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Artikel Des Monats Januar 2019

Artikel des Monats Januar 2019

Artikel des Monats Januar 2019

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

Rahel Klatte.

Psychotherapie: Wirksam oder nicht? Psychother Psych Med 2019; 69: 5

Annika Simon.

Psychotherapieforschung: Wie wichtig ist die Einsicht für den Behandlungserfolg? Psychother Psych Med 2019; 69: 6

 

Klatte und A. Simon befassen sich in ihren jeweils kurzen Artikeln mit der allgemeinen Wirksamkeit von Psychotherapie bzw. diese beeinflussenden Kriterien. Beide fassen 2018 erschienene Übersichtsarbeiten zusammen, um daraus ein Fazit zu ziehen. Klatte beschäftigt sich mit widersprüchlichen Aussagen zur Wirksamkeit der Psychotherapie, die auf der Basis einer Metaanalyse von Cuijpers et al. bzw. Munder et al. 2018 publiziert wurden und auf den gleichen Daten beruhten. Während Cuijpers et al. aus ihrer Datenanalyse schlussfolgerten, dass es keine ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit von Psychotherapie gebe, kommen Munder et al. zu einem anderen Ergebnis. Sie hinterfragen einige methodische Entscheidungen im Prozess der Metaanalyse von Cuijpers er al. und kritisieren unter anderem die Wahl der Kontrollgruppen sowie die Definition von Psychotherapie. Interessant ist aber vor allem der „Vorwurf“, der darauf zielt, dass Cuijpers et al. festgestellt hatten, dass Effekte von Psychotherapie in nicht-westlichen Studien größer sind und diese daher aus ihrer Analyse ausschlossen. Munder et al. kritisieren nun, dass keine transparente Definition der Einteilung in westliche versus nicht-westliche Studien dargelegt wurde und zeigen, dass die Unterschiede vor allen Dingen auf sog. Ausreißer zurückzuführen sind. Nach dem Ausschluss dieser „Ausreißern“, der Korrektur für Publikationsverzerrungen, der Beschränkung auf Psychotherapiestudien im engeren Sinne und der Begrenzung der eingeschlossenen Population auf Erwachsene mit diagnostizierter Depression für die Re-Analyse der Daten stellen Munder et al. fest, dass es einen eindeutigen Effekt von Psychotherapie verglichen mit „Wartelisten-Patienten“ gibt.

Simon beschäftigt sich mit folgenden Fragen: Welche Mechanismen bestimmen den Erfolg einer Psychotherapie, wie kann man diese objektivieren, welche messbaren Effekte lassen sich feststellen? Sie befasst sich mit dem möglichen Einflussfaktor „Einsicht der Patientinnen und Patienten“. Hierzu fasst sie eine Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Jennissen et al., die 2018 veröffentlicht wurde, zusammen. Deren Literaturrecherche identifizierte zunächst fast 14.000 Studien, von denen 22 die von der Autorengruppe festgelegten Einschlusskriterien erfüllten. Diese Studien umfassten insgesamt etwas über 1.100 Patientinnen und Patienten. Zur Objektivierung der „Einflussgröße Einsicht“ kam eine Reihe unterschiedlicher Messinstrumente zum Einsatz, ebenso für die Messung des Behandlungserfolgs. Am häufigsten wurden die Symptomschwere und deren Veränderung herangezogen. Die Heterogenität der Effektgrößen beim Vergleich zwischen den gefundenen Studien war sehr groß, was die Gruppe um Jennissen auf die Verwendung verschiedener Maße für die Patienteneinsicht zurückführte. Simon fasst zusammen: „Einsicht auf Seiten des Patienten weist einen bedeutenden Zusammenhang mit dem Behandlungserfolg einer Psychotherapie auf. [… ] Der Zusammenhang deutet jedoch darauf hin, dass ein Zugewinn an Verständnis für eigene maladaptive Beziehungsmuster Patienten dabei helfen könnte, ein Gefühl der Bewältigbarkeit und Ideen für neue Verhaltensmöglichkeiten zu entwickeln…“.

(M. David)

Prof. David 6_2017

Prof. Dr. med. Matthias David

Artikel des Monats Dezember 2018

Artikel des Monats Dezember 2018

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

Peer Briken, Silja Matthiessen.

Sex-Survey-Forschung in Deutschland.

