresstoleranz überfordern.

Sicherheit
Ein Trauma bedeutet höchste Unsicherheit, eine Erfahrung, die sich in keinem Fall wiederholen sollte. Umgebungsfaktoren sollten so gestaltet werden, dass kein Gefühl von Bedrohung entstehen kann. Geschlossene Türen, nur angekündigtes Personal, eine Wahl, wo und ob eine Untersuchung durchgeführt wird (Liege oder gynäkologischer Stuhl) stellen hier einfach zu realisierende Möglichkeiten dar. Da Interventionen oftmals eine Herausforderung darstellen, sollte ihr Einsatz mit Bedacht entschieden werden. Es ist unerlässlich, Untersuchungen im Kontakt mit der Frau und mit genügend Zeit vorzubereiten und zu gestalten. Wenn sie mit einer vaginalen Untersuchung einverstanden ist, so heißt das nicht, dass es leicht für sie ist. Halten Sie Blickkontakt, um Stresszeichen wahrnehmen zu können, erklären Sie, was als nächstes geschieht („Sie spüren jetzt meinen Finger an den Schamlippen“) und sprechen Sie mit ihr Stopp-Signale ab [10, 11]. Innere Sicherheit bedeutet auch, ihr Möglichkeiten zu bieten, mit denen sie ihre Stresssymptome besser regulieren kann. So kann es beispielsweise hilfreich sein, während einer Untersuchung die Handmuskulatur bewusst angespannt zu halten und diese Muskulatur zu spüren. Das verhindert ein Abdriften in einen dissoziativen Zustand.

Kommunikation
Worte schaffen Wirklichkeit – dieser Satz hat im Kontext von Trauma Gültigkeit. Menschenmit geringem Selbstwertgefühl fällt es manchmal schwer, den eigenen Wahrnehmungen zu trauen. Mit respektvollen und offenen Fragen kann das Empfinden für die eigenen Bedürfnisse gestärkt werden. Traumaüberlebende haben oftmals eine gesellschaftlich geprägte Vorstellung, wie man sich zu fühlen und was man zu tun haben soll, was das Richtige ist.

Die Frage „Wollen Sie stillen?“ impliziert, dass das Geben der Brust das Normale ist. Für eine unsichere Frau ist es schwierig mit Nein zu antworten. Lautet die Formulierung „Wie möchten Sie Ihr Kind ernähren?“ so ermöglicht dies, die eigenen Vorstellungen zu äußern. Ähnlich kann beim Thema Kindsbewegungen vorgegangen werden. „Manche Frauen spüren gerne, wie sich das Kind bewegt, andere finden das unangenehm. Wie ist es für Sie?“ eröffnet die Möglichkeit, über die eigenen Gefühle zu sprechen, ohne sich falsch zu fühlen. Formulierungen wie „Entspannen Sie sich! Es ist gleich vorbei! Das kann gar nicht wehtun!“ sind Tätersprache und können triggern. „Können Sie versuchen, die Muskulatur etwas zu lockern?“ „Wie möchten Sie sich während der Untersuchung legen, sodass es für Sie gut ist?“ „Ich sehe, das ist sehr unangenehm für Sie, sollen wir eine Pause machen?“ sind wesentlich geeigneter.

Kommunikation gelingt am besten auf Augenhöhe. Ärztinnen und Ärzte sind die Fachexpertinnen und -experten. Die Frauen haben die Expertise für ihr Leben und ihre Person. Erst, wenn beides berücksichtigt wird, kann die Unterstützung hilfreich sein. Die Patientin wird sich sicherer und fühlt sich gesehen, wenn ein Gespräch in einer gleichberechtigten Situation stattfindet, also nicht, wenn sie halb nackt auf dem Untersuchungsstuhl liegt, während die sprechende Person angekleidet zwischen ihren Beinen steht.

Geburtsvorbereitung
Da die kommende Geburt häufig angstbesetzt ist, erfordert sie eine gute Vorbereitung. Frauen mit Gewalterfahrungen, insbesondere, wenn sie sich an die vorangegangene Geburt traumatisch oder negativ erinnern, haben zwar meist eine Vorstellung davon, was sie nicht wollen. Oft fehlt aber ein Konzept, was stattdessen hilfreich sein könnte. Im gemeinsamen Gespräch kann das herausgefunden werden. Aus „Ich will nicht…“ kann „Da es für mich sehr schwierig ist,…auszuhalten, ist es für mich wichtig, dass…“ [12]. Das können scheinbare Kleinigkeiten sein, wie eine auskühlende Nabelschnur, die auf dem Damm liegt und die Mutter in der letzten Geburt getriggert hat. Wenn bekannt ist, was die Angst auslöst, so können Gegenstrategien entwickelt werden. In diesem Fall war es ein dünnes Tuch, welches um die Nabelschnur gewickelt wurde.

Werden die Wünsche im Rahmen des Möglichen berücksichtigt, so erleben die Frauen Selbstwirksamkeit – die Gegenerfahrung zur früheren Ohnmacht. Ermutigen Sie die Schwangeren, gut vorbereitet zu einem Anmeldegespräch zur Hebamme oder Geburtsklinik zu gehen, sodass sie dort ihre Wünsche und Ängste äußern können. In manchen Kliniken (z. B. das Krankenhaus Links der Weser in Bremen) existieren bereits Spezialsprechstunden, in denen psychosozial belastete Frauen Gelegenheit haben, ihre Anliegen vorzubringen und den Ablauf der Geburt aktiv mit vorzubereiten.

Die Aufgabe von Gynäkologinnen und Gynäkologen ist die traumsensible Unterstützung von gewaltüberlebenden Frauen im Rahmen des eigenen professionellen Auftrags. Jede positive, achtsame und wertschätzende Begegnung kann für die Betroffene zu einer Ressource und damit hilfreich für ihre weitere Entwicklung werden. Zu den Aufträgen gehört auch die Weitervermittlung in weiterführende Angebote: Frühe Hilfen, traumasensibel fortgebildete Hebammen, Frauenberatungsstellen und -häuser oder Traumaberatung oder -therapie können da weiter machen, wo der ärztliche Auftrag endet. Um die eigenen beruflichen Grenzen wahren zu können, ist es hilfreich ein Netzwerk zu bilden, an welches bei Bedarf verwiesen werden kann.

Zusammenfassung
Eine traumasensible gynäkologische Begleitung von schwangeren Frauen erfordert von Ärztinnen und Ärzten Wissen um Prävalenz, Formen und Auswirkungen von Gewalterfahrungen. Traumata und Gewalt haben körperliche und psychische Folgen, die sich im Alltag oftmals in unerwarteten Verhaltensweisen zeigen. Um Patientinnen angemessen unterstützen zu können, müssen Fachkräfte achtsam, wertschätzend und sensibel auf deren Bedürfnisse eingehen. Hierbei ist es das Ziel, Betroffenen positive Gegenerfahrungen zu ermöglichen: Selbstwirksamkeit statt Machtmissbrauch, Sicherheit statt Angst, Stärke statt Ausgeliefertsein.

Schlüsselwörter: Trauma – Traumasensibilität – Dissoziation – Kommunikation – Wertschätzung – Sicherheit

Summary
Accompanying traumatized women during pregnancy and birth in the gynecological practice
M. Kruse
Trauma-sensitive gynecological support for pregnant women requires physicians to be aware of the prevalence, forms and effects of experiences of violence. Trauma and violence have physical and psychological consequences that oftenmanifest themselves in unexpected behaviors in everyday life. In order to support patients appropriately, professionals must be attentive, appreciative and sensitive to their needs. Thegoal is to enable positive counter-experiences: self-efficacy instead of abuse of power, security insteadof fear, strength in stead of being at the mercy of others.

