Gyne 02/2022

Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis

Autorin:

Dr. Angela Klein

Eine Schwangerschaft wird allgemein mit Freude assoziiert. Dabei erfordert eine Schwangerschaft enorme körperliche und psychische Anpassungsleistungen von der betreffenden Frau, was mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für negative Gefühle, wie z. B. Angst einhergeht. Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass einer psychisch gesunden Frau mit entsprechender Unterstützung durch ihr professionelles und soziales Umfeld diese Anpassungsleistung gelingt. Den Frauenärzten und -ärztinnen kommt dabei eine wichtige Rolle in der Unterstützung ängstlicher Schwangerer zu.

Im Folgenden wird ein Überblick zum aktuellen Forschungsstand zu Ängsten in der Schwangerschaft gegeben. Anschließend soll die wichtige Unterscheidung zwischen primärer Angst und sekundärer Angst erläutert werden. Schlussendlich wird ein Cluster an psychosozialen Basisinterventionen für die frauenärztliche Praxis vorgestellt, mit deren Anwendung Gynäkologen und Gynäkologinnen einen wichtigen Beitrag zur Verhinderung langfristiger negativer Folgen  für Mutter und Kind leisten können.

Schwangerschaft und Angst

Es ist bekannt, dass Frauen doppelt so häufig wie Männer unter Angststörungen leiden [1]. In verschiedenen Metaanalysen fanden Forscher ein zusätzlich erhöhtes Vorkommen an Angstsymptomen in der Schwangerschaft im Vergleich zur allgemeinen Prävalenz von Angststörungen bei Frauen [2–4]. Dabei scheint die Angst im Verlauf der Schwangerschaft anzusteigen [3, 5]. Als Risikofaktoren für erhöhte Ängste in der Schwangerschaft werden geburtshilfliche Komplikationen in der aktuellen [6] oder der vorangegangenen Schwangerschaft, frühere Fehlgeburten und Schwangerschaftsabbrüche [5] sowie ungewollte Schwangerschaft, niedriges Einkommen, Pessimismus und Probleme in der Paarbeziehunggenannt [4].

Unabhängig von den Risikofaktoren sind Forscher in den letzten Jahren zu der Erkenntnis gelangt, dass eine Schwangerschaft an sich die Emotionalität und Angstbereitschaft einer Frau erhöht.

Davies et al. [7] fassen zusammen, dass die exekutiven kognitiven Funktionen und das Gedächtnis bei Frauen in der Schwangerschaft nachlassen – wobei dies nicht zwangsläufig mit spürbaren Ein- schränkungen in der alltäglichen Performance einhergehen muss – und bringt dies in Zusammenhang mit der in MRT-Studien gefundenen Verringerung der grauen Substanz im Verlauf der Schwanger- schaft [7, 8]. Forschungen, in denen ereignisbezogene Potenziale (ERP) im Zusammenhang mit emotionalen Reizen gemessen wurden, zeigten bei Schwangeren eine stärkere Aufmerksamkeitslenkung in Richtung gefahrenassoziierter Reize als bei Nichtschwangeren [9].

Diese physiologischen und psychologischen Veränderungen werden einerseits als evolutionär sinnvoll eingeordnet, im Sinne der Erhöhung der Bindungsbereitschaft der werdenden Mutter [8]. Andererseits verweisen Forschungen darauf, dass erhöhte pränatale Ängste mit erhöhtem Cortisolspiegel [4] und Bluthochdruck [10] der Schwangeren in Zusammenhang stehen. Zudem werden sie mit vermehrten Geburtskomplikationen, einer höheren Kaiserschnittrate, geringerem Geburtsgewicht und Frühgeburtlichkeit assoziiert [4, 11]. Außerdem tragen Mütter mit ho- henpräpartalen Ängsteneinerhöh- tes Risiko für postpartale Depres- sion und Stillprobleme [12, 13]. Zu- dem steht unbehandelter hoher psychischer Stress inder Schwangerschaft in Verdacht, die Wahrscheinlichkeit für Depressionen, Angststörungen und ADHS bei den Kindern zu erhöhen. Vermittelt wird dieser Zusammenhang vermutlich über die Prägung der HPA-Achse der Kinder [14].

Es lässt sich also zusammenfassen, dass leicht erhöhte Angst in der Schwangerschaft ein normales und evolutionsbiologisch sinnvolles Phänomen ist. Deutlich erhöhte präpartale Angst nach geburtshilflichen Komplikationen oder Verlusten einer vorangegangenen Schwangerschaft sind ebenso als normal einzuordnen, da sie das Ergebnis eines Lernprozesses und insofern zwangsläufig sind. Andererseits scheint anhaltende, deutlich erhöhte Angst negative Auswirkungen auf die werdende Mutter und das Ungeborene zu haben. Wie kann also vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse eine sinnvolle Unterstützung betroffener Schwangerer in der frauenärztlichen Praxis aussehen?

Normale Ängste versus Angststörung

Um diese Frage zu beantworten, bedarf es zunächst einer Unter-scheidung zwischen schwangerschaftsbedingten Ängsten und Angststörungen. Die Verursachung von Angststörungen ist immer multifaktoriell (biopsychosoziales Verursachungsmodell). Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal von Menschen mit Angststörungen gegenüber Menschen ohne ist die Angst vor der Angst. Wenn Betroffene aus Angst vor der Angst versuchen, Angst zu vermeiden, ist das der Einstieg in den Teufelskreis der Angst mit sukzessiver Zunahme der Angst. Als Folge stellt sich das Gefühl ein, die Kontrolle über die Angst zu verlieren, und Versuche der Angstvermeidung nehmen zu.

Eine Angststörung geht einher mit erkennbaren Leistungs- und psychosozialen Einschränkungen und liegt vor, wenn die Kriterien einer Angststörung nach ICD-10 bezüglich Anzahl, Art und Dauer der Symptome vorliegt. Hinweise auf eine sich entwickelnde oder vorhandene Angststörung kann die HADS-D [15] geben, sofern auf der Skala Angst ein Summenwert von 11 oder mehr erreicht wird.

Primäre versus Sekundäre Ängste

Eine weitere notwendige Unterscheidung ist die zwischen primären (grundlegenden) und sekundären (übergeordneten) Ängsten (Infokasten I). Unter primären Ängsten versteht man evolutionsbiologisch veranlagte oder erfahrungsbasierte Realängste, wie etwa erneut ein Kind zu verlieren. Außerdem fallen darunter innerhalb eines Anpassungsprozesses erwartungsgemäße Ängste, wie z. B. die Sorge, keine gute Mutter sein zu können. Diese Ängste sind normal und es ist adaptiv, diese Ängste durch die Schwangerschaft zu (er)tragen.

Sekundäre Ängste beziehen sich inhaltlich auf die primäre Angst, wie etwa dem Kind wegen der Angst zu schaden. Das bedeutet jedoch nicht, dass alle Schwangeren mit sekundären Ängsten an einer Angststörung leiden. Gerade Schwangere sehen sich mit enorm vielen normativen Erwartungen bezüglich ihres Verhaltens und seelischen Befindens konfrontiert, welche bei Nichterfüllung implizieren, man sei eine schlechte Mutter, anstrengend oder nicht richtig. Sätze, wie „Sie müssen keine Angst haben, denken Sie an ihr Kind“ oder „Sie müssen Vertrauen haben“ bringen Schwangere in eine paradoxe Situation, zumal sie wie schon dargestellt physiologisch und psychologisch in Richtung höhere Angstbereitschaft aufgrund der Schwangerschaft tendieren und vielleicht schon die leidvolle Erfahrung machen mussten, ein Kind in zu verlieren.

Supportive Basisinterventionen

Die im folgenden vorgestellten supportiven Basisinterventionen können helfen, diese Paradoxie aufzulösen und Frauen maßgeblich zu entlasten. Voraussetzung für die Anwendung dieser Interventionen ist die eigene Bereitschaft, die primären Ängste der Schwangeren anzuerkennen und mitzutragen.

