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DGPFG-Rundbrief
2/2016 Nr. 52

Dezember 2016

Liebe Mitglieder der DGPFG,

haben Sie nicht auch das Gefühl, dass auf unserer Seele herumgeTRUMPelt wird?

Dass ein Populist einen faktenlosen Wahlkampf gewinnt, sollte uns mehr als nachdenklich stimmen. Die von der Globalisierung vorgegaukelte, aber selten mögliche „Verfügbarkeit“ eines sorgenfreien Lebens erzeugt Gier, Kränkung und am Ende ein Gefühl von Bedeutungslosigkeit. Dies ist der Nährboden für fast alle Zeitphänomene wie auch den Erfolg des Populismus.

Was können wir Psychosomatiker tun?

Der bekannte Freiburger Ethiker Giovanni Maio schreibt in seinem Buch, Medizin ohne Maß: „Das Glück liegt nicht in unserer Hand, sondern in unserer Einstellung.“ …und damit können wir insbesondere mit unseren Patientinnen immer wieder arbeiten. Die biopsychosozial begleitete Elternschaft ist kein Garant aber Voraussetzung für eine Entwicklung zum selbstbewussten, kohärenten Menschen, der weniger Anfälligkeit zeigt für Extremismus, welcher Art auch immer.

Aber auch die ganz allgemeine psychosomatische Begleitung von Frauen in Ihren Lebensübergängen von der Menarche bis zur Menopause und in ihren Krisenzeiten, sei es aus biologischen, psychischen oder sozialen Gründen, hat aus meiner Sicht protektive Effekte.

Indem wir eine ehrliche und ganzheitliche Medizin anbieten, welche sich nicht dem Diktat von Ökonomie und Organisation unterordnet, leisten wir viel für den „Seelenfrieden“ – auch den unseren.

In diesem Sinne hoffe ich, dass Sie nach Lektüre unseres Rundbriefes auch zu dem Schluss kommen, dass wir in der DGPFG und im Verbund mit den kooperierenden Verbänden gute Arbeit leisten. Vorstand und Beirat sind fleißig und haben viel geschafft. Wir sind auf gutem Weg – sind zunehmend bedeutsam, versuchen klug und evident zu entscheiden und öffnen unsere Grenzen, und damit stehen wir auch politisch auf der aus meiner Sicht richtigen Seite. Ich hoffe, viele von Ihnen sehen das auch so.

In diesem Sinne grüßt Sie herzlich und in freudiger Erwartung auf ein Wiedersehen in Dresden

Dr. Wolf Lütje
Präsident der DGPFG

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Inhaltsverzeichnis

Seite 3
Einladung zur Mitgliederversammlung


Seite 4
Klausurtagung im September 2016


Seite 5
Gewalt gegen Frauen


Seite 6
Die neue Homepage


Seite 7
DGPFG-Kongress 2017


Seite 8
Nationales Zentrum Frühe Hilfen


Seite 9
Kooperationen – Informationen und Stand der Dinge


Seite 10
Das Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland BKiD


Seite 10
Perspektiven der psychosozialen Kinderwunschberatung in Deutschland – Tagung in Hamburg


Seite 11
Initiative Klug entscheiden


Seite 12
Kongressberichte


Seite 12
61. Kongress der DGGG 2016


Seite 13
DGPFG-Sitzung zu Migrationsthemen auf der DGGG-Tagung 2016


Seite 14
23. Jahrestagung des AKF


Seite 15
Fachtag „Gelingende Geburtshilfe“


Seite 16
Studie: Deutschland hat weniger Sex


Seite 17
Buchtipps


Seite 17
Vertrauen in die natürliche Geburt


Seite 17
Schönheitsmedizin


Seite 18
Impressum

Gyne 03/2022 – “…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung

  • 27. Juni 2022
  • Gyne

Gyne 03/2022

“…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung

Autorinnen:

C. Schumann-Doermer, C. Gras

Die gynäkologische Untersuchung gehört zum Standard in der gynäkologischen Praxis. Es gibt eine merkliche Diskrepanz zwischen dem Erleben von Gynäkolog*innen, für die die Situation zur Routine gehört, und dem von Patient*innen(1), die häufig Gefühle von Exponiertheit, Scham oder Schmerz äußern. Es scheint an der Zeit, sich mehr Gedanken über die Gestaltung des „Eingriffs“ zumachen, um mögliche Belastungen zu erkennen und zu vermindern und gleichzeitig die Patient*innen mehr einzubeziehen. Eine gut geplante und aufmerksame Untersuchung dient letztlich allen Beteiligten.

Erst untenrum?
Zu kaum einer anderen Untersuchung gehen Patient*innen in Deutschland so oft und gleichzeitig mit so gemischtenGefühlen wie zur Unterleibsuntersuchung, sei es im Rahmen der Früherkennung, der Schwangerschaft oder bei Beschwerden. Was für Gynäkolog*innen zur tagtäglichen Routine gehört, über die sie sich kaum mehr Gedankenmachen,kannPatient*innen beunruhigen.Das ist keinWunder: Die vaginale Palpation mit den Fingern ist buchstäblich ein „Eingriff“ indenKörper, ebensowiedas Einführen der phallisch-geformten US-Sonde [1]. Was genau gemacht wird und gefunden werden kann, ist vielen Personen nicht klar. Die wenigsten haben konkrete Vorstellungen und Bezeichnungen für das „untenrum“. Dieses Nicht-Wissen verunsichert, kann zu Verkrampfung führen, die Untersuchung kann schmerzhaft sein. Dazu kommt die exponierte Haltung, halbnackt auf dem Untersuchungsstuhl. Die Nähe der Situation zu Intimität und Sexualität ist offensichtlich. Diese Mischung aus Unwissen, Scham, Angst, Anspannung und Schmerz, Erlebtem oder Erinnertem, kann dazu führen, dass Patient*innen den Gang in die gynäkologische Praxis tunlichst meiden [2]. Das gilt besonders für Personen, die Gewalt erlebt haben [3]. Mögliche Folgen: Die Früherkennung unterbleibt, Krankheiten werden nicht erkannt. Alle Gynäkolog*innen kennen Menschen, bei denen herausgeschobene Untersuchungen zu später Diagnose und entsprechend schlechtem Verlauf führen.

Zum Glück sind das Ausnahmen. Es gibt Patient*innen, die gänzlich unbefangen in die gynäkologische Praxis gehen. Verbreitet sind allerdings Unsicherheit und Gefühle von „Exponiert-Sein“. So teilte im Januar 2022 eine Publizistin auf Twitter unverblümt ihre Erfahrung [4]: „als junge Frau beim Frauenarzt, hab gezittert, fühlte mich scheiße, so Beine breit und nackig vor einem fremdenMann. Der Arzt: ’beim Sex sind Sie doch bestimmt auch nicht so verkrampft!’ Er war grob, unfreundlich und ich bin danach jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen.“

Noch in den 1980er Jahren wurden Frauen vom Chefarzt quasi ’öffentlich’ auf dem gynäkologischen Stuhl untersucht, halbnackt ausgesetzt denBlicken der hinter ihm stehenden überwiegend männlichen Weißkittel [5]. Seitdem hat sich vieles positiv geändert. Unter anderem die Frauenbewegung und die Einflüsse der psychosomatischen Frauenheilkunde haben dabei jeweils unterschiedliche Rollen gespielt.

Die Problematik rund um den Gang in die gynäkologische Praxis ist allerdings in der gynäkologischen Fachgruppe weiterhin erstaunlich wenig präsent: Die Untersuchung wird eher nebenbei gelehrt und gelernt. Es findet sich keine verbindliche Anleitung, die eine Sensibilisierung für diese „alltägliche Sondersituation“ vermittelt und entsprechend Denk- und Handlungsstrategien anbietet.

Wie kam es zu diesem Leitfaden?
Aus diesen Überlegungen entstand die Idee für den hier vorgestellten Leitfaden, der in ganzer Länge auf der Website des AKF (www.arbeitskreis-frauengesundheit. de/2021/11/11/zur-diskussionleitfaden-fuer-die-gynaekologischeunterleibsuntersuchung/) nachzulesen ist.

Der Leitfaden entstand aus der Kooperation von uns zwei sehr unterschiedlichen Autor*innen: Colette Gras, Jahrgang 1993, Ärzt*in, die 2018 noch im Rahmen ihres Medizinstudiums die Studienlage zur vaginalen Untersuchung aufgearbeitet und im FRAUENARZT veröffentlicht hat [2] und sich extracurrikulär für eine sichere, professionelle und möglichst diskriminierungsarme gynäkologische Versorgung in Deutschland einsetzt, und Claudia Schumann-Doermer, Jahrgang 1951, Frauenärztin/Psychotherapeutin, langjährig aktiv im Vorstand des AKF und der DGPFG (Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe), die auf fast 40 Jahre Erfahrung in Klinik und Praxis zurückschaut. Eine Generation liegt zwischen uns; wir leben in unterschiedlichen Erfahrungswelten. Unsere feministische Grundeinstellung war die Basis, auf der wir in einem fruchtbaren Austausch zu Aussagen fanden, die wir gemeinsam vertreten können.

Das Grundkonzept passte noch auf eine DIN-A4-Seite. Es wurde im März 2020 auf der DGPFG-Tagung in einem Workshop vorgestellt und führte zu einer lebhaften Diskussion mit zahlreichen Vorschlägen. Um die Relevanz der Thematik zu eruieren und weitere Anregungen zu erhalten, wurde eine erweiterte Fassung an alle Mitglieder der DGPFG und an die Fachgruppe Frauenärztinnen des AKF verschickt mit der Bitte um kritische Rückmeldungen.

Die große Resonanz hat uns überrascht und erfreut. Fast alle stimmten darin überein, dass ein Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung dringend erforderlich und unser Projekt entsprechend sinnvoll ist. Das hat uns darin bestärkt, den Leitfaden zu vertiefen: In die aktuelle mehrseitige Fassung sind kritische Ergänzungen von über 100 Fachleuten eingearbeitet. Zusätzlich haben wir die Impulse aus ersten Interviews mit Frauen eingearbeitet, die wir zu ihren Erfahrungen zur eigenen Untersuchung befragt haben. Diese Patient*innen-Perspektive soll bei weiteren Bearbeitungen des Leitfadens noch stärker einbezogen werden.

Was sind die Ziele?
Im Leitfaden geht es nicht darum, was mit welcher Methode gefunden werden kann, sondern darum, wie die Untersuchung gestaltet wird und was dabei im Vorfeld berücksichtigt werden sollte. Besonders Studierende sowieÄrzt*innen, die am Anfang ihrer gynäkologischen Ausbildung stehen, sollen informiert werden über Voraussetzungen, Vorbereitung und Ablauf der gynäkologischen Untersuchung. Darüber hinaus können erfahrene Ärzt*innen Anstöße erhalten, ihr Tun und Verhalten zu reflektieren und gegebenenfalls zu verändern.

Neben der kritischen ärztlichen Selbstreflektion geht es um Aufmerksamkeit innerhalb des Teams für das Thema Gewalt und für unterschiedliche Diskriminierungsformen. Ziel ist es, über den Aufbau einer tragfähigen Beziehung möglichst viel Wissen über Gesundheit undKrankheit der Patient*innen zu erhalten und zu vermitteln.

Mit Blick auf die Patient*innen geht es vorrangig um Respekt vor Bedürfnissen und Gefühlen, um Information und Beratung und um Stärkung der Selbstbestimmung/des Empowerments. In diesem Sinn ist das Ziel, dass der Eingriff nicht als Übergriff erlebt wird, sondern als wichtiger Teil der gynäkologischen Betreuung, den die Patient*innen mitbestimmen können; und dass auch Personen in die gynäkologische Praxis kommen, die zunächst eine Untersuchung ablehnen aufgrund ihrer negativen Vorerfahrungen oder Befürchtungen.

Ist die gynäkologische Palpation noch indiziert?
Diese Frage wurde aufgeworfen bei der Diskussion des Projekts „Leitfaden“ im Rahmen einer Beirats-Sitzung der DGPFG. Sie ist berechtigt, da es an evidenzbasiertem Wissen umdie Effektivität der bimanuellen Palpation mangelt [6–8]. Entsprechend ist der Anspruch an die Indikation hoch zu stellen. Diese Diskussion soll hier nicht geführt werden.

Zu konstatieren ist: Die vaginale Untersuchung gehört zum Standard im gynäkologischen Praxisalltag. Und aus psychosomatischer Sicht hat die Berührung mit den Händen eine eigene Bedeutung und Berechtigung, wobei in Zeiten einer Sensibilisierung für Übergriffe – #MeToo – betont werden muss: Berührung setzt eine tragfähigeBeziehung voraus, sie muss erklärt werden und auch abgelehnt werden dürfen. Durch Berührung kann das Gefühl vermittelt werden „in guten Händen zu sein“ [9].

„High tech – low touch“ steht für eine technikorientierteMedizin, die die Beziehung vernachlässigt. Gerade das vorsichtige Abtasten und das Berührtwerden kann für beide, Ärzt*innen sowie Patient*innen, ein wichtiger Teil der Begegnung sein [10], der zur Klärung von Befinden und Beschwerden beiträgt. Wichtige Voraussetzungen: Die Situation und die damit verbundene mögliche Dynamikwerden auf ärztlicher Seite reflektiert und die Patient* innen verfügen über ausreichend Informationen.

Das bedeutet: Gut vorbereitet, kann gerade dieser für die Gynäkologie typische Ablauf von Vorgespräch – intimer Untersuchung – Nachgespräch eine besondere Chance darstellen für die Kommunikation auf den verschiedenen Ebenen, verbal und nonverbal, und damit für Diagnose und auch Therapie. In diesem Sinn ist der im Folgenden in den Grundstrukturen vorgestellte Leitfaden konzipiert.

Ärztliche Einstellung und Haltung
Bei jeder medizinischen Untersuchung gibt es eine gewisse Asymmetrie zwischen Ärzt*in und Patient* in. Dieses unausgesprochene, aber spürbare Machtgefälle zwischen Ärzt*innen und Patient*innen beruht vor allem auf der fachlichen Kompetenz und Autorität der Ärzt*innen. Das kann durch zugängliche und verständliche Informationen und durch wertschätzende Kommunikation mit genug zeitlichem Spielraum vermindert werden.

Die dargestellte besondere gynäkologische Untersuchungssituation verschärft allerdings die aufgezeigte Diskrepanz. Die offensichtliche Nähe der Situation zu Intimität und Sexualität kann Gefühle von Scham und auch Erotik auslösen, die von den Beteiligten mehr oder weniger bewusst abgewehrt oder ganz verdrängt werden [11]. Das gilt nicht nur für Patient*innen [12]. Auch Gynäkolog*innen kommen bei der Begegnung mit ihren Patient*innen nicht umhin, sichmit Gefühlen von Nähe und Erotik auseinanderzusetzen [13]. Entsprechend geht es für alle Gynäkolog*innen um den Umgang mit dieser Problematik: „Wenn es gelingt, die erotischen Gefühle und Empfindungen, die in der Begegnung mit der Patientin ausgelöst werden, zu fühlen, ohne handeln zu müssen, können sie in einem guten diagnostischen und therapeutischen Sinn wirksam werden für beide Seiten“ [14].

Hemmschwellen erkennen
Diskriminierung– auch ungewollte und indirekte – führt im Gesundheitssystem zu schädigenden Effekten [15]: „Wer Angst vor sich wiederholender herabwürdigender Behandlung hat, wird ggf. allein schon deshalb den Kontakt zu Ärzten und Ärztinnen meiden“. Wie lässt sich das ändern? Die Praxisatmosphäre und der erste Eindruck sind wichtig: So können Poster – z. B. zum Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen – und Flyer zumThema LGBTQIA+ (lesbisch, schwul (gay), bisexuell, trans, queer/questioning, intersexuell, asexuell)nonverbal signalisieren, dass bestimmte Themen in der Praxis bekannt sind und angesprochen werden können.

Noch wichtiger ist eine entsprechende Sensibilisierung des gesamten Praxisteams durch gemeinsame Teamsitzungen und Fortbildungen. Eine ruhige Atmosphäre, guter Kontakt zu den medizinischen Fachangestellten ebenso wie deren Diskretion sind für viele Patient*innen von entscheidender Bedeutung, um sich in einer Praxis/Ambulanz gut aufgehoben zu fühlen. Gerade bei häuslicher Gewalt hat die gynäkologischePraxis eine große Chance und sie kann eine Schlüsselfunktion einnehmen [16, 17]. Dabei spielen die MFA eine wichtige Rolle. Struktureller Rassismus, Gewichtsdiskriminierung und Diskriminierung aufgrund von Alter, körperlicher und geistiger Behinderung oder moralischen Vorbehalten (Sexarbeit) sind weitere wichtige Themen. Beispiele, wie damit umgegangen werden kann, werden im Leitfaden geschildert. Ebenso wird auf den Umgang mit möglichen Kulturschranken und Sprachbarrieren hingewiesen, auf das Recht auf Dolmetscherdienste und die Möglichkeiten der webbasierten Kommunikation.

Technische Voraussetzungen
Wie können Anmeldung und Untersuchungsräume so gestaltet werden, dass Patient*innen sich sicher und wohl fühlen? Es lohnt sich, die Praxisräume unter dieser Fragestellung zu inspizieren. Ist die Rezeption gut abgegrenzt, sodass von Patient*innen auch „intime Themen“ ungestört angesprochen werden können? Ist der Untersuchungsstuhl gut platziert, ist er zugänglich für mehrgewichtige, ältere oder behinderte Patient*innen? Steht neben dem gewohnten Untersuchungsstuhl alternativ auch eine Liege bereit? Sind die Umkleidekabine und dieUntersuchungsinstrumente überlegt ausgestattet? Auf diese Fragenkomplexe wird im Leitfaden umfassend und mit konkreten Tipps eingegangen.

Gespräch vor der Untersuchung
Das Gespräch vor der Untersuchung spielt eine große Rolle für einen guten Ablauf. Dabei geht es, wie bei jedem medizinischen Eingriff, um den „informed consent“: Ist überhaupt eine Untersuchung erforderlich – und wenn ja: welche? Je nach Situation sollte den Patient*innen klar sein, was auf sie zukommt, oder auch, warum eine Untersuchung nicht erforderlich ist. Gerade letzteres führt nicht selten zu Nachfragen, zum Beispiel, wenn bei der Schwangerschaftsvorsorge nicht vaginal untersucht wird.

Manche Themen sind vor allem wichtig beim ersten Kontakt mit Patient*innen und erübrigen sich später: Gibt es (negative) Vorerfahrungen oder Ängste, die beachtet werden sollten? Die Möglichkeit eines Stopp-Signals sollte eindeutig geklärt sein. Ebenfalls zum Vorgespräch gehört die Erörterung, warum auffällige Befunde erst nach Abschluss der Untersuchung ausführlich besprochen werden.

Ablauf der Untersuchung
Dieser zentrale Teil stellt den Kern unseres Leitfadens dar. „Ich fange jetzt an mit der Untersuchung – okay?“ kann ein guter Beginn für den Eingriff sein. Wichtig ist, mit den Patient*innen tatsächlich im Kontakt zu bleiben. Der Bedarf ist unterschiedlich: Für viele ist die ruhige Beschreibung des Tuns und eventueller Befunde hilfreich. Für andere kann ein ablenkendes Gespräch angenehmer sein, sie wollen nichts davon hören, was gerade untersucht wird. Nicht angebracht sind wertendeAussagen, die als verbale Übergriffe erlebt werden können: „Richtig schön, Ihre Brüste!“ Gewarnt wird vor beruhigenden Bemerkungen à la „Es ist gleich vorbei“, die als Trigger wirken und entsprechend starke emotionale Reaktionen hervorrufen können, bis hin zu einer Dissoziation. Was das bedeutet und wie darauf mit einfachen Mitteln reagiert werden kann, wird im Leitfaden erläutert. Weitere Themen: Gibt es Gründe, dass ein/e Mitarbeiter*in während der Untersuchung anwesend sein sollte? Wie kann mit Störungen von außen umgegangen werden? Aus der eingangs erwähnten Befragung von Kolleg*innen kamen viele ganz konkrete Tipps für die Untersuchung: ein wertvoller Erfahrungsschatz.

Gespräch nach der Untersuchung
Angezogen und auf Augenhöhe: Das sollte die Situation sein für die Nachbesprechung. Es geht um die Konsequenzen aus den erhobenen Befunden und um die Dokumentation. Letzteres ist besonders wichtig, wenn Patient*innen Gewalt erlebt haben. Eingerahmt durch ein aufmerksames Vor- und Nachgespräch, in dem ausreichend Platz ist für Fragen und Vorschläge, erhält die Untersuchungssituation für die Patient*innen einen überschaubaren Platz, den sie selbst beeinflussen können.

