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Gyne 01/2020

Die Pille im Negativ-Trend – Konsequenzen für die Verhütungsberatung in der Praxis

Autorin:

  C. Schumann

 

   

Aktuelle Zahlen aus Deutschland belegen die tägliche Erfahrung vieler Frauenärzt*innen: Gerade jüngere Frauen wollen nicht mehr mit der Pille verhüten. Sie machen sich zunehmend Sorgen um ihre Gesundheit und suchen eine ungefährlichere und dennoch sichere Methode der Kontrazeption. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus für die Kontrazeptionsberatung in den frauenärztlichen Praxen? Was ist notwendig für eine informierte Beratung und Entscheidung?

Neue Daten zum Verhütungsverhalten:

Mehr Kondome, weniger Pillen Die aktuelle Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) [1] belegt eine Tendenz, die viele Ärzt*innen aus der täglichen Praxis kennen: Die Pille liegt nicht mehr im Trend. Sie ist zwar weiterhin die Nummer 1 bei den Verhütungsmethoden, aber die Kondom-Nutzung hat deutlich aufgeholt. 47%der befragten Frauen und Männer benennen die Pille als Verhütungsmethode, 46%nutzen das Kondom– d. h. beide Methoden finden nahezu gleich häufig Verwendung (_ Abb. 1). Das ist eine deutliche und verblüffende Veränderung zu den Daten von 2011, als noch mehr als die Hälfte (53%)der Befragten die Pille als Methode der Wahl angaben und nur ein gutes Drittel (37%) das Kondom.

Bei den anderen Verhütungsmethoden gibt es keine wesentlichen Veränderungen. Die Spirale liegt unverändert bei 10 %. Bei der Sterilisation des Mannes wie der Frau sind die Zahlen leicht rückläufig, beide Methoden werden von 3%der Befragten angegeben. Die Anwendung der Temperaturmethode hat sich zwar verdoppelt, sie wird aber weiterhin aktuell nur von 2 % der Befragten angewendet, ebenso häufig wie der Vaginalring. An letzter Stelle mit 1% der Angaben liegt unverändert die 3-Monatsspritze.

Die BZgA-Studie

Die repräsentative Wiederholungsbefragung „Verhütungsverhalten Erwachsener 2018“ wurde im Dezember 2018 durchgeführt, erste Daten wurden im Oktober 2019 veröffentlicht. An der Studie haben 992 sexuell aktive Frauen und Männer im Alter von 18−49 Jahren teilgenommen. Dafür wurden Computergestützte telefonische Interviews (CATI) durchgeführt. Gefragt wurde nach dem Verhütungsverhalten, dem Informationsverhalten, den präferierten Informationsquellen und der Einschätzung des eigenen Wissens.

Die Ergebnisse sind besonders relevant, weil die Studie im Kern eine Wiederholung darstellt von ähnlichen Befragungen aus den Jahren 2003, 2007 und 2011. Deshalb können Entwicklungen über die Zeit dargestellt und verglichen werden.

Verhütung: Änderungen stark altersabhängig

Besonders auffällig ist, dass in der jungen Altersgruppe der 18- bis 29- Jährigen der Anteil der Pillennutzerinnen innerhalb der vergangenen sieben Jahre um 16% gesunken ist (von 72 auf 56 %). In dieser Altersgruppe wird inzwischen das Kondom genauso häufig wie die Pille als alleiniges Verhütungsmittel verwendet (35%zu 34 %) – aber auch sehr häufig in Kombination. Damit wird eine doppelte Sicherheit erwartet und hergestellt, vor ungewollter Schwangerschaft ebenso wie vor sexuell übertragbaren Erkrankungen: Die jungen Frauen gehen umsichtig und vorsichtig mit ihrer sexuellen Gesundheit um.

Neu ist auch: Im Gegensatz zu 2011 liegt der Schwerpunkt in der Altersgruppe 30−39 Jahre nicht mehr auf der Pille. Die Verhütung mit dem Kondom weist in dieser Altersgruppe den größten Zuwachs auf (plus 11 %), während dieVerluste der Pille immerhin 6% betragen. Das führt dazu, dass Kondom und Pille für die Gruppe der Frauen in den Dreißigern heute ebenfalls Verhütungsmittel von gleichem Rang sind.

