Gyne 07/2021

Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

Autorin:

Marina Kruse,  MA, BA

4.473.144 Kinder wurden im Jahr 2020 in Deutschland geboren [1], bis auf wenige Ausnahmen wurden alle schwangeren Frauen dabei von Gynäkologinnen und Gynäkologen begleitet. Wir wissen, dass viele dieser Frauen in ihrer Biografie Übergriffe oder Gewalt in Kindheit und Jugend, in früheren Beziehungen oder in der aktuellen Partnerschaft erfahren. Einer Studie der Europäischen Agentur für Menschenrecht zufolge ist das Erleben von Gewalt in Deutschland (genauso wie in anderen Ländern) kein Einzelfall:

• jede 3. Frau hat körperliche Gewalt seit ihrem 15. Lebensjahr erfahren
• jede 5. Frau erlebt körperliche und/oder sexualisierte Gewalt innerhalb einer Partnerschaft
• 43 % aller Frauen erfährt psychische Gewalt
• 5 % sind seit dem 15. Lebensjahr vergewaltigt worden und
• jede 3. Frau hat in der Kindheit körperliche und/oder sexualisierte Gewalt erfahren [2]

Die Erfahrung von physischer, psychischer oder sexualisierter Gewalt ist eine der möglichen Ursachen von Traumata. Weiter Gründe können sein:

• schwere Erkrankungen, Unfälle, medizinische Eingriffe, Geburten
• Verluste (Kindstod, Inobhutnahme von Geschwisterkindern, Partnerinnen und Partner, Heimat, Arbeit…)
• Naturkatastrophen
• Kriege, Vertreibung, Folter, Flucht
• FGM/C (weibliche Genitalbeschneidung, -verstümmelung)
• das Miterleben von (sexualisierter) Gewalt als Zeugin oder Zeuge
• und das Zusammenleben als Kind mit traumatisierten Eltern (second-generation Traumata)
• Konfrontation mit Traumafolgen als Helferinnen und Helfer

Unter einem Trauma versteht man „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ [3]. Nicht jedes belastende Ereignis löst Traumafolgen aus. Ob ein Trauma langfristige Auswirkungen hat, die über eine Anpassungsreaktion hinausgehen, ist abhängig von verschiedenen Faktoren. Es macht einen Unterschied, ob es ein tragendes soziales Umfeld gibt, Resilienz vorliegt oder ob eine insgesamt unsichere Lebenssituation vorliegt. Geschätzt 50 % aller Menschen machen im Leben eine oder mehrere traumatischen Erfahrungen. Von diesen entwickeln ungefähr ein Drittel eine Traumafolgestörung. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Deutschland circa 1,5–2 %. Männer sind seltener betroffen. Je nach Art des Ereignisses variiert das Risiko, an einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken:

• 50 % nach dem Erleben von Krieg, Folter oder Vergewaltigung
• Andere Gewaltverbrechen 25 %
• Verkehrsunfälle oder schwere Erkrankungen 10 % [4]

Die Geburt des eigenen Kindes verbinden ungefähr 20 % aller Mütter mit einer traumatischen Erfahrung, ungefähr 10 % sind in den ersten Wochen post partum durch Stressreaktion beeinträchtigt und 3 % aller Mütter entwickeln das Vollbild einer PTBS [5].

Die Wahrscheinlichkeit ist also sehr hoch, dass ein wesentlicher Teil der Frauen, die im Rahmen der geburtshilflichen Vorsorge begleitet werden, in der Vergangenheit Erlebnisse hatte, die zu Traumafolgen führen. Grund genug, sich näher mit den Auswirkungen dieser Erfahrungen und den Unterstützungsmöglichkeiten im Kontext von Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen.

Auswirkungen

Gewalt und Trauma haben Auswirkungen auf die (Frauen-)Gesundheit und auf das Erleben von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Die hier geschilderten Folgen können beobachtet werden, müssen aber nicht auftreten. Ein Teil der Betroffenen ist während dieses Lebensabschnittes sehr belastet, andere erleben diese Zeit positiv und sich selbst als stark.