Wie kann es weitergehen?
Der vorgestellte Leitfaden beansprucht keine Vollständigkeit oder Endgültigkeit. Wir wünschen uns Aufmerksamkeit für die Thematik, vor allem in der gynäkologischen Fachwelt. In diesem Sinn haben wir den Leitfaden im November 2021 im Netz bewusst „Zur Diskussion“ veröffentlicht. Anerkennung und erste Rückmeldungen haben wir inzwischen von engagierten Kolleg* innen erhalten, zum Beispiel zum Vorgehen beim Wunsch nach Bescheinigung eines intakten„Jungfernhäutchens“.

Viel Zustimmung kam von Patient*innen, die sich nach der Lektüre des Leitfadens eine entsprechende Zuwendung von ihren Gynäkolog*innen erhoffen. Manche berichteten von schlechten Erfahrungen [18]. Solche Beiträge sind auf social media inzwischen vielfach von Patient*innen und Aktivist*innen gesammelt worden. Wir haben vor, die Stimme der Patient*innen durch eine online-Befragung weiter einzubeziehen.

Wir wollen einen Anstoß geben: Dass der Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung, weiterentwickelt und überarbeitet, in der Aus- und Weiterbildung von Gynäkolog*innen berücksichtigt wird. Eine kürzlich publizierte Studie mit dem Ziel, „Erkenntnisse durch den Blickwinkel von Patient*innen auf die Ausbildung von Medizinstudierenden“ zu gewinnen, betont die hohe Erwartung der Patient*innen an die psychosozialen Kompetenzen von Ärzt*innen [19].

Wir hoffen entsprechend auf Rückmeldungen von Seiten der gynäkologischen Fachwelt, besonders von denen, die gerade in derWeiterbildung stehen oder in der Ausbildung tätig sind.Wir gehen zusätzlich davon aus, dass auch die Patient*innen mehr wissen müssen, damit Untersuchende und Untersuchte möglichst auf Augenhöhe kommunizieren können. Derzeit arbeiten wir an einem Informations-Tool, in dem neben dem Wissen um die individuelle eigene Vorbereitung vor allem Informationen zur Untersuchung vermittelt werden sollen, zum Beispiel: Wo liegen die verschiedenen Organe? Wie werden sie benannt? Warum werden Spekula eingeführt? Was fühlen Ärzt*innen bei der bimanuellen Palpation, was Patient*innen? Um mitreden und eigene Vorstellungen einbringen zu können, obliegt es auch den Patient*innen, sich zu informieren. Eine Voraussetzung dafür ist der Zugang zu passenden Informations- und Aufklärungsangeboten.

Wenn es Standards gibt in den Abläufen, erhöht das die Sicherheit und Zufriedenheit aller Beteiligten. Wenn alle mehr wissen und aufmerksam sind, sind gute Grundsteine gelegt für eine bessere Kommunikation und damit für eine bessere Begleitung in Gesundheit und Krankheit. Und damit ist letztlich eine win-win-Situation für alle erreicht, für Patient*innen ebenso wie fürÄrzt*innen.

Zusammenfassung
Wir sind es unseren Patient*innen schuldig, dass wir nicht nur fachlich für die Untersuchung vorbereitet sind, sondern auch die Situation und die Beziehungsebene reflektieren. Von einem„Leitfaden“ profitieren beide Seiten: Die Patient*innen und ihre Bedürfnisse werden respektiert und einbezogen, sie können mit entscheiden und fühlen sich wohl und sicher. Die Frauenärzt*innen, Neulinge wie Erfahrene, sind gut vorbereitet bzw. bekommen Anregungen, kennen die diversen Probleme, können damit (besser) umgehen – und erfahren möglichst viel über Gesundheit bzw. Krankheit der Patientin.

Schlüsselwörter: gynäkologische Untersuchung – Leitfaden – Patientenzufriedenheit

Summary
„… since then, I did not go to preventive care for years“: guideline for the gynecological abdominal examination C. Schumann-Doermer, C.Gras

We owe our patients thatwe are not only technically prepared for the examination, but also reflect the situation and the relationship level. Both sides benefit from a guideline: The patients because they and their needs are respected, they feel included, have a say inthedecision making, feel comfortable and safe. The gynecologists, beginners as well as experienced ones, are well prepared and receive stimulation, know the diverse issues and are able to dealwith them– and they learn asmuch as possible about the health and disease of their patient.

Keywords: gynecological examination – guideline – patient satisfaction

Interessenkonflikt:
Die Autor*innen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

Korrespondenzadresse:
Dr.med. Claudia Schumann-Doermer
Mitglied im Beirat der DGPFG
Hindenburgstr. 26, 37154 Northeim
Tel.: 0049-5551-4774
www.dr-claudia-schumann.de
ClaudiaSchumann@t-online.de

Dr. med. ColetteGras
colette.gs@posteo.de

Slide „…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung Gyne 03/2022

Literatur:

Literatur:
1. Schumann C. Ambulante integrierte psychosomatische Versorgung, in: Weidner K. et al. (Hgb.): Leitfaden Psychosomatische Frauenheilkunde. DeutscherÄrzteverlag 2012
2. Gras C . Konzepte zur Verbesserung der gynäkologischen Untersuchung; FRAUENARZT 2019; 3: 168–72
3. Güne G, Karaçam Z: The feeling of discomfort during vaginal examination, history of abuse and sexual abuse and post-traumatic stress disorder in women. J Clin Nurs 2017; 26, 2362–71
4. Domscheit-Berg A. Twitter Antwort an @joanalisti; 15.1.2022
5. Schumann C. Die frauenärztliche Untersuchung: Umgang mit dem Eingriff. Frauenheilkunde mit Leib und Seele; sychosozial Verlag 2017; 45-9
6. Ebert A-D, Lippschütz Met al. „Die Person welche wir untersuchen, kann entweder liegen, stehen oder knien“; FRAUENARZT 2020; 6; 412–15
7. ACOG Commitee: ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination. Obstet Gynecol 2018; 132, e174–e180
8. Evans D et al. No. 385-Indications for Pelvic Examination. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstet Gynecol Can JOGC 2019; 41, 1221–34
9. Böhme R. Human Touch. Warum körperliche Nähe so wichtig ist. Erkenntnisse aus Medizin und Forschung.München Beck Verlag 2019
10. Danzer G. Personale Medizin. Huber Verlag 2012
11. Bitzer J. Der männliche Gynäkologe und seine Patientin – Wie gehen beide mit ihren erotisch-sexuellen Bedürfnissen um? In: Bauer E. et al (Hgb.):Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
12. Amendt G. Die Gynäkologen. Konkret Literatur Verlag 1982
13. Kastendieck M. Erotik zwischen Frauenärztin und Patientin. In: Bauer E.etal (Hgb.), Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
14. Frick-Bruder V. Erotische Spannung und sexueller Übergriff in der Arzt-Patientinnen-Beziehung – eine Grenzziehung. In: Bauer E. et al (Hgb.),Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
15. Hädicke M, Wiesemann C. Was kann das Konzept der Diskriminierung für die Medizinethik leisten? – Eine Analyse. EthikMed 2021; 33, 369–86
16. Schumann C. Die frauenärztliche Praxis – Schlüsselrolle bei der Intervention gegen Gewalt an Frauen. In: Büttner M (Hrsg.): Handbuch Häusliche Gewalt. Klett-Cotta 2020
17. Schellong J . Zur Relevanz psychischer Gesundheit gewaltbetroffener Frauen im Gesundheitswesen. Dokumentation des Fachtages GEWALT.MACHT.FRAUEN.KRANK. Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin (Hgb.), Psychotherapie und Gesellschaft e.V. 2021
18. Büttner M. Reaktionen auf den Leitfaden via Instagram(pers.Mitteilung) 2021
19. Wollsching-Strobel Met al. Wie sieht ein patientenzentriertes, zukunftsgerichtetes Curriculum im Humanmedizinstudium aus? Die Sicht der Patient*innen. Z.Evid.Fortb.Qual.Gesundh.wesen (ZEFQ) 2021; 167 (20231): 50–6

Gyne 02/2022 – Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis

  • 19. April 2022
  • Gyne

Gyne 02/2022

Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis

Autorin:

Dr. Angela Klein

Eine Schwangerschaft wird allgemein mit Freude assoziiert. Dabei erfordert eine Schwangerschaft enorme körperliche und psychische Anpassungsleistungen von der betreffenden Frau, was mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für negative Gefühle, wie z. B. Angst einhergeht. Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass einer psychisch gesunden Frau mit entsprechender Unterstützung durch ihr professionelles und soziales Umfeld diese Anpassungsleistung gelingt. Den Frauenärzten und -ärztinnen kommt dabei eine wichtige Rolle in der Unterstützung ängstlicher Schwangerer zu.

Im Folgenden wird ein Überblick zum aktuellen Forschungsstand zu Ängsten in der Schwangerschaft gegeben. Anschließend soll die wichtige Unterscheidung zwischen primärer Angst und sekundärer Angst erläutert werden. Schlussendlich wird ein Cluster an psychosozialen Basisinterventionen für die frauenärztliche Praxis vorgestellt, mit deren Anwendung Gynäkologen und Gynäkologinnen einen wichtigen Beitrag zur Verhinderung langfristiger negativer Folgen  für Mutter und Kind leisten können.

Schwangerschaft und Angst

Es ist bekannt, dass Frauen doppelt so häufig wie Männer unter Angststörungen leiden [1]. In verschiedenen Metaanalysen fanden Forscher ein zusätzlich erhöhtes Vorkommen an Angstsymptomen in der Schwangerschaft im Vergleich zur allgemeinen Prävalenz von Angststörungen bei Frauen [2–4]. Dabei scheint die Angst im Verlauf der Schwangerschaft anzusteigen [3, 5]. Als Risikofaktoren für erhöhte Ängste in der Schwangerschaft werden geburtshilfliche Komplikationen in der aktuellen [6] oder der vorangegangenen Schwangerschaft, frühere Fehlgeburten und Schwangerschaftsabbrüche [5] sowie ungewollte Schwangerschaft, niedriges Einkommen, Pessimismus und Probleme in der Paarbeziehunggenannt [4].

Unabhängig von den Risikofaktoren sind Forscher in den letzten Jahren zu der Erkenntnis gelangt, dass eine Schwangerschaft an sich die Emotionalität und Angstbereitschaft einer Frau erhöht.

Davies et al. [7] fassen zusammen, dass die exekutiven kognitiven Funktionen und das Gedächtnis bei Frauen in der Schwangerschaft nachlassen – wobei dies nicht zwangsläufig mit spürbaren Ein- schränkungen in der alltäglichen Performance einhergehen muss – und bringt dies in Zusammenhang mit der in MRT-Studien gefundenen Verringerung der grauen Substanz im Verlauf der Schwanger- schaft [7, 8]. Forschungen, in denen ereignisbezogene Potenziale (ERP) im Zusammenhang mit emotionalen Reizen gemessen wurden, zeigten bei Schwangeren eine stärkere Aufmerksamkeitslenkung in Richtung gefahrenassoziierter Reize als bei Nichtschwangeren [9].

Diese physiologischen und psychologischen Veränderungen werden einerseits als evolutionär sinnvoll eingeordnet, im Sinne der Erhöhung der Bindungsbereitschaft der werdenden Mutter [8]. Andererseits verweisen Forschungen darauf, dass erhöhte pränatale Ängste mit erhöhtem Cortisolspiegel [4] und Bluthochdruck [10] der Schwangeren in Zusammenhang stehen. Zudem werden sie mit vermehrten Geburtskomplikationen, einer höheren Kaiserschnittrate, geringerem Geburtsgewicht und Frühgeburtlichkeit assoziiert [4, 11]. Außerdem tragen Mütter mit ho- henpräpartalen Ängsteneinerhöh- tes Risiko für postpartale Depres- sion und Stillprobleme [12, 13]. Zu- dem steht unbehandelter hoher psychischer Stress inder Schwangerschaft in Verdacht, die Wahrscheinlichkeit für Depressionen, Angststörungen und ADHS bei den Kindern zu erhöhen. Vermittelt wird dieser Zusammenhang vermutlich über die Prägung der HPA-Achse der Kinder [14].

Es lässt sich also zusammenfassen, dass leicht erhöhte Angst in der Schwangerschaft ein normales und evolutionsbiologisch sinnvolles Phänomen ist. Deutlich erhöhte präpartale Angst nach geburtshilflichen Komplikationen oder Verlusten einer vorangegangenen Schwangerschaft sind ebenso als normal einzuordnen, da sie das Ergebnis eines Lernprozesses und insofern zwangsläufig sind. Andererseits scheint anhaltende, deutlich erhöhte Angst negative Auswirkungen auf die werdende Mutter und das Ungeborene zu haben. Wie kann also vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse eine sinnvolle Unterstützung betroffener Schwangerer in der frauenärztlichen Praxis aussehen?

Normale Ängste versus Angststörung

Um diese Frage zu beantworten, bedarf es zunächst einer Unter-scheidung zwischen schwangerschaftsbedingten Ängsten und Angststörungen. Die Verursachung von Angststörungen ist immer multifaktoriell (biopsychosoziales Verursachungsmodell). Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal von Menschen mit Angststörungen gegenüber Menschen ohne ist die Angst vor der Angst. Wenn Betroffene aus Angst vor der Angst versuchen, Angst zu vermeiden, ist das der Einstieg in den Teufelskreis der Angst mit sukzessiver Zunahme der Angst. Als Folge stellt sich das Gefühl ein, die Kontrolle über die Angst zu verlieren, und Versuche der Angstvermeidung nehmen zu.

Eine Angststörung geht einher mit erkennbaren Leistungs- und psychosozialen Einschränkungen und liegt vor, wenn die Kriterien einer Angststörung nach ICD-10 bezüglich Anzahl, Art und Dauer der Symptome vorliegt. Hinweise auf eine sich entwickelnde oder vorhandene Angststörung kann die HADS-D [15] geben, sofern auf der Skala Angst ein Summenwert von 11 oder mehr erreicht wird.

Primäre versus Sekundäre Ängste

Eine weitere notwendige Unterscheidung ist die zwischen primären (grundlegenden) und sekundären (übergeordneten) Ängsten (Infokasten I). Unter primären Ängsten versteht man evolutionsbiologisch veranlagte oder erfahrungsbasierte Realängste, wie etwa erneut ein Kind zu verlieren. Außerdem fallen darunter innerhalb eines Anpassungsprozesses erwartungsgemäße Ängste, wie z. B. die Sorge, keine gute Mutter sein zu können. Diese Ängste sind normal und es ist adaptiv, diese Ängste durch die Schwangerschaft zu (er)tragen.

Sekundäre Ängste beziehen sich inhaltlich auf die primäre Angst, wie etwa dem Kind wegen der Angst zu schaden. Das bedeutet jedoch nicht, dass alle Schwangeren mit sekundären Ängsten an einer Angststörung leiden. Gerade Schwangere sehen sich mit enorm vielen normativen Erwartungen bezüglich ihres Verhaltens und seelischen Befindens konfrontiert, welche bei Nichterfüllung implizieren, man sei eine schlechte Mutter, anstrengend oder nicht richtig. Sätze, wie „Sie müssen keine Angst haben, denken Sie an ihr Kind“ oder „Sie müssen Vertrauen haben“ bringen Schwangere in eine paradoxe Situation, zumal sie wie schon dargestellt physiologisch und psychologisch in Richtung höhere Angstbereitschaft aufgrund der Schwangerschaft tendieren und vielleicht schon die leidvolle Erfahrung machen mussten, ein Kind in zu verlieren.

Supportive Basisinterventionen

Die im folgenden vorgestellten supportiven Basisinterventionen können helfen, diese Paradoxie aufzulösen und Frauen maßgeblich zu entlasten. Voraussetzung für die Anwendung dieser Interventionen ist die eigene Bereitschaft, die primären Ängste der Schwangeren anzuerkennen und mitzutragen.

1. Normalisieren und Würdigen
Beim Normalisieren geht es darum, der Schwangeren zu vermitteln, dass ihre Angst nicht pathologisch, sondern normal ist, weil sie erfahrungsbasiert und/oder im Kontext Schwangerschaft erwartungsgemäß ist. Außerdem ist es hilfreich, Verständnis für die Gefühlslage der Schwangeren auszudrücken. Bezugspunkt des Normalisierens sind die grundlegenden Ängste. Dadurch erfährt die Schwangere üblicherweise schon eine deutliche Entlastung. In einem nächsten Schritt kann es sehr hilfreich sein, die mit den Ängsten verbundene Belastung im Sinne einer Anstrengung anzuerkennen (Würdigen) und der Schwangeren anzubieten, sie beim Tragen der Angst zu unterstützen und mit ihr gemeinsam Wege zu finden, wie sie die (primären) Ängste auch weiterhin durch die Schwangerschaft tragen kann, ohne zu sehr zu erschöpfen und sich ausgeliefert zu fühlen. Möglichkeiten konkreter Formulierungen finden Sie in Infokasten II.

Die Frage „Wie sind Sie bisher mit ihrer Angst umgegangen?“ kann Aufschluss bezüglich eventueller übergeordneter Ängste geben. Ergeben sich Hinweise auf häufiges Vermeidungsverhalten, wie z. B. exzessives Ablenken, so kann die Nachfrage „Was macht es für Sie so schwer, die Angst da sein zu lassen?“ zu der übergeordneten Angst führen, wie z. B. der Angst, dass die Angst dem Ungeborenen schadet.

2. Psychoedukation zur Förderung der Angstakzeptanz
Das Normalisieren und Würdigen von frauenärztlicher Seite unterstützt die Angstakzeptanz bei der Schwangeren maßgeblich. Darüber hinaus ist die Vermittlung von Wissen über Angst als notwendiges menschliches Gefühl mit evolutionärem Vorteil wichtig für deren Akzeptanz. Dabei kann Angst als automatischer Prozess erläutert werden, der der aktiven Vermeidung von Schmerz, Verletzungund Tod dient. Der Sinn der körperlichen und psychischen Angstsymptome (Infokasten III) – eine möglichst effiziente Nutzung der dem Menschen zur Verfügung stehenden Energie, um zu kämpfen, zu flüchten oder sich totzustellen – können erläutert werden. Außerdem kann der Schwangeren die oben beschriebene physiologisch und psychisch bedingte erhöhte Angstbereitschaft in der Schwangerschaft vermittelt werden.

Ebenso ist es hilfreich für das Verständnis der Patientin, anhand des Beispiels „Autofahren“ das Verlernen und Lernen von Angst durch Erfahrung deutlich zu machen: Wenn eine Person das erste Mal am Steuer eines Autos sitzt und fährt, wird sie wahrscheinlich angespannt sein, vielleicht ein flaues Gefühl im Magen haben und jede Bewegung auf der Straße und den Fußwegen überdeutlich wahrnehmen. Das heißt, die Person wird mehr oder weniger Angst haben. Das ist völlig normal, ist Autofahren doch eine Tätigkeit mit maßgeblichen Konsequenzen, falls man einen gravierenden Fehler macht. Wenn eine Frau das erste Kind austrägt und ihr klar wird, was es für sie bedeutet, wenn dem Ungeborenen etwas zustoßen sollte, ist Angst ebenso normal. Im Unterschied zu einer Schwangerschaft, kann eine Person im Autofahren Routine entwickeln, da sie im glücklichen Falle in kurzen Zeitabständen immer wieder die Erfahrung machen kann, dass nichts passiert, und sie wird irgendwann ohne besondere negative Emotionen Autofahren.

Erleidet diese Person unglücklicherweise einen Autounfall, wird sie Angst verspüren, wenn sie danach das erste Mal wieder Auto fährt. Sie hat durch den Unfall die Angst verbunden mit der Situation Autofahren gelernt. Auch hier gilt wieder, wenn sie trotz der Angst wieder regelmäßig Auto fährt, macht sie hoffentlich wiederholt die Erfahrung, dass nichts passiert und die Angst lässt nach, wird wieder verlernt. Wenn in einer Schwangerschaft etwas Bedrohliches passiert, wird ebenso Angst verbunden mit der Situation und dem Zustand Schwangerschaft gelernt. Anders als beim Autofahren kann eine Frau leider nicht in kurzen Zeitabständen mehrere Schwangerschaften erleben, um wiederholt die Erfahrung zu machen, dass alles gut läuft und so die Angst wieder zu verlernen.

Zusammenfassend kann die primäre Angst (um das Ungeborene) als zwangsläufige Kehrseite der Medaille der unglaublichen Liebe zu dem Kind in einen positiven Sinnzusammenhang gebracht werden.

3. Die Waage des psychischen Gleichgewichtes
Anschließend kann Mittels der Waage des psychischen Gleichgewichtes (Abb. 1) anschaulich gemacht werden, dass durch die grundlegende Akzeptanz der Angst die übergeordneten Ängste aus der Belastungswaagschale herausgenommen werden können, wodurch sich das psychische Ungleichgewicht etwas reduziert. Weiter kann ein aktives Anspannungsmanagement und Ressourcenanreicherung zur Verringerung des psychischen Ungleichgewichtes beitragen. Dadurch wird der Schwangeren anschaulich, wie es gelingen kann, so mit der Angst umzugehen, dass sie erträglich und steuerbar wird.

