Gyne 07/2020

Lesbische und bisexuelle Patientinnen in der gynäkologischen Praxis

Autorin:

Helga Seyler

Einleitung

Ein nennenswerter Anteil von Frauen lebt nicht ausschließlich heterosexuell. In aktuellen Studien aus Deutschland gaben ca. 2% der Frauen an, lesbisch oder bisexuell zu leben [1, 2], bei 21–25-jährigen Frauen war der Anteilmit 3% lesbisch und 6% bisexuell lebenden Frauen höher [3]. Nicht ausschließlich heterosexuell leben nach einer weiteren Befragung 11–22% der Frauen [4].

Somit sind Frauen, die mit Frauen sexuell aktiv sind oder sich als lesbisch bzw. bisexuell bezeichnen, schon rein zahlenmäßig eine wichtige Gruppe von Patientinnen in der gynäkologischen Versorgung. Als solche wahrgenommen werden sie von viele Ärztinnen und Ärzten trotzdem nicht. Das ist erstaunlich, da doch gerade in der gynäkologischen Versorgung Sexualität, Partnerschaft und Familienplanung zentrale Themen sind.

Erklären lässt sich dieser scheinbare Widerspruch damit, dass – wie Befragungen zeigen – nicht-heterosexuelle Frauen ihre Lebensweise oft nicht von sich aus ansprechen [5, 6]. Außerdem werden sie selten aktiv darauf angesprochen. Die Lebensweise wird so oftmals nicht sichtbar und Ärzte/Ärztinnen gehen weiter davon aus, ausschließlich heterosexuelle Frauen zu behandeln. Das kann die gesundheitliche Versorgung beeinträchtigen und zu Fehlversorgung führen. Und es signalisiert lesbischen und bisexuellen Patientinnen, dass ihre Lebensweise eben nicht selbstverständlich berücksichtigt wird und sie nicht dieselbe Akzeptanz und Anerkennung erfahren wie hetero-sexuelle Frauen.

Es gibt mehrere Gründe für lesbische und bisexuelle Frauen, ihre sexuelle Orientierung zu verschweigen oder nicht aktiv anzusprechen. Oft bekommen sie im Kontakt mit den Behandelnden schlicht keine Gelegenheit. Diese sprechen ihr Gegenüber selbstverständlich als heterosexuell an, die Patientin müsste das Gespräch unterbrechen und dieser Annahme explizit widersprechen. Oft befürchtet sie dabei negative Reaktionen und eine Beeinträchtigung des Kontaktes. Dass diese Sorge nicht unbegründet ist, zeigen zwei Studien aus Deutschland: Ein Fünftel aller befragten lesbischen und bisexuellen Frauen hatte im Kontakt mit Ärzten/Ärztinnen und medizinischem Personal aufgrund der sexuellen Orientierung negative Erfahrungen gemacht. Sie berichteten beispielsweise von ungläubigen Reaktionen, respektloser Behandlung, unangemessenen (voyeuristische) Fragen, distanzierendem Verhalten bis zur Verweigerung medizinischer Hilfe oder gar dem Ratschlag, mit Hilfe einer Psychotherapie heterosexuell zu werden [5, 7].

Zudem gehört es nach wie vor zum Alltag eines Besuchs in einer Praxis, dass Anamnesefragen nur auf eine heterosexuelle Lebensweise ausgerichtet sind oderselbstverständlich davon ausgegangen wird, dass Verhütungsbedarf besteht.

Diese Erfahrungen bzw. Sorgen führen bei einem Teil lesbischer und bisexueller Frauen sogar dazu, im Krankheitsfall den Arztbesuch zu vermeiden. Außerdem nehmen diese Frauen seltener an Früherkennungsuntersuchungen teil [5]. Dieses Phänomen ist als „delay of care“ beschrieben und kann zu schwerwiegenden gesundheitlichen Konsequenzen führen [8]. Insbesondere lesbische und bisexuelle Frauen, die in einem wenig akzeptierenden Umfeld bzw. sehr versteckt leben, sind davon betroffen.

Die Mehrzahl der Ärzte und Ärztinnen jedoch möchte auch nicht heterosexuell lebende Patientinnen fachkompetent und akzeptierend versorgen. Wenn die akzeptierende Haltung der Praxis bzw. Klinik und der Beschäftigten z. B. auf der Webseite deutlich gemacht wird, kann diesen Frauen der Zugang und das offene Ansprechen der sexuellen Orientierung erleichtert werden. Auch Informationsmaterial im Wartezimmer oder der selbstverständliche Einschluss von nicht-heterosexuellen Lebensweisen in die Anamnesebögen und Fragen sind dazu geeignet (Tab. 1).

Minderheitenstress als Gesundheitsrisiko

Stigmatisierung bzw. die Angst davor werden in der Forschung als Minderheitenstress betrachtet, der die körperliche und psychische Gesundheit beeinträchtigt. Zahlreiche Studien aus dem englischen Sprachraum belegen, dass diese Belastung mit einem höheren Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen,Angststörungen, Depressionen und Suchterkrankungen verbunden ist [8–10]. Lesben rauchen mehr als doppelt so häufig wie heterosexuelle Frauen, wohl ebenfalls infolge von Stress. Allerdings hat auch die Tabakindustrie diese spezifische Zielgruppe erkannt und bewirbt sie geschickt, indem sie weibliche Emanzipation und Unabhängigkeit mit dem Bild der rauchenden Frau verknüpft.

Zwar ist die Akzeptanz nicht heterosexueller Lebensweisen in weiten Teilen der Gesellschaft in den letzten Jahren deutlich gewachsen, trotzdem ist die Gleichstellung in allen gesellschaftlichen Bereichen nicht selbstverständlich. Aktuell nehmen Aktivitäten von rechtspopulistischen und christlich-fundamentalen Strömungen, die offen gegen Akzeptanz und Gleichstellung nicht-heterosexueller Menschen eintreten, sogar wieder zu [11].

Neben direkten, offenen Angriffen wie Beschimpfungen, Beleidigungen und lächerlich machen bis hin zu (sexualisierten) körperlichen Angriffen [7,12],erleben Lesben und bisexuelle Frauen häufig subtile Formen der Abwertung. So wird ihre Lebensweise beispielsweise nicht ernst genommen oder Menschen im Umfeld distanzieren sich von ihnen.

Insbesondere das Coming-Out ist eine krisenhafte und vulnerable Lebensphase. Dies gilt ganz besonders für Jugendliche, die in der Pubertät ohnehin verunsichert sind. Diese Jugendlichen erleben oft gerade im nahen Umfeld von Familie oder Gleichaltrigen massive Ablehnung und Ausgrenzung. Das hat für sie schwerwiegende Folgen und ist zum Beispiel mit vermehrt riskantem Konsum von Alkohol und Drogen verbunden sowie mit einem deutlich höheren Suizidrisiko [8,9]. Gerade in dieser Lebensphase sind verständnisvolle Erwachsene zur Unterstützung wichtig. Diese können sich in Jugendeinrichtungen oder der Schule finden, aber auch Ärzte/Ärztinnen können hier maßgeblich sein.

Gleichzeitig zeigen Studien, dass ein erfolgreich bewältigtes Coming-Out zu einer Stärkung und Stabilisierung der Persönlichkeit und Zunahme der Resilienz führt. Psychische Probleme werden offensichtlich bewältigt und es gibt Hinweise, dass Krisen im späteren Leben (zum Beispiel Wechseljahre, Beeinträchtigungen im Alter) besser bewältigt werden [13, 14].So zeigten einige Studien zwar eine höhere Lebenszeitprävalenz von psychischenErkrankungen,die aktuelle Erkrankungsrate lag jedoch im Durchschnitt [9].

Wichtige Ressourcen fürpsychosoziales Wohlbefinden sind an erster Stelle die Partnerschaft, dann das Netz aus Freunden/Freundinnen, das die Funktion einer Wahlfamilie hat. Darauf folgen soziale Netzwerke, beispielsweise in Form von psychosozialen und kulturellen Treffpunkten.

Gynäkologische Krebserkrankungen

Lebensstilfaktoren sowie die reproduktive Biografie haben Einfluss auf die Häufigkeit von Krebserkrankungen. Daher ist anzunehmen, dass mit der sexuellen Orientierung verbundene Faktoren ebenfalls relevant sind. Es gibt allerding nur wenige Daten dazu, ob die sexuelle Orientierung tatsächlich Einfluss auf die Häufigkeit und den Verlauf von Krebs-erkrankungen hat.

Für das Mammakarzinom belegen einige Studien mehr Risikofaktoren bei lesbisch lebenden im Vergleich zu heterosexuellen Frauen – vorwiegend in der reproduktiven Biografie. Ob sich dies auch in höheren Erkrankungs-zahlenausdrückt, ist unklar. Es gibt allerdings einige Hinweise darauf [15].

In Bezug auf das Zervixkarzinom wurde in der Vergangenheit ein geringeres Risiko bei Lesben angenommen. Inzwischen belegen zahlreiche Daten vergleichbare Prävalenzen von HPV-Infektionen [16]. Daher ist auch ein vergleichbares Risiko der Entwicklung von Zervixkarzinomen anzunehmen.

Für Ovarial-und Endometriumkarzinom gibt es keine Daten zum Einfluss der sexuellen Orientierung. Re-produktive Faktoren, wie die seltenere Anwendung hormonaler Kontrazeptiva, könnten ein höheres Risiko bedeuten.

Nicht-heterosexuell lebenden Frauen sollten Früherkennungsuntersuchungen im gleichen Umfang angeboten werden wie heterosexuellen Frauen. Da eine relevante Gruppe lesbisch und bisexuell lebender Frauen gynäkologische Untersuchungen vermeidet, brauchen sie möglicher-weise spezifische Informationen und Ansprache. Diese sollte Akzeptanz für ihre Lebensweise und Verständnis für mögliche Sorgen und Ängste signalisieren.

Wenn Frauen an Krebs erkrankt sind, hat die Unterstützung durch nahe Bezugspersonen (Partnerin, enge Freundinnen) eine große Bedeutung bei der Betreuung. Es sollte explizit und offen auch nach Partnerinnen gefragt werden, um sie entsprechend dem Wunsch der Patientin in die Betreuung einzubeziehen.

Sexuell übertragbare Krankheiten

Zur Häufigkeit von sexuell übertrag-baren Krankheiten (STD) sowie zu Übertragungsrisiken und Schutzmöglichkeiten bei lesbischen und bisexuellen Frauen gibt es deutlich weniger gesichertes Wissen, als für heterosexuell lebende Menschen und schwule Männer. Meist wird zumindest für lesbisch lebende Frauen von einem sehr geringen Risiko ausgegangen. Aktuelle Studien stellen das jedoch zumindest teilweise in Frage – auch wenn sie meist kein repräsentatives Kollektiv untersuchten und/oder kleine Fallzahlen hatten.

Dass eine Übertragung beim Sex zwischen Frauen möglich ist, gilt für alle klassischen STD einschließlich HIV auf der Basis von überprüften und gut dokumentierten Fallberichten als gesichert [17–19]. Die Prävalenz der meisten STD scheint jedoch – zumindest bei Frauen, die ausschließlich mit Frauen sexuell aktiv sind – deutlich geringer zu sein als bei heterosexuell aktiven Frauen. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die sexuelle Identität nicht deckungsgleich mit dem sexuellen Verhalten ist.

Dimensionen der sexuellen Orientierung:

• Sexuelle Attraktion (sexuelles Begehren gerichtet auf das gleiche und/oder das Gegen-geschlecht)
• Sexuelle Identität (Selbstbezeichnung als lesbisch, bisexuell, queer, etc.)
• Sexuelles Verhalten (sexuelle Aktivität mit Frauen, Männern oder beiden)

Die Mehrzahl der Frauen mit lesbischer Identität hatte zumindest in der Vergangenheit männliche Sexualpartner. Eine signifikante Minderheit (in verschiedenen Studien zwischen6% und20%) hat auch aktuell Sex mit Männern [18]. Es gibt Hinweise darauf, dass diese Frauen ein höheres Infektionsrisiken eingehen und sich weniger schützen als heterosexuelle Frauen. Demzufolge haben sie auch ein höheres Risiko für die Ansteckung mit einer STD. Für bisexuelle Frauen sind die Daten heterogen. In der Praxis ist es also wichtig, genauer nach Sexualpartnern oder partnerinnen und Infektionsrisiken zu fragen.

Zur Häufigkeit von Chlamydieninfektionen gibt es widersprüchliche Daten. In älteren Studien war die Häufigkeit zumindest bei Frauen, die in den letzten zwölf Monaten nur Sex mit Frauen hatten, mit etwa1% gering. Eine aktuelle Studie fand jedoch auch in dieser Gruppe höhere Prävalenzen von 5–7 %, zumindest für Frauen im Alter von 15–24 Jahren [18, 20].

HIV, Gonorrhoe und Lues scheinen bei Frauen, die im vorangegangenen Jahr nur Sex mit Frauen hatten, selten diagnostiziert zu werden [18]. In Bezug auf HIV-Infektionen spielen für lesbisch lebende Frauen Übertragungswege wie Needle-sharing bei intravenösem Drogengebrauch sowie Sex mit Männern eine deutlich größere Rolle als die Übertragung beim Sex zwischen Frauen.

Bakterielle Vaginosen wurde in einigen Studien bei Frauen mit einer gleichgeschlechtlichen Partnerin häufiger diagnostiziert als bei Frauen mit gegengeschlechtlichen Partnern. Außerdem bestand häufig eine gleichzeitige Infektion bei beiden Partnerinnen. Auch longitudinale Beobachtungen legen eine Übertragung beim Sex zwischen Frauen nahe [18, 21].

Ein großes Problem für die Beratung und Betreuung lesbischer Patientinnen hinsichtlich sexuell übertragbarer Infektionen, ist das mangelnde Wissen zu den Übertragungsrisiken bei einzelnen Sexpraktiken(z.B. bei Oralsex, manueller vaginaler Stimulation oder der gemeinsamen Verwendung von Sexspielzeug) und zum Nutzen von Schutzmöglichkeiten [22]. Das erschwert die Beratung, bei welchen Sexpraktiken und in welchen Situationen die Benutzung von Handschuhen oder Latex-Tüchern sinnvoll erscheint. Und es erschwert Lesben einen angemessenen Umgang mit Infektionsrisiken.

Kinderwunsch

Das häufigste Anliegen, das lesbisch lebende Frauen in eine gynäkologische Praxis führt, ist der Wunsch nach einer Schwangerschaft. Für die Erfüllung ihres Kinderwunsches müssen Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften hohe rechtliche und praktische Hürden überwinden. Sie sind mit vielen Fragen und Entscheidungen konfrontiert, der Weg zu einer Schwangerschaft ist für sie oft kompliziert und vor allem teuer. Daher können viele dieser Frauen ihren Wunsch nicht realisieren. Für die Unterstützung und Betreuung sind psychologische, rechtliche und praktische Informationen hilfreich [23].

Rechtliche Fragestellungen der donogenen Insemination

Die Muster-Richtlinie der Bundesärztekammer zur assistierten Reproduktion enthält seit 2018 keine Beschränkungen mehr in Bezug auf Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften. Rechtlich bindend sind die Richtlinien der Landesärzte-kammern, die in diesem Punkt un-einheitlich sind. Ohnehin beurteilen jedoch viele Juristen solche Einschränkungen als gesetzeswidrige Benachteiligung aufgrund der sexuellen Orientierung, die dem Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz widerspricht und damit als rechtlich nicht bindend angesehen werden kann [24, 25].

Eingeschränkt wird die Bereitschaft, Leistungen der assistierten Reproduktion auch Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften anzubieten, durch die Sorge von Samenbanken oder inseminierenden Ärzten/Ärztinnen vor einer Klage auf Unterhaltszahlungen durch Jugend-ämter. Für die donogene Insemination in heterosexuellen Beziehungen ist dies ausgeschlossen, da die An-erkennung der Vaterschaft bereits vor der Geburt möglich ist, so dass das Kind dann zwei unterhaltspflichtige Eltern hat.

