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DGPFG-Rundbrief
2/2016 Nr. 52

Dezember 2016

Liebe Mitglieder der DGPFG,

haben Sie nicht auch das Gefühl, dass auf unserer Seele herumgeTRUMPelt wird?

Dass ein Populist einen faktenlosen Wahlkampf gewinnt, sollte uns mehr als nachdenklich stimmen. Die von der Globalisierung vorgegaukelte, aber selten mögliche „Verfügbarkeit“ eines sorgenfreien Lebens erzeugt Gier, Kränkung und am Ende ein Gefühl von Bedeutungslosigkeit. Dies ist der Nährboden für fast alle Zeitphänomene wie auch den Erfolg des Populismus.

Was können wir Psychosomatiker tun?

Der bekannte Freiburger Ethiker Giovanni Maio schreibt in seinem Buch, Medizin ohne Maß: „Das Glück liegt nicht in unserer Hand, sondern in unserer Einstellung.“ …und damit können wir insbesondere mit unseren Patientinnen immer wieder arbeiten. Die biopsychosozial begleitete Elternschaft ist kein Garant aber Voraussetzung für eine Entwicklung zum selbstbewussten, kohärenten Menschen, der weniger Anfälligkeit zeigt für Extremismus, welcher Art auch immer.

Aber auch die ganz allgemeine psychosomatische Begleitung von Frauen in Ihren Lebensübergängen von der Menarche bis zur Menopause und in ihren Krisenzeiten, sei es aus biologischen, psychischen oder sozialen Gründen, hat aus meiner Sicht protektive Effekte.

Indem wir eine ehrliche und ganzheitliche Medizin anbieten, welche sich nicht dem Diktat von Ökonomie und Organisation unterordnet, leisten wir viel für den „Seelenfrieden“ – auch den unseren.

In diesem Sinne hoffe ich, dass Sie nach Lektüre unseres Rundbriefes auch zu dem Schluss kommen, dass wir in der DGPFG und im Verbund mit den kooperierenden Verbänden gute Arbeit leisten. Vorstand und Beirat sind fleißig und haben viel geschafft. Wir sind auf gutem Weg – sind zunehmend bedeutsam, versuchen klug und evident zu entscheiden und öffnen unsere Grenzen, und damit stehen wir auch politisch auf der aus meiner Sicht richtigen Seite. Ich hoffe, viele von Ihnen sehen das auch so.

In diesem Sinne grüßt Sie herzlich und in freudiger Erwartung auf ein Wiedersehen in Dresden

Dr. Wolf Lütje
Präsident der DGPFG

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Inhaltsverzeichnis

Seite 3
Einladung zur Mitgliederversammlung


Seite 4
Klausurtagung im September 2016


Seite 5
Gewalt gegen Frauen


Seite 6
Die neue Homepage


Seite 7
DGPFG-Kongress 2017


Seite 8
Nationales Zentrum Frühe Hilfen


Seite 9
Kooperationen – Informationen und Stand der Dinge


Seite 10
Das Beratungsnetzwerk Kinderwunsch Deutschland BKiD


Seite 10
Perspektiven der psychosozialen Kinderwunschberatung in Deutschland – Tagung in Hamburg


Seite 11
Initiative Klug entscheiden


Seite 12
Kongressberichte


Seite 12
61. Kongress der DGGG 2016


Seite 13
DGPFG-Sitzung zu Migrationsthemen auf der DGGG-Tagung 2016


Seite 14
23. Jahrestagung des AKF


Seite 15
Fachtag „Gelingende Geburtshilfe“


Seite 16
Studie: Deutschland hat weniger Sex


Seite 17
Buchtipps


Seite 17
Vertrauen in die natürliche Geburt


Seite 17
Schönheitsmedizin


Seite 18
Impressum

Gyne 01/2024 – Die genderinklusive gynäkologische Praxis

  • 26. Februar 2024
  • Gyne

Gyne 01/2024

Die genderinklusive gynäkologische Praxis

Autorinnen:

J. Maeffert, L. Kühn, S. Osborn

Terminologie und Prävalenz

Eine Geschlechtsinkongruenz liegt vor, wenn die eigene erlebte Geschlechtsidentität bzw. -zugehörigkeit nicht mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht übereinstimmt. Zur Selbstbeschreibung nutzen diese Menschen das Wort „trans”. Trans Personen können sich dabei innerhalb oder jenseits der normativen Zwei-Geschlechter-Norm (Geschlechterbinarität) verorten [1]. Die Angaben zur Prävalenz schwanken je nach Publikation und reichen von 0,01–5 % [2]. In Bevölkerungsstichproben geben 2–4,5 % aller Personen eine gewisse Ambivalenz gegenüber ihrem zugewiesenen Geschlecht an, in Stichproben aus Kliniken mit geschlechtsangleichenden Behandlungen und Angaben zu Personenstandsänderung liegt die Prävalenz bei etwa 4–9/100.000 [3].

Die Geschlechtsinkongruenz maskulin zu feminin ist etwa doppelt so hoch wie feminin zu maskulin [3]. Etwa ein Drittel aller trans Personen befinden sich im nicht-binären Spektrum [3]. Nicht immer, aber sehr häufig, führt eine Geschlechtsinkongruenz zu einem Leidensdruck. Dies wird dann als Geschlechtsdysphorie bezeichnet [1]. Eine Geschlechtsdysphorie kann durch körpermodifizierende (auch geschlechtsangleichende) Maßnahmen signifikant verbessert werden [2, 4].


Infobox:

Begriffserklärungen

trans: Sammelbegriff für alle Personen, deren Geschlechtsidentität nicht dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht entspricht. Trans wird als Adjektiv oder Präfix verwendet, also z.B. trans Frau, trans Mann. Trans Personen können binär und nicht-binär sein.

cis: Die Geschlechtsidentität stimmt dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht überein. Cis stellt somit das Gegenstück zum Begriff trans dar und wird ebenfalls als Adjektiv bzw. Präfix genutzt, z. B. cis Frau, cis Mann. Die Präfixe cis und trans geben keine Hinweise auf die sexuelle Orientierung.

nicht-binär: Personen, die sich nicht im binären Geschlechtersystem einordnen, sich also weder weiblich noch männlich identifizieren. Sie können beispielsweise agender, bigender oder genderfluid sein. Mögliche nicht-binären Pronomen sind z. B. they/them, dey/denen.

Geschlechtsdysphorie: Geschlechtsinkongruenz, die zu einem Leidensdruck führt

misgendern: Wenn Menschen nicht mit den gewünschten Pronomen oder der gewünschten Anrede angesprochen werden. Dies kann Gefühle der Geschlechtsdysphorie auslösen bzw. verstärken.

Passing: Wenn eine Person von außen oder der Gesellschaft als das Geschlecht wahrgenommen wird (z. B. durch die Verwendung der korrekten Anrede), mit der sie sich identifiziert.

Transition: Prozess von Änderungen, um die Geschlechtsidentität auszudrücken. Welche Änderungen erwünscht sind und (in welchem Zeitraum) vorgenommen werden, ist sehr individuell. Mögliche Änderungen können z. B. sein: Veränderung des Kleidungsstils oder Frisur, Stimmtraining, Hormontherapien, Operationen, Namen- oder Personenstandsänderung.

Geschlechtsangleichende Behandlungen

Endokrinologisch (Hormontherapie) – z. B Testosteron/Östrogensuppression, Antiandrogene/Progesteron/Östrogensubstitution
Chirurgisch – z. B. Mastektomie, Hysterektomie, Neovagina, Penoidaufbau
Dermatologisch – z. B. Haarentfernung (Laser-, Nadelepilation)
Logopädisch – z. B. Stimmveränderung


Unterversorgung in der Gynäkologie

Es ist davon auszugehen, dass bei medizinischen Fachkräften, auch in der Gynäkologie, ein Mangel an Wissen um das Thema trans besteht. Diese Wissenslücke führt zur Stigmatisierung und Unterversorgung der Personengruppe [2]. Trans und nicht-binäre Personen erleben im Gesundheitssystem häufig grenzüberschreitende Situationen, in denen sie sich z. B. erklären müssen und/oder misgendert werden. Im Fachbereich der Gynäkologie und Geburtshilfe kommt hinzu, dass es sich teilweise um gesundheitliche Belange und Untersuchungen handelt, die als sehr intim oder entblößend empfunden werden oder mit Schmerzen oder Gefühlen der Scham verbunden sein können. Wurden bereits schlechte Erfahrungen gemacht, werden weitere Untersuchungen und Besuche gemieden [6]. Diskriminierung – egal ob bewusst oder unbewusst – führt im Gesundheitssystem zu schädigenden Effekten wie Unterversorgung, Fehlbehandlungen und Chronifizierungen bestehender Krankheiten.

Trans Personen sind, wie andere Minderheiten auch, von einer erhöhten Stressbelastung betroffen (Minderheitenstress) [5]. Sie sind gegenüber cis Personen häufiger von psychischen Erkrankungen betroffen. So geben Studien bei 60 % der Personen affektive Störungen und Angststörungen an und bei 30 % Substanzmissbrauch. Auch kommen Essstörungen und Gewalterfahrungen häufiger vor [2, 3] und ein erhöhtes Risiko für stressassoziierte Krankheiten wie Herzkrankheiten, Migräne, Asthma und Rückenschmerzen [2].

Die psychische Belastung kann verringert werden, indem Identität und mögliche individuelle Bedürfnisse (z. B. in der Behandlungssituation) anerkannt und respektiert werden sowie die notwendige Versorgung gewährleistet wird, ohne sie in Frage zu stellen. Im Folgenden werden Möglichkeiten aufgezeigt, vom ersten Kontakt bis zur Untersuchung, auf die besonderen Bedarfe einzugehen. Dabei bedarf es die Mitarbeit und Unterstützung des gesamten Praxispersonals

Kontakt

Webseite Die Webseite ist eine gute erste Möglichkeit, um eine akzeptierende Haltung und Wertschätzung zu vermitteln. Dort kann zum Beispiel stehen: „Selbstverständlich sind alle Lebens- und Liebesformen und alle Familienmodelle bei uns in der Praxis willkommen”, „Wir achten darauf, alle Personen mit den richtigen Pronomen anzusprechen” oder „Bitte teilen Sie uns mit, mit welchem Pronomen wir Sie ansprechen sollen“.

Terminvergabe Eine diskriminierungssensible Terminvergabe bedeutet, mehrere Möglichkeiten der Terminvereinbarung (z. B. telefonisch, per Mail, online) anzubieten. Dabei sollte das gesamte Team geschult sein, dass allein aufgrund bestimmter Merkmale (z. B. Stimme, Name) kein Rückschluss auf eine Geschlechtsidentität möglich ist. Somit sollten gleich vom ersten Kontakt an genannte Anreden verwendet und unnötige Nachfragen vermieden werden. Manche trans und nicht-binäre Personen möchten Telefonkontakte lieber ganz vermeiden. Hier sind Online-Termin- Systeme sehr hilfreich, die zudem die Möglichkeit bieten, Geschlechtseinträge oder Anreden direkt anzugeben und Raum für weitere Notizen zu schaffen.

Anamnesebogen Eine einfach durchzuführende Maßnahme ist die Abfrage nach der gewünschten Anrede oder dem Pronomen auf dem Anamnesebogen. Die Ansprache als „Patient*innen” wird unserer Erfahrung nach von vielen trans und nicht-binären Personen als sehr wichtig empfunden. Falls der Vorname von dem Namen auf der Gesundheitskarte abweicht, z. B. weil es (noch) keine Personenstandsänderung gab, sollte dies in der Krankenakte vermerkt werden. Häufig gibt es in der Praxissoftware die Möglichkeit, das Geschlecht und den Namen manuell anzupassen. Es sollte in diesem Fall mit dem*der Patient*in besprochen werden, welche(r) Vorname(n) auf Rezepten, Überweisungen oder Dokumenten erscheinen soll, um ggf. ein nicht gewünschtes Outing zu vermeiden [5]. Falls aufgrund der Praxissoftware auf einigen Dokumenten keine Änderung des Vornamens möglich ist, sollte dies erklärt werden.

Auch bei anderen Fragen auf dem Anamnesebogen ist es leicht, genderinklusive Formulierungen zu verwenden, z. B.: „Haben Sie eine Menstruation?”, „Wie erleben Sie Ihre Menstruation?”, „Angaben zur Partner*innenschaft”, „Brauchen Sie eine Schwangerschaftsverhütung?”

Wartezimmer Im Wartezimmer können Zeitschriften oder Flyer von Beratungsstellen oder Vereinen wie dem „Bundesverband trans*” für Sichtbarkeit sorgen und Sicherheit geben (▶ Abb. 1). Damit wird auch anderen Patient*innen und ihren Partner*innen vermittelt, dass gendernonkonforme Personen in der Praxis keine Ausnahme sind.

Im Sprechzimmer Auf Seiten der Behandelnden kann die Begegnung mit trans Personen eine Konfrontation mit der eigenen geschlechtlichen Identität und Geschlechterrollen bedeuten [2]. Für eine gelungene Ärzt*in-Patient* in-Beziehung ist es entscheidend, diese zu reflektieren. Unsicherheiten können ehrlich benannt werden, sollten aber nicht dazu führen, Patient*innen eine aufklärende Rolle aufzudrängen.

Die grundsätzlichen Prinzipien einer guten, sensiblen und bedürfnisorientierten gynäkologischen Untersuchung unterscheiden sich zwischen cis und trans Personen selbstverständlich nicht. Diese Prinzipien umfassen beispielsweise: keine Untersuchung ohne Indikation, klares Einholen einer Erlaubnis („informed consent“) für den jeweiligen Untersuchungsschritt, Respekt für Bedürfnisse und Gefühle der Patient* innen, Stärkung der Selbstbestimmung/ Empowerment, Vermittlung von Sicherheit durch professionelle Selbstverständlichkeit [6].

Häufiger als bei cis Frauen kann davon ausgegangen werden, dass trans und nicht-binäre Personen noch nie oder sehr lange nicht in einer gynäkologischen Praxis waren. Dadurch sind sie möglicherweise durch (negative) Vorerfahrungen geprägt oder nicht darauf vorbereitet, wie die Untersuchung ablaufen wird. Auch sollte vorher ausführlich besprochen werden, was das Ziel der Konsultation ist und ob eine Untersuchung zu diesem Zeitpunkt überhaupt medizinisch notwendig ist. Anstatt direkt zum Entkleiden zu bitten, ist es ratsam, vorab eine sorgfältige Erklärung der Behandlungsschritte abzugeben und ggf. ein Stopp-Signal zu vereinbaren. Mit der Untersuchung sollte dann erst begonnen werden, wenn die Zustimmung des*r Patient*in eingeholt wurde. Vermieden werden sollten zudem Fragen, die an diesem Tag oder für den Kontext irrelevant sind, insbesondere zu weiteren Schritten der Transition oder Sexualität.

Fragestellungen

Krebsfrüherkennung Für die Krebsfrüherkennung muss zunächst geklärt werden, welche Organe (noch) vorhanden sind und darüber aufgeklärt werden, welchen Zweck eine Untersuchung von Genital- und Brustregion hätte. Sollte dies trotz Aufklärung und ärztlichem Rat nicht gewünscht sein, sollte dieser Wunsch respektiert und entsprechend dokumentiert werden. Bei Personen mit Uterus wird analog zu cis Frauen ab dem 20. Lebensjahr ein Pap-Abstrich empfohlen. Falls eine Testosteron- Therapie besteht, muss dies unbedingt auf dem Begleitformular vermerkt werden, um Irritationen bei den Zytolog*innen und unnötige Kontroll-Abstriche zu vermeiden. Nach vollständiger Hysterektomie ist kein Abstrich mehr notwendig. Auch nach erfolgter Mastektomie sollte ein Abtasten der Brust und der Lymphregion erfolgen. Bei trans Frauen mit Östrogen- Therapie ist das Brustkrebsrisiko gegenüber cis Männern erhöht, gegenüber cis Frauen aber geringer [2]. Nach erfolgter Personenstandsänderung erhalten trans Frauen ebenso wie cis Frauen ab 50 Jahren eine Einladung zum Mammographie- Screening.

Im Gegensatz zu Deutschland gibt es beispielsweise in Großbritannien umfangreiche Informationen zur Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen, die sich explizit an trans Personen richten (▶ Abb. 2) [7].