4. Aktives Anspannungsmanagement
Mit aktivem Anspannungsmanagement ist die Anwendung von Entspannungstechniken gemeint. Es empfiehlt sich jedoch, von gezielter Anspannungsreduktion zu sprechen, da mit Entspannung meistens der Zustand der Tiefenentspannung assoziiert ist und das im Falle von relevanten präpartalen Ängsten ein zu hohes Ziel darstellt. Anhand der Waage des psychischen Gleichgewichtes kann vermittelt werden, dass jegliche Art von Anspannungsreduktion akute Belastung vermindert, Energie spart und hilft, sich die Kräfte auf dem Weg durch die Schwangerschaft einzuteilen.

Ein Ansatzpunkt zur Anspannungssenkung ist die Atmung. Sobald sich die Ausatemphasen verlängern, und das ist willentlich steuerbar, wird die Stresshormonausschüttung schrittweise heruntergefahren und so Anspannung abgebaut. Eine effektive Methode dafür stellt die sogenannte 4711-Atmung (auf vier Sekunden einatmen, auf sieben Sekunden ausatmen, alles elfmal wiederholen) dar. Bei erhöhten primären Ängsten empfiehlt es sich, diese Atemtechnik mehrmals täglich durchzuführen, unabhängig vom aktuellen Angstlevel (z. B. alle zwei Stunden). Diese Art der Atemregulation kann auch bei Schlafstörungen aufgrund ängstlicher Anspannungszustände in der Nacht helfen.

Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Reduktion muskulärer Anspannung. Hier bietet sich die Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson [16] an, die einmal täglich, z. B. abends vor dem Schlafen durchgeführt werden kann. Fast alle Krankenkassen bieten PMR-Audiodateien zum Herunterladen an. Bei der PMR werden nacheinander alle Muskelgruppen willentlich stark angespannt und dann bewusst lockergelassen und die Wahrnehmung des Unterschieds führt sowohl subjektiv als auch objektiv zu Entspannung [17]. Schwangere sollten bei der Durchführung auf das Anspannen des Bauches verzichten.

Ein wichtiges Mittel zur Anspannungsreduktion ist außerdem Bewegung. Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass regelmäßige Bewegung einen angstmindernden Effekt bei Schwangeren hat [18, 19]. Ein täglicher Spaziergang von mindestens 30 Minuten scheint dafür schon auszureichen.

5. Ressourcenaktivierung
Mit der Ressourcenaktivierung wenden wir uns der anderen Waagschale zu. Wenn in der Schale mit den Belastungen viel drin ist, das nicht rauszunehmen ist, wie z. B. primäre Angst, dann kann eine Reduzierung des psychischen Ungleichgewichtes auch durch Anreicherung von Ressourcen erreicht werden.

Dies mit der Schwangeren zu besprechen, kann ihr helfen, die eigene Selbstfürsorge verstärkt in den Blick zu nehmen. Mit der Frage: „Welche Aktivitäten, Dinge, Menschen oder Situationen haben Ih- nen bisher normalerweise gutgetan?“ kann die Schwangere  angeregt werden, über ihre Ressourcen nachzudenken und diese verstärkt in ihren Alltag einzuplanen.

Eine ungemein wichtige Ressource, die es für Schwangere mit erhöhten Ängsten zu stärken gilt, ist das Gefühl von Sicherheit und Kontrolle. Bezogen auf den Fortgang der Schwangerschaft ist dies leider nicht möglich, kann doch niemand mit absoluter Sicherheit sagen, dass es diesmal gelingen wird, die Schwangerschaft komplikationsfrei auszutragen. Deshalb ist es hilfreich, die Schwangere dabei zu unterstützen, Sicherheit und Kontrolle auf anderen Ebenen zu erhöhen. Dies kann mit strukturierter Aufmerksamkeitslenkung erreicht werden. Damit ist bewusst geplante, auf die eigenen Bedürfnisse abgestimmte positive Ablenkung gemeint. Es geht hierbei um bedacht ausgesuchte und geplante Aktionen, die der Selbstfürsorge und dem Selbstwert dienlich sind. Das kann z. B. das Schauen einer Folge der Lieblingsserie gefolgt von Spülmaschineausräumen mit anschließender Achtsamkeitsübung und danach ein Telefonat mit einer Freundin sein.

Strukturierte Aufmerksamkeitslenkung beinhaltet auch die aktive und willentliche Auseinandersetzung mit der Angst zur Förderung der Verarbeitung und damit der Anpassung. Sicherheit und Kont- rolle werden hier durch Ritualisierung (geplanter Ort, geplante und begrenzte Zeit, geplante Mittel) gestärkt. Das kann z. B. die tägliche Stunde sein, in der die Schwangere ihrem Ungeborenen in Briefen von ihren Ängsten und Hoffnungen erzählt, repetitiv bis die damit verbundenen Gefühle in einen für die Patientin akzeptablen Bereich zurückgegangen sind. Diese Technik des expressiven Schreibens wird auch in der Therapie psychischer Traumata eingesetzt und unterstützt die Verarbeitung. Aber auch jegliche andere Art der gezielten und geplanten Beschäftigung mit der Angst wie z. B. Malen ist möglich.

Implementierung der supportiven Basisinterventionen in der Frauenärztlichen Praxis

Auf den ersten Blick erscheint es vielleicht nicht leicht, diese Basisinterventionen in der frauenärztlichen Praxis anzuwenden, benötigen Sie wahrscheinlich etwas mehr Zeit als üblich in der Schwangerenbetreuung. Andererseits beanspruchen ängstliche Patientinnen in ärztlichen Praxen oft mehr Zeit als nicht ängstliche Patientinnen. Deshalb kann es mittelfristig lohnend sein, kurzfristig mehr Zeit in die  Unterstützung der Schwangeren zu investieren, einen lösungsorientierten Umgang mit den Ängsten zu finden und damit einen wichtigen Beitrag zur Stärkung des Gefühls von Sicherheit und Kontrolle einer ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis leisten.

Dazu gehört auch, der betroffenen Frau die Sicherheit zu geben, dass sie immer willkommen ist, auch wenn sie häufiger als andere Schwangere das Bedürfnis nach Kontrolle der Schwangerschaft hat. Nur mit dieser Sicherheit kann sie sich frei entscheiden, wann sie ihrem Kontrollbedürfnis nachgeben möchte und muss sich nicht sorgen, eine zu anstrengende Patientin zu sein. Mit den supportiven Basisinterventionen wird der ängstlichen Schwangeren durch ihre Gynäkologin oder ihren Gynäkologen ein stützendes Gerüst an die Hand gegeben, mit dem sie aktiv Anspannung und übergeordnete Ängste reduzieren kann. Das stärkt das Vertrauen in die geburtshilfliche Begleitung und sollte im Verlauf eher weniger als mehr Zeit kosten.

Interessenkonflikt:

Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

 

Korrespondenzadresse:

Dr. Angela Klein
Gynäkologische Psychosomatik
Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1, Gebäude 31
53127 Bonn
angela.klein@ukbonn.de

Literatur unter:

https://medizin.mgo-fachverlage.de/

Slide Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis Gyne 02/2022

Drive my Car

Film & Psychoanalyse

Drive my Car
Vivian Pramataroff-Hamburger

Der Film entspricht genau meiner Vorstellung von Japan. Viellicht weil das Drehbuch auf zwei Geschichten von Haruki Murakami beruht, meinem Lieblingsautor, auch wenn ich ihn leider nicht im Original lesen kann. Den Film zu sehen ist beruhigend: man sieht sich Bilder an, die man wie ein Déjà-vu schon im Kopf gesehen hat.

Der Film erzählt eine Liebesgeschichte, die mit einer anderen verflochten ist – “Onkel Wanja” von Tschechow, der auf einem Theaterfestival aufgeführt werden soll. Die Handlung ist langsam und konsequent, chronologisch klar. Zwei Menschen, eine Drehbuchautorin und ein Theaterregisseur, leben nach dem Tod ihres Kindes wie in einem Traum gefangen. Das Leben geht nur scheinbar weiter, wie der Verkehr auf Tokyos verschlungenen Highways. Das intime Leben des Paares spielt sich nicht nur im Schlafzimmer ab, sondern auch im wechselseitigen Weiterschreiben der Geschichte, die die Frau erzählt. Die Beiden sind, egal was geschieht, eng verbunden; das erinnert an Tschechows Helden. Aber sie können nur die Geschichte der Anderen schreiben, nicht die eigene.

Plötzlich passiert etwas, was die Handlung dramatisch ändert – es soll hier nicht verraten werden, das würde dem Film die Erwartungsspannung nehmen, mit der er aufgeladen ist. Sie wird im ersten Teil durch Bewegung von innen nach außen angetrieben. Nach der Wende werden die Szenen im Haus durch Außenszenen ersetzt. Die Straße und der Wechsel der Jahreszeiten bestimmen den zweiten Teil – Casting, Proben, und vor allem: lange Autofahrten mit einer rätselhaften, schweigsamen Fahrerin, die die Ermächtigung bekommt, seinen geliebten alten Saab zu fahren, und deren eigene Geschichte sich langsam enthüllt. Auch in Tschechows Onkel Wanja geht die Bewegung von außen nach innen. Das Stück beginnt im Garten und endet im Zimmer, verdichtet zu einem dramatischen Knoten. In der Inszenierung, deren Entstehung wir im Film verwundert verfolgen, werden die Figuren von Menschen gespielt, die verschiedene Sprachen sprechen; eine der Schauspielerinnen ist taubstumm.

Auch die Filmhandlung vollendet schließlich diesen Kreis, in einer bestimmten, fast traumhaften Weise, mit Sonyas Monolog aus Onkel Wanja. Was das Traumhafte darin ist, auch das soll hier nicht verraten werden. Schon weil das gar nicht ginge. Man muss diesen Schlussakkord erleben.

Schon deshalb sollte man den Film im Original mit Untertiteln sehen, um die Irritation mitzuvollziehen. Die japanische Sprache klingt hart und – für unsere Ohren – sehr ernst, selbst wenn gescherzt wird. Irgendwie abgeschnitten. Schon das Zuhören erzeugt Spannung. Ich fühlte mich, als würde ich vor Anspannung aufhören zu atmen. Dann ließ ich mich auf den Film ein, der drei Stunden lang läuft, ohne Widerstand. Murakami ist ein Dichter. Der Film erzeugt eine Atmosphäre unermesslicher Traurigkeit, unermesslicher Schuld (es geht nicht ohne sie) und bedingungsloser Liebe.

Drive my Car ist bei dem 94. Academy Awards in den Kategorien Bester Film, Bester internationaler Film, Bestes adaptiertes Drehbuch und Beste Regie nominiert.

https://www.imdb.com/title/tt14039582/?ref_=ext_shr_lnk

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Postpartale Depression – Infos und Selbsttest für Wöchnerinnen fürs Smartphone

  • 23. März 2022
  • News

Postpartale Depression – Infos und Selbsttest für Wöchnerinnen fürs Smartphone

Die Geburt eines Kindes bedeutet eine enorme psychische und körperliche Anpassungsleistung, weshalb die postpartale Zeit eine Phase mit hohem Risiko für das Auftreten von Depressionen ist [2]. Die postpartale Depression ist eine der häufigsten psychischen Erkrankungen in der Zeit nach der Geburt mit einer Prävalenz von 10-15% [8]. Charakteristische Symptome, u.a. Gefühllosigkeit, Ambivalenz, Antriebslosigkeit, Schuldgefühle bis hin zu Suizidgedanken, treten meist ca. 4-6 Wochen bis zu 1 Jahr nach der Geburt auf [9; 12].

Die postpartale Depression stellt ein ernsthaftes psychisches Gesundheitsproblem dar, denn es kann zu einer Chronifizierung kommen und sowohl die Mutter, das Neugeborene wie die gesamte Familie (Partner:in und Geschwister) leiden unter Umständen lebenslang unter den Folgen bis hin zu einer möglichen Suizidalität [11].

Allerdings ist von der behandlungsbedürftigen postpartalen Depression der sog. Babyblues abzugrenzen, von dem etwa die Hälfte aller Wöchnerinnen betroffen sind. Hier handelt es sich um eine wenige Stunden bis Tage andauernde Stimmungsveränderung (z.B. Weinen, Ängstlichkeit) und Antriebshemmung, die jedoch selbstständig vergeht [3].

Umso wichtiger ist die Unterscheidung und sichere Identifikation der postpartalen Depression, um die von einer postpartalen Depression betroffenen Frauen in die therapeutisch-medizinische Versorgung zu begleiten und gravierende Folgen zu verhindern [4; 10; 6].

Genau diese Identifizierung betroffener Frauen im Wochenbett wird durch Scham- und Schuldgefühle und dem damit verbundenen Verheimlichen oder Herunterspielen von Symptomen erschwert [3 ;4]. Zur frühen Identifikation, ohne gleichzeitig zu stigmatisieren, eignen sich sogenannte Screening-Instrumente, die allen Frauen routinemäßig nach 6-8 Wochen bei der Nachsorge in der gynäkologischen Praxis vorgeschlagen werden können [5]. Häufig wird der Einsatz der Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) zwischen der sechsten und neunten Woche postpartal empfohlen und ist mit 10 einfachen Fragen praktikabel im Einsatz [1;3].

Die Praktikabilität der Identifikation von betroffenen Frauen wird noch verbessert und vereinfacht, wenn das Smartphone als meistgenutztes Gerät von Frauen rund um die Geburt zur Aufklärung und zum Screening genutzt wird [7].

Die psychoedukative Web-App „Smartmoms“ (www.smart-moms.de) hat die Verbesserung der Zugangswege zu bestehenden Versorgungsangeboten zum Ziel. Sie wurde von einem Team aus Psychologen und Medizinern des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf und der Freien Universität Berlin entwickelt und ein Jahr intensiv im praktischen Einsatz in 15 Geburtskliniken, bei 34 Gynäkolog:innen und 25 Hebammen sowie von 11 Pädiater:innen geprüft. Über Texte, Video und Audiotracks werden Informationen zu Ursachen, Symptomen, Hilfe- und Anlaufstellen sowie die Kostenübernahmen der Behandlungen vermittelt. Frauen, die den Selbsttest absolvierten, erhalten Empfehlungen basierend auf ihrem Risikostatus [1]. Bei bestehendem Risiko wird empfohlen gemeinsam mit ihrer Hebamme, Babylotsin oder Gynäkolog:in nach Behandlungsmöglichkeiten zu suchen und ggfs. zum Aufsuchen einer Behandlung bei Fachärzt:innen oder Psychotherapeut:innen ermutigt.

Um die Machbarkeit von Smartmoms und die Erfahrungen der Nutzerinnen und beteiligten medizinischen Fachkräften zu bewerten, wurde ein Mixed-Methods-Ansatz verwendet. Über einen Zeitraum von 6 Monaten wurden die Benutzererfahrungen durch eine quantitative Online-Umfrage zur Bewertung der Benutzerfreundlichkeit mittels System Usability Scale (SUS) und Benutzerzufriedenheit mittels Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-I) bewertet. Die Erfahrungen der medizinischen Fachkräfte wurden nach dem Studienzeitraum durch qualitative Telefoninterviews bewertet. Ergebnisse der Machbarkeitsstudie zeigen, dass alle professionellen Versorger:innen der Wöchnerinnen sowie die Frauen selbst insbesondere die wissenschaftlich fundierten Informationen und die Durchführung des sicheren und anonymen Selbsttests (EPDS) als positiv bewerten. Die Nutzerzufriedenheit und Nutzbarkeit wurden als gut eingeschätzt. Ergebnisse zur Verbesserung der Inanspruchnahme von Versorgungsangeboten liegen Ende 2022 vor.

Hebammen, Babylots:innen und Gynäkolog:innen in der Wöchnerinnenbetreuung nutzen den Smartphone-Link www.smart-moms.de bereits routinemäßig, um Ihre Wöchnerinnen auf das Thema postpartale Depression aufmerksam zu machen und ihnen eine sichere und anonyme Möglichkeit zu bieten, sich aufklären zu lassen, ihr individuelles Risiko einschätzen zu können und in das Versorgungssystem zu gelangen.

Bei Fragen zum Web-App Smartmoms und deren Nutzung melden Sie sich gern bei den Entwicklerinnen im UKE: Silke Pawils, s.pawils@uke.de.

Für weiterführende Informationen und Praxistipps

Literatur

  1. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987 Jun;150:782-6. doi: 10.1192/bjp.150.6.782. PMID: 3651732.
  2. Dorn, A., Mautner, C. (2018) Der Gynäkologe 2018: 51:94–101 https://doi.org/10.1007/s00129-017-4183-3.
  3. Dorsch VM, Rohde, A (2016) Postpartale psychische Störungen – Update 2016. Frauenheilkunde up2date. 10(4):355–374.
  4. Eckert M, Richter KM, Mattheß J, Koch G, Reinhold T, Vienhues, P et al. (2020) Postpartale psychische Erkrankungen: Versorgungslage und Wirksamkeit der Eltern-Säugling-Kleinkind-Psychotherapie. Vorstellung des Innovationsfondprojektes SKKIPPI. Bundesgesundheitsbl. 63(12):1538–1547.
  5. Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) (2020b) Anlage 3 zur Mutterschafts-Richtlinie: Mutterpass. Berlin [Online im Internet] URL: https://www.g-ba.de/downloads/83-691-594/2020-02-20_G-BA_Mutterpass_web.pdf.
  6. Kittel-Schneider S, Reif, A (2016) Behandlung psychischer Störungen in Schwangerschaft und Stillzeit : Psychotherapie und andere nichtmedikamentöse Therapien. Nervenarzt. 87(9):967–973.
  7. Osma, J., Barrera, A. Z. & Ramphos, E. (2016). Are Pregnant and Postpartum Women Interested in Health-Related Apps? Implications for the Prevention of Perinatal Depression. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 19(6), 412–415.
  8. Pawils S, Metzner F, Wendt C, Raus S, Shedden-Mora M, Wlodarczyk O, Härter, M (2016) Patients with Postpartum Depression in Gynaecological Practices in Germany – Results of a Representative Survey of Local Gynaecologists about Diagnosis and Management. Geburtshilfe Frauenheilkd. 76(8):888–894.
  9. Reck, Corinna: Postpartale Depression: Mögliche Auswirkungen auf die frühe Mutter-Kind-Interaktion und Ansätze zur psychotherapeutischen Behandlung – In: Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 56 (2007) 3, S. 234-244 – URN: urn:nbn:de:0111-opus-30519 – DOI: 10.25656/01:3051
  10. Riecher-Rössler A, Andreou, C (2016) Postpartale Depression – Diagnostik und Therapie. Pädiatrie. 21(3):20–25.
  11. Schipper-Kochems S, Fehm T, Bizjak G, Fleitmann AK, Balan P, Hagenbeck, C et al. (2019) Postpartum Depressive Disorder – Psychosomatic Aspects. Geburtshilfe Frauenheilkd. 79(4):375–382.
  12. Sonnenmoser, M. (2007). Postpartale Depression: Vom Tief nach der Geburt. Deutsches Ärzteblatt, 6, 82–83. https://www.aerzteblatt.de/archiv/-54466/Postpartale-Depression-Vom-Tief-nach-der-Geburt.

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Der Film entspricht genau meiner Vorstellung von Japan. Vielleicht, weil das Drehbuch auf zwei Geschichten von Haruki Murakami beruht, meinem Lieblingsautor, auch wenn ich ihn leider nicht im Original lesen kann. Den Film zu sehen ist beruhigend: Man sieht sich Bilder an, die man wie ein Déjà-vu schon im Kopf gesehen hat.

Der Film erzählt eine Liebesgeschichte, die mit einer anderen verflochten ist – “Onkel Wanja” von Tschechow, der auf einem Theaterfestival aufgeführt werden soll. Die Handlung ist langsam und konsequent, chronologisch klar. Zwei Menschen, eine Drehbuchautorin und ein Theaterregisseur, leben nach dem Tod ihres Kindes wie in einem Traum gefangen. Das Leben geht nur scheinbar weiter, wie der Verkehr auf Tokyos verschlungenen Highways. Das intime Leben des Paares spielt sich nicht nur im Schlafzimmer ab, sondern auch im wechselseitigen Weiterschreiben der Geschichte, die die Frau erzählt. Die Beiden sind, egal was geschieht, eng verbunden; das erinnert an Tschechows Helden. Aber sie können nur die Geschichte der Anderen schreiben, nicht die eigene.