Zeitschrift für Sexualforschung 2018, 31: 215 – 217

Bei jeder gynäkologischen Konsultation in der Praxis und bei jedem stationären Aufenthalt in einer Frauenklinik werden ausgesprochen oder unausgesprochen Fragen der Sexualität der Patientin berührt. Daher soll hier auf erste Ergebnisse einer aktuellen Umfrage zur Sexualität eingegangen werden, die Daten zum sexuellen Verhalten von Männern und Frauen in Deutschland erhoben hat. In einem Schwerpunktheft der „Zeitschrift für Sexualforschung“ wird diese Pilotstudie ausführlich vorgestellt. In dem Editorial dieses Heftes betonen Briken und Matthiesen (2018), dass seit dem legendären Kinsey-Report in den späten 1950/frühen 1960er Jahren keine umfassenden und repräsentativen Daten zur Sexualität in Deutschland erfasst wurden. Anders als in vielen anderen Ländern Europas und der sonstigen westlichen Welt liegen Indikatoren zur „sexuellen Gesundheit“ für Deutschland nicht vor, wie die Autoren betonen. Sie erwähnen auch nochmals die (umfassende und besondere) Definition der WHO für „Sexuelle Gesundheit“, die demnach als „…untrennbar mit Gesundheit insgesamt, mit Wohlbefinden und Lebensqualität verbunden…“ und als „…Zustand des körperlichen, emotionalen, mentalen und sozialen Wohlbefindens in Bezug auf die Sexualität und nicht nur das Fehlen von Krankheit, Funktionsstörungen oder Gebrechen…“ verstanden wird.

Die „Pilotstudie zur Sexualität Erwachsener in Deutschland“ wurde vom „Hamburger Institut für Sexualforschung und Forensische Psychiatrie“ durchgeführt und sollte zwei Fragen beantworten: (1.) Ist eine detaillierte Befragung zur Sexualität, den sexuellen Verhaltensweisen und Praktiken, Einstellungen und Beziehungen der Deutschen im Alter von 18 bis 75 Jahren überhaupt machbar? (2.) Welches ist das bessere Erhebungsinstrument dafür:  Face-to-face-Interviews oder postalisch versandte Fragebögen (Methodenvergleich in Vorbereitung der Hauptstudie)?

Die Autoren des Editorials betonen, dass es kleinere Untersuchungen zur Sexualität in Deutschland natürlich auch in den letzten Jahrzehnten gegeben habe. Hierzu wären u.a. die empirischen Untersuchungen zur „Studenten-Sexualität“ von Giese und Schmidt, publiziert 1968, und spätere Untersuchungen von Schmidt und Sigusch zur „Arbeiter-Sexualität“ (1971) und weitere, in der Tradition des „Hamburger Instituts für Sexualforschung“ durchgeführte Studien zu erwähnen sowie Untersuchungen der „Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung“.

Vergessen oder ausgeblendet werden hingegen die Untersuchungen zur Sexualität in der DDR, die im Editorial erwähnte Forschungstraditionslinie bezieht sich offenbar ausschließlich auf „West-“Deutschland bzw. die ehemalige BRD vor 1989.

Die Pilotstudie kam zu ersten interessanten Ergebnissen. Die Kritik daran bezog sich vor allem auf die problematische Teilnahmequote der Pilotstudie – für die postversandten Fragebögen betrug sie 9 %, bei den Face-to-face-Interviews 18 %. Die Forscherinnen und Forscher mussten die Erfahrung machen, dass es sehr viel schwerer ist als noch vor einigen Jahren, Menschen zur Teilnahme an einer solchen Sexualitätsbefragung zu gewinnen. Aus der niedrigen Teilnahmequote ergibt sich natürlich eine deutliche Einschränkung der Aussagekraft dieser ersten Daten.

Geplant ist bei der seit dem Herbst 2018 laufenden Hauptstudie „Gesundheit und Sexualität in Deutschland“, etwa 5000 Frauen und Männer zu befragen. Obwohl, wie die Autoren schreiben, „die Menschen … angesichts der Vielzahl von Befragungen müde und wohl oftmals auch skeptisch in Fragen des Datenschutzes“ sind, werden Bevölkerungsdaten gebraucht, um valide Daten zu sexuellen Praktiken, Einstellung zur Sexualität, sexuellen Funktionsstörungen aber auch Wissen über sexuell übertragbare Infektionen, um daraus aus Schlussfolgerungen für die Prävention wie auch für die (gynäkologische) Praxis zu ziehen.

Man darf auf die dann wohl 2020 vorliegenden Daten gespannt sein.

 

(M. David)

Prof. David 6_2017

Prof. Dr. med. Matthias David

Artikel des Monats November 2018

Artikel des Monats November 2018

vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf

Nia Holford, Sue Channon, Jessica Heron, Ian Jones

The impact of postpartum psychosis on partners

BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:414

In dem Artikel wird eine qualitative Studie zur Situation der Partner bei postpartaler Psychose vorgestellt. Die Autoren wollen damit eine Forschungslücke beleuchten, da bislang in der Regel nur die Situation der von der postpartalen Psychose betroffenen Frauen betrachtet wurde. Unklar war bisher einerseits wie die Partner die Psychose erleben als auch andererseits, inwieweit sie die erkrankten Frauen unterstützen können.

Die postpartale Psychose ist eine schwere psychiatrische Erkrankung, die eigentlich einen psychiatrischen Notfall darstellt. Sie tritt etwa bei 1 bis 2 pro 1000 Geburten auf, meistens in den ersten zwei Wochen nach der Entbindung. Typischerweise ist der Beginn plötzlich, unerwartet und schwer.