1. Normalisieren und Würdigen
Beim Normalisieren geht es darum, der Schwangeren zu vermitteln, dass ihre Angst nicht pathologisch, sondern normal ist, weil sie erfahrungsbasiert und/oder im Kontext Schwangerschaft erwartungsgemäß ist. Außerdem ist es hilfreich, Verständnis für die Gefühlslage der Schwangeren auszudrücken. Bezugspunkt des Normalisierens sind die grundlegenden Ängste. Dadurch erfährt die Schwangere üblicherweise schon eine deutliche Entlastung. In einem nächsten Schritt kann es sehr hilfreich sein, die mit den Ängsten verbundene Belastung im Sinne einer Anstrengung anzuerkennen (Würdigen) und der Schwangeren anzubieten, sie beim Tragen der Angst zu unterstützen und mit ihr gemeinsam Wege zu finden, wie sie die (primären) Ängste auch weiterhin durch die Schwangerschaft tragen kann, ohne zu sehr zu erschöpfen und sich ausgeliefert zu fühlen. Möglichkeiten konkreter Formulierungen finden Sie in Infokasten II.

Die Frage „Wie sind Sie bisher mit ihrer Angst umgegangen?“ kann Aufschluss bezüglich eventueller übergeordneter Ängste geben. Ergeben sich Hinweise auf häufiges Vermeidungsverhalten, wie z. B. exzessives Ablenken, so kann die Nachfrage „Was macht es für Sie so schwer, die Angst da sein zu lassen?“ zu der übergeordneten Angst führen, wie z. B. der Angst, dass die Angst dem Ungeborenen schadet.

2. Psychoedukation zur Förderung der Angstakzeptanz
Das Normalisieren und Würdigen von frauenärztlicher Seite unterstützt die Angstakzeptanz bei der Schwangeren maßgeblich. Darüber hinaus ist die Vermittlung von Wissen über Angst als notwendiges menschliches Gefühl mit evolutionärem Vorteil wichtig für deren Akzeptanz. Dabei kann Angst als automatischer Prozess erläutert werden, der der aktiven Vermeidung von Schmerz, Verletzungund Tod dient. Der Sinn der körperlichen und psychischen Angstsymptome (Infokasten III) – eine möglichst effiziente Nutzung der dem Menschen zur Verfügung stehenden Energie, um zu kämpfen, zu flüchten oder sich totzustellen – können erläutert werden. Außerdem kann der Schwangeren die oben beschriebene physiologisch und psychisch bedingte erhöhte Angstbereitschaft in der Schwangerschaft vermittelt werden.

Ebenso ist es hilfreich für das Verständnis der Patientin, anhand des Beispiels „Autofahren“ das Verlernen und Lernen von Angst durch Erfahrung deutlich zu machen: Wenn eine Person das erste Mal am Steuer eines Autos sitzt und fährt, wird sie wahrscheinlich angespannt sein, vielleicht ein flaues Gefühl im Magen haben und jede Bewegung auf der Straße und den Fußwegen überdeutlich wahrnehmen. Das heißt, die Person wird mehr oder weniger Angst haben. Das ist völlig normal, ist Autofahren doch eine Tätigkeit mit maßgeblichen Konsequenzen, falls man einen gravierenden Fehler macht. Wenn eine Frau das erste Kind austrägt und ihr klar wird, was es für sie bedeutet, wenn dem Ungeborenen etwas zustoßen sollte, ist Angst ebenso normal. Im Unterschied zu einer Schwangerschaft, kann eine Person im Autofahren Routine entwickeln, da sie im glücklichen Falle in kurzen Zeitabständen immer wieder die Erfahrung machen kann, dass nichts passiert, und sie wird irgendwann ohne besondere negative Emotionen Autofahren.

Erleidet diese Person unglücklicherweise einen Autounfall, wird sie Angst verspüren, wenn sie danach das erste Mal wieder Auto fährt. Sie hat durch den Unfall die Angst verbunden mit der Situation Autofahren gelernt. Auch hier gilt wieder, wenn sie trotz der Angst wieder regelmäßig Auto fährt, macht sie hoffentlich wiederholt die Erfahrung, dass nichts passiert und die Angst lässt nach, wird wieder verlernt. Wenn in einer Schwangerschaft etwas Bedrohliches passiert, wird ebenso Angst verbunden mit der Situation und dem Zustand Schwangerschaft gelernt. Anders als beim Autofahren kann eine Frau leider nicht in kurzen Zeitabständen mehrere Schwangerschaften erleben, um wiederholt die Erfahrung zu machen, dass alles gut läuft und so die Angst wieder zu verlernen.

Zusammenfassend kann die primäre Angst (um das Ungeborene) als zwangsläufige Kehrseite der Medaille der unglaublichen Liebe zu dem Kind in einen positiven Sinnzusammenhang gebracht werden.

3. Die Waage des psychischen Gleichgewichtes
Anschließend kann Mittels der Waage des psychischen Gleichgewichtes (Abb. 1) anschaulich gemacht werden, dass durch die grundlegende Akzeptanz der Angst die übergeordneten Ängste aus der Belastungswaagschale herausgenommen werden können, wodurch sich das psychische Ungleichgewicht etwas reduziert. Weiter kann ein aktives Anspannungsmanagement und Ressourcenanreicherung zur Verringerung des psychischen Ungleichgewichtes beitragen. Dadurch wird der Schwangeren anschaulich, wie es gelingen kann, so mit der Angst umzugehen, dass sie erträglich und steuerbar wird.

4. Aktives Anspannungsmanagement
Mit aktivem Anspannungsmanagement ist die Anwendung von Entspannungstechniken gemeint. Es empfiehlt sich jedoch, von gezielter Anspannungsreduktion zu sprechen, da mit Entspannung meistens der Zustand der Tiefenentspannung assoziiert ist und das im Falle von relevanten präpartalen Ängsten ein zu hohes Ziel darstellt. Anhand der Waage des psychischen Gleichgewichtes kann vermittelt werden, dass jegliche Art von Anspannungsreduktion akute Belastung vermindert, Energie spart und hilft, sich die Kräfte auf dem Weg durch die Schwangerschaft einzuteilen.

Ein Ansatzpunkt zur Anspannungssenkung ist die Atmung. Sobald sich die Ausatemphasen verlängern, und das ist willentlich steuerbar, wird die Stresshormonausschüttung schrittweise heruntergefahren und so Anspannung abgebaut. Eine effektive Methode dafür stellt die sogenannte 4711-Atmung (auf vier Sekunden einatmen, auf sieben Sekunden ausatmen, alles elfmal wiederholen) dar. Bei erhöhten primären Ängsten empfiehlt es sich, diese Atemtechnik mehrmals täglich durchzuführen, unabhängig vom aktuellen Angstlevel (z. B. alle zwei Stunden). Diese Art der Atemregulation kann auch bei Schlafstörungen aufgrund ängstlicher Anspannungszustände in der Nacht helfen.

Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Reduktion muskulärer Anspannung. Hier bietet sich die Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson [16] an, die einmal täglich, z. B. abends vor dem Schlafen durchgeführt werden kann. Fast alle Krankenkassen bieten PMR-Audiodateien zum Herunterladen an. Bei der PMR werden nacheinander alle Muskelgruppen willentlich stark angespannt und dann bewusst lockergelassen und die Wahrnehmung des Unterschieds führt sowohl subjektiv als auch objektiv zu Entspannung [17]. Schwangere sollten bei der Durchführung auf das Anspannen des Bauches verzichten.

Ein wichtiges Mittel zur Anspannungsreduktion ist außerdem Bewegung. Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass regelmäßige Bewegung einen angstmindernden Effekt bei Schwangeren hat [18, 19]. Ein täglicher Spaziergang von mindestens 30 Minuten scheint dafür schon auszureichen.

5. Ressourcenaktivierung
Mit der Ressourcenaktivierung wenden wir uns der anderen Waagschale zu. Wenn in der Schale mit den Belastungen viel drin ist, das nicht rauszunehmen ist, wie z. B. primäre Angst, dann kann eine Reduzierung des psychischen Ungleichgewichtes auch durch Anreicherung von Ressourcen erreicht werden.