Plötzlich passiert etwas, was die Handlung dramatisch ändert – es soll hier nicht verraten werden, das würde dem Film die Erwartungsspannung nehmen, mit der er aufgeladen ist. Sie wird im ersten Teil durch Bewegung von innen nach außen angetrieben. Nach der Wende werden die Szenen im Haus durch Außenszenen ersetzt. Die Straße und der Wechsel der Jahreszeiten bestimmen den zweiten Teil – Casting, Proben, und vor allem: lange Autofahrten mit einer rätselhaften, schweigsamen Fahrerin, die die Ermächtigung bekommt, seinen geliebten alten Saab zu fahren, und deren eigene Geschichte sich langsam enthüllt. Auch in Tschechows Onkel Wanja geht die Bewegung von außen nach innen. Das Stück beginnt im Garten und endet im Zimmer, verdichtet zu einem dramatischen Knoten. In der Inszenierung, deren Entstehung wir im Film verwundert verfolgen, werden die Figuren von Menschen gespielt, die verschiedene Sprachen sprechen; eine der Schauspielerinnen ist taubstumm.

Auch die Filmhandlung vollendet schließlich diesen Kreis, in einer bestimmten, fast traumhaften Weise, mit Sonyas Monolog aus Onkel Wanja. Was das Traumhafte darin ist, auch das soll hier nicht verraten werden. Schon weil das gar nicht ginge. Man muss diesen Schlussakkord erleben.

Schon deshalb sollte man den Film im Original mit Untertiteln sehen, um die Irritation mitzuvollziehen. Die japanische Sprache klingt hart und – für unsere Ohren – sehr ernst, selbst wenn gescherzt wird. Irgendwie abgeschnitten. Schon das Zuhören erzeugt Spannung. Ich fühlte mich, als würde ich vor Anspannung aufhören zu atmen. Dann ließ ich mich auf den Film ein, der drei Stunden lang läuft, ohne Widerstand. Murakami ist ein Dichter. Der Film erzeugt eine Atmosphäre unermesslicher Traurigkeit, unermesslicher Schuld (es geht nicht ohne sie) und bedingungsloser Liebe.

Drive my Car ist bei dem 94. Academy Awards in den Kategorien Bester Film, Bester internationaler Film, Bestes adaptiertes Drehbuch und Beste Regie nominiert.

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Gyne 01/2022 – Der telemedizinisch begleitete medikamentöse Schwangerschaftsabbruch – zwischen Selbstbestimmung und Versorgungsnotstand

  • 18. Februar 2022
  • Gyne

Gyne 01/2022

Der telemedizinisch begleitete medikamentöse Schwangerschaftsabbruch – zwischen Selbstbestimmung und Versorgungsnotstand

Autorin:

Dr. med. Jana Maeffert

Die telemedizinische Begleitung eines medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs (telemedical early medical abortion, TEMA) wird seit mehr als 15 Jahren international als legale und illegale Methode angewandt. Studien zeigen eine hohe Sicherheit und Wirksamkeit der Methode selbst bei der Durchführung ohne ärztliche Begleitung [1, 2]. Die Wirksamkeit der Methode bis zum Ende der 9. Schwangerschaftswoche (SSW) wird mit 98 % angegeben [2]. Ernsthafte Komplikationen sind sehr selten, unabhängig davon, in welchem „Setting“ und mit welcher Begleitung der Schwangerschaftsabbruch durchgeführt wird. So kommt es nur in etwa 0,1 % der Fälle zur Notwendigkeit einer stationären Behandlung und nur extrem selten (0,05 %) zu einer trans- fusionspflichtigen Blutung [3, 4]. Dass die Schwangerschaft tatsächlich beendet wurde, kann nach zwei Wochen durch die selbstständige Durchführung eines Urin-HCG-Tests mit niedriger Sensitivität festgestellt werden [2].

In Ländern mit restriktiven Gesetzen sind Organisationen wie „Women on web“ [5], die Mifepriston und Misoprostol seit 2005 als niedrigschwelliger Onlinedienst verschicken, für Tausende von Frauen lebensrettend. So wird verhindert, dass unsichere Abbrüche mit spitzen Gegenständen oder Giften durchgeführt werden. Die WHO schätzt die Zahl der Krankenhausaufenthalte, die aufgrund eines unsicheren Schwangerschaftsabbruchs notwendig sind auf etwa 7 Millionen jährlich. Rund 13 % der maternalen Mortalität sind darauf zurückzuführen [6, 7].

Erfahrungen aus USA, Kanada und Großbritannien

In den USA und Kanada gibt es seit Jahren unterschiedliche legale Modelle der telemedizinischen Betreuung. Entweder werden der Schwangeren die Medikamente direkt nach Hause geschickt oder die Aushändigung der Medikamente erfolgt über nichtärztliches Personal, nachdem eine Ärztin per Videokonferenz ein Gespräch mit der Patientin geführt hat. Evaluationen dieser Projekte haben eine sehr hohe Sicherheit zeigen können [8, 9].

Die Zufriedenheit der telemedizinisch betreuten Frauen ist insgesamt sehr hoch, teilweise höher als die der herkömmlich betreuten. In einer Studie aus Iowa gaben dennoch 25 % der Befragten an, dass sie bei der Beratung lieber mit der Ärztin in einem Raum gewesen wären, wenn sie dabei genauso Ort und Zeitpunkt des Abbruchs hätten entscheiden können. Insbesondere war dies bei jungen, kinderlosen Frauen mit einem niedrigen Bildungsstand der Fall [10]. Die kleine, aber besonders schutzbedürftige Gruppe von ungewollt Schwangeren, die von häuslicher Gewalt betroffen sind, profitieren von einem legalen telemedizinischen Angebot. Sollte eine Verheimlichung des Abbruchs vor dem Partner oder der Familie notwendig sein, sind Telefon- oder Videokonsultationen zeitnah leichter zu ermöglichen als weite Wege zu einer Einrichtung, die Abbrüche durchführt. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Notlage, eine besondere psychische Belastung oder ein erzwungener Abbruch in einer Praxis besser erkannt werden als per telemedizinischer Betreuung [11].

Während der COVID-19-Pandemie ist der telemedizinischen Betreuung eine verstärkte Aufmerksamkeit zuteilgeworden. Einige Regierungen wie beispielsweise Großbritannien haben auf die Probleme der Versorgungslage mit einer Legalisierung der telemedizinischen Betreuung reagiert [12]. Nach Etablierung des Postversands der Tabletten wurden von April bis November 2020 fast 30.000 ungewollt Schwangere auf diese Weise begleitet. Die Daten zeigen mit 97 % eine sehr hohe Zufriedenheit der Patientinnen, außerdem werden die Schwangerschaften früher beendet [13–15]. Nach einer ersten Kontaktaufnahme wird dort nach der Anamnese entschieden, ob eine Ultraschalluntersuchung notwendig ist. Dies erfolgt nur bei unklarem Schwangerschaftsalter oder Risikofaktoren für eine extrauterine Schwangerschaft. In der Studie wurden so über 18.00 Schwangere ohne die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung betreut. Es kam dadurch nicht zu einem Verlust der Sicherheit und der Verzicht auf eine Ultraschalluntersuchung wurde von den Betroffenen als positiv bewertet.

Auch in den Empfehlungen der WHO und der FIGO zum sicheren Schwangerschaftsabbruch vor allem während der COVID-19-Pandemie wird der Stellenwert der Telemedizin betont [16, 17]

Bedarf in Deutschland

Der Anteil der medikamentösen Methode liegt in Deutschland deutlich unter dem in vielen europäischen Ländern. So wurden beispielsweise in der Schweiz 2019 74 % der Schwangerschaftsabbrüche medikamentös durchgeführt [18]. In Deutschland lag der Anteil 2019 bei 24 %. 2020 gab es einen Anstieg auf etwa 30 %. Ob Zugangshindernisse zu operativen Möglichkeiten oder Quarantänemaßnahmen während der COVID-19-Pandemie Gründe dafür waren, kann nur vermutet werden. Beim Anteil der medikamentösen Methode fallen insbesondere große regionale Unter- schiede auf. In Berlin liegt der Anteil bei mittlerweile 45 %, während es Bundesländer mit einem Anteil von unter 10–15 % (z. B. Rheinland- Pfalz) gibt (€ Tab. 1) [19].

Diese Unterschiede sowohl zwischen den Bundesländern als auch im europäischen Vergleich sind nicht durch die unterschiedlichen Bedürfnisse der ungewollt Schwangeren, sondern durch das Fehlen eines flächendeckenden Angebots der Methode durch Ärztinnen und Ärzte zu erklären.

Obwohl „Women on web“ ursprünglich nur in Länder mit sehr restriktiven Gesetzen Medikamente verschickt, wurde Deutschland 2019 als Zielland aufgenommen. Die Auswertung von 1.090 Anfragen (Januar bis Dezember 2019) zeigt, dass es eine nicht unerhebliche Zahl von ungewollt Schwangeren gibt, für die eine internationale NGO besser erreichbar ist als das reguläre Versorgungssystem. Dabei gaben 48 % als Grund für die Anfrage die Notwendigkeit der Verheimlichung („need for secrecy“) und 48 % den Wunsch nach Privatheit an („wish for privacy“). Insbesondere vulnerable Gruppen wie Migrantinnen ohne gesicherten Aufenthaltsstatus und Jugendliche scheinen im deutschen Gesundheitssystem Schwierigkeiten zu haben, eine wohn- und zeitort- nahe Versorgung zubekommen. Als Barrieren wurden sowohl finanzielle und logistische Probleme als auch Angst vor Stigmatisierung benannt [20].

Ablauf des medikamentösen Schwangerschaftsabbruch

Zunächst wird der Progesteronantagonist Mifepriston eingenommen. Dadurch wird eine artifizielle Gelbkörperinsuffizienz ausgelöst und das Myometrium sensibler für Prostaglandine. Internationale Leitlinien empfehlen hierbei eine Dosierung von 200 mg oral [21–24]. In Deutschland ist eine Dosierung von 600 mg oral bis 9+0 SSW zugelassen. In der neuesten Begleitinformation wird die Dosierung von 200 mg aber als Alternative genannt. Nach 36–48 Stunden erfolgt die Blutungsinduktion durch das Prostaglandin-Derivat Misoprostol. Hier werden in internationalen Leitlinien in der Regel 800 mg vaginal, bukkal oder sublingual empfohlen. Die orale Anwendung hat ein schlechteres Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil. In Deutschland gibt es ein einziges zugelassenes Präparat mit 400 mg, das aber nur oral bis zur 7+0 SSW eine Zulassung hat. Die Anwendung von Misoprostol bis 9+0 SSW und in der empfohlenen Anwendungsart erfolgt demnach im „Off-Label-Use“, also als zulassungsüberschreitende Anwendung. Ein „Off-Label-Use“ ist Ärztinnen und Ärzten grundsätzlich erlaubt und in der Gynäkologie und Geburtshilfe häufig. Dabei sollte beachtet werden, dass Dosierung und Anwendungsart auf internationalen Studien und Leitlinien basieren. Patientinnen und Patienten müssen über einen „Off-Label-Use“ schriftlich aufgeklärt werden.

Misoprostol führt zu einer Relaxation der Zervix und Kontraktionen des Uterus. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen durch die Kontraktionen sind sehr unterschiedlich und werden bei einer ausreichenden Begleitmedikation von Antiemetika und Analgetika in der Regel gut toleriert. Eine zugewandte Begleitung durch eine vertraute Person kann wie bei einer Geburt das Erleben von Schmerzen und Blutung erleichtern (€ Abb. 1).

Das Modellprojekt „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“

Ende 2020 wurde in Berlin vom Familienplanungszentrum BALANCE das Modellprojekt „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“ unter Berücksichtigung aller rechtlichen Bedingungen entwickelt [25, 26]. Ursprünglich sollte damit Zugangserschwernissen durch die COVID- 19-Pandemie begegnet werden. Im Verlauf zeigte sich aber, dass das Projekt hauptsächlich von Frauen in deutlich unterversorgten Regionen angenommen wird, unabhängig von der Pandemie.

Nach einer ersten Kontaktaufnahme erfolgt die ausführliche Information über alle erforderlichen Unterlagen. Das Schwangerschaftsalter wird mit einem Ultraschallbild sichergestellt, das am Wohnort durchgeführt werden muss. Sollte noch keine intrauterine Schwangerschaft darstellbar sein, werden mit der Schwangeren Möglichkeiten besprochen, wie eine EUG (extrauterine Schwangerschaft) ausgeschlossen werden kann. Nach dem Hochladen aller erforderlichen Dokumente wird ein erstes ärztliches Videogespräch geführt, bei dem geklärt wird, ob die Betroffene den Ablauf gut verstanden hat und ob sie zu Hause unterstützt wird. Danach werden die Medikamente verschickt. Bei einem zweiten Videogespräch werden eventuelle Fragen geklärt; dann nimmt die Schwangere die Tablette Mifepriston ein. Bei rhesus-negativen Schwangeren wird die Durchführung einer Rhesusprophylaxe analog zu einem spontanen Frühabort in einer wohnortnahen Praxis empfohlen, auch wenn der Nutzen nicht eindeutig belegt ist und einige internationale Leitlinien dies im frühen ersten Trimester nicht mehr empfehlen [22]. 14–16 Tage nach der Blutung kann die Frau mithilfe eines mitgelieferten speziellen Schwangerschaftstest die Bestätigung erhalten, dass der Abbruch erfolgreich war. Sowohl ein datensicherer Chat als auch eine Notfallnummer sichern die Erreichbarkeit bei Fragen oder Komplikationen.

Zusätzlich wird als Begleitung die kostenlose App „Medabb“ empfohlen, die zusätzliche Unterstützung geben kann [27] (€ Abb. 2). Hier steht eine umfangreiche FAQ- Liste zur Verfügung und es werden hilfreiche Nachrichten zu unterschiedlichen Zeitpunkten verschickt. Die App steht in sechs Sprachen zur Verfügung (kostenloser Download unter Google PlayStore und AppStore).

Gesetzliche Bedingungen in Deutschland 

Strafgesetzbuch: Nach §218 a ist die Straflosigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs gegeben, wenn eine Beratung in einer staatlich an- erkannten Beratungsstelle erfolgt ist (Wartefrist 3 Tage), eine Ärztin oder ein Arzt den Abbruch durchführt und die Schwangerschaft nicht weiter als 13+6 p.c. fortgeschritten ist. Nach 218 b/c muss sich die Ärztin oder der Arzt versichern, dass diese Bedingungen erfüllt sind und der Schwangeren Gelegenheit geben, ihr oder ihm die Gründe für die Entscheidung darzulegen. Dies erfolgt im 1. ärztlichen Videogespräch.

Außerdem ist nach §219b das „absichtsvolle Inverkehrbringen von Mitteln zu einem rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch“ verboten. Die Patientin wird daher schriftlich darüber aufgeklärt, dass die Medikamente von ihr nicht weitergegeben werden dürfen.

Nach AMG § 47a muss Mifepriston gesondert aufbewahrt und gegen unbefugte Entnahme gesichert werden. Die Registrierung der einzelnen Tabletten erfolgt bei der telemedizinischen Begleitung ebenso wie bei der Begleitung in Präsenz.

Laut Zulassung sollen sowohl Mifepriston als auch Misoprostol unter Aufsicht einer Ärztin, einem Arzt oder medizinischem Personal erfolgen [28]. Die Einnahme beider Medikamente zu Hause erfolgt demnach im „Off-Label-Use“. Zur Sicherheit der Blutungsinduktion durch das Prostaglandin zu Hause, dem sogenannte „Home use“, gibt es zahlreiche Studien sowohl bis zur 7. SSW als auch bis zum Ende der 9. SSW [29]. Sie wird von einem Großteil der Betroffenen bevorzugt. Die Anwendung von Misoprostol zu Hause ist seit vielen Jahren in Deutschland etabliert und wurde auch von der DGGG in einer Stellungnahme 2015 als sicher beurteilt [30].

Auch die Sicherheit der Einnahme von Mifepriston zu Hause ist durch Studien zur telemedizinischen Begleitung bestätigt und wird in internationalen Leitlinien empfohlen [15, 12]. Eine Anfrage an das Bundesgesundheitsministerium im November 2020 ergab als Antwort, dass zur Durchführung der telemedizinischen Betreuung des Schwangerschaftsabbruchs keine gesetzliche Änderung notwendig sei [31].

Erste Erfahrungen des Modellprojektes

Zehn Monate nach Beginn des Angebotes wurden Anfang November 2021 die ersten Ergebnisse ausgewertet. Rund 100 Frauen hatten sich beim Familienplanungszentrum gemeldet. Etwa die Hälfte davon hatte die Information von der Beratungsstelle erhalten, die andere Hälfte gab „über das Internet“ als Informationsquelle an. Etwa die Hälfte der Schwangeren kam aus Bayern, dort scheint die Versorgung gerade im ländlichen Bereich besonders unzureichend zu sein. Der Altersdurchschnitt lag etwas höher als im Vergleich zum Bundesdurchschnitt. So waren 62 % zwischen 30 und 40 Jahren, 37 % zwischen 20 und 30 Jahren (im Bundesdurchschnitt liegen beide Altersgruppen gleich bei etwa 41–43 %) [19].

Es zeigte sich, dass sich viele ungewollt Schwangere über verschiedene Möglichkeiten informieren und sowohl mit wohnortnahen Praxen Kontakt aufgenommen hatten als auch mit dem Berliner Zentrum. Manche warteten auch noch auf Rückmeldungen der angefragten Praxen oder hatten noch niemanden erreicht. Diese Wartesituation beschreiben viele Betroffene als sehr belastend. 56 % der Ratsuchenden nahmen letztendlich das Angebot der telemedizinischen Begleitung wahr. Auffällig war bei vielen Schwangeren eine starke Verunsicherung durch die aufgesuchten Gynäkologinnen und Gynäkologen in Bezug auf die Methode. Hier herrscht offensichtlich noch großes Unwissen und Skepsis der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, was Wirksamkeit und Sicherheit angeht.
Die allermeisten Frauen waren nach der Durchführung sehr zufrieden mit dem Verlauf und dankbar für die Möglichkeit, den gewünschten Schwangerschaftsabbruch zeitnah durchführen zu können.

Außer der Schwierigkeit, eine Praxis zu finden, gaben einige der Frauen an, dass sie aufgrund fehlender Kinderbetreuung keine Möglichkeit hatten, eine Praxis aufzusuchen. Quarantänemaßnahmen wurden kaum als Hindernis genannt. Es ist davon auszugehen, dass die Nachfrage nach dem Angebot nicht in erster Linie der Pandemie geschuldet ist, sondern ein generelles Versorgungsdefizit abbildet.

Fazit
Die telemedizinische Begleitung eines medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs ist eine sichere Möglichkeit der Schwangerschaftsbeendigung. Sie sollte ungewollt Schwangeren zur Verfügung stehen, wenn diese Art der Begleitung gewünscht ist. Nicht für alle Betroffenen ist diese Art der Betreuung aber die Richtige. Ein bundesweites telemedizinisches Angebot darf keinesfalls unterversorgte Bundesländer von der Pflicht entbinden für ein ausreichendes Angebot an allen Methoden des Schwangerschaftsabbruchs zu sorgen.

Jede ungewollt Schwangere sollte wählen können, mit welcher Methode und welcher Begleitung sie die Schwangerschaft beendet, sowohl medikamentös als auch operativ, zu Hause mit einer vertrauten Person oder in einer medizinischen Einrichtung. In einer Situation, die von äußeren rechtlichen Bedingungen und einer negativen gesellschaftlichen Bewertung bestimmt wird, kann es als sehr entlastend empfunden werden, dies selbst zu entscheiden und die Verarbeitung erleichtern.

Zusammenfassung

Die Beendigung einer ungewollten Schwangerschaft mit den Medikamenten Mifepriston und Misoprostol ist eine Methode mit einer hohen Wirksamkeit und Sicherheit. Das Prinzip ist ein induzierter Frühabort. Die Betreuung dabei kann ohne Verlust von Sicherheit telemedizinisch, also mit Telefon- oder Videogesprächen erfolgen. Viele ungewollt Schwangere schätzen diese Betreuung, um selbst entscheiden zu können, in welcher Umgebung und zu welchem Zeitpunkt die Blutungsinduktion erfolgt. In Regionen, in denen der Zugang weder zum medikamentösen noch zum operativen Schwangerschaftsabbruch flächendeckend gesichert ist, entscheiden sich Schwangere aber auch aus Not heraus zu dieser Begleitung, da es keine wohnortnahe Möglichkeit gibt. In Deutschland besteht in einigen Bundesländern diese Versorgungsproblematik und die Betroffenen stehen dadurch unter enormen Stress. Dies zeigen die ersten Erfahrungen des Berliner Modellprojektes „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“.

Schlüsselwörter: medikamentöser Schwangerschaftsabbruch – Mifepriston – Misoprostol – Telemedizin – Selbstbestimmung – Versorgungsnotstand

Summary
Telemedicine-assisted medication abortion – between self-determination and supply shortage
J. Maeffert

Termination of unintended pregnancy with the drugs mifepristone and misoprostol is a method with high efficacy and safety. The principle is an induced early miscarriage. The care can be provided telemedically, i.e. with telephone or video calls, without loss of safety. Many unintended pregnant women appreciate this care in order to be able to decide for themselves in which environment and at what time the abortion should take place. However, in regions where access to neither medication nor surgical abortion is ensured, pregnant women also decide to receive this support out of necessity, as there is no option close to home. In Germany, this supply problem exists in some federal states and women who need to have an abortion are under enormous stress as a result. This is shown by the first experiences of the Berlin model project „abortion-at-home“.