Im Rahmen der Studie wurden in semistrukturierten Interviews 8 betroffene Männer zu ihren Erfahrungen der postpartalen Psychose befragt. Die Auswertung der Interviews erfolgte mit der Methode der interpretativen phänomenologischen Analyse. Aus den transkribierten Interviews wurden sieben Hauptthemen extrahiert. Diese umfassten Verlust, Machtlosigkeit, gemeinsames sowie individuelles Coping, Annahme und Nachsicht; Barrieren zur Versorgung und nicht erfüllte Bedürfnisse; das Managen von multiplen Rollenanforderungen und positive Veränderungen, ausgelöst durch die postpartale Psychose, wie zum Beispiel eine engere Bindung zu ihrem Kind als sie selber erwartet hatten oder aber eine stärkere Zuwendung zur Familie, da sie eine größere versorgende Funktion in der Familie übernehmen mussten als eigentlich geplant war.. Einige dieser Themenbereiche decken sich mit den Forschungsergebnissen zu Frauen mit postpartaler Psychose.

Die Auswertung zeigt das breite Spektrum an Erfahrungen, ausgelöst durch die postpartale Psychose, unter anderem finden sich auch bisher nicht betrachtete Auswirkungen wie erhöhte Wachsamkeit in Bezug auf Rückfälle und positive Veränderungen im Beziehungsgefüge. Durch die Studie können nun auch die Bereiche deutlicher benannt werden, die einer verstärkten Aufmerksamkeit der Behandelnden bedürfen und zu identifizieren, wo vermehrter Unterstützungsbedarf erforderlich ist. Ganz grundsätzlich scheint auch die Diagnosestellung bei den betroffenen Frauen schwierig gewesen zu sein, so dass der Eindruck entsteht, dass ärztlicherseits das Krankheitsbild immer noch zu wenig im Bewusstsein ist.

Aus meiner Sicht handelt es sich um eine interessante Arbeit, die versucht, sich an das schwierige Krankheitsbild der postpartalen Psychose aus der Perspektive der betroffenen Partner anzunähern, die bisher wenig beachtet wurde, und damit einen Beitrag zu einer bestehenden Forschungslücke zu schließen.

Friederike Siedentopf, November 2018

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PD. Dr. med. Friederike Siedentopf

Artikel des Monats Oktober 2018

Artikel des Monats Oktober 2018

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

Linden, Michael et al.

Definition und Entscheidungsschritte in der Bestimmung und Erfassung von Nebenwirkungen von Psychotherapie.

Psychother Psych Med 2018; 68: 377-382

„…Neue chirurgische Verfahren wurden mit dem ausschließlichen Ziel entwickelt, diese Nebenwirkung (Entfernung der Brust) bestmöglich zu vermeiden. In gleicher Weise ist es derzeit intendiert, dass bei einer Expositionsbehandlung der Patient Angst und damit auch Stress und eine Beeinträchtigung des Wohlbefindens erlebt… Dennoch wäre es wünschenswert, dass die Forschung therapeutische Alternativen entwickelt, die ermöglichen, das gleiche Therapieziel zu erreichen, ohne den Patienten zu belasten…“. Die Autorengruppe um Linden hat sich eines sehr wichtigen und interessanten Themas angenommen, über das in der Vergangenheit, aber auch aktuell wenig publiziert wurde. Linden et al. (2018) schreiben (selbst-)kritisch, dass es seit über 150 Jahren eine wissenschaftlich fundierte Psychotherapie gibt, aber bisher keine „nebenwirkungsorientierte Forschungstradition und Behandlungskultur“. Derzeit liegen nur wenige, zumeist methodisch schwache Arbeiten vor, in denen, je nach Erhebungsmethode, Population und Therapieart, über Nebenwirkungsraten von 3 bis 100 %, bezogen auf alle Psychotherapie-Fälle, berichtet wird. Linden hat 2013 und 2014 eine Definition für Nebenwirkungen von Psychotherapie formuliert – Nebenwirkungen sind demnach „unerwünschte Ereignisse bezüglich der unmittelbaren Krankheitssymptomatik, des Therapieprozesses, des weiteren Lebensumfelds sowie der Krankheitsverarbeitung der Patientin…, die durch eine korrekt durchgeführte Behandlung verursacht wurden…“.

Erfassung und Einordnung von Psychotherapie-Nebenwirkungen sind komplex und umfassen mehrere Schritte, die die Autoren in dem Artikel ausführlich darstellen und erläutern. Für das Auffinden von Nebenwirkungen von Psychotherapie kann u.a. die UE-ATR-Checkliste (Unwanted Event-Adverse Treatment Reaction) herangezogen werden. Diese gibt einige Bereiche vor, die besonders bedacht werden sollten: 1. Unmittelbare Beschwerden und Krankheitssymptome (Verschlechterung, keine Verbesserung, Neuauftreten); 2. Therapieprozess (Störungen der Interaktion, Konflikten zwischen Therapeut und Patientin oder zwischen Patientinnen in der Gruppentherapien, Therapie- oder Therapeutenabhängigkeit); 3. Soziales Umfeld der Patientin (Konflikte am Arbeitsplatz, in der Familie); 4. Krankheitsbewältigung und –verständnis.