Dies mit der Schwangeren zu besprechen, kann ihr helfen, die eigene Selbstfürsorge verstärkt in den Blick zu nehmen. Mit der Frage: „Welche Aktivitäten, Dinge, Menschen oder Situationen haben Ih- nen bisher normalerweise gutgetan?“ kann die Schwangere  angeregt werden, über ihre Ressourcen nachzudenken und diese verstärkt in ihren Alltag einzuplanen.

Eine ungemein wichtige Ressource, die es für Schwangere mit erhöhten Ängsten zu stärken gilt, ist das Gefühl von Sicherheit und Kontrolle. Bezogen auf den Fortgang der Schwangerschaft ist dies leider nicht möglich, kann doch niemand mit absoluter Sicherheit sagen, dass es diesmal gelingen wird, die Schwangerschaft komplikationsfrei auszutragen. Deshalb ist es hilfreich, die Schwangere dabei zu unterstützen, Sicherheit und Kontrolle auf anderen Ebenen zu erhöhen. Dies kann mit strukturierter Aufmerksamkeitslenkung erreicht werden. Damit ist bewusst geplante, auf die eigenen Bedürfnisse abgestimmte positive Ablenkung gemeint. Es geht hierbei um bedacht ausgesuchte und geplante Aktionen, die der Selbstfürsorge und dem Selbstwert dienlich sind. Das kann z. B. das Schauen einer Folge der Lieblingsserie gefolgt von Spülmaschineausräumen mit anschließender Achtsamkeitsübung und danach ein Telefonat mit einer Freundin sein.

Strukturierte Aufmerksamkeitslenkung beinhaltet auch die aktive und willentliche Auseinandersetzung mit der Angst zur Förderung der Verarbeitung und damit der Anpassung. Sicherheit und Kont- rolle werden hier durch Ritualisierung (geplanter Ort, geplante und begrenzte Zeit, geplante Mittel) gestärkt. Das kann z. B. die tägliche Stunde sein, in der die Schwangere ihrem Ungeborenen in Briefen von ihren Ängsten und Hoffnungen erzählt, repetitiv bis die damit verbundenen Gefühle in einen für die Patientin akzeptablen Bereich zurückgegangen sind. Diese Technik des expressiven Schreibens wird auch in der Therapie psychischer Traumata eingesetzt und unterstützt die Verarbeitung. Aber auch jegliche andere Art der gezielten und geplanten Beschäftigung mit der Angst wie z. B. Malen ist möglich.

Implementierung der supportiven Basisinterventionen in der Frauenärztlichen Praxis

Auf den ersten Blick erscheint es vielleicht nicht leicht, diese Basisinterventionen in der frauenärztlichen Praxis anzuwenden, benötigen Sie wahrscheinlich etwas mehr Zeit als üblich in der Schwangerenbetreuung. Andererseits beanspruchen ängstliche Patientinnen in ärztlichen Praxen oft mehr Zeit als nicht ängstliche Patientinnen. Deshalb kann es mittelfristig lohnend sein, kurzfristig mehr Zeit in die  Unterstützung der Schwangeren zu investieren, einen lösungsorientierten Umgang mit den Ängsten zu finden und damit einen wichtigen Beitrag zur Stärkung des Gefühls von Sicherheit und Kontrolle einer ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis leisten.

Dazu gehört auch, der betroffenen Frau die Sicherheit zu geben, dass sie immer willkommen ist, auch wenn sie häufiger als andere Schwangere das Bedürfnis nach Kontrolle der Schwangerschaft hat. Nur mit dieser Sicherheit kann sie sich frei entscheiden, wann sie ihrem Kontrollbedürfnis nachgeben möchte und muss sich nicht sorgen, eine zu anstrengende Patientin zu sein. Mit den supportiven Basisinterventionen wird der ängstlichen Schwangeren durch ihre Gynäkologin oder ihren Gynäkologen ein stützendes Gerüst an die Hand gegeben, mit dem sie aktiv Anspannung und übergeordnete Ängste reduzieren kann. Das stärkt das Vertrauen in die geburtshilfliche Begleitung und sollte im Verlauf eher weniger als mehr Zeit kosten.

Interessenkonflikt:

Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

Korrespondenzadresse:

Dr. Angela Klein
Gynäkologische Psychosomatik
Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1, Gebäude 31
53127 Bonn
angela.klein@ukbonn.de

Literatur unter:

https://medizin.mgo-fachverlage.de/

Gyne 01/2022

Der telemedizinisch begleitete medikamentöse Schwangerschaftsabbruch – zwischen Selbstbestimmung und Versorgungsnotstand

Autorin:

Dr. med. Jana Maeffert

Die telemedizinische Begleitung eines medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs (telemedical early medical abortion, TEMA) wird seit mehr als 15 Jahren international als legale und illegale Methode angewandt. Studien zeigen eine hohe Sicherheit und Wirksamkeit der Methode selbst bei der Durchführung ohne ärztliche Begleitung [1, 2]. Die Wirksamkeit der Methode bis zum Ende der 9. Schwangerschaftswoche (SSW) wird mit 98 % angegeben [2]. Ernsthafte Komplikationen sind sehr selten, unabhängig davon, in welchem „Setting“ und mit welcher Begleitung der Schwangerschaftsabbruch durchgeführt wird. So kommt es nur in etwa 0,1 % der Fälle zur Notwendigkeit einer stationären Behandlung und nur extrem selten (0,05 %) zu einer trans- fusionspflichtigen Blutung [3, 4]. Dass die Schwangerschaft tatsächlich beendet wurde, kann nach zwei Wochen durch die selbstständige Durchführung eines Urin-HCG-Tests mit niedriger Sensitivität festgestellt werden [2].

In Ländern mit restriktiven Gesetzen sind Organisationen wie „Women on web“ [5], die Mifepriston und Misoprostol seit 2005 als niedrigschwelliger Onlinedienst verschicken, für Tausende von Frauen lebensrettend. So wird verhindert, dass unsichere Abbrüche mit spitzen Gegenständen oder Giften durchgeführt werden. Die WHO schätzt die Zahl der Krankenhausaufenthalte, die aufgrund eines unsicheren Schwangerschaftsabbruchs notwendig sind auf etwa 7 Millionen jährlich. Rund 13 % der maternalen Mortalität sind darauf zurückzuführen [6, 7].

Erfahrungen aus USA, Kanada und Großbritannien

In den USA und Kanada gibt es seit Jahren unterschiedliche legale Modelle der telemedizinischen Betreuung. Entweder werden der Schwangeren die Medikamente direkt nach Hause geschickt oder die Aushändigung der Medikamente erfolgt über nichtärztliches Personal, nachdem eine Ärztin per Videokonferenz ein Gespräch mit der Patientin geführt hat. Evaluationen dieser Projekte haben eine sehr hohe Sicherheit zeigen können [8, 9].

Die Zufriedenheit der telemedizinisch betreuten Frauen ist insgesamt sehr hoch, teilweise höher als die der herkömmlich betreuten. In einer Studie aus Iowa gaben dennoch 25 % der Befragten an, dass sie bei der Beratung lieber mit der Ärztin in einem Raum gewesen wären, wenn sie dabei genauso Ort und Zeitpunkt des Abbruchs hätten entscheiden können. Insbesondere war dies bei jungen, kinderlosen Frauen mit einem niedrigen Bildungsstand der Fall [10]. Die kleine, aber besonders schutzbedürftige Gruppe von ungewollt Schwangeren, die von häuslicher Gewalt betroffen sind, profitieren von einem legalen telemedizinischen Angebot. Sollte eine Verheimlichung des Abbruchs vor dem Partner oder der Familie notwendig sein, sind Telefon- oder Videokonsultationen zeitnah leichter zu ermöglichen als weite Wege zu einer Einrichtung, die Abbrüche durchführt. Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Notlage, eine besondere psychische Belastung oder ein erzwungener Abbruch in einer Praxis besser erkannt werden als per telemedizinischer Betreuung [11].