Die Möglichkeit solcher Unterhalts-klagen von vielen Juristen als nicht real angesehen!

Stiefkind-Adoption

Die seit 2005 für Frauen in einer eingetragenen Partnerschaft mögliche Stiefkind-Adoption hat zu einer deutlich besseren rechtlichen Absicherung dieser Familien geführt, in-dem nun beide Mütter rechtlich Eltern des Kindes werden können. Dennoch ist das Verfahren für lesbische Mütter unangemessen bürokratisch und langwierig. Konzipiert für Kinder aus einer früheren (heterosexuellen) Beziehung, die in eine neue Partnerschaft eingegliedert werden sollen, berücksichtigt es nicht, dass das Kind in eine bestehende Beziehung der beiden Elternteile hineingeboren wird.

Die Stiefkind-Adoption kann erst nach der Geburt des Kindes beim Vormundschaftsgericht beantragt werden. Die Einwilligung der Mutter kann frühestens acht Wochen nach der Geburt erfolgen. Das Jugendamt prüft dann die Eignung des zukünftigen Stiefelternteils, unter anderem die wirtschaftlichen und gesundheitlichen Verhältnisse. Oft wird eine unterschiedlich bemessene „Adoptionspflegzeit“ festgelegt, um zu prüfen, ob sich zwischen dem Kind und dem Stiefelternteil eine stabile, für das Kind förderliche Beziehung entwickelt. Schließlich wird in einer gerichtlichen Anhörung über den Antrag entschieden. Das Verfahren ist belastend, da mehrfache Behördentermine wahrgenommen und zahlreiche Unterlagen und notariell beglaubigte Erklärungen beschafft werden müssen.

Auch die Einführung der Ehe für gleichgeschlechtliche Paare hat an dieser Situation nichts geändert. Eine rechtliche Gleichstellung soll ein neues Abstammungsgesetz bringen, in dem auch Partnerinnen von schwangeren Frauen bereits während der Schwangerschaft die Elternschaft anerkennen können. Dieses Gesetz wurde jedoch bisher nicht verabschiedet. Stattdessen ist zu befürchten, dass eine Neuregelung die Stiefkind-Adoption weiter erschwert, indem eine Pflichtberatung eingeführt werden soll, die auch den Samenspender einschließt.

Fragen und Entscheidungsprozesse

Eine zentrale Überlegung bei der Entscheidung für einen privaten Samenspender oder Samen von einer Samenbank ist, welche Rolle der Samenspender für die Familie und das Kind spielen soll. Soll das Kind die Möglichkeit haben, ihn irgendwann kennen zu lernen? Soll es unregelmäßigen oder regelmäßigen Kontakt mit ihm haben und ihn als Vater kennen? Oder soll der Samenspender als Vaterfigur in der Familie leben? Die Paare müssen bedenken, dass die Bindung zum Kind für die biologische Mutter möglicherweise enger ist als für die soziale Mutter. Die soziale Mutter kann sich in Konkurrenz zum biologischen Vater sehen. Die Rolle des Samenspenders in der zukünftigen Familie spielt daher nicht nur für das Kind, sondern auch für die Familienkonstellation eine große Rolle.

Neben persönlichen Wünschen spielt bei dieser Entscheidung allerdings eine wesentliche Rolle, welche Möglichkeiten überhaupt verfügbar und zugänglich sind.

Außerdem setzen sich zukünftige lesbische Mütter damit auseinander, wie sich das Aufwachsen mit zwei Müttern auf die Entwicklung der Kinder auswirkt und wie die Kinder mit möglichen Diskriminierungserfahrungen in ihrem sozialen Umfeld umgehen werden. Die Sorge um die psychische Entwicklung von Kindern, die mit gleichgeschlechtlichen Eltern aufwachsen, wurde durch zahlreiche Studien aus den letzten zwanzig Jahren ausgeräumt. Diese belegen, dass es im Vergleich zu heterosexuellen Paaren keine Unterschiede hinsichtlich der Entwicklung der Kinder gibt [25]. Auch zur Situation in Deutschland wurde eine Studie veröffentlicht, die eine unauffällige Entwicklung der Kinder belegt [26].

Die Auseinandersetzung mit diesen Fragen und die Suche nach einem passenden Samenspender dauern meist viele Monate bis Jahre.

Suche nach einem privaten Samenspender

Die meisten Frauen wünschen sich für ihr Kind die Möglichkeit, den biologischen Vater kennenzulernen oder zumindest gelegentlichen Kontakt zu ihm zu haben und würden daher einen privaten Samenspender bevorzugen. Die Suche danach gestaltet sich aber oft schwierig. Es ist nicht leicht, sich mit einer so persönlichen Anfrage an Männer im eigenen Umfeld zu wenden. Dabei ist mit emotionalen und möglicherweise ablehnenden Reaktionen zu rechnen, die ausgehalten und verarbeitet werden müssen, um trotz solcher Fehlschläge neue Anläufe starten zu können.

Wenn die Anfrage auf grundsätzliche Bereitschaft beim potenziellen Samenspender stößt, müssen Wünsche und Vorstellungen in Bezug auf die Elternrolle aller Beteiligten möglichst konkret besprochen und in Einklang gebracht werden. Sichere rechtliche Regelungen sind für keine der Seiten möglich. Die lesbischen Mütter können beispielsweise nicht ausschließen, dass der Vater den Umgang mit dem Kind einklagt. Um-gekehrt kann sich der Samenspender nicht vollständig gegen Unterhaltsansprüche absichern. Rechtliche Beratung, auch über Möglichkeiten und Wirkung von Verträgen, ist dennoch empfehlenswert. Auch in dieser Phase der Gespräche kommt es oft zu Rückzügen auf der einen oder anderen Seite.

Inzwischen gibt es spezifische Medien, um Samenspender zu finden. Dieser Weg birgt andere Schwierigkeiten als die Suche im privaten Umfeld. Zwar ist die Bereitschaft zur Samenspende geklärt, aber es müssen mit völlig fremden Männern sehr persönliche Fragen zu Vaterschaft und Mutterschaft diskutiert und in Bezug auf die Infektionsrisiken auch die sexuellen Gewohnheiten des potenziellen Samenspenders angesprochen werden. Auch mit diesem Weg machen einige Lesben positive Erfahrungen, andere haben unangenehme Begegnungen.

Die Bereitschaft zur Samenspende erfordert praktisches Engagement des Spenders. Er sollte sich auf durch die Samenspende übertragbare Infektionen untersuchen lassen und am besten auch die Samenqualität testen lassen. Er muss, möglicherweise über Monate, kurzfristig zum richtigen Zeitpunkt für die Samenspende verfügbar sein, was entsprechende Flexibilität und räumliche Nähe voraussetzt. Außerdem muss er in dieser Zeit das Risiko sexuell übertragbarer Infektionen nicht nur für sich und seine Sexualpartner und –partnerinnen, sondern auch für die Empfängerin der Samenspende bedenken.

Nutzung von Samenbanken

Viele Lesben brechen die Suche nach einem privaten Samenspender nach einigen Monaten bis Jahren erfolglos ab und wenden sich den Angeboten von Samenbanken zu. Andere scheuen den privaten Weg gänzlich und bevorzugen von Anfang an professionelle Angebote. Diese bieten Sicherheit in Bezug auf Infektionsrisiken und die Qualität des Spermas sowie klare Regelungen zum Kontakt zwischen Kind und Samenspender. Die Spenderdaten werden in einem zentralen Spendersamenregister dokumentiert und 30 Jahre lang aufbewahrt. Ab dem 16. Lebensjahr kann das Kind Informationen zur Identität des Spenders bekommen.

Inzwischen bietet die Mehrzahl der deutschen Samenbanken ihre Leistungen auch Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften an. Die Kosten sind sehr unterschiedlich und schwer kalkulierbar, da sie sich aus verschiedenen Posten zusammensetzen (Grundgebühr für Beratung, Auswahl des Spenders und Reservierung von Proben, Gebühren für die Samenproben, Versandkosten).

Die meisten geben den Samen nur an Kinderwunschpraxen ab. Zwar nimmt die Zahl von Zentren zu, die Inseminationen und auch weitergehende Behandlungen bei Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften anbieten, die Leistungen müssen jedoch komplett privat bezahlt werden. In grenznahen Regionen bietet sich auch der Weg ins Ausland, vor-wiegend nach Dänemark oder in die Niederlande, wo schon seit vielen Jahren offene Angebote bestehen. In der Regel müssen die Frauen für die Inseminationen sowohl in deutschen Kinderwunschzentren als auch im Ausland lange Anreisen auf sich nehmen, die zusätzliche Kosten und erheblichen zeitlichen Aufwand bedeuten. Eine viel genutzte dänische Samenbank verschickt auch Samen nach Deutschland, üblicherweise an Arztpraxen, aber auch direkt an Privatpersonen.

Insemination zu Hause oder in der Praxis

Den optimalen Zeitpunkt für die Insemination können die Frauen mit Hilfe von LH-Teststreifen selbst bestimmen. Am Tag der maximalen LH-Anzeige und dem folgenden Tag kann inseminiert werden, da der Eisprung meist 24–36 Stunden nach dem LH-Anstieg stattfindet. Auch die Schleimbeobachtung ist zur Bestimmung der fruchtbaren Tage geeignet und kann zusammen mit den LH-Tests durchgeführt werden. Die Basaltemperaturmessung ist nicht hilfreich, da sie lediglich rückblickend den Eisprung bestätigt.

Ob darüber hinaus ein Zyklusmonitoring per Ultraschall und Hormonbestimmungen sinnvoll ist, wird unterschiedlich beurteilt. Der finanzielle und organisatorische Aufwand im Zusammenhang mit den Inseminationen kann diese Untersuchungen auch schon bei der ersten Insemination rechtfertigen. Spätestens nach einigen erfolglosen Versuchen sind weitergehende Untersuchungen in jedem Fall hilfreich.

Mit frischem Samen ist das Zeitfenster für die Insemination größer, da die Spermien länger befruchtungs- fähig sind als bei kryokonserviertem Sperma. Daher kann auch schondrei Tage vor dem erwarteten Eisprung inseminiert werden und eventuell zweimal im Abstand von ein bis zwei Tagen. Mit einem privaten Samenspender inseminieren die meisten Frauen zu Hause. Das Sperma kann -in einem Urinbecher mit Deckel transportiert werden. Es muss möglichst körperwarm gehalten werden und ist so einige Stunden beruchtungsfähig. Zur Insemination wird der Samen mit einer normalen Spritze möglichst tief in die Vagina in die Nähe des Muttermunds gespritzt.

Kryokonserviertes Sperma ist maximal 24 Stunden befruchtungsfähig, es muss also möglichst nah am Zeitpunkt des Eisprungs inseminiert werden. Die Schwangerschaftsrate mit kryokonserviertem Samen ist bei einer intrauterinen Insemination (IUI) höher als bei der Insemination vor den Muttermund. Grundsätzlich kann aber auch mit kryokonserviertem Sperma zu Hause intravaginal inseminiert werden, wenn es direkt nach Hause geschickt oder aus einer Arztpraxis mitgenommen wird. Es hat nur ein Volumen von 0,5–1ml, daher ist eine entsprechend englumige Spritze hilfreich. Um das Sperma vollständig aus der Spritze in die Vagina zu befördern, sollte nach der Insemination mit Luft nachgespült werden.

Schwangerschaftsraten

Angaben zur Schwangerschaftsrate sind schwierig, da die vorhandenen Daten sich auf die IUI mit Kryosperma bei heterosexuellen Paaren mit männlicher Infertilität und möglicher Subfertilität der Frau beziehen. Für lesbische Frauen existieren Daten nur in geringen Fallzahlen. Mit frischem Sperma ist die Chance auf eine Schwangerschaft auch bei Insemination in die Vagina größer. Eine Auswertung von 4.415 IUI-Zyklen mit Kryosperma in unstimulierten Zyklen bei heterosexuellen Paaren mit männlicher Infertilität sowie lesbischen Frauen erbrachte die in Tabelle 2 genannten Schwanger-schaftsraten [27].

Ausbleibende Schwangerschaft

Der Weg zu einer Schwangerschaft ist für lesbische Paare in der Regel aufwändiger als für heterosexuelle Paare. Wie körperlich und psychisch belastend eine Kinderwunschbehandlung ist, ist von heterosexuellen Paaren bekannt. Dies sollte bei der Betreuung der Paare bedacht wer-den. Zwischen den Inseminations-zyklen sollte zu Pausen geraten werden, um Gefühle von Enttäuschung und Trauer verarbeiten zu können.

Darüber hinaus ist es sinnvoll, sich frühzeitig damit auseinanderzusetzen, dass sich der Kinderwunsch möglicherweise nicht verwirklichen lässt. Ohne diese Reflexion besteht die Gefahr, nach jedem misslungenen Versuch möglichst rasch den nächsten Anlauf zu starten, um der Enttäuschung mit neuer Hoffnung zu begegnen.

Zusammenfassung

Mit 10–20 % stellen nicht heterosexuell lebende Frauen in der gynäkologischen Praxis eine relevante, aber bisher wenig wahrgenommene Gruppe dar. Oft wird die sexuelle Orientierung in der Praxis nicht thematisiert. Diskriminierungserfahrungen in Praxen und Kliniken führen zu einer verminderten Inanspruchnahme auch im Krankheitsfall. Das kann durch akzeptierende Versorgungsstrukturen vermieden werden. Spezifische Fragen bestehen in Bezug auf sexuell übertragbare Infektionen, von denen zumindest einige Gruppen lesbisch oder bisexuell lebender Frauen nicht selten betroffen sind. Da sexuelle Identität und Verhalten nicht immer deckungsgleich sind, erleichtert eine sensible Anamneseerhebung zum aktuellen sexuellen Verhalten die Einschätzung des aktuellen Infektionsrisikos.

Ein häufiges Anliegen von Frauen in gleichgeschlechtlichen Partnerschaften ist die Verwirklichung ihres Kinderwunsches – sei es mit Hilfe eines Samenspenders aus dem privaten Umfeld oder durch Kryosperma von einer Samenbank. Bei beiden Wegen bestehen spezifische rechtliche, psychosoziale und medizinische Fragen, für die Beratung und medizinische Unterstützung hilfreich sind. Auch im Zusammenhang mit Krebserkrankungen spielt die sexuelle Orientierung eine Rolle. Nicht heterosexuell lebende Frauen können durchspezifische Ansprache zur Teilnahme an Früherkennungsuntersuchungen ermutigt werden. Im Falle einer Krebserkrankung ist die Partnerin oft die wichtigste Unterstützungsperson, die in die Betreuung einbezogen werden sollte.

Schlüsselwörter: Lesbische Frau, Bisexuelle Frau, Kinderwunsch, sexuell übertragbare Infektionen

Korrespondenzadresse:
Helga Seyler
Familienplanungszentrum HH e.V. (FPZ)
Bei der Johanneskirche 20
22767 Hamburg

Gyne 05/2020

Das Nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“: Eine Sensation in vielerlei Hinsicht

Autorin:

Ulrike Hauffe

Das nationale Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“ ist für uns alle eine großartige und spannende Herausforderung. Es stellt an alle, die fachlich in die Lebensphasen Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett und erstes Lebensjahr des Kindes eingebunden sind die Frage, welche Rolle sie mit ihrer Profession, mit ihrem Arbeitsansatz, mit ihrer Haltung zu diesem wichtigen Lebensabschnitt von Frauen und Eltern haben und haben wollen. Anforderungen und Vorschläge zu interdisziplinärer Zusammenarbeit können eine Bereicherung der frauenärztlichen Praxis sein. Denn gerade die Frauenheilkunde hat im Versorgungssystem eine zentrale Bedeutung.