Die erfahrene Ohnmacht und massive Bedrohung führen zu einer veränderten Wahrnehmung von sich selbst. Das Körperempfinden und die Vorstellung von sich selbst in der Welt, hat psychische, physische und psychosomatische Folgen. Neben den direkten körperlichen Verletzungen können chronische Schmerzsyndrome, Harnwegsinfekte, Magen-Darm-Störungen und Atemwegsbeschwerden beobachtet werden. Auch die Psyche leidet: Neben der Posttraumatischen Belastungsstörung treten Depressionen, Ängste, Panikattacken, Essstörungen und Selbstwertstörungen auf. Ungewollte Schwangerschaften, vermehrte Abbrüche und sexuell übertragbare Infektionen beeinträchtigen die Gesundheit und die des Kindes [6].

Veränderte Wahrnehmung

Traumafolgen können dazu führen, dass die Schwangerschaft verdrängt bzw. nicht wahrgenommen wird [7]. Es ist schwer zu fremden Personen Vertrauen zu fassen, wenn man von Menschen, denen man vertraut hat, verletzt wurde.

Dies kann die Arbeitsbeziehung zur Gynäkologin oder zum Gynäkologen belasten. Äußern kann sich dies zum Beispiel in der Nicht-Wahrnehmung von Terminen oder in einem Verhalten, das von manchen Menschen als unkooperativ bezeichnet wird. In Folge der Traumatisierung können Körperempfindungen und Gefühle abgespalten – dissoziiert – werden. Warnsignale wie Schmerzen, abnehmende oder fehlende Kindsbewegungen werden unter Umständen nicht verspürt – mit dem Risiko, dass die Gesundheit von Mutter und Kind gefährdet sein kann. Um nicht wieder in eine solche Hilflosigkeit wie damals zu geraten, versuchen Traumaüberlebende nach Möglichkeit die Kontrolle zu behalten.

Das Wachstum des Kindes, welches eine Veränderung der mütterlichen Körpersilhouette mit sich bringt, Kindsbewegungen und Wehentätigkeit gehören allerdings zu den Entwicklungen, die nicht kontrollierbar sind. Dies ist von der Frau unter Umständen nur schlecht aushaltbar. Das Kind wird als „Alien“ empfunden, gegen den sich im Extremfall Gewaltphantasien richten können.

Ein Kind zu erwarten, weckt gesellschaftliche Erwartungen: Mit der Feststellung der Schwangerschaft werden Frauen mit Vorstellungen konfrontiert, wie sie sich zu verhalten und zu ernähren haben. Diesen können selbst unbelastete schwangere Personen nur schwer entsprechen. Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum können als Bewältigungsstrategien gedeutet werden, die zwar gesundheitsgefährdend sind, aber den Betroffen vordergründig helfen, mit den Folgen der Traumata leben zu können. Mit Eintritt der Schwangerschaft fallendiese Möglichkeiten weg, wenn die Frau den gesellschaftlichen und eigenen Ansprüchen genügen will. Das stellt sie vor weitere Probleme. Gelingt ihr das nicht, wird sie es vermutlich als ein weiteres Versagen deuten und zunehmend Druck verspüren – dem sie ggfs. mit einem weiteren Substanzmissbrauch begegnet. Während der Schwangerschaft findet eine Auseinandersetzung mit der künftigen Rolle als Mutter statt, der in der Regel von der Frage begleitet ist, welche eigenen Erfahrungen als Kind mit den Eltern gemacht wurden.

Bei Frauen, die in ihrer Kindheit Gewalt und Missbrauch im häuslichen Kontext erfahren haben, ist dieser Vergleich oftmals sehr belastend. Am Ende steht vielleicht eine Idee, wie sie keinesfalls als Mutter sein möchte, was nicht bedeutet, dass sie eine Vorstellung hat, wie sie stattdessen ihre künftige Rolle ausfüllen möchte.