Die Autoren gehen ausführlich darauf ein, welche Nebenwirkungen als therapiebedingt einzustufen, wie diese zu erkennen sind und wie mit ihnen umgegangen werden sollte. Es wird darauf hingewiesen, dass Psychotherapie, wenn man die Daten aus vorliegenden Studien berücksichtigt, überraschenderweise zu den vergleichsweise belastenden, ja „riskanten“ Behandlungsmethoden zählt. Konsequent fragen sich Linden et al. weiter, wie viele und welche Art von Nebenwirkungen bei einer Psychotherapiemethode akzeptabel sind resp. eher dazu führen sollten, von ihr abzuraten.

Der unbedingt lesenswerte Artikel schließt mit einem Fazit: „…Gute Therapeuten kennen und sehen ihre eigenen Nebenwirkungen und sind in der Lage, eine nebenwirkungsorientierte Behandlung durchzuführen. Sieht ein Therapeut keine Nebenwirkungen, dann kann man davon ausgehen, dass er sie übersieht…“!

(M. David)

Prof. David 6_2017

Prof. Dr. med. Matthias David

Artikel des Monats September 2018

Artikel des Monats September 2018

vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf

Holly R. Harris, Friedrich Wieser, Allison F. Vitonis,Janet Rich-Edwards, Renée Boynton-Jarrett, Elizabeth R. Bertone-Johnson, Stacey A. Missmer.

Early life abuse and risk of endometriosis

Human Reproduction, Vol.33, No.9 pp. 1657–1668, 2018

In dem Artikel wird der mögliche Zusammenhang zwischen physischem und sexuellem Missbrauch in der Kindheit und dem Risiko der Erkrankung an Endometriose untersucht. Grundlage ist die Tatsache, dass es Studienergebnisse gibt, die eine mögliche Assoziation von chronischem Unterbauchschmerz und physischem und sexuellen Missbrauch berichten. Bislang hat jedoch nur eine Studie sich mit dem Endometrioserisiko in diesem Patientinnenkollektiv befasst, dort fand sich keine Assoziation mit einer Missbrauchsanamnese (Schliep et al. 2016).

Methodisch handelt es sich um eine  prospektive Kohortenstudie, die Daten von 60 595 prämenopausalen Frauen zwischen 1989 und 2013 als Teil der Nurses’ Health Study II analysiert hat.

Die Teilnehmerinnen komplettierten den Violence victimization questionnaire in 2001. Ein Studieneinschluss erfolgte nur bei laparoskopisch bestätigter Endometriose. Es erfolgte dann die statistische Evaluation der Daten. In der Studienpopulation fanden sich 3394 Fälle von laparoskopisch bestätigter Endometriose im Rahmen des 24-jährigem Follow-up. Verglichen mit denjenigen Frauen, die keine Vorgeschichte von sexuellem oder physischem Missbrauch hatten, war das Risiko an Endometriose zu erkranken höher, bei schwerem körperlichen Missbrauch RR = 1.20; 95% CI = 1.06, 1.37 und bei schwerem sexuellem Missbrauch RR = 1.49; 95% CI = 1.24, 1.79. Es bestand ein um 79% erhöhtes Risiko für Frauen die schweren, chronischen Missbrauch verschiedenster Art berichteten (95% CI = 1.44, 2.22). Die Assoziationen zwischen Missbrauch und Endometriose waren ausgeprägter bei Frauen mit Infertilität, in dieser Gruppe war es auch wahrscheinlicher, dass die betroffenen Frauen unter einer zusätzlichen Schmerzsymptomatik litten

Tatsächlich fand sich in dieser prospektiven Kohortenstudie ein erhöhtes Endometrioserisiko bei Frauen mit sexuellem und physischen Missbrauch in der Kindheit. Je chronischer und schwerer der berichtete Missbrauch war  und wenn eine Akkumulation von verschiedenen Arten des Missbrauchs bestand, umso größer war das Endometrioserisiko. Als Limitationen sowie als Gründe für die vorsichtige Interpretation der Daten geben die Autoren einerseits einen Selbstauskunftsbias an, der natürlich eine falsche Klassifikation der Patientinnen zur Folge haben könnte sowie eine Schwierigkeit, die Patientinnen zu erreichen, die vor 2001 diagnostiziert wurden.

Aus meiner Sicht handelt es sich um eine interessante Arbeit, die versucht, sich an die schwierige Thematik von  psychischen Kofaktoren und den Entstehungsmechanismen für organische Erkrankungen anzunähern, im konkreten Fall geht es darum, die  Beziehung zwischen den biologischen Auswirkungen von Missbrauch und den Entstehungsmechanismen der Endometriose  besser zu verstehen.

Friederike Siedentopf, September 2018

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PD. Dr. med. Friederike Siedentopf

Artikel des Monats August 2018

Artikel des Monats August 2018

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

Julia Kreis, Sebastian Grümer

Evidenzbasierung in der Psychotherapie.