Informationsquellen und Wissensstand

Frauenärztinnen und Frauenärzte übernehmen laut Studie weiterhin eine sehr wichtige Rolle bei der Verhütungsberatung: 80% der befragten Frauen benennen sie als wichtigste Informationsquelle für ihre angewendete Verhütungsmethode. Männer reden anscheinend nicht mit Ärzt*innen über Verhütung: Sie beziehen ihre Informationen zu 40% aus dem Internet und folgen zu ebenfalls 40%Ratschlägen von Familienangehörigen, Freunden oder greifen auf das erworbene Wissen aus Schulzeiten zurück.

Kaum jemand fühlt sich über die angewendete Verhütungsmethode schlecht informiert. Die Antwort „weniger gut informiert“ nennen nur 5 % der Befragten, und als „schlecht“ informiert sehen sich lediglich 2 %an. Kritisch ist dabei anzumerken, dass Gefühl und Realität der Informiertheit nicht übereinstimmenmüssen.

Die Informiertheit ist allerdings geschlechtsabhängig: Während sich Frauen zu 71% als „sehr gut“ informiert bezeichnen, umfasst dieser Anteil bei Männern nur 55%. Unterscheidet man nach Alter, so fällt auf, dass vor allem die jungen Frauen unter 30 Jahren von ihrem Wissensstand überzeugt sind. Als mindestens „gut“ informiert sieht sich ausnahmslos jede junge Frau (100%). Bei den jungen Männern unter 30 schätzen sich nur 88%als „gut informiert“ ein.

Kritische Beurteilung der „Hormone“

Die aktuellen Studienergebnissen zeigen insgesamt eine eher kritische Einstellung zu hormonellen Verhütungsmethoden. Mit 48 % stimmt fast die Hälfte aller Befragten der Aussage zu, dass die Verhütung mit Hormonen „negative Auswirkungen auf Körper und Seele“ hat (_ Abb. 2). Von den befragten Frauen, also den potenziellen Pillen-Nutzerinnen, stimmen sogar 55% dieser Aussage zu. Bemerkenswert ist, dass auch jede dritte Frau, die die Pille nimmt (38% der Anwenderinnen), eine negative Auswirkung der Pille unterstellt. Man kann annehmen, dass viele davon zumindest ein ungutes Gefühl bei der täglichen Einnahme haben, sie vielleicht eher mal „vergessen“, und dass manche wegen entsprechenden Nebenwirkungen die Pille wieder absetzen.

Nur 33%finden, dass die Pille auch für sehr junge Mädchen geeignet ist. 55% lehnen die Aussage ab, man könne die Pille über Jahre hinweg unbedenklich anwenden. Je jünger die Altersgruppe, desto höher ist der Anteil derjenigen mit einer pillenkritischen Einstellung.

Sicher, praktisch, gutverträglich: Gründe für die Wahl einer Methode

Wer verhütet, will gesichert nicht schwanger werden bzw. kein Kind zeugen. Beim Vergleich zwischen Pille und Kondom liegt da verständlicherweise die Pille weit vorn, 47% der Befragten entscheiden sich deshalb für sie (_ Abb. 3). Bei der bekannten nahezu 100%igen Sicherheit der Pille betonen eher wenige diesen Vorteil. Erstaunlich ist beim Blick auf den deutlich geringeren Pearl-Index, dass 35% der „reinen“ Kondomnutzer/-innen ebenfalls vorrangig den Sicherheitsaspekt angeben. Für diese zweite Gruppe ergibt sich die Entscheidung aus einer Summation der Gründe: Hinzu kommen noch „einfach + praktisch“ (bei 22%) und vor allem bei immerhin 10% „Unverträglichkeit/Ablehnung der Pille“. Dazu passt, dass nur 11% derer, die „Pille allein“ angeben, dieser Methode eine gute Verträglichkeit bzw. wenig Nebenwirkungen zuschreiben.