Während der COVID-19-Pandemie ist der telemedizinischen Betreuung eine verstärkte Aufmerksamkeit zuteilgeworden. Einige Regierungen wie beispielsweise Großbritannien haben auf die Probleme der Versorgungslage mit einer Legalisierung der telemedizinischen Betreuung reagiert [12]. Nach Etablierung des Postversands der Tabletten wurden von April bis November 2020 fast 30.000 ungewollt Schwangere auf diese Weise begleitet. Die Daten zeigen mit 97 % eine sehr hohe Zufriedenheit der Patientinnen, außerdem werden die Schwangerschaften früher beendet [13–15]. Nach einer ersten Kontaktaufnahme wird dort nach der Anamnese entschieden, ob eine Ultraschalluntersuchung notwendig ist. Dies erfolgt nur bei unklarem Schwangerschaftsalter oder Risikofaktoren für eine extrauterine Schwangerschaft. In der Studie wurden so über 18.00 Schwangere ohne die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung betreut. Es kam dadurch nicht zu einem Verlust der Sicherheit und der Verzicht auf eine Ultraschalluntersuchung wurde von den Betroffenen als positiv bewertet.

Auch in den Empfehlungen der WHO und der FIGO zum sicheren Schwangerschaftsabbruch vor allem während der COVID-19-Pandemie wird der Stellenwert der Telemedizin betont [16, 17]

Bedarf in Deutschland

Der Anteil der medikamentösen Methode liegt in Deutschland deutlich unter dem in vielen europäischen Ländern. So wurden beispielsweise in der Schweiz 2019 74 % der Schwangerschaftsabbrüche medikamentös durchgeführt [18]. In Deutschland lag der Anteil 2019 bei 24 %. 2020 gab es einen Anstieg auf etwa 30 %. Ob Zugangshindernisse zu operativen Möglichkeiten oder Quarantänemaßnahmen während der COVID-19-Pandemie Gründe dafür waren, kann nur vermutet werden. Beim Anteil der medikamentösen Methode fallen insbesondere große regionale Unter- schiede auf. In Berlin liegt der Anteil bei mittlerweile 45 %, während es Bundesländer mit einem Anteil von unter 10–15 % (z. B. Rheinland- Pfalz) gibt (€ Tab. 1) [19].

Diese Unterschiede sowohl zwischen den Bundesländern als auch im europäischen Vergleich sind nicht durch die unterschiedlichen Bedürfnisse der ungewollt Schwangeren, sondern durch das Fehlen eines flächendeckenden Angebots der Methode durch Ärztinnen und Ärzte zu erklären.

Obwohl „Women on web“ ursprünglich nur in Länder mit sehr restriktiven Gesetzen Medikamente verschickt, wurde Deutschland 2019 als Zielland aufgenommen. Die Auswertung von 1.090 Anfragen (Januar bis Dezember 2019) zeigt, dass es eine nicht unerhebliche Zahl von ungewollt Schwangeren gibt, für die eine internationale NGO besser erreichbar ist als das reguläre Versorgungssystem. Dabei gaben 48 % als Grund für die Anfrage die Notwendigkeit der Verheimlichung („need for secrecy“) und 48 % den Wunsch nach Privatheit an („wish for privacy“). Insbesondere vulnerable Gruppen wie Migrantinnen ohne gesicherten Aufenthaltsstatus und Jugendliche scheinen im deutschen Gesundheitssystem Schwierigkeiten zu haben, eine wohn- und zeitort- nahe Versorgung zubekommen. Als Barrieren wurden sowohl finanzielle und logistische Probleme als auch Angst vor Stigmatisierung benannt [20].

Ablauf des medikamentösen Schwangerschaftsabbruch

Zunächst wird der Progesteronantagonist Mifepriston eingenommen. Dadurch wird eine artifizielle Gelbkörperinsuffizienz ausgelöst und das Myometrium sensibler für Prostaglandine. Internationale Leitlinien empfehlen hierbei eine Dosierung von 200 mg oral [21–24]. In Deutschland ist eine Dosierung von 600 mg oral bis 9+0 SSW zugelassen. In der neuesten Begleitinformation wird die Dosierung von 200 mg aber als Alternative genannt. Nach 36–48 Stunden erfolgt die Blutungsinduktion durch das Prostaglandin-Derivat Misoprostol. Hier werden in internationalen Leitlinien in der Regel 800 mg vaginal, bukkal oder sublingual empfohlen. Die orale Anwendung hat ein schlechteres Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil. In Deutschland gibt es ein einziges zugelassenes Präparat mit 400 mg, das aber nur oral bis zur 7+0 SSW eine Zulassung hat. Die Anwendung von Misoprostol bis 9+0 SSW und in der empfohlenen Anwendungsart erfolgt demnach im „Off-Label-Use“, also als zulassungsüberschreitende Anwendung. Ein „Off-Label-Use“ ist Ärztinnen und Ärzten grundsätzlich erlaubt und in der Gynäkologie und Geburtshilfe häufig. Dabei sollte beachtet werden, dass Dosierung und Anwendungsart auf internationalen Studien und Leitlinien basieren. Patientinnen und Patienten müssen über einen „Off-Label-Use“ schriftlich aufgeklärt werden.

Misoprostol führt zu einer Relaxation der Zervix und Kontraktionen des Uterus. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen durch die Kontraktionen sind sehr unterschiedlich und werden bei einer ausreichenden Begleitmedikation von Antiemetika und Analgetika in der Regel gut toleriert. Eine zugewandte Begleitung durch eine vertraute Person kann wie bei einer Geburt das Erleben von Schmerzen und Blutung erleichtern (€ Abb. 1).

Das Modellprojekt „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“

Ende 2020 wurde in Berlin vom Familienplanungszentrum BALANCE das Modellprojekt „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“ unter Berücksichtigung aller rechtlichen Bedingungen entwickelt [25, 26]. Ursprünglich sollte damit Zugangserschwernissen durch die COVID- 19-Pandemie begegnet werden. Im Verlauf zeigte sich aber, dass das Projekt hauptsächlich von Frauen in deutlich unterversorgten Regionen angenommen wird, unabhängig von der Pandemie.

Nach einer ersten Kontaktaufnahme erfolgt die ausführliche Information über alle erforderlichen Unterlagen. Das Schwangerschaftsalter wird mit einem Ultraschallbild sichergestellt, das am Wohnort durchgeführt werden muss. Sollte noch keine intrauterine Schwangerschaft darstellbar sein, werden mit der Schwangeren Möglichkeiten besprochen, wie eine EUG (extrauterine Schwangerschaft) ausgeschlossen werden kann. Nach dem Hochladen aller erforderlichen Dokumente wird ein erstes ärztliches Videogespräch geführt, bei dem geklärt wird, ob die Betroffene den Ablauf gut verstanden hat und ob sie zu Hause unterstützt wird. Danach werden die Medikamente verschickt. Bei einem zweiten Videogespräch werden eventuelle Fragen geklärt; dann nimmt die Schwangere die Tablette Mifepriston ein. Bei rhesus-negativen Schwangeren wird die Durchführung einer Rhesusprophylaxe analog zu einem spontanen Frühabort in einer wohnortnahen Praxis empfohlen, auch wenn der Nutzen nicht eindeutig belegt ist und einige internationale Leitlinien dies im frühen ersten Trimester nicht mehr empfehlen [22]. 14–16 Tage nach der Blutung kann die Frau mithilfe eines mitgelieferten speziellen Schwangerschaftstest die Bestätigung erhalten, dass der Abbruch erfolgreich war. Sowohl ein datensicherer Chat als auch eine Notfallnummer sichern die Erreichbarkeit bei Fragen oder Komplikationen.

Zusätzlich wird als Begleitung die kostenlose App „Medabb“ empfohlen, die zusätzliche Unterstützung geben kann [27] (€ Abb. 2). Hier steht eine umfangreiche FAQ- Liste zur Verfügung und es werden hilfreiche Nachrichten zu unterschiedlichen Zeitpunkten verschickt. Die App steht in sechs Sprachen zur Verfügung (kostenloser Download unter Google PlayStore und AppStore).

Gesetzliche Bedingungen in Deutschland 

Strafgesetzbuch: Nach §218 a ist die Straflosigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs gegeben, wenn eine Beratung in einer staatlich an- erkannten Beratungsstelle erfolgt ist (Wartefrist 3 Tage), eine Ärztin oder ein Arzt den Abbruch durchführt und die Schwangerschaft nicht weiter als 13+6 p.c. fortgeschritten ist. Nach 218 b/c muss sich die Ärztin oder der Arzt versichern, dass diese Bedingungen erfüllt sind und der Schwangeren Gelegenheit geben, ihr oder ihm die Gründe für die Entscheidung darzulegen. Dies erfolgt im 1. ärztlichen Videogespräch.