Leicht wird missachtet, welche grundlegenden Weichen bei Frauen und Paaren für das Erleben und Erfahren  von  Schwangerschaft,  Geburt und dem Wochenbett gestellt werden. Das gilt z. B. für die innerfamiliale Haltung und Gestaltung gesundheitlichen und gesundheitsfördernden Verhaltens: Gerade in dieser Lebensphase werden tiefenwirksame Grundlagen für  Verantwortungsübernahme geschaffen, für individuelle, familiale und gesellschaftliche Lebensgestaltung. Jedoch: Gerne wird erst mit der Geburt der Kinder die Zeitrechnung „Familie“ begonnen. Viele Publikationen zeugen von dieser Vorgehensweise. Und es wird  unterschätzt, welche Rolle Hebammen und FrauenärztInnen für genau jene familiale Haltungsbildung spielen, wenn ihnen als  Berufsgruppen offensichtlich in Fragen familialer sozialer Entwicklung eher eine geringe Rolle zugeschrieben wird.

Warum ist es wichtig, sich Schwangerschaft und Geburt besonders anzuschauen? Wie stark bahnen Erfahrungen in der Schwangerschaft und bei der Geburt die Befähigungen von Eltern, die (neue) Familiensituation zu meistern?

Wir beobachten über viele Jahre bis Jahrzehnte eine sich ständig steigernde Risikozuschreibung bei Schwangerschaft und Geburt. Ich will an dieser Stelle nicht im Detail erläutern, was an dieser Entwicklung sinnvoll oder unsinnig war. Auf jeden Fall können wir aber konstatieren, dass es auch ein sehr deutscher Weg war und ist – der „unterwegs“ auch immer mal geändert  wurde. Wenig wurde darüber nachgedacht, ob und wie eine derartige Risikozuschreibung die Haltung von Frauen zum Leben, zu ihrer Verantwortung, zum „geschehen lassen“ beeinflusst. Kontrolle war und ist das Diktat. Kontrolle von vermeintlichen Risiken kann jedoch iatrogene Folgen haben, die langfristig und nachhaltig wirken. Nicht mehr: „Ich kann!“, sondern  eher: „Ich lass machen!“ griff und greift um sich. Auch die individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) bahnen, indem medizinische – hier diagnostische – Leistungen wie z. B. häufiger als vorgegebene Ultraschalluntersuchungen zu Dienstleistungen werden, die kaufbar sind, wie in einem Warenhaus.

Aus all diesen Überlegungen entwickelte sich die Perspektive, ein nächstes nationales Gesundheitsziel zu entwickeln, das Schwangerschaft, Geburt und das erste Lebensjahr der Familie und des Kindes umfasst. Nationale Gesundheitsziele werden in einem Verbund erarbeitet, der ein breiter Zusammenschluss von Entscheidungsträgern der Spitzenverbände im Gesundheitswesen ist [1]. Die Arbeitsgruppen der jeweiligen Gesundheitsziele werden dann selbstverständlich fachlich zusammengesetzt. Aufgrund ihrer gesundheitspolitischen Bedeutung wurden die Gesundheitsziele auch in das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz) aufgenommen.

Anfang   2017   präsentierte   das Bundesministerium   für   Gesundheit (BMG) das nunmehr neunte Gesundheitsziel: „Gesundheit rund um die Geburt“.  Es nimmt eine „an Wohlbefinden und Gesundheit ausgerichtete Perspektive ein“, heißt es und dass „vorhandene  Ressourcen und Potenziale (von Frauen) umfassend gefördert und eine Pathologisierung vermieden“ werden soll [2]. Leitgedanke ist also ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die sog. Salutogenese. Und nicht wie es sonst im Alltag des Gesundheitssystems üblich ist, Schwangerschaft potenziell als Risiko und allzu oft als krankheitsähnlichen Zustand zu betrachten. Das ist nichts weniger als eine – öffentlich weitgehend unbeachtet gebliebene – Sensation.

Das neue nationale Gesundheitsziel „Rund um die Geburt“

Das neue Gesundheitsziel ist ein Durchbruch. Denn hier haben sich wichtige AkteurInnen im Gesundheitswesen interdisziplinär auf nationaler Ebene in einem Klärungsprozess innerhalb des Gesundheitsziele-Dialogs für ein Thema entschieden und sich in einem angeleiteten Prozess zu einer gemeinsamen Position durchgerungen. Ihre Feststellung: In den Bereichen Schwangerschaftsbetreuung, Geburtshilfe und Wochenbett besteht deutlicher Handlungsbedarf.

Und nachdem zunächst das Gesundheitsziel „Gesundheit rund um die Geburt“ Teil des Gesundheitsziels „Gesund aufwachsen“ sein sollte, wurde während der Erarbeitung allen Beteiligten und den übergeordneten Entscheidungsgremien deutlich, dass dieses Gesundheitsziel so bedeutend ist, dass es einen eigenen Stellenwert bekommen sollte.

Vorweg: Die Inhalte sind allesamt nicht wirklich neu für diejenigen, die in diesen Feldern arbeiten und schon lange die Pathologisierung von Schwangerschaft und Geburt kritisieren sowie diejenige, die eher einen psychosomatischen Zugang suchen und sich für eine Stärkung der natürlichen Prozesse entlang der gegebenen Potenziale von Frauen und ihren Familien einsetzen. Dass dies nun aber nicht nur aus der „Frauenecke“ kommt, sondern von Krankenkassen bis hin zu Ärzteverbänden, Ministerien und weiteren Akteuren allgemein anerkannt und nach Veränderung gesucht wird, ist mehr als bedeutsam.

Ermächtigung statt Entmachtung

Der Leitgedanke des Gesundheitsziels ist ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die so genannte Salutogenese. Dafür haben Frauenverbände lange gekämpft – seit den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts. Damalige Themen waren u. a. keine programmierte Geburt, Begleitung durch den werdenden Vater, Stillen unmittelbar nach der Geburt und Rooming-In.

Macht und Ohnmacht ist ein wesentliches Thema von Frauenpolitik. Dieses Spannungsfeld findet sich auch in einem patriarchal und machtdominant erscheinenden Medizinbetrieb wieder. Warum „patriarchal“ und „machtdominant“? Gemeint sind hier nicht prioritär die Fachpersonen, sondern die gesellschaftliche Rolle, die der Medizinbetrieb (bekommen) hat: Überwachung,  Steuerung,  Heilsversprechung. Schwangerschaft und Geburt sind jedoch nur begrenzt kontrollierbare Geschehnisse, nicht wie eine Operation nach einer Diagnose und einem Therapieplan. Und es kann nicht Sinn sein, dass Frauen die Verantwortung für das Geschehen an das gerne übernehmende Medizin“system“ abgeben. Das alles hätte Konsequenzen, die wir nicht wollen können. Es bedarf also der Wiederaneignung weiblichen Ur-Könnens – schwanger sein und gebären. Übrigens: Gebären, nicht entbinden.  Gebären machen Frauen selbst, die Entbindung machen andere. Uns droht, das Wort „gebären“ abhanden zu kommen. Ich plädiere sehr dafür, dieses Wort wieder mehr zu benutzen, sprachlich im Sinne von Ermächtigung statt Entmachtung.

Was genau steht im neuen Gesundheitsziel?

Das große Ziel „Gesundheit rund um die Geburt“ hat 5 Abschnitte: die Ziele 1–5, entsprechend der Phasen im Verlauf. Jedes der 5 Ziele ist in mehreren Teilzielen ausformuliert, für deren Umsetzung wir Empfehlungen aufgestellt haben. Das allein würde aber nicht ausreichen. Entscheidend ist, dass den Zielen und Teilzielen jeweils Maßnahmen und institutionelle AkteurInnen sowie relevante Berufsgruppen und MultiplikatorInnen zugeordnet sind. Damit sind ihnen quasi Handlungsaufträge erteilt: Sie sind zuständig, dass sich hier etwas bewegt!

Nachfolgend die ersten drei Ziele exemplarisch ausführlicher; das vierte und fünfte als Überschrift:

1. Eine gesunde Schwangerschaft wird ermöglicht und gefördert.
a. Gesundheitliche Ressourcen und Kompetenzen sowie das Wohlbefinden sind gestärkt.
b. Evidenzbasierte Grundlagen zu Information, Beratung und Versorgung sind entwickelt und werden einheitlich in der Praxis eingesetzt.
c. Belastungen und Risiken sind identifiziert und verringert.
d. Der Anteil der Frauen, die während der Schwangerschaft und Stillzeit auf schädliche Substanzen wie Alkohol und Tabak verzichten, ist erhöht. Folgeschäden sind reduziert.
e. Die Frühgeburtsrate ist gesenkt.
f. Besondere Unterstützungsbedarfe sind identifiziert und spezifische Angebote sind entwickelt und vermittelt.
g. Die an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen arbeiten konstruktiv und partnerschaftlich zusammen und gewährleisten eine kontinuierliche Betreuung.

2. Eine physiologische Geburt wird ermöglicht und gefördert.
a. Eine interventionsarme Geburt wird gefördert. Gesundheitliche Ressourcen sind gestärkt.
b. Belastungen, Risiken und besondere Unterstützungsbedarfe sind identifiziert und spezifische Angebote sind entwickelt und vermittelt.
c. Die an der Geburt beteiligten Berufsgruppen arbeiten konstruktiv und partnerschaftlich zusammen und gewährleisten eine kontinuierliche Betreuung.

3. Die Bedeutung des Wochenbetts und die frühe Phase der Elternschaft sind anerkannt und gestärkt.
a. Die Bedeutung des Wochenbetts ist anerkannt. Vorhandene Ressourcen und Kompetenzen sowie das Wohlbefinden der Eltern zur Bildung einer Familie werden gestärkt.
b. Der Anteil der stillenden Mütter sowie die Stilldauer sind erhöht.
c. Komplikationen und Belastungen im Wochenbett werden frühzeitig erkannt und/oder vermieden.
d. Beeinträchtigungen der kindlichen Entwicklung werden frühzeitig erkannt und mithilfe spezifischer Maßnahmen aufgefangen.
e. Eine Verbesserung der Zusammenarbeit in den Bereichen Kinderschutz und Frühe Hilfen ist gewährleistet.

4. Das erste Jahr nach der Geburt wird als Phase der Familienentwicklung unterstützt.

5. Lebenswelten und Rahmenbedingungen rund um die Geburt sind gesundheitsförderlich gestaltet.

So ist das Konzept der frau-, kind- und elternzentrierten Betreuung aus der Perspektive der Betroffenen weiter zu entwickeln und bei allen Berufsgruppen zu verankern. Evidenzbasierte und leicht verständliche Informationen sollen entstehen, die verschiedenen Berufsgruppen sind gehalten, gemeinsam (!) Leitlinien zu erarbeiten.

Der Prozess der Entstehung: die Rolle der Frauengesundheitsbewegung

Die Entscheidung, ein nationales Gesundheitsziel  zum  Thema  Schwangerschaft und Geburt zu erarbeiten, war kein Selbstläufer. Dem Prozess – und es war ein langer, konflikt- und diskussionsreicher Prozess – sind viele Kampagnen vorausgegangen. Wesentlich war hier das Positionspapier des AKF e.V., in dem es heißt, dass es höchste Zeit sei, „den Umgang mit Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett zu überdenken“, und die AKF-Kaiserschnitt-Kampagne [3, 4]. Auch die AKF-Fachtagung 2014 zur Kaiserschnittrate und deren Senkung hat hier gewirkt. (Zum Verständnis: Der AKF ist der einzige interdisziplinäre  Zusammenschluss von Fachfrauen zu Themen der Frauengesundheit in Deutschland. Neben den fast 500 Mitgliedern sind über 60 Verbände als juristische Personen Mitglied. Er wird regelmäßig sachverständig auf Bundesebene angehört. Die Jahrestagungen sind immer wertvolle Quellen für zukunftsgerichtete Frauengesundheitspolitik.)

Schon 2014 hat die Konferenz der Gleichstellungs- und Frauenministe- rinnen und -minister (GFMK) ein- stimmig beschlossen, dass die Zu-stände in der Geburtshilfe und die hohen Schnittraten nicht länger hinnehmbar seien. Auch das war bereits ein Durchbruch. Neben dem Druck der Fachverbände gibt es auch zunehmenden Druck von unten, von den Eltern: Der Verein Mother Hood e.V. beispielsweise, der als Elternverein gemeinsam mit anderen Fachverbänden auf die Pathologisierung und Medikalisierung von Schwangerschaft und Geburt aufmerksam macht, hat in der Zwischenzeit hohes Mobilisierungspotenzial. Aber das zentrale Thema ist die Entmedikalisierung von Schwangerschaft und Geburt schon seit den 1970er Jahren– der Beginn der Frauengesundheitsbewegung in Westdeutschland.

Konsens der 30

30 Organisationen haben kontinuierlich in der Arbeitsgruppe „Gesundheit rund um die Geburt“ mitgearbeitet (alle Beteiligten sind auf der Website www.gesundheitsziele.de aufgeführt). Hier nur einige Player: die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), die Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V. (DGPFG), der AKF; für die Hebammen die Hochschule für Gesundheit Bochum, die Medizinischen Hochschule Hannover, die Hochschule Osnabrück und die Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft e.V.; die Universität Bielefeld (Lehrstuhl für Psychologie), das Universitätsklinikum Lübeck (Kinder- und Jugendmedizin), die Bundesärztekammer, die kassenärztliche Bundesvereinigung, die deutsche  Krankenhausgesellschaft (DKG), AOK und BARMER, GKV-Spitzenverband und sein Medizinischer Dienst (MDS), das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), zwei Vertreterinnen der Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK), eine Vertreterin aller Frauen- und Gleichstellungsministerkonferenz der Länder (GFMK) und eine der Jugend- und Familienministerkonferenz der Länder (JFMK), die Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen, der Öffentliche Gesundheitsdienst (ÖGD), das Robert Koch-Institut (RKI), die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) und pro familia.

Es ist unschwer zu erkennen, welches Diskussionspotential in dieser Zusammensetzung steckt. Nach anfänglich schwierigen Debatten ist es den Beteiligten aber gelungen, sehr schnell konsensorientiert zu arbeiten.

Erster Schritt: Grundhaltung finden

Der wichtigste Schritt zu Beginn der Arbeit war die Einigung auf eine Grundhaltung, die das Gesundheitsziel tragen soll – nämlich: an den Ressourcen der Frauen ansetzen. Wir hatten also zu beraten und zu konzipieren, wie diese vorhandenen Fähigkeiten freigelegt und gestärkt werden sowie Unterstützung erfahren können. Und wir hatten herauszufinden, wo die Fallen einer unnötigen Pathologisierung zu finden sind – und wie wir sie beeinflussen können. Wegen der zentralen Rolle der frauenärztlich Tätigen gilt es hier, besondere Aufmerksamkeit den Fähigkeiten der Frauen, ihrer Resilienz zu widmen. Vielleicht wird geahnt, dass diese Haltung und Sicht auf das Geschehen im Laufe des Entwicklungsprozesses immer wieder aufgerufen werden musste. Zu eingefahren ist die heute vielfach vorherrschende Sicht auf Schwangerschaft und Geburt als Risikogeschehen, in das jederzeit einzugreifen Überlebenswichtig sei. Auch wenn wir sie in unserer Runde in Worten überwunden hatten: eine andere Haltung will auch geübt sein. Das haben wir wahrlich getan.

Kneifen geht nun nicht mehr

Formal ist das Gesundheitsziel eine Selbstverpflichtung der beteiligten Institutionen. Die Maßnahmen tragen den Charakter von Empfehlungen, denen man ja bekanntlich folgen kann – oder auch nicht. Das mag manche enttäuschen. Aber ich plädiere dafür, das Niveau zu sehen, auf dem wir diese Einigung miteinander getroffen haben: ganz oben nämlich. Die Bundesspitzen der beteiligten Verbände haben die Inhalte beschlossen. Die Diskussionen darum waren langwierig, äußerst kontrovers und mitunter sehr zäh. Sich hierauf zu verständigen und es als Selbstverpflichtung anzuerkennen, wird Handeln nach sich ziehen – müssen. Diejenigen, die sich auf dieses Ziel verpflichtet haben, sind quasi zur Umsetzung verpflichtet. Kneifen geht nicht, ohne sich unglaubwürdig zu machen. Und das wird keine der Parteien wollen.