Keywords: medical abortion – mifepristone – misoprostol – telemedicine – self-determination – supply shortage

Weitere Projektinformationen unter: https://www.fpz-berlin.de/Schwangerschaftsabbruch-884834.html und Schwangerschaftsabbruch-zuhause.de

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Jana Maeffert
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Familienplanungszentrum BALANCE
Mauritiuskirchstraße 3
10365 Berlin
janamaeffert@web.de

Slide Der telemedizinisch begleitete medikamentöse Schwangerschaftsabbruch - zwischen Selbstbestimmung und Versorgungsnotstand Gyne 01/2022

Literatur:

1. Moseson H et al. Self-managed abortion: A systematic scoping review. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2020; 63: 87–110
2. Baiju N et al. Effectiveness, safety and acceptability of self-assessment of the outcome of first-trimester medical abortion: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2019; 126(13): 1536–1544
3. Cleland K. Significant adverse events and outcomes after medical abortion; Obstet Gynecol 2013; 121(1): 166–71
4. Chen MJ & Creinin MD. Mifepristone With Buccal Misoprostol for Medical Abortion: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2015; 126(1): 12–21
5. https://www.womenonweb.org/de/ i-need-an-abortion
6. Haddad LB & Nour NM. Unsafe Abortion: Unnecessary Maternal Mortality Rev Obstet Gynecol 2009; 2(2): 122–126
7. https://www.who.int/news-room/factsheets/detail/preventing-unsafe-abortion (letzter Zugriff 14.11.21)
8. Wiebe ER. Use of telemedicine for providing medical abortion. Int J Gynaecol Obstet 2014; 124(2): 177–8
9. Grossman D & Grindlay K. Safety of Medical Abortion Provided Through Telemedicine Compared With In Person. Obstet Gynecol 2017; 130(4): 778–782
10. Grossman D et al. Effectiveness and acceptability of medical abortion provided through telemedicine. Obstet Gynecol 2011; 118(2Pt1): 296-303
11. Romanis EC et al. Safeguarding and teleconsultation for abortion. Lancet 2021; 7; 398(10299): 555–558
12. www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/early-medical-abortion-at-home-guideline-england.pdf. (letzter Zugriff 23.05.21)
13. Porter Erlank et al. Early medical abortion using telemedicine – acceptability to patients. medRxiv 2020.11.11. 20229377
14. Aiken ARA et al. Self reported outcomes and adverse events after medical abortion through online telemedicine: population based study in the Republic of Ireland and Northern Ireland; BMJ 2017; 357: j2011
15. Aiken ARA. Effectiveness, safety and acceptability of notest medical abortion (termination of pregnancy) provided via telemedicine: a national cohort study. BJOG 2021; 128(9): 1464–1474
16. https://www.figo.org/abortion-access- and-safety-covid-19-march-2020-guidance (letzter Zugriff 23.05.21)
17. https://www.who.int/news/item/28- 09-2021-safe-abortion-in-the-context-of-covid-19-partnership-dialogue-and-digital-innovation
18. Bundesamt für Statistik Schweiz. Statistik des Schwangerschaftsabbruchs 2020
19. Statistisches Bundesamt. https://www. destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft- Umwelt/Gesundheit/Schwangerschaftsabbrueche/_inhalt.html (letzter Abruf 18.11.21)
20. Killinger K et al. Why women choose abortion through telemedicine outside the formal health sector in Germany: a mixed-methods study. BMJ Sex Reprod Health 2020; 23: bmjsrh-2020- 200789
21. WHO Medical management of abortion 2018
22. Abortion care NICE guideline [NG140] 2019; https://www.nice.org.uk/guidance/ng140 (letzter Zugriff 11.03.21)
23. ACOG Clinical guidance: Medication Abortion Up to 70 Days of Gestation. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/10/medication-abortion-up- to-70-days-of-gestation(letzter Zugriff 11.03.21)
24. AWMF Geburtseinleitung 2020. https://www.awmf.org/leitlinien/ detail/ll/015-088.html (letzter Zugriff 02.04.21)
25. https://www.fpz-berlin.de/Schwangerschaftsabbruch-884834.html (letzter Zugriff 11.3.21)
26. https://schwangerschaftsabbruch-zu-hause.de
27. https://www.aerzteblatt.de/archiv/204519/MedAbb-Mehr-Sicherheit- beim-medikamentoesen-Schwangerschaftsabbruch (letzter Zugriff 18.11.21)
28. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte. Zulassung Mifepriston. https://www.bfarm.de/SharedDocs/ Downloads/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/Risikoinformationen/Risiko- BewVerf/m-r/mifegyne_anhaen- ge.pdf? blob=publicationFile (letzter Zugriff 18.11.21)
29. Kopp Kallner H et al. Home self-administration of vaginal misoprostol for medical abortion at 50−63 days compared with gestation of below 50 days. Hum Reprod 2010; 25(5): 1153–7
30. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zum Vorgehen beim medikamentösen Schwangerschaftsabbruch 2015; https://www.dggg.de/fileadmin/docu- ments/stellungnahmen/aktuell/2015/ 218_Stellungnahme_zum_Vorgehen_ beim_medikatmentoesen_Schwan- gerschaftsabbruch.pdf (letzter Zugriff 11.03.21)
31. Sitzungsprotokoll des Deutschen Bundestags vom 18.11.2020: https://dser- ver.bundestag.de/btp/19/19191.pdf (letzter Zugriff 18.11.21)
32. Maeffert J & Tennhardt C. Schwangerschaftsabbruch und gestörte Frühschwangerschaft, Praxishandbuch mit Fallbeispielen. In Druck. Springer Berlin Heidelberg 2021

Gyne 08/2021 – Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere

  • 17. Februar 2022
  • Gyne

Gyne 08/2021

Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere

Autorinnen:

J. Maeffert, K. Jahncke, C. Loytved

Gewichtsschätzung am Termin– Wer will was und warum wissen?
In den Mutterschaftsrichtlinien wird eine fetale Gewichtsschätzung um den errechneten Geburtstermin (ET) bei einer unauffälligen Schwangerschaft nicht empfohlen [1]. Häufig wird dennoch auch bei komplikationslosen Schwangerschaften anlässlich der wöchentlichen Routineuntersuchungen zwischen Schwangerschaftswoche 38 und 40 eine fetale Gewichtsschätzung per Ultraschall in der ärztlichen Praxis durchgeführt. Liegt das Gewicht im von der Schwangeren und der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt erwarteten Rahmen, ist es für alle Beteiligten eine angenehme Bestätigung des weiterhin problemlosen Verlaufs. Welche Überlegungen werden aber angestellt, wenn das Gewicht deutlich von der Erwartung abweicht?

Schwangere werden häufig vor der Untersuchung nicht ausreichend darüber informiert, dass der Ultraschallbefund nur einen Schätzwert generiert und nicht eine tatsächliche Gewichtsmessung darstellt. Die möglichen Konsequenzen bei Abweichungen werden nicht im Vorhinein besprochen. Vielmehr entscheiden die Untersuchenden meist erst nachdem das Ergebnis vorliegt, wie sie damit umgehen. Und auch viele Schwangere fragen nicht im Vorhinein, welche Ergebnisse welche Konsequenzen nach sich ziehen könnten.

Liegt beispielsweise das geschätzte Gewicht des Ungeborenen bei 4.200 g, kann vor dem inneren Auge der Schwangeren ein zu großes Kind erscheinen, welches bei ihr unterschiedliche Ängste um den Geburtsverlauf auslöst. Die Ärztin oder der Arzt, der den Ultraschall durchgeführt hat, mag an die Gefahr einer Schulterdystokie denken. Liegt das geschätzte Gewicht am Termin dagegen bei 2.400 g, stehen andere Ängste und Gefahren im Raum. Sind sich alle Beteiligten indes vor der Untersuchung im Klaren darüber, dass es Abweichungen von mehreren 100 g zum tatsächlichen Gewicht geben kann, wäre ein Kind von 3.900 g bzw. 2.700 g kein Grund zur Besorgnis.

Unbestritten ist, dass das tatsächliche Geburtsgewicht ein Prädiktor für die neonatale und maternale Morbidität ist [3, 6] und die Genauigkeit der Gewichtsschätzung durch Verbesserung von Technik und Ausbildung verbessert werden kann [3, 4]. Bei Auffälligkeiten im Schwangerschaftsverlauf sind der Wert von Ultraschallkontrollen und die Ableitung von Empfehlungen zum Vorgehen in spezialisierten Zentren von erfahrenen Untersuchern sinnvoll. Bei unauffälligen Schwangerschaftsverläufen ist für die Praxisroutine jedoch zu hinterfragen, ob eine eigentlich unnötig produzierte Grammzahl auf dem Monitor nicht zu einer Verunsicherung der Schwangeren und vermeidbaren Konsequenzen führen könnte. Sicherlich spielt das ärztliche Bedürfnis, eine mögliche fetale oder maternale Gefährdung nicht zu übersehen, bei der Untersuchung auch eine Rolle.

Infokasten I. ICI: Schritt 7
In den 12 Schritten der International Childbirth Initiative (ICI, Kurzfassung) besagt der Schritt 7: „Vermeiden Sie potenziell schädliche Verfahren und Praktiken, bei denen der Nutzen unzureichend nachgewiesen ist und das Risiko eines routinemäßigen oder häufigen Gebrauchs überwiegen würde“ („Avoid potentially harmful procedures and practices that have insufficient evidence of benefit outweighing risk for routine or frequent use in normal pregnancy, lobour, birth and the post-partum and neonatal period.“) [13].

Falls eine Gewichtsschätzung um den errechneten Termin herum erfolgt, muss es dafür eine Indikation geben. Es sollte auf eine achtsame Kommunikation Wert gelegt werden und die Schwangere schon im Vorfeld über die Messtoleranz und beeinflussende Faktoren aufgeklärt werden. Eine fetale Gewichtsschätzung, insbesondere eine nichtindizierte, ist eine Intervention, die negative iatrogene Folgen haben kann (Infokasten I,Abb. 1).

AWMF-Leitlinienempfehlungen zur Einleitung wegen Makrosomie oder SGA/IUGR
In der AWMF-Leitlinie „Geburtseinleitung“ wird die konsensbasierte Empfehlung gegeben, dass Schwangeren bei dem Verdacht auf einen LGA-Fötus >95. Perzentile ab 39+0 zur Vermeidung einer Schulterdystokie eine Geburtseinleitung angeboten werden sollte.  Es wird dabei auf die Schwierigkeit der Diagnose durch verschiedene Einflussfaktoren hingewiesen [11] (_ Tab. 1, S. 18).

In der AWMF-Leitlinie „Intrauterine Wachstumsrestriktion“ heisst es, dass SGA-Feten zu 70% konstitutionell klein sind und ein normales perinatales Outcome haben. Es wird bei einem isolierten SGA-Fötus die Empfehlung gegeben, dass eine Terminüberschreitung vermieden werden und eine Geburtseinleitung ab 38+0 in Erwägung gezogen werden sollte. Dabei „sollen die Eltern in alle Entscheidungen einbezogen werden und die Konsequenzen der verschiedenen Optionen dargelegt werden“ [6]. Bei Auftreten von Zusatzkriterien, die das Vorliegen eines IUGR-Föten nahelegen, werden je nach Schweregrad unterschiedliche Empfehlungen zum Zeitpunkt der Geburtseinleitung gegeben [12] (Tab. 2, S. 18).

Einflussfaktoren auf das fetale Gewicht
Zu den Faktoren, die das fetale Gewicht beeinflussen, gehören das Geschlecht des Kindes und die ethnische Herkunft der Mutter. So unterscheiden sich etwa männliche und weibliche Föten auf der 50. Perzentile in der 40. SSW in ihrem Gewicht um rund 180 g. Etwas weniger Bedeutung kommt den maternalen Faktoren Größe, Gewicht, Alter und Parität zu [7].

Die Masterarbeit „Zu viel gemessen? Der Ultraschall ist keine Waage.“
Die Masterarbeit geht von der Hypothese aus, dass Schwangere durch eine ärztliche Gewichtsschätzung mittels Ultraschalluntersuchung verunsichert werden können.

Das Hauptaugenmerk der Arbeit liegt auf der fetalen Gewichtsschätzung in Terminnähe. Es erfolgten problemzentrierte, leitfadengestützte Interviews mit sechs Frauen, die qualitativ nach Mayring ausgewertet wurden. Alle Frauen hatten eine risikoarme Einlingsschwangerschaft. Die Frauen wurden danach rekrutiert, welche Prognose zum fetalen Gewicht bei der Ultraschalluntersuchung abgegeben worden war. Zwei der Befragten hatten nach dem Ultraschall die Prognose SGA-Säugling erhalten, zwei Frauen, die für einen LGA-Säugling und zwei Frauen, die für einen AGA-Säugling. Das Ergebnis war, dass Frauen, bei denen im Schwangerschaftsverlauf bei vorherigen Ultraschalluntersuchungen Besonderheiten aufgetreten waren, den Ultraschall mit Gewichtsschätzung in Terminnähe eher als beruhigend empfanden. Diejenigen Frauen, deren Schwangerschaften bisher unauffällig verliefen, empfanden die Gewichtsschätzung als eher belastend. Alle Frauen, die aufgrund der Gewichtsschätzungen die Empfehlung zur baldigen Geburtsbeendigung erhielten, zeigten eine hohe Stressbelastung.

Dabei spielte insbesondere die ärztliche Kommunikation eine große Rolle. Viele fühlten sich schlecht aufgeklärt und von Empfehlungen überrumpelt. Insbesondere kam dies vor, wenn die Untersuchung in der Geburtsklinik durchgeführt wurde und die Schwangere dieÄrztin oder den Arzt nicht kannte. Belastend empfanden es die Frauen, wenn ihnen nicht die Möglichkeit des Einflusses auf die Entscheidung für das weitere Vorgehen gegeben wurde.

Dieses Ergebnis der Interviews ist nicht sehr überraschend. Wirklich bemerkenswert sind jedoch die Schilderungen der teilweise massiven Verunsicherung und das Gefühl von Kontrollverlust durch die ärztliche Kommunikation (_ Infokasten II. Im Folgenden werden ausgewählte Verläufe der interviewten Frauen und entscheidende Passagen der Kommunikation vorgestellt. Die Originalzitate der Frauen sind in kursiv gestellt.

Maria (Prognose LGA)
Maria ist eine große, gesunde, junge Frau mit stabilem Körperbau und leicht erhöhtem BMI. Auch ihr Partner ist groß und kräftig. Maria erzählt, dass sie während ihrer unkomplizierten, physiologischen Schwangerschaft von ihrer Gynäkologin darauf hingewiesen wurde, dass sie ein großes Kind erwartet. Es beunruhigt sie zu keinem Zeitpunkt, da sie und ihr Mann auch groß sind. Zwei Tage nach ET fährt sie mit ihrem Partner in das Krankenhaus zur Routineuntersuchung wegen der Terminüberschreitung. Maria kennt die Ärztin nicht und empfindet die Untersuchung als unpersönlich. Es wird „gemessen und gemessen und gemessen“ bis zu dem Ergebnis: „oh ja, ok, ja, der ist sehr groß!“ Nach Rücksprache mit der Oberärztin kommt die Aussage: „Ah ja, wir müssen das Kind rausholen. Das muss jetzt raus!“. Es soll eine sofortige Einleitung erfolgen. Maria „hat null damit gerechnet,“ fühlt sich „perplex“ und „überfordert“ und sagt nichts mehr.

Die Information und Kommunikation während der Untersuchung empfindet sie als „kaum vorhanden“ und definitiv zu wenig. Das Schätzgewicht wird mit 4.230 g angegeben. Nachdem ihr Mann entscheidet, dass sie gegen ärztliche Empfehlung nachhause gehen wollen, wird ihnen die Entscheidung zwar überlassen, aber nochmal davon abgeraten und empfohlen doch gleich einzuleiten, und spätestens zwei Tage später wieder zu kommen. Nach der Entlassung hat Maria jeweils einen Termin mit der Hebamme und einen mit ihrer Gynäkologin. Die Ärztin schätzt das Gewicht auf 4.500 g und empfiehlt ihr auch eine Einleitung. Sie überlässt ihr aber die Entscheidung. Maria geht mit ET+4 wieder in die Klinik zur Einleitung, welche sich über fünf Tage hinzieht. Maria stellt sich dabei die Frage, ob „vielleicht ein Kaiserschnitt besser“ wäre, weil sie jetzt im Hinterkopf hat, dass ihr Sohn „jeden Tag schwerer wird“. Sie resümiert: „Plötzlich war es schlimm, dass er groß war“. Am fünften Tag der Einleitung bekommt Maria einen Wehentropf und gebiert ET+9 spontan einen Jungen mit 4.545 g. Als Geburtsverletzung ist ein Dammriss zweiten Grades dokumentiert.

Heidi (Prognose LGA)
Heidis Geburt ist 23 Jahre her. Nach einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf, bei dem eine Hausgeburt geplant war, wurde bei einer der Vorsorgeuntersuchungen von der Gynäkologin eine Biometrie vorgenommen. Ein Schätzgewicht wurde nicht dokumentiert, aber Heidi erinnert sich wie folgt an die Worte der Gynäkologin: „Das ist ein Kaiserschnitt, der Kopf ist zu groß, der geht nicht durch das Becken“. In Heidis Erinnerung war das eine definitive Prognose, die für die Gynäkologin feststand. Sie beschreibt die Situation des Ultraschalls: „dieser Bildschirm, wo sie dann klick, an die eine Stelle, dann rüberfahren − klick, an der anderen Stelle und dann das ausgemessen hat […] und dann nur so die Information […] Ich bin dann halt innerlich zusammengesackt“. Diese Erfahrung führte dazu, dass Heidi trotz Beruhigung durch die betreuende Hebamme immer mal wieder „an diese Aussage dachte, dass es dann vielleicht nicht funktioniert…“. Sie fühlte sich dadurch „ein bisschen verzweifelt, enttäuscht, auch ängstlich“.

Trotzdem plant sie weiter eine Hausgeburt. Wegen grünem Fruchtwasser wird die Geburt in die Klinik verlegt. Es wird spontan ein Junge mit einemKopfumfangvon37,5 cm und 3.750 g geboren. Auffallend ist, dass Heidi immer noch ein großes Bedürfnis hat, über den Verlauf und insbesondere die ärztliche Kommunikation zu berichten.

Ella (Prognose SGA)
Ella ist eine zierliche und sportliche Physiotherapeutin und Mutter von drei Kindern, die sie alle spontan entbunden hat. Es geht um die Untersuchung, die bei ihrem dritten Kind durchgeführt wurde. Am Tag der letzten Ultraschalluntersuchung in der Klinik liegen 3 verschiedene Tragzeiten vor: ET+13 nach der Berechnung ihrer Gynäkologin, ET+9 nach der Berechnung der Klinik und ET+7 nach dem frühen Ultraschall. Der Stationsarzt schätzt das Gewicht auf 2.510 g und empfiehlt daraufhin eine Einleitung am folgenden Tag. Ella hat selbst „das Gefühl, dass alles passt“ und will „auf keinen Fall eingeleitet werden“. Sie ist durch die Untersuchung sehr aufgewühlt, fühlt sich unter Druck gesetzt und weint. Es folgt ein Telefonat mit ihrer Hebamme.

Ella verlässt danach gegen ärztlichen Rat die Klinik, obwohl der Stationsarzt ihr sagt, dass es „gefährlich“ und „total verantwortungslos“ ist und dass sie das „Leben ihres Kindes aufs Spiel setzt“. Am selben Tag bekommt sie Wehen. Es erfolgt eine rasche Spontangeburt in der Klinik. Ihre Tochterwiegt 3.710 g.

Katinka (Prognose SGA)
Katinka ist Pädiaterin und war bis zur Geburt ihres ersten Kindes als Neonatologin in einer Klinik tätig. Sie ist groß, schlank und wirkt sehr agil. Katinka beschreibt ihr Kind in der Schwangerschaft als immer „zart“, aber mit kontinuierlicher Zunahme, die durch zahlreiche Ultraschalluntersuchungen dokumentiert ist. Es wird kommuniziert, dass die Geburt eingeleitet wird, sobald keine Gewichtszunahme mehr zu beobachten ist. Am ET wird in der Klinik ein fetales Gewicht von 2.800 g geschätzt und festgestellt, dass ihr Kind seit der letzten Ultraschalluntersuchung „gar nicht mehr zugenommen hat“. Daraufhin wird nach Rücksprache mit der Oberärztin eine sofortige Einleitung empfohlen. Katinka fühlt sich gut informiert durch die Klinik und ist sehr zufrieden mit der Kommunikation. Bei der Einleitung zwei Tage später bekommt Katinka unregelmäßige, nicht muttermundwirksame Wehen, denen mit Schmerzmitteln und Akupunktur begegnet wird. Sie ist „ständig am CTG“, weil an dem Tag viele Entbindungen stattfinden und „eine Sectio nach der anderen gemacht“ wird, und bemängelt die fehlende Kommunikation der Hebammen und vor allem der Ärzte. Katinka „versteht das nicht“, dass die Wehen keinen Erfolg bringen, ist „deprimiert“, körperlich „von den Wehen her fertig“ und hat wenig geschlafen. Aufgrund des auffälligen CTGs entscheidet sie sich für die empfohlene Sectio.