Hier muss angesetzt werden: Welche Nebenwirkungen fürchten Frauen so, dass sie die Pille absetzen oder sie fast gegen besseres Wissen nehmen? Hat sich da etwas geändert im Lauf der letzten Jahre? Unter der Prämisse, dass gerade in jungen Jahren die Sicherheit der Verhütung eine extrem hohe Rolle spielt und eine ungewollte Schwangerschaft besonders schwer wiegt: Was sollten Ärzt*innen beachten bei der Beratung?

Nebenwirkung 1: Thrombose

Ein Hauptrisiko der (aus Östrogen und Gestagen) kombinierten Pillen, Erhöhung des Thrombose-Risikos, ist seit langem bekannt. Es wurde in den letzten Jahren allerdings stärker öffentlich diskutiert, oft verbunden mit dem Vorwurf an die Ärzteschaft, die „neueren“ Pillen der 3. und 4. Generation würden unverantwortlich häufig verordnet, obwohl deren Risikoprofil höher ist als bei den „alten“ Pillen mit dem Gestagen Levonorgestrel. Das Verordnungs- Verhalten der Frauenärzt*innen wurde in Zusammenhang gesetzt mit der intensiven Werbung der Pharmaindustrie, die Ärzt*innen ebenso wie Frauen beeinflusst, durch angeblich große Vorteile der neueren Pillen [2].

Diese Kritik hat anscheinend gefruchtet und zu einer merkbaren Umorientierung geführt, wie eine Analyse der entsprechenden Daten aus den Jahren 2015–2018 ergibt [3], erstellt vom Deutschen Arzneiprüfungsinstitut e.v. (DAPI). Das DAPI kann nur die Rezepte erfassen, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) verordnet werden, d. h. es handelt sich hierbei überwiegend um die Verordnungen an junge Frauen unter 20, denn ab dem 21. Geburtstag muss die Pille bislang privat bezahlt werden. (Ab 30.3.2019 werden die Kosten bis zum 23. Geburtstag übernommen.) Während im 4. Quartal 2015 noch 2/3 mehr Packungen der 3. und 4. Generation abgegeben wurden im Vergleich zu denen der 2. Generation, ist 3 Jahre später der Absatz der Pillen der 3. + 4. Generation zusammen um ein Drittel gesunken. Der Umsatz von Pillen der 2. Generation blieb in diesem Zeitraum nahezu unverändert. Beim Vergleich der absoluten Zahlen ergibt sich: Die Abgabe-Zahlen der „älteren“ und der „neueren“ Pillen haben sich zumindest angenähert, von den Pillen der 3. und 4. Generation wurden nur noch um die 17 %mehr Packungen verschrieben als von denen der 2. Generation. Dazu kommt, dass im selben Zeitraum der Absatz der (mit Blick auf Thrombose ungefährlicheren) reinen Gestagenpräparate um rund 20 % gestiegen ist. Insgesamt ist beim Gesamtabsatz aller hormonellen Kontrazeptiva ein „Absatzeinbruch“ von 20 % zu konstatieren. Diese Zahl steht in Übereinklang mit den Ergebnissen aus der BZgA-Studie, dass gerade jüngere Frauen seltener als früher die Pille nehmen. Fazit für die Praxis: Die Angst vor Thrombose beschäftigt Frauen. Bei der Beratung sollte aktiv das Thrombose-Risiko angesprochen und primär eine Pille der 2. Generation verordnet werden, mit entsprechender Begründung. Bekannt ist, dass die Mehrzahl der Frauen bei der Anfangspille bleibt [2]. So besteht die Chance, dass der Anteil der Levonorgestrel-haltigen Pillen weiter zu- und die Zahl der Thrombosen und Lungenembolien weiter abnimmt.

Nebenwirkung 2: Depression (?)