Außerdem ist nach §219b das „absichtsvolle Inverkehrbringen von Mitteln zu einem rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch“ verboten. Die Patientin wird daher schriftlich darüber aufgeklärt, dass die Medikamente von ihr nicht weitergegeben werden dürfen.

Nach AMG § 47a muss Mifepriston gesondert aufbewahrt und gegen unbefugte Entnahme gesichert werden. Die Registrierung der einzelnen Tabletten erfolgt bei der telemedizinischen Begleitung ebenso wie bei der Begleitung in Präsenz.

Laut Zulassung sollen sowohl Mifepriston als auch Misoprostol unter Aufsicht einer Ärztin, einem Arzt oder medizinischem Personal erfolgen [28]. Die Einnahme beider Medikamente zu Hause erfolgt demnach im „Off-Label-Use“. Zur Sicherheit der Blutungsinduktion durch das Prostaglandin zu Hause, dem sogenannte „Home use“, gibt es zahlreiche Studien sowohl bis zur 7. SSW als auch bis zum Ende der 9. SSW [29]. Sie wird von einem Großteil der Betroffenen bevorzugt. Die Anwendung von Misoprostol zu Hause ist seit vielen Jahren in Deutschland etabliert und wurde auch von der DGGG in einer Stellungnahme 2015 als sicher beurteilt [30].

Auch die Sicherheit der Einnahme von Mifepriston zu Hause ist durch Studien zur telemedizinischen Begleitung bestätigt und wird in internationalen Leitlinien empfohlen [15, 12]. Eine Anfrage an das Bundesgesundheitsministerium im November 2020 ergab als Antwort, dass zur Durchführung der telemedizinischen Betreuung des Schwangerschaftsabbruchs keine gesetzliche Änderung notwendig sei [31].

Erste Erfahrungen des Modellprojektes

Zehn Monate nach Beginn des Angebotes wurden Anfang November 2021 die ersten Ergebnisse ausgewertet. Rund 100 Frauen hatten sich beim Familienplanungszentrum gemeldet. Etwa die Hälfte davon hatte die Information von der Beratungsstelle erhalten, die andere Hälfte gab „über das Internet“ als Informationsquelle an. Etwa die Hälfte der Schwangeren kam aus Bayern, dort scheint die Versorgung gerade im ländlichen Bereich besonders unzureichend zu sein. Der Altersdurchschnitt lag etwas höher als im Vergleich zum Bundesdurchschnitt. So waren 62 % zwischen 30 und 40 Jahren, 37 % zwischen 20 und 30 Jahren (im Bundesdurchschnitt liegen beide Altersgruppen gleich bei etwa 41–43 %) [19].

Es zeigte sich, dass sich viele ungewollt Schwangere über verschiedene Möglichkeiten informieren und sowohl mit wohnortnahen Praxen Kontakt aufgenommen hatten als auch mit dem Berliner Zentrum. Manche warteten auch noch auf Rückmeldungen der angefragten Praxen oder hatten noch niemanden erreicht. Diese Wartesituation beschreiben viele Betroffene als sehr belastend. 56 % der Ratsuchenden nahmen letztendlich das Angebot der telemedizinischen Begleitung wahr. Auffällig war bei vielen Schwangeren eine starke Verunsicherung durch die aufgesuchten Gynäkologinnen und Gynäkologen in Bezug auf die Methode. Hier herrscht offensichtlich noch großes Unwissen und Skepsis der niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen, was Wirksamkeit und Sicherheit angeht.
Die allermeisten Frauen waren nach der Durchführung sehr zufrieden mit dem Verlauf und dankbar für die Möglichkeit, den gewünschten Schwangerschaftsabbruch zeitnah durchführen zu können.

Außer der Schwierigkeit, eine Praxis zu finden, gaben einige der Frauen an, dass sie aufgrund fehlender Kinderbetreuung keine Möglichkeit hatten, eine Praxis aufzusuchen. Quarantänemaßnahmen wurden kaum als Hindernis genannt. Es ist davon auszugehen, dass die Nachfrage nach dem Angebot nicht in erster Linie der Pandemie geschuldet ist, sondern ein generelles Versorgungsdefizit abbildet.

Fazit
Die telemedizinische Begleitung eines medikamentösen Schwangerschaftsabbruchs ist eine sichere Möglichkeit der Schwangerschaftsbeendigung. Sie sollte ungewollt Schwangeren zur Verfügung stehen, wenn diese Art der Begleitung gewünscht ist. Nicht für alle Betroffenen ist diese Art der Betreuung aber die Richtige. Ein bundesweites telemedizinisches Angebot darf keinesfalls unterversorgte Bundesländer von der Pflicht entbinden für ein ausreichendes Angebot an allen Methoden des Schwangerschaftsabbruchs zu sorgen.

Jede ungewollt Schwangere sollte wählen können, mit welcher Methode und welcher Begleitung sie die Schwangerschaft beendet, sowohl medikamentös als auch operativ, zu Hause mit einer vertrauten Person oder in einer medizinischen Einrichtung. In einer Situation, die von äußeren rechtlichen Bedingungen und einer negativen gesellschaftlichen Bewertung bestimmt wird, kann es als sehr entlastend empfunden werden, dies selbst zu entscheiden und die Verarbeitung erleichtern.

Zusammenfassung

Die Beendigung einer ungewollten Schwangerschaft mit den Medikamenten Mifepriston und Misoprostol ist eine Methode mit einer hohen Wirksamkeit und Sicherheit. Das Prinzip ist ein induzierter Frühabort. Die Betreuung dabei kann ohne Verlust von Sicherheit telemedizinisch, also mit Telefon- oder Videogesprächen erfolgen. Viele ungewollt Schwangere schätzen diese Betreuung, um selbst entscheiden zu können, in welcher Umgebung und zu welchem Zeitpunkt die Blutungsinduktion erfolgt. In Regionen, in denen der Zugang weder zum medikamentösen noch zum operativen Schwangerschaftsabbruch flächendeckend gesichert ist, entscheiden sich Schwangere aber auch aus Not heraus zu dieser Begleitung, da es keine wohnortnahe Möglichkeit gibt. In Deutschland besteht in einigen Bundesländern diese Versorgungsproblematik und die Betroffenen stehen dadurch unter enormen Stress. Dies zeigen die ersten Erfahrungen des Berliner Modellprojektes „Schwangerschaftsabbruch zu Hause“.

Schlüsselwörter: medikamentöser Schwangerschaftsabbruch – Mifepriston – Misoprostol – Telemedizin – Selbstbestimmung – Versorgungsnotstand

Summary
Telemedicine-assisted medication abortion – between self-determination and supply shortage
J. Maeffert

Termination of unintended pregnancy with the drugs mifepristone and misoprostol is a method with high efficacy and safety. The principle is an induced early miscarriage. The care can be provided telemedically, i.e. with telephone or video calls, without loss of safety. Many unintended pregnant women appreciate this care in order to be able to decide for themselves in which environment and at what time the abortion should take place. However, in regions where access to neither medication nor surgical abortion is ensured, pregnant women also decide to receive this support out of necessity, as there is no option close to home. In Germany, this supply problem exists in some federal states and women who need to have an abortion are under enormous stress as a result. This is shown by the first experiences of the Berlin model project „abortion-at-home“.