Kontrazeption/Fertilitätsprotektion Die Geschlechtszugehörigkeit gibt keinen Hinweis auf die sexuelle Orientierung. Da eine Testosterontherapie auch bei Amenorrhoe keinen sicheren Konzeptionsschutz bietet, sollte die Schwangerschaftsverhütung angesprochen werden. Es muss darauf hingewiesen werden, dass eine Testosterontherapie virilisierende Auswirkungen beim Embryo haben kann und bei entsprechender Partner*in-Konstellation eine zusätzliche Verhütung notwendig ist. In einer Befragung an der Innsbrucker Transgender Ambulanz gaben etwa ein Drittel der trans Männer Geschlechtsverkehr mit einem cis Mann an [8]. Optionen neben Barrieremethoden sind Gestagen-Only-Pillen oder Intrauterinpessare (Hormon- oder Kupferspirale).

Eine Therapie mit Antiandrogenen/ Östrogenen bei trans Frauen führt zu einer verminderten Spermienproduktion, die irreversibel sein kann [9]. Eine Therapie mit Testosteron bei erwachsenen Personen führt in der Regel nicht zu einer irreversiblen Beeinträchtigung der Fertilität. Trans Personen sollten in jedem Fall vor dem Beginn einer Hormontherapie über mögliche fertilitätserhaltende Maßnahmen informiert werden und gegebenenfalls an ein reproduktionsmedizinisches Zentrum überwiesen werden.

Dysmenorrhoe/Endometriose/ Wunsch nach Amenorrhoe Die Behandlung einer Dysmenorrhoe bzw. Endometriose unterscheidet sich nicht von den Therapiemöglichkeiten bei cis Frauen. Auch unter Testosterontherapie ist die Behandlung mit Gestagenen unbedenklich und kann oral oder intrauterin (Hormonspirale) erfolgen. Dies ist auch eine Möglichkeit, wenn die Menstruation als psychisch belastend empfunden wird und der Wunsch nach Amenorrhoe besteht.

Beschwerden Vulva/Vagina Nicht immer, aber häufig, führt eine Testosterontherapie zu vaginaler Trockenheit und dadurch ggf. (Kontakt)- Blutungen, v. a. bei Penetration. Hier helfen einfache Präparate zur Hautpflege sowie lokale Estriol- Präparate analog zur klimakterischen Vaginalatrophie. Mögliche Beschwerden sollten erfragt werden.

Schwangerschaft Vor oder nach Feststellen einer Schwangerschaft muss aufgrund der Teratogenität eine Testosterontherapie ausgesetzt werden. Je nach Beziehungskonstellation kann eine Inanspruchnahme von reproduktionsmedizinischen Angeboten notwendig sein analog zu lesbischen Paaren oder cis Frauen ohne Partner. Ansonsten unterscheidet sich die Schwangerschaftsbegleitung in der Praxis medizinisch nicht von denen einer cis Frau. Nicht alle Schwangere finden sich in der Rolle oder Bezeichnung der „Mutter“ wieder. Für die Betreuung kann es hilfreich sein, die gewünschte Selbstbezeichnung abzufragen und zu notieren. Statt „Mutterpass“ eignet sich auch der Begriff „Schwangerschaftspass“ (▶ Abb. 3). Es gibt Hebammenangebote, die sich explizit an gendernonkonforme Schwangere richten.

Hormontherapie Erfahrungsgemäß stellen sich viele trans und nicht-binäre Personen mit dem Wunsch nach dem Beginn einer Hormontherapie häufig eher in spezialisierten endokrinologischen Praxen als in der gynäkologischen Praxis vor. Insbesondere trans Frauen stellen sich in der Regel erst im Laufe der Transition vor. Bei manchen nicht-binären oder trans männlichen Personen wird der Wunsch nach einer Hormontherapie auch in der gynäkologischen Praxis geäußert, wenn beispielsweise bereits ein Vertrauensverhältnis zur Gynäkolog*in besteht. Bei Wunsch nach einer Hormontherapie wird zunächst ein psychotherapeutisches Indikationsschreiben/ Konsiliarbericht benötigt, um die Therapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse zu rezeptieren [10]. Nach entsprechender Aufklärung und Abklärung von Kontraindikationen kann danach mit einer Hormontherapie entsprechend Dosierungsempfehlungen begonnen werden.

Weitere Behandlungsanlässe Weitere Anlässe für die Vorstellung in einer gynäkologischen Praxis sind u. a. die Nachsorge von körpermodifizierenden Operationen oder das Ausstellen von Bescheinigungen für die Beantragung von medizinischen Leistungen oder Personenstandsänderungen.

Zitat
Einsendung von einer nicht-binären Person zur Frage „Gibt es Befürchtungen in Bezug auf den Besuch in der gynäkologischen Praxis? Welche?”

„Ich habe Angst davor,

  • dass mich die Fachpersonen und Besuchenden der Praxis für eine Frau halten und misgendern
  • nicht die Versorgung zu erhalten, die ich brauche, aufgrund meines trans Seins.
  • aus der Praxis geworfen zu werden, beleidigt zu werden oder vor Übergriffen.
  • mich auszuziehen und dann nicht mehr in meiner Identität anerkannt zu werden.
  • dass während der Untersuchung, in der ich ausgeliefert auf dem Stuhl sitze, abfällige Kommentare gesagt werden, die Untersuchung fahrlässig gemacht wird, oder absichtlich grob mit mir umgegangen wird.

Ich wurde häufig beleidigt, als nicht menschlich wahrgenommen und mir wurden Vorsorgeuntersuchungen verweigert. Mir wurde mal gesagt, dass es egal sei, was ich denke, ich hätte eine Vulva und deswegen sei ich eine Frau.”

Zitat

„Außerdem habe ich immer Sorge, komisch angeschaut zu werden, […], wenn doch überall „Frauenärztin“, „Patientinnen“, „Informationen für Frauen“ usw. steht.”

Anmerkung: Alle Zitate in diesem Artikel stammen aus Fragebögen, die von Personen ausgefüllt wurden, die sich über Social Media dazu bereit erklärt hatten. Der anonymisierten Veröffentlichung der Zitate wurde zugestimmt.

Fallbeispiel 1

Alan D., 32, stellt sich mit seinem Partner, cis Mann, erstmals in der Praxis vor. Nach 6 Jahren einer transdermalen low-dose Testosteron-Therapie mit 1 Hub Testogel täglich (ca. 20 mg Testosteron) Absetzen der Therapie und spontaner Eintritt einer Schwangerschaft. Eine abdominale Ultraschalluntersuchung zeigt eine intrauterine Schwangerschaft in der 7. Woche. Es besteht bereits Kontakt zu einem Hebammenkollektiv, das insbesondere gendernonkonforme Schwangere betreut. Die Vorsorgeuntersuchungen sollen größtenteils durch die Hebammen erfolgen. In der 10. Woche Vorstellung mit leichten Schmierblutungen. Der Ultraschall zeigt eine avitale Schwangerschaft entsprechend der 9. Woche. Das Paar ist sehr traurig, es erfolgt die Aufklärung über die Möglichkeit eines abwartenden Vorgehens und der medikamentösen sowie der operativen Beendigung. Auch aufgrund von diskriminierenden Erfahrungen durch medizinisches Personal in der Klinik wird die Entscheidung zur medikamentösen Induktion mit Mifepriston und Misoprostol zuhause getroffen. Diese verläuft problemlos, eine Nachbehandlung ist nicht erforderlich. Nach 6 Monaten erneute Vorstellung mit spontan eingetroffener Schwangerschaft, der Verlauf ist dieses Mal unkompliziert und die beiden Väter können 9 Monate später ein gesundes Neugeborenes begrüßen.

Fallbeispiel 2

Luca S., 28 Jahre alt, trans männlich, stellt sich zum ersten Mal in der gynäkologischen Praxis vor mit dem Wunsch, eine Testosterontherapie zu beginnen. Ein psychotherapeutisches Indikationsschreiben liegt vor. Mit dem Patienten wird ausführlich besprochen, welche Erwartungen an die Hormontherapie realisiert werden sollen. Herr S. wünscht sich neben der Amenorrhoe insbesondere Veränderungen an Stimme, Behaarung und Körperfettumverteilung. Nach Ausschluss von Kontraindikationen einer Testosterontherapie (z. B. koronare Herzerkrankungen, Thrombophilie, Fettstoffwechselstörung) erfolgt die Risikoaufklärung. Der Patient willigt ein. Als Startdosis werden 2 Hub Testogel (ca. 40 mg Testosteron) vereinbart.

Nach 3 Monaten erfolgt die Wiedervorstellung in der Praxis. Herr S. ist zufrieden mit den körperlichen Veränderungen und fühlt sich wohl. Der gemessene Testosteronspiegel im Labor beträgt 412 ng/dl.

Herr S. stellt sich 2 x im Jahr für Blutbild (insbesondere Leberwerte, Blutfette) und Spiegelkontrollen vor. Nach 2 Jahren wünscht er Wechsel auf eine i.m. Testosteron-Therapie. Beginn mit 1000 mg (Testosteronundecanoat) alle 12 Wochen. Darunter bemerkt er Haarausfall, dies kann mit Finasterid behandelt werden. Bei der nächsten Vorstellung wird der Wunsch nach Mastektomie geäußert. Überweisung an ein dafür spezialisiertes Zentrum.

Fazit

Nicht alle Personen, die eine gynäkologische Versorgung benötigen, sind cis Frauen. Aus Sorge vor unsensiblen bzw. unwissenden Behandlungen und schlechten Erfahrungen vermeiden einige nicht-binäre und trans Personen einen Besuch in der gynäkologischen Praxis, was zu einer Unterversorgung führt. Um den Besuch zu erleichtern, sind einige wenige Veränderungen in der Praxis hilfreich, die leicht umgesetzt werden können. Es braucht keine Spezialisierung oder Zusatzbezeichnung, um eine genderinklusive Gynäkologie und Geburtshilfe anzubieten, bedarf aber einer Sensibilisierung und Schulung des gesamten Teams.

Zusammenfassung

Nicht alle Personen, die eine gynäkologische Versorgung benötigen, sind Frauen. Häufig stoßen trans Männer und nicht-binäre Personen in gynäkologischen Praxen auf Unverständnis und machen diskriminierende Erfahrungen. Dies führt dazu, dass Besuche bei Ärzt*innen vermieden werden und sowohl die präventive als auch therapeutische Gesundheitsversorgung schlechter ist als bei cis Frauen. Damit sich alle Personen unabhängig von ihrer Geschlechtsidentität in der gynäkologischen Praxis willkommen fühlen, braucht es weder spezielle endokrinologische Fortbildungen noch viel Aufwand. Dieser Artikel gibt einen Überblick über die gynäkologischen Bedarfe von trans und nicht-binären Personen und soll ermutigen, die eigene Praxis diskriminierungssensibel zu gestalten.

Schlüsselwörter: genderinklusiv – nicht-binär – trans Personen – trans Männer – trans Frauen

Summary

The gender-inclusive gynecological practice J. Maeffert, L. Kühn, S. Osborn Not all persons in need of gynecological care are women. Often, trans and non-binary individuals encounter a lack of understanding and discriminatory experiences in gynecological practices. As a result, visits to doctors are avoided and both preventive and therapeutic health care is worse than for cis women. Making everyone feel welcome in the gynecology office, regardless of gender identity, does not require special endocrinology training or much effort. This article provides an overview of the gynecological needs of trans and non-binary persons and is intended to encourage people to make their own practices discrimination-sensitive.

Keywords: gender inclusive – non-binary – trans persons – trans men – trans women

Sam Osborn war verantwortlich für das Sensitivity Reading.

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass bei der Erstellung des Beitrages kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlungen des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Jana Maeffert
Gyn-Praxis Nova
Schönhauser Allee 81
10439 Berlin
Jana.maeffert@praxisnova-berlin.de

Literatur

1. Klein V et al. Diagnoseleitlinien sexueller Störungen in der International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)-11: Dokumentation des Revisionsprozesses. Zeitschrift für Sexualforschung 2015; 28(4): 363–73
2. Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung. AWMF-Register-Nr. 138|001, 2019. (https://register.awmf. org/assets/guidelines/138–001l_S3_Geschlechtsdysphorie-Diagnostik-Beratung-Behandlung_2019–02.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023
3. Turner D et al. Geschlechtsinkongruenz, Geschlechts- dysphorie und Trans-Gesundheit. PSYCH up2date 2020; 14: 347–63
4. Feil K et al. Fertilität, Kontrazeption und Fertilitätsprotektion bei Transpersonen. Dtsch Arztebl Int 2023; 120: 243–50
5. Bundesverband trans*, Informationen für den Praxisalltag-für Ärzt*innen und medizinisches Fachpersonal. (https://www.bundesverband-trans.de/wp-content/uploads/2022/09/BVT_Aerzt_03_ONLINE.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023
6. Gras C & Schumann-Doermer C. Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung (https://arbeitskreis-frauengesundheit.de/wp-content/uploads/2021/11/Leitfaden_AKF_.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023
7. (https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancer-symptoms/spotcancer-early/screening/trans-and-nonbinary-cancer-screening). Zugegriffen am 30.12.2023
8. Feil K & Toth B. Die Transgendersprechstunde – was gibt es zu beachten? Innsbrucker Erfahrungen anhand von Fallbeispielen, Journal für Gynäkologische Endokrinologie/Österreich. (https://www.springermedizin.at/endokrinologie-und-reproduktionsmedizin/journal-fuer-gynaekologischeendokrinologie-oesterreich/15439466). Zugegriffen am 30.12.2023
9. Meyer G et al. Geschlechtsangleichende Hormontherapie bei Geschlechtsinkongruenz Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 725–32
10. Begutachtungsrichtlinie MDK. (https://md-bund.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BGA_Transsexualismus_201113.pdf). Zugegriffen am 30.12.2023

Slide Die genderinklusive gynäkologische Praxis Gyne 01/2024

Gyne 04/2023 – Schwangerschaftsabbruch – mögliche Folgen für das medizinische Personal

  • 12. Dezember 2023
  • Gyne

Gyne 04/2023

Schwangerschaftsabbruch – mögliche Folgen für das medizinische Personal

Autorin:

M. Neises-Rudolf

Der Schwangerschaftsabbruch ist immer wieder ein Thema von gesellschaftlicher und politischer Brisanz, dabei sind wir als Frauenärzt:innen es sehr gewohnt, die Belange der Frau ins Zentrum unserer Überlegungen zu stellen. Mit diesem Beitrag stehen die beteiligten Mediziner und weiteres Personal im Fokus.

Thema Schwangerschaftsabbruch auf der Bühne

Mit dem Bühnenstück „Frauensa-che“ von Lutz Hübner und Sarah Nemitz kam das Thema Schwangerschaftsabbruch 2019 auf die Theaterbühnen verschiedener Städte in Deutschland. Die Handlung ist folgende: um die Frauenärztin Beate entbrennt ein Konflikt um Abtreibungsfragen. Beate ist liberal und möchte Abtreibungen ermöglichen, wenn es unumgänglich scheint. Zugleich sucht die Ärztin nach einer Nachfolgerin für ihre Praxis. Als Nachfolgerin scheint die junge Ärztin Hanna infrage zu kommen. Doch die ist zugleich eine radikale Abtreibungsgegnerin mit einem politisch rigiden Weltbild. Indem sie Abtreibungen verhindert, glaubt sie dem Erhalt eines „deutschen Staatsvolks“ zu dienen.

Zu diesen beiden Ärztinnen in die Praxis kommt Elke, sie ist ungewollt schwanger und verzweifelt. Weil sie eine feste Stelle in Aussicht hat, möchte sie das Kind abtreiben. Unversehens gerät sie zwischen die Fronten der beiden Ärztinnen. Während Beate bereit ist, eine Abtreibung durchzuführen, bietet Hanna der verzweifelten Frau eine Arbeit auf einem Biohof an – unter der Voraussetzung, dass sie das Kind austrägt. Hinter der jungen, fanatischen Ärztin stecken organisierte Abtreibungsgegner wie Gudrun, die eine neue, nationalistische Agenda betreiben.

Die junge Arzthelferin Mira sieht, was sich da zusammenbraut. Doch ihren Befürchtungen schenkt niemand Glauben. So vertraut sich Mira der gutgläubigen Bürgeramtsleiterin Angelika an, doch die beschwichtigt und sieht keine Gefahr.