„Bisher wurde die hormonelle Kontrazeption in diesem Lebensalter (_ 20 J.) als nebenwirkungsarm gesehen“, heißt es in einem aktuell im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichen ausführlichen Artikel [4]. Unter der Überschrift „Fakt oder Fake?“ wird darin auf die möglicherweise erhöhte Prävalenz von Depression und Suizidversuchen unter hormoneller Kontrazeption eingegangen. Grundlage sind Erhebungen aus Dänemark: Im Jahre 2016 wurde von einer Autorengruppe über den Zusammenhang zwischen hormoneller Kontrazeption und Depression berichtet. Im April 2018 berichteten dieselben Autoren über einen Zusammenhang zwischen Pilleneinnahme und Suizidalität, vor allem beobachtet in der Altersgruppe der 15- bis 19-Jährigen. Diese Aussagen fußen auf großen Kohortenstudien. Im oben zitierten Artikel heißt es einschränkend: „Eine Assoziation (…) liefert jedoch nur einen möglichen Hinweis, keinen eindeutigen kausalen Beweis eines kausalen Zusammenhangs.“ Immerhin haben die Studienergebnisse dazu geführt, dass ein neuer Warnhinweis in die Fach- und Gebrauchsinformationen eingefügt werden musste.

Unabhängig von der kritischen Diskussion über die Aussagekraft der Studien in den Fachkreisen fand das Thema „Pille und Suizidgefahr“ hohe Aufmerksamkeit in den Medien. Das dürfte zusammen mit den neuen Warnhinweisen seine Wirkung getan und zusätzlich beigetragen haben zum beachtlichen Rückgang der Pillen-Nutzung gerade bei den jüngeren Frauen. Fazit für die Praxis: Gerade jüngere Frauen sind häufig verunsichert über die möglichen Auswirkungen der Pille auf Seele und Sex. Umso wichtiger ist es, dass Frauenärzt*innen diese Sorgen ernst nehmen und als qualifizierte Ansprechpartner*innen bereit stehen.

Kontrazeptions-Beratung: Die seelische Dimension

Frauenärzt*innen sind ausgebildet mit Blick auf den Pearl-Index. Die kontrazeptive Sicherheit der Pille ist fast unschlagbar, sicher ein großer Vorteil gerade für Jugendliche. Dennoch wissen wir als endokrinologisch- versierte Fachleute auch: Die hormonelle Kontrazeption stellt tatsächlich einen ungeheuren Eingriff in den weiblichen Körper dar. Der natürliche Zyklus wird oft über Jahre unterdrückt um den Eisprung zu verhindern. Inwieweit die Beeinflussung dieses subtilen Regelsystems Einfluss hat auf andere physiologische Abläufe in Körper und Gehirn, ist noch längst nicht vollständig geklärt. Die für die Frau selbst spürbare Wirkung – kein Mittelschmerz, Blutung terminiert + kurz + schmerzlos – kann von der einen positiv erlebt werden, der anderen aber auch das Gefühl vermitteln nicht „sie selbst“ zu sein, fremdgesteuert durch „die Hormone“. So diffus schildern es manchmal Frauen, die sich unwohl fühlen mit der Pille und dennoch auf sie angewiesen sind. Die neuen Studien aus Dänemark bringen das Dilemma auf den Punkt.