Diese Entscheidung ist für sie sehr erleichternd und auch im Nachhinein noch gut. Ihre Tochter ist 2.790 g schwer und von der Reife her der Schwangerschaftswoche entsprechend. Katinka sagt: „ich glaube, dass ich da auch ein besserer Arzt seitdem bin, dass ich die andere Seite in dieser Form kennengelernt habe“ und betont die Wichtigkeit der Kommunikation gegenüber den Eltern im Kreissaal und im OP. Ihre Arbeit hat sich dadurch „um 180°“ verändert.

Infokasten II: Definition Verunsicherung
Als Verunsicherung wird in der Psychologie der Verlust von emotionaler Sicherheit, Störung von Vertrauen und Selbstvertrauen bezeichnet. Dies verursacht Stress, der im besten Fall durch eine Coping- Strategie gelöst wird, im schlechteren Fall zu dem Gefühl eines Kontrollverlustes führt.


Fazit
Dies sind subjektive Erfahrungen von wenigen Frauen. Es wird aber ein Grundmuster sichtbar, welches durch größere Befragungen bestätig werden könnte. Die Arbeit zeigt, wie stark eine Schwangere von einer Gewichtsschätzung verunsichert werden kann, wenn sie nicht von einer guten ärztlichen Kommunikation begleitet wird. Die Bedeutung einer achtsamen Beurteilung aller erhobenen Befunde gilt für alle betreuenden Fachpersonen. Da es laut Mutterschaftsrichtlinien bei einem unauffälligen Schwangerschaftsverlauf nicht erforderlich ist, das Gewicht des Fötus in Terminnähe zu schätzen, sollte diese in der Praxisroutine nicht regelhaft erfolgen. Die vorliegende Arbeit zeigt, dass das Ergebnis die Gefahr einer unnötigen Irritation birgt. Sollte eine Gewichtsschätzung dennoch erfolgen, muss die Schwangere darüber aufgeklärt werden, dass das Ergebnis einer erheblichen Messtoleranz unterliegt und nur ein schwacher Prädiktor für eine problemlose Spontangeburt ist. Bei auffälliger Gewichtsentwicklung in der Schwangerschaft und einer medizinischen Notwendigkeit der Kontrolle sollte der Schwangeren der Untersuchungsbefund, mögliche Konsequenzen und verschiedene Vorgehensoptionen verständlich erklärt werden. Sie muss im Sinne einer informierten Entscheidung mitbestimmen können, welches Vorgehen sie möchte. So kann sie den Beginn des Geburtsverlaufs als selbstbestimmt erleben.


Zusammenfassung
Eine Gewichtsschätzung per Ultraschall kurz vor dem Geburtstermin wird häufig durchgeführt, auch wenn das laut Mutterschaftsrichtlinien nicht zum Standard gehört. Im Rahmen des Masterstudiengangs Salutophysiologie für Hebammen an der Fachhochschule Salzburg wurden6qualitativeInterviewsmit Schwangerenüber ihr Erleben der sonografischen Gewichtsschätzungen des Fötus zum Zeitpunkt des errechneten Geburtstermins geführt. Es sollte untersucht werden, welchen Einfluss die Untersuchung selbst und die Kommunikation in diesem Zusammenhang auf die Schwangeren und ihre Entscheidungen ausüben. Alle Frauen berichten von psychischen Auswirkungen der Untersuchung und deren Setting. Insbesondere wird ein deutliches Gefühl des Kontrollverlustes genannt, wenn eine Geburtseinleitung oder eine primäre Sectio aufgrund der Gewichtsschätzung empfohlen wurde. Die Arbeit zeigt, dass die Ultraschalluntersuchungen um den Termin einen starken und nicht immer hilfreichen Einfluss auf die Schwangere ausüben können. Außerdem wurde deutlich, dass nicht vorrangig die Durchführung der Untersuchung oder eine Fehleinschätzung des Gewichts für die Schwangeren problematisch sind, sondern primär die Art der Kommunikation massive Verunsicherungen hervorrufen kann.

Schlüsselwörter: Gewichtsschätzung – Makrosomie – Geburtseinleitung – Kommunikation – Kontrollverlust 20

 

Summary
Stress on the last meters? – Fetal weight estimation near term and its importance for pregnantwomen
J.Maeffert, K. Jahncke, C. Loytved
Weight estimation by ultrasound shortly before the due date is often carried out, even though it is not part of the standard procedure according to maternity guidelines. Aspart of the Master’s programme inSalutophysiology for Midwives at the Salzburg University of Applied Sciences, 6 qualitative interviews were conducted with pregnant women about their experience of sonographic fetalweight estimations at the time of the estimated due date. The aim was to investigate the influence of the examination itself and the communication in this context on the pregnant women and their decisions. All women report psychological effects of the examination and its setting. In particular, a clear sense of loss of control ismentioned when induction of labour or primary c-section was recommended based on the weight estimate. The interviews showthat the ultrasound examinations around the due date can have a strong and not always helpful influence on the pregnantwoman. Furthermore, it became clear that it is not primarily the performance of the examination or a misestimation of weight that is problematic for the pregnant women, but primarily the type of communication that can causemassive insecurities.

Keywords: weight estimation – macrosomia – induction of labour – communication – loss of control

Interessenkonflikt:
Die Autorinnen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadressen:

Dr. med. Jana Maeffert
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
mig-zentrumBerlin
Schloßstraße 28
12163 Berlin
Tel.: 03079-08600
janamaeffert@web.de

Dr. rer.medic. Christine Loytved, MPH
Dozentin am Institut für Hebammen
Departement Gesundheit
Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften
Katharina-Sulzer-Platz 9
8400 Winterthur
christine.loytved@zhaw.ch

Kathrin Jahncke
Hebamme MSc.
Hebammenpraxis Fraueninsel
Bernauerstraße 13 b
83209 Prien am Chiemsee
Tel.: 08051-309389
Katti.jahncke@gmail.com

Slide Stress auf den letzten Metern? – Fetale Gewichtsschätzung in Terminnähe und deren Bedeutung für Schwangere Gyne 08/2021

Literatur:

1. Mutterschaftsrichtlinien. https:// www.g-ba.de/downloads/62-492- 2301/Mu-RL_2020-08-20_iK-2020-11- 24.pdf
2. Hellmeyer L et al. Wertigkeit der ultrasonographischen Gewichtsschätzung im Vergleich zum Geburtsgewicht: Eine retrospektive Anlayse. Ultraschall Med 2001; 22(4): 167–171
3. Faschingbauer F et al. Longitudinal Assessment of Examiner Experience and the Accuracy of Sonographic Fetal Weight Estimation at Term. Journal of ultrasound inmedicine: official journal of the American Institute of Ultrasound inMedicine 2016; 36(1)
4. Pagani G et al. Fetalweight estimation in gestational diabetic pregnancies: comparison between conventional andthree-dimensional fractional thigh volume methods using gestation-adjusted projection. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43(1): 72–6
5. Siemer J. Basis der Ultraschalluntersuchung. In: Gembruch U., Hecher K., SteinerH. (2018).Ultraschalldiagnostik in Geburtshilfe und Gynäkologie. Berlin: Springer
6. AWMF-Leitlinie. Intrauterine Wachstumsrestriktion 2016; https:// www. awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 015-080l_S2k_Intrauterine_ Wachstumsrestriktion_2017_06- verlaengert.pdf
7. Kiserud T et al. The World Health Organization Fetal Growth Charts: A Multinational Longitudinal Study of Ultrasound Biometric Measurements and Estimated Fetal Weight. PLoS Medizin 2017; 14(1): e1002220
8. Siemer J et al. Fetal weight estimation by ultrasound: comparison of 11 different formulae and examiners with differing skill levels.UltraschallMed 2008;29(2): 159–164
9. Van der Zalm JE & Byrne PJ [2006). Seeing baby:women’s experience of prenatal ultrasound examination and unexpected fetal diagnosis. J Perinatol 2006; 26(7): 403–408
10. Garcia J et al. Women’s views of pregnancy ultrasound: a systematic review. Birth 2002; 29(4): 225–50

Vollständige Literatur unter: https://medizin.mgo-fachverlage.de/gyne/literatur-gyne/

Gyne 07/2021 – Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

  • 16. Februar 2022
  • Gyne

Gyne 07/2021

Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

Autorin:

M. Kruse

4.473.144 Kinder wurden im Jahr 2020 in Deutschland geboren [1], bis auf wenige Ausnahmen wurden alle schwangeren Frauen dabei von Gynäkologinnen und Gynäkologen begleitet. Wir wissen, dass viele dieser Frauen in ihrer Biografie Übergriffe oder Gewalt in Kindheit und Jugend, in früheren Beziehungen oder in der aktuellen Partnerschaft erfahren. Einer Studie der Europäischen Agentur für Menschenrecht zufolge ist das Erleben von Gewalt in Deutschland (genauso wie in anderen Ländern) kein Einzelfall:
− jede 3. Frau hat körperliche Gewalt seit ihrem 15. Lebensjahr erfahren
− jede 5. Frau erlebt körperliche und/oder sexualisierte Gewalt innerhalb einer Partnerschaft
− 43% aller Frauen erfährt psychische Gewalt
− 5% sind seit dem 15. Lebensjahr vergewaltigt worden und
− jede 3. Frau hat in der Kindheit körperliche und/oder sexualisierte Gewalt erfahren [2]

Die Erfahrung von physischer, psychischer oder sexualisierter Gewalt ist eine der möglichen Ursachen von Traumata. Weiter Gründe können sein:
− schwere Erkrankungen, Unfälle, medizinische Eingriffe, Geburten
− Verluste (Kindstod, Inobhutnahme von Geschwisterkindern, Partnerinnen und Partner, Heimat,Arbeit…)
− Naturkatastrophen − Kriege, Vertreibung, Folter, Flucht
− FGM/C (weibliche Genitalbeschneidung, – verstümmelung)
− das Miterleben von (sexualisierter) Gewalt als Zeugin oder Zeuge
− und das Zusammenleben als Kind mit traumatisierten Eltern (second- generation Traumata)
− Konfrontation mit Traumafolgen als Helferinnen und Helfer

Unter einem Trauma versteht man „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ [3]. Nicht jedes belastende Ereignis löst Traumafolgen aus. Ob ein Trauma langfristige Auswirkungen hat, die über eine Anpassungsreaktion hinausgehen, ist abhängig von verschiedenen Faktoren. Es macht einen Unterschied, ob es ein tragendes soziales Umfeld gibt, Resilienz vorliegt oder ob eine insgesamt unsichere Lebenssituation vorliegt. Geschätzt 50%allerMenschenmachen imLeben eine oder mehrere traumatischen Erfahrungen. Von diesen entwickeln ungefähr ein Drittel eine Traumafolgestörung. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Deutschland circa 1,5–2%.Männer sind seltener betroffen. Je nach Art des Ereignisses variiert das Risiko, an einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken:
− 50% nach dem Erleben von Krieg, Folter oder Vergewaltigung
– Andere Gewaltverbrechen 25%
− Verkehrsunfälle oder schwere Erkrankungen 10%[4]

Die Geburt des eigenen Kindes verbinden ungefähr 20% aller Mütter mit einer traumatischen Erfahrung, ungefähr 10% sind in den ersten Wochen post partum durch Stressreaktion beeinträchtigt und 3% aller Mütter entwickeln das Vollbild einer PTBS [5].

Die Wahrscheinlichkeit ist also sehr hoch, dass ein wesentlicher Teil der Frauen, die im Rahmen der geburtshilflichen Vorsorge begleitet werden, in der Vergangenheit Erlebnisse hatte, die zu Traumafolgen führen. Grund genug, sich näher mit den Auswirkungen dieser Erfahrungen und den Unterstützungsmöglichkeiten im Kontext von Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen.

Auswirkungen
Gewalt und Trauma haben Auswirkungen auf die (Frauen-)Gesundheit und auf das Erleben von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Die hier geschilderten Folgen können beobachtet werden, müssen aber nicht auftreten. Ein Teil der Betroffenen ist während dieses Lebensabschnittes sehr belastet, andere erleben diese Zeit positiv und sich selbst als stark.

Die erfahrene Ohnmacht und massive Bedrohung führen zu einer veränderten Wahrnehmung von sich selbst. Das Körperempfinden und die Vorstellung von sich selbst in der  Welt, hat psychische, physische und psychosomatische Folgen. Neben den direkten körperlichen Verletzungen können chronische Schmerzsyndrome, Harnwegsinfekte, Magen-Darm-Störungen und Atemwegsbeschwerden beobachtet werden. Auch die Psyche leidet: Neben der Posttraumatischen Belastungsstörung treten Depressionen, Ängste, Panikattacken, Essstörungen und Selbstwertstörungen auf. Ungewollte Schwangerschaften, vermehrte Abbrüche und sexuell übertragbare Infektionen beeinträchtigen die Gesundheit und die des Kindes [6].

Veränderte Wahrnehmung

Traumafolgen können dazu führen, dass die Schwangerschaft verdrängt bzw. nicht wahrgenommen wird [7]. Es ist schwer zu fremden Personen Vertrauen zu fassen, wenn man von Menschen, denen man vertraut hat, verletzt wurde.

Dies kann die Arbeitsbeziehung zur Gynäkologin oder zum Gynäkologen belasten. Äußern kann sich dies zum Beispiel in der Nicht-Wahrnehmung von Terminen oder in einem Verhalten, das von manchen Menschen als unkooperativ bezeichnet wird. In Folge der Traumatisierung können Körperempfindungen und Gefühle abgespalten – dissoziiert – werden. Warnsignale wie Schmerzen, abnehmende oder fehlende Kindsbewegungen werden unter Umständen nicht verspürt – mit dem Risiko, dass die Gesundheit von Mutter und Kind gefährdet sein kann. Um nicht wieder in eine solche Hilflosigkeit wie damals zu geraten, versuchen Traumaüberlebende nach Möglichkeit die Kontrolle zu behalten.

Das Wachstum des Kindes, welches eine Veränderung der mütterlichen Körpersilhouette mit sich bringt, Kindsbewegungen und Wehentätigkeit gehören allerdings zu den Entwicklungen, die nicht kontrollierbar sind. Dies ist von der Frau unter Umständen nur schlecht aushaltbar. Das Kind wird als „Alien“ empfunden, gegen den sich im Extremfall Gewaltphantasien richten können.

Ein Kind zu erwarten, weckt gesellschaftliche Erwartungen: Mit der Feststellung der Schwangerschaft werden Frauen mit Vorstellungen konfrontiert, wie sie sich zu verhalten und zu ernähren haben. Diesen können selbst unbelastete schwangere Personen nur schwer entsprechen. Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum können als Bewältigungsstrategien gedeutet werden, die zwar gesundheitsgefährdend sind, aber den Betroffen vordergründig helfen, mit den Folgen der Traumata leben zu können. Mit Eintritt der Schwangerschaft fallendiese Möglichkeiten weg, wenn die Frau den gesellschaftlichen und eigenen Ansprüchen genügen will. Das stellt sie vor weitere Probleme. Gelingt ihr das nicht, wird sie es vermutlich als ein weiteres Versagen deuten und zunehmend Druck verspüren – dem sie ggfs. mit einem weiteren Substanzmissbrauch begegnet. Während der Schwangerschaft findet eine Auseinandersetzung mit der künftigen Rolle als Mutter statt, der in der Regel von der Frage begleitet ist, welche eigenen Erfahrungen als Kind mit den Eltern gemacht wurden.

Bei Frauen, die in ihrer Kindheit Gewalt und Missbrauch im häuslichen Kontext erfahren haben, ist dieser Vergleich oftmals sehr belastend. Am Ende steht vielleicht eine Idee, wie sie keinesfalls als Mutter sein möchte, was nicht bedeutet, dass sie eine Vorstellung hat, wie sie stattdessen ihre künftige Rolle ausfüllen möchte.

Vorsorgeuntersuchungen
Für Überlebende sexualisierter oder körperlicher Gewalt können Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge schwierig auszuhalten sein. Zu einem Termin zu gehen, von dem sie weiß, dass er mit einer körperlichen und vaginalen Untersuchung verbunden ist, führt schon im Vorfeld zu einem hohen Stressniveau. Sich entkleidet auf einen exponierten Untersuchungsstuhl zu legen und an der Brust oder in der Vagina berührt zu werden, kann alte Erinnerungen antriggern und als übergriffig erlebt werden. Dies kann die gleichen Reaktionen wie bei dem damaligen Missbrauch auslösen: Kampf oder Fluchtverhalten. Mit der kommenden Geburt vor allem des ersten Kindes ändert sich das Leben der Mutter auf allen Ebenen: Aus dem Paar wird eine Triade. Die Verantwortung für ein neues Leben muss übernommen werden. Mutterschaft bedeutet in der Regel einen zumindest vorübergehenden Ausstieg aus der Berufstätigkeit und eine Abhängigkeit vom Partner.

Traumatisierte Frauen fällt die Bewältigung dieser Lebenskrise ggfs. schwerer als anderen, die diese Erfahrungen nicht machen mussten.

Ein besonderes Augenmerk gilt in dieser Zeit der Vorbereitung auf die Geburt. Für schwangere Gewaltüberlebende kann die kommende Geburt schon im Vorfeld herausfordernd und damit extrem angstbesetzt sein. Sie fürchtet, wieder in einen Zustand der Hilflosigkeit zu geraten, in dem sie die Kontrolle verliert. Dies kann die notwendige Vorbereitung und eine Auseinandersetzung mit Fragen, wo und wie sie ihr Kind auf die Welt bringen will, verhindern.

Geburt
Die Geburt ist ein machtvolles Erleben. Der Körper übernimmt die Führung, die Frau ist ihm (scheinbar) ohnmächtig ausgeliefert. Sie befindet sich in einer Situation, die sie nicht einschätzen kann, an einem unbekannten Ort und in der Obhut von Menschen, denen sie vertrauen soll, aber nicht weiß, ob sie das kann. Darauf kann unterschiedlich reagiert werden. Wir sehen Gebärende, die
− sehr spät am Geburtsort eintreffen, da die einsetzende Wehentätigkeit nicht wahrgenommen oder verdrängt wird
− sehr fordernd wirken, alles hinterfragen und/oder vehement ablehnen (Kontrolle behalten)
− alles über sich ergehen lassen, als wären sie gar nicht am Geschehen beteiligt (Dissoziation)
− sehr angespannt sind und nicht gut in die Geburtsarbeit kommen.

Frühere Gewalterfahrungen können durch die notwendigen Interventionen reaktiviert werden. Druck auf den Beckenboden, Schmerzen im Vaginalbereich oder die Lagerung der Gebärenden in einer bestimmten Position können einen Flashback auslösen.

Wochenbett
Auch das Wochenbett kann für die Mütter eine schwierige Zeit sein. Neben den körperlichen Veränderungen (Blutung und Schmerzen) kann der einsetzende Milcheinschuss mit den entsprechenden Veränderungen an der Brust triggern. Ein weiterer Faktor, der die Zeit nach der Geburt belasten kann, ist die gefühlte Abhängigkeit vom Kind. Jederzeit für das Neugeborene zur Verfügung stehen, nächtliches geweckt werden (als Wiederholung des Missbrauchs in der Kindheit) und der Nähewunsch des Kindes können die entstehende Mutter-Kind-Beziehung belasten.

Zusammenhang zwischen früheren Gewalterfahrungen und Geburtserleben
Wie eine Frau ihre Schwangerschaft und Geburt erlebt, hat viel mit ihren Vorerfahrungen zu tun. Mehr als die Hälfte (52,6%) der traumatisierten Frauen empfindet ihre Schwangerschaft als belastet. Über zwei Drittel (69%) der Mütter mit Negativen Geburtserleben sind in Kindheit und Jugend traumatisiert worden. Mütter mit belasteter Schwangerschaft und Mütter mit einem Negativen Geburtserleben erkranken häufiger an einer postpartalen Depression und sind in ihrem Umgang mit den Kindern intrusiver[ 8].

Unterstützungsmöglichkeiten Die Grundvoraussetzung, um schwangere Personen und Mütter geeignet zu unterstützen ist zunächst eine hohe Sensibilität für das Thema als solches. Noch immer wird die Prävalenz von Gewalt und die Folgen für die Betroffenen unterschätzt. Den Gesundheitsberufen kommt eine Schlüsselrolle im Erkennen von Gewalt und Vermittlung an geeignete Unterstützungsnetzwerke zu. Sie können wichtige Signale setzen.