Bei einer Podiumsdiskussion prallen schließlich die unvereinbaren Positionen aufeinander. Frauenärztin Beate trifft dabei wieder auf ihre alte Konkurrentin Gudrun. In den Konflikten, die die Frauen austragen, bleiben männliche Figuren im Hintergrund, bestimmen aber heimlich das Geschehen. Hinter der fanatischen Ärztin steht der Kopf einer rechten Ökobewegung, hinter der Bürgeramtsleiterin ein ehrgeiziger Mann, der die Frauenarztpraxis kaufen möchte. Es geht dabei um weibliche Rollenmuster im Spannungsfeld persönlicher Interessen, wohlmeinender Hilfsbereitschaft, alte Freund- und Feindschaften und männlicher Machtinteressen im Hintergrund.

Das Thema „Abtreibung“ wird dabei von verschiedenen Seiten instrumentalisiert, Leidtragende sind sowohl die betroffene Frau als auch wohlmeinend Handelnde, alle werden in der öffentlichen Diskussion beschädigt [1].

Schwangerschaftsabbruch in Zahlen

Die Zahl der Schwangerschaftsabbrüche ist in Deutschland seit über 10 Jahren mit etwa 100.000 gemeldeten Fällen pro Jahr relativ konstant (die Geburtenzahlen liegen zwischen 700.000 und 800.000 pro Jahr). Das statistische Bundesamt, Destatis, informiert weiterhin, dass der geringste Stand im Jahr 2021 mit 94.596 Schwangerschaftsabbrüchen vorlag. Eine eindeutige Ursache für diesen stärkeren Rückgang lässt sich nicht erkennen. Die größte Gruppe der Frauen (etwa 89 %) waren zwischen 18 und 39 Jahre alt, ca. 9 % der Frauen waren 40 Jahre und älter und etwa 3 % waren jünger als 18 Jahre. Rund 42 % der Frauen hatten vor dem Schwangerschaftsabbruch noch kein Kind geboren. 96 % der gemeldeten Schwangerschaftsabbrüche wurden nach der sogenannten Beratungsregel durchgeführt, bei den übrigen 4 % bestand eine Indikation aus medizinischen Gründen und aufgrund von Sexualdelikten.

Die meisten Schwangerschaftsabbrüche (52 %) wurden mittels Vakuum Aspiration durchgeführt, bei etwa 35 % erfolgte ein medikamentöser Schwangerschaftsabbruch. Die Eingriffe erfolgten überwiegend ambulant, davon etwa 82 % in gynäkologischen Praxen und 15 % ambulant im Krankenhaus [2].

Ungewollte Schwangerschaft und die Rolle der Ärzt:innen

Die ungewollte Schwangerschaft ist ein Thema mit langer Tradition nicht nur in der Psychosomatischen Frau- enheilkunde. Ein Standardwerk aus den 80er Jahren von [3] enthält Beiträge u. a. aus anthropologischen und ethischen Aspekten sowie Beiträge aus der klinischen Psychologie, Psychotherapie, Psychosomatik und Psychiatrie. Im Zentrum aller Beiträge steht zurecht die Entscheidungs- und Lebenssituation der Frau und ihr Selbsterleben und Bewältigungsprozess. Nur ansatzweise kommt das ärztliche Erleben zur Sprache als Dilemma zwischen Anspruch und Motivation

  • Im ärztlichen Selbstverständnis ist die ethische Zielsetzung auf die Heilung und Erhaltung menschli- chen Lebens ausgerichtet
  • Von Empathie gegenüber der ungewollt-Schwangeren und von Mitleid getragen, ist der Arzt andererseits auch immer zur Hilfe bereit [3, S. 15].

Befragungsergebnisse zum Erleben der durchführenden Ärzte wurden in der DGPFG, Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe, erstmalig mit zwei Dissertationen an der Medizinischen Hochschule Hannover unter der Betreuung von P. Petersen vorgelegt. Amtenbrink [4] beschreibt eine Stichprobe von 140 angeschriebenen Ärzt:innen (Rücklauf von 97). Diese Studienteilnehmer:innen waren:

  • 62,9 % männlich und 37,1 % weiblich
  • 67,1 % waren Assistenzärzt:innen neben weiteren Ober-, Chef- und Belegärzt:innen
  • 40,2 % waren über 10 Jahre im Fachgebiet tätig
  • 65 % waren bis 40 Jahre alt
  • 69,1 % hatten

Insgesamt 9 Ärzt:innen führten keine Abbrüche durch, davon vier Ärzt:innen aus Gründen ihrer persönlichen Einstellung und fünf Ärzt:innen aufgrund der Haltung ihres Arbeitgebers.

Folgende Schwierigkeiten wurden von den Ärzt:innen genannt:

  • Abfällige Bemerkungen von Kollegen aus Chirurgie/Anästhesie und OP-Personal
  • Kollegen lehnen mein Tun ab
  • Vorwurf, keine „Ehrfurcht vor dem Leben zu haben“
  • „Ungute Bemerkungen in Diskussionen; man hat das Gefühl abqualifiziert zu werden, weil man zahlreiche Abruptiones durchgeführt hat“
  • „Ich empfinde jedoch die Aggression der Kollegen auf die schwangeren Frauen oftmals als erheblich und finde mich in meiner zumindest theoretisch positiven Einstellung zum Schwangerschaftsabbruch als isoliert“
  • Eine Ärztin, die nur nach medizinischer Indikation Abruptiones durchführte: „sie werde als Drückeberger angesehen und die armen Kollegen müssten dann ja alle Abbrüche machen“

Erfragt wurde auch die Meinung, wann aus Sicht der Ärzt:innen menschliches Leben beginnt, genannt wurden:

  • 40 % Verschmelzung der Gameten
  • 24 % Nidation
  • 20 % Frage ließe sich nicht beantworten

Die Frage, ob Abruptio als Tötung anzusehen sei, wurde wie folgt beantwortet:

  • 69 % zustimmend
  • 24 % verneinend

Auf die Frage nach der Einstellung zur Durchführung des Schwangerschaftsabbruchs, nannten 73 % eine Belastung bei Erkennen von menschlich-anatomischen Strukturen.

Auf die Frage nach einer Veränderung in der persönlichen Haltung im Laufe des Berufslebens gaben

  • 53 % an, dass der Eingriff mit mehr Überwindung verbunden sei bzw. öfter der Wunsch bestehe, einen Schwangerschaftsabbruch abzulehnen
  • 32 % beschrieben keine Veränderung und
  • 12 % hatten mehr Verständnis für die betroffenen Frauen.

Dieser Zahlenüberblick wird aus- führlich beschrieben und vertieft in weiteren Publikationen [5,6].

Die folgende Abbildung fasst die Ergebnisse einer weiteren Dissertation [7] von zum Thema von ärztlichem Erleben des Schwangerschaftsabbruchs zusammen. In dieser qualitativen Studie beschreiben die Ärzt:innen ein „destruktives Gefühlsknäuel“ mit vielfältigen Einflussfaktoren von Seiten der Frau, der Gesellschaft und der eigenen Persönlichkeit (▶ Abb. 1).

Es folgen aus der gleichen Arbeitsgruppe  Vorträge  zum  Thema „Schwangerschaftsabbruch im Erleben der durchführenden Ärztin und des durchführenden Arztes“ [8, 9] sowie von weiteren Engagierten in der DGPFG (z. B. [10]).

In dem Vortrag „Arzt und Schwangerschaftsabbruch – Erfahrungen aus den neuen deutschen Bundesländern“ gehalten in der Evangelischen Akademie Bad Boll werden drei Zeitabschnitte vor, während und nach der Wende beschrieben, die sehr eindrücklich den Einfluss des politischen Systems, der gesellschaftlichen Einstellung sowie die Arbeitssituation als Ärztin in unterschiedlichem Arbeitsumfeld und mit unterschiedlicher Arbeitserfahrung sichtbar werden lassen. Die individuellen Reaktionen reichen von Zynismus bis hin zu Schuldgefühlen vor dem Hintergrund von Tabus und unter Umständen auch Anfeindungen. Es bleibt die Aufgabe: „… als ausführende Ärztin das Bewusstsein für den unlösbaren Konflikt auszuhalten, unabhängig von den realistischen Forderungen und Selbstbestimmungswünschen…“ [10].

Der Schwangerschaftskonflikt beim Abbruchwunsch unterscheidet sich von anderen Konflikten nicht zuletzt durch seine existenzielle Bedeutung:

  • die Tötung eines Lebens steht dem Autonomieanspruch der Frau gegenüber
  • der Konflikt ist unauflöslich – es gibt keinen Kompromiss
  • es besteht ein enormer Zeitdruck für die Entscheidung (verstärkt beim medikamentösen Abbruch mit eng begrenztem Zeitfenster)
  • nicht nur die Frau, ihr Partner und das Kind, auch der abbrechende Arzt/ die Ärztin und die Beraterin/ der Berater sind von diesem Konflikt betroffen

Diese Betroffenheit wird oft wenig wahrgenommen – häufige Bewältigungsformen sind Verleugnung, Verdrängung, Verharmlosung, Ideologisierung oder Emotionalisierung. In Balintgruppen und Ausbildungscurricula der Psychosomatischen Grundversorgung wird die wichtige und oft auch belastende Erfahrung für die Einzelnen oft deutlich.

Mit dem § 218 ist häufig erstmals nicht nur die Zusicherung von Straffreiheit, sondern auch ein gesellschaftlich akzeptierter Rahmen für den Arzt gegeben, beim Schwangerschaftsabbruch mitzuwirken. Viele Gynäkologinnen und Gynäkologen empfinden diese Aufgabe auch als eine ihrem Berufsverständnis immanente und notwendige, die sie in Solidarität und Empathie mit der Frau und ihrer jeweiligen Notlage erfüllen.

Die individuelle Verantwortlichkeit für einen unlösbaren ethischen Grundkonflikt bleibt davon jedoch unberührt bestehen und wird von den meisten auch so empfunden – unabhängig davon, ob sie Schwangerschaftsabbrüche selbst durchführen oder vom Recht auf Verweigerung des Abbruchs Gebrauch machen [11,12].

Einige Diskussionslinien im deutschsprachigen Raum

Es lohnt, über den Tellerrand der eigenen Fachgruppe und Landesgrenzen zu schauen. Aus Platzgründen lassen sich internationale Perspektiven leider nur streifen. Einige Beispiele finden Sie unter: bit.ly/gyne_Neises_inter national

Es bleibt zu hoffen, dass die Diskussionen um den Schwangerschaftsabbruch in Deutschland nicht mehr hinter die erreichten Standards zurückfallen. Die Folgen für sozial schwache Frauen und Familien beim Zugang zum Schwangerschaftsabbruch sind wohl bekannt. Die Folgen, wie Anfeindung und Ausgrenzung von Ärzt:innen, die Schwangerschaftsabbrüche anbieten und durchführen, waren noch in jüngster Zeit Thema. Die Aufarbeitung von illegalen Schwangerschaftsabbrüchen in Österreich zeigt auch noch Folgen für die nächste Generation auf. Im Rahmen eines Forschungsprojekts „Abtreibung in Österreich 1945–1974“ mit Befragung von Kindern, Enkeln und weiteren Familienangehörigen zeigten sich die Auswirkungen der Kriminalisierung des Schwangerschaftsabbruchs auf die Familien der ärztlichen Helfer:innen. Bis zur Einführung der Fristenlösung im Jahr 1975 gab es in Österreich trotz Verbot jährlich zwischen 200.000 und 300.000 Abtreibungen [13]. Der Titel der Veröffentlichung im Frauenarzt spricht für sich: „Ich werde doch meine Mutter nicht als Abtreiberin vorführen“.

45 Jahre nach Einführung der Fristenlösung leiden Arztkinder noch unter der Stigmatisierung. Im gleichen Jahr habe die beiden Autor:innen auch einen Roman zum Thema publiziert, der im Wiener Museum für Verhütung und Schwangerschaftsabbruch spielt, viel Information über Gesundheit, Frauenrechte und Medizingeschichte vermittelt und fiktiven Personen mit ihren Gefühlen aus Zorn und Wut, ihrem Neid und ihrer Verzweiflung, Empörung und Verletztheit Raum gibt [14].

Einige Aspekte der Diskussion in Deutschland finden sich in der Stellungnahme der Fachgesellschaft DGGG und des Berufsverbands BVF zusammen mit dem Kommentar dazu, beides veröffentlicht in der Zeitschrift Geburtshilfe und Frauenheilkunde 2020. Dieser Stellungnahme ist ein entsprechender Vorstoß von Sozialministerien auf Landesebene vorausgegangen. Aus dem Kommentar wird deutlich, dass das deutsche Gesetz das Weigerungsrecht enthält und dieses bei allen Reformen des §218 beibehalten wurde.

Nachdenklich macht die Untersuchung von Hanschmidt et al. [15], basierend auf bundesweiten repräsentativen Daten, die zu dem Ergebnis kommt, dass die negative Einstellung zum Schwangerschaftsabbruch in Ost- und Westdeutschland in den zwei Jahrzenten seit der Wiedervereinigung ansteigt.

Die in Ansätzen dargestellte komplexe Diskussion macht deutlich, wie schwierig es ist, im Miteinander unterschiedlicher Interessenslagen und Haltungen einen toleranten, offenen und respektvollen Diskurs zu pflegen und nicht in der „eigenen Blase“ zu verharren – dies gilt für viele Themenbereiche.

Last not least gilt eine Fürsorgepflicht für junge Ärzt:innen, die in ihren ersten Berufsjahren vor immensen Aufgaben und Verantwortlichkeiten stehen und oft auch überfordert werden. Die Studienergebnisse von Baas et al. [16] zu Arbeitsbezogenen emotionalen Stressoren bei Frauenärzt:innen (1.578 per E-Mail angeschrieben) überraschen nicht. Etwa ein Drittel (33,7%) aller gab an, schon einmal daran gedacht zu haben, den Beruf aufzugeben. Als Gründe wurden genannt:

  • Hohe Arbeitsbelastung
  • Variierende Dienstschichten
  • Hohe Verantwortlichkeit
  • Ungleichgewicht zwischen Arbeit und Privatleben/Freizeit
  • Konflikte mit Kolleg:innen
  • Neue Interessen
  • Arbeitskulturbezogene Probleme

In dieser Untersuchung [16] waren die hohe emotionale Belastung und Stress bei Frauenärzt:innen verursacht durch

  • 64,3 % fehlende Diagnose
  • 44,5 % Zweifel an der medizinischen Entscheidung
  • 37,6 % Tod einer Patientin
  • 24,3 % das Gefühl, der Patientin nicht helfen zu können
  • 16,1 % Kommunikation schlechter Nachrichten
  • bei 23,1 % war es die Erfahrung von:
  • schwerwiegenden Komplikatio- nen
  • Konflikten mit Kolleg:innen
  • Beschwerden von Patientinnen und übergeordneten Stellen, unzufriedene Patientinnen und Aggression oder Gewalt von Patientinnen

In Deutschland ist 2022 eine Online-Befragung von Ärzt:innen zur medizinischen Versorgungslage bei Schwangerschaftsabbruch, die sog. ELSA-Studie www.elsa-studie.de, begonnen worden. Mit diesen Daten soll auch die schwierige Situation von Ärzt:innen, die Schwangerschaftsabbrüche durchführen, abgebildet werden. Der Anspruch wird sich an den Ergebnissen messen lassen, diese Ergebnisse stehen noch aus.

Selbstfürsorge, Lebensqualität und professionelles Handeln

Der Weltärztebund verabschiedete in einer überarbeiteten Fassung 2017 die Deklaration von Genf, der sich der Deutsche Ärztetag einstimmig „mit großem Applaus“ ange- schlossen hat. Neben acht Punkten zum Patientenwohl lautet ein Punkt: „Ich werde auf meine eigene Gesundheit, mein Wohlergehen und meine Fähigkeiten achten, um eine Behandlung auf höchstem Niveau leisten zu können“

Für diese Doppelaufgabe, d. h. Behandlung unserer Patientinnen auf höchstem Niveau, aber auch die eigene Gesundheit und unser psychisches Befinden im Blick zu haben, sind wir noch nicht hinreichend gerüstet [17].