Dass die hormonelle Kontrazeption neben der gewollten Wirkung (sicherer Schutz vor Schwangerschaft) auch unbeabsichtigte Nebenwirkungen haben kann, gerade im seelischen Bereich, stand bislang weniger im Zentrum des wissenschaftlichen Interesses [5]. Hinweise darauf und Forschung darüber sind rar, wie auch der Blick in die im August 2019 publizierte AWMF-Leitlinie zur hormonellen Kontrazeption [6] vor Augen führt. Auffällig ist zunächst rein strukturell eine deutliche Diskrepanz im inhaltlichen Umfang der möglichen Risiken und Nebenwirkungen: Während die somatischen Probleme auf ca. 150 Seiten abgehandelt sind, sind nur insgesamt vier Seiten dem Thema „Depression“ gewidmet, jeweils weitere drei Seiten den Themen „Prämenstruelles Syndrom“ und „Libido“. Inhaltlich sind die Aussagen zum Zusammenhang von hormoneller Kontrazeption und Depression begrenzt mit der Erläuterung: „Bislang ist die Datenlage hinsichtlich eines kausalen Zusammenhangs zwischen der Einnahme hormoneller Kontrazeptiva und dem Auftreten depressiver Verstimmungen jedoch unklar“. Entsprechend begrenzt (Evidenzgrad 2-) und ohne Erwähnung des Worts „Depression“ fällt das abschließende Statement aus: „Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva kann zu Stimmungsschwankungen führen“, gefolgt von der (nur) konsensbasierten Empfehlung: „Frauen, die hormonelle Kontrazeptiva einnehmen, sollten über das mögliche Auftreten von Stimmungsschwankungen aufgeklärt werden“. Ein im November 2019 im DÄB veröffentlichter Artikel zum Thema „Kontrazeption bei Patientinnen mit Risikokonstellation“ [7] bestätigt die vorherrschend geringe Aufmerksamkeit für die Auswirkung der Pille auf die seelische Dimension: Depression kommt als Risiko nicht vor! Aufgelistet sind Adipositas, Thromboemblie, Diabetesmellitus, Rauchen, Hypertonus, Epilepsie und Migräne. Und was weiter bemerkenswert ist: Obwohl gleich zu Anfang die neue BZgA-Studie mit der Häufigkeit der angewendeten Verhütungsmittel zitiert wird und die nahezu identisch hohe Angabe „orale Kontrazeptiva“ (47 %) und „Kondom“ (46 %) ins Auge springt, wird im weiteren Text nicht mit einem Satz auf die Kondome eingegangen. Wäre es nicht überlegenswert, den Trendwechsel aufzugreifen? Und sich besonders bei „Risikokonstellationen“, ob somatisch, psychisch oder psychosomatisch, Gedanken zu machen über nicht-hormonelle Verhütung, zusammen mit den Frauen?

Pille: Bedenken aufgreifen, Wissen vermitteln

Das Thema Verhütung ist der häufigste Anlass für 20-Jährige, eine frauenärztliche Praxis aufzusuchen. „Ich will die Pille“ wird jetzt nicht selten ergänzt mit dem Zusatz „aber die soll ja nicht so gut sein?“. Das abzuschmettern mit Blick auf die begrenzte Zuverlässigkeit der dänischen Studien führt nicht weiter; es sollte eher genutzt werden für den Gesprächseinstieg.

Im Vergleich zu früheren Zeiten, in der die Pille nicht selten wegen Hautproblemen, zur Regulierung des Zyklus und fast im Sinne eines Statussymbols auch schon präventiv von jungen Mädchen verlangt wurde, die noch keinen Sex hatten [8], sehen Mädchen und Frauen die Pille jetzt zunehmend mit großer Skepsis. Die Pille wird nicht mehr als „Befreiung“ erlebt wie in den 70er Jahren, als sie eingeführt wurde. Aus Gesprächen ist zu entnehmen, dass viele es sehr bewusst ablehnen, durch tägliche Pilleneinnahme die Last der Verhütung allein zu tragen. Sie wollen geschützt sein ohne sich selbst zu schaden.

Trotz der subjektiv angenommenen 100 %igen Informiertheit der jungen Frauen [1] kann es sein, dass manch eine die Risiken der Pille überschätzt und auf den 100 %igen Schutz vor Schwangerschaft verzichtet, mit der Gefahr einer ungewollten Schwangerschaft oder zumindest großen Ängsten davor, wenn die Menstruation sich verspätet. Konkret bedeutet das für das Erstgespräch: Zusätzlich zu den Fragen nach eigenen Vorerkrankungen, nach Nikotin und nach thromboembolischen Ereignissen in der Familie ist die Erhebung der psychischen Vorgeschichte wichtig. Gibt es Hinweise auf depressive Verstimmungen, gerade perimenstruell? Sind in der Familie Depressionen bekannt? Welche Gedanken und eventuellen Befürchtungen verbindet die Frau mit der Pillen-Einnahme? Wie wird Verhütung in der Partnerschaft diskutiert? Übernimmt der Partner zumindest anteilig die Kosten?

Auch in Folgegesprächen sollten immer wieder seelische Veränderungen aktiv angesprochen werden, um etwaige Zusammenhänge klären zu können. Es ist wichtig zu vermitteln, dass Stimmungsschwankungen multifaktoriell bedingt sind und darzustellen, welche Symptome tatsächlich für die Entwicklung einer depressiven Symptomatik sprechen. Die Ablehnung der Pille aus Sorge vor einer Depression oder das vielleicht vorschnelle Absetzen kann nur vermieden werden, wenn die Frau und ihre Beschwerden ernst genommen werden.