Keywords: medical abortion – mifepristone – misoprostol – telemedicine – self-determination – supply shortage

Weitere Projektinformationen unter: https://www.fpz-berlin.de/Schwangerschaftsabbruch-884834.html und Schwangerschaftsabbruch-zuhause.de

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Jana Maeffert
Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Familienplanungszentrum BALANCE
Mauritiuskirchstraße 3
10365 Berlin
janamaeffert@web.de

Gyne 07/2021

Begleitung von traumatisierten Frauen während Schwangerschaft und Geburt in der frauenärztlichen Praxis

Autorin:

M. Kruse

4.473.144 Kinder wurden im Jahr 2020 in Deutschland geboren [1], bis auf wenige Ausnahmen wurden alle schwangeren Frauen dabei von Gynäkologinnen und Gynäkologen begleitet. Wir wissen, dass viele dieser Frauen in ihrer Biografie Übergriffe oder Gewalt in Kindheit und Jugend, in früheren Beziehungen oder in der aktuellen Partnerschaft erfahren. Einer Studie der Europäischen Agentur für Menschenrecht zufolge ist das Erleben von Gewalt in Deutschland (genauso wie in anderen Ländern) kein Einzelfall:
− jede 3. Frau hat körperliche Gewalt seit ihrem 15. Lebensjahr erfahren
− jede 5. Frau erlebt körperliche und/oder sexualisierte Gewalt innerhalb einer Partnerschaft
− 43% aller Frauen erfährt psychische Gewalt
− 5% sind seit dem 15. Lebensjahr vergewaltigt worden und
− jede 3. Frau hat in der Kindheit körperliche und/oder sexualisierte Gewalt erfahren [2]

Die Erfahrung von physischer, psychischer oder sexualisierter Gewalt ist eine der möglichen Ursachen von Traumata. Weiter Gründe können sein:
− schwere Erkrankungen, Unfälle, medizinische Eingriffe, Geburten
− Verluste (Kindstod, Inobhutnahme von Geschwisterkindern, Partnerinnen und Partner, Heimat,Arbeit…)
− Naturkatastrophen − Kriege, Vertreibung, Folter, Flucht
− FGM/C (weibliche Genitalbeschneidung, – verstümmelung)
− das Miterleben von (sexualisierter) Gewalt als Zeugin oder Zeuge
− und das Zusammenleben als Kind mit traumatisierten Eltern (second- generation Traumata)
− Konfrontation mit Traumafolgen als Helferinnen und Helfer

Unter einem Trauma versteht man „vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltverständnis bewirkt“ [3]. Nicht jedes belastende Ereignis löst Traumafolgen aus. Ob ein Trauma langfristige Auswirkungen hat, die über eine Anpassungsreaktion hinausgehen, ist abhängig von verschiedenen Faktoren. Es macht einen Unterschied, ob es ein tragendes soziales Umfeld gibt, Resilienz vorliegt oder ob eine insgesamt unsichere Lebenssituation vorliegt. Geschätzt 50%allerMenschenmachen imLeben eine oder mehrere traumatischen Erfahrungen. Von diesen entwickeln ungefähr ein Drittel eine Traumafolgestörung. Die Lebenszeitprävalenz beträgt in Deutschland circa 1,5–2%.Männer sind seltener betroffen. Je nach Art des Ereignisses variiert das Risiko, an einer Posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken:
− 50% nach dem Erleben von Krieg, Folter oder Vergewaltigung
– Andere Gewaltverbrechen 25%
− Verkehrsunfälle oder schwere Erkrankungen 10%[4]

Die Geburt des eigenen Kindes verbinden ungefähr 20% aller Mütter mit einer traumatischen Erfahrung, ungefähr 10% sind in den ersten Wochen post partum durch Stressreaktion beeinträchtigt und 3% aller Mütter entwickeln das Vollbild einer PTBS [5].

Die Wahrscheinlichkeit ist also sehr hoch, dass ein wesentlicher Teil der Frauen, die im Rahmen der geburtshilflichen Vorsorge begleitet werden, in der Vergangenheit Erlebnisse hatte, die zu Traumafolgen führen. Grund genug, sich näher mit den Auswirkungen dieser Erfahrungen und den Unterstützungsmöglichkeiten im Kontext von Schwangerschaft und Geburt auseinanderzusetzen.

Auswirkungen
Gewalt und Trauma haben Auswirkungen auf die (Frauen-)Gesundheit und auf das Erleben von Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett. Die hier geschilderten Folgen können beobachtet werden, müssen aber nicht auftreten. Ein Teil der Betroffenen ist während dieses Lebensabschnittes sehr belastet, andere erleben diese Zeit positiv und sich selbst als stark.

Die erfahrene Ohnmacht und massive Bedrohung führen zu einer veränderten Wahrnehmung von sich selbst. Das Körperempfinden und die Vorstellung von sich selbst in der  Welt, hat psychische, physische und psychosomatische Folgen. Neben den direkten körperlichen Verletzungen können chronische Schmerzsyndrome, Harnwegsinfekte, Magen-Darm-Störungen und Atemwegsbeschwerden beobachtet werden. Auch die Psyche leidet: Neben der Posttraumatischen Belastungsstörung treten Depressionen, Ängste, Panikattacken, Essstörungen und Selbstwertstörungen auf. Ungewollte Schwangerschaften, vermehrte Abbrüche und sexuell übertragbare Infektionen beeinträchtigen die Gesundheit und die des Kindes [6].

Veränderte Wahrnehmung

Traumafolgen können dazu führen, dass die Schwangerschaft verdrängt bzw. nicht wahrgenommen wird [7]. Es ist schwer zu fremden Personen Vertrauen zu fassen, wenn man von Menschen, denen man vertraut hat, verletzt wurde.

Dies kann die Arbeitsbeziehung zur Gynäkologin oder zum Gynäkologen belasten. Äußern kann sich dies zum Beispiel in der Nicht-Wahrnehmung von Terminen oder in einem Verhalten, das von manchen Menschen als unkooperativ bezeichnet wird. In Folge der Traumatisierung können Körperempfindungen und Gefühle abgespalten – dissoziiert – werden. Warnsignale wie Schmerzen, abnehmende oder fehlende Kindsbewegungen werden unter Umständen nicht verspürt – mit dem Risiko, dass die Gesundheit von Mutter und Kind gefährdet sein kann. Um nicht wieder in eine solche Hilflosigkeit wie damals zu geraten, versuchen Traumaüberlebende nach Möglichkeit die Kontrolle zu behalten.

Das Wachstum des Kindes, welches eine Veränderung der mütterlichen Körpersilhouette mit sich bringt, Kindsbewegungen und Wehentätigkeit gehören allerdings zu den Entwicklungen, die nicht kontrollierbar sind. Dies ist von der Frau unter Umständen nur schlecht aushaltbar. Das Kind wird als „Alien“ empfunden, gegen den sich im Extremfall Gewaltphantasien richten können.

Ein Kind zu erwarten, weckt gesellschaftliche Erwartungen: Mit der Feststellung der Schwangerschaft werden Frauen mit Vorstellungen konfrontiert, wie sie sich zu verhalten und zu ernähren haben. Diesen können selbst unbelastete schwangere Personen nur schwer entsprechen. Rauchen, Alkohol- oder Drogenkonsum können als Bewältigungsstrategien gedeutet werden, die zwar gesundheitsgefährdend sind, aber den Betroffen vordergründig helfen, mit den Folgen der Traumata leben zu können. Mit Eintritt der Schwangerschaft fallendiese Möglichkeiten weg, wenn die Frau den gesellschaftlichen und eigenen Ansprüchen genügen will. Das stellt sie vor weitere Probleme. Gelingt ihr das nicht, wird sie es vermutlich als ein weiteres Versagen deuten und zunehmend Druck verspüren – dem sie ggfs. mit einem weiteren Substanzmissbrauch begegnet. Während der Schwangerschaft findet eine Auseinandersetzung mit der künftigen Rolle als Mutter statt, der in der Regel von der Frage begleitet ist, welche eigenen Erfahrungen als Kind mit den Eltern gemacht wurden.

Bei Frauen, die in ihrer Kindheit Gewalt und Missbrauch im häuslichen Kontext erfahren haben, ist dieser Vergleich oftmals sehr belastend. Am Ende steht vielleicht eine Idee, wie sie keinesfalls als Mutter sein möchte, was nicht bedeutet, dass sie eine Vorstellung hat, wie sie stattdessen ihre künftige Rolle ausfüllen möchte.