Die bereits genannte Untersuchung von Baas et al. [16] zeigt sowohl hilfreiche als auch selbstschädigende Bewältigungsversuche nach emotionaler Belastung auf. Dazu gehörten:

  • 87,4 % Unterstützung von Kollegen
  • 72,2 % Unterstützung von Familie oder Freunden
  • 42,6 % den Fall diskutieren in Gremien (Komplikationen besprechen, Audit, Supervision)
  • 33,8 % Ablenkung finden
  • 26,4 % Sport ausüben oder andere Hobbys
  • 5,1 % steigerten ihren Gebrauch von Alkohol, Drogen und/oder Nikotin
  • 1,5 % benutzten Medikamente, die sie üblicherweise nicht einnehmen würden
  • 0,6 % gaben wegen emotionaler Stressoren ihren Beruf auf

86,1 % von dieser Befragungsgruppe fanden die aktuelle Praxis zur Unterstützung unzureichend. Gewünscht wurden die folgenden Unterstützungsangebote:

  • 2 % Unterstützung von Kolleg:innen aus dem gleichen Fach
  • 29,9 % professionelle Unterstützung allgemein
  • 22,3 % Peer Support (Ärzt:in aus einem anderen Fach)
  • 10 % Gespräch mit einer vertrauten Person

Lassen sich generelle Empfehlungen im Sinne einer standardisierten Unterstützung nach emotionalen Stressoren ableiten? Dies könnten Empfehlungen sein, wie sich im Kontext von Burn-out-Prophylaxe bewährt haben [18]:

  • Achtsam sein mit sich und anderen
  • Nicht erst auf Bedarf und Bedürftigkeit reagieren
  • Weniger von oben und mehr im Team regeln
  • Peer Support unter Kolleg:innen fördern
  • Erfahrene Kolleg:innen im Team als Mentor:innen benennen
  • Weiterbildung zum Thema Coping Strategien
  • Verlässliche und funktionierende Standards innerhalb einer Institution entwickeln.

Besonders empfehlenswert für den Umgang mit Schwangerschaftskonflikten und Schwangerschafts- abbrüchen ist die Reflexion eigener Gefühle in Balintgruppen. Das dient der Entlastung, aber auch zur Klärung von Verantwortlichkeiten, zur beruflichen und persönlichen Identitätsfindung und zur eigenen inneren Reifung. Damit bietet sie eine Hilfestellung bei der persönlichen Bewältigung eines letzlich unlösbaren Konfliktes.

Zusammenfassung

Frauenärzt:innen stehen bei der Durchführung von Schwangerschaftsabbrüchen vielen Herausforderungen gegenüber. Diese umfassen ethische Konflikte, emotionale Belastungen sowie die Bedeutung einer angemessenen Selbstfürsorge. Dabei fehlen ein offener Diskurs und angemessene Unterstützungsmöglichkeiten. Das gefährdet die Gesundheit und Lebensqualität der Fachkräfte. Es müssen Räume für Selbstreflexion, Unterstützung und den Austausch von Erfahrungen geschaffen werden, um die psychische Belastung zu verringern und das Wohlbefinden des medizinischen Personals zu verbessern.

Schlüsselwörter: Schwangerschaftsabbruch – Abruptiones – Selbstfürsorge – Ethik

Summary

Termination of pregnancy – possible consequences for medical staff

Gynecologists face many challenges when performing abortions. These include ethical conflicts, emotional stress and the importance of appropriate self-care. There is a lack of open discourse and appropriate support options. This jeopardizes the health and quality of life of professionals. Spaces for self-reflection, support and the sharing of experiences need to be created in order to reduce the psychological burden and improve the well-being of medical staff.

Keywords: abortion – abortions – self-care – ethics

Korrespondenzadresse:
Prof. apl Dr. med. Dr. rer. nat. Mechthild Neises-Rudolf
im Beirat der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkun- de und Geburtshilfe, DGPFG e. V.
Tel. +49 (0) 160 97987844
info@mechthild-neises.de

Literatur

  1. (https://www.kleines-theater.de/pro duktion/frauensache/). Zugegriffen am 15.11.2023
  2. (https://de.statista.com/statistik/da ten/studie/232/umfrage/anzahl-schwangerschaftsabrueche-in-deutschland/). Zugegriffen am 10.11.2023
  3. Poettgen H. (Hrsg.) Die ungewollte Schwangerschaft. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln; 1982
  4. Amtenbrink B. Der Schwangerschaftsabbruch im Erleben des ausführenden Arztes – eine Repräsentative Umfrage unter besonderer Berücksichtigung der Notlagenindikation. Dissertation Medizinische Hochschule Hannover; 1989
  5. Amtenbrink B. Schwangerschaftsabbruch als Konflikt für den ausführenden Arzt. Enke-Verlag, Stuttgart; 1991
  6. Amtenbrink B. Schwangerschaftsabbruch und ausführender ArzT: Bereitschaft, Bewußtsein, Bedenken. In: Petersen P, Fervers-Schorre B und Schwerdtfeger J. (Hrsg.) Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe 1992/93 Springer-Verlag, Berlin S. 55–56; 1993
  7. – 18. online

Slide Schwangerschaftsabbruch – mögliche Folgen für das medizinische Personal Gyne 04/2023

Leitfaden

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Stellungnahme

„WAS WOLLEN SIE VON IHREM KIND WISSEN?“

Dresden, November 2018.

Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG) aus Anlass der parlamentarischen Diskussion
über die Einführung der Nichtinvasiven Pränataldiagnostik (NIPD) als Kassenleistung

Die Übernahme der NIPD in die Mutterschaftsrichtlinien wird in der DGPFG kritisch diskutiert.
Nach Ansicht der DGPFG dient das Wissen, das durch die NIPD gewonnen wird, nicht oder nur bedingt dem Wohl des einzelnen Ungeborenen und dem Wohl der werdenden Mutter. Frauenärzten und Frauenärztinnen kommt bei der Beratung zu Pränataldiagnostik eine besondere Aufgabe zu: Sie sollen bei spürbar vorhandenem gesellschaftlichen Druck Frauen darin unterstützen, selbstbestimmt  Entscheidungen zu treffen. Das erscheint  kaum möglich. Es besteht ein Dilemma zwischen gesellschaftlicher Erwartung und individuell erlebter Realität. Das kann verstärkt werden durch eine Kostenübernahme der Krankenkassen, die aus Gründen der Gerechtigkeit und der Selbstbestimmung dennoch geboten scheint. Für den Umgang mit der NIPD bedarf es einer gesellschaftlichen Besinnung.

Das Angebot der Pränataldiagnostik im gesellschaftlichen Kontext
Eng verbunden mit  der möglichen Anerkennung der NIPD als Leistung der gesetzlichen Krankenkassen ist der gesellschaftliche Umgang mit Behinderung und Anders-Sein. Wir erleben derzeit eine Diskrepanz:  Auf der einen Seite gibt es die  geforderte und geförderte Inklusion von Menschen mit Behinderung, auf der anderen Seite das Angebot der Medizin, durch immer speziellere Angebote der Pränataldiagnostik eine (chromosomal bedingte) „Abweichung“ möglichst früh in der Schwangerschaft zu erkennen. Die NIPD ist nur der Endpunkt einer langjährigen Entwicklung. Dieses Angebot ist unausgesprochen verbunden  mit der Perspektive, die Geburt der Betroffenen zu verhindern: Mehr als 90% der Schwangeren, die erfahren, dass ihr ungeborenes Kind eine Trisomie 21 hat, entscheiden sich für einen Abbruch der Schwangerschaft. Der Widerspruch  zwischen öffentlich propagierter Inklusion und  individuell möglicher Selektion wird nicht benannt, im Gegenteil: Er wird weitgehend verschleiert. Was als Angebot der Selbstbestimmung deklariert wird, erleben viele Schwangere als gesellschaftlichen Druck. Die individuelle Lösung der mit dieser doppelten Botschaft verbundenen Problematik während der Schwangerschaft kann eine Überforderung von Frauen und ihren beratenden Ärzten/Ärztinnen darstellen.
Die DGPFG begrüßt, dass die Diskussion um die Frage der Kostenübernahme derNIPD auch im parlamentarischen Rahmen erörtert wird. Denn es geht um mehr als um eine medizinische Methoden-Diskussion, es geht um grundsätzliche ethische Problemstellungen.  Dazu gehören die Selbstbestimmung der Schwangeren, der Schutz des Ungeborenen, der gesellschaftliche Umgang mit dem „Anders-Sein“ und ein gerechter  Zugang zur gesundheitlichen Versorgung. Dabei geht es nicht um richtig oder falsch, sondern letztlich um ein Abwägen von moralischen Werten.

Die Aufgabe von Frauenärzten und Frauenärztinnen im Kontext von Pränataldiagnostik
Frauenärztinnen und Frauenärzten fällt beim Thema Pränataldiagnostik eine besondere Rolle zu. Die gynäkologische Praxis ist  für die Schwangeren/ die werdenden Eltern meist die erste und für viele auch die wichtigste Anlaufstelle. Hier erwarten sie Information und zusätzlich Unterstützung bei der Entscheidungsfindung. Das ist sehr umfassend: Das Spektrum der möglichen vorgeburtlichen Diagnosen reicht von unterschiedlich ausgeprägten körperlichen Entwicklungsstörungen und Erkrankungen  bis zu irreversiblen genetisch festgelegten  Besonderheiten, das Spektrum der möglichen Konsequenzen reicht von Besserung bzw. Heilung bis hin zu der Entscheidung, eine Schwangerschaft abzubrechen.  Eine wirklich umfassende Beratung mit allen möglichen Konsequenzen ist nicht nur sehr zeitaufwändig sondern auch belastend, für alle Beteiligten. Sie reißt die Schwangere notgedrungen aus der „Zeit der guten Hoffnung“.  Eine wirklich autonome Entscheidung, noch dazu unter Zeitdruck und im oben geschilderten gesellschaftlichen Kontext, ist oft kaum zu erreichen.
Pränataldiagnostik ist immer mit Sorge, zum Glück häufig mit Entlastung, nicht selten aber auch mit  Belastung verbunden. Die Beratung verlangt neben dem medizinischen Wissen  eine besonders hohe Kompetenz in Kommunikation. Ziel ist die selbstverantwortliche Entscheidung der Frau auf der Basis von gemeinsamen Überlegungen, ein sogenanntes Shared Decision Making (SDH).
Die DGPFG versammelt als weltweit größter Fachverband der psychosomatischen Frauenheilkunde mehr als 700 Frauenärzte und –ärztinnen,  die sich einer im besten Sinne ganzheitlichen, d.h. körperlichen wie seelischen Betreuung besonders verpflichtet fühlen. Die DGPFG hat von Beginn an die Einführung der NIPD kritisch begleitet und auf die möglichen Konsequenzen hingewiesen (s.Stellungnahme zu NIPD/ Dez. 2013).

Aspekte der NIPD
Die medizinischen Grundlagen und Aussagemöglichkeiten der NIPD setzen wir als bekannt voraus.
Weithin unbestritten ist, dass mit Hilfe dieser Methode höchstwahrscheinlich eine Anzahl von bislang  iatrogen (ärztlich) verursachten Fehlgeburten verhindert werden kann, die der derzeit üblichen Fruchtwasserentnahme anzulasten sind. Aus diesem Blickwinkel  hat die NIPD medizinische Vorteile, und  Frauen müssen über die neue Methode informiert werden. Sie sollten selbst entscheiden können, ob sie die NIPD in Anspruch nehmen wollen um etwas über die genetische Ausstattung ihres Ungeborenen zu erfahren.  Diese Entscheidung sollte nicht an die persönlichen finanziellen Möglichkeiten gebunden sein. Alles zusammen sind das klare  Argumente für die Übernahme der Kosten durch die gesetzlichen Krankenkassen.
Allerdings ist dabei zu bedenken: Die NIPD ist keine übliche Methode der Früherkennung. Sie dient nicht dem Wohl des individuellen Ungeborenen und nur sehr bedingt dem Wohl der werdenden Mutter. Damit ist gemeint:  Die Information über einen „normalen“ Chromosomensatz kann zwar manche Schwangere entlasten, aber die Information  „Trisomie“  führt zu enormer Belastung. Fast alle Schwangeren entscheiden sich für einen Abbruch der Schwangerschaft, aus Angst vor der erwarteten und gefürchteten Belastung.  Das ist nicht der einzelnen Frau oder der frauenärztlichen Beratung anzulasten, sondern hat vor allem mit dem gesellschaftlichen Umfeld zu tun. Solange Sätze üblich sind wie: „Willst Du Dir das wirklich antun?“ ist es enorm schwierig, eine Entscheidung für ein Kind mit einer Chromosomenauffälligkeit zu treffen. Die Entscheidung gegen das Kind ist ein Tabu: Der Abbruch wegen Trisomie wird von den meisten Familien geheim gehalten, was zu einer weiteren Belastung führt.

NIPD als Kassenleistung – was ist zu fordern?
Es ist nach Mitteilungen aus dem GKV-Spitzenverband damit zu rechnen, dass die NIPD demnächst  als Kassenleistung aufgenommen wird, zumindest bei Risikoschwangeren.  Die DGPFG akzeptiert das, warnt aber vor einer umstandslosen Aufnahme der NIPD in den Leistungskatalog der Mutterschaftsrichtlinien.

Die DGPFG fordert:

  • eine professionelle umfassende und offene Beratung, für die es der Kompetenz, der Zeit und der Honorierung bedarf.  Jede Schwangere sollte vor jeder Form der Pränataldiagnostik, speziell aber vor der NIPD gefragt werden: „Was wollen Sie von Ihrem Kind wissen?“  Zusammen mit dem Angebot der NIPD muss in der Beratung eindeutig darauf hingewiesen werden, dass die Diagnose einer Chromosomenveränderung nicht mit der Möglichkeit einer Therapie verbunden ist. Die Schwangere sollte wissen, dass sie eventuell vor schwerwiegende Entscheidungen gestellt wird bis hin zu einem Abbruch der Schwangerschaft. Sie sollte erfahren, dass jede ihrer Entscheidungen – für oder gegen NIPD, für Austragen oder Abbruch einer Schwangerschaft – akzeptiert und sie in jedem Fall bestmöglich unterstützt wird.
  • eine fortwährende gesellschaftliche Wertedebatte, eine Diskussion um die Bedeutung von Behinderung und den Umgang damit, unter Einbeziehung aller.  So betonen zum Beispiel Eltern von Kindern mit Trisomie zu Recht: „Mein Kind leidet nicht an einer Trisomie – es hat eine Trisomie.“ Sie berichten von einem ganz speziellen, oft nicht einfachen und dennoch sehr guten Leben. Werdende Eltern müssen darauf vertrauen können, dass sie eine besondere Unterstützung erfahren und ihnen zur Geburt ihres besonderen Kindes gratuliert wird,  statt hören zu müssen: „Hat man das denn nicht vorher sehen können?!“  – eine Frage, die die Problemlösung fälschlich auf die frauenärztliche  Praxis und die einzelne Frau fixiert.  Das darf nicht sein!

Für den Vorstand der DGPFG:
Dr.med.Claudia Schumann
Frauenärztin / Psychotherapie
Vizepräsidentin DGPFG

Stellungnahme zum Download

Ansprechpartnerin für die Presse

Dr. med. Claudia Schumann
Mitglied des Beirates der DGPFG
Claudiaschumann@t-online.de
M +49 170 7322580

 

Slide DGPFG-Stellungnahme aus Anlass der parlamentarischen Diskussion über die Einführung der Nichtinvasiven Pränataldiagnostik (NIPD) als Kassenleistung

Leitfaden zum Respektvollen Umgang mit Patien*innen in Praxis und Klinik in der Gynäkologie und Geburtshilfe

DGPFG Logo

Leitfaden zum Respektvollen Umgang mit Patien*innen in Praxis und Klinik in der Gynäkologie und Geburtshilfe

Die Erstellung des Leitfadens wurde vom Vorstand der DGGG beauftragt.

Unter Federführung von Frau Prof. Hasenburg/ Mainz hat eine Gruppe namhafter Autor*innen, unter anderem Mitglieder der DGGG, des BVF, der DGPFG und des AKF, einen umfangreichen Text in mehreren Diskussionsrunden konsentiert.
Dieser Text (sogenannte „Langfassung“) wurde zur Verabschiedung eingereicht, aber vom Vorstand der DGGG nicht als offizielle DGGG-Stellungnahme akzeptiert. Stattdessen wurde darauf basierend vom Vorstand eine „Kurzfassung“ erstellt, die von DGGG und BVF freigegeben wurde. Leider wird in der „Kurzfassung“ nicht auf die ursprüngliche „Langfassung“ verwiesen, wie von mehreren Autor*innen gewünscht.
Zur Information und Transparenz veröffentlichen wir beide Fassungen, die beide von der DGPFG getragen werden.