Berliner Ärzte 2018 (8), 32-33

Kreis und Grümer widmen sich in ihrem kurzen Überblicksartikel im Auftrag des Deutschen Netzwerkes Evidenzbasierte Medizin e.V. (DNEbM- www.ebm-netzwerk.de) einem wichtigen, wenngleich schwierigen Thema, denn es erscheint doch bedeutend einfacher, Effekte biomedizinischer Heilmaßnahmen zu erfassen, als Effekte einer psychotherapeutischen Intervention auf das innere Erleben von Menschen.

Wenig bekannt ist, dass es in der Psychotherapie eine lagen Tradition der Evaluationsforschung gibt. Das zeigt u.a. die wenige bekannte Tatsachen, dass der Begriff „Metaanalsye“ in den 1970er Jahren von einem Psychologen geprägt wurde, der mit seinen Mitarbeiten auch eine erste solche Auswertung von mehreren hundert kontrollierten Studien zum Effekt von Psychotherapie publiziert hat.

Kreist und Grümer führen als Beispiel für die Wichtigkeit der steten Überprüfung psychotherapeutischer Interventionen das sog. Debriefing an, das nach traumatischen Ereignissen dazu diesen soll, den posttraumatischen Stress zu reduzieren und eine posttraumatsiche Belastungsstörung (PTSD) zu verhindern. Ein Cochrane Review hat unterdessen schon 2002 gezeigt, dass es keinerlei Vorteile des „Debriefing“ gegenüber dem Nichtstun gibt, teilweise komme es durch die Maßnahme sogar zu einer PTSD-Risikoerhöhung.

Die beiden Autoren merken kritisch an, dass trotz solcher Beispiele die Erfassung unerwünschter Ereignisse und Nebenwirkungen psychotherapeutischer Interventionen bisher in der (psychotherapeutischen) Literatur kaum eine Rolle spielt. Kreis und Grümer konstatieren, dass eine Verblindung bei Psychotherapiestudien nicht machbar ist; möglich sei aber die randomisierte Zuordnung zu therapeutisch unterschiedliche behandelten Vergleichsgruppen. Die Erfolgsbeurteilung kann dann, quasi als Verblindungsersatz, von Personen vorgenommen werden, die die Gruppenzuordnung der Patientinnen und Patienten nicht kennen.

Die Autoren verweisen darauf, dass ungeachtet mancher kritischer Stimmen psychotherapeutische Verfahren vor einer Aufnahme in die GKV-Versorgung einer vergleichbar strengen Prüfung anhand der Kriterien der evidenzbasierten Medizin unterzogen werden wie andere ärztliche Interventionen. Eine Sonderstellung nehmen nur die beiden psychoanalytisch begründeten Verfahren Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Analytische Psychotherapie sowie die Verhaltenstherapie ein, die in die Versorgung gelangten, bevor die EbM-basierten Prüfkriterien eingeführt wurden. Für diese Verfahren laufen nachträgliche Prüfungen. Allerdings hat das Bundessozialgericht beschlossen, dass ein nachträglicher Ausschluss dieser drei Verfahren nicht zulässig ist.

(M. David)

Prof. David 6_2017

Prof. Dr. med. Matthias David

Artikel des Monats Juli 2018

Artikel des Monats Juli 2018

vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf

Weng SC, Chang JC, Yeh MK, Wang SM, Lee CS, Chen YH.

Do stillbirth, miscarriage, and termination of pregnancy increase risks of attempted and completed suicide within a year? A population-based nested case-control study.BJOG. 2018 Jul;125(8):983-990.

BJOG. 2018 Jul;125(8):983-990.

 

In der vorliegenden bevölkerungsbasierten taiwanesischen Kohortenstudie wurde das Suizidrisiko sowie die Suizidalität ein Jahr nach Totgeburt, Fehlgeburt  oder Schwangerschaftsabbruch untersucht und mit dem Risiko einer Frau nach einer Lebendgeburt verglichen. Betrachtet wurden dabei 485 Fälle von versuchtem respektive 350 Fälle von durchgeführtem Suizid aus den Jahren 2001 bis 2011 analysiert. Es wurden dann matched pairs bezüglich des Alters und Jahres der Entbindung gebildet.

Es zeigte sich, dass in der Gruppe der Frauen mit einem Schwangerschaftsverlust die Rate an Suizidversuchen erhöht war, auch die Rate des durchgeführten Suizids war in der Gruppe mit Totgeburt, Fehlgeburt oder Schwangerschaftsabbruch erhöht im Vergleich zu den Frauen, die eine Lebendgeburt im gleichen Zeitraum hatten. Auch bei Frauen mit der Erfahrung einer Fehlgeburt oder einem Schwangerschaftsabbruch war das Risiko für einen Suizidversuch in dem Jahr danach erhöht.

Die Autoren schließen daraus, dass in einer psychischen Belastungssituation, die mit Schwangerschaftsverlust in Zusammenhang steht, auf die psychische Reaktion in besonderer Weise geachtet werden sollte und sowohl betroffene Frauen als auch Familienmitglieder über mögliche psychische Reaktion aufgeklärt werden sollten.