Das Gesundheitsziel mit seinen konkreten Teilzielen ist wie ein Pflichtenheft, das nun abzuarbeiten ist. Das wird dauern. Nicht jede Maßnahme wird mit gleichbleibend großem Engagement angegangen werden. Das hat dann weniger mit Nicht-Wollen zu tun, sondern mit der Langfristigkeit der hier angelegten Prozesse und dem ihnen innewohnenden Verschleißpotenzial. Die Gefahr, dass das eine oder andere Teilziel auf der Strecke bleibt, ist in meinen Augen durchaus real. Deshalb müssen wir nachfragen und einfordern, dass die Schritte, die wir formuliert haben, auch gegangen werden. Wir tun das auf starker Grundlage: auf gemeinsam geeinten Werten und Zielen aller Beteiligten, hinter die es nun nicht mehr zurückgeht. Und das Thema darf nicht in den Fachkreisen steckenbleiben. Denn wir haben konsequent versucht, aus der Perspektive von Frauen, Eltern und den Kindern zu denken. Das bedeutet auch, genau jene und andere benachbarte Gruppen und Institutionen miteinzubeziehen. Schwangerschaft und Geburt sind mehr als ein physiologischer Vor- gang. Hier gemachte Erfahrungen reichen weit in die individuelle und kollektive Nutzung unseres Gesundheits- und Sozialsystems.

Was ist in der Zwischenzeit geschehen – zumindest und wirklich nur ausschnittweise? Ich berichte nicht über die vielen Vorträge, die schon gehalten wurden, sondern konzentriere mich auf die Darstellung von Ereignissen, die eine breitere Wirkung entfalten können und deren Akteure potentielle Bündnispartner sind:

– Befassung verschiedener Länderparlamente (u. a. Bremen, Niedersachsen, Baden-Württemberg, Hessen)
– Befassung im Frauen- und Gleichstellungsausschuss und Gesundheitsausschuss des Deutschen Städtetags (DST) (03.2017)
– Bedienung diverser Fachkongresse (u. a. DGGG, DGPFG)
– Bremer Bündnis für die natürliche Geburt: Bremer Empfehlungen zur Unterstützung der natürlichen Geburt – hat bisher als Modell für andere Bundesländer und Kommunen gewirkt (04.2015)
– Beschlüsse der Gleichstellungs- und Frauenministerinnen-Konferenz (GFMK: 10.2014 zur natürlichen Geburt und 06.2017 zum Gesundheitsziel)
– Beschluss der Jugend- und Familienministerinnen-Konferenz (JFMK: 06.2017)
– Beschluss der Gesundheitsministerinnen-Konferenz (GMK: 07.2017)
– Veröffentlichung der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin (05.2017)
– Beauftragung und Bearbeitung einer S 3-Leitlinie zum Kaiserschnitt (Veröffentlichung am 13.06.2020) – Mittel von 250.000 Euro fließen in diese und die noch folgende S 3-Leitlinie zur physiologischen Geburt

Dieses nationale Gesundheitsziel ist nicht vollständig. Das bedeutet, dass Inhalte, Themen und Probleme, die nun im Umsetzungsprozess identifiziert werden, zur weiteren Formulierung hinzugezogen werden (können). Es ist also „work in progress“.

In der Zwischenzeit hat das nationale Gesundheitsziel so weite Kreise gezogen, wie noch keines zuvor. Der Kooperationsverbund www.gesund- heitsziele.de hat entschieden, dass die Erfahrungen aus den Umsetzungsstrategien dieses Gesundheitsziels auf andere Gesundheitsziele übertragen werden sollen. Die 5. Auflage ist gerade fertiggestellt und kann unter der Nr. BMG-G- 11077 bestellt werden über publikationen@bundesregierung.de. Am 28.11.2019 fand in Berlin ein sog. Dialogforum statt, finanziert vom BMG, über dessen Ergebnisse eine Online-Publikation auf der Webseite der GVG vorliegt [5]. Derzeit wird ein Strategiepapier entwickelt, das sich zielgerecht auf die Umsetzung der Länder − sowie der kommunalen Ebene beziehen soll. Und es wird in wichtigen Kreisen über einen Nationalen Geburtshilfegipfel nachgedacht, in dem die verschiedenen Themen und zu lösenden Aufgaben eine wahrnehmbare Bündelung finden könnten.

Haltung

Was geschieht, wenn Menschen ihre ureigenen Fähigkeiten nicht mehr leben (können), sondern alles an Fachleute delegieren können und wollen – wie eine Bahnung? Wie tief sitzen gerade so existenzielle Erfahrungen wie Schwangerschaft und Geburt? Tiefer als die meisten Erfahrungen im Leben, außer die, die traumatisch sind. Es fällt auf, dass weniger den eigenen Gefühlen geglaubt wird, sondern dass Testergebnisse Gewissheit bringen müssen. Es fällt auf, dass das Berühren des Bauches, das Horchen nach innen abgelöst wird vom Ultraschall, meistens als Babyfernsehen missbraucht – und dem Kind im Monitor zugewunken wird. Es fällt auf, dass in den diversen Fern- sehfilmen nie eine normale Geburt gezeigt wird, sondern in der Regel Komplikationen und Sectiones – das bildet. Es fällt auf, dass viel über den Wunschkaiserschnitt, den angeblich viele Frauen wollen, gesprochen wird. Was ist jedoch die Realität? Es fällt auf, dass Eltern die pädiatrische Praxen aufsuchen – nicht, weil ihr Kind krank ist, sondern um sich Gesundheit bestätigen zu lassen.

Junge Paare haben kaum noch andere familiale Modelle, als Ein- oder Zwei-Kind-Familien, die häufig nicht mehr am selben  Ort wohnen. Das heißt, den Berufsgruppen, die sich mit werdenden Eltern befassen, kommen weitere Aufgaben zu als nur die der Werteerhebung, der Diagnostik. Ihr professionelles Verhalten „bildet“ Haltung. Gerade frauenärztlich Tätige in der Praxis haben die bedeutsame Aufgabe, Frauen zu ermächtigen, den Bauch, das wachsende, dann strampelnde Kind fühlen zu fühlen. Ich weiß es ist schwer, nicht dauernd in Risikokategorien zu denken. Die Zuversicht, dass Frauen Schwangerschaft und Geburt bewältigen können, strahlen auch Sie aus! Lassen Sie uns das tun, was wir jeweils tun können! Miteinander!

Fazit

Wie stark bahnen Erfahrungen in Schwangerschaft, bei der Geburt und im Wochenbett Befähigungen von Frauen bzw. Eltern, sich selbst als aktive Gestalter zu erleben und die (neue) Familiensituation zu meistern? Das war eine leitende Frage bei der Entwicklung des nationalen Gesundheitsziels „Gesundheit rund um die Geburt“, das 2017 veröffentlicht wurde. Wir beobachten eine sich ständig steigernde Risikozuschreibung bei Schwangerschaft und Geburt. Wenig wurde darüber nachgedacht, ob und wie eine derartige Risikozuschreibung die Haltung von Frauen zum Leben, zu ihrer Verantwortung, zum „geschehen lassen“ beeinflusst. Kontrolle von vermeintlichen Risiken kann jedoch iatrogene Folgen haben, die nachhaltige Wirkung zeigen. Nicht mehr „Ich kann!“, sondern eher „Ich lass machen!“ greift um sich. Schwangerschaft ist keine Krankheit. Statt in guter Hoffnung befinden sich Schwangere heute fast durchgehend einem Zustand des Bedürfnisses nach Rückversicherung durch die ExpertInnen, die sie begleiten. Wir erleben heute die Destruktion von Fähigkeiten als Folge der Begleitung von Schwangerschaft im Medizinbetrieb.

Das nationale Gesundheitsziel nimmt eine „an Wohlbefinden und Gesundheit ausgerichtete Perspektive ein“ und dass „vorhandene Ressourcen und Potenziale (von Frauen) umfassend gefördert und eine Pathologisierung vermieden“ werden soll. Leitgedanke ist also ein positives Verständnis von Potenzial und Ermächtigung, die sog. Salutogenese. Und nicht wie sonst im Gesundheitssystem die Definition des Handelns über Risiko und Krankheitsgefährdung. Jedes der 5 Ziele ist in mehreren Teilzielen ausformuliert, für deren Umsetzung Empfehlungen formuliert wurden. Und diese sind den institutionellen AkteurInnen sowie relevanten Berufsgruppen und MultiplikatorInnen zugeordnet. Auf Seiten der GMK, GFMK und JFMK sind entsprechende Umsetzungsbeschlüsse gefasst worden.

Schlüsselwörter:
Nationales Gesundheitsziel, Schwangerschaft, Geburt, Wochenbett, Salutogenese, frauenärztliche Beratung

Korrespondenzadresse:
Dipl.-Psych. Ulrike Hauffe, Ehrenmitglied der DGPFG
Bremer Landesfrauenbeauftragte a.D.
ulhauffe@t-online.de

Gyne 03/2020

Gewalt gegen Frauen – die Schlüsselrolle der frauenärztlichen Praxis

Autorin:

  C. Schumann

Einleitung
Gewalt gegen Frauen ist häufig. In der aktuellen Pandemie-Situation mit den Folgen von erzwungener Isolierung, fehlenden Rückzugsräumen und wirtschaftlicher Bedrohung scheint häusliche Gewalt zudem noch zuzunehmen. Frauenärztliche Praxen spielen eine wichtige Rolle bei der Unterstützung von Frauen, die Gewalt erfahren haben: Sie sind in vielen Fällen erste Anlaufstelle und nehmen eine Schlüsselposition die weitere Betreuung ein. Das gilt für aktuelle häusliche Gewalt ebenso wie für frühere Erlebnisse. Frauenärzt*innen sollten ein offenes Ohr haben für die Thematik, das Erlebte anerkennen sowie Zusammenhänge erkennen können zwischen erlittener Gewalt und möglichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen. Es ist wichtig, die Frauen je nach Bedarf zu unterstützen und an entsprechende Schutz- und Hilfsangebote weiter zu vermitteln. Es lohnt sich, dafür spezielle Fortbildungsangebote anzubieten und wahrzunehmen: Im Sinne einer Win-win-Situation erhöht sich die Chance für alle Beteiligten für ein besseres Verständnis und eine zielgerichtete Betreuung und Behandlung.

„Jede vierte Frau …“
Die Zahlen sind lange bekannt. Sie erschrecken. Die Ergebnisse einer großen und unverändert aktuellen Studie zum Ausmaß der Gewalt gegen Frauen [1], bei der > 10.000 Frauen im Alter zwischen 16 und 85 Jahren befragt wurden, belegen:
– 37 % der befragten Frauen haben nach ihrem 16.Lebensjahr mindestens einmal körperliche Gewalt erlebt; davon umfassten zwei Drittel mittlere bis schwere Taten, bei denen die Frau verletzt wurde und erhebliche Angst hatte,
– 13 % gaben an, sexuelle Gewalt durch Vergewaltigung, versuchte Vergewaltigung oder Nötigung zu sexuellen Handlungen erlitten zu haben. 58 % der Frauen berichteten über unterschiedliche Formen sexueller Belästigung,
– 42 % der Frauen hatten verschiedene Formen psychischer Gewalt erlebt, wie Drohungen, Verleumdungen, Kontaktverbote,
– 25 %, demnach jede 4. Frau, berichteten über häusliche Gewalt; darunter versteht man körperliche und/oder sexuelle Gewalt in der Partnerschaft (durch aktuelle oder frühere Partner); bei 40 % dauerte die Gewaltbeziehung länger als ein Jahr, bei 40 % sogar länger als fünf Jahre.

Die Zahlen zeigen: Gewalt gegen Frauen ist ein großes Problem. Es ist entscheidend für die Frauengesundheit und damit ist es ein wichtiges Thema für die frauenärztliche Praxis. Und das Thema ist in diesen Zeiten der weltweiten CoViD-19-Bedrohung aktueller denn je: Laut einer Pekinger Frauenrechtsorganisation war die Zahl der Betroffenen von häuslicher Gewalt, die sich während der verordneten Quarantäne an die Hilfsorganisation gewandt haben, dreimal so hoch wie zuvor [2]. Erste Erfahrungen aus telefonischen Beratungsstellen weisen darauf hin, dass in Deutschland mit einer ähnlichen Zunahme zu rechnen ist.

Gewalt hat Folgen
Gewalt hat Folgen für die allgemeine und die reproduktive Gesundheit von Frauen (Tab. 1, S. 40). Körperliche Verletzungen sind das eine: Sie müssen und können erkannt sowie versorgt werden. Für die frauenärztliche Praxis sind andere Formen von Gewalterfahrung ebenso wichtig. Früher erlebte Gewalt kann sich niederschlagen in chronischen Unterbauchschmerzen und Infektionen. Frauen, die Gewalt erfahren haben, zeigen später eher ein riskantes reproduktives Verhalten, sie werden häufiger ungewollt schwanger und leiden vermehrt unter STI und Infertilität. Sie haben mehr mit Depressionen, Ängsten, Schlafstörungen, gestörtem Selbstwertgefühl und Essstörungen zu tun. Zur Bewältigung von Bedrohung flüchten manche in Alkohol und Drogen. Bekannt ist, dass die Schwangerschaft eine besonders sensible Phase ist: Viele Frauen berichten, dass Partner erstmalig in der Schwangerschaft oder nach der Geburt gewalttätig wurden [3]. Gewalterfahrungen in der Schwangerschaft können zu Komplikationen führen, zu einem erhöhten Risiko für Früh- und Fehlgeburten, Blutungen und für Wachstumsretardierung, wie in einem umfassenden aktuellen Review erneut belegt werden konnte [4].

Die Palette der gesundheitlichen Belastung ist groß. Umso erstaunlicher ist es, dass das Thema „Gewalt“ bislang in der frauenärztlichen Weiterund Fortbildung keine wesentliche Rolle spielt. Bei einer Durchsicht von Programmen der großen gynäkologischen Fortbildungstagungen der letzten Jahre, seien es FOKO/ Düsseldorf oder regionale und überregionale DGGG-Tagungen, fällt auf, dass das Thema nahezu nicht präsent ist. Ein ähnlicher blinder Fleck scheint auch im frauenärztlichen Alltag vorzuherrschen: Obwohl Gewalterfahrungen eine große Rolle FÜR die Entstehung von Krankheit und die Stabilität der Gesundheit zeitigen, gehört es (noch) nicht zur Routine, Frauen bei der Anamnese gezielt danach zu fragen. So ergab eine Berliner Studie [5], durchgeführt in einer Erste-Hilfe-Ambulanz: Mehr als zwei Drittel der befragten Frauen Befürworten eine Frage nach Gewalt als Teil der Anamnese, aber nur 8 % aller Befragten sind jemals von ihrem Arzt/ ihrer Ärztin nach Gewalterfahrung befragt worden. Es ist, als ob Frauenärzt*innen spürten, dass sie sich bei der Begegnung mit dieser Thematik einer „Risikozone“ [6] näherten. Bei der ärztlichen Zurückhaltung spielt dabei sicher eine gewisse Scheu eine Rolle, der Frau nicht zu nahe treten zu wollen, aber auch die Unsicherheit: Wie dann weiter?

Grundsätze für die frauenärztliche Praxis
Gesichert ist: Das Wissen um eine Gewalterfahrung ist wichtig FÜR das Verständnis von Erkrankungen und Verhalten von Patientinnen und für deren medizinische Betreuung. Es gibt international anerkannte Standards, um vor allem häusliche und sexualisierte Gewalt zu erkennen und die Frauen sensibel zu betreuen.