 

Ansprechpartnerin für die Presse

Dr. med. Claudia Schumann-Doermer
Mitglied des Beirates der DGPFG
Claudiaschumann@t-online.de
M +49 170 7322580

 

Slide Leitfaden Respektvoller Umgang Langfassung

Slide Leitfaden Respektvoller Umgang Kurzfassung

Gyne 02/2023 – Erwachen aus dem Dornröschenschlaf? Stellenwert der Sexualmedizin in der Frauenheilkunde

Gyne 02/2023

Erwachen aus dem Dornröschenschlaf? Stellenwert der Sexualmedizin in der Frauenheilkunde

Autor:

G. Haselbacher

Jeder kennt das Märchen von Dornröschen. Ein Märchen voller sexueller Anspielungen, vom Heranreifen einer jungen Frau, von einer asexuellen, vermeintlich beschützenden Erziehung. Oder, wie Drewermann es beschreibt, die Geschichte einer jungen Frau, die nicht erwachsen werden kann, weil es ihr nicht gelingt, sich aus der für sie schicksalhaften und auch angst- und schuld- erfüllten Bindung zu den Eltern zu lösen.

2018 hat sich die Bundesärztekammer nach jahrzehntelangem Zaudern entschlossen, die Sexualmedizin als Zusatzbereich in die Weiterbildungsordnung für Ärzte aufzunehmen. Die Umsetzung der Landesärztekammern geht Schritt für Schritt voran (nur in Berlin ging man schon früher eigene Wege). In Bayern wurde der Zusatzbereich Sexualmedizin im August 2022 verabschiedet. Bedeutet dies, dass auch wir Behandelnden der Gynäkologie aus unserem Dornröschenschlaf erwachen und den sexualmedizinischen Problemen unserer Patientinnen (und deren Partner) mehr Aufmerksamkeit schenken?

Es gibt aber dafür Voraussetzungen, die uns bewusst sein sollten, hier einige:

  • Überwindung der eigenen Scham, sich mit der Sexualität anderer Menschen {und damit der eigenen) zu beschäftigen
  • Erlernen zu sprechen, zu fragen und zu hören, wenn es um sexuelle Probleme der Patientinnen und der Paare geht
  • Wissen wollen, wo die Probleme der Patientinnen über die somatischen Angebote hinaus liegen (Bio-Psycho-Soziales Konzept)
  • Sich sexualmedizinisches Wissen aneignen
  • Lernen, mit Zeit- und Überforderungsproblemen umzugehen

Behandelnde in der Gynäkologie sollten sich im Klaren sein, dass sie von den allermeisten Patientinnen als die Fachleute für ihre Fragen zum Thema Sexualität angesehen werden. Stellen Sie also Ihr Licht nicht unter den Scheffel.

Inzwischen gibt es eine Reihe von Kursen und Seminaren zum Thema Sexualmedizinische Grundversorgung. Wer eine darüber hinaus- gehende Kompetenz erwerben will, kann dies über die jetzt beginnenden neuen Curricula zur Erlangung des Zusatzbereiches Sexualmedizin erreichen.  Die MWBO (Musterweiterbildungsordnung) sieht dabei folgende Voraussetzungen vor:

– 24 Monate Weiterbildung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung an einer Weiterbildungsstätte gemäß 8 5 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. $ 2a Abs. 8.
und
– 80 Stunden Kurs-Weiterbildung In psychosomatische Grundversorgung oder Zusatz-Weiterbildung Psychotherapie oder Zu- satz-Weiterbildung Psychoanalyse

Die ersten beiden Punkte erfüllen alle Frauenärzte/Frauenärztinnen.
Zusätzlich wird gefordert:

– 120 Stunden Kurs-Weiterbildung gemäß 5 4 Abs. 8 in Sexualmedizin
und zusätzlich
– 120 Stunden Fallseminare unter Supervision. Die Fallseminare können durch 6 Monate \Weiterbildung unter Befugnis an Weiterbildungsstätten ersetzt werden.

Diese beiden Punkte werden in den Curricula angeboten. In Bayern wird der Kurs über die AG Sexualmedizin in Bayern der DGPFG unter Federführung von Frau Dr. Vivian Pramataroff-Hamburger angeboten. Eine ausführliche Beschreibung finden Sie unter sexualmedizin-bayern im Netz, Beginn Herbst 2023.

Der Kurs „Sexualmedizin” soll die theoretischen und praktischen Grundlagen einzel- und paarbezogener sexualmedizinischer Behandlung vermitteln. Die facharztspezifische sexualmedizinische Behandlung konzentriert sich nicht nur auf physiologische oder psychische Störungen. Sie berücksichtigt auch die bei jedem Menschen bestehenden Grundbedürfnisse nach Akzeptanz, Nähe und Vertrauen, die in Beziehungen – und durch die korrekte Körpersprache der Sexualität besonders intensiv in Intimbeziehungen – erfüllbar sind. Sie macht sich dabei neurobiologische und endokrinologische Korrelate von Bindungen zu- nutze, insbesondere deren Stress, Angst. und Aggression vermindern- de sowie vertrauensbildende Funktion. Dadurch wird Patienten ermöglicht, Partnerschaft und Sexualität als gesundheitsfördernde oder -erhaltende Ressource zur Erfüllung der oben genannten Grundbedürfnisse bewusst erfahren und bisherige Beeinträchtigungen vor diesem Hintergrund zuordnen zu können.

Die Kurs-Weiterbildung in Sexualmedizin ist durch theoretische Elemente geprägt und dient konzeptionell schwerpunktmäßig der Vermittlung von kognitiven Kompetenzen. Die Kursinhalte vermitteln das Grundlagenwissen über die menschliche Geschlechtlichkeit sowie sexuelle und reproduktive Gesundheit, die notwendigen Inhalte und Spezifika der Anamnese und Diagnostik in der Sexualmedizin, die relevanten Krankheitsbilder und Störungen sowie die Grundlagen und Theorie der relevanten medikamentösen, somatischen und gesprächsbasierten Behandlungen. Der Kurs soll auch praktische Anteiie zur Vermittlung von Handlungskompetenzen, z. B. in Form von Eigenübungen oder Rollenspielen, beinhalten.

Die Kursweiterbildung findet an Wochenenden statt und kann zeitlich parallel zur praktischen Berufsausführung absolviert werden.

Wenn Behandelnde sexualmedizinische Kenntnisse erwerben, werden sie nicht nur den Wünschen ihrer Patientinnen gerecht, sondern geben auch Dornröschen eine Chance, nicht völlig unvorbereitet ins Leben einer Frau zu gleiten und 100 Jahre warten zu müssen, bis eine liebevolle Partnerschaft die Dominanz elterlicher Fürsorge durchbricht.

Kurs Sexualmedizin in Bayern
AG Sexualmedizin in Bayern der DGPFG
Federführung: Dr. Vivian Pramataroff-Hamburger
Mail: sexualmedizin-bayern@mail.de
Website: www.sexualmedizin.bayern

Korrespondenzadresse:
Gerhard Haselbacher Facharzt für Frauenheilkunde und Psychosomatische Medizin
Albrecht-Dürer-Str. 14
82152 Krailing
praxis@drhaselbacher.de

Slide Erwachen aus dem Dornröschenschlaf? Stellenwert der Sexualmedizin in der Frauenheilkunde Gyne 02/2023

Gyne 03/2022 – “…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung

  • 27. Juni 2022
  • Gyne

Gyne 03/2022

“…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung

Autorinnen:

C. Schumann-Doermer, C. Gras

Die gynäkologische Untersuchung gehört zum Standard in der gynäkologischen Praxis. Es gibt eine merkliche Diskrepanz zwischen dem Erleben von Gynäkolog*innen, für die die Situation zur Routine gehört, und dem von Patient*innen(1), die häufig Gefühle von Exponiertheit, Scham oder Schmerz äußern. Es scheint an der Zeit, sich mehr Gedanken über die Gestaltung des „Eingriffs“ zumachen, um mögliche Belastungen zu erkennen und zu vermindern und gleichzeitig die Patient*innen mehr einzubeziehen. Eine gut geplante und aufmerksame Untersuchung dient letztlich allen Beteiligten.

Erst untenrum?
Zu kaum einer anderen Untersuchung gehen Patient*innen in Deutschland so oft und gleichzeitig mit so gemischtenGefühlen wie zur Unterleibsuntersuchung, sei es im Rahmen der Früherkennung, der Schwangerschaft oder bei Beschwerden. Was für Gynäkolog*innen zur tagtäglichen Routine gehört, über die sie sich kaum mehr Gedankenmachen,kannPatient*innen beunruhigen.Das ist keinWunder: Die vaginale Palpation mit den Fingern ist buchstäblich ein „Eingriff“ indenKörper, ebensowiedas Einführen der phallisch-geformten US-Sonde [1]. Was genau gemacht wird und gefunden werden kann, ist vielen Personen nicht klar. Die wenigsten haben konkrete Vorstellungen und Bezeichnungen für das „untenrum“. Dieses Nicht-Wissen verunsichert, kann zu Verkrampfung führen, die Untersuchung kann schmerzhaft sein. Dazu kommt die exponierte Haltung, halbnackt auf dem Untersuchungsstuhl. Die Nähe der Situation zu Intimität und Sexualität ist offensichtlich. Diese Mischung aus Unwissen, Scham, Angst, Anspannung und Schmerz, Erlebtem oder Erinnertem, kann dazu führen, dass Patient*innen den Gang in die gynäkologische Praxis tunlichst meiden [2]. Das gilt besonders für Personen, die Gewalt erlebt haben [3]. Mögliche Folgen: Die Früherkennung unterbleibt, Krankheiten werden nicht erkannt. Alle Gynäkolog*innen kennen Menschen, bei denen herausgeschobene Untersuchungen zu später Diagnose und entsprechend schlechtem Verlauf führen.

Zum Glück sind das Ausnahmen. Es gibt Patient*innen, die gänzlich unbefangen in die gynäkologische Praxis gehen. Verbreitet sind allerdings Unsicherheit und Gefühle von „Exponiert-Sein“. So teilte im Januar 2022 eine Publizistin auf Twitter unverblümt ihre Erfahrung [4]: „als junge Frau beim Frauenarzt, hab gezittert, fühlte mich scheiße, so Beine breit und nackig vor einem fremdenMann. Der Arzt: ’beim Sex sind Sie doch bestimmt auch nicht so verkrampft!’ Er war grob, unfreundlich und ich bin danach jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen.“

Noch in den 1980er Jahren wurden Frauen vom Chefarzt quasi ’öffentlich’ auf dem gynäkologischen Stuhl untersucht, halbnackt ausgesetzt denBlicken der hinter ihm stehenden überwiegend männlichen Weißkittel [5]. Seitdem hat sich vieles positiv geändert. Unter anderem die Frauenbewegung und die Einflüsse der psychosomatischen Frauenheilkunde haben dabei jeweils unterschiedliche Rollen gespielt.

Die Problematik rund um den Gang in die gynäkologische Praxis ist allerdings in der gynäkologischen Fachgruppe weiterhin erstaunlich wenig präsent: Die Untersuchung wird eher nebenbei gelehrt und gelernt. Es findet sich keine verbindliche Anleitung, die eine Sensibilisierung für diese „alltägliche Sondersituation“ vermittelt und entsprechend Denk- und Handlungsstrategien anbietet.

Wie kam es zu diesem Leitfaden?
Aus diesen Überlegungen entstand die Idee für den hier vorgestellten Leitfaden, der in ganzer Länge auf der Website des AKF (www.arbeitskreis-frauengesundheit. de/2021/11/11/zur-diskussionleitfaden-fuer-die-gynaekologischeunterleibsuntersuchung/) nachzulesen ist.

Der Leitfaden entstand aus der Kooperation von uns zwei sehr unterschiedlichen Autor*innen: Colette Gras, Jahrgang 1993, Ärzt*in, die 2018 noch im Rahmen ihres Medizinstudiums die Studienlage zur vaginalen Untersuchung aufgearbeitet und im FRAUENARZT veröffentlicht hat [2] und sich extracurrikulär für eine sichere, professionelle und möglichst diskriminierungsarme gynäkologische Versorgung in Deutschland einsetzt, und Claudia Schumann-Doermer, Jahrgang 1951, Frauenärztin/Psychotherapeutin, langjährig aktiv im Vorstand des AKF und der DGPFG (Deutsche Gesellschaft für psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe), die auf fast 40 Jahre Erfahrung in Klinik und Praxis zurückschaut. Eine Generation liegt zwischen uns; wir leben in unterschiedlichen Erfahrungswelten. Unsere feministische Grundeinstellung war die Basis, auf der wir in einem fruchtbaren Austausch zu Aussagen fanden, die wir gemeinsam vertreten können.

Das Grundkonzept passte noch auf eine DIN-A4-Seite. Es wurde im März 2020 auf der DGPFG-Tagung in einem Workshop vorgestellt und führte zu einer lebhaften Diskussion mit zahlreichen Vorschlägen. Um die Relevanz der Thematik zu eruieren und weitere Anregungen zu erhalten, wurde eine erweiterte Fassung an alle Mitglieder der DGPFG und an die Fachgruppe Frauenärztinnen des AKF verschickt mit der Bitte um kritische Rückmeldungen.

Die große Resonanz hat uns überrascht und erfreut. Fast alle stimmten darin überein, dass ein Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung dringend erforderlich und unser Projekt entsprechend sinnvoll ist. Das hat uns darin bestärkt, den Leitfaden zu vertiefen: In die aktuelle mehrseitige Fassung sind kritische Ergänzungen von über 100 Fachleuten eingearbeitet. Zusätzlich haben wir die Impulse aus ersten Interviews mit Frauen eingearbeitet, die wir zu ihren Erfahrungen zur eigenen Untersuchung befragt haben. Diese Patient*innen-Perspektive soll bei weiteren Bearbeitungen des Leitfadens noch stärker einbezogen werden.

Was sind die Ziele?
Im Leitfaden geht es nicht darum, was mit welcher Methode gefunden werden kann, sondern darum, wie die Untersuchung gestaltet wird und was dabei im Vorfeld berücksichtigt werden sollte. Besonders Studierende sowieÄrzt*innen, die am Anfang ihrer gynäkologischen Ausbildung stehen, sollen informiert werden über Voraussetzungen, Vorbereitung und Ablauf der gynäkologischen Untersuchung. Darüber hinaus können erfahrene Ärzt*innen Anstöße erhalten, ihr Tun und Verhalten zu reflektieren und gegebenenfalls zu verändern.

Neben der kritischen ärztlichen Selbstreflektion geht es um Aufmerksamkeit innerhalb des Teams für das Thema Gewalt und für unterschiedliche Diskriminierungsformen. Ziel ist es, über den Aufbau einer tragfähigen Beziehung möglichst viel Wissen über Gesundheit undKrankheit der Patient*innen zu erhalten und zu vermitteln.

Mit Blick auf die Patient*innen geht es vorrangig um Respekt vor Bedürfnissen und Gefühlen, um Information und Beratung und um Stärkung der Selbstbestimmung/des Empowerments. In diesem Sinn ist das Ziel, dass der Eingriff nicht als Übergriff erlebt wird, sondern als wichtiger Teil der gynäkologischen Betreuung, den die Patient*innen mitbestimmen können; und dass auch Personen in die gynäkologische Praxis kommen, die zunächst eine Untersuchung ablehnen aufgrund ihrer negativen Vorerfahrungen oder Befürchtungen.

Ist die gynäkologische Palpation noch indiziert?
Diese Frage wurde aufgeworfen bei der Diskussion des Projekts „Leitfaden“ im Rahmen einer Beirats-Sitzung der DGPFG. Sie ist berechtigt, da es an evidenzbasiertem Wissen umdie Effektivität der bimanuellen Palpation mangelt [6–8]. Entsprechend ist der Anspruch an die Indikation hoch zu stellen. Diese Diskussion soll hier nicht geführt werden.