Die Frage nach früheren oder aktuellen Gewalterfahrungen wird noch viel zu selten gestellt, weder in den fachärztlichen Praxen noch in den geburtshilflichen und gynäkologischen Abteilungen in den Krankenhäusern.

Dennoch ist sie aus unterschiedlichen Gründen wichtig. Das Wissen um die gesundheitlichen Auswirkungen von Gewalterfahrungen wird bei Diagnosestellung und Therapieplanung helfen. Die Betroffene erhält mit der Frage das wichtige Signal, dass sie nicht alleine dasteht. Wenn allen Frauen diese Frage gestellt wird, scheint es ja viele Menschen zu betreffen. Und sie erfährt, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann und ihre Beschwerden vielleicht in einem Zusammenhang mit der Gewalt stehen. Mögliche Formulierungen können sein:
− „Ich habe schon öfters gesehen, dass Beschwerden wie die Ihrigen bei Frauen auftreten, die früher sehr schwierige Erfahrungen oder Gewalt erfahren haben. Kann es sein, dass das auch auf Sie zutrifft?“
− „Wir wissen, dass in diesem Land ungefähr jede dritte Frau schon einmal körperliche Gewalt erlebt hat. Da das Folgen für die Gesundheit haben kann, fragen wir jede Patientin nach ihren Erfahrungen. Wurden Sie schon einmal gegen Ihren Willen zu etwas gezwungen oder hat sie schon einmal jemand körperlich angegriffen?“

Gute Hinweise, wie im gynäkologischen oder geburtshilflichen Alltag das Thema Gewalt gegen Frauen angesprochen werden kann, finden sich im klinischen Handbuch der WHO, das im Internet zum Download zu finden ist [9]. Selbst wenn die Frau nicht auf die Frage antwortet, so hat sie doch gehört, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann. Entsprechendes Infomaterial im Waschraum und Wartezimmer sind hilfreich.

Traumasensibilität
Da Gewalt- und Traumaerfahrungen niemals sicher ausgeschlossen sein können, sollte eine traumasensible Sicht- und Arbeitsweise eine Selbstverständlichkeit in der gynäkologischen und geburtshilflichen Arbeit sein. Was ist darunter zu verstehen?

Wertschätzung
Nicht nur der Person wird mit Wertschätzung begegnet, sondern auch den Verhaltensweisen und Folgen, die sich aus der Traumatisierung ergeben. Jedes Verhalten macht Sinn, wenn man es in dem Kontext betrachtet, in dem es entstanden ist. Diese geänderte Perspektive auf die manchmal irritierenden Reaktionen der Patientinnen erlauben einen anderen Umgang mit den Symptomen. So kann aus der „unverantwortlich handelnden“ Schwangeren, die sich trotz Gestationsdiabetes nicht an Ernährungsrichtlinien hält, eine Frau werden, die auf die ihr bislang bekannten Strategien (Essen) zurückgreift, um Stress zu bewältigen.

Transparenz und Verlässlichkeit
Zu wissen, was, wann, auf welche Weise, mit welcher Dauer und aus welchem Grund geschieht, erleichtert es, sich auf das Kommende einzustellen. Es gibt Kontrolle zurück. Das hohe Stresslevel, welches mit einem Besuch in der Praxis verbunden ist, kann reduziert werden, wenn die Patientin weiß, dass vereinbarte Zeiten im Rahmen des Möglichen eingehalten werden. Lange Zeit im Wartezimmer mit hoher Anspannung sitzen zu müssen kann die eigene Stresstoleranz überfordern.

Sicherheit
Ein Trauma bedeutet höchste Unsicherheit, eine Erfahrung, die sich in keinem Fall wiederholen sollte. Umgebungsfaktoren sollten so gestaltet werden, dass kein Gefühl von Bedrohung entstehen kann. Geschlossene Türen, nur angekündigtes Personal, eine Wahl, wo und ob eine Untersuchung durchgeführt wird (Liege oder gynäkologischer Stuhl) stellen hier einfach zu realisierende Möglichkeiten dar. Da Interventionen oftmals eine Herausforderung darstellen, sollte ihr Einsatz mit Bedacht entschieden werden. Es ist unerlässlich, Untersuchungen im Kontakt mit der Frau und mit genügend Zeit vorzubereiten und zu gestalten. Wenn sie mit einer vaginalen Untersuchung einverstanden ist, so heißt das nicht, dass es leicht für sie ist. Halten Sie Blickkontakt, um Stresszeichen wahrnehmen zu können, erklären Sie, was als nächstes geschieht („Sie spüren jetzt meinen Finger an den Schamlippen“) und sprechen Sie mit ihr Stopp-Signale ab [10, 11]. Innere Sicherheit bedeutet auch, ihr Möglichkeiten zu bieten, mit denen sie ihre Stresssymptome besser regulieren kann. So kann es beispielsweise hilfreich sein, während einer Untersuchung die Handmuskulatur bewusst angespannt zu halten und diese Muskulatur zu spüren. Das verhindert ein Abdriften in einen dissoziativen Zustand.

Kommunikation
Worte schaffen Wirklichkeit – dieser Satz hat im Kontext von Trauma Gültigkeit. Menschenmit geringem Selbstwertgefühl fällt es manchmal schwer, den eigenen Wahrnehmungen zu trauen. Mit respektvollen und offenen Fragen kann das Empfinden für die eigenen Bedürfnisse gestärkt werden. Traumaüberlebende haben oftmals eine gesellschaftlich geprägte Vorstellung, wie man sich zu fühlen und was man zu tun haben soll, was das Richtige ist.

Die Frage „Wollen Sie stillen?“ impliziert, dass das Geben der Brust das Normale ist. Für eine unsichere Frau ist es schwierig mit Nein zu antworten. Lautet die Formulierung „Wie möchten Sie Ihr Kind ernähren?“ so ermöglicht dies, die eigenen Vorstellungen zu äußern. Ähnlich kann beim Thema Kindsbewegungen vorgegangen werden. „Manche Frauen spüren gerne, wie sich das Kind bewegt, andere finden das unangenehm. Wie ist es für Sie?“ eröffnet die Möglichkeit, über die eigenen Gefühle zu sprechen, ohne sich falsch zu fühlen. Formulierungen wie „Entspannen Sie sich! Es ist gleich vorbei! Das kann gar nicht wehtun!“ sind Tätersprache und können triggern. „Können Sie versuchen, die Muskulatur etwas zu lockern?“ „Wie möchten Sie sich während der Untersuchung legen, sodass es für Sie gut ist?“ „Ich sehe, das ist sehr unangenehm für Sie, sollen wir eine Pause machen?“ sind wesentlich geeigneter.

Kommunikation gelingt am besten auf Augenhöhe. Ärztinnen und Ärzte sind die Fachexpertinnen und -experten. Die Frauen haben die Expertise für ihr Leben und ihre Person. Erst, wenn beides berücksichtigt wird, kann die Unterstützung hilfreich sein. Die Patientin wird sich sicherer und fühlt sich gesehen, wenn ein Gespräch in einer gleichberechtigten Situation stattfindet, also nicht, wenn sie halb nackt auf dem Untersuchungsstuhl liegt, während die sprechende Person angekleidet zwischen ihren Beinen steht.

Geburtsvorbereitung
Da die kommende Geburt häufig angstbesetzt ist, erfordert sie eine gute Vorbereitung. Frauen mit Gewalterfahrungen, insbesondere, wenn sie sich an die vorangegangene Geburt traumatisch oder negativ erinnern, haben zwar meist eine Vorstellung davon, was sie nicht wollen. Oft fehlt aber ein Konzept, was stattdessen hilfreich sein könnte. Im gemeinsamen Gespräch kann das herausgefunden werden. Aus „Ich will nicht…“ kann „Da es für mich sehr schwierig ist,…auszuhalten, ist es für mich wichtig, dass…“ [12]. Das können scheinbare Kleinigkeiten sein, wie eine auskühlende Nabelschnur, die auf dem Damm liegt und die Mutter in der letzten Geburt getriggert hat. Wenn bekannt ist, was die Angst auslöst, so können Gegenstrategien entwickelt werden. In diesem Fall war es ein dünnes Tuch, welches um die Nabelschnur gewickelt wurde.

Werden die Wünsche im Rahmen des Möglichen berücksichtigt, so erleben die Frauen Selbstwirksamkeit – die Gegenerfahrung zur früheren Ohnmacht. Ermutigen Sie die Schwangeren, gut vorbereitet zu einem Anmeldegespräch zur Hebamme oder Geburtsklinik zu gehen, sodass sie dort ihre Wünsche und Ängste äußern können. In manchen Kliniken (z. B. das Krankenhaus Links der Weser in Bremen) existieren bereits Spezialsprechstunden, in denen psychosozial belastete Frauen Gelegenheit haben, ihre Anliegen vorzubringen und den Ablauf der Geburt aktiv mit vorzubereiten.

Die Aufgabe von Gynäkologinnen und Gynäkologen ist die traumsensible Unterstützung von gewaltüberlebenden Frauen im Rahmen des eigenen professionellen Auftrags. Jede positive, achtsame und wertschätzende Begegnung kann für die Betroffene zu einer Ressource und damit hilfreich für ihre weitere Entwicklung werden. Zu den Aufträgen gehört auch die Weitervermittlung in weiterführende Angebote: Frühe Hilfen, traumasensibel fortgebildete Hebammen, Frauenberatungsstellen und -häuser oder Traumaberatung oder -therapie können da weiter machen, wo der ärztliche Auftrag endet. Um die eigenen beruflichen Grenzen wahren zu können, ist es hilfreich ein Netzwerk zu bilden, an welches bei Bedarf verwiesen werden kann.

Zusammenfassung
Eine traumasensible gynäkologische Begleitung von schwangeren Frauen erfordert von Ärztinnen und Ärzten Wissen um Prävalenz, Formen und Auswirkungen von Gewalterfahrungen. Traumata und Gewalt haben körperliche und psychische Folgen, die sich im Alltag oftmals in unerwarteten Verhaltensweisen zeigen. Um Patientinnen angemessen unterstützen zu können, müssen Fachkräfte achtsam, wertschätzend und sensibel auf deren Bedürfnisse eingehen. Hierbei ist es das Ziel, Betroffenen positive Gegenerfahrungen zu ermöglichen: Selbstwirksamkeit statt Machtmissbrauch, Sicherheit statt Angst, Stärke statt Ausgeliefertsein.

Schlüsselwörter: Trauma – Traumasensibilität – Dissoziation – Kommunikation – Wertschätzung – Sicherheit

Summary
Accompanying traumatized women during pregnancy and birth in the gynecological practice
M. Kruse
Trauma-sensitive gynecological support for pregnant women requires physicians to be aware of the prevalence, forms and effects of experiences of violence. Trauma and violence have physical and psychological consequences that oftenmanifest themselves in unexpected behaviors in everyday life. In order to support patients appropriately, professionals must be attentive, appreciative and sensitive to their needs. Thegoal is to enable positive counter-experiences: self-efficacy instead of abuse of power, security insteadof fear, strength in stead of being at the mercy of others.

Keywords: trauma – trauma sensitivity – dissociation – communication – appreciation – security

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte imSinneder Empfehlungendes International Committee ofMedical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Martina Kruse MA, BA
Traumazentrierte Fachberatung(DeGPT)
Traumatherapie (PITT)
Systemische Beratung (SG)
Familienhebamme
Kyllburgerstraße 7
50937 Köln
Tel.: 02219777242
martina.kruse@gmx.net
www.beratungundfortbildung-kruse.de

Slide Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis Gyne 07/2021

Literatur:

1. Statistisches Bundesamt. destatis. https://www.destatis.de/DE/Themen/ Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/ Geburten/_inhalt.html; letzter Zugriff: 02.08.2021
2. European Union Agency for Fundamental Rights. Survey on violence against women in EU. https://fra.europa. eu/en/publications-and-resources/ data-and-maps/survey-data-explorerviolence- against-women-survey; letzter Zugriff: 02.08.2021
3. Fischer G & Riedesser P. Lehrbuch der Psychotraumatologie 2009; München: Reinhardt
4. Flatten G et al. S3 – Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. Trauma & Gewalt 2011; 3: 202–210
5. Weidner K et al. Traumatische Geburtsverläufe: Erkennen und Vermeiden. Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie 2018; 5: 189–196
6. Hellbernd H et al. Häusliche Gewalt gegen Frauen: gesundheitliche Versorgung. Das S.I.G.N.A.L. Interventionsprogramm. Handbuch für die Praxis. Wissenschaftlicher Bericht 2004
7. Wessel J. Die verdrängte Schwangerschaft 2007;Hamburg:Akademos
8. Simen S. Bedeutung von Traumatisierung für Schwangerschaft und Geburt …und das Kind. Vortrag 2018
9. WHO. Gesundheitliche Versorgung von Frauen, die Gewalt in der Paarbeziehung oder sexuelle Gewalt erfahren. Klinisches Handbuch der WHO. S.I.G.N.A.L. e.V. 2014
10. Sherover Neumann Y. Durchführung einer gynäkologischen Untersuchung bei sexuell missbrauchten Frauen. In: Simkin P, Klaus P (Hrsg.). Wenn missbrauchte Frauen Mutter werden. Die Folgen früher sexueller Gewalt und therapeutische Hilfen 2015: 167–278; Stuttgart: Klett-Cotta
11. Schumann C. Die Frauenärztliche Praxis – Schlüsselrolle bei der Intervention bei derGewalt gegen Frauen. In: BüttnerM (Hrsg.). Handbuch Häusliche Gewalt 2020: 201–215; Stuttgart: Schattauer
12. Simkin P & Klaus P. Wenn missbrauchte Frauen Mutter werden. Die Folgen früher sexueller Gewalt und therapeutische Hilfen 2015; Stuttgart: Klett-Cotta

„Wie schlafen Wöchnerinnen?“ – Online Studie der Gynäkologischen Psychosomatik Bonn

  • 29. Januar 2022
  • News

„Wie schlafen Wöchnerinnen?“ – Online Studie der Gynäkologischen Psychosomatik Bonn

Da Veränderungen der Schlafes bei Schwangeren und Wöchnerinnen die Regel  sind, vermuten Expert:innen dahinter eine physiologische Reaktion und schätzen sie als langfristig nicht schädlich ein. Dem gegenüber stehen wissenschaftliche Belege aus der Schlafforschung, die Forscher:innen zu der Schlussfolgerung kommen lassen, dass nachhaltiger Schlafmangel zu negativer Stimmung, Angst und Depressionen führen kann. Bei der Entstehung postpartaler psychischer Erkrankungen, an denen bis zu 15 % aller Frauen nach Geburt leiden, scheint die Schlafmenge eine wichtige Rolle einzunehmen . Bisher gibt es jedoch nur wenig Wissen zum Thema Schlaf im Wochenbett.

Die Gynäkologische Psychosomatik am Zentrum für Gynäkologie und Geburtshilfe des Universitätsklinikums Bonn führt unter der Leitung von Frau Dr. Dipl.-Psych. Angela Klein eine Onlinestudie zum Thema „Wie schlafen Wöchnerinnen?“ durch.

Sie können die Studie unterstützen und helfen, möglichst viele Schwangere für eine Teilnahme zu gewinnen, eventuell auch über eine Verbreitung in Ihren  sozialen Netzwerken

Weiterführende Informationen zu der Studie und zur Weiterleitung an andere Multiplikator:innen finden Sie hier:

  1. Infobrief „Wie schlafen Wöchnerinnen?“ zur Weitergabe an Ärzt:innen und Hebammen
  2. Studienflyer (Verlinkung WSW_Flyer_Patientinnen) zur Weitergabe an potentielle Probandinnen (erstgebärende Schwangere vor der 32. SSW.)
  3. Text zum Bewerben der Studie in Ihren sozialen Medien (s. Vorlage Verlinkung WSW_SozialeMedien_Post_Vorlage).

Für Rückfragen steht Ihnen Frau Dr. Klein per Mail unter angela.klein@ukbonn.de oder telefonisch unter der 0228/287-14737 zur Verfügung.

Vielen herzlichen Dank für Ihre Unterstützung!

Slide

Gyne 07/2021 – Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

Gyne 07/2021

Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

Autorin:

Marina Kruse,  MA, BA

4.473.144 Kinder wurden im Jahr 2020 in Deutschland geboren [1], bis auf wenige Ausnahmen wurden alle schwangeren Frauen dabei von Gynäkologinnen und Gynäkologen begleitet. Wir wissen, dass viele dieser Frauen in ihrer Biografie Übergriffe oder Gewalt in Kindheit und Jugend, in früheren Beziehungen oder in der aktuellen Partnerschaft erfahren. Einer Studie der Europäischen Agentur für Menschenrecht zufolge ist das Erleben von Gewalt in Deutschland (genauso wie in anderen Ländern) kein Einzelfall:

  • jede 3. Frau hat körperliche Gewalt seit ihrem 15. Lebensjahr erfahren
  • jede 5. Frau erlebt körperliche und/oder sexualisierte Gewalt innerhalb einer Partnerschaft
  • 43 % aller Frauen erfährt psychische Gewalt
  • 5 % sind seit dem 15. Lebensjahr vergewaltigt worden und
  • jede 3. Frau hat in der Kindheit körperliche und/oder sexualisierte Gewalt erfahren [2]

Die Erfahrung von physischer, psychischer oder sexualisierter Gewalt ist eine der möglichen Ursachen von Traumata. Weiter Gründe können sein:

  • schwere Erkrankungen, Unfälle, medizinische Eingriffe, Geburten
  • Verluste (Kindstod, Inobhutnahme von Geschwisterkindern, Partnerinnen und Partner, Heimat, Arbeit…)
  • Naturkatastrophen
  • Kriege, Vertreibung, Folter, Flucht
  • FGM/C (weibliche Genitalbeschneidung, -verstümmelung)
  • das Miterleben von (sexualisierter) Gewalt als Zeugin oder Zeuge
  • und das Zusammenleben als Kind mit traumatisierten Eltern (second-generation Traumata)
  • Konfrontation mit Traumafolgen als Helferinnen und Helfer

Unter einem Trauma versteht man „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ [3]. Nicht jedes belastende Ereignis löst Traumafolgen aus. Ob ein Trauma langfristige Auswirkungen hat, die über eine Anpassungsreaktion hinausgehen, ist abhängig von verschiedenen Faktoren. Es macht einen Unterschied, ob es ein tragendes soziales Umfeld gibt, Resilienz vorliegt oder ob eine insgesamt unsichere Lebenssituation vorliegt. Geschätzt 50 % aller Menschen machen im Leben eine oder mehrere traumatischen Erfahrungen. Von diesen entwickeln ungefähr ein Drittel eine Traumafolgestörung. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Deutschland circa 1,5–2 %. Männer sind seltener betroffen. Je nach Art des Ereignisses variiert das Risiko, an einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken:

  • 50 % nach dem Erleben von Krieg, Folter oder Vergewaltigung
  • Andere Gewaltverbrechen 25 %
  • Verkehrsunfälle oder schwere Erkrankungen 10 % [4]

Die Geburt des eigenen Kindes verbinden ungefähr 20 % aller Mütter mit einer traumatischen Erfahrung, ungefähr 10 % sind in den ersten Wochen post partum durch Stressreaktion beeinträchtigt und 3 % aller Mütter entwickeln das Vollbild einer PTBS [5].

Die Wahrscheinlichkeit ist also sehr hoch, dass ein wesentlicher Teil der Frauen, die im Rahmen der geburtshilflichen Vorsorge begleitet werden, in der Vergangenheit Erlebnisse hatte, die zu Traumafolgen führen. Grund genug, sich näher mit den Auswirkungen dieser Erfahrungen und den Unterstützungsmöglichkeiten im Kontext von Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen.

Auswirkungen

Gewalt und Trauma haben Auswirkungen auf die (Frauen-)Gesundheit und auf das Erleben von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Die hier geschilderten Folgen können beobachtet werden, müssen aber nicht auftreten. Ein Teil der Betroffenen ist während dieses Lebensabschnittes sehr belastet, andere erleben diese Zeit positiv und sich selbst als stark.

Die erfahrene Ohnmacht und massive Bedrohung führen zu einer veränderten Wahrnehmung von sich selbst. Das Körperempfinden und die Vorstellung von sich selbst in der Welt, hat psychische, physische und psychosomatische Folgen. Neben den direkten körperlichen Verletzungen können chronische Schmerzsyndrome, Harnwegsinfekte, Magen-Darm-Störungen und Atemwegsbeschwerden beobachtet werden. Auch die Psyche leidet: Neben der Posttraumatischen Belastungsstörung treten Depressionen, Ängste, Panikattacken, Essstörungen und Selbstwertstörungen auf. Ungewollte Schwangerschaften, vermehrte Abbrüche und sexuell übertragbare Infektionen beeinträchtigen die Gesundheit und die des Kindes [6].