Vorsorgeuntersuchungen

Für Überlebende sexualisierter oder körperlicher Gewalt können Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge schwierig auszuhalten sein. Zu einem Termin zu gehen, von dem sie weiß, dass er mit einer körperlichen und vaginalen Untersuchung verbunden ist, führt schon im Vorfeld zu einem hohen Stressniveau. Sich entkleidet auf einen exponierten Untersuchungsstuhl zu legen und an der Brust oder in der Vagina berührt zu werden, kann alte Erinnerungen antriggern und als übergriffig erlebt werden. Dies kann die gleichen Reaktionen wie bei dem damaligen Missbrauch auslösen: Kampf oder Fluchtverhalten. Mit der kommenden Geburt vor allem des ersten Kindes ändert sich das Leben der Mutter auf allen Ebenen: Aus dem Paar wird eine Triade. Die Verantwortung für ein neues Leben muss übernommen werden. Mutterschaft bedeutet in der Regel einen zumindest vorübergehenden Ausstieg aus der Berufstätigkeit und eine Abhängigkeit vom Partner.

Traumatisierte Frauen fällt die Bewältigung dieser Lebenskrise ggfs. schwerer als anderen, die diese Erfahrungen nicht machen mussten.

Ein besonderes Augenmerk gilt in dieser Zeit der Vorbereitung auf die Geburt. Für schwangere Gewaltüberlebende kann die kommende Geburt schon im Vorfeld herausfordernd und damit extrem angstbesetzt sein. Sie fürchtet, wieder in einen Zustand der Hilflosigkeit zu geraten, in dem sie die Kontrolle verliert. Dies kann die notwendige Vorbereitung und eine Auseinandersetzung mit Fragen, wo und wie sie ihr Kind auf die Welt bringen will, verhindern.

Geburt

Die Geburt ist ein machtvolles Erleben. Der Körper übernimmt die Führung, die Frau ist ihm (scheinbar) ohnmächtig ausgeliefert. Sie befindet sich in einer Situation, die sie nicht einschätzen kann, an einem unbekannten Ort und in der Obhut von Menschen, denen sie vertrauen soll, aber nicht weiß, ob sie das kann. Darauf kann unterschiedlich reagiert werden. Wir sehen Gebärende, die

• sehr spät am Geburtsort eintreffen, da die einsetzende Wehentätigkeit nicht wahrgenommen oder verdrängt wird
• sehr fordernd wirken, alles hinterfragen und/oder vehement ablehnen (Kontrolle behalten)
• alles über sich ergehen lassen, als wären sie gar nicht am Geschehen beteiligt (Dissoziation)
• sehr angespannt sind und nicht gut in die Geburtsarbeit kommen.

Frühere Gewalterfahrungen können durch die notwendigen Interventionen reaktiviert werden. Druck auf den Beckenboden, Schmerzen im Vaginalbereich oder die Lagerung der Gebärenden in einer bestimmten Position können einen Flashback auslösen.

Wochenbett

Auch das Wochenbett kann für die Mütter eine schwierige Zeit sein. Neben den körperlichen Veränderungen (Blutung und Schmerzen) kann der einsetzende Milcheinschuss mit den entsprechenden Veränderungen an der Brust triggern. Ein weiterer Faktor, der die Zeit nach der Geburt belasten kann, ist die gefühlte Abhängigkeit vom Kind. Jederzeit für das Neugeborene zur Verfügung stehen, nächtliches geweckt werden (als Wiederholung des Missbrauchs in der Kindheit) und der Nähewunsch des Kindes können die entstehende Mutter-Kind-Beziehung belasten.