Zu konstatieren ist: Die vaginale Untersuchung gehört zum Standard im gynäkologischen Praxisalltag. Und aus psychosomatischer Sicht hat die Berührung mit den Händen eine eigene Bedeutung und Berechtigung, wobei in Zeiten einer Sensibilisierung für Übergriffe – #MeToo – betont werden muss: Berührung setzt eine tragfähigeBeziehung voraus, sie muss erklärt werden und auch abgelehnt werden dürfen. Durch Berührung kann das Gefühl vermittelt werden „in guten Händen zu sein“ [9].

„High tech – low touch“ steht für eine technikorientierteMedizin, die die Beziehung vernachlässigt. Gerade das vorsichtige Abtasten und das Berührtwerden kann für beide, Ärzt*innen sowie Patient*innen, ein wichtiger Teil der Begegnung sein [10], der zur Klärung von Befinden und Beschwerden beiträgt. Wichtige Voraussetzungen: Die Situation und die damit verbundene mögliche Dynamikwerden auf ärztlicher Seite reflektiert und die Patient* innen verfügen über ausreichend Informationen.

Das bedeutet: Gut vorbereitet, kann gerade dieser für die Gynäkologie typische Ablauf von Vorgespräch – intimer Untersuchung – Nachgespräch eine besondere Chance darstellen für die Kommunikation auf den verschiedenen Ebenen, verbal und nonverbal, und damit für Diagnose und auch Therapie. In diesem Sinn ist der im Folgenden in den Grundstrukturen vorgestellte Leitfaden konzipiert.

Ärztliche Einstellung und Haltung
Bei jeder medizinischen Untersuchung gibt es eine gewisse Asymmetrie zwischen Ärzt*in und Patient* in. Dieses unausgesprochene, aber spürbare Machtgefälle zwischen Ärzt*innen und Patient*innen beruht vor allem auf der fachlichen Kompetenz und Autorität der Ärzt*innen. Das kann durch zugängliche und verständliche Informationen und durch wertschätzende Kommunikation mit genug zeitlichem Spielraum vermindert werden.

Die dargestellte besondere gynäkologische Untersuchungssituation verschärft allerdings die aufgezeigte Diskrepanz. Die offensichtliche Nähe der Situation zu Intimität und Sexualität kann Gefühle von Scham und auch Erotik auslösen, die von den Beteiligten mehr oder weniger bewusst abgewehrt oder ganz verdrängt werden [11]. Das gilt nicht nur für Patient*innen [12]. Auch Gynäkolog*innen kommen bei der Begegnung mit ihren Patient*innen nicht umhin, sichmit Gefühlen von Nähe und Erotik auseinanderzusetzen [13]. Entsprechend geht es für alle Gynäkolog*innen um den Umgang mit dieser Problematik: „Wenn es gelingt, die erotischen Gefühle und Empfindungen, die in der Begegnung mit der Patientin ausgelöst werden, zu fühlen, ohne handeln zu müssen, können sie in einem guten diagnostischen und therapeutischen Sinn wirksam werden für beide Seiten“ [14].

Hemmschwellen erkennen
Diskriminierung– auch ungewollte und indirekte – führt im Gesundheitssystem zu schädigenden Effekten [15]: „Wer Angst vor sich wiederholender herabwürdigender Behandlung hat, wird ggf. allein schon deshalb den Kontakt zu Ärzten und Ärztinnen meiden“. Wie lässt sich das ändern? Die Praxisatmosphäre und der erste Eindruck sind wichtig: So können Poster – z. B. zum Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen – und Flyer zumThema LGBTQIA+ (lesbisch, schwul (gay), bisexuell, trans, queer/questioning, intersexuell, asexuell)nonverbal signalisieren, dass bestimmte Themen in der Praxis bekannt sind und angesprochen werden können.

Noch wichtiger ist eine entsprechende Sensibilisierung des gesamten Praxisteams durch gemeinsame Teamsitzungen und Fortbildungen. Eine ruhige Atmosphäre, guter Kontakt zu den medizinischen Fachangestellten ebenso wie deren Diskretion sind für viele Patient*innen von entscheidender Bedeutung, um sich in einer Praxis/Ambulanz gut aufgehoben zu fühlen. Gerade bei häuslicher Gewalt hat die gynäkologischePraxis eine große Chance und sie kann eine Schlüsselfunktion einnehmen [16, 17]. Dabei spielen die MFA eine wichtige Rolle. Struktureller Rassismus, Gewichtsdiskriminierung und Diskriminierung aufgrund von Alter, körperlicher und geistiger Behinderung oder moralischen Vorbehalten (Sexarbeit) sind weitere wichtige Themen. Beispiele, wie damit umgegangen werden kann, werden im Leitfaden geschildert. Ebenso wird auf den Umgang mit möglichen Kulturschranken und Sprachbarrieren hingewiesen, auf das Recht auf Dolmetscherdienste und die Möglichkeiten der webbasierten Kommunikation.

Technische Voraussetzungen
Wie können Anmeldung und Untersuchungsräume so gestaltet werden, dass Patient*innen sich sicher und wohl fühlen? Es lohnt sich, die Praxisräume unter dieser Fragestellung zu inspizieren. Ist die Rezeption gut abgegrenzt, sodass von Patient*innen auch „intime Themen“ ungestört angesprochen werden können? Ist der Untersuchungsstuhl gut platziert, ist er zugänglich für mehrgewichtige, ältere oder behinderte Patient*innen? Steht neben dem gewohnten Untersuchungsstuhl alternativ auch eine Liege bereit? Sind die Umkleidekabine und dieUntersuchungsinstrumente überlegt ausgestattet? Auf diese Fragenkomplexe wird im Leitfaden umfassend und mit konkreten Tipps eingegangen.

Gespräch vor der Untersuchung
Das Gespräch vor der Untersuchung spielt eine große Rolle für einen guten Ablauf. Dabei geht es, wie bei jedem medizinischen Eingriff, um den „informed consent“: Ist überhaupt eine Untersuchung erforderlich – und wenn ja: welche? Je nach Situation sollte den Patient*innen klar sein, was auf sie zukommt, oder auch, warum eine Untersuchung nicht erforderlich ist. Gerade letzteres führt nicht selten zu Nachfragen, zum Beispiel, wenn bei der Schwangerschaftsvorsorge nicht vaginal untersucht wird.

Manche Themen sind vor allem wichtig beim ersten Kontakt mit Patient*innen und erübrigen sich später: Gibt es (negative) Vorerfahrungen oder Ängste, die beachtet werden sollten? Die Möglichkeit eines Stopp-Signals sollte eindeutig geklärt sein. Ebenfalls zum Vorgespräch gehört die Erörterung, warum auffällige Befunde erst nach Abschluss der Untersuchung ausführlich besprochen werden.

Ablauf der Untersuchung
Dieser zentrale Teil stellt den Kern unseres Leitfadens dar. „Ich fange jetzt an mit der Untersuchung – okay?“ kann ein guter Beginn für den Eingriff sein. Wichtig ist, mit den Patient*innen tatsächlich im Kontakt zu bleiben. Der Bedarf ist unterschiedlich: Für viele ist die ruhige Beschreibung des Tuns und eventueller Befunde hilfreich. Für andere kann ein ablenkendes Gespräch angenehmer sein, sie wollen nichts davon hören, was gerade untersucht wird. Nicht angebracht sind wertendeAussagen, die als verbale Übergriffe erlebt werden können: „Richtig schön, Ihre Brüste!“ Gewarnt wird vor beruhigenden Bemerkungen à la „Es ist gleich vorbei“, die als Trigger wirken und entsprechend starke emotionale Reaktionen hervorrufen können, bis hin zu einer Dissoziation. Was das bedeutet und wie darauf mit einfachen Mitteln reagiert werden kann, wird im Leitfaden erläutert. Weitere Themen: Gibt es Gründe, dass ein/e Mitarbeiter*in während der Untersuchung anwesend sein sollte? Wie kann mit Störungen von außen umgegangen werden? Aus der eingangs erwähnten Befragung von Kolleg*innen kamen viele ganz konkrete Tipps für die Untersuchung: ein wertvoller Erfahrungsschatz.

Gespräch nach der Untersuchung
Angezogen und auf Augenhöhe: Das sollte die Situation sein für die Nachbesprechung. Es geht um die Konsequenzen aus den erhobenen Befunden und um die Dokumentation. Letzteres ist besonders wichtig, wenn Patient*innen Gewalt erlebt haben. Eingerahmt durch ein aufmerksames Vor- und Nachgespräch, in dem ausreichend Platz ist für Fragen und Vorschläge, erhält die Untersuchungssituation für die Patient*innen einen überschaubaren Platz, den sie selbst beeinflussen können.

Wie kann es weitergehen?
Der vorgestellte Leitfaden beansprucht keine Vollständigkeit oder Endgültigkeit. Wir wünschen uns Aufmerksamkeit für die Thematik, vor allem in der gynäkologischen Fachwelt. In diesem Sinn haben wir den Leitfaden im November 2021 im Netz bewusst „Zur Diskussion“ veröffentlicht. Anerkennung und erste Rückmeldungen haben wir inzwischen von engagierten Kolleg* innen erhalten, zum Beispiel zum Vorgehen beim Wunsch nach Bescheinigung eines intakten„Jungfernhäutchens“.

Viel Zustimmung kam von Patient*innen, die sich nach der Lektüre des Leitfadens eine entsprechende Zuwendung von ihren Gynäkolog*innen erhoffen. Manche berichteten von schlechten Erfahrungen [18]. Solche Beiträge sind auf social media inzwischen vielfach von Patient*innen und Aktivist*innen gesammelt worden. Wir haben vor, die Stimme der Patient*innen durch eine online-Befragung weiter einzubeziehen.

Wir wollen einen Anstoß geben: Dass der Leitfaden für die gynäkologische Untersuchung, weiterentwickelt und überarbeitet, in der Aus- und Weiterbildung von Gynäkolog*innen berücksichtigt wird. Eine kürzlich publizierte Studie mit dem Ziel, „Erkenntnisse durch den Blickwinkel von Patient*innen auf die Ausbildung von Medizinstudierenden“ zu gewinnen, betont die hohe Erwartung der Patient*innen an die psychosozialen Kompetenzen von Ärzt*innen [19].

Wir hoffen entsprechend auf Rückmeldungen von Seiten der gynäkologischen Fachwelt, besonders von denen, die gerade in derWeiterbildung stehen oder in der Ausbildung tätig sind.Wir gehen zusätzlich davon aus, dass auch die Patient*innen mehr wissen müssen, damit Untersuchende und Untersuchte möglichst auf Augenhöhe kommunizieren können. Derzeit arbeiten wir an einem Informations-Tool, in dem neben dem Wissen um die individuelle eigene Vorbereitung vor allem Informationen zur Untersuchung vermittelt werden sollen, zum Beispiel: Wo liegen die verschiedenen Organe? Wie werden sie benannt? Warum werden Spekula eingeführt? Was fühlen Ärzt*innen bei der bimanuellen Palpation, was Patient*innen? Um mitreden und eigene Vorstellungen einbringen zu können, obliegt es auch den Patient*innen, sich zu informieren. Eine Voraussetzung dafür ist der Zugang zu passenden Informations- und Aufklärungsangeboten.

Wenn es Standards gibt in den Abläufen, erhöht das die Sicherheit und Zufriedenheit aller Beteiligten. Wenn alle mehr wissen und aufmerksam sind, sind gute Grundsteine gelegt für eine bessere Kommunikation und damit für eine bessere Begleitung in Gesundheit und Krankheit. Und damit ist letztlich eine win-win-Situation für alle erreicht, für Patient*innen ebenso wie fürÄrzt*innen.

Zusammenfassung
Wir sind es unseren Patient*innen schuldig, dass wir nicht nur fachlich für die Untersuchung vorbereitet sind, sondern auch die Situation und die Beziehungsebene reflektieren. Von einem„Leitfaden“ profitieren beide Seiten: Die Patient*innen und ihre Bedürfnisse werden respektiert und einbezogen, sie können mit entscheiden und fühlen sich wohl und sicher. Die Frauenärzt*innen, Neulinge wie Erfahrene, sind gut vorbereitet bzw. bekommen Anregungen, kennen die diversen Probleme, können damit (besser) umgehen – und erfahren möglichst viel über Gesundheit bzw. Krankheit der Patientin.

Schlüsselwörter: gynäkologische Untersuchung – Leitfaden – Patientenzufriedenheit

Summary
„… since then, I did not go to preventive care for years“: guideline for the gynecological abdominal examination C. Schumann-Doermer, C.Gras

We owe our patients thatwe are not only technically prepared for the examination, but also reflect the situation and the relationship level. Both sides benefit from a guideline: The patients because they and their needs are respected, they feel included, have a say inthedecision making, feel comfortable and safe. The gynecologists, beginners as well as experienced ones, are well prepared and receive stimulation, know the diverse issues and are able to dealwith them– and they learn asmuch as possible about the health and disease of their patient.

Keywords: gynecological examination – guideline – patient satisfaction

Interessenkonflikt:
Die Autor*innen erklären, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

Korrespondenzadresse:
Dr.med. Claudia Schumann-Doermer
Mitglied im Beirat der DGPFG
Hindenburgstr. 26, 37154 Northeim
Tel.: 0049-5551-4774
www.dr-claudia-schumann.de
ClaudiaSchumann@t-online.de

Dr. med. ColetteGras
colette.gs@posteo.de

Slide „…danach bin ich jahrelang nicht mehr zur Vorsorge gegangen“: Leitfaden für die gynäkologische Unterleibsuntersuchung Gyne 03/2022

Literatur:

Literatur:
1. Schumann C. Ambulante integrierte psychosomatische Versorgung, in: Weidner K. et al. (Hgb.): Leitfaden Psychosomatische Frauenheilkunde. DeutscherÄrzteverlag 2012
2. Gras C . Konzepte zur Verbesserung der gynäkologischen Untersuchung; FRAUENARZT 2019; 3: 168–72
3. Güne G, Karaçam Z: The feeling of discomfort during vaginal examination, history of abuse and sexual abuse and post-traumatic stress disorder in women. J Clin Nurs 2017; 26, 2362–71
4. Domscheit-Berg A. Twitter Antwort an @joanalisti; 15.1.2022
5. Schumann C. Die frauenärztliche Untersuchung: Umgang mit dem Eingriff. Frauenheilkunde mit Leib und Seele; sychosozial Verlag 2017; 45-9
6. Ebert A-D, Lippschütz Met al. „Die Person welche wir untersuchen, kann entweder liegen, stehen oder knien“; FRAUENARZT 2020; 6; 412–15
7. ACOG Commitee: ACOG Committee Opinion No. 754: The Utility of and Indications for Routine Pelvic Examination. Obstet Gynecol 2018; 132, e174–e180
8. Evans D et al. No. 385-Indications for Pelvic Examination. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstet Gynecol Can JOGC 2019; 41, 1221–34
9. Böhme R. Human Touch. Warum körperliche Nähe so wichtig ist. Erkenntnisse aus Medizin und Forschung.München Beck Verlag 2019
10. Danzer G. Personale Medizin. Huber Verlag 2012
11. Bitzer J. Der männliche Gynäkologe und seine Patientin – Wie gehen beide mit ihren erotisch-sexuellen Bedürfnissen um? In: Bauer E. et al (Hgb.):Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
12. Amendt G. Die Gynäkologen. Konkret Literatur Verlag 1982
13. Kastendieck M. Erotik zwischen Frauenärztin und Patientin. In: Bauer E.etal (Hgb.), Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
14. Frick-Bruder V. Erotische Spannung und sexueller Übergriff in der Arzt-Patientinnen-Beziehung – eine Grenzziehung. In: Bauer E. et al (Hgb.),Psychosomatische Gynäkologie und Geburtshilfe, Beiträge der Jahrestagung1996/97. Psychosozial Verlag Gießen
15. Hädicke M, Wiesemann C. Was kann das Konzept der Diskriminierung für die Medizinethik leisten? – Eine Analyse. EthikMed 2021; 33, 369–86
16. Schumann C. Die frauenärztliche Praxis – Schlüsselrolle bei der Intervention gegen Gewalt an Frauen. In: Büttner M (Hrsg.): Handbuch Häusliche Gewalt. Klett-Cotta 2020
17. Schellong J . Zur Relevanz psychischer Gesundheit gewaltbetroffener Frauen im Gesundheitswesen. Dokumentation des Fachtages GEWALT.MACHT.FRAUEN.KRANK. Arbeitskreis Frauengesundheit in Medizin (Hgb.), Psychotherapie und Gesellschaft e.V. 2021
18. Büttner M. Reaktionen auf den Leitfaden via Instagram(pers.Mitteilung) 2021
19. Wollsching-Strobel Met al. Wie sieht ein patientenzentriertes, zukunftsgerichtetes Curriculum im Humanmedizinstudium aus? Die Sicht der Patient*innen. Z.Evid.Fortb.Qual.Gesundh.wesen (ZEFQ) 2021; 167 (20231): 50–6

Gyne 02/2022 – Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis

  • 19. April 2022
  • Gyne

Gyne 02/2022

Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis

Autorin:

Dr. Angela Klein

Eine Schwangerschaft wird allgemein mit Freude assoziiert. Dabei erfordert eine Schwangerschaft enorme körperliche und psychische Anpassungsleistungen von der betreffenden Frau, was mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für negative Gefühle, wie z. B. Angst einhergeht. Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass einer psychisch gesunden Frau mit entsprechender Unterstützung durch ihr professionelles und soziales Umfeld diese Anpassungsleistung gelingt. Den Frauenärzten und -ärztinnen kommt dabei eine wichtige Rolle in der Unterstützung ängstlicher Schwangerer zu.