Dazu gehören die Leitlinien der WHO zum Umgang mit Gewalt gegen Frauen [7]. Eine deutsche Leitlinie existiert (noch) nicht. Es gibt eine Stellungnahme der DGGG von 2010, die aktuell in Überarbeitung ist. Die Politik hat auf Bundesund Länderebene Aktionspläne zur Bekämpfung von Gewalt gegen Frauen entwickelt. Aus dem großen Modellprogramm „Medizinische Intervention gegen Gewalt an Frauen“ (MIGG), das von 2008–2011 speziell FÜR den Bereich der niedergelassen Ärztinnen und Ärzte konzipiert wurde, liegen Erfahrungen vor, die in einen Implementierungsleitfaden eingeflossen sind (8).

Zusammengefasst geht es um
– das Schaffen einer traumasensiblen Atmosphäre unter Einbeziehung des gesamtem PraxisTeams,
– das Denken an Gewalt, das Wahrnehmen, Ansprechen und Anerkennen des Geschehenen,
– eine gründliche und dabei traumasensible Untersuchung,
– die Dokumentation (evtl. gerichtsfest, in Absprache mit der Frau)
– das Abklären des aktuellen Schutzbedürfnisses ebenso wie die Vermittlung von Unterstützungsangeboten.

Diese Punkte gelten ganz allgemein für den frauenärztlichen Alltag. Sie erscheinen machbar! Was im Einzelfall wirklich erforderlich ist, kann in Abhängigkeit vom Bedarf der Frau sehr unterschiedlich sein. Um eine adäquate Versorgung von Frauen zu erreichen, wird von Expertenseite eine Schulung von Gesundheitsfachkräften empfohlen [8, 9]. Das macht großen Sinn, denn letztlich führt der adäquate Umgang mit Gewalt-Betroffenen zu einer Win-win-Situation für beide: Die Frauen profitieren davon, dass ein Zusammenhang hergestellt zwischen dem, was sie erlebt haben, und ihrem Befinden und dass über das Verständnis eine Behandlung ermöglich wird. Sie werden ernst genommen und darin gestärkt, auf ihre Art einen Weg aus der Bedrohung zu finden, unabhängig davon, ob sie früher geschah oder noch andauert. Für die Behandelnden werden Beschwerden und Verhaltensweisen besser erklärlich. Sie lernen zu verstehen, dass jede Frau ihren eigenen Weg gehen muss, dass manch´ gut gemeinter Ratschlag nichts fruchtet: Es mag sein, dass die Frau trotzdem wieder zum Partner zurückgeht oder dass sie beim Alkohol bleibt. Manche unnötige Untersuchungen (wie zum Beispiel eine wiederholte Bauchspiegelung wegen chronischem Unterbauchschmerz) können unterbleiben mit einem psychosomatischen trauma-orientierten Ansatz, andere Behandlungswege öffnen sich. Die Weiterleitung von betroffenen Frauen in ein kompetentes Netzwerk – Beratungsstellen, Psychotherapeut*innen, Hebammen – kann zudem die ärztliche Praxis entlasten.

Traumasensible Atmosphäre
Das Thema Gewalt anzusprechen ist nicht einfach, weder für die Frau noch für die Fachleute im Gesundheitssystem. Leichter wird es, wenn der Frau schon im Wartebereich signalisiert wird: Hier kennt man das Thema. Das erreicht man z. B. mit Postern vom Hilfetelefon gegen Gewalt, mit einem Aushang über das örtliche Frauenhaus und mit entsprechenden Info-Kärtchen – letztere am besten im Toilettenbereich, wo sie unbemerkt eingesteckt werden können. Wichtig ist die Fortbildung des Praxis-Teams: Ein später Beginn der Schwangeren-Vorsorge, ein Nicht-Erscheinen zum vereinbarten Termin, ein besonders „aufmerksamer“ Partner, der der Frau nicht von der Seite weicht, können unspezifische Hinweise dafür sein, dass „etwas nicht stimmt“, dass Gewalt im Spiel ist. Wenn die Mitarbeiterinnen dafür sensibilisiert sind, können sie adäquat verständnisvoll reagieren und vor allem die Ärzt*innen vorab informieren.

Ansprechen, Wahrnehmen, darüber Sprechen
Im Praxis-Alltag gibt es unterschiedliche Situationen: Häufiger als Frauen, die offensichtlich durch Gewalt verletzt wurden oder verstört sind, sind die vielen, denen auf den ersten Blick nichts anzumerken ist. Wenn uns als Ärzt*innen tatsächlich klarer bewusst ist, wie häufig Gewalt gegen Frauen ist, dass sie alle gesellschaftlichen Schichten betrifft und schwerwiegende gesundheitliche Folgen haben kann, fällt es leichter, im Standard-Anamnese-Gespräch offen danach zu fragen: „Ich weiß, dass viele Frauen Gewalt erlebt haben. Daher frage ich alle Patientinnen danach. Es ist wichtig, davon zu wissen, weil erlebte Gewalt gesundheitliche Folgen haben kann.“ Die Erklärung, warum die Frage erfolgt, kann es der Frau erleichtern, davon zu berichten: Es geht nicht um ein „abhaken“, sondern darum, dass die Frage mit ihrer Gesundheit oder eventuellen Beschwerden etwas zu tun hat. Und auch Frauen, die die Frage zunächst verneinen, können so ermutigt werden, bei späterer Gelegenheit auf das Thema zurück zu kommen. Ob es sinnvoll ist, im Sinne eines Screenings die Frage nach Gewalt in den vielerorts üblichen Anamnesebogen zu integrieren, oder ob man besser individuell fragen sollte, wird unterschiedlich diskutiert [10]. Auch wenn die Frau schon länger bekannt ist, macht es Sinn, gelegentlich das Thema wieder anzuschneiden. Das gilt besonders für die Zeit der Schwangerschaft und nach der Geburt: Es ist bekannt, dass Frauen oftmals gerade dann erstmalig Gewalt durch den Partner erleben [3].

Wichtig ist in jedem Fall, dass der Arzt/ die Ärztin vorbereitet ist, wie sie mit einer Bejahung der Frage umgeht. Die Aufdeckung des Fakts ist allein noch nicht hilfreich, wohl aber das empathische Zuhören und Ernstnehmen. Von zentraler Bedeutung auch im Rahmen einer späteren Bearbeitung des Traumas ist die „Anerkennung durch einen Dritten, durch eine fördernde Umwelt“ [6]. Wichtig ist dafür eine vertrauliche Gesprächsatmosphäre unter vier Augen, vor allem ohne den „übermäßig aufmerksamen“ Partner, der mit seiner Fürsorge verdeckt, dass er sich Sorgen macht darüber, was die Frau berichten könnte. Der Rahmen des Gesprächs muss abgesteckt werden. Die betroffene Frau sollte wissen: Ihre Antworten werden vertraulich behandelt, sie werden nicht angezweifelt und auch nicht weitergeleitet. Es geht nicht um eine vertiefte Exploration oder gar um eine Schuldzuweisung, sondern um eine stärkende Bestandsaufnahme: Geht es um frühere Gewalterlebnisse, die eventuell jetzt noch eine Rolle spielen können? Hat die Frau akut Schutzbedarf? Wie kann sie im Sinne des Empowerments [11] darin unterstützt werden, selbst Entscheidungen über ihre Zukunft zu treffen? Macht sie sich Sorgen um die Kinder? Braucht sie psychologische/ psychotherapeutische Unterstützung? Dafür ist es wichtig, entsprechende Angebote und Netzwerke zu kennen (s. unten).

Die Empfehlungen zur Ersthilfe der WHO [9] im Kontext von häuslicher und sexueller Gewalt fokussieren auf den Handlungsschritten: „Listen – Inquire – Validate – Enhance safety – Support“. (Gut übersetzt in der deutschen Ausgabe: „Zuhören – Bedürfnisse und Sorgen erfragen – Bestätigen – Sicherheit erhöhen – Unterstützen“.)

Manchmal gibt es auch klinische Auffälligkeiten, die weitere Fragen nahelegen. Bestimmte körperliche Verletzungen können Hinweise sein auf Gewalterfahrungen. Dazu gehören Verletzungen in unterschiedlichen Abheilungsstadien, besonders an den Unterarmen und Händen (Abwehrverletzungen), in Gesicht und Hals. Dann sollte möglichst konkret gefragt werden: „Ich erlebe häufig, dass solche Verletzungen von einer anderen Person verursacht wurden. Kann das sein, hat Sie jemand geschlagen/ geschubst/…?“ Auch seelische Veränderungen können der Anlass für eine Vermutung sein: „Sie wirken heute verändert, sehr unruhig und bedrückt. Gibt es etwas, dass Ihnen besondere Sorgen macht, haben Sie Angst vor jemandem?“ Natürlich ist zu respektieren, wenn die Frau solche Fragen verneint oder vage Erklärungen angibt. Sie kann ihre Gründe dafür haben, hat vielleicht Angst vor dem Partner oder den Konsequenzen für die Familie, wenn sie etwas offenbart. Es ist gut, als Arzt/Ärztin die eigenen Sorgen mitzuteilen: „Ich mache mir Gedanken um Ihre Gesundheit, Ihre Sicherheit. Sie können wiederkommen, wir versuchen Ihnen hier weiter zu helfen. Ich möchte Ihnen gerne eine Notfallkarte mitgeben, mit Telefonnummern, an die Sie sich wenden können, z. B. das Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen.“

Traumasensible gynäkologische Untersuchung / Umgang mit Dissoziation
Ganz unabhängig davon, ob eine Gewalterfahrung bekannt ist, sollte natürlich jede gynäkologische Untersuchung „sensibel“ sein. Denn auch wenn diese Untersuchung für uns als Ärzt*innen Routine ist, bedeutet sie für jede Frau einen Eingriff in ihre Intimsphäre. Wann sonst oder wem sonst zeigt sie sich nackt mit auseinander gespreizten Beinen? Studien belegen, dass jede zweite Frau die Untersuchung als unangenehm bis sehr unangenehm empfindet, und dass nicht wenige deshalb nicht oder nur selten zu Früherkennungs-Untersuchungen gehen [12].

Eigentlich ist es einfach, traumasensibel zu untersuchen, manches wirkt sogar banal. Die Kunst ist, sich das Vorgehen als Standard anzugewöhnen: Die Zustimmung der Frau für die Untersuchung einholen – ihre Scham- und Schmerzgefühle respektieren – ein Stopp-Signalvereinbaren, das respektiert wird – jeden Untersuchungsschritt ankündigen und erklären – im (Blick)-Kontakt mit der Frau bleiben – Befunde kurz erklären mit dem Hinweis auf eine ausführliche Erörterung nach Abschluss der Untersuchung [13]. Ob eine Arzthelferin bei der Untersuchung anwesend sein soll bzw. kann, sollte vorab mit der Frau geklärt werden. Auf keinen Fall sollte unangekündigt eine dritte Person während der Untersuchung den Raum betreten.

Es kann vorkommen, dass ein Untersuchungsschritt oder sogar ein Satz als sogenannter Trigger wirkt, als Auslöser für unerwartete Reaktionen. Die Berührung in der Scheide, die Hand auf dem Bauch, das Einführen des Ultraschall-Stabs, Sätze wie „es ist gleich vorbei“ / „es tut nicht weh“ – alles kann alte Emotionen wecken, die mit der Gefahrensituation verbunden sind. Das kann sich mit körperlichen Reaktionen wie Schwitzen und unregelmäßigem Atmen ankündigen. Manchmal gelingt es, durch bewusstes Abbrechen der Untersuchung die Frau zu konsolidieren. Manchmal wird sie so schnell überflutet, dass der Körper mit Dissoziation reagiert und sich so vor den anflutenden Emotionen schützt: Die Frau wirkt abwesend, fast bewusstlos, sackt in sich zusammen, die Augen blicken ins Leere. Sie ist „weggetreten“. Diese Form des Selbstschutzes kann erschrecken, sie ist aber nicht gefährlich. Wichtig ist, die einfachen Methoden zu kennen, mit deren Hilfe man die Frau in die Realität „zurückholen“ kann [14]: „Frau Maier, ich bin Frau Dr. Müller, ihre Ärztin; Sie sind in meiner Praxis.“ „Ich berühre jetzt vorsichtig Ihren rechten Arm, können Sie das fühlen?“ „Bitte zählen Sie rückwärts von 10 bis 1“. Nach dem Erlebnis wird die Frau erschöpft sein und braucht vielleicht Hilfe, sich zu sortieren. Besonders wenn sie so eine Reaktion bislang nicht kannte, sollte sie ihr erklärt und sie auf die Möglichkeiten einer Traumatherapie hingewiesen werden.

Dokumentation
In vielen Artikeln zum Umgang mit gewaltbetroffenen Menschen findet sich der Hinweis auf die erforderliche „gerichtsfeste Dokumentation“: Damit gemeint sind Fotos der Verletzungen mit Maßstab, eine exakte Beschreibung der Befunde und Einzeichnung der Befunde in KörperSchemata. Das kann sehr wichtig sein für eine spätere juristische Verfolgung der Tat. Auch wenn es dafür gute Hilfen gibt, z. B. die Med-DocCard© (zu beziehen über www. frauenundgesundheit-nrw.de/dokumentationshilfen/) oder die Dokumentationsbögen des Fachverbands S.I.G.N.A.L. (www.signal-intervention.de), schreckt der damit verbundene Aufwand erfahrungsgemäß manche Kolleg*innen ab. Manche/r fragt sich: Gehört das zu meinen ärztlichen Aufgaben? Neben der eigenen fachlichen Unsicherheit im Kontakt mit der „Risikozone“ ist das aus meiner Erfahrung für nicht wenige ein weiterer Grund, sich der Thematik Gewalt insgesamt nicht anzunehmen.

Dabei dokumentieren wir doch alle täglich ganz selbstverständlich, was wir erfahren, finden und machen. In vielen Fällen genügt genau das auch für die Konsultation von Frauen, die Gewalt erlebt haben. Es geht oft um frühere Erfahrungen, die jetzt einen chronischen Schmerz, eine Essstörung, eine unzureichende Kontrazeption oder eine depressive Grundstimmung miterklären können. Da geht es vorrangig um die Bewältigung der gesundheitlichen Folgen, weniger um die juristische Verfolgung. Wenn die Frau in solchen Fällen eine gerichtsfeste Dokumentation benötigt, d. h. ein exaktes Protokoll ihrer Angaben, wird der Impuls dazu von der Frau selbst ausgehen.

Anders ist es, wenn die Frau verletzt ist, akut Gewalt erlebt oder bedroht wird, wie bei häuslicher Gewalt. Dann sollte sie in jedem Fall darüber informiert werden, dass sie ein Recht hat, die Tat/den Täter anzuzeigen. Und dass dafür ihre Angaben und alle Befunde exakt dokumentiert werden müssen. Sie muss dieser „gerichtsfesten Dokumentation“ ausdrücklich zustimmen, kann sie aber auch ablehnen (was wiederum dokumentiert werden sollte). Für diese Situation ist dann die Digital-Kamera erforderlich, die Dokumentationsbögen incl. Körperschema sollten griffbereit sein. Das Ausfüllen erfordert einigen Zeitaufwand und durchaus auch Übung und Kompetenz. Auch eine online-Dokumentation ist möglich (Anleitung unter https://gobsis.de/). Sicherheit gewinnt man auf speziellen Fortbildungen, wie sie z. B. von den Beratungsstellen S.I.G.N.A.L/ Berlin und GESINE-Netzwerk Gesundheit.EN/ Schwelm angeboten werden.

Abklären von Schutzbedürfnis / Vermitteln von Unterstützungsangeboten
Ärztliche Praxen sind oft die erste Anlaufstelle für Frauen, die (häusliche) Gewalt erleben oder erlebt haben [15]. Der Grund: Sie sind einfach erreichbar und wecken kein Misstrauen bei anderen Personen. Ärzt*innen genießen außerdem ein hohes Vertrauen, dass sie ihnen Anvertrautes nicht weitergeben („Arztgeheimnis“) und dass sie Hilfe wissen [16].