Zusammenhang zwischen früheren Gewalterfahrungen und Geburtserleben

Wie eine Frau ihre Schwangerschaft und Geburt erlebt, hat viel mit ihren Vorerfahrungen zu tun. Mehr als die Hälfte (52,6 %) der traumatisierten Frauen empfindet ihre Schwangerschaft als belastet. Über zwei Drittel (69 %) der Mütter mit Negativen Geburtserleben sind in Kindheit und Jugend traumatisiert worden. Mütter mit belasteter Schwangerschaft und Mütter mit einem negativen Geburtserleben erkranken häufiger an einer post-partalen Depression und sind in ihrem Umgang mit den Kindern intrusiver[8].

Unterstützungsmöglichkeiten

Die Grundvoraussetzung, um schwangere Personen und Mütter geeignet zu unterstützen ist zunächst eine hohe Sensibilität für das Thema als solches. Noch immer wird die Prävalenz von Gewalt und die Folgen für die Betroffenen unterschätzt. Den Gesundheitsberufen kommt eine Schlüsselrolle im Erkennen von Gewalt und Vermittlungan geeignete Unterstützungsnetzwerke zu. Sie können wichtige Signale setzen.

Die Frage nach früheren oder aktuellen Gewalterfahrungen wird noch viel zu selten gestellt, weder in den fachärztlichen Praxen noch in den geburtshilflichen und gynäkologischen Abteilungen in den Krankenhäusern.

Dennoch ist sie aus unterschiedlichen Gründen wichtig. Das Wissen um die gesundheitlichen Auswirkungen von Gewalterfahrungen wird bei Diagnosestellung und Therapieplanung helfen. Die Betroffene erhält mit der Frage das wichtige Signal, dass sie nicht alleine dasteht. Wenn allen Frauen diese Frage gestellt wird, scheint es ja viele Menschen zu betreffen. Und sie erfährt, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann und ihre Beschwerden vielleicht in einem Zusammenhang mit der Gewalt stehen. Mögliche Formulierungen können sein:

• „Ich habe schon öfters gesehen, dass Beschwerden wie die Ihrigen bei Frauen auftreten, die früher sehr schwierige Erfahrungen oder Gewalt erfahren haben. Kann es sein, dass das auch auf Sie zutrifft?“
• „Wir wissen, dass in diesem Land ungefähr jede dritte Frau schon einmal körperliche Gewalt erlebt hat. Da das Folgen für die Gesundheit haben kann, fragen wir jede Patientin nach ihren Erfahrungen. Wurden Sie schon einmal gegen Ihren Willen zu etwas gezwungen oder hat sie schon einmal jemand körperlich angegriffen?“

Gute Hinweise, wie im gynäkologischen oder geburtshilflichen Alltag das Thema Gewalt gegen Frauen angesprochen werden kann, finden sich im klinischen Handbuch der WHO, das im Internet zum Download zu finden ist [9]. Selbst wenn die Frau nicht auf die Frage antwortet, so hat sie doch gehört, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann. Entsprechendes Infomaterial im Waschraum und Wartezimmer sind hilfreich.

Traumasensibilität

Da Gewalt- und Traumaerfahrungen niemals sicher ausgeschlossen sein können, sollte eine traumasensible Sicht- und Arbeitsweise eine Selbstverständlichkeit in der gynäkologischen und geburtshilflichen Arbeit sein. Was ist darunter zu verstehen?

Wertschätzung

Nicht nur der Person wird mit Wertschätzung begegnet, sondern auch den Verhaltensweisen und Folgen, die sich aus der Traumatisierung ergeben. Jedes Verhalten macht Sinn, wenn man es in dem Kontext betrachtet, in dem es entstanden ist. Diese geänderte Perspektive auf die manchmal irritierenden Reaktionen der Patientinnen erlauben einen anderen Umgang mit den Symptomen. So kann aus der „unverantwortlich handelnden“ Schwangeren, die sich trotz Gestationsdiabetes nicht an Ernährungsrichtlinien hält, eine Frau werden, die auf die ihr bislang bekannten Strategien (Essen) zurückgreift, um Stress zu bewältigen.