Aus meiner Sicht eine interessante Arbeit, die sensibilisieren soll für die teilweise erheblichen psychischen Folgen relativ alltäglicher und häufiger gynäkologischer Erkrankungen und Eingriffe.

Friederike Siedentopf, Juli 2018

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PD. Dr. med. Friederike Siedentopf

Artikel des Monats Juni 2018

Artikel des Monats Juni 2018

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

Tjitske R. Zaat et al.

Posttraumatic stress disorder related to postpartum haemorrhage: A systematic review.

European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 225 (2018) 214–220

 

Wann immer eine Geburt durch einen Blutverlust von 500 ml und mehr verkompliziert wird, wird dies als postpartale starke Blutung klassifiziert. Eine starke postpartale Blutung ist eine der Hauptkomplikationen einer Geburt, die im Einzelfall auch zu einer Notfall-Hysterektomie führen kann. In 0,1 bis 0,3 auf tausend Geburten kommt zu einer postpartalen Notfall-Hysterektomie. Die physischen respektive somatischen Auswirkungen auf die betroffenen Frauen im Zuge einer verstärkten peri- bzw. postpartalen Blutung mit oder ohne Notfall-Hysterektomie wurden in letzter Zeit intensiv untersucht, während Zusammenhänge zu posttraumatischen Belastungsstörungen oder allgemeinen psychischen Belastungen kaum Inhalt von Untersuchungen waren. Die globale Inzidenz der verstärkten peri- bzw. postpartalen Blutungen wird auf 1 bis 5 % aller Geburten geschätzt. Damit hat dieses Thema eine große Bedeutung. Patientinnen beschreiben diese Geburtskomplikation als traumatische Erfahrung. Es ist nicht bekannt, ob die verstärkte postpartale Blutung per se ein Risiko für posttraumatische Belastungsstörungen ist. Solche Aspekte werden im klinisch-geburtshilflichen Alltag aktuell nicht beachtet. Insofern ist der vorgelegte Reviewartikel sehr interessant und beachtenswert. Basierend auf eigenen klinischen Erfahrungen und qualitativen (Vor-)Studien haben die Autoren der Literaturübersicht die Erarbeitung von Empfehlungen für diese Situation angestrebt. In einem systematischen Review wurden die aktuellen Erkenntnisse über einen Zusammenhang zwischen starker peri- bzw. postpartaler Blutung mit und ohne Notfall-Hysterektomie und postpartaler posttraumatischer Belastungsstörung erfasst. Die Autoren führten diese Literaturrecherche mit folgendem präventiven Gedanken durch: Wenn die starke postpartale Blutung ein Risikofaktor für die posttraumatische Belastungsstörung ist, sollte dies frühzeitig erkannt werden. Die Kenntnis dieses Zusammenhangs könnte zu einer Reduzierung der Langzeitauswirkungen und sozioökonomischen Probleme, die mit einer posttraumatischen Belastungsstörung verbunden sind, für die Betroffenen führen.  Es wurde eine Literatursuche in acht Literaturdatenbanken durchgeführt, wobei Publikationen einbezogen wurden, die zwischen Januar 1986 und Oktober 2017 veröffentlicht wurden. Es wurden sowohl Manuskripte überprüft, die einen Zusammenhang zwischen starker postpartaler Blutung sowie peripartaler Notfall-Hysterektomie mit einer posttraumatischen Belastungsstörung und/oder postpartalen posttraumatischen Stresssymptomen thematisierten. Insgesamt wurden 1651 Artikel durchgeschaut. 52 Artikel erfüllten die von den Autoren definierten Kriterien für das Volltext-Review. Letztlich blieben aber nur 7 Artikel, die zwischen 2011 und 2017 erschienen sind, für die eigentliche Literatur- bzw. Datenauswertung übrig.  Davon befassten sich 5 Studien mit einem Zusammenhang zwischen schwerer postpartaler Blutung und posttraumatischer Belastungsstörung und 2 Studien mit dem Zusammenhang zwischen Notfall-Hysterektomie und peripartalem posttraumatischen Stress. 3 Studien fanden keine Assoziation zwischen der starken peripartalen Blutung und der Belastungsstörungen, 2 Studien berichteten über ein höheres Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung oder posttraumatischer Stresssymptome nach starker peripartaler Blutung. Die Ergebnisse zweier weiterer Studien zeigten ein höheres Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung nach peripartaler Notfall-Hysterektomie. Wegen der Heterogenität der gefundenen Studien war allerdings eine Meta-Analyse nicht möglich. Basierend auf den Ergebnissen der o.g. sieben Studien scheint ein Zusammenhang zwischen verstärkten bzw. schweren peripartalen Blutungen und posttraumatischer Belastungsstörung zu bestehen, so die Autoren. Außerdem ist es relativ wahrscheinlich, dass eine Assoziation zwischen einer peripartalen Notfall-Hysterektomie und solchen Belastungsstörungen besteht, aber die Evidenz dieser Ergebnisse wird durch die geringe Studienzahl bzw. die geringe Zahl einbezogener Patientinnen limitiert. Möglicherweise ist aber auch die Grenze von 500 ml Blutverlust für die erwähnten psychischen Auswirkungen zu niedrig gewählt, psychische Folgen sind erst bei einem höheren Grenzwert z.B. 1500 oder 2000 ml und einer größeren „Dramatik“ der Situation evident Es erscheint aber plausibel, dass die Notfall-Hysterektomie schweren emotionalen Disstress induziert, und es ist nachvollziehbar, dass diese Erfahrung oft als belastend, sowohl für die betroffene Frau als auch ihren Partner, beschrieben wird, da damit ja der Verlust der Möglichkeit, weitere Schwangerschaften respektive Kinder zu haben, einhergeht. Unter Beachtung der großen Zahl von Frauen, deren Geburt weltweit durch eine verstärkte postpartale Blutung verkompliziert wird, sollte überlegt werden, dass bereits früh auf Symptome einer postpartalen Belastungsstörung bei den betroffenen Wöchnerinnen „gescreent“ wird, um Langzeitauswirkungen auf die mentale respektive psychische Gesundheit der Frauen zu verhindern. Für weitere Untersuchungen empfehlen die Autoren eine einheitliche Definition der Schwere postpartaler Blutungen. Mit prospektiven Studie sollte eine große Fallzahl und ein Langzeit-follow up angestrebt und es sollten validierte Fragebögen oder standardisierte Interviews genutzt werden, so die abschließenden Empfehlungen der Autoren dieses interessanten Reviews.