Genau das ist die Rolle, die frauenärztliche Praxen übernehmen können. Zuhören, ernst nehmen, bestätigen, dass Unrecht geschieht oder geschehen ist, die Frau unterstützen und auf ihrem Weg der Auseinandersetzung stärken. Das kann oft lange dauern. Viele gewaltbetroffene Frauen durchlaufen mehrere Phasen der Reflektion über das, was ihnen zustößt. Über längere Zeit kann das Verhalten des gewalttätigen Partners als „absichtslos“ erlebt werden, „nur wenn er betrunken ist“, oder als Reaktion auf eigene Fehler. Man nennt das auch den „Kreislauf der Gewalt“: Spannungsaufbau – akute Misshandlungen – “Ruhe und Reue“ – Spannungsaufbau – … Bis aus ersten Erwägungen für Veränderungen tatsächlich Handlungen resultieren, findet oft ein langwieriger Prozess statt. Das zu wissen und einzukalkulieren, dass Hilfsangebote nicht angenommen werden, kann ärztlichen Frustrationen vorbeugen. Ähnlich schwierig kann es für eine Frau sein, sich bewusst zu machen, dass gesundheitliche Probleme wie z. B. chronische Unterleibsschmerzen oder Vaginismus auch mit früheren Gewalterfahrungen zu tun haben können, und dass zur Bewältigung eine psychotherapeutische Unterstützung sinnvoll sein kann.

Frauenärzt*innen sollten entsprechend wissen, wo Unterstützung zu finden ist. Überregional und rund um die Uhr ist das Hilfetelefon „Gewalt gegen Frauen“ erreichbar, an 365 Tagen im Jahr unter der Telefonnummer 08000 116 016 und online unter www.hilfetelefon.de. Qualifizierte Beraterinnen informieren und beraten gewaltbetroffene Frauen sowie Personen aus deren sozialen Umfeld– kostenlos, anonym und vertraulich. Bei Bedarf können Beratungen in 17 Fremdsprachen sowie in Deutscher Gebärdensprache und in Leichter Sprache durchgeführt werden. Kärtchen mit den Kontaktdaten des Hilfetelefons sollten in jeder frauenärztlichen Praxis so platziert sein, dass Frauen sie unauffällig mitnehmen können. Eine weitere wichtige Informationsquelle ist die Plattform des bff e.V. (Bundesverbands Frauenberatungsstellen und Frauennotrufe) www.frauen-gegengewalt.de/de/hilfe-beratung.html, auf der sich bundesweit über 180 Frauennotrufe und Frauenberatungsstellen mit aktuellen Informationen zusammengeschlossen haben. Auch auf den schon erwähnten Internetseiten der Fachberatungsstellen S.I.G.N.A.L (www.signal-intervention.de) und gesine (https://www.gesine-intervention.de) finden sich hilfreiche Informationen für Betroffene.

Darüber hinaus ist es gut, in der Praxis eine Liste mit regionalen Angeboten zur Hand zu haben über Beratungsstellen und Schutzangebote, die betroffene Frauen mitnehmen können. Entsprechende Informationen kann man mancherorts über einen „Runden Tisch gegen Gewalt“, alternativ auch über die Polizei erhalten. Die eigene Integration in entsprechende Netzwerke ermöglicht einen persönlichen Kontakt zu Fachleuten (Beraterinnen, Hebammen, Psychotherapeut*innen), die sich speziell in der Betreuung von Frauen mit Gewalterfahrung auskennen. So können Frauen direkt an entsprechende Expertinnen vermittelt werden. Suchmaschinen für Angebote in der Nähe sind: www.frauengegen-gewalt.de/hilfe-vor-ort.html undwww.frauenhauskoordinierung.de/ hilfe-bei-gewalt/frauenhaussuche.

Spezifische Angebote auch für chronische Folgen von Gewalt (im Sinn des posttraumatischen Belastungssyndroms, PTBS) sind zusätzlich bei den psychosomatischen Versorgungs-Netzwerke zu finden, die unter anderem in Berlin, Hamburg, Dresden, Köln, Frankfurt existieren (https://dgpfg.de/kooperationen/).

Fazit
Gewalt hat gesundheitliche Folgen. Das gilt für Erlebnisse in der Kindheit und Jugend sowie in der aktuellen Lebenssituation. Viele Frauen sind davon betroffen. Frauenärzt*innen kommt eine Schlüsselrolle zu, indem sie Frauen darauf ansprechen, ihnen zuhören, Anzeichen für Gewalt erkennen, Zusammenhänge zwischen Gewalt und gesundheitlichen Folgen bei Diagnostik und Therapie einbeziehen, Frauen stärken, ihre Schutzbedürfnisse abklären und sie weiter vermitteln. Ein weites Feld! Mehr Aufmerksamkeit für die Thematik und mehr spezifische Angebote auf frauenärztlichen Fach-Tagungen sind wünschenswert.

Schlüsselwörter: Gewalt gegen Frauen, häusliche Gewalt, Auswirkungen von Gewalterfahrungen, Ersthilfe, Schlüsselfunktion der frauenärztlichen Praxis

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Claudia Schumann
Frauenärztin/ Psychotherapie
Mitglied im Beirat der DGPFG
Hindenburgstr. 26
37154 Northeim
www.dr-claudia-schumann.de

Gyne 01/2020

Die Pille im Negativ-Trend – Konsequenzen für die Verhütungsberatung in der Praxis

Autorin:

  C. Schumann

Aktuelle Zahlen aus Deutschland belegen die tägliche Erfahrung vieler Frauenärzt*innen: Gerade jüngere Frauen wollen nicht mehr mit der Pille verhüten. Sie machen sich zunehmend Sorgen um ihre Gesundheit und suchen eine ungefährlichere und dennoch sichere Methode der Kontrazeption. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Kontrazeptionsberatung in den frauenärztlichen Praxen? Was ist notwendig für eine informierte Beratung und Entscheidung?

Neue Daten zum Verhütungsverhalten:

Mehr Kondome, weniger Pillen Die aktuelle Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) [1] belegt eine Tendenz, die viele Ärzt*innen aus der täglichen Praxis kennen: Die Pille liegt nicht mehr im Trend. Sie ist zwar weiterhin die Nummer 1 bei den Verhütungsmethoden, aber die Kondom-Nutzung hat deutlich aufgeholt. 47%der befragten Frauen und Männer benennen die Pille als Verhütungsmethode, 46%nutzen das Kondom– d. h. beide Methoden finden nahezu gleich häufig Verwendung (_ Abb. 1). Das ist eine deutliche und verblüffende Veränderung zu den Daten von 2011, als noch mehr als die Hälfte (53%)der Befragten die Pille als Methode der Wahl angaben und nur ein gutes Drittel (37%) das Kondom.

Bei den anderen Verhütungsmethoden gibt es keine wesentlichen Veränderungen. Die Spirale liegt unverändert bei 10 %. Bei der Sterilisation des Mannes wie der Frau sind die Zahlen leicht rückläufig, beide Methoden werden von 3%der Befragten angegeben. Die Anwendung der Temperaturmethode hat sich zwar verdoppelt, sie wird aber weiterhin aktuell nur von 2 % der Befragten angewendet, ebenso häufig wie der Vaginalring. An letzter Stelle mit 1% der Angaben liegt unverändert die 3-Monatsspritze.

Die BZgA-Studie

Die repräsentative Wiederholungsbefragung „Verhütungsverhalten Erwachsener 2018“ wurde im Dezember 2018 durchgeführt, erste Daten wurden im Oktober 2019 veröffentlicht. An der Studie haben 992 sexuell aktive Frauen und Männer im Alter von 18−49 Jahren teilgenommen. Dafür wurden Computergestützte telefonische Interviews (CATI) durchgeführt. Gefragt wurde nach dem Verhütungsverhalten, dem Informationsverhalten, den präferierten Informationsquellen und der Einschätzung des eigenen Wissens.

Die Ergebnisse sind besonders relevant, weil die Studie im Kern eine Wiederholung darstellt von ähnlichen Befragungen aus den Jahren 2003, 2007 und 2011. Deshalb können Entwicklungen über die Zeit dargestellt und verglichen werden.

Verhütung: Änderungen stark altersabhängig

Besonders auffällig ist, dass in der jungen Altersgruppe der 18- bis 29- Jährigen der Anteil der Pillennutzerinnen innerhalb der vergangenen sieben Jahre um 16% gesunken ist (von 72 auf 56 %). In dieser Altersgruppe wird inzwischen das Kondom genauso häufig wie die Pille als alleiniges Verhütungsmittel verwendet (35%zu 34 %) – aber auch sehr häufig in Kombination. Damit wird eine doppelte Sicherheit erwartet und hergestellt, vor ungewollter Schwangerschaft ebenso wie vor sexuell übertragbaren Erkrankungen: Die jungen Frauen gehen umsichtig und vorsichtig mit ihrer sexuellen Gesundheit um.

Neu ist auch: Im Gegensatz zu 2011 liegt der Schwerpunkt in der Altersgruppe 30−39 Jahre nicht mehr auf der Pille. Die Verhütung mit dem Kondom weist in dieser Altersgruppe den größten Zuwachs auf (plus 11 %), während dieVerluste der Pille immerhin 6% betragen. Das führt dazu, dass Kondom und Pille für die Gruppe der Frauen in den Dreißigern heute ebenfalls Verhütungsmittel von gleichem Rang sind.

Informationsquellen und Wissensstand

Frauenärztinnen und Frauenärzte übernehmen laut Studie weiterhin eine sehr wichtige Rolle bei der Verhütungsberatung: 80% der befragten Frauen benennen sie als wichtigste Informationsquelle für ihre angewendete Verhütungsmethode. Männer reden anscheinend nicht mit Ärzt*innen über Verhütung: Sie beziehen ihre Informationen zu 40% aus dem Internet und folgen zu ebenfalls 40%Ratschlägen von Familienangehörigen, Freunden oder greifen auf das erworbene Wissen aus Schulzeiten zurück.

Kaum jemand fühlt sich über die angewendete Verhütungsmethode schlecht informiert. Die Antwort „weniger gut informiert“ nennen nur 5 % der Befragten, und als „schlecht“ informiert sehen sich lediglich 2 %an. Kritisch ist dabei anzumerken, dass Gefühl und Realität der Informiertheit nicht übereinstimmenmüssen.

Die Informiertheit ist allerdings geschlechtsabhängig: Während sich Frauen zu 71% als „sehr gut“ informiert bezeichnen, umfasst dieser Anteil bei Männern nur 55%. Unterscheidet man nach Alter, so fällt auf, dass vor allem die jungen Frauen unter 30 Jahren von ihrem Wissensstand überzeugt sind. Als mindestens „gut“ informiert sieht sich ausnahmslos jede junge Frau (100%). Bei den jungen Männern unter 30 schätzen sich nur 88%als „gut informiert“ ein.

Kritische Beurteilung der „Hormone“

Die aktuellen Studienergebnissen zeigen insgesamt eine eher kritische Einstellung zu hormonellen Verhütungsmethoden. Mit 48 % stimmt fast die Hälfte aller Befragten der Aussage zu, dass die Verhütung mit Hormonen „negative Auswirkungen auf Körper und Seele“ hat (_ Abb. 2). Von den befragten Frauen, also den potenziellen Pillen-Nutzerinnen, stimmen sogar 55% dieser Aussage zu. Bemerkenswert ist, dass auch jede dritte Frau, die die Pille nimmt (38% der Anwenderinnen), eine negative Auswirkung der Pille unterstellt. Man kann annehmen, dass viele davon zumindest ein ungutes Gefühl bei der täglichen Einnahme haben, sie vielleicht eher mal „vergessen“, und dass manche wegen entsprechenden Nebenwirkungen die Pille wieder absetzen.

Nur 33%finden, dass die Pille auch für sehr junge Mädchen geeignet ist. 55% lehnen die Aussage ab, man könne die Pille über Jahre hinweg unbedenklich anwenden. Je jünger die Altersgruppe, desto höher ist der Anteil derjenigen mit einer pillenkritischen Einstellung.

Sicher, praktisch, gutverträglich: Gründe für die Wahl einer Methode

Wer verhütet, will gesichert nicht schwanger werden bzw. kein Kind zeugen. Beim Vergleich zwischen Pille und Kondom liegt da verständlicherweise die Pille weit vorn, 47% der Befragten entscheiden sich deshalb für sie (_ Abb. 3). Bei der bekannten nahezu 100%igen Sicherheit der Pille betonen eher wenige diesen Vorteil. Erstaunlich ist beim Blick auf den deutlich geringeren Pearl-Index, dass 35% der „reinen“ Kondomnutzer/-innen ebenfalls vorrangig den Sicherheitsaspekt angeben. Für diese zweite Gruppe ergibt sich die Entscheidung aus einer Summation der Gründe: Hinzu kommen noch „einfach + praktisch“ (bei 22%) und vor allem bei immerhin 10% „Unverträglichkeit/Ablehnung der Pille“. Dazu passt, dass nur 11% derer, die „Pille allein“ angeben, dieser Methode eine gute Verträglichkeit bzw. wenig Nebenwirkungen zuschreiben.

Hier muss angesetzt werden: Welche Nebenwirkungen fürchten Frauen so, dass sie die Pille absetzen oder sie fast gegen besseres Wissen nehmen? Hat sich da etwas geändert im Lauf der letzten Jahre? Unter der Prämisse, dass gerade in jungen Jahren die Sicherheit der Verhütung eine extrem hohe Rolle spielt und eine ungewollte Schwangerschaft besonders schwer wiegt: Was sollten Ärzt*innen beachten bei der Beratung?

Nebenwirkung 1: Thrombose

Ein Hauptrisiko der (aus Östrogen und Gestagen) kombinierten Pillen, Erhöhung des Thrombose-Risikos, ist seit langem bekannt. Es wurde in den letzten Jahren allerdings stärker öffentlich diskutiert, oft verbunden mit dem Vorwurf an die Ärzteschaft, die „neueren“ Pillen der 3. und 4. Generation würden unverantwortlich häufig verordnet, obwohl deren Risikoprofil höher ist als bei den „alten“ Pillen mit dem Gestagen Levonorgestrel. Das Verordnungs- Verhalten der Frauenärzt*innen wurde in Zusammenhang gesetzt mit der intensiven Werbung der Pharmaindustrie, die Ärzt*innen ebenso wie Frauen beeinflusst, durch angeblich große Vorteile der neueren Pillen [2].

Diese Kritik hat anscheinend gefruchtet und zu einer merkbaren Umorientierung geführt, wie eine Analyse der entsprechenden Daten aus den Jahren 2015–2018 ergibt [3], erstellt vom Deutschen Arzneiprüfungsinstitut e.v. (DAPI). Das DAPI kann nur die Rezepte erfassen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) verordnet werden, d. h. es handelt sich hierbei überwiegend um die Verordnungen an junge Frauen unter 20, denn ab dem 21. Geburtstag muss die Pille bislang privat bezahlt werden. (Ab 30.3.2019 werden die Kosten bis zum 23. Geburtstag übernommen.) Während im 4. Quartal 2015 noch 2/3 mehr Packungen der 3. und 4. Generation abgegeben wurden im Vergleich zu denen der 2. Generation, ist 3 Jahre später der Absatz der Pillen der 3. + 4. Generation zusammen um ein Drittel gesunken. Der Umsatz von Pillen der 2. Generation blieb in diesem Zeitraum nahezu unverändert. Beim Vergleich der absoluten Zahlen ergibt sich: Die Abgabe-Zahlen der „älteren“ und der „neueren“ Pillen haben sich zumindest angenähert, von den Pillen der 3. und 4. Generation wurden nur noch um die 17 %mehr Packungen verschrieben als von denen der 2. Generation. Dazu kommt, dass im selben Zeitraum der Absatz der (mit Blick auf Thrombose ungefährlicheren) reinen Gestagenpräparate um rund 20 % gestiegen ist. Insgesamt ist beim Gesamtabsatz aller hormonellen Kontrazeptiva ein „Absatzeinbruch“ von 20 % zu konstatieren. Diese Zahl steht in Übereinklang mit den Ergebnissen aus der BZgA-Studie, dass gerade jüngere Frauen seltener als früher die Pille nehmen. Fazit für die Praxis: Die Angst vor Thrombose beschäftigt Frauen. Bei der Beratung sollte aktiv das Thrombose-Risiko angesprochen und primär eine Pille der 2. Generation verordnet werden, mit entsprechender Begründung. Bekannt ist, dass die Mehrzahl der Frauen bei der Anfangspille bleibt [2]. So besteht die Chance, dass der Anteil der Levonorgestrel-haltigen Pillen weiter zu- und die Zahl der Thrombosen und Lungenembolien weiter abnimmt.