Keywords: trauma – trauma sensitivity – dissociation – communication – appreciation – security

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte imSinneder Empfehlungendes International Committee ofMedical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Martina Kruse MA, BA
Traumazentrierte Fachberatung(DeGPT)
Traumatherapie (PITT)
Systemische Beratung (SG)
Familienhebamme
Kyllburgerstraße 7
50937 Köln
Tel.: 02219777242
martina.kruse@gmx.net
www.beratungundfortbildung-kruse.de

Gyne 07/2020

Lesbische und bisexuelle Patientinnen in der gynäkologischen Praxis

Autorin:

Helga Seyler

Einleitung

Ein nennenswerter Anteil von Frauen lebt nicht ausschließlich heterosexuell. In aktuellen Studien aus Deutschland gaben ca. 2% der Frauen an, lesbisch oder bisexuell zu leben [1, 2], bei 21–25-jährigen Frauen war der Anteilmit 3% lesbisch und 6% bisexuell lebenden Frauen höher [3]. Nicht ausschließlich heterosexuell leben nach einer weiteren Befragung 11–22% der Frauen [4].

Somit sind Frauen, die mit Frauen sexuell aktiv sind oder sich als lesbisch bzw. bisexuell bezeichnen, schon rein zahlenmäßig eine wichtige Gruppe von Patientinnen in der gynäkologischen Versorgung. Als solche wahrgenommen werden sie von viele Ärztinnen und Ärzten trotzdem nicht. Das ist erstaunlich, da doch gerade in der gynäkologischen Versorgung Sexualität, Partnerschaft und Familienplanung zentrale Themen sind.

Erklären lässt sich dieser scheinbare Widerspruch damit, dass – wie Befragungen zeigen – nicht-heterosexuelle Frauen ihre Lebensweise oft nicht von sich aus ansprechen [5, 6]. Außerdem werden sie selten aktiv darauf angesprochen. Die Lebensweise wird so oftmals nicht sichtbar und Ärzte/Ärztinnen gehen weiter davon aus, ausschließlich heterosexuelle Frauen zu behandeln. Das kann die gesundheitliche Versorgung beeinträchtigen und zu Fehlversorgung führen. Und es signalisiert lesbischen und bisexuellen Patientinnen, dass ihre Lebensweise eben nicht selbstverständlich berücksichtigt wird und sie nicht dieselbe Akzeptanz und Anerkennung erfahren wie hetero-sexuelle Frauen.

Es gibt mehrere Gründe für lesbische und bisexuelle Frauen, ihre sexuelle Orientierung zu verschweigen oder nicht aktiv anzusprechen. Oft bekommen sie im Kontakt mit den Behandelnden schlicht keine Gelegenheit. Diese sprechen ihr Gegenüber selbstverständlich als heterosexuell an, die Patientin müsste das Gespräch unterbrechen und dieser Annahme explizit widersprechen. Oft befürchtet sie dabei negative Reaktionen und eine Beeinträchtigung des Kontaktes. Dass diese Sorge nicht unbegründet ist, zeigen zwei Studien aus Deutschland: Ein Fünftel aller befragten lesbischen und bisexuellen Frauen hatte im Kontakt mit Ärzten/Ärztinnen und medizinischem Personal aufgrund der sexuellen Orientierung negative Erfahrungen gemacht. Sie berichteten beispielsweise von ungläubigen Reaktionen, respektloser Behandlung, unangemessenen (voyeuristische) Fragen, distanzierendem Verhalten bis zur Verweigerung medizinischer Hilfe oder gar dem Ratschlag, mit Hilfe einer Psychotherapie heterosexuell zu werden [5, 7].

Zudem gehört es nach wie vor zum Alltag eines Besuchs in einer Praxis, dass Anamnesefragen nur auf eine heterosexuelle Lebensweise ausgerichtet sind oderselbstverständlich davon ausgegangen wird, dass Verhütungsbedarf besteht.

Diese Erfahrungen bzw. Sorgen führen bei einem Teil lesbischer und bisexueller Frauen sogar dazu, im Krankheitsfall den Arztbesuch zu vermeiden. Außerdem nehmen diese Frauen seltener an Früherkennungsuntersuchungen teil [5]. Dieses Phänomen ist als „delay of care“ beschrieben und kann zu schwerwiegenden gesundheitlichen Konsequenzen führen [8]. Insbesondere lesbische und bisexuelle Frauen, die in einem wenig akzeptierenden Umfeld bzw. sehr versteckt leben, sind davon betroffen.

Die Mehrzahl der Ärzte und Ärztinnen jedoch möchte auch nicht heterosexuell lebende Patientinnen fachkompetent und akzeptierend versorgen. Wenn die akzeptierende Haltung der Praxis bzw. Klinik und der Beschäftigten z. B. auf der Webseite deutlich gemacht wird, kann diesen Frauen der Zugang und das offene Ansprechen der sexuellen Orientierung erleichtert werden. Auch Informationsmaterial im Wartezimmer oder der selbstverständliche Einschluss von nicht-heterosexuellen Lebensweisen in die Anamnesebögen und Fragen sind dazu geeignet (Tab. 1).

Minderheitenstress als Gesundheitsrisiko

Stigmatisierung bzw. die Angst davor werden in der Forschung als Minderheitenstress betrachtet, der die körperliche und psychische Gesundheit beeinträchtigt. Zahlreiche Studien aus dem englischen Sprachraum belegen, dass diese Belastung mit einem höheren Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen,Angststörungen, Depressionen und Suchterkrankungen verbunden ist [8–10]. Lesben rauchen mehr als doppelt so häufig wie heterosexuelle Frauen, wohl ebenfalls infolge von Stress. Allerdings hat auch die Tabakindustrie diese spezifische Zielgruppe erkannt und bewirbt sie geschickt, indem sie weibliche Emanzipation und Unabhängigkeit mit dem Bild der rauchenden Frau verknüpft.

Zwar ist die Akzeptanz nicht heterosexueller Lebensweisen in weiten Teilen der Gesellschaft in den letzten Jahren deutlich gewachsen, trotzdem ist die Gleichstellung in allen gesellschaftlichen Bereichen nicht selbstverständlich. Aktuell nehmen Aktivitäten von rechtspopulistischen und christlich-fundamentalen Strömungen, die offen gegen Akzeptanz und Gleichstellung nicht-heterosexueller Menschen eintreten, sogar wieder zu [11].

Neben direkten, offenen Angriffen wie Beschimpfungen, Beleidigungen und lächerlich machen bis hin zu (sexualisierten) körperlichen Angriffen [7,12],erleben Lesben und bisexuelle Frauen häufig subtile Formen der Abwertung. So wird ihre Lebensweise beispielsweise nicht ernst genommen oder Menschen im Umfeld distanzieren sich von ihnen.

Insbesondere das Coming-Out ist eine krisenhafte und vulnerable Lebensphase. Dies gilt ganz besonders für Jugendliche, die in der Pubertät ohnehin verunsichert sind. Diese Jugendlichen erleben oft gerade im nahen Umfeld von Familie oder Gleichaltrigen massive Ablehnung und Ausgrenzung. Das hat für sie schwerwiegende Folgen und ist zum Beispiel mit vermehrt riskantem Konsum von Alkohol und Drogen verbunden sowie mit einem deutlich höheren Suizidrisiko [8,9]. Gerade in dieser Lebensphase sind verständnisvolle Erwachsene zur Unterstützung wichtig. Diese können sich in Jugendeinrichtungen oder der Schule finden, aber auch Ärzte/Ärztinnen können hier maßgeblich sein.

Gleichzeitig zeigen Studien, dass ein erfolgreich bewältigtes Coming-Out zu einer Stärkung und Stabilisierung der Persönlichkeit und Zunahme der Resilienz führt. Psychische Probleme werden offensichtlich bewältigt und es gibt Hinweise, dass Krisen im späteren Leben (zum Beispiel Wechseljahre, Beeinträchtigungen im Alter) besser bewältigt werden [13, 14].So zeigten einige Studien zwar eine höhere Lebenszeitprävalenz von psychischenErkrankungen,die aktuelle Erkrankungsrate lag jedoch im Durchschnitt [9].

Wichtige Ressourcen fürpsychosoziales Wohlbefinden sind an erster Stelle die Partnerschaft, dann das Netz aus Freunden/Freundinnen, das die Funktion einer Wahlfamilie hat. Darauf folgen soziale Netzwerke, beispielsweise in Form von psychosozialen und kulturellen Treffpunkten.