Veränderte Wahrnehmung

Traumafolgen können dazu führen, dass die Schwangerschaft verdrängt bzw. nicht wahrgenommen wird [7]. Es ist schwer zu fremden Personen Vertrauen zu fassen, wenn man von Menschen, denen man vertraut hat, verletzt wurde.

Dies kann die Arbeitsbeziehung zur Gynäkologin oder zum Gynäkologen belasten. Äußern kann sich dies zum Beispiel in der Nicht-Wahrnehmung von Terminen oder in einem Verhalten, das von manchen Menschen als unkooperativ bezeichnet wird. In Folge der Traumatisierung können Körperempfindungen und Gefühle abgespalten – dissoziiert – werden. Warnsignale wie Schmerzen, abnehmende oder fehlende Kindsbewegungen werden unter Umständen nicht verspürt – mit dem Risiko, dass die Gesundheit von Mutter und Kind gefährdet sein kann. Um nicht wieder in eine solche Hilflosigkeit wie damals zu geraten, versuchen Traumaüberlebende nach Möglichkeit die Kontrolle zu behalten.

Das Wachstum des Kindes, welches eine Veränderung der mütterlichen Körpersilhouette mit sich bringt, Kindsbewegungen und Wehentätigkeit gehören allerdings zu den Entwicklungen, die nicht kontrollierbar sind. Dies ist von der Frau unter Umständen nur schlecht aushaltbar. Das Kind wird als „Alien“ empfunden, gegen den sich im Extremfall Gewaltphantasien richten können.

Ein Kind zu erwarten, weckt gesellschaftliche Erwartungen: Mit der Feststellung der Schwangerschaft werden Frauen mit Vorstellungen konfrontiert, wie sie sich zu verhalten und zu ernähren haben. Diesen können selbst unbelastete schwangere Personen nur schwer entsprechen. Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum können als Bewältigungsstrategien gedeutet werden, die zwar gesundheitsgefährdend sind, aber den Betroffen vordergründig helfen, mit den Folgen der Traumata leben zu können. Mit Eintritt der Schwangerschaft fallendiese Möglichkeiten weg, wenn die Frau den gesellschaftlichen und eigenen Ansprüchen genügen will. Das stellt sie vor weitere Probleme. Gelingt ihr das nicht, wird sie es vermutlich als ein weiteres Versagen deuten und zunehmend Druck verspüren – dem sie ggfs. mit einem weiteren Substanzmissbrauch begegnet. Während der Schwangerschaft findet eine Auseinandersetzung mit der künftigen Rolle als Mutter statt, der in der Regel von der Frage begleitet ist, welche eigenen Erfahrungen als Kind mit den Eltern gemacht wurden.

Bei Frauen, die in ihrer Kindheit Gewalt und Missbrauch im häuslichen Kontext erfahren haben, ist dieser Vergleich oftmals sehr belastend. Am Ende steht vielleicht eine Idee, wie sie keinesfalls als Mutter sein möchte, was nicht bedeutet, dass sie eine Vorstellung hat, wie sie stattdessen ihre künftige Rolle ausfüllen möchte.

Vorsorgeuntersuchungen

Für Überlebende sexualisierter oder körperlicher Gewalt können Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge schwierig auszuhalten sein. Zu einem Termin zu gehen, von dem sie weiß, dass er mit einer körperlichen und vaginalen Untersuchung verbunden ist, führt schon im Vorfeld zu einem hohen Stressniveau. Sich entkleidet auf einen exponierten Untersuchungsstuhl zu legen und an der Brust oder in der Vagina berührt zu werden, kann alte Erinnerungen antriggern und als übergriffig erlebt werden. Dies kann die gleichen Reaktionen wie bei dem damaligen Missbrauch auslösen: Kampf oder Fluchtverhalten. Mit der kommenden Geburt vor allem des ersten Kindes ändert sich das Leben der Mutter auf allen Ebenen: Aus dem Paar wird eine Triade. Die Verantwortung für ein neues Leben muss übernommen werden. Mutterschaft bedeutet in der Regel einen zumindest vorübergehenden Ausstieg aus der Berufstätigkeit und eine Abhängigkeit vom Partner.

Traumatisierte Frauen fällt die Bewältigung dieser Lebenskrise ggfs. schwerer als anderen, die diese Erfahrungen nicht machen mussten.

Ein besonderes Augenmerk gilt in dieser Zeit der Vorbereitung auf die Geburt. Für schwangere Gewaltüberlebende kann die kommende Geburt schon im Vorfeld herausfordernd und damit extrem angstbesetzt sein. Sie fürchtet, wieder in einen Zustand der Hilflosigkeit zu geraten, in dem sie die Kontrolle verliert. Dies kann die notwendige Vorbereitung und eine Auseinandersetzung mit Fragen, wo und wie sie ihr Kind auf die Welt bringen will, verhindern.

Geburt

Die Geburt ist ein machtvolles Erleben. Der Körper übernimmt die Führung, die Frau ist ihm (scheinbar) ohnmächtig ausgeliefert. Sie befindet sich in einer Situation, die sie nicht einschätzen kann, an einem unbekannten Ort und in der Obhut von Menschen, denen sie vertrauen soll, aber nicht weiß, ob sie das kann. Darauf kann unterschiedlich reagiert werden. Wir sehen Gebärende, die

  • sehr spät am Geburtsort eintreffen, da die einsetzende Wehentätigkeit nicht wahrgenommen oder verdrängt wird
  • sehr fordernd wirken, alles hinterfragen und/oder vehement ablehnen (Kontrolle behalten)
  • alles über sich ergehen lassen, als wären sie gar nicht am Geschehen beteiligt (Dissoziation)
  • sehr angespannt sind und nicht gut in die Geburtsarbeit kommen.

Frühere Gewalterfahrungen können durch die notwendigen Interventionen reaktiviert werden. Druck auf den Beckenboden, Schmerzen im Vaginalbereich oder die Lagerung der Gebärenden in einer bestimmten Position können einen Flashback auslösen.

Wochenbett

Auch das Wochenbett kann für die Mütter eine schwierige Zeit sein. Neben den körperlichen Veränderungen (Blutung und Schmerzen) kann der einsetzende Milcheinschuss mit den entsprechenden Veränderungen an der Brust triggern. Ein weiterer Faktor, der die Zeit nach der Geburt belasten kann, ist die gefühlte Abhängigkeit vom Kind. Jederzeit für das Neugeborene zur Verfügung stehen, nächtliches geweckt werden (als Wiederholung des Missbrauchs in der Kindheit) und der Nähewunsch des Kindes können die entstehende Mutter-Kind-Beziehung belasten.

Zusammenhang zwischen früheren Gewalterfahrungen und Geburtserleben

Wie eine Frau ihre Schwangerschaft und Geburt erlebt, hat viel mit ihren Vorerfahrungen zu tun. Mehr als die Hälfte (52,6 %) der traumatisierten Frauen empfindet ihre Schwangerschaft als belastet. Über zwei Drittel (69 %) der Mütter mit Negativen Geburtserleben sind in Kindheit und Jugend traumatisiert worden. Mütter mit belasteter Schwangerschaft und Mütter mit einem negativen Geburtserleben erkranken häufiger an einer post-partalen Depression und sind in ihrem Umgang mit den Kindern intrusiver[8].

Unterstützungsmöglichkeiten

Die Grundvoraussetzung, um schwangere Personen und Mütter geeignet zu unterstützen ist zunächst eine hohe Sensibilität für das Thema als solches. Noch immer wird die Prävalenz von Gewalt und die Folgen für die Betroffenen unterschätzt. Den Gesundheitsberufen kommt eine Schlüsselrolle im Erkennen von Gewalt und Vermittlungan geeignete Unterstützungsnetzwerke zu. Sie können wichtige Signale setzen.

Die Frage nach früheren oder aktuellen Gewalterfahrungen wird noch viel zu selten gestellt, weder in den fachärztlichen Praxen noch in den geburtshilflichen und gynäkologischen Abteilungen in den Krankenhäusern.

Dennoch ist sie aus unterschiedlichen Gründen wichtig. Das Wissen um die gesundheitlichen Auswirkungen von Gewalterfahrungen wird bei Diagnosestellung und Therapieplanung helfen. Die Betroffene erhält mit der Frage das wichtige Signal, dass sie nicht alleine dasteht. Wenn allen Frauen diese Frage gestellt wird, scheint es ja viele Menschen zu betreffen. Und sie erfährt, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann und ihre Beschwerden vielleicht in einem Zusammenhang mit der Gewalt stehen. Mögliche Formulierungen können sein:

  • „Ich habe schon öfters gesehen, dass Beschwerden wie die Ihrigen bei Frauen auftreten, die früher sehr schwierige Erfahrungen oder Gewalt erfahren haben. Kann es sein, dass das auch auf Sie zutrifft?“
  • „Wir wissen, dass in diesem Land ungefähr jede dritte Frau schon einmal körperliche Gewalt erlebt hat. Da das Folgen für die Gesundheit haben kann, fragen wir jede Patientin nach ihren Erfahrungen. Wurden Sie schon einmal gegen Ihren Willen zu etwas gezwungen oder hat sie schon einmal jemand körperlich angegriffen?“

Gute Hinweise, wie im gynäkologischen oder geburtshilflichen Alltag das Thema Gewalt gegen Frauen angesprochen werden kann, finden sich im klinischen Handbuch der WHO, das im Internet zum Download zu finden ist [9]. Selbst wenn die Frau nicht auf die Frage antwortet, so hat sie doch gehört, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann. Entsprechendes Infomaterial im Waschraum und Wartezimmer sind hilfreich.

Traumasensibilität

Da Gewalt- und Traumaerfahrungen niemals sicher ausgeschlossen sein können, sollte eine traumasensible Sicht- und Arbeitsweise eine Selbstverständlichkeit in der gynäkologischen und geburtshilflichen Arbeit sein. Was ist darunter zu verstehen?

Wertschätzung

Nicht nur der Person wird mit Wertschätzung begegnet, sondern auch den Verhaltensweisen und Folgen, die sich aus der Traumatisierung ergeben. Jedes Verhalten macht Sinn, wenn man es in dem Kontext betrachtet, in dem es entstanden ist. Diese geänderte Perspektive auf die manchmal irritierenden Reaktionen der Patientinnen erlauben einen anderen Umgang mit den Symptomen. So kann aus der „unverantwortlich handelnden“ Schwangeren, die sich trotz Gestationsdiabetes nicht an Ernährungsrichtlinien hält, eine Frau werden, die auf die ihr bislang bekannten Strategien (Essen) zurückgreift, um Stress zu bewältigen.

Transparenz und Verlässlichkeit

Zu wissen, was, wann, auf welche Weise, mit welcher Dauer und aus welchem Grund geschieht, erleichtert es, sich auf das Kommende einzustellen. Es gibt Kontrolle zurück. Das hohe Stresslevel, welches mit einem Besuch in der Praxis verbunden ist, kann reduziert werden, wenn die Patientin weiß, dass vereinbarte Zeiten im Rahmen des Möglichen eingehalten werden. Lange Zeit im Wartezimmer mit hoher Anspannung sitzen zu müssen kann die eigene Stresstoleranz überfordern.

Sicherheit

Ein Trauma bedeutet höchste Unsicherheit, eine Erfahrung, die sich in keinem Fall wiederholen sollte. Umgebungsfaktoren sollten so gestaltet werden, dass kein Gefühl von Bedrohung entstehen kann. Geschlossene Türen, nur angekündigtes Personal, eine Wahl, wo und ob eine Untersuchung durchgeführt wird (Liege oder gynäkologischer Stuhl) stellen hier einfach zu realisierende Möglichkeiten dar.

Da Interventionen oftmals eine Herausforderung darstellen, sollte ihr Einsatz mit Bedacht entschieden werden.

Es ist unerlässlich, Untersuchungen im Kontakt mit der Frau und mit genügend Zeit vorzubereiten und zu gestalten. Wenn sie mit einer vaginalen Untersuchung einverstanden ist, so heißt das nicht, dass es leicht für sie ist. Halten Sie Blickkontakt, um Stresszeichen wahrnehmen zu können, erklären Sie, was als nächstes geschieht („Sie spüren jetzt meinen Finger an den Schamlippen“) und sprechen Sie mit ihr Stopp-Signale ab [10, 11]. Innere Sicherheit bedeutet auch, ihr Möglichkeiten zu bieten, mit denen sie ihre Stresssymptome besser regulieren kann. So kann es beispielsweise hilfreich sein, während einer Untersuchung die Handmuskulatur bewusst angespannt zu halten und diese Muskulatur zu spüren. Das verhindert ein Abdriften in einen dissoziativen Zustand.

Kommunikation

Worte schaffen Wirklichkeit – dieser Satz hat im Kontext von Trauma Gültigkeit. Menschen mit geringem Selbstwertgefühl fällt es manchmal schwer, den eigenen Wahrnehmungen zu trauen. Mit respektvollen und offenen Fragen kann das Empfinden für die eigenen Bedürfnisse gestärkt werden. Traumaüberlebende haben oftmals eine gesellschaftlich geprägte Vorstellung, wie man sich zu fühlen und was man zu tun haben soll, was das Richtige ist.

Die Frage „Wollen Sie stillen?“ impliziert, dass das Geben der Brust das Normale ist. Für eine unsichere Frau ist es schwierig mit Nein zu antworten. Lautet die Formulierung „Wie möchten Sie Ihr Kind ernähren?“ so ermöglicht dies, die eigenen Vorstellungen zu äußern. Ähnlich kann beim Thema Kindsbewegungen vorgegangen werden. „Manche Frauen spüren gerne, wie sich das Kind bewegt, andere finden das unangenehm. Wie ist es für Sie?“ eröffnet die Möglichkeit, über die eigenen Gefühle zu sprechen, ohne sich falsch zu fühlen. Formulierungen wie „Entspannen Sie sich! Es ist gleich vorbei! Das kann gar nicht wehtun!“ sind Tätersprache und können triggern. „Können Sie versuchen, die Muskulatur etwas zu lockern?“ „Wie möchten Sie sich während der Untersuchung legen, sodass es für Sie gut ist?“ „Ich sehe, das ist sehr unangenehm für Sie, sollen wir eine Pause machen?“ sind wesentlich geeigneter.

Kommunikation gelingt am besten auf Augenhöhe. Ärztinnen und Ärzte sind die Fachexpertinnen und -experten. Die Frauen haben die Expertise für ihr Leben und ihre Person. Erst, wenn beides berücksichtigt wird, kann die Unterstützung hilfreich sein. Die Patientin wird sich sicherer und fühlt sich gesehen, wenn ein Gespräch in einer gleichberechtigten Situation stattfindet, also nicht, wenn sie halb nackt auf dem Untersuchungsstuhl liegt, während die sprechende Person angekleidet zwischen ihren Beinen steht.

Geburtsvorbereitung

Da die kommende Geburt häufig angstbesetzt ist, erfordert sie eine gute Vorbereitung. Frauen mit Gewalterfahrungen, insbesondere, wenn sie sich an die vorangegangene Geburt traumatisch oder negativ erinnern, haben zwar meist eine Vorstellung davon, was sie nicht wollen. Oft fehlt aber ein Konzept, was stattdessen hilfreich sein könnte. Im gemeinsamen Gespräch kann das herausgefunden werden. Aus „Ich will nicht…“ kann „Da es für mich sehr schwierig ist, …auszuhalten, ist es für mich wichtig, dass…“ [12]. Das können scheinbare Kleinigkeiten sein, wie eine auskühlende Nabelschnur, die auf dem Damm liegt und die Mutter in der letzten Geburt getriggert hat. Wenn bekannt ist, was die Angst auslöst, so können Gegenstrategien entwickelt werden. In diesem Fall war es ein dünnes Tuch, welches um die Nabelschnur gewickelt wurde.

Werden die Wünsche im Rahmen des Möglichen berücksichtigt, so erleben die Frauen Selbstwirksamkeit – die Gegenerfahrung zur früheren Ohnmacht. Ermutigen Sie die Schwangeren, gut vorbereitet zu einem Anmeldegespräch zur Hebamme oder Geburtsklinik zu gehen, sodass sie dort ihre Wünsche und Ängste äußern können. In manchen Kliniken (z. B. das Krankenhaus Links der Weser in Bremen) existieren bereits Spezialsprechstunden, in denen psychosozial belastete Frauen Gelegenheit haben, ihre Anliegen vorzubringen und den Ablauf der Geburt aktiv mit vorzubereiten.

Die Aufgabe von Gynäkologinnen und Gynäkologen ist die traumsensible Unterstützung von gewaltüberlebenden Frauen im Rahmen des eigenen professionellen Auftrags. Jede positive, achtsame und wertschätzende Begegnung kann für die Betroffene zu einer Ressource und damit hilfreich für ihre weitere Entwicklung werden. Zu den Aufträgen gehört auch die Weitervermittlung in weiterführende Angebote: Frühe Hilfen, traumasensibel fortgebildete Hebammen, Frauenberatungsstellen und -häuser oder Traumaberatung oder -therapie können da weiter machen, wo der ärztliche Auftrag endet. Um die eigenen beruflichen Grenzen wahren zu können, ist es hilfreich ein Netzwerk zu bilden, an welches bei Bedarf verwiesen werden kann.

Zusammenfassung

Eine traumasensible gynäkologische Begleitung von schwangeren Frauen erfordert von Ärztinnen und Ärzten Wissen um Prävalenz, Formen und Auswirkungen von Gewalterfahrungen. Traumata und Gewalt haben körperliche und psychische Folgen, die sich im Alltag oftmals in unerwarteten Verhaltensweisen zeigen. Um Patientinnen angemessen unterstützen zu können, müssen Fachkräfte achtsam, wertschätzend und sensibel auf deren Bedürfnisse eingehen. Hierbei ist es das Ziel, Betroffenen positive Gegenerfahrungen zu ermöglichen: Selbstwirksamkeit statt Machtmissbrauch, Sicherheit statt Angst, Stärke statt Ausgeliefertsein.

Schlüsselwörter: Trauma – Traumasensibilität – Dissoziation – Kommunikation – Wertschätzung – Sicherheit

 

Interessenkonflikt: Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

 

Korrespondenzadresse:

Martina Kruse MA, BA
Traumazentrierte Fachberatung (DeGPT)
Traumatherapie (PITT)
Systemische Beratung (SG)
Familienhebamme
Kyllburgerstraße 7
50937 Köln
Tel.: 02219777242
martina.kruse@gmx.net
www.beratungundfortbildung-kruse.de

Slide Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis Gyne 07/2021

Literatur:

  1. Statistisches Bundesamt.        destatis. https://www.destatis.de/DE/Themen/ Gesellschaft-Umwelt/Bevoelkerung/ Geburten/_inhalt.html; letzter Zugriff: 02.08.2021
  2. European Union Agency for Fundamental Rights. Survey on violence against women in EU. https://fra.europa.eu/en/publications-and-resources/ data-and-maps/survey-data-explorerviolence-against-women-survey; letzter Zugriff: 02.08.2021
  3. Fischer G & Riedesser P. Lehrbuch der Psychotraumatologie 2009; München: Reinhardt
  4. Flatten G et al. S3 – Leitlinie Posttraumatische Belastungsstörung. Trauma & Gewalt 2011; 3: 202–210
  5. Weidner K et al. Traumatische Geburtsverläufe: Erkennen und Vermeiden. Zeitschrift für Geburtshilfe und Neonatologie 2018; 5: 189–196
  6. Hellbernd H et al. Häusliche Gewalt gegen Frauen: gesundheitliche Versorgung. Das S.I.G.N.A.L. Interventionsprogramm. Handbuch für die Praxis. Wissenschaftlicher Bericht 2004
  7. Wessel J. Die verdrängte Schwangerschaft 2007; Hamburg: Akademos
  8. Simen S. Bedeutung von Traumatisierung für Schwangerschaft und Geburt…und das Kind. Vortrag 2018
  9. WHO. Gesundheitliche Versorgung von Frauen, die Gewalt in der Paarbeziehung oder sexuelle Gewalt erfahren. Klinisches Handbuch der WHO. S.I.G.N.A.L. e.V. 2014
  10. Sherover Neumann Y. Durchführung einer gynäkologischen Untersuchung bei sexuell missbrauchten Frauen. In: Simkin P, Klaus P (Hrsg.). Wenn missbrauchte Frauen Mutter werden. Die Folgen früher sexueller Gewalt und therapeutische Hilfen 2015: 167–278; Stuttgart: Klett-Cotta
  11. Schumann C. Die Frauenärztliche Praxis – Schlüsselrolle bei der Intervention bei der Gewalt gegen Frauen. In: Büttner M (Hrsg.). Handbuch Häusliche Gewalt 2020: 201–215; Stuttgart: Schattauer
  12. Simkin P & Klaus P. Wenn missbrauchte Frauen Mutter werden. Die Folgen früher sexueller Gewalt und therapeutische Hilfen 2015; Stuttgart: Klett-Cotta
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