(M. David)

Prof. David 6_2017

Prof. Dr. med. Matthias David

Artikel des Monats Mai 2018

Artikel des Monats Mai 2018

vorgestellt von PD Dr. med. Friederike Siedentopf

Poli-Neto OB, Tawasha KAS, Romão APMS, Hisano MK, Moriyama A, Candido-Dos-Reis FJ, Rosa-E-Silva JC1, Nogueira AA.

History of childhood maltreatment and symptoms of anxiety and depression in women with chronic pelvic pain.

J Psychosom Obstet Gynaecol. 2018 Jun; 39(2):83-89.

 

In der brasilianischen Studie sollen die Prävalenz von körperlichem, sexuellem und emotionalem Missbrauch in der Kindheit sowie emotionaler Vernachlässigung bei Patientinnen mit chronischem Unterbauchschmerz sowie ihre Assoziation mit der Schmerzsymptomatik, Angst und Depression untersucht werden.

In dieser Fall-Kontroll-Studie mit  154 erwachsenen Frauen waren 77 Frauen Patientinnen mit chronischem Unterbauchschmerz und  78 gesunde Frauen. Die Vorgeschichte des Missbrauchs wurde mit dem Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), Angst und Depression mit der  Hospital Anxiety and Depression scale (HADS) erhoben. Die Schmerzintensität wurde mit einer visuellen Analogskala erfasst. Anschliessend erfolgte eine subtile statistische Auswertung.

Bei den Ergebnissen dieser Studie zeigte sich eine Prävalenz von schlechter Behandlung im Sinne von  in der Kindheit von  77,9% in der Studiengruppe und 64,9% bei den gesunden Kontrollen  (p = 0.07). Emotionale Vernachlässigung war häufiger bei den Unterbauchschmerzpatientinnen als bei den gesunden Frauen (58.4% versus 41.5%, p = 0.04). Es fand sich eine moderate Korrelation zwischen Angst und Depression und den Scores im  CTQ bei Frauen mit Unterbauchschmerzen. Arbeitslosigkeit (OR = 4.15, 95% CI 1.73-9.94; ORadj =  3.30, 95% CI 1.26-8.55) war unabhängig assoziiert mit dem Vorhandensein von chronischem Unterbauchschmerz.

Die Autoren schließen aus den Resultaten der Studie, dass Missbrauch und Vernachlässigung in der Kindheit bei Frauen mit chronischem Unterbauchschmerz häufiger ist als bei gesunden Frauen. Des Weiteren wurde eine direkte Korrelation zwischen schlechter Behandlung in der Kindheit im Sinne von emotionaler Vernachlässigung sowie Angst und Depression gefunden. Arbeitslosigkeit wurde als ein unabhängiger Faktor für chronischen Unterbauchschmerz identifiziert.

Kommentar:

Die vorliegende Studie liefert einen Beitrag zur Diskussion um die Prävalenz von Missbrauchserfahrungen bei Patientinnen mit chronischem Unterbauchschmerz. Bislang wird dieser Einflussfaktor kontrovers diskutiert und es gibt deutlich divergierende Studienergebnisse. Auffallend ist bei dieser Studie jedoch die auch in der Kontrollgruppe sehr hohe Prävalenz von Vernachlässigung und Missbrauch, insofern stellt sich die Frage, ob die Ergebnisse als verallgemeinerbar interpretiert werden können bei zudem auch relativ kleiner Fallzahl. Auch gibt die Studie keine Hinweise auf die immer noch unklaren Entstehungsmechanismen des chronischen Unterbauchschmerzes. Letztendlich könnte diesbezüglich nur ein prospektiver Studienansatz weiterhelfen.