Im Folgenden wird ein Überblick zum aktuellen Forschungsstand zu Ängsten in der Schwangerschaft gegeben. Anschließend soll die wichtige Unterscheidung zwischen primärer Angst und sekundärer Angst erläutert werden. Schlussendlich wird ein Cluster an psychosozialen Basisinterventionen für die frauenärztliche Praxis vorgestellt, mit deren Anwendung Gynäkologen und Gynäkologinnen einen wichtigen Beitrag zur Verhinderung langfristiger negativer Folgen  für Mutter und Kind leisten können.

Schwangerschaft und Angst

Es ist bekannt, dass Frauen doppelt so häufig wie Männer unter Angststörungen leiden [1]. In verschiedenen Metaanalysen fanden Forscher ein zusätzlich erhöhtes Vorkommen an Angstsymptomen in der Schwangerschaft im Vergleich zur allgemeinen Prävalenz von Angststörungen bei Frauen [2–4]. Dabei scheint die Angst im Verlauf der Schwangerschaft anzusteigen [3, 5]. Als Risikofaktoren für erhöhte Ängste in der Schwangerschaft werden geburtshilfliche Komplikationen in der aktuellen [6] oder der vorangegangenen Schwangerschaft, frühere Fehlgeburten und Schwangerschaftsabbrüche [5] sowie ungewollte Schwangerschaft, niedriges Einkommen, Pessimismus und Probleme in der Paarbeziehunggenannt [4].

Unabhängig von den Risikofaktoren sind Forscher in den letzten Jahren zu der Erkenntnis gelangt, dass eine Schwangerschaft an sich die Emotionalität und Angstbereitschaft einer Frau erhöht.

Davies et al. [7] fassen zusammen, dass die exekutiven kognitiven Funktionen und das Gedächtnis bei Frauen in der Schwangerschaft nachlassen – wobei dies nicht zwangsläufig mit spürbaren Ein- schränkungen in der alltäglichen Performance einhergehen muss – und bringt dies in Zusammenhang mit der in MRT-Studien gefundenen Verringerung der grauen Substanz im Verlauf der Schwanger- schaft [7, 8]. Forschungen, in denen ereignisbezogene Potenziale (ERP) im Zusammenhang mit emotionalen Reizen gemessen wurden, zeigten bei Schwangeren eine stärkere Aufmerksamkeitslenkung in Richtung gefahrenassoziierter Reize als bei Nichtschwangeren [9].

Diese physiologischen und psychologischen Veränderungen werden einerseits als evolutionär sinnvoll eingeordnet, im Sinne der Erhöhung der Bindungsbereitschaft der werdenden Mutter [8]. Andererseits verweisen Forschungen darauf, dass erhöhte pränatale Ängste mit erhöhtem Cortisolspiegel [4] und Bluthochdruck [10] der Schwangeren in Zusammenhang stehen. Zudem werden sie mit vermehrten Geburtskomplikationen, einer höheren Kaiserschnittrate, geringerem Geburtsgewicht und Frühgeburtlichkeit assoziiert [4, 11]. Außerdem tragen Mütter mit ho- henpräpartalen Ängsteneinerhöh- tes Risiko für postpartale Depres- sion und Stillprobleme [12, 13]. Zu- dem steht unbehandelter hoher psychischer Stress inder Schwangerschaft in Verdacht, die Wahrscheinlichkeit für Depressionen, Angststörungen und ADHS bei den Kindern zu erhöhen. Vermittelt wird dieser Zusammenhang vermutlich über die Prägung der HPA-Achse der Kinder [14].

Es lässt sich also zusammenfassen, dass leicht erhöhte Angst in der Schwangerschaft ein normales und evolutionsbiologisch sinnvolles Phänomen ist. Deutlich erhöhte präpartale Angst nach geburtshilflichen Komplikationen oder Verlusten einer vorangegangenen Schwangerschaft sind ebenso als normal einzuordnen, da sie das Ergebnis eines Lernprozesses und insofern zwangsläufig sind. Andererseits scheint anhaltende, deutlich erhöhte Angst negative Auswirkungen auf die werdende Mutter und das Ungeborene zu haben. Wie kann also vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse eine sinnvolle Unterstützung betroffener Schwangerer in der frauenärztlichen Praxis aussehen?

Normale Ängste versus Angststörung

Um diese Frage zu beantworten, bedarf es zunächst einer Unter-scheidung zwischen schwangerschaftsbedingten Ängsten und Angststörungen. Die Verursachung von Angststörungen ist immer multifaktoriell (biopsychosoziales Verursachungsmodell). Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal von Menschen mit Angststörungen gegenüber Menschen ohne ist die Angst vor der Angst. Wenn Betroffene aus Angst vor der Angst versuchen, Angst zu vermeiden, ist das der Einstieg in den Teufelskreis der Angst mit sukzessiver Zunahme der Angst. Als Folge stellt sich das Gefühl ein, die Kontrolle über die Angst zu verlieren, und Versuche der Angstvermeidung nehmen zu.

Eine Angststörung geht einher mit erkennbaren Leistungs- und psychosozialen Einschränkungen und liegt vor, wenn die Kriterien einer Angststörung nach ICD-10 bezüglich Anzahl, Art und Dauer der Symptome vorliegt. Hinweise auf eine sich entwickelnde oder vorhandene Angststörung kann die HADS-D [15] geben, sofern auf der Skala Angst ein Summenwert von 11 oder mehr erreicht wird.

Primäre versus Sekundäre Ängste

Eine weitere notwendige Unterscheidung ist die zwischen primären (grundlegenden) und sekundären (übergeordneten) Ängsten (Infokasten I). Unter primären Ängsten versteht man evolutionsbiologisch veranlagte oder erfahrungsbasierte Realängste, wie etwa erneut ein Kind zu verlieren. Außerdem fallen darunter innerhalb eines Anpassungsprozesses erwartungsgemäße Ängste, wie z. B. die Sorge, keine gute Mutter sein zu können. Diese Ängste sind normal und es ist adaptiv, diese Ängste durch die Schwangerschaft zu (er)tragen.

Sekundäre Ängste beziehen sich inhaltlich auf die primäre Angst, wie etwa dem Kind wegen der Angst zu schaden. Das bedeutet jedoch nicht, dass alle Schwangeren mit sekundären Ängsten an einer Angststörung leiden. Gerade Schwangere sehen sich mit enorm vielen normativen Erwartungen bezüglich ihres Verhaltens und seelischen Befindens konfrontiert, welche bei Nichterfüllung implizieren, man sei eine schlechte Mutter, anstrengend oder nicht richtig. Sätze, wie „Sie müssen keine Angst haben, denken Sie an ihr Kind“ oder „Sie müssen Vertrauen haben“ bringen Schwangere in eine paradoxe Situation, zumal sie wie schon dargestellt physiologisch und psychologisch in Richtung höhere Angstbereitschaft aufgrund der Schwangerschaft tendieren und vielleicht schon die leidvolle Erfahrung machen mussten, ein Kind in zu verlieren.

Supportive Basisinterventionen

Die im folgenden vorgestellten supportiven Basisinterventionen können helfen, diese Paradoxie aufzulösen und Frauen maßgeblich zu entlasten. Voraussetzung für die Anwendung dieser Interventionen ist die eigene Bereitschaft, die primären Ängste der Schwangeren anzuerkennen und mitzutragen.

1. Normalisieren und Würdigen
Beim Normalisieren geht es darum, der Schwangeren zu vermitteln, dass ihre Angst nicht pathologisch, sondern normal ist, weil sie erfahrungsbasiert und/oder im Kontext Schwangerschaft erwartungsgemäß ist. Außerdem ist es hilfreich, Verständnis für die Gefühlslage der Schwangeren auszudrücken. Bezugspunkt des Normalisierens sind die grundlegenden Ängste. Dadurch erfährt die Schwangere üblicherweise schon eine deutliche Entlastung. In einem nächsten Schritt kann es sehr hilfreich sein, die mit den Ängsten verbundene Belastung im Sinne einer Anstrengung anzuerkennen (Würdigen) und der Schwangeren anzubieten, sie beim Tragen der Angst zu unterstützen und mit ihr gemeinsam Wege zu finden, wie sie die (primären) Ängste auch weiterhin durch die Schwangerschaft tragen kann, ohne zu sehr zu erschöpfen und sich ausgeliefert zu fühlen. Möglichkeiten konkreter Formulierungen finden Sie in Infokasten II.

Die Frage „Wie sind Sie bisher mit ihrer Angst umgegangen?“ kann Aufschluss bezüglich eventueller übergeordneter Ängste geben. Ergeben sich Hinweise auf häufiges Vermeidungsverhalten, wie z. B. exzessives Ablenken, so kann die Nachfrage „Was macht es für Sie so schwer, die Angst da sein zu lassen?“ zu der übergeordneten Angst führen, wie z. B. der Angst, dass die Angst dem Ungeborenen schadet.

2. Psychoedukation zur Förderung der Angstakzeptanz
Das Normalisieren und Würdigen von frauenärztlicher Seite unterstützt die Angstakzeptanz bei der Schwangeren maßgeblich. Darüber hinaus ist die Vermittlung von Wissen über Angst als notwendiges menschliches Gefühl mit evolutionärem Vorteil wichtig für deren Akzeptanz. Dabei kann Angst als automatischer Prozess erläutert werden, der der aktiven Vermeidung von Schmerz, Verletzungund Tod dient. Der Sinn der körperlichen und psychischen Angstsymptome (Infokasten III) – eine möglichst effiziente Nutzung der dem Menschen zur Verfügung stehenden Energie, um zu kämpfen, zu flüchten oder sich totzustellen – können erläutert werden. Außerdem kann der Schwangeren die oben beschriebene physiologisch und psychisch bedingte erhöhte Angstbereitschaft in der Schwangerschaft vermittelt werden.

Ebenso ist es hilfreich für das Verständnis der Patientin, anhand des Beispiels „Autofahren“ das Verlernen und Lernen von Angst durch Erfahrung deutlich zu machen: Wenn eine Person das erste Mal am Steuer eines Autos sitzt und fährt, wird sie wahrscheinlich angespannt sein, vielleicht ein flaues Gefühl im Magen haben und jede Bewegung auf der Straße und den Fußwegen überdeutlich wahrnehmen. Das heißt, die Person wird mehr oder weniger Angst haben. Das ist völlig normal, ist Autofahren doch eine Tätigkeit mit maßgeblichen Konsequenzen, falls man einen gravierenden Fehler macht. Wenn eine Frau das erste Kind austrägt und ihr klar wird, was es für sie bedeutet, wenn dem Ungeborenen etwas zustoßen sollte, ist Angst ebenso normal. Im Unterschied zu einer Schwangerschaft, kann eine Person im Autofahren Routine entwickeln, da sie im glücklichen Falle in kurzen Zeitabständen immer wieder die Erfahrung machen kann, dass nichts passiert, und sie wird irgendwann ohne besondere negative Emotionen Autofahren.

Erleidet diese Person unglücklicherweise einen Autounfall, wird sie Angst verspüren, wenn sie danach das erste Mal wieder Auto fährt. Sie hat durch den Unfall die Angst verbunden mit der Situation Autofahren gelernt. Auch hier gilt wieder, wenn sie trotz der Angst wieder regelmäßig Auto fährt, macht sie hoffentlich wiederholt die Erfahrung, dass nichts passiert und die Angst lässt nach, wird wieder verlernt. Wenn in einer Schwangerschaft etwas Bedrohliches passiert, wird ebenso Angst verbunden mit der Situation und dem Zustand Schwangerschaft gelernt. Anders als beim Autofahren kann eine Frau leider nicht in kurzen Zeitabständen mehrere Schwangerschaften erleben, um wiederholt die Erfahrung zu machen, dass alles gut läuft und so die Angst wieder zu verlernen.

Zusammenfassend kann die primäre Angst (um das Ungeborene) als zwangsläufige Kehrseite der Medaille der unglaublichen Liebe zu dem Kind in einen positiven Sinnzusammenhang gebracht werden.

3. Die Waage des psychischen Gleichgewichtes
Anschließend kann Mittels der Waage des psychischen Gleichgewichtes (Abb. 1) anschaulich gemacht werden, dass durch die grundlegende Akzeptanz der Angst die übergeordneten Ängste aus der Belastungswaagschale herausgenommen werden können, wodurch sich das psychische Ungleichgewicht etwas reduziert. Weiter kann ein aktives Anspannungsmanagement und Ressourcenanreicherung zur Verringerung des psychischen Ungleichgewichtes beitragen. Dadurch wird der Schwangeren anschaulich, wie es gelingen kann, so mit der Angst umzugehen, dass sie erträglich und steuerbar wird.

4. Aktives Anspannungsmanagement
Mit aktivem Anspannungsmanagement ist die Anwendung von Entspannungstechniken gemeint. Es empfiehlt sich jedoch, von gezielter Anspannungsreduktion zu sprechen, da mit Entspannung meistens der Zustand der Tiefenentspannung assoziiert ist und das im Falle von relevanten präpartalen Ängsten ein zu hohes Ziel darstellt. Anhand der Waage des psychischen Gleichgewichtes kann vermittelt werden, dass jegliche Art von Anspannungsreduktion akute Belastung vermindert, Energie spart und hilft, sich die Kräfte auf dem Weg durch die Schwangerschaft einzuteilen.

Ein Ansatzpunkt zur Anspannungssenkung ist die Atmung. Sobald sich die Ausatemphasen verlängern, und das ist willentlich steuerbar, wird die Stresshormonausschüttung schrittweise heruntergefahren und so Anspannung abgebaut. Eine effektive Methode dafür stellt die sogenannte 4711-Atmung (auf vier Sekunden einatmen, auf sieben Sekunden ausatmen, alles elfmal wiederholen) dar. Bei erhöhten primären Ängsten empfiehlt es sich, diese Atemtechnik mehrmals täglich durchzuführen, unabhängig vom aktuellen Angstlevel (z. B. alle zwei Stunden). Diese Art der Atemregulation kann auch bei Schlafstörungen aufgrund ängstlicher Anspannungszustände in der Nacht helfen.

Ein weiterer Ansatzpunkt ist die Reduktion muskulärer Anspannung. Hier bietet sich die Progressive Muskelrelaxation (PMR) nach Jacobson [16] an, die einmal täglich, z. B. abends vor dem Schlafen durchgeführt werden kann. Fast alle Krankenkassen bieten PMR-Audiodateien zum Herunterladen an. Bei der PMR werden nacheinander alle Muskelgruppen willentlich stark angespannt und dann bewusst lockergelassen und die Wahrnehmung des Unterschieds führt sowohl subjektiv als auch objektiv zu Entspannung [17]. Schwangere sollten bei der Durchführung auf das Anspannen des Bauches verzichten.

Ein wichtiges Mittel zur Anspannungsreduktion ist außerdem Bewegung. Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass regelmäßige Bewegung einen angstmindernden Effekt bei Schwangeren hat [18, 19]. Ein täglicher Spaziergang von mindestens 30 Minuten scheint dafür schon auszureichen.