Transparenz und Verlässlichkeit

Zu wissen, was, wann, auf welche Weise, mit welcher Dauer und aus welchem Grund geschieht, erleichtert es, sich auf das Kommende einzustellen. Es gibt Kontrolle zurück. Das hohe Stresslevel, welches mit einem Besuch in der Praxis verbunden ist, kann reduziert werden, wenn die Patientin weiß, dass vereinbarte Zeiten im Rahmen des Möglichen eingehalten werden. Lange Zeit im Wartezimmer mit hoher Anspannung sitzen zu müssen kann die eigene Stresstoleranz überfordern.

Sicherheit

Ein Trauma bedeutet höchste Unsicherheit, eine Erfahrung, die sich in keinem Fall wiederholen sollte. Umgebungsfaktoren sollten so gestaltet werden, dass kein Gefühl von Bedrohung entstehen kann. Geschlossene Türen, nur angekündigtes Personal, eine Wahl, wo und ob eine Untersuchung durchgeführt wird (Liege oder gynäkologischer Stuhl) stellen hier einfach zu realisierende Möglichkeiten dar.

Da Interventionen oftmals eine Herausforderung darstellen, sollte ihr Einsatz mit Bedacht entschieden werden.

Es ist unerlässlich, Untersuchungen im Kontakt mit der Frau und mit genügend Zeit vorzubereiten und zu gestalten. Wenn sie mit einer vaginalen Untersuchung einverstanden ist, so heißt das nicht, dass es leicht für sie ist. Halten Sie Blickkontakt, um Stresszeichen wahrnehmen zu können, erklären Sie, was als nächstes geschieht („Sie spüren jetzt meinen Finger an den Schamlippen“) und sprechen Sie mit ihr Stopp-Signale ab [10, 11]. Innere Sicherheit bedeutet auch, ihr Möglichkeiten zu bieten, mit denen sie ihre Stresssymptome besser regulieren kann. So kann es beispielsweise hilfreich sein, während einer Untersuchung die Handmuskulatur bewusst angespannt zu halten und diese Muskulatur zu spüren. Das verhindert ein Abdriften in einen dissoziativen Zustand.

Kommunikation

Worte schaffen Wirklichkeit – dieser Satz hat im Kontext von Trauma Gültigkeit. Menschen mit geringem Selbstwertgefühl fällt es manchmal schwer, den eigenen Wahrnehmungen zu trauen. Mit respektvollen und offenen Fragen kann das Empfinden für die eigenen Bedürfnisse gestärkt werden. Traumaüberlebende haben oftmals eine gesellschaftlich geprägte Vorstellung, wie man sich zu fühlen und was man zu tun haben soll, was das Richtige ist.

Die Frage „Wollen Sie stillen?“ impliziert, dass das Geben der Brust das Normale ist. Für eine unsichere Frau ist es schwierig mit Nein zu antworten. Lautet die Formulierung „Wie möchten Sie Ihr Kind ernähren?“ so ermöglicht dies, die eigenen Vorstellungen zu äußern. Ähnlich kann beim Thema Kindsbewegungen vorgegangen werden. „Manche Frauen spüren gerne, wie sich das Kind bewegt, andere finden das unangenehm. Wie ist es für Sie?“ eröffnet die Möglichkeit, über die eigenen Gefühle zu sprechen, ohne sich falsch zu fühlen. Formulierungen wie „Entspannen Sie sich! Es ist gleich vorbei! Das kann gar nicht wehtun!“ sind Tätersprache und können triggern. „Können Sie versuchen, die Muskulatur etwas zu lockern?“ „Wie möchten Sie sich während der Untersuchung legen, sodass es für Sie gut ist?“ „Ich sehe, das ist sehr unangenehm für Sie, sollen wir eine Pause machen?“ sind wesentlich geeigneter.