Nebenwirkung 2: Depression (?)

„Bisher wurde die hormonelle Kontrazeption in diesem Lebensalter (_ 20 J.) als nebenwirkungsarm gesehen“, heißt es in einem aktuell im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichen ausführlichen Artikel [4]. Unter der Überschrift „Fakt oder Fake?“ wird darin auf die möglicherweise erhöhte Prävalenz von Depression und Suizidversuchen unter hormoneller Kontrazeption eingegangen. Grundlage sind Erhebungen aus Dänemark: Im Jahre 2016 wurde von einer Autorengruppe über den Zusammenhang zwischen hormoneller Kontrazeption und Depression berichtet. Im April 2018 berichteten dieselben Autoren über einen Zusammenhang zwischen Pilleneinnahme und Suizidalität, vor allem beobachtet in der Altersgruppe der 15- bis 19-Jährigen. Diese Aussagen fußen auf großen Kohortenstudien. Im oben zitierten Artikel heißt es einschränkend: „Eine Assoziation (…) liefert jedoch nur einen möglichen Hinweis, keinen eindeutigen kausalen Beweis eines kausalen Zusammenhangs.“ Immerhin haben die Studienergebnisse dazu geführt, dass ein neuer Warnhinweis in die Fach- und Gebrauchsinformationen eingefügt werden musste.

Unabhängig von der kritischen Diskussion über die Aussagekraft der Studien in den Fachkreisen fand das Thema „Pille und Suizidgefahr“ hohe Aufmerksamkeit in den Medien. Das dürfte zusammen mit den neuen Warnhinweisen seine Wirkung getan und zusätzlich beigetragen haben zum beachtlichen Rückgang der Pillen-Nutzung gerade bei den jüngeren Frauen. Fazit für die Praxis: Gerade jüngere Frauen sind häufig verunsichert über die möglichen Auswirkungen der Pille auf Seele und Sex. Umso wichtiger ist es, dass Frauenärzt*innen diese Sorgen ernst nehmen und als qualifizierte Ansprechpartner*innen bereit stehen.

Kontrazeptions-Beratung: Die seelische Dimension

Frauenärzt*innen sind ausgebildet mit Blick auf den Pearl-Index. Die kontrazeptive Sicherheit der Pille ist fast unschlagbar, sicher ein großer Vorteil gerade für Jugendliche. Dennoch wissen wir als endokrinologisch- versierte Fachleute auch: Die hormonelle Kontrazeption stellt tatsächlich einen ungeheuren Eingriff in den weiblichen Körper dar. Der natürliche Zyklus wird oft über Jahre unterdrückt um den Eisprung zu verhindern. Inwieweit die Beeinflussung dieses subtilen Regelsystems Einfluss hat auf andere physiologische Abläufe in Körper und Gehirn, ist noch längst nicht vollständig geklärt. Die für die Frau selbst spürbare Wirkung – kein Mittelschmerz, Blutung terminiert + kurz + schmerzlos – kann von der einen positiv erlebt werden, der anderen aber auch das Gefühl vermitteln nicht „sie selbst“ zu sein, fremdgesteuert durch „die Hormone“. So diffus schildern es manchmal Frauen, die sich unwohl fühlen mit der Pille und dennoch auf sie angewiesen sind. Die neuen Studien aus Dänemark bringen das Dilemma auf den Punkt.

Dass die hormonelle Kontrazeption neben der gewollten Wirkung (sicherer Schutz vor Schwangerschaft) auch unbeabsichtigte Nebenwirkungen haben kann, gerade im seelischen Bereich, stand bislang weniger im Zentrum des wissenschaftlichen Interesses [5]. Hinweise darauf und Forschung darüber sind rar, wie auch der Blick in die im August 2019 publizierte AWMF-Leitlinie zur hormonellen Kontrazeption [6] vor Augen führt. Auffällig ist zunächst rein strukturell eine deutliche Diskrepanz im inhaltlichen Umfang der möglichen Risiken und Nebenwirkungen: Während die somatischen Probleme auf ca. 150 Seiten abgehandelt sind, sind nur insgesamt vier Seiten dem Thema „Depression“ gewidmet, jeweils weitere drei Seiten den Themen „Prämenstruelles Syndrom“ und „Libido“. Inhaltlich sind die Aussagen zum Zusammenhang von hormoneller Kontrazeption und Depression begrenzt mit der Erläuterung: „Bislang ist die Datenlage hinsichtlich eines kausalen Zusammenhangs zwischen der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva und dem Auftreten depressiver Verstimmungen jedoch unklar“. Entsprechend begrenzt (Evidenzgrad 2-) und ohne Erwähnung des Worts „Depression“ fällt das abschließende Statement aus: „Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva kann zu Stimmungsschwankungen führen“, gefolgt von der (nur) konsensbasierten Empfehlung: „Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, sollten über das mögliche Auftreten von Stimmungsschwankungen aufgeklärt werden“. Ein im November 2019 im DÄB veröffentlichter Artikel zum Thema „Kontrazeption bei Patientinnen mit Risikokonstellation“ [7] bestätigt die vorherrschend geringe Aufmerksamkeit für die Auswirkung der Pille auf die seelische Dimension: Depression kommt als Risiko nicht vor! Aufgelistet sind Adipositas, Thromboemblie, Diabetesmellitus, Rauchen, Hypertonus, Epilepsie und Migräne. Und was weiter bemerkenswert ist: Obwohl gleich zu Anfang die neue BZgA-Studie mit der Häufigkeit der angewendeten Verhütungsmittel zitiert wird und die nahezu identisch hohe Angabe „orale Kontrazeptiva“ (47 %) und „Kondom“ (46 %) ins Auge springt, wird im weiteren Text nicht mit einem Satz auf die Kondome eingegangen. Wäre es nicht überlegenswert, den Trendwechsel aufzugreifen? Und sich besonders bei „Risikokonstellationen“, ob somatisch, psychisch oder psychosomatisch, Gedanken zu machen über nicht-hormonelle Verhütung, zusammen mit den Frauen?

Pille: Bedenken aufgreifen, Wissen vermitteln

Das Thema Verhütung ist der häufigste Anlass für 20-Jährige, eine frauenärztliche Praxis aufzusuchen. „Ich will die Pille“ wird jetzt nicht selten ergänzt mit dem Zusatz „aber die soll ja nicht so gut sein?“. Das abzuschmettern mit Blick auf die begrenzte Zuverlässigkeit der dänischen Studien führt nicht weiter; es sollte eher genutzt werden für den Gesprächseinstieg.

Im Vergleich zu früheren Zeiten, in der die Pille nicht selten wegen Hautproblemen, zur Regulierung des Zyklus und fast im Sinne eines Statussymbols auch schon präventiv von jungen Mädchen verlangt wurde, die noch keinen Sex hatten [8], sehen Mädchen und Frauen die Pille jetzt zunehmend mit großer Skepsis. Die Pille wird nicht mehr als „Befreiung“ erlebt wie in den 70er Jahren, als sie eingeführt wurde. Aus Gesprächen ist zu entnehmen, dass viele es sehr bewusst ablehnen, durch tägliche Pilleneinnahme die Last der Verhütung allein zu tragen. Sie wollen geschützt sein ohne sich selbst zu schaden.

Trotz der subjektiv angenommenen 100 %igen Informiertheit der jungen Frauen [1] kann es sein, dass manch eine die Risiken der Pille überschätzt und auf den 100 %igen Schutz vor Schwangerschaft verzichtet, mit der Gefahr einer ungewollten Schwangerschaft oder zumindest großen Ängsten davor, wenn die Menstruation sich verspätet. Konkret bedeutet das für das Erstgespräch: Zusätzlich zu den Fragen nach eigenen Vorerkrankungen, nach Nikotin und nach thromboembolischen Ereignissen in der Familie ist die Erhebung der psychischen Vorgeschichte wichtig. Gibt es Hinweise auf depressive Verstimmungen, gerade perimenstruell? Sind in der Familie Depressionen bekannt? Welche Gedanken und eventuellen Befürchtungen verbindet die Frau mit der Pillen-Einnahme? Wie wird Verhütung in der Partnerschaft diskutiert? Übernimmt der Partner zumindest anteilig die Kosten?

Auch in Folgegesprächen sollten immer wieder seelische Veränderungen aktiv angesprochen werden, um etwaige Zusammenhänge klären zu können. Es ist wichtig zu vermitteln, dass Stimmungsschwankungen multifaktoriell bedingt sind und darzustellen, welche Symptome tatsächlich für die Entwicklung einer depressiven Symptomatik sprechen. Die Ablehnung der Pille aus Sorge vor einer Depression oder das vielleicht vorschnelle Absetzen kann nur vermieden werden, wenn die Frau und ihre Beschwerden ernst genommen werden.

Kontrazeption: Es geht auch ohne Pille – aber wie?

Mädchen und Frauen wenden sich, wie die BZgA-Studie zeigt, vorrangig an Frauenärzt*innen bei Fragen der Verhütung. Männer und Jungen sind mehr auf sich gestellt, sie bekommen und erwarten keine ärztliche Beratung; insgesamt haben viele ein Informationsdefizit. Damit liegt die Last der „richtigen“ Kontrazeptions- Wahl anscheinend häufig bei den Frauen. Den Daten zufolge entscheiden sich heutzutage zunehmend viele Paare für Kondome als Verhütungsmethode (_ Abb. 1).

Aber sind Kondome je Thema in der gynäkologischen Praxis? Wovon die kontrazeptive Sicherheit der Kondomnutzung abhängt, dass Kondome in der Größe richtig „passen“ müssen und es sogar ein „Kondometer“ gibt (erhältlich bei der BZgA), dass man Latex-Kondome nur mit wasserlöslichen und fettfreien Gleitmitteln verwenden darf, dass es auch Kondome gibt für Menschen mit Gummi-Allergie – ich bin nicht sicher, ob alle Frauenärzt*innen das und andere Feinheiten wissen. Sollten sie aber. Oder sie sollten zumindest den Frauen Tipps geben, wo sie und ihre Partner sich informieren können. Insgesamt fehlt eine Leitlinie „Nichthormonelle Kontrazeption“, die natürlich auch die anderen Methoden (z. B. Natürliche Familienplanung) einschließen müsste, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann. Auch darüber müssten Frauenärzt*innen Bescheid wissen. Verlässliche Informationen gibt es online in den Beratungsportalen der BZgA [9] und der ProFamilia [10]. Entsprechende Info-Broschüren eigenen sich gut zur Auslage im Wartezimmer [11].

Je offener wir als Fachleute diese Fragen und Alternativen ansprechen, umso mehr erleichtern wir es den Mädchen und Frauen, die Verhütung zu thematisieren und ihre eigenen Wünsche und Bedenken auch gegenüber dem Partner einzubringen. Welche genau das sind, inwieweit bei den Entscheidungen gegen die Pille neben der Angst vor Nebenwirkungen auch emanzipative Aspekte eine Rolle spielen, wären interessante Forschungsfragen.

Und nicht zuletzt: Es gibt bei aller Aufgeklärtheit Pannen. Die Pille wird vergessen, Kondome können platzen oder im lustvollen Überschwang doch nicht angewendet werden. Deshalb gehört zu jeder Verhütungsberatung der Hinweis auf die Pille danach, die zum Glück auch in Deutschland seit 2015 rezeptfrei zu erhalten ist.

Zusammenfassung

Die kontrazeptive Landschaft hat sich in den letzten Jahren verändert: Weniger Pille, mehr Kondome. Der Pille werden mehr Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten zugeschrieben; das große Plus der Sicherheit verliert anscheinend an Wichtigkeit. Neben der kompetenten Information über die Aspekte der Sicherheit von Verhütung und über die tatsächlichen Risiken und Nebenwirkungen der hormonellen Kontrazeption müssen Fachleute über eine hohes kommunikatives know-how verfügen, um individuell mit jeder/jedem Ratsuchenden die passende Methode zu finden. Zur Grundlage bedarf es neben vertiefender Forschung zu den seelischen Auswirkungen der hormonellen Kontrazeption auch einer deutschen Leitlinie „Nichthormonelle Kontrazeption“.

Schlüsselwörter: Kontrazeption, seelische Nebenwirkungen der hormonellen Kontrazeption, Kontrazeptionsberatung , Nichthormonelle Kontrazeption, Kondom

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Claudia Schumann
Frauenärztin/ Psychotherapie
Vizepräsidentin der DGPFG
Hindenburgstr. 26
37154 Northeim
www.dr-claudia-schumann.de

Gyne 07/2019

Psyche und unerfüllter Kinderwunsch – Einige relevante Aspekte

Autorin:

  A. J. Weblus   

Einführung

Im Zeitalter gut etablierter reproduktionsmedizinischer Behandlungsoptionen ist dem Stellenwert der Psyche bei unerfülltem  Kinderwunsch weiterhin eine bedeutende Rolle beizumessen. Der Wunsch nach Familienbildung stellt für die meisten Menschen ein zentrales Lebensthema dar. So entsteht für die Betroffenen nicht selten eine krisenhafte Situation, sollte sich eine erwünschte Schwangerschaft nicht wie erwartet einstellen [1].

7–9 % der Paare im reproduktiven Al-ter sind von Sterilität betroffen [2]. Laut WHO-Definition sprichtman von Sterilität, wenn trotz regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr über einen Zeitraum von 12 Monaten keine Schwangerschaft eintritt.  Im deutschen Sprachraum werden die Begriffe Unfruchtbarkeit, Sterilität und Infertilität weitestgehend synonym verwendet, obwohl es sich präziserweise in der überwiegenden Zahl der Fälle eigentlich um Subfertilität handelt.

Unfruchtbarkeit wird häufig schuldhaft und mit Scham besetzt erlebt und kann zu Selbstwertproblemen und Verminderung der Lebensqualität führen [3, 4]. Von vielen Betroffenen wird das Thema auch im nahen Umfeld  tabuisiert, es wird vermieden, mit Freunden und Familie über die Schwierigkeiten zu sprechen [5]. Dies kann zu einem Gefühl der Isolation beitragen.

In der heutigen Zeit, in der das Gefühl entstehen kann, dass (fast) alles möglich und planbar ist, haben viele Menschen falsche Vorstellungen bezüglich der Grenzender Fruchtbarkeit, vor allem was das weibliche, nach neueren Erkenntnissen, aber  auch was das männliche Alter angeht [6]. Auch die Medien tragen hierzu bei. Nicht selten wird suggeriert, dass die biologische Uhr mittlerweile weitge- hend ausgeschaltet werden kann [7].

Die  Beratung, Betreuung und Behandlung von Paaren mit Störungen der Fertilität stellt für niedergelassene Gynäkologinnen, für Reproduktionsmedizinerinnen und für Beraterinnen eine Herausforderung  dar. Die  medizinisch-technischen  Möglichkeiten im In- und Ausland entwickeln sich rasant. Ethische, moralische und auch juristische Fragen sind komplex und stellen sich stän- dig neu.