Kontrazeption: Es geht auch ohne Pille – aber wie?

Mädchen und Frauen wenden sich, wie die BZgA-Studie zeigt, vorrangig an Frauenärzt*innen bei Fragen der Verhütung. Männer und Jungen sind mehr auf sich gestellt, sie bekommen und erwarten keine ärztliche Beratung; insgesamt haben viele ein Informationsdefizit. Damit liegt die Last der „richtigen“ Kontrazeptions- Wahl anscheinend häufig bei den Frauen. Den Daten zufolge entscheiden sich heutzutage zunehmend viele Paare für Kondome als Verhütungsmethode (_ Abb. 1).

Aber sind Kondome je Thema in der gynäkologischen Praxis? Wovon die kontrazeptive Sicherheit der Kondomnutzung abhängt, dass Kondome in der Größe richtig „passen“ müssen und es sogar ein „Kondometer“ gibt (erhältlich bei der BZgA), dass man Latex-Kondome nur mit wasserlöslichen und fettfreien Gleitmitteln verwenden darf, dass es auch Kondome gibt für Menschen mit Gummi-Allergie – ich bin nicht sicher, ob alle Frauenärzt*innen das und andere Feinheiten wissen. Sollten sie aber. Oder sie sollten zumindest den Frauen Tipps geben, wo sie und ihre Partner sich informieren können. Insgesamt fehlt eine Leitlinie „Nichthormonelle Kontrazeption“, die natürlich auch die anderen Methoden (z. B. Natürliche Familienplanung) einschließen müsste, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann. Auch darüber müssten Frauenärzt*innen Bescheid wissen. Verlässliche Informationen gibt es online in den Beratungsportalen der BZgA [9] und der ProFamilia [10]. Entsprechende Info-Broschüren eigenen sich gut zur Auslage im Wartezimmer [11].

Je offener wir als Fachleute diese Fragen und Alternativen ansprechen, umso mehr erleichtern wir es den Mädchen und Frauen, die Verhütung zu thematisieren und ihre eigenen Wünsche und Bedenken auch gegenüber dem Partner einzubringen. Welche genau das sind, inwieweit bei den Entscheidungen gegen die Pille neben der Angst vor Nebenwirkungen auch emanzipative Aspekte eine Rolle spielen, wären interessante Forschungsfragen.

Und nicht zuletzt: Es gibt bei aller Aufgeklärtheit Pannen. Die Pille wird vergessen, Kondome können platzen oder im lustvollen Überschwang doch nicht angewendet werden. Deshalb gehört zu jeder Verhütungsberatung der Hinweis auf die Pille danach, die zum Glück auch in Deutschland seit 2015 rezeptfrei zu erhalten ist.

Zusammenfassung

Die kontrazeptive Landschaft hat sich in den letzten Jahren verändert: Weniger Pille, mehr Kondome. Der Pille werden mehr Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten zugeschrieben; das große Plus der Sicherheit verliert anscheinend an Wichtigkeit. Neben der kompetenten Information über die Aspekte der Sicherheit von Verhütung und über die tatsächlichen Risiken und Nebenwirkungen der hormonellen Kontrazeption müssen Fachleute über eine hohes kommunikatives know-how verfügen, um individuell mit jeder/jedem Ratsuchenden die passende Methode zu finden. Zur Grundlage bedarf es neben vertiefender Forschung zu den seelischen Auswirkungen der hormonellen Kontrazeption auch einer deutschen Leitlinie „Nichthormonelle Kontrazeption“.

Schlüsselwörter: Kontrazeption, seelische Nebenwirkungen der hormonellen Kontrazeption, Kontrazeptionsberatung , Nichthormonelle Kontrazeption, Kondom

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Claudia Schumann
Frauenärztin/ Psychotherapie
Vizepräsidentin der DGPFG
Hindenburgstr. 26
37154 Northeim
www.dr-claudia-schumann.de

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