Gynäkologische Krebserkrankungen

Lebensstilfaktoren sowie die reproduktive Biografie haben Einfluss auf die Häufigkeit von Krebserkrankungen. Daher ist anzunehmen, dass mit der sexuellen Orientierung verbundene Faktoren ebenfalls relevant sind. Es gibt allerding nur wenige Daten dazu, ob die sexuelle Orientierung tatsächlich Einfluss auf die Häufigkeit und den Verlauf von Krebs-erkrankungen hat.

Für das Mammakarzinom belegen einige Studien mehr Risikofaktoren bei lesbisch lebenden im Vergleich zu heterosexuellen Frauen – vorwiegend in der reproduktiven Biografie. Ob sich dies auch in höheren Erkrankungs-zahlenausdrückt, ist unklar. Es gibt allerdings einige Hinweise darauf [15].

In Bezug auf das Zervixkarzinom wurde in der Vergangenheit ein geringeres Risiko bei Lesben angenommen. Inzwischen belegen zahlreiche Daten vergleichbare Prävalenzen von HPV-Infektionen [16]. Daher ist auch ein vergleichbares Risiko der Entwicklung von Zervixkarzinomen anzunehmen.

Für Ovarial-und Endometriumkarzinom gibt es keine Daten zum Einfluss der sexuellen Orientierung. Re-produktive Faktoren, wie die seltenere Anwendung hormonaler Kontrazeptiva, könnten ein höheres Risiko bedeuten.

Nicht-heterosexuell lebenden Frauen sollten Früherkennungsuntersuchungen im gleichen Umfang angeboten werden wie heterosexuellen Frauen. Da eine relevante Gruppe lesbisch und bisexuell lebender Frauen gynäkologische Untersuchungen vermeidet, brauchen sie möglicher-weise spezifische Informationen und Ansprache. Diese sollte Akzeptanz für ihre Lebensweise und Verständnis für mögliche Sorgen und Ängste signalisieren.

Wenn Frauen an Krebs erkrankt sind, hat die Unterstützung durch nahe Bezugspersonen (Partnerin, enge Freundinnen) eine große Bedeutung bei der Betreuung. Es sollte explizit und offen auch nach Partnerinnen gefragt werden, um sie entsprechend dem Wunsch der Patientin in die Betreuung einzubeziehen.

Sexuell übertragbare Krankheiten

Zur Häufigkeit von sexuell übertrag-baren Krankheiten (STD) sowie zu Übertragungsrisiken und Schutzmöglichkeiten bei lesbischen und bisexuellen Frauen gibt es deutlich weniger gesichertes Wissen, als für heterosexuell lebende Menschen und schwule Männer. Meist wird zumindest für lesbisch lebende Frauen von einem sehr geringen Risiko ausgegangen. Aktuelle Studien stellen das jedoch zumindest teilweise in Frage – auch wenn sie meist kein repräsentatives Kollektiv untersuchten und/oder kleine Fallzahlen hatten.

Dass eine Übertragung beim Sex zwischen Frauen möglich ist, gilt für alle klassischen STD einschließlich HIV auf der Basis von überprüften und gut dokumentierten Fallberichten als gesichert [17–19]. Die Prävalenz der meisten STD scheint jedoch – zumindest bei Frauen, die ausschließlich mit Frauen sexuell aktiv sind – deutlich geringer zu sein als bei heterosexuell aktiven Frauen. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die sexuelle Identität nicht deckungsgleich mit dem sexuellen Verhalten ist.

Dimensionen der sexuellen Orientierung:

• Sexuelle Attraktion (sexuelles Begehren gerichtet auf das gleiche und/oder das Gegen-geschlecht)
• Sexuelle Identität (Selbstbezeichnung als lesbisch, bisexuell, queer, etc.)
• Sexuelles Verhalten (sexuelle Aktivität mit Frauen, Männern oder beiden)

Die Mehrzahl der Frauen mit lesbischer Identität hatte zumindest in der Vergangenheit männliche Sexualpartner. Eine signifikante Minderheit (in verschiedenen Studien zwischen6% und20%) hat auch aktuell Sex mit Männern [18]. Es gibt Hinweise darauf, dass diese Frauen ein höheres Infektionsrisiken eingehen und sich weniger schützen als heterosexuelle Frauen. Demzufolge haben sie auch ein höheres Risiko für die Ansteckung mit einer STD. Für bisexuelle Frauen sind die Daten heterogen. In der Praxis ist es also wichtig, genauer nach Sexualpartnern oder partnerinnen und Infektionsrisiken zu fragen.

Zur Häufigkeit von Chlamydieninfektionen gibt es widersprüchliche Daten. In älteren Studien war die Häufigkeit zumindest bei Frauen, die in den letzten zwölf Monaten nur Sex mit Frauen hatten, mit etwa1% gering. Eine aktuelle Studie fand jedoch auch in dieser Gruppe höhere Prävalenzen von 5–7 %, zumindest für Frauen im Alter von 15–24 Jahren [18, 20].

HIV, Gonorrhoe und Lues scheinen bei Frauen, die im vorangegangenen Jahr nur Sex mit Frauen hatten, selten diagnostiziert zu werden [18]. In Bezug auf HIV-Infektionen spielen für lesbisch lebende Frauen Übertragungswege wie Needle-sharing bei intravenösem Drogengebrauch sowie Sex mit Männern eine deutlich größere Rolle als die Übertragung beim Sex zwischen Frauen.

Bakterielle Vaginosen wurde in einigen Studien bei Frauen mit einer gleichgeschlechtlichen Partnerin häufiger diagnostiziert als bei Frauen mit gegengeschlechtlichen Partnern. Außerdem bestand häufig eine gleichzeitige Infektion bei beiden Partnerinnen. Auch longitudinale Beobachtungen legen eine Übertragung beim Sex zwischen Frauen nahe [18, 21].

Ein großes Problem für die Beratung und Betreuung lesbischer Patientinnen hinsichtlich sexuell übertragbarer Infektionen, ist das mangelnde Wissen zu den Übertragungsrisiken bei einzelnen Sexpraktiken(z.B. bei Oralsex, manueller vaginaler Stimulation oder der gemeinsamen Verwendung von Sexspielzeug) und zum Nutzen von Schutzmöglichkeiten [22]. Das erschwert die Beratung, bei welchen Sexpraktiken und in welchen Situationen die Benutzung von Handschuhen oder Latex-Tüchern sinnvoll erscheint. Und es erschwert Lesben einen angemessenen Umgang mit Infektionsrisiken.

Kinderwunsch

Das häufigste Anliegen, das lesbisch lebende Frauen in eine gynäkologische Praxis führt, ist der Wunsch nach einer Schwangerschaft. Für die Erfüllung ihres Kinderwunsches müssen Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften hohe rechtliche und praktische Hürden überwinden. Sie sind mit vielen Fragen und Entscheidungen konfrontiert, der Weg zu einer Schwangerschaft ist für sie oft kompliziert und vor allem teuer. Daher können viele dieser Frauen ihren Wunsch nicht realisieren. Für die Unterstützung und Betreuung sind psychologische, rechtliche und praktische Informationen hilfreich [23].

Rechtliche Fragestellungen der donogenen Insemination

Die Muster-Richtlinie der Bundesärztekammer zur assistierten Reproduktion enthält seit 2018 keine Beschränkungen mehr in Bezug auf Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften. Rechtlich bindend sind die Richtlinien der Landesärzte-kammern, die in diesem Punkt un-einheitlich sind. Ohnehin beurteilen jedoch viele Juristen solche Einschränkungen als gesetzeswidrige Benachteiligung aufgrund der sexuellen Orientierung, die dem Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz widerspricht und damit als rechtlich nicht bindend angesehen werden kann [24, 25].

Eingeschränkt wird die Bereitschaft, Leistungen der assistierten Reproduktion auch Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften anzubieten, durch die Sorge von Samenbanken oder inseminierenden Ärzten/Ärztinnen vor einer Klage auf Unterhaltszahlungen durch Jugend-ämter. Für die donogene Insemination in heterosexuellen Beziehungen ist dies ausgeschlossen, da die An-erkennung der Vaterschaft bereits vor der Geburt möglich ist, so dass das Kind dann zwei unterhaltspflichtige Eltern hat.

Die Möglichkeit solcher Unterhalts-klagen von vielen Juristen als nicht real angesehen!