Vorsorgeuntersuchungen
Für Überlebende sexualisierter oder körperlicher Gewalt können Untersuchungen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge schwierig auszuhalten sein. Zu einem Termin zu gehen, von dem sie weiß, dass er mit einer körperlichen und vaginalen Untersuchung verbunden ist, führt schon im Vorfeld zu einem hohen Stressniveau. Sich entkleidet auf einen exponierten Untersuchungsstuhl zu legen und an der Brust oder in der Vagina berührt zu werden, kann alte Erinnerungen antriggern und als übergriffig erlebt werden. Dies kann die gleichen Reaktionen wie bei dem damaligen Missbrauch auslösen: Kampf oder Fluchtverhalten. Mit der kommenden Geburt vor allem des ersten Kindes ändert sich das Leben der Mutter auf allen Ebenen: Aus dem Paar wird eine Triade. Die Verantwortung für ein neues Leben muss übernommen werden. Mutterschaft bedeutet in der Regel einen zumindest vorübergehenden Ausstieg aus der Berufstätigkeit und eine Abhängigkeit vom Partner.

Traumatisierte Frauen fällt die Bewältigung dieser Lebenskrise ggfs. schwerer als anderen, die diese Erfahrungen nicht machen mussten.

Ein besonderes Augenmerk gilt in dieser Zeit der Vorbereitung auf die Geburt. Für schwangere Gewaltüberlebende kann die kommende Geburt schon im Vorfeld herausfordernd und damit extrem angstbesetzt sein. Sie fürchtet, wieder in einen Zustand der Hilflosigkeit zu geraten, in dem sie die Kontrolle verliert. Dies kann die notwendige Vorbereitung und eine Auseinandersetzung mit Fragen, wo und wie sie ihr Kind auf die Welt bringen will, verhindern.

Geburt
Die Geburt ist ein machtvolles Erleben. Der Körper übernimmt die Führung, die Frau ist ihm (scheinbar) ohnmächtig ausgeliefert. Sie befindet sich in einer Situation, die sie nicht einschätzen kann, an einem unbekannten Ort und in der Obhut von Menschen, denen sie vertrauen soll, aber nicht weiß, ob sie das kann. Darauf kann unterschiedlich reagiert werden. Wir sehen Gebärende, die
− sehr spät am Geburtsort eintreffen, da die einsetzende Wehentätigkeit nicht wahrgenommen oder verdrängt wird
− sehr fordernd wirken, alles hinterfragen und/oder vehement ablehnen (Kontrolle behalten)
− alles über sich ergehen lassen, als wären sie gar nicht am Geschehen beteiligt (Dissoziation)
− sehr angespannt sind und nicht gut in die Geburtsarbeit kommen.

Frühere Gewalterfahrungen können durch die notwendigen Interventionen reaktiviert werden. Druck auf den Beckenboden, Schmerzen im Vaginalbereich oder die Lagerung der Gebärenden in einer bestimmten Position können einen Flashback auslösen.

Wochenbett
Auch das Wochenbett kann für die Mütter eine schwierige Zeit sein. Neben den körperlichen Veränderungen (Blutung und Schmerzen) kann der einsetzende Milcheinschuss mit den entsprechenden Veränderungen an der Brust triggern. Ein weiterer Faktor, der die Zeit nach der Geburt belasten kann, ist die gefühlte Abhängigkeit vom Kind. Jederzeit für das Neugeborene zur Verfügung stehen, nächtliches geweckt werden (als Wiederholung des Missbrauchs in der Kindheit) und der Nähewunsch des Kindes können die entstehende Mutter-Kind-Beziehung belasten.

Zusammenhang zwischen früheren Gewalterfahrungen und Geburtserleben
Wie eine Frau ihre Schwangerschaft und Geburt erlebt, hat viel mit ihren Vorerfahrungen zu tun. Mehr als die Hälfte (52,6%) der traumatisierten Frauen empfindet ihre Schwangerschaft als belastet. Über zwei Drittel (69%) der Mütter mit Negativen Geburtserleben sind in Kindheit und Jugend traumatisiert worden. Mütter mit belasteter Schwangerschaft und Mütter mit einem Negativen Geburtserleben erkranken häufiger an einer postpartalen Depression und sind in ihrem Umgang mit den Kindern intrusiver[ 8].

Unterstützungsmöglichkeiten Die Grundvoraussetzung, um schwangere Personen und Mütter geeignet zu unterstützen ist zunächst eine hohe Sensibilität für das Thema als solches. Noch immer wird die Prävalenz von Gewalt und die Folgen für die Betroffenen unterschätzt. Den Gesundheitsberufen kommt eine Schlüsselrolle im Erkennen von Gewalt und Vermittlung an geeignete Unterstützungsnetzwerke zu. Sie können wichtige Signale setzen.

Die Frage nach früheren oder aktuellen Gewalterfahrungen wird noch viel zu selten gestellt, weder in den fachärztlichen Praxen noch in den geburtshilflichen und gynäkologischen Abteilungen in den Krankenhäusern.

Dennoch ist sie aus unterschiedlichen Gründen wichtig. Das Wissen um die gesundheitlichen Auswirkungen von Gewalterfahrungen wird bei Diagnosestellung und Therapieplanung helfen. Die Betroffene erhält mit der Frage das wichtige Signal, dass sie nicht alleine dasteht. Wenn allen Frauen diese Frage gestellt wird, scheint es ja viele Menschen zu betreffen. Und sie erfährt, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann und ihre Beschwerden vielleicht in einem Zusammenhang mit der Gewalt stehen. Mögliche Formulierungen können sein:
− „Ich habe schon öfters gesehen, dass Beschwerden wie die Ihrigen bei Frauen auftreten, die früher sehr schwierige Erfahrungen oder Gewalt erfahren haben. Kann es sein, dass das auch auf Sie zutrifft?“
− „Wir wissen, dass in diesem Land ungefähr jede dritte Frau schon einmal körperliche Gewalt erlebt hat. Da das Folgen für die Gesundheit haben kann, fragen wir jede Patientin nach ihren Erfahrungen. Wurden Sie schon einmal gegen Ihren Willen zu etwas gezwungen oder hat sie schon einmal jemand körperlich angegriffen?“

Gute Hinweise, wie im gynäkologischen oder geburtshilflichen Alltag das Thema Gewalt gegen Frauen angesprochen werden kann, finden sich im klinischen Handbuch der WHO, das im Internet zum Download zu finden ist [9]. Selbst wenn die Frau nicht auf die Frage antwortet, so hat sie doch gehört, dass sie über ihre Erfahrungen sprechen kann. Entsprechendes Infomaterial im Waschraum und Wartezimmer sind hilfreich.

Traumasensibilität
Da Gewalt- und Traumaerfahrungen niemals sicher ausgeschlossen sein können, sollte eine traumasensible Sicht- und Arbeitsweise eine Selbstverständlichkeit in der gynäkologischen und geburtshilflichen Arbeit sein. Was ist darunter zu verstehen?

Wertschätzung
Nicht nur der Person wird mit Wertschätzung begegnet, sondern auch den Verhaltensweisen und Folgen, die sich aus der Traumatisierung ergeben. Jedes Verhalten macht Sinn, wenn man es in dem Kontext betrachtet, in dem es entstanden ist. Diese geänderte Perspektive auf die manchmal irritierenden Reaktionen der Patientinnen erlauben einen anderen Umgang mit den Symptomen. So kann aus der „unverantwortlich handelnden“ Schwangeren, die sich trotz Gestationsdiabetes nicht an Ernährungsrichtlinien hält, eine Frau werden, die auf die ihr bislang bekannten Strategien (Essen) zurückgreift, um Stress zu bewältigen.

Transparenz und Verlässlichkeit
Zu wissen, was, wann, auf welche Weise, mit welcher Dauer und aus welchem Grund geschieht, erleichtert es, sich auf das Kommende einzustellen. Es gibt Kontrolle zurück. Das hohe Stresslevel, welches mit einem Besuch in der Praxis verbunden ist, kann reduziert werden, wenn die Patientin weiß, dass vereinbarte Zeiten im Rahmen des Möglichen eingehalten werden. Lange Zeit im Wartezimmer mit hoher Anspannung sitzen zu müssen kann die eigene Stresstoleranz überfordern.