Friederike Siedentopf, Mai 2018

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PD. Dr. med. Friederike Siedentopf

Artikel des Monats April 2018

Artikel des Monats April 2018

vorgestellt von Prof. Dr. med. Matthias David

Benjamin Tuschy et al.

Evaluation of psychosocial and biological parameters in women seeking for a caesarean section and women who are aiming for vaginal delivery: a cross-sectional study.

Archives of Gynecology and Obstetrics April 2018, Volume 297, Issue 4, pp 897–905

 

Im Zusammenhang mit der steigenden Sectiorate wird auch immer wieder die sog. Wunschsectio diskutiert und postuliert, dass diese einen nicht unerheblichen Anteil an der Zunahme der Kaiserschnitthäufigkeit habe. Unterschiedliche Gründe werden für diese Wahl des Geburtsmodus vermutet, so u.a. Angst vor (Geburts-)Schmerzen, belastende Geburtserfahrungen, Befürchtungen vor ungünstigen Spätfolgen einer vaginalen Geburt u.a.m. Offenbar spielt aber auch das soziale Umfeld eine Rolle beim Entscheidungsprozess für oder gegen eine elektive Sectio. Eine Arbeitsgruppe der Universitäts-Frauenklinik in Mannheim untersuchte nun psychosoziale und biologische Parameter, von denen vermutet wurde, dass sie den Entscheidungsprozess bei Frauen mit Wunschsectio beeinflussen könnten. Sie führten eine prospektive Studie bei 200 Frauen durch, das Zielkollektiv umfasste 93 Frauen, die Kontrollgruppe (Frauen, die eine vaginale Geburt wünschten) 109. Die Frauen erhielten bei der Vorstellung in der Klinik-Schwangerenberatung zwischen der 34. und 37. Schwangerschaftswoche ein Fragenbogenpaket, das u.a. ihre psychosoziale Belastung (SCL 90R), Persönlichkeitsstruktur, soziale Unterstützung und Ängste (STAI) erfasste. Die Wunschsectio-Gruppe umfasste nur Frauen ohne (geburts-)medizinische Indikationen für den Eingriff, während aus der Kontrollgruppe Frauen mit einer absoluten Sectioindikation ausgeschlossen wurden. Außerdem wurde bei den in die Studie einbezogenen Schwangeren die Haarcortisolkonzentration als Marker für chronischen psychosozialen Stress gemessen, und es erfolgte mit einem Algometer eine Druckschmerzmessung bei allen Teilnehmerinnen.

Leider wurden nur Frauen mit ausreichenden Deutschkenntnissen in die Studie einbezogen, so dass über eine große Gruppe von Migrantinnen keine Aussage getroffen werden kann. Es wurde außerdem alle Frauen, unabhängig von der Parität, einbezogen und auch Frauen, die bereits einen Kaiserschnitt in der Anamnese hatten.

Es zeigt sich, dass die Frauen der Wunschsectiogruppe weniger soziale Unterstützung hatten, einen geringeren Bildungsstand aufwiesen, ängstlicher und weniger extrovertiert waren als die Schwangeren der Kontrollgruppe. Diese Schwangeren des Zielkollektivs wiesen auch höhere Druckschmerzwerte auf. Die Cortisolwerte im Haar, die den Stresswert im letzten Trimenon wiederspiegeln, zeigten zwischen beiden Gruppen keinen signifikanten Unterschied. Die Frauen der Kontrollgruppe hatten in 80% bereits vor der Schwangerschaft die Entscheidung für eine vaginale Geburt getroffen, während es im Zielkollektiv nur 21% waren. Die Autoren berichten, dass die Frauen des Kontrollkollektivs höhere Score-Werte bei der negativen Beurteilung der Geburt zeigten, während die Werte für die Variable „Fehlen positiver Erwartungen“ im Zielkollektiv höher ausfielen. Die Frauen, die sich für eine elektive Sectio entschieden hatten, stuften den Rat des sozialen Umfelds zu medizinischen Aspekten als weniger wichtig ein als die Schwangeren der Kontrollgruppe. Hier gab es insbesondere signifikante Unterschiede bei der Einschätzung der (geringen) Relevanz der Ratschläge von Freunden und Hebammen.

Die Autorengruppe schlussfolgert, dass die Wahl zwischen vaginaler und Kaiserschnittentbindung eine persönliche Entscheidung der Schwangeren ist, die durch affektive und kognitive Komponenten, aber auch durch das soziale Umfeld, d.h. die Ratschläge medizinischer, nichtmedizinischer und familiärer Quellen, beeinflusst wird. Die Autoren sind der Überzeugung, dass eine frühe Entdeckung solcher Schwangerer, die sich für eine Wunschsectio entschieden haben, wichtig ist, weil sich dann noch Möglichkeiten einer Einflussnahme ergeben könnten – dies betrifft, wie die Studienergebnisse zeigten, insbesondere wenig gebildete Frauen ohne medizinische Gründe für eine Sectio mit geringer Unterstützung durch das soziale Umfeld.

Matthias David, April 2018

Prof. David 6_2017

Prof. Dr. med. Matthias David

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