Stiefkind-Adoption

Die seit 2005 für Frauen in einer eingetragenen Partnerschaft mögliche Stiefkind-Adoption hat zu einer deutlich besseren rechtlichen Absicherung dieser Familien geführt, in-dem nun beide Mütter rechtlich Eltern des Kindes werden können. Dennoch ist das Verfahren für lesbische Mütter unangemessen bürokratisch und langwierig. Konzipiert für Kinder aus einer früheren (heterosexuellen) Beziehung, die in eine neue Partnerschaft eingegliedert werden sollen, berücksichtigt es nicht, dass das Kind in eine bestehende Beziehung der beiden Elternteile hineingeboren wird.

Die Stiefkind-Adoption kann erst nach der Geburt des Kindes beim Vormundschaftsgericht beantragt werden. Die Einwilligung der Mutter kann frühestens acht Wochen nach der Geburt erfolgen. Das Jugendamt prüft dann die Eignung des zukünftigen Stiefelternteils, unter anderem die wirtschaftlichen und gesundheitlichen Verhältnisse. Oft wird eine unterschiedlich bemessene „Adoptionspflegzeit“ festgelegt, um zu prüfen, ob sich zwischen dem Kind und dem Stiefelternteil eine stabile, für das Kind förderliche Beziehung entwickelt. Schließlich wird in einer gerichtlichen Anhörung über den Antrag entschieden. Das Verfahren ist belastend, da mehrfache Behördentermine wahrgenommen und zahlreiche Unterlagen und notariell beglaubigte Erklärungen beschafft werden müssen.

Auch die Einführung der Ehe für gleichgeschlechtliche Paare hat an dieser Situation nichts geändert. Eine rechtliche Gleichstellung soll ein neues Abstammungsgesetz bringen, in dem auch Partnerinnen von schwangeren Frauen bereits während der Schwangerschaft die Elternschaft anerkennen können. Dieses Gesetz wurde jedoch bisher nicht verabschiedet. Stattdessen ist zu befürchten, dass eine Neuregelung die Stiefkind-Adoption weiter erschwert, indem eine Pflichtberatung eingeführt werden soll, die auch den Samenspender einschließt.

Fragen und Entscheidungsprozesse

Eine zentrale Überlegung bei der Entscheidung für einen privaten Samenspender oder Samen von einer Samenbank ist, welche Rolle der Samenspender für die Familie und das Kind spielen soll. Soll das Kind die Möglichkeit haben, ihn irgendwann kennen zu lernen? Soll es unregelmäßigen oder regelmäßigen Kontakt mit ihm haben und ihn als Vater kennen? Oder soll der Samenspender als Vaterfigur in der Familie leben? Die Paare müssen bedenken, dass die Bindung zum Kind für die biologische Mutter möglicherweise enger ist als für die soziale Mutter. Die soziale Mutter kann sich in Konkurrenz zum biologischen Vater sehen. Die Rolle des Samenspenders in der zukünftigen Familie spielt daher nicht nur für das Kind, sondern auch für die Familienkonstellation eine große Rolle.

Neben persönlichen Wünschen spielt bei dieser Entscheidung allerdings eine wesentliche Rolle, welche Möglichkeiten überhaupt verfügbar und zugänglich sind.

Außerdem setzen sich zukünftige lesbische Mütter damit auseinander, wie sich das Aufwachsen mit zwei Müttern auf die Entwicklung der Kinder auswirkt und wie die Kinder mit möglichen Diskriminierungserfahrungen in ihrem sozialen Umfeld umgehen werden. Die Sorge um die psychische Entwicklung von Kindern, die mit gleichgeschlechtlichen Eltern aufwachsen, wurde durch zahlreiche Studien aus den letzten zwanzig Jahren ausgeräumt. Diese belegen, dass es im Vergleich zu heterosexuellen Paaren keine Unterschiede hinsichtlich der Entwicklung der Kinder gibt [25]. Auch zur Situation in Deutschland wurde eine Studie veröffentlicht, die eine unauffällige Entwicklung der Kinder belegt [26].

Die Auseinandersetzung mit diesen Fragen und die Suche nach einem passenden Samenspender dauern meist viele Monate bis Jahre.

Suche nach einem privaten Samenspender

Die meisten Frauen wünschen sich für ihr Kind die Möglichkeit, den biologischen Vater kennenzulernen oder zumindest gelegentlichen Kontakt zu ihm zu haben und würden daher einen privaten Samenspender bevorzugen. Die Suche danach gestaltet sich aber oft schwierig. Es ist nicht leicht, sich mit einer so persönlichen Anfrage an Männer im eigenen Umfeld zu wenden. Dabei ist mit emotionalen und möglicherweise ablehnenden Reaktionen zu rechnen, die ausgehalten und verarbeitet werden müssen, um trotz solcher Fehlschläge neue Anläufe starten zu können.

Wenn die Anfrage auf grundsätzliche Bereitschaft beim potenziellen Samenspender stößt, müssen Wünsche und Vorstellungen in Bezug auf die Elternrolle aller Beteiligten möglichst konkret besprochen und in Einklang gebracht werden. Sichere rechtliche Regelungen sind für keine der Seiten möglich. Die lesbischen Mütter können beispielsweise nicht ausschließen, dass der Vater den Umgang mit dem Kind einklagt. Um-gekehrt kann sich der Samenspender nicht vollständig gegen Unterhaltsansprüche absichern. Rechtliche Beratung, auch über Möglichkeiten und Wirkung von Verträgen, ist dennoch empfehlenswert. Auch in dieser Phase der Gespräche kommt es oft zu Rückzügen auf der einen oder anderen Seite.

Inzwischen gibt es spezifische Medien, um Samenspender zu finden. Dieser Weg birgt andere Schwierigkeiten als die Suche im privaten Umfeld. Zwar ist die Bereitschaft zur Samenspende geklärt, aber es müssen mit völlig fremden Männern sehr persönliche Fragen zu Vaterschaft und Mutterschaft diskutiert und in Bezug auf die Infektionsrisiken auch die sexuellen Gewohnheiten des potenziellen Samenspenders angesprochen werden. Auch mit diesem Weg machen einige Lesben positive Erfahrungen, andere haben unangenehme Begegnungen.

Die Bereitschaft zur Samenspende erfordert praktisches Engagement des Spenders. Er sollte sich auf durch die Samenspende übertragbare Infektionen untersuchen lassen und am besten auch die Samenqualität testen lassen. Er muss, möglicherweise über Monate, kurzfristig zum richtigen Zeitpunkt für die Samenspende verfügbar sein, was entsprechende Flexibilität und räumliche Nähe voraussetzt. Außerdem muss er in dieser Zeit das Risiko sexuell übertragbarer Infektionen nicht nur für sich und seine Sexualpartner und –partnerinnen, sondern auch für die Empfängerin der Samenspende bedenken.

Nutzung von Samenbanken

Viele Lesben brechen die Suche nach einem privaten Samenspender nach einigen Monaten bis Jahren erfolglos ab und wenden sich den Angeboten von Samenbanken zu. Andere scheuen den privaten Weg gänzlich und bevorzugen von Anfang an professionelle Angebote. Diese bieten Sicherheit in Bezug auf Infektionsrisiken und die Qualität des Spermas sowie klare Regelungen zum Kontakt zwischen Kind und Samenspender. Die Spenderdaten werden in einem zentralen Spendersamenregister dokumentiert und 30 Jahre lang aufbewahrt. Ab dem 16. Lebensjahr kann das Kind Informationen zur Identität des Spenders bekommen.

Inzwischen bietet die Mehrzahl der deutschen Samenbanken ihre Leistungen auch Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften an. Die Kosten sind sehr unterschiedlich und schwer kalkulierbar, da sie sich aus verschiedenen Posten zusammensetzen (Grundgebühr für Beratung, Auswahl des Spenders und Reservierung von Proben, Gebühren für die Samenproben, Versandkosten).