Das  mit der Thematik verbundene seelische Leid und der psychische Druck, unter dem viele Betroffene stehen,  können groß sein.  Ungewollte Kinderlosigkeit wird von den meisten  Paaren als Kränkung  mit Ausbildung von Insuffizienzgefühlen, Hoffnungslosigkeit und Kontrollverlust  [8] erlebt. Die Einbeziehung von psychosomatischen und psychosozialen Gesichtspunkten in Diagnostik und Therapie ist daher von großer Bedeutung [9].

Psychische Ursachen der Infertilität

Hinsichtlich psychogen bedingter Fruchtbarkeitsstörungen existieren einige Mythen, die sich hartnäckig halten und Betroffene eher zusätzlich belasten und unter Druck setzen können als hilfreich zu sein. Ratschläge wie „jetzt entspann dich doch mal, du hast viel zu viel Stress, dann ist es ja klar, dass das mit dem schwanger werden nicht klappen kann“ hören fast alle Menschen, die eine Phase ungewollter Kinderlosigkeit erleben.

Die Theorien zu bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen, vor allem der betroffenen Frauen, stammen vielfach aus den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts. Damals wurden zum Teil stigmatisierende Vermutungen angestellt, welche Arten der Unreife, der Ambivalenz gegenüber der Frauen- oder Mutterrolle sowie sonstiger Unzulänglichkeiten bzw. Arten von psychischen Besonderheiten dazu führten, dass Frauen nicht in der Lage waren ein Kind zu empfangen und/oder auszutragen [10, 11]. Idiopathische Sterilität wurde in diesem Zusammenhang fälschlicherweise nicht selten direkt mit psychogener Sterilität gleichgesetzt.

Mittlerweile wird von einer weitgehenden Entpathologisierung der Paare auf psychischer Ebene ausgegangen [9]. Besonders die Theorien bezüglich  bestimmter  Persönlichkeitsprofile bei unerfülltem Kinderwunsch ohne ersichtliche körperliche Ursache konnten im Laufe der Jahre nicht bestätigt werden. Zwar lassen sich bei den betroffenen Paaren, vor allem bei den Frauen, teilweise eine durchschnittlich erhöhte Depressivität und Ängstlichkeit sowie etwas vermehrte körperliche Beschwerden im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung nachweisen. Ein kausaler Zusammenhang ist aber nicht anzunehmen, sondern dies ist vielmehr mit der Belastung durch die Fertilitätsproblematik zu begründen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Anteil an Menschen mit psychopathologischen Auffälligkeiten unter denjenigen mit unerfülltem Kinderwunsch mit  15–20 % ähnlich hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung [12].

Psychische  Störungen  als  Ursache von Infertilität konnten vor allem im Sinne  einer  verhaltensbedingten, psychosozial  mitbedingten Fertilitätsstörung bestätigt werden. Darunter wird verstanden, dass ein Paar fertilitätsbeeinträchtigendes Verhalten, trotz deutlicher Aufklärung über die Auswirkungen, praktiziert. Hierbei kann es sich z. B. um Hochleistungssport, gestörtes  Essverhalten, Über- oder Untergewicht, Nikotinabusus, sexuelle Funktionsstörungen ohne organische Ursache oder das Vermeiden von Geschlechtsverkehr in der fertilen Zyklusphase handeln. Die Häufigkeit solcher Faktoren als Hauptursache für die Unfruchtbarkeit eines Paares liegt wahrscheinlich bei ca. 5–10 % [13, 14].

Auswirkungen der Infertilität und der Kinderwunschbehandlung auf die Psyche

Mehr als die psychischen Ursachen von Infertilität stehen mittlerweile die Auswirkungen der Fertilitätsstörung und auch der reproduktionsmedizinischen Behandlung auf die Psyche der betroffenen Paare im Fokus des Interesses. Menschen, die vergeblich versuchen, schwanger zu werden, leiden vermehrt unter Ängstlichkeit, depressiver Symptomatik, Stress und einem Gefühl der Isolation und des Kontrollverlustes [15].

Für einen Großteil der Paare in reproduktionsmedizinischer Behandlung bedeutet dies eine deutliche emotionale  Belastung  [16]. Das Hoffen, Bangen und die möglichen Enttäuschungen können eine gefühlsmäßige Achterbahnfahrt verursachen. Besonders die „passive“, von Warten, Hoffen und Bangen geprägte, Zeitspanne zwischen Embryotransfer und Schwangerschaftstest wird von vielen  als sehr herausfordernd und belastend empfunden  [17]. Nichterfolgreiche Behandlungen können zu verstärkter Depressivität und Ängstlichkeit führen.

Anteilnahme und Unterstützung durch den Partner kann hingegen das Stressniveau der betroffenen Frauen senken [18]. Besonders deutlich wird die Relevanz der Auswirkungen dieser psychischen Belastungen, wenn man bedenkt, dass die  häufigste Ursache für  Therapieabbrüche, nach dem ersten Zyklus einer In-vitro-Fertilisation-(IVF-)Behandlung, psychische Gründe sind [19]. So können die psychischen Auswirkungen der Behandlung dazu führen, dass die kumulative Chance auf eine Schwangerschaft von einem Paar nicht adäquat genutzt wird [20].

Durch Kommunikation und Offenheit, auch in Bezug auf die seelischen Belange der Betroffenen, kann die Situation in vielen Fällen schon deutlich entlastet werden. Besonders die niedergelassenen GynäkologInnen können hier als wichtige Vertrauenspersonen hilfreich sein.

Auswirkung von Stress auf das Behandlungsergebnis

Immer wieder stellen Paare, die sich in reproduktionsmedizinischer Behandlung befinden, sich und den behandelnden Ärzten die Frage, ob sich der während der Therapie empfundener Stress negativ auf die Chance für das Eintreten einer Schwangerschaft auswirken kann [21].  Bei  nichterfolgreichen  Therapieversuchen geben sich viele Paare selbst die Schuld, indem sie die eigene  Anspannung während der Behandlung als Ursache für das Ausbleiben der erwünschten Schwangerschaft vermuten.

Die Studienlage bezüglich Auswirkungen von Stress und Angst auf das Behandlungsergebnis nach IVF sind zwar uneinheitlich, aber es ließ sich bisher nicht eindeutig zeigen, dass Stress die Schwangerschaftsrate nach antiretroviraler Therapie (ART) senkt [22].

Nach aktuellen Studien und Meta-analysen lässt sich kein direkter Zusammenhang zwischen psychischem Stress und Erfolg einer Sterilitätsbehandlung annehmen [20, 22].

Es ist wichtig, dies in die Aufklärung bezüglich der reproduktionsmedizinischen Behandlung zu implementieren, um hier für Entlastung zu sorgen [20, 23].

Männer und Kinderwunsch

Die existierenden Untersuchungen zu psychischen Auswirkungen von Sterilität und  Sterilitätsbehandlung fokussieren sich zum überwiegenden Teil entweder auf die Frauen oder aber auf die Paare [24, 25].

Lange ist man davon ausgegangen, dass für Männer die psychische Belastung auf Grund des unerfüllten Kinderwunsches deutlich weniger bedeutend ist als für die Frauen [26]. Dem widerspricht, dass der Wunsch nach Elternschaft aber bei Männern ähnlich stark ausgeprägt ist wie bei Frauen [27].

Mittlerweile weisen einige Untersuchungen darauf hin, dass die emotionale Belastung bei Männern und Frauen vermutlich ähnlich stark ausgeprägt ist, Frauen aber über Themen dieser Art möglicherweise anders kommunizieren. Über Emotionen zu sprechen ist häufig bei Frauen in größerem Maße sozial akzeptiert als bei Männern [28].

Auch wenn Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch in vielen Studien stärkere Ängste, vermehrt Depressionen und ausgeprägtere Einschränkungen der Lebensqualität zeigen als die Männer, sind diese doch häufig auch in hohem Maße durch Infertilität psychisch beeinträchtigt [29]. Auch bei Männern kann Sterilität zu einer Lebenskrise führen.

Vater zu werden ist für viele Männer ein zentrales Lebensziel [28]. Männer fühlen sich bei Fertilitätsproblemen im Rahmen von Diagnostik und Therapie oft „außen vor“ und isoliert. Die Kommunikation findet in der reproduktionsmedizinischen Sprechstunde häufig vorrangig zwischen Behandlern und der Frau statt. Untersuchungen und auch die Behandlung selbst betreffen zu einem weitaus größeren Anteil ebenfalls die Frau [30]. Männer können die Infertilität, besonders die männlich bedingte Fertilitätseinschränkung, als eine Art Stigma erleben und leiden teilweise unter einer Verminderung des Männlichkeitsgefühls. Gefühle von Schuld, Trauer, Scham und Kontrollverlust können die Lebensqualität der Betroffenen deutlich beeinflussen  [28, 31, 30].  Das  Einbeziehen der Männer in die Kommunikation im Rahmen von Diagnostik und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch ist ein wichtiger Aspekt der zur Zufriedenheit, zur Reduktion des Isolationsgefühls und auch zur Compliance des Paares beitragen  kann [30, 32].

Eine psychotherapeutische Unterstützung oder die Teilnahme an einer Selbsthilfegruppe scheint für viele Männer eine größere Hürde darzustellen als für Frauen [19, 27].

Paarbeziehung

Es findet sich, entgegen früherer gegenteiliger Annahmen, kein spezifisches  Paarbeziehungsmuster  bei Paaren mit idiopathischer Infertilität [33]. Auch sind die Paare nicht unzufriedener mit der Partnerschaft als andere. Ganz im Gegenteil stellen sich Frauen mit längerer Dauer des Kinderwunsches eher zunehmend zufriedener mit der Partnerschaft dar. Dies kann allerdings, zumindest zum Teil, auch auf eine Idealisierung oder auf eine Antwort im Sinne sozialer  Erwünschtheit  zurückzuführen sein [12].

In einer großen aktuellen dänischen Langzeitstudie zeigt sich auch Jahre nach der Fertilitätsbehandlung keine höhere Rate an Scheidungen oder Trennungen bei Paaren nach ART [34]. Obwohl Infertilität ein negatives Lebensereignis für Paare darstellt, kann Nähe  und Beziehungszufriedenheit verstärkt werden [28].

Zu den Effekten einer erfolglosen Sterilitätsbehandlung auf die Qualität der Paarbeziehung sind die Studienergebnisse kontrovers. Einige Autoren fanden eine deutliche Verbesserung der Partnerschaft durch einen Zuwachs an gemeinschaftlicher Aktivität, Verständnis und Nähe. Andere Studien fanden keine oder eine leicht negative Auswirkung auf die Partnerschaft.  Nach erfolgreicher Sterilitätsbehandlung zeigen einzelne Berichte zwar eine gesteigerte Zufriedenheit mit der Paarbeziehung gegenüber Paaren mit spontan entstandener Schwangerschaft, im überwiegenden Teil der Arbeiten werden jedoch keine Unterschiede bezüglich der Zufriedenheit und Trennungsraten zwischen beiden Gruppen gefunden [9]. Eine besondere psychosoziale Risikosituation auch in Bezug auf die Paarbeziehung stellt die Mehrlingselternschaft dar [35].

Auch diese Erkenntnisse können und sollten in die Beratung und Aufklärung ungewollt kinderloser Paare mit einfließen und können teilweise zur Entlastung beitragen.

Beratung

Im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung durch den niedergelassenen Gynäkologen oder Reproduktionsmediziner kann bereits ein Großteil der psychischen Belastung ausreichend aufgefangen werden und ein großes Maß an Unterstützung psychischer Art erfolgen.

Darüber hinaus sollte zu jedem Zeitpunkt der Diagnostik und Behandlung bei unerfülltem Kinderwunsch, möglichst niedrigschwellig, eine psychosoziale Beratung durch einen qualifizierten ärztlichen oder nichtärztlichen Berater angeboten werden. Besonders wichtig ist eine unabhängige Beratung bei  lange bestehendem Kinderwunsch, nach erfolglosen Therapieversuchen oder vor Behandlung mit Fremdgameten [17, 36]. Bei persistierender psychischer Belastung kann auch eine psychotherapeutische Mitbehandlung sinnvoll werden.

Verlauf

Es ist sinnvoll, dass bereits bei Beginn der Betreuung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch Möglichkeiten von Alternativen bezüglich des Lebensentwurfs, bei dauerhaft ausbleibender Elternschaft, aktiv angesprochen werden. Besonders wenn man bedenkt, dass ca. 40–50 % der Paare die Behandlung ohne die Geburt eines Kindes wieder beenden [9]. Auch sollten die betroffenen Paare über die Chance einer Spontankonzeption trotz Fertilitätseinschränkung aufgeklärt werden, z. B. auch nach erfolglos gebliebener IVF-Behandlung bei ca. 17 % liegt [37].

Für die Betreuung der Schwangeren und Eltern nach reproduktionsmedizinischer Behandlung ist wichtig zu bedenken, dass das Thema der Infertilität beispielsweise in Form von Insuffizienz- und Unsicherheitsgefühlen auch nach erfolgreicher Kinderwunschbehandlung, bei manchen Paaren, weiter wirken kann. So ist es möglich, dass die Ansprüche als Eltern perfekt zu sein größer sind als nach spontaner Konzeption [38].

Das Schwangerschafts- und Geburtserleben scheint sich nicht wesentlich von dem nach einer Spontankonzeption zu unterscheiden [9]. Insgesamt unterscheiden sich Eltern, deren Kinder durch Hilfe einer reproduktionsmedizinischen Behandlung entstanden sind, in psychischer Hinsicht nicht sehr von anderen Eltern. Dies trifft auch auf die Eltern-Kind- Beziehung zu [9].

Besonders bei dauerhafter Kinderlosigkeit besteht bei manchen Betroffenen eine erhöhte psychische Vulnerabilität mit erhöhtem Risiko für Depression, phobische Störungen und Somatisierungsstörung [39].

Die Studienergebnisse bezüglich der psychischen Auswirkungen eines unerfüllten Kinderwunsches sind aber in Bezug auf eine Langzeitprognose, sowohl nach einer erfolgreichen als auch nach einer erfolglosen Behandlung, insgesamt beruhigend [9]. Die Lebensqualität scheint sowohl bei Paaren, die mit Hilfe von ART Eltern wurden, als auch bei jenen, die nach einer solchen Behandlung dauerhaft kinderlos  blieben, gut zu sein [33]. Die Erfahrung der Sterilität bleibt zwar eine traurige Begebenheit und das Thema wird in vielen Fällen auch immer wieder Bedauern hervorrufen. Die Krise kann aber auf längere Sicht von den meisten überwunden werden [9].

Schlussfolgerungen/ Zusammenfassung

Paare mit unerfülltem Kinderwunsch und in reproduktionsmedizinischer Behandlung sollten darüber aufgeklärt werden, dass der empfundene Stress und andere emotionale Zustände generell nicht zu Sterilität führen und auch keinen direkten negativen Einfluss auf das Ergebnis einer Behandlung haben. Dies ist wichtig um Schuldzuweisungen und den psychischen Druck in dieser Situation nicht noch zu erhöhen.

Psychosoziale  Beratungsangebote sollten aktiv empfohlen und bereitgestellt werden, um psychische Belastung und auch durch diese mitbedingte Therapieabbrüche zu reduzieren. Männer sollten, im Rahmen von Diagnostik und Therapie bei Fertilitätsstörungen, vermehrt in die Kommunikation einbezogen werden.

Die psychische Prognose ist sowohl nach erfolgreicher als auch nach erfolgloser Behandlung für alle Beteiligten gut. Das Thema der Unfruchtbarkeit kann aber in beiden Fällen im Leben weiter eine bedeutende Rolle spielen.

Schlüsselwörter: Sterilität, psychische Belastung, Kin- derwunsch, Reproduktionsmedizin, Stress

Korrespondenzadresse:

Dr. A. J. Weblus
Fertility Center Berlin
Spandauer Damm 130
14050 Berlin