Sicherheit
Ein Trauma bedeutet höchste Unsicherheit, eine Erfahrung, die sich in keinem Fall wiederholen sollte. Umgebungsfaktoren sollten so gestaltet werden, dass kein Gefühl von Bedrohung entstehen kann. Geschlossene Türen, nur angekündigtes Personal, eine Wahl, wo und ob eine Untersuchung durchgeführt wird (Liege oder gynäkologischer Stuhl) stellen hier einfach zu realisierende Möglichkeiten dar. Da Interventionen oftmals eine Herausforderung darstellen, sollte ihr Einsatz mit Bedacht entschieden werden. Es ist unerlässlich, Untersuchungen im Kontakt mit der Frau und mit genügend Zeit vorzubereiten und zu gestalten. Wenn sie mit einer vaginalen Untersuchung einverstanden ist, so heißt das nicht, dass es leicht für sie ist. Halten Sie Blickkontakt, um Stresszeichen wahrnehmen zu können, erklären Sie, was als nächstes geschieht („Sie spüren jetzt meinen Finger an den Schamlippen“) und sprechen Sie mit ihr Stopp-Signale ab [10, 11]. Innere Sicherheit bedeutet auch, ihr Möglichkeiten zu bieten, mit denen sie ihre Stresssymptome besser regulieren kann. So kann es beispielsweise hilfreich sein, während einer Untersuchung die Handmuskulatur bewusst angespannt zu halten und diese Muskulatur zu spüren. Das verhindert ein Abdriften in einen dissoziativen Zustand.

Kommunikation
Worte schaffen Wirklichkeit – dieser Satz hat im Kontext von Trauma Gültigkeit. Menschenmit geringem Selbstwertgefühl fällt es manchmal schwer, den eigenen Wahrnehmungen zu trauen. Mit respektvollen und offenen Fragen kann das Empfinden für die eigenen Bedürfnisse gestärkt werden. Traumaüberlebende haben oftmals eine gesellschaftlich geprägte Vorstellung, wie man sich zu fühlen und was man zu tun haben soll, was das Richtige ist.

Die Frage „Wollen Sie stillen?“ impliziert, dass das Geben der Brust das Normale ist. Für eine unsichere Frau ist es schwierig mit Nein zu antworten. Lautet die Formulierung „Wie möchten Sie Ihr Kind ernähren?“ so ermöglicht dies, die eigenen Vorstellungen zu äußern. Ähnlich kann beim Thema Kindsbewegungen vorgegangen werden. „Manche Frauen spüren gerne, wie sich das Kind bewegt, andere finden das unangenehm. Wie ist es für Sie?“ eröffnet die Möglichkeit, über die eigenen Gefühle zu sprechen, ohne sich falsch zu fühlen. Formulierungen wie „Entspannen Sie sich! Es ist gleich vorbei! Das kann gar nicht wehtun!“ sind Tätersprache und können triggern. „Können Sie versuchen, die Muskulatur etwas zu lockern?“ „Wie möchten Sie sich während der Untersuchung legen, sodass es für Sie gut ist?“ „Ich sehe, das ist sehr unangenehm für Sie, sollen wir eine Pause machen?“ sind wesentlich geeigneter.

Kommunikation gelingt am besten auf Augenhöhe. Ärztinnen und Ärzte sind die Fachexpertinnen und -experten. Die Frauen haben die Expertise für ihr Leben und ihre Person. Erst, wenn beides berücksichtigt wird, kann die Unterstützung hilfreich sein. Die Patientin wird sich sicherer und fühlt sich gesehen, wenn ein Gespräch in einer gleichberechtigten Situation stattfindet, also nicht, wenn sie halb nackt auf dem Untersuchungsstuhl liegt, während die sprechende Person angekleidet zwischen ihren Beinen steht.

Geburtsvorbereitung
Da die kommende Geburt häufig angstbesetzt ist, erfordert sie eine gute Vorbereitung. Frauen mit Gewalterfahrungen, insbesondere, wenn sie sich an die vorangegangene Geburt traumatisch oder negativ erinnern, haben zwar meist eine Vorstellung davon, was sie nicht wollen. Oft fehlt aber ein Konzept, was stattdessen hilfreich sein könnte. Im gemeinsamen Gespräch kann das herausgefunden werden. Aus „Ich will nicht…“ kann „Da es für mich sehr schwierig ist,…auszuhalten, ist es für mich wichtig, dass…“ [12]. Das können scheinbare Kleinigkeiten sein, wie eine auskühlende Nabelschnur, die auf dem Damm liegt und die Mutter in der letzten Geburt getriggert hat. Wenn bekannt ist, was die Angst auslöst, so können Gegenstrategien entwickelt werden. In diesem Fall war es ein dünnes Tuch, welches um die Nabelschnur gewickelt wurde.

Werden die Wünsche im Rahmen des Möglichen berücksichtigt, so erleben die Frauen Selbstwirksamkeit – die Gegenerfahrung zur früheren Ohnmacht. Ermutigen Sie die Schwangeren, gut vorbereitet zu einem Anmeldegespräch zur Hebamme oder Geburtsklinik zu gehen, sodass sie dort ihre Wünsche und Ängste äußern können. In manchen Kliniken (z. B. das Krankenhaus Links der Weser in Bremen) existieren bereits Spezialsprechstunden, in denen psychosozial belastete Frauen Gelegenheit haben, ihre Anliegen vorzubringen und den Ablauf der Geburt aktiv mit vorzubereiten.

Die Aufgabe von Gynäkologinnen und Gynäkologen ist die traumsensible Unterstützung von gewaltüberlebenden Frauen im Rahmen des eigenen professionellen Auftrags. Jede positive, achtsame und wertschätzende Begegnung kann für die Betroffene zu einer Ressource und damit hilfreich für ihre weitere Entwicklung werden. Zu den Aufträgen gehört auch die Weitervermittlung in weiterführende Angebote: Frühe Hilfen, traumasensibel fortgebildete Hebammen, Frauenberatungsstellen und -häuser oder Traumaberatung oder -therapie können da weiter machen, wo der ärztliche Auftrag endet. Um die eigenen beruflichen Grenzen wahren zu können, ist es hilfreich ein Netzwerk zu bilden, an welches bei Bedarf verwiesen werden kann.

Zusammenfassung
Eine traumasensible gynäkologische Begleitung von schwangeren Frauen erfordert von Ärztinnen und Ärzten Wissen um Prävalenz, Formen und Auswirkungen von Gewalterfahrungen. Traumata und Gewalt haben körperliche und psychische Folgen, die sich im Alltag oftmals in unerwarteten Verhaltensweisen zeigen. Um Patientinnen angemessen unterstützen zu können, müssen Fachkräfte achtsam, wertschätzend und sensibel auf deren Bedürfnisse eingehen. Hierbei ist es das Ziel, Betroffenen positive Gegenerfahrungen zu ermöglichen: Selbstwirksamkeit statt Machtmissbrauch, Sicherheit statt Angst, Stärke statt Ausgeliefertsein.

Schlüsselwörter: Trauma – Traumasensibilität – Dissoziation – Kommunikation – Wertschätzung – Sicherheit

Summary
Accompanying traumatized women during pregnancy and birth in the gynecological practice
M. Kruse
Trauma-sensitive gynecological support for pregnant women requires physicians to be aware of the prevalence, forms and effects of experiences of violence. Trauma and violence have physical and psychological consequences that oftenmanifest themselves in unexpected behaviors in everyday life. In order to support patients appropriately, professionals must be attentive, appreciative and sensitive to their needs. Thegoal is to enable positive counter-experiences: self-efficacy instead of abuse of power, security insteadof fear, strength in stead of being at the mercy of others.

Keywords: trauma – trauma sensitivity – dissociation – communication – appreciation – security

Interessenkonflikt:
Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags keine Interessenkonflikte imSinneder Empfehlungendes International Committee ofMedical Journal Editors bestanden.

Korrespondenzadresse:
Martina Kruse MA, BA
Traumazentrierte Fachberatung(DeGPT)
Traumatherapie (PITT)
Systemische Beratung (SG)
Familienhebamme
Kyllburgerstraße 7
50937 Köln
Tel.: 02219777242
martina.kruse@gmx.net
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