Die meisten geben den Samen nur an Kinderwunschpraxen ab. Zwar nimmt die Zahl von Zentren zu, die Inseminationen und auch weitergehende Behandlungen bei Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften anbieten, die Leistungen müssen jedoch komplett privat bezahlt werden. In grenznahen Regionen bietet sich auch der Weg ins Ausland, vor-wiegend nach Dänemark oder in die Niederlande, wo schon seit vielen Jahren offene Angebote bestehen. In der Regel müssen die Frauen für die Inseminationen sowohl in deutschen Kinderwunschzentren als auch im Ausland lange Anreisen auf sich nehmen, die zusätzliche Kosten und erheblichen zeitlichen Aufwand bedeuten. Eine viel genutzte dänische Samenbank verschickt auch Samen nach Deutschland, üblicherweise an Arztpraxen, aber auch direkt an Privatpersonen.

Insemination zu Hause oder in der Praxis

Den optimalen Zeitpunkt für die Insemination können die Frauen mit Hilfe von LH-Teststreifen selbst bestimmen. Am Tag der maximalen LH-Anzeige und dem folgenden Tag kann inseminiert werden, da der Eisprung meist 24–36 Stunden nach dem LH-Anstieg stattfindet. Auch die Schleimbeobachtung ist zur Bestimmung der fruchtbaren Tage geeignet und kann zusammen mit den LH-Tests durchgeführt werden. Die Basaltemperaturmessung ist nicht hilfreich, da sie lediglich rückblickend den Eisprung bestätigt.

Ob darüber hinaus ein Zyklusmonitoring per Ultraschall und Hormonbestimmungen sinnvoll ist, wird unterschiedlich beurteilt. Der finanzielle und organisatorische Aufwand im Zusammenhang mit den Inseminationen kann diese Untersuchungen auch schon bei der ersten Insemination rechtfertigen. Spätestens nach einigen erfolglosen Versuchen sind weitergehende Untersuchungen in jedem Fall hilfreich.

Mit frischem Samen ist das Zeitfenster für die Insemination größer, da die Spermien länger befruchtungs- fähig sind als bei kryokonserviertem Sperma. Daher kann auch schondrei Tage vor dem erwarteten Eisprung inseminiert werden und eventuell zweimal im Abstand von ein bis zwei Tagen. Mit einem privaten Samenspender inseminieren die meisten Frauen zu Hause. Das Sperma kann -in einem Urinbecher mit Deckel transportiert werden. Es muss möglichst körperwarm gehalten werden und ist so einige Stunden beruchtungsfähig. Zur Insemination wird der Samen mit einer normalen Spritze möglichst tief in die Vagina in die Nähe des Muttermunds gespritzt.

Kryokonserviertes Sperma ist maximal 24 Stunden befruchtungsfähig, es muss also möglichst nah am Zeitpunkt des Eisprungs inseminiert werden. Die Schwangerschaftsrate mit kryokonserviertem Samen ist bei einer intrauterinen Insemination (IUI) höher als bei der Insemination vor den Muttermund. Grundsätzlich kann aber auch mit kryokonserviertem Sperma zu Hause intravaginal inseminiert werden, wenn es direkt nach Hause geschickt oder aus einer Arztpraxis mitgenommen wird. Es hat nur ein Volumen von 0,5–1ml, daher ist eine entsprechend englumige Spritze hilfreich. Um das Sperma vollständig aus der Spritze in die Vagina zu befördern, sollte nach der Insemination mit Luft nachgespült werden.

Schwangerschaftsraten

Angaben zur Schwangerschaftsrate sind schwierig, da die vorhandenen Daten sich auf die IUI mit Kryosperma bei heterosexuellen Paaren mit männlicher Infertilität und möglicher Subfertilität der Frau beziehen. Für lesbische Frauen existieren Daten nur in geringen Fallzahlen. Mit frischem Sperma ist die Chance auf eine Schwangerschaft auch bei Insemination in die Vagina größer. Eine Auswertung von 4.415 IUI-Zyklen mit Kryosperma in unstimulierten Zyklen bei heterosexuellen Paaren mit männlicher Infertilität sowie lesbischen Frauen erbrachte die in Tabelle 2 genannten Schwanger-schaftsraten [27].

Ausbleibende Schwangerschaft

Der Weg zu einer Schwangerschaft ist für lesbische Paare in der Regel aufwändiger als für heterosexuelle Paare. Wie körperlich und psychisch belastend eine Kinderwunschbehandlung ist, ist von heterosexuellen Paaren bekannt. Dies sollte bei der Betreuung der Paare bedacht wer-den. Zwischen den Inseminations-zyklen sollte zu Pausen geraten werden, um Gefühle von Enttäuschung und Trauer verarbeiten zu können.

Darüber hinaus ist es sinnvoll, sich frühzeitig damit auseinanderzusetzen, dass sich der Kinderwunsch möglicherweise nicht verwirklichen lässt. Ohne diese Reflexion besteht die Gefahr, nach jedem misslungenen Versuch möglichst rasch den nächsten Anlauf zu starten, um der Enttäuschung mit neuer Hoffnung zu begegnen.

Zusammenfassung

Mit 10–20 % stellen nicht heterosexuell lebende Frauen in der gynäkologischen Praxis eine relevante, aber bisher wenig wahrgenommene Gruppe dar. Oft wird die sexuelle Orientierung in der Praxis nicht thematisiert. Diskriminierungserfahrungen in Praxen und Kliniken führen zu einer verminderten Inanspruchnahme auch im Krankheitsfall. Das kann durch akzeptierende Versorgungsstrukturen vermieden werden. Spezifische Fragen bestehen in Bezug auf sexuell übertragbare Infektionen, von denen zumindest einige Gruppen lesbisch oder bisexuell lebender Frauen nicht selten betroffen sind. Da sexuelle Identität und Verhalten nicht immer deckungsgleich sind, erleichtert eine sensible Anamneseerhebung zum aktuellen sexuellen Verhalten die Einschätzung des aktuellen Infektionsrisikos.

Ein häufiges Anliegen von Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften ist die Verwirklichung ihres Kinderwunsches – sei es mit Hilfe eines Samenspenders aus dem privaten Umfeld oder durch Kryosperma von einer Samenbank. Bei beiden Wegen bestehen spezifische rechtliche, psychosoziale und medizinische Fragen, für die Beratung und medizinische Unterstützung hilfreich sind. Auch im Zusammenhang mit Krebserkrankungen spielt die sexuelle Orientierung eine Rolle. Nicht heterosexuell lebende Frauen können durchspezifische Ansprache zur Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen ermutigt werden. Im Falle einer Krebserkrankung ist die Partnerin oft die wichtigste Unterstützungsperson, die in die Betreuung einbezogen werden sollte.

Schlüsselwörter: Lesbische Frau, Bisexuelle Frau, Kinderwunsch, sexuell übertragbare Infektionen

Korrespondenzadresse:
Helga Seyler
Familienplanungszentrum HH e.V. (FPZ)
Bei der Johanneskirche 20
22767 Hamburg

Gyne 05/2020

Das Nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“: Eine Sensation in vielerlei Hinsicht

Autorin:

Ulrike Hauffe

Das nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“ ist für uns alle eine großartige und spannende Herausforderung. Es stellt an alle, die fachlich in die Lebensphasen Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und erstes Lebensjahr des Kindes eingebunden sind die Frage, welche Rolle sie mit ihrer Profession, mit ihrem Arbeitsansatz, mit ihrer Haltung zu diesem wichtigen Lebensabschnitt von Frauen und Eltern haben und haben wollen. Anforderungen und Vorschläge zu interdisziplinärer Zusammenarbeit können eine Bereicherung der frauenärztlichen Praxis sein. Denn gerade die Frauenheilkunde hat im Versorgungssystem eine zentrale Bedeutung.

Leicht wird missachtet, welche grundlegenden Weichen bei Frauen und Paaren für das Erleben und Erfahren  von  Schwangerschaft,  Geburt und dem Wochenbett gestellt werden. Das gilt z. B. für die innerfamiliale Haltung und Gestaltung gesundheitlichen und gesundheitsfördernden Verhaltens: Gerade in dieser Lebensphase werden tiefenwirksame Grundlagen für  Verantwortungsübernahme geschaffen, für individuelle, familiale und gesellschaftliche Lebensgestaltung. Jedoch: Gerne wird erst mit der Geburt der Kinder die Zeitrechnung „Familie“ begonnen. Viele Publikationen zeugen von dieser Vorgehensweise. Und es wird  unterschätzt, welche Rolle Hebammen und FrauenärztInnen für genau jene familiale Haltungsbildung spielen, wenn ihnen als  Berufsgruppen offensichtlich in Fragen familialer sozialer Entwicklung eher eine geringe Rolle zugeschrieben wird.