Kommunikation gelingt am besten auf Augenhöhe. Ärztinnen und Ärzte sind die Fachexpertinnen und -experten. Die Frauen haben die Expertise für ihr Leben und ihre Person. Erst, wenn beides berücksichtigt wird, kann die Unterstützung hilfreich sein. Die Patientin wird sich sicherer und fühlt sich gesehen, wenn ein Gespräch in einer gleichberechtigten Situation stattfindet, also nicht, wenn sie halb nackt auf dem Untersuchungsstuhl liegt, während die sprechende Person angekleidet zwischen ihren Beinen steht.

Geburtsvorbereitung

Da die kommende Geburt häufig angstbesetzt ist, erfordert sie eine gute Vorbereitung. Frauen mit Gewalterfahrungen, insbesondere, wenn sie sich an die vorangegangene Geburt traumatisch oder negativ erinnern, haben zwar meist eine Vorstellung davon, was sie nicht wollen. Oft fehlt aber ein Konzept, was stattdessen hilfreich sein könnte. Im gemeinsamen Gespräch kann das herausgefunden werden. Aus „Ich will nicht…“ kann „Da es für mich sehr schwierig ist, …auszuhalten, ist es für mich wichtig, dass…“ [12]. Das können scheinbare Kleinigkeiten sein, wie eine auskühlende Nabelschnur, die auf dem Damm liegt und die Mutter in der letzten Geburt getriggert hat. Wenn bekannt ist, was die Angst auslöst, so können Gegenstrategien entwickelt werden. In diesem Fall war es ein dünnes Tuch, welches um die Nabelschnur gewickelt wurde.

Werden die Wünsche im Rahmen des Möglichen berücksichtigt, so erleben die Frauen Selbstwirksamkeit – die Gegenerfahrung zur früheren Ohnmacht. Ermutigen Sie die Schwangeren, gut vorbereitet zu einem Anmeldegespräch zur Hebamme oder Geburtsklinik zu gehen, sodass sie dort ihre Wünsche und Ängste äußern können. In manchen Kliniken (z. B. das Krankenhaus Links der Weser in Bremen) existieren bereits Spezialsprechstunden, in denen psychosozial belastete Frauen Gelegenheit haben, ihre Anliegen vorzubringen und den Ablauf der Geburt aktiv mit vorzubereiten.

Die Aufgabe von Gynäkologinnen und Gynäkologen ist die traumsensible Unterstützung von gewaltüberlebenden Frauen im Rahmen des eigenen professionellen Auftrags. Jede positive, achtsame und wertschätzende Begegnung kann für die Betroffene zu einer Ressource und damit hilfreich für ihre weitere Entwicklung werden. Zu den Aufträgen gehört auch die Weitervermittlung in weiterführende Angebote: Frühe Hilfen, traumasensibel fortgebildete Hebammen, Frauenberatungsstellen und -häuser oder Traumaberatung oder -therapie können da weiter machen, wo der ärztliche Auftrag endet. Um die eigenen beruflichen Grenzen wahren zu können, ist es hilfreich ein Netzwerk zu bilden, an welches bei Bedarf verwiesen werden kann.

Zusammenfassung

Eine traumasensible gynäkologische Begleitung von schwangeren Frauen erfordert von Ärztinnen und Ärzten Wissen um Prävalenz, Formen und Auswirkungen von Gewalterfahrungen. Traumata und Gewalt haben körperliche und psychische Folgen, die sich im Alltag oftmals in unerwarteten Verhaltensweisen zeigen. Um Patientinnen angemessen unterstützen zu können, müssen Fachkräfte achtsam, wertschätzend und sensibel auf deren Bedürfnisse eingehen. Hierbei ist es das Ziel, Betroffenen positive Gegenerfahrungen zu ermöglichen: Selbstwirksamkeit statt Machtmissbrauch, Sicherheit statt Angst, Stärke statt Ausgeliefertsein.

Schlüsselwörter: Trauma – Traumasensibilität – Dissoziation – Kommunikation – Wertschätzung – Sicherheit

 

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

 

Korrespondenzadresse:

Martina Kruse MA, BA
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