Warum ist es wichtig, sich Schwangerschaft und Geburt besonders anzuschauen? Wie stark bahnen Erfahrungen in der Schwangerschaft und bei der Geburt die Befähigungen von Eltern, die (neue) Familiensituation zu meistern?

Wir beobachten über viele Jahre bis Jahrzehnte eine sich ständig steigernde Risikozuschreibung bei Schwangerschaft und Geburt. Ich will an dieser Stelle nicht im Detail erläutern, was an dieser Entwicklung sinnvoll oder unsinnig war. Auf jeden Fall können wir aber konstatieren, dass es auch ein sehr deutscher Weg war und ist – der „unterwegs“ auch immer mal geändert  wurde. Wenig wurde darüber nachgedacht, ob und wie eine derartige Risikozuschreibung die Haltung von Frauen zum Leben, zu ihrer Verantwortung, zum „geschehen lassen“ beeinflusst. Kontrolle war und ist das Diktat. Kontrolle von vermeintlichen Risiken kann jedoch iatrogene Folgen haben, die langfristig und nachhaltig wirken. Nicht mehr: „Ich kann!“, sondern  eher: „Ich lass machen!“ griff und greift um sich. Auch die individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) bahnen, indem medizinische – hier diagnostische – Leistungen wie z. B. häufiger als vorgegebene Ultraschalluntersuchungen zu Dienstleistungen werden, die kaufbar sind, wie in einem Warenhaus.

Aus all diesen Überlegungen entwickelte sich die Perspektive, ein nächstes nationales Gesundheitsziel zu entwickeln, das Schwangerschaft, Geburt und das erste Lebensjahr der Familie und des Kindes umfasst. Nationale Gesundheitsziele werden in einem Verbund erarbeitet, der ein breiter Zusammenschluss von Entscheidungsträgern der Spitzenverbände im Gesundheitswesen ist [1]. Die Arbeitsgruppen der jeweiligen Gesundheitsziele werden dann selbstverständlich fachlich zusammengesetzt. Aufgrund ihrer gesundheitspolitischen Bedeutung wurden die Gesundheitsziele auch in das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz) aufgenommen.

Anfang   2017   präsentierte   das Bundesministerium   für   Gesundheit (BMG) das nunmehr neunte Gesundheitsziel: „Gesundheit rund um die Geburt“.  Es nimmt eine „an Wohlbefinden und Gesundheit ausgerichtete Perspektive ein“, heißt es und dass „vorhandene  Ressourcen und Potenziale (von Frauen) umfassend gefördert und eine Pathologisierung vermieden“ werden soll [2]. Leitgedanke ist also ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die sog. Salutogenese. Und nicht wie es sonst im Alltag des Gesundheitssystems üblich ist, Schwangerschaft potenziell als Risiko und allzu oft als krankheitsähnlichen Zustand zu betrachten. Das ist nichts weniger als eine – öffentlich weitgehend unbeachtet gebliebene – Sensation.

Das neue nationale Gesundheitsziel „Rund um die Geburt“

Das neue Gesundheitsziel ist ein Durchbruch. Denn hier haben sich wichtige AkteurInnen im Gesundheitswesen interdisziplinär auf nationaler Ebene in einem Klärungsprozess innerhalb des Gesundheitsziele-Dialogs für ein Thema entschieden und sich in einem angeleiteten Prozess zu einer gemeinsamen Position durchgerungen. Ihre Feststellung: In den Bereichen Schwangerschaftsbetreuung, Geburtshilfe und Wochenbett besteht deutlicher Handlungsbedarf.

Und nachdem zunächst das Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“ Teil des Gesundheitsziels „Gesund aufwachsen“ sein sollte, wurde während der Erarbeitung allen Beteiligten und den übergeordneten Entscheidungsgremien deutlich, dass dieses Gesundheitsziel so bedeutend ist, dass es einen eigenen Stellenwert bekommen sollte.

Vorweg: Die Inhalte sind allesamt nicht wirklich neu für diejenigen, die in diesen Feldern arbeiten und schon lange die Pathologisierung von Schwangerschaft und Geburt kritisieren sowie diejenige, die eher einen psychosomatischen Zugang suchen und sich für eine Stärkung der natürlichen Prozesse entlang der gegebenen Potenziale von Frauen und ihren Familien einsetzen. Dass dies nun aber nicht nur aus der „Frauenecke“ kommt, sondern von Krankenkassen bis hin zu Ärzteverbänden, Ministerien und weiteren Akteuren allgemein anerkannt und nach Veränderung gesucht wird, ist mehr als bedeutsam.

Ermächtigung statt Entmachtung

Der Leitgedanke des Gesundheitsziels ist ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die so genannte Salutogenese. Dafür haben Frauenverbände lange gekämpft – seit den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts. Damalige Themen waren u. a. keine programmierte Geburt, Begleitung durch den werdenden Vater, Stillen unmittelbar nach der Geburt und Rooming-In.

Macht und Ohnmacht ist ein wesentliches Thema von Frauenpolitik. Dieses Spannungsfeld findet sich auch in einem patriarchal und machtdominant erscheinenden Medizinbetrieb wieder. Warum „patriarchal“ und „machtdominant“? Gemeint sind hier nicht prioritär die Fachpersonen, sondern die gesellschaftliche Rolle, die der Medizinbetrieb (bekommen) hat: Überwachung,  Steuerung,  Heilsversprechung. Schwangerschaft und Geburt sind jedoch nur begrenzt kontrollierbare Geschehnisse, nicht wie eine Operation nach einer Diagnose und einem Therapieplan. Und es kann nicht Sinn sein, dass Frauen die Verantwortung für das Geschehen an das gerne übernehmende Medizin“system“ abgeben. Das alles hätte Konsequenzen, die wir nicht wollen können. Es bedarf also der Wiederaneignung weiblichen Ur-Könnens – schwanger sein und gebären. Übrigens: Gebären, nicht entbinden.  Gebären machen Frauen selbst, die Entbindung machen andere. Uns droht, das Wort „gebären“ abhanden zu kommen. Ich plädiere sehr dafür, dieses Wort wieder mehr zu benutzen, sprachlich im Sinne von Ermächtigung statt Entmachtung.

Was genau steht im neuen Gesundheitsziel?

Das große Ziel „Gesundheit rund um die Geburt“ hat 5 Abschnitte: die Ziele 1–5, entsprechend der Phasen im Verlauf. Jedes der 5 Ziele ist in mehreren Teilzielen ausformuliert, für deren Umsetzung wir Empfehlungen aufgestellt haben. Das allein würde aber nicht ausreichen. Entscheidend ist, dass den Zielen und Teilzielen jeweils Maßnahmen und institutionelle AkteurInnen sowie relevante Berufsgruppen und MultiplikatorInnen zugeordnet sind. Damit sind ihnen quasi Handlungsaufträge erteilt: Sie sind zuständig, dass sich hier etwas bewegt!

Nachfolgend die ersten drei Ziele exemplarisch ausführlicher; das vierte und fünfte als Überschrift:

1. Eine gesunde Schwangerschaft wird ermöglicht und gefördert.
a. Gesundheitliche Ressourcen und Kompetenzen sowie das Wohlbefinden sind gestärkt.
b. Evidenzbasierte Grundlagen zu Information, Beratung und Versorgung sind entwickelt und werden einheitlich in der Praxis eingesetzt.
c. Belastungen und Risiken sind identifiziert und verringert.
d. Der Anteil der Frauen, die während der Schwangerschaft und Stillzeit auf schädliche Substanzen wie Alkohol und Tabak verzichten, ist erhöht. Folgeschäden sind reduziert.
e. Die Frühgeburtsrate ist gesenkt.
f. Besondere Unterstützungsbedarfe sind identifiziert und spezifische Angebote sind entwickelt und vermittelt.
g. Die an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen arbeiten konstruktiv und partnerschaftlich zusammen und gewährleisten eine kontinuierliche Betreuung.

2. Eine physiologische Geburt wird ermöglicht und gefördert.
a. Eine interventionsarme Geburt wird gefördert. Gesundheitliche Ressourcen sind gestärkt.
b. Belastungen, Risiken und besondere Unterstützungsbedarfe sind identifiziert und spezifische Angebote sind entwickelt und vermittelt.
c. Die an der Geburt beteiligten Berufsgruppen arbeiten konstruktiv und partnerschaftlich zusammen und gewährleisten eine kontinuierliche Betreuung.

3. Die Bedeutung des Wochenbetts und die frühe Phase der Elternschaft sind anerkannt und gestärkt.
a. Die Bedeutung des Wochenbetts ist anerkannt. Vorhandene Ressourcen und Kompetenzen sowie das Wohlbefinden der Eltern zur Bildung einer Familie werden gestärkt.
b. Der Anteil der stillenden Mütter sowie die Stilldauer sind erhöht.
c. Komplikationen und Belastungen im Wochenbett werden frühzeitig erkannt und/oder vermieden.
d. Beeinträchtigungen der kindlichen Entwicklung werden frühzeitig erkannt und mithilfe spezifischer Maßnahmen aufgefangen.
e. Eine Verbesserung der Zusammenarbeit in den Bereichen Kinderschutz und Frühe Hilfen ist gewährleistet.

4. Das erste Jahr nach der Geburt wird als Phase der Familienentwicklung unterstützt.

5. Lebenswelten und Rahmenbedingungen rund um die Geburt sind gesundheitsförderlich gestaltet.

So ist das Konzept der frau-, kind- und elternzentrierten Betreuung aus der Perspektive der Betroffenen weiter zu entwickeln und bei allen Berufsgruppen zu verankern. Evidenzbasierte und leicht verständliche Informationen sollen entstehen, die verschiedenen Berufsgruppen sind gehalten, gemeinsam (!) Leitlinien zu erarbeiten.

Der Prozess der Entstehung: die Rolle der Frauengesundheitsbewegung

Die Entscheidung, ein nationales Gesundheitsziel  zum  Thema  Schwangerschaft und Geburt zu erarbeiten, war kein Selbstläufer. Dem Prozess – und es war ein langer, konflikt- und diskussionsreicher Prozess – sind viele Kampagnen vorausgegangen. Wesentlich war hier das Positionspapier des AKF e.V., in dem es heißt, dass es höchste Zeit sei, „den Umgang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zu überdenken“, und die AKF-Kaiserschnitt-Kampagne [3, 4]. Auch die AKF-Fachtagung 2014 zur Kaiserschnittrate und deren Senkung hat hier gewirkt. (Zum Verständnis: Der AKF ist der einzige interdisziplinäre  Zusammenschluss von Fachfrauen zu Themen der Frauengesundheit in Deutschland. Neben den fast 500 Mitgliedern sind über 60 Verbände als juristische Personen Mitglied. Er wird regelmäßig sachverständig auf Bundesebene angehört. Die Jahrestagungen sind immer wertvolle Quellen für zukunftsgerichtete Frauengesundheitspolitik.)

Schon 2014 hat die Konferenz der Gleichstellungs- und Frauenministe- rinnen und -minister (GFMK) ein- stimmig beschlossen, dass die Zu-stände in der Geburtshilfe und die hohen Schnittraten nicht länger hinnehmbar seien. Auch das war bereits ein Durchbruch. Neben dem Druck der Fachverbände gibt es auch zunehmenden Druck von unten, von den Eltern: Der Verein Mother Hood e.V. beispielsweise, der als Elternverein gemeinsam mit anderen Fachverbänden auf die Pathologisierung und Medikalisierung von Schwangerschaft und Geburt aufmerksam macht, hat in der Zwischenzeit hohes Mobilisierungspotenzial. Aber das zentrale Thema ist die Entmedikalisierung von Schwangerschaft und Geburt schon seit den 1970er Jahren– der Beginn der Frauengesundheitsbewegung in Westdeutschland.

Konsens der 30

30 Organisationen haben kontinuierlich in der Arbeitsgruppe „Gesundheit rund um die Geburt“ mitgearbeitet (alle Beteiligten sind auf der Website www.gesundheitsziele.de aufgeführt). Hier nur einige Player: die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V. (DGPFG), der AKF; für die Hebammen die Hochschule für Gesundheit Bochum, die Medizinischen Hochschule Hannover, die Hochschule Osnabrück und die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e.V.; die Universität Bielefeld (Lehrstuhl für Psychologie), das Universitätsklinikum Lübeck (Kinder- und Jugendmedizin), die Bundesärztekammer, die kassenärztliche Bundesvereinigung, die deutsche  Krankenhausgesellschaft (DKG), AOK und BARMER, GKV-Spitzenverband und sein Medizinischer Dienst (MDS), das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), zwei Vertreterinnen der Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK), eine Vertreterin aller Frauen- und Gleichstellungsministerkonferenz der Länder (GFMK) und eine der Jugend- und Familienministerkonferenz der Länder (JFMK), die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen, der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD), das Robert Koch-Institut (RKI), die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und pro familia.

Es ist unschwer zu erkennen, welches Diskussionspotential in dieser Zusammensetzung steckt. Nach anfänglich schwierigen Debatten ist es den Beteiligten aber gelungen, sehr schnell konsensorientiert zu arbeiten.

Erster Schritt: Grundhaltung finden

Der wichtigste Schritt zu Beginn der Arbeit war die Einigung auf eine Grundhaltung, die das Gesundheitsziel tragen soll – nämlich: an den Ressourcen der Frauen ansetzen. Wir hatten also zu beraten und zu konzipieren, wie diese vorhandenen Fähigkeiten freigelegt und gestärkt werden sowie Unterstützung erfahren können. Und wir hatten herauszufinden, wo die Fallen einer unnötigen Pathologisierung zu finden sind – und wie wir sie beeinflussen können. Wegen der zentralen Rolle der frauenärztlich Tätigen gilt es hier, besondere Aufmerksamkeit den Fähigkeiten der Frauen, ihrer Resilienz zu widmen. Vielleicht wird geahnt, dass diese Haltung und Sicht auf das Geschehen im Laufe des Entwicklungsprozesses immer wieder aufgerufen werden musste. Zu eingefahren ist die heute vielfach vorherrschende Sicht auf Schwangerschaft und Geburt als Risikogeschehen, in das jederzeit einzugreifen Überlebenswichtig sei. Auch wenn wir sie in unserer Runde in Worten überwunden hatten: eine andere Haltung will auch geübt sein. Das haben wir wahrlich getan.

Kneifen geht nun nicht mehr

Formal ist das Gesundheitsziel eine Selbstverpflichtung der beteiligten Institutionen. Die Maßnahmen tragen den Charakter von Empfehlungen, denen man ja bekanntlich folgen kann – oder auch nicht. Das mag manche enttäuschen. Aber ich plädiere dafür, das Niveau zu sehen, auf dem wir diese Einigung miteinander getroffen haben: ganz oben nämlich. Die Bundesspitzen der beteiligten Verbände haben die Inhalte beschlossen. Die Diskussionen darum waren langwierig, äußerst kontrovers und mitunter sehr zäh. Sich hierauf zu verständigen und es als Selbstverpflichtung anzuerkennen, wird Handeln nach sich ziehen – müssen. Diejenigen, die sich auf dieses Ziel verpflichtet haben, sind quasi zur Umsetzung verpflichtet. Kneifen geht nicht, ohne sich unglaubwürdig zu machen. Und das wird keine der Parteien wollen.

Das Gesundheitsziel mit seinen konkreten Teilzielen ist wie ein Pflichtenheft, das nun abzuarbeiten ist. Das wird dauern. Nicht jede Maßnahme wird mit gleichbleibend großem Engagement angegangen werden. Das hat dann weniger mit Nicht-Wollen zu tun, sondern mit der Langfristigkeit der hier angelegten Prozesse und dem ihnen innewohnenden Verschleißpotenzial. Die Gefahr, dass das eine oder andere Teilziel auf der Strecke bleibt, ist in meinen Augen durchaus real. Deshalb müssen wir nachfragen und einfordern, dass die Schritte, die wir formuliert haben, auch gegangen werden. Wir tun das auf starker Grundlage: auf gemeinsam geeinten Werten und Zielen aller Beteiligten, hinter die es nun nicht mehr zurückgeht. Und das Thema darf nicht in den Fachkreisen steckenbleiben. Denn wir haben konsequent versucht, aus der Perspektive von Frauen, Eltern und den Kindern zu denken. Das bedeutet auch, genau jene und andere benachbarte Gruppen und Institutionen miteinzubeziehen. Schwangerschaft und Geburt sind mehr als ein physiologischer Vor- gang. Hier gemachte Erfahrungen reichen weit in die individuelle und kollektive Nutzung unseres Gesundheits- und Sozialsystems.

Was ist in der Zwischenzeit geschehen – zumindest und wirklich nur ausschnittweise? Ich berichte nicht über die vielen Vorträge, die schon gehalten wurden, sondern konzentriere mich auf die Darstellung von Ereignissen, die eine breitere Wirkung entfalten können und deren Akteure potentielle Bündnispartner sind:

– Befassung verschiedener Länderparlamente (u. a. Bremen, Niedersachsen, Baden-Württemberg, Hessen)
– Befassung im Frauen- und Gleichstellungsausschuss und Gesundheitsausschuss des Deutschen Städtetags (DST) (03.2017)
– Bedienung diverser Fachkongresse (u. a. DGGG, DGPFG)
– Bremer Bündnis für die natürliche Geburt: Bremer Empfehlungen zur Unterstützung der natürlichen Geburt – hat bisher als Modell für andere Bundesländer und Kommunen gewirkt (04.2015)
– Beschlüsse der Gleichstellungs- und Frauenministerinnen-Konferenz (GFMK: 10.2014 zur natürlichen Geburt und 06.2017 zum Gesundheitsziel)
– Beschluss der Jugend- und Familienministerinnen-Konferenz (JFMK: 06.2017)
– Beschluss der Gesundheitsministerinnen-Konferenz (GMK: 07.2017)
– Veröffentlichung der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (05.2017)
– Beauftragung und Bearbeitung einer S 3-Leitlinie zum Kaiserschnitt (Veröffentlichung am 13.06.2020) – Mittel von 250.000 Euro fließen in diese und die noch folgende S 3-Leitlinie zur physiologischen Geburt

Dieses nationale Gesundheitsziel ist nicht vollständig. Das bedeutet, dass Inhalte, Themen und Probleme, die nun im Umsetzungsprozess identifiziert werden, zur weiteren Formulierung hinzugezogen werden (können). Es ist also „work in progress“.

In der Zwischenzeit hat das nationale Gesundheitsziel so weite Kreise gezogen, wie noch keines zuvor. Der Kooperationsverbund www.gesund- heitsziele.de hat entschieden, dass die Erfahrungen aus den Umsetzungsstrategien dieses Gesundheitsziels auf andere Gesundheitsziele übertragen werden sollen. Die 5. Auflage ist gerade fertiggestellt und kann unter der Nr. BMG-G- 11077 bestellt werden über publikationen@bundesregierung.de. Am 28.11.2019 fand in Berlin ein sog. Dialogforum statt, finanziert vom BMG, über dessen Ergebnisse eine Online-Publikation auf der Webseite der GVG vorliegt [5]. Derzeit wird ein Strategiepapier entwickelt, das sich zielgerecht auf die Umsetzung der Länder − sowie der kommunalen Ebene beziehen soll. Und es wird in wichtigen Kreisen über einen Nationalen Geburtshilfegipfel nachgedacht, in dem die verschiedenen Themen und zu lösenden Aufgaben eine wahrnehmbare Bündelung finden könnten.

Haltung

Was geschieht, wenn Menschen ihre ureigenen Fähigkeiten nicht mehr leben (können), sondern alles an Fachleute delegieren können und wollen – wie eine Bahnung? Wie tief sitzen gerade so existenzielle Erfahrungen wie Schwangerschaft und Geburt? Tiefer als die meisten Erfahrungen im Leben, außer die, die traumatisch sind. Es fällt auf, dass weniger den eigenen Gefühlen geglaubt wird, sondern dass Testergebnisse Gewissheit bringen müssen. Es fällt auf, dass das Berühren des Bauches, das Horchen nach innen abgelöst wird vom Ultraschall, meistens als Babyfernsehen missbraucht – und dem Kind im Monitor zugewunken wird. Es fällt auf, dass in den diversen Fern- sehfilmen nie eine normale Geburt gezeigt wird, sondern in der Regel Komplikationen und Sectiones – das bildet. Es fällt auf, dass viel über den Wunschkaiserschnitt, den angeblich viele Frauen wollen, gesprochen wird. Was ist jedoch die Realität? Es fällt auf, dass Eltern die pädiatrische Praxen aufsuchen – nicht, weil ihr Kind krank ist, sondern um sich Gesundheit bestätigen zu lassen.

Junge Paare haben kaum noch andere familiale Modelle, als Ein- oder Zwei-Kind-Familien, die häufig nicht mehr am selben  Ort wohnen. Das heißt, den Berufsgruppen, die sich mit werdenden Eltern befassen, kommen weitere Aufgaben zu als nur die der Werteerhebung, der Diagnostik. Ihr professionelles Verhalten „bildet“ Haltung. Gerade frauenärztlich Tätige in der Praxis haben die bedeutsame Aufgabe, Frauen zu ermächtigen, den Bauch, das wachsende, dann strampelnde Kind fühlen zu fühlen. Ich weiß es ist schwer, nicht dauernd in Risikokategorien zu denken. Die Zuversicht, dass Frauen Schwangerschaft und Geburt bewältigen können, strahlen auch Sie aus! Lassen Sie uns das tun, was wir jeweils tun können! Miteinander!

Fazit

Wie stark bahnen Erfahrungen in Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett Befähigungen von Frauen bzw. Eltern, sich selbst als aktive Gestalter zu erleben und die (neue) Familiensituation zu meistern? Das war eine leitende Frage bei der Entwicklung des nationalen Gesundheitsziels „Gesundheit rund um die Geburt“, das 2017 veröffentlicht wurde. Wir beobachten eine sich ständig steigernde Risikozuschreibung bei Schwangerschaft und Geburt. Wenig wurde darüber nachgedacht, ob und wie eine derartige Risikozuschreibung die Haltung von Frauen zum Leben, zu ihrer Verantwortung, zum „geschehen lassen“ beeinflusst. Kontrolle von vermeintlichen Risiken kann jedoch iatrogene Folgen haben, die nachhaltige Wirkung zeigen. Nicht mehr „Ich kann!“, sondern eher „Ich lass machen!“ greift um sich. Schwangerschaft ist keine Krankheit. Statt in guter Hoffnung befinden sich Schwangere heute fast durchgehend einem Zustand des Bedürfnisses nach Rückversicherung durch die ExpertInnen, die sie begleiten. Wir erleben heute die Destruktion von Fähigkeiten als Folge der Begleitung von Schwangerschaft im Medizinbetrieb.

Das nationale Gesundheitsziel nimmt eine „an Wohlbefinden und Gesundheit ausgerichtete Perspektive ein“ und dass „vorhandene Ressourcen und Potenziale (von Frauen) umfassend gefördert und eine Pathologisierung vermieden“ werden soll. Leitgedanke ist also ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die sog. Salutogenese. Und nicht wie sonst im Gesundheitssystem die Definition des Handelns über Risiko und Krankheitsgefährdung. Jedes der 5 Ziele ist in mehreren Teilzielen ausformuliert, für deren Umsetzung Empfehlungen formuliert wurden. Und diese sind den institutionellen AkteurInnen sowie relevanten Berufsgruppen und MultiplikatorInnen zugeordnet. Auf Seiten der GMK, GFMK und JFMK sind entsprechende Umsetzungsbeschlüsse gefasst worden.

Schlüsselwörter:
Nationales Gesundheitsziel, Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett, Salutogenese, frauenärztliche Beratung

Korrespondenzadresse:
Dipl.-Psych. Ulrike Hauffe, Ehrenmitglied der DGPFG
Bremer Landesfrauenbeauftragte a.D.
ulhauffe@t-online.de