5. Ressourcenaktivierung
Mit der Ressourcenaktivierung wenden wir uns der anderen Waagschale zu. Wenn in der Schale mit den Belastungen viel drin ist, das nicht rauszunehmen ist, wie z. B. primäre Angst, dann kann eine Reduzierung des psychischen Ungleichgewichtes auch durch Anreicherung von Ressourcen erreicht werden.

Dies mit der Schwangeren zu besprechen, kann ihr helfen, die eigene Selbstfürsorge verstärkt in den Blick zu nehmen. Mit der Frage: „Welche Aktivitäten, Dinge, Menschen oder Situationen haben Ih- nen bisher normalerweise gutgetan?“ kann die Schwangere  angeregt werden, über ihre Ressourcen nachzudenken und diese verstärkt in ihren Alltag einzuplanen.

Eine ungemein wichtige Ressource, die es für Schwangere mit erhöhten Ängsten zu stärken gilt, ist das Gefühl von Sicherheit und Kontrolle. Bezogen auf den Fortgang der Schwangerschaft ist dies leider nicht möglich, kann doch niemand mit absoluter Sicherheit sagen, dass es diesmal gelingen wird, die Schwangerschaft komplikationsfrei auszutragen. Deshalb ist es hilfreich, die Schwangere dabei zu unterstützen, Sicherheit und Kontrolle auf anderen Ebenen zu erhöhen. Dies kann mit strukturierter Aufmerksamkeitslenkung erreicht werden. Damit ist bewusst geplante, auf die eigenen Bedürfnisse abgestimmte positive Ablenkung gemeint. Es geht hierbei um bedacht ausgesuchte und geplante Aktionen, die der Selbstfürsorge und dem Selbstwert dienlich sind. Das kann z. B. das Schauen einer Folge der Lieblingsserie gefolgt von Spülmaschineausräumen mit anschließender Achtsamkeitsübung und danach ein Telefonat mit einer Freundin sein.

Strukturierte Aufmerksamkeitslenkung beinhaltet auch die aktive und willentliche Auseinandersetzung mit der Angst zur Förderung der Verarbeitung und damit der Anpassung. Sicherheit und Kont- rolle werden hier durch Ritualisierung (geplanter Ort, geplante und begrenzte Zeit, geplante Mittel) gestärkt. Das kann z. B. die tägliche Stunde sein, in der die Schwangere ihrem Ungeborenen in Briefen von ihren Ängsten und Hoffnungen erzählt, repetitiv bis die damit verbundenen Gefühle in einen für die Patientin akzeptablen Bereich zurückgegangen sind. Diese Technik des expressiven Schreibens wird auch in der Therapie psychischer Traumata eingesetzt und unterstützt die Verarbeitung. Aber auch jegliche andere Art der gezielten und geplanten Beschäftigung mit der Angst wie z. B. Malen ist möglich.

Implementierung der supportiven Basisinterventionen in der Frauenärztlichen Praxis

Auf den ersten Blick erscheint es vielleicht nicht leicht, diese Basisinterventionen in der frauenärztlichen Praxis anzuwenden, benötigen Sie wahrscheinlich etwas mehr Zeit als üblich in der Schwangerenbetreuung. Andererseits beanspruchen ängstliche Patientinnen in ärztlichen Praxen oft mehr Zeit als nicht ängstliche Patientinnen. Deshalb kann es mittelfristig lohnend sein, kurzfristig mehr Zeit in die  Unterstützung der Schwangeren zu investieren, einen lösungsorientierten Umgang mit den Ängsten zu finden und damit einen wichtigen Beitrag zur Stärkung des Gefühls von Sicherheit und Kontrolle einer ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis leisten.

Dazu gehört auch, der betroffenen Frau die Sicherheit zu geben, dass sie immer willkommen ist, auch wenn sie häufiger als andere Schwangere das Bedürfnis nach Kontrolle der Schwangerschaft hat. Nur mit dieser Sicherheit kann sie sich frei entscheiden, wann sie ihrem Kontrollbedürfnis nachgeben möchte und muss sich nicht sorgen, eine zu anstrengende Patientin zu sein. Mit den supportiven Basisinterventionen wird der ängstlichen Schwangeren durch ihre Gynäkologin oder ihren Gynäkologen ein stützendes Gerüst an die Hand gegeben, mit dem sie aktiv Anspannung und übergeordnete Ängste reduzieren kann. Das stärkt das Vertrauen in die geburtshilfliche Begleitung und sollte im Verlauf eher weniger als mehr Zeit kosten.

Interessenkonflikt:

Die Autorin erklärt, dass bei der Erstellung des Beitrags kein Interessenkonflikt im Sinne der Empfehlung des International Committee of Medical Journal Editors bestand.

 

Korrespondenzadresse:

Dr. Angela Klein
Gynäkologische Psychosomatik
Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde
Universitätsklinikum Bonn
Venusberg-Campus 1, Gebäude 31
53127 Bonn
angela.klein@ukbonn.de

Literatur unter:

https://medizin.mgo-fachverlage.de/

Slide Die Angst mittragen: Supportive Begleitung der ängstlichen Schwangeren in der Frauenärztlichen Praxis Gyne 02/2022

Drive my Car

Film & Psychoanalyse

Drive my Car
Vivian Pramataroff-Hamburger

Der Film entspricht genau meiner Vorstellung von Japan. Viellicht weil das Drehbuch auf zwei Geschichten von Haruki Murakami beruht, meinem Lieblingsautor, auch wenn ich ihn leider nicht im Original lesen kann. Den Film zu sehen ist beruhigend: man sieht sich Bilder an, die man wie ein Déjà-vu schon im Kopf gesehen hat.

Der Film erzählt eine Liebesgeschichte, die mit einer anderen verflochten ist – “Onkel Wanja” von Tschechow, der auf einem Theaterfestival aufgeführt werden soll. Die Handlung ist langsam und konsequent, chronologisch klar. Zwei Menschen, eine Drehbuchautorin und ein Theaterregisseur, leben nach dem Tod ihres Kindes wie in einem Traum gefangen. Das Leben geht nur scheinbar weiter, wie der Verkehr auf Tokyos verschlungenen Highways. Das intime Leben des Paares spielt sich nicht nur im Schlafzimmer ab, sondern auch im wechselseitigen Weiterschreiben der Geschichte, die die Frau erzählt. Die Beiden sind, egal was geschieht, eng verbunden; das erinnert an Tschechows Helden. Aber sie können nur die Geschichte der Anderen schreiben, nicht die eigene.

Plötzlich passiert etwas, was die Handlung dramatisch ändert – es soll hier nicht verraten werden, das würde dem Film die Erwartungsspannung nehmen, mit der er aufgeladen ist. Sie wird im ersten Teil durch Bewegung von innen nach außen angetrieben. Nach der Wende werden die Szenen im Haus durch Außenszenen ersetzt. Die Straße und der Wechsel der Jahreszeiten bestimmen den zweiten Teil – Casting, Proben, und vor allem: lange Autofahrten mit einer rätselhaften, schweigsamen Fahrerin, die die Ermächtigung bekommt, seinen geliebten alten Saab zu fahren, und deren eigene Geschichte sich langsam enthüllt. Auch in Tschechows Onkel Wanja geht die Bewegung von außen nach innen. Das Stück beginnt im Garten und endet im Zimmer, verdichtet zu einem dramatischen Knoten. In der Inszenierung, deren Entstehung wir im Film verwundert verfolgen, werden die Figuren von Menschen gespielt, die verschiedene Sprachen sprechen; eine der Schauspielerinnen ist taubstumm.

Auch die Filmhandlung vollendet schließlich diesen Kreis, in einer bestimmten, fast traumhaften Weise, mit Sonyas Monolog aus Onkel Wanja. Was das Traumhafte darin ist, auch das soll hier nicht verraten werden. Schon weil das gar nicht ginge. Man muss diesen Schlussakkord erleben.

Schon deshalb sollte man den Film im Original mit Untertiteln sehen, um die Irritation mitzuvollziehen. Die japanische Sprache klingt hart und – für unsere Ohren – sehr ernst, selbst wenn gescherzt wird. Irgendwie abgeschnitten. Schon das Zuhören erzeugt Spannung. Ich fühlte mich, als würde ich vor Anspannung aufhören zu atmen. Dann ließ ich mich auf den Film ein, der drei Stunden lang läuft, ohne Widerstand. Murakami ist ein Dichter. Der Film erzeugt eine Atmosphäre unermesslicher Traurigkeit, unermesslicher Schuld (es geht nicht ohne sie) und bedingungsloser Liebe.

Drive my Car ist bei dem 94. Academy Awards in den Kategorien Bester Film, Bester internationaler Film, Bestes adaptiertes Drehbuch und Beste Regie nominiert.

https://www.imdb.com/title/tt14039582/?ref_=ext_shr_lnk

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Postpartale Depression – Infos und Selbsttest für Wöchnerinnen fürs Smartphone

  • 23. März 2022
  • News

Postpartale Depression – Infos und Selbsttest für Wöchnerinnen fürs Smartphone

Die Geburt eines Kindes bedeutet eine enorme psychische und körperliche Anpassungsleistung, weshalb die postpartale Zeit eine Phase mit hohem Risiko für das Auftreten von Depressionen ist [2]. Die postpartale Depression ist eine der häufigsten psychischen Erkrankungen in der Zeit nach der Geburt mit einer Prävalenz von 10-15% [8]. Charakteristische Symptome, u.a. Gefühllosigkeit, Ambivalenz, Antriebslosigkeit, Schuldgefühle bis hin zu Suizidgedanken, treten meist ca. 4-6 Wochen bis zu 1 Jahr nach der Geburt auf [9; 12].

Die postpartale Depression stellt ein ernsthaftes psychisches Gesundheitsproblem dar, denn es kann zu einer Chronifizierung kommen und sowohl die Mutter, das Neugeborene wie die gesamte Familie (Partner:in und Geschwister) leiden unter Umständen lebenslang unter den Folgen bis hin zu einer möglichen Suizidalität [11].

Allerdings ist von der behandlungsbedürftigen postpartalen Depression der sog. Babyblues abzugrenzen, von dem etwa die Hälfte aller Wöchnerinnen betroffen sind. Hier handelt es sich um eine wenige Stunden bis Tage andauernde Stimmungsveränderung (z.B. Weinen, Ängstlichkeit) und Antriebshemmung, die jedoch selbstständig vergeht [3].

Umso wichtiger ist die Unterscheidung und sichere Identifikation der postpartalen Depression, um die von einer postpartalen Depression betroffenen Frauen in die therapeutisch-medizinische Versorgung zu begleiten und gravierende Folgen zu verhindern [4; 10; 6].

Genau diese Identifizierung betroffener Frauen im Wochenbett wird durch Scham- und Schuldgefühle und dem damit verbundenen Verheimlichen oder Herunterspielen von Symptomen erschwert [3 ;4]. Zur frühen Identifikation, ohne gleichzeitig zu stigmatisieren, eignen sich sogenannte Screening-Instrumente, die allen Frauen routinemäßig nach 6-8 Wochen bei der Nachsorge in der gynäkologischen Praxis vorgeschlagen werden können [5]. Häufig wird der Einsatz der Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) zwischen der sechsten und neunten Woche postpartal empfohlen und ist mit 10 einfachen Fragen praktikabel im Einsatz [1;3].

Die Praktikabilität der Identifikation von betroffenen Frauen wird noch verbessert und vereinfacht, wenn das Smartphone als meistgenutztes Gerät von Frauen rund um die Geburt zur Aufklärung und zum Screening genutzt wird [7].

Die psychoedukative Web-App „Smartmoms“ (www.smart-moms.de) hat die Verbesserung der Zugangswege zu bestehenden Versorgungsangeboten zum Ziel. Sie wurde von einem Team aus Psychologen und Medizinern des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf und der Freien Universität Berlin entwickelt und ein Jahr intensiv im praktischen Einsatz in 15 Geburtskliniken, bei 34 Gynäkolog:innen und 25 Hebammen sowie von 11 Pädiater:innen geprüft. Über Texte, Video und Audiotracks werden Informationen zu Ursachen, Symptomen, Hilfe- und Anlaufstellen sowie die Kostenübernahmen der Behandlungen vermittelt. Frauen, die den Selbsttest absolvierten, erhalten Empfehlungen basierend auf ihrem Risikostatus [1]. Bei bestehendem Risiko wird empfohlen gemeinsam mit ihrer Hebamme, Babylotsin oder Gynäkolog:in nach Behandlungsmöglichkeiten zu suchen und ggfs. zum Aufsuchen einer Behandlung bei Fachärzt:innen oder Psychotherapeut:innen ermutigt.

Um die Machbarkeit von Smartmoms und die Erfahrungen der Nutzerinnen und beteiligten medizinischen Fachkräften zu bewerten, wurde ein Mixed-Methods-Ansatz verwendet. Über einen Zeitraum von 6 Monaten wurden die Benutzererfahrungen durch eine quantitative Online-Umfrage zur Bewertung der Benutzerfreundlichkeit mittels System Usability Scale (SUS) und Benutzerzufriedenheit mittels Client Satisfaction Questionnaire (CSQ-I) bewertet. Die Erfahrungen der medizinischen Fachkräfte wurden nach dem Studienzeitraum durch qualitative Telefoninterviews bewertet. Ergebnisse der Machbarkeitsstudie zeigen, dass alle professionellen Versorger:innen der Wöchnerinnen sowie die Frauen selbst insbesondere die wissenschaftlich fundierten Informationen und die Durchführung des sicheren und anonymen Selbsttests (EPDS) als positiv bewerten. Die Nutzerzufriedenheit und Nutzbarkeit wurden als gut eingeschätzt. Ergebnisse zur Verbesserung der Inanspruchnahme von Versorgungsangeboten liegen Ende 2022 vor.

Hebammen, Babylots:innen und Gynäkolog:innen in der Wöchnerinnenbetreuung nutzen den Smartphone-Link www.smart-moms.de bereits routinemäßig, um Ihre Wöchnerinnen auf das Thema postpartale Depression aufmerksam zu machen und ihnen eine sichere und anonyme Möglichkeit zu bieten, sich aufklären zu lassen, ihr individuelles Risiko einschätzen zu können und in das Versorgungssystem zu gelangen.

Bei Fragen zum Web-App Smartmoms und deren Nutzung melden Sie sich gern bei den Entwicklerinnen im UKE: Silke Pawils, s.pawils@uke.de.

Für weiterführende Informationen und Praxistipps

Literatur

  1. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry. 1987 Jun;150:782-6. doi: 10.1192/bjp.150.6.782. PMID: 3651732.
  2. Dorn, A., Mautner, C. (2018) Der Gynäkologe 2018: 51:94–101 https://doi.org/10.1007/s00129-017-4183-3.
  3. Dorsch VM, Rohde, A (2016) Postpartale psychische Störungen – Update 2016. Frauenheilkunde up2date. 10(4):355–374.
  4. Eckert M, Richter KM, Mattheß J, Koch G, Reinhold T, Vienhues, P et al. (2020) Postpartale psychische Erkrankungen: Versorgungslage und Wirksamkeit der Eltern-Säugling-Kleinkind-Psychotherapie. Vorstellung des Innovationsfondprojektes SKKIPPI. Bundesgesundheitsbl. 63(12):1538–1547.
  5. Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA) (2020b) Anlage 3 zur Mutterschafts-Richtlinie: Mutterpass. Berlin [Online im Internet] URL: https://www.g-ba.de/downloads/83-691-594/2020-02-20_G-BA_Mutterpass_web.pdf.
  6. Kittel-Schneider S, Reif, A (2016) Behandlung psychischer Störungen in Schwangerschaft und Stillzeit : Psychotherapie und andere nichtmedikamentöse Therapien. Nervenarzt. 87(9):967–973.
  7. Osma, J., Barrera, A. Z. & Ramphos, E. (2016). Are Pregnant and Postpartum Women Interested in Health-Related Apps? Implications for the Prevention of Perinatal Depression. Cyberpsychology, Behavior, and Social Networking, 19(6), 412–415.
  8. Pawils S, Metzner F, Wendt C, Raus S, Shedden-Mora M, Wlodarczyk O, Härter, M (2016) Patients with Postpartum Depression in Gynaecological Practices in Germany – Results of a Representative Survey of Local Gynaecologists about Diagnosis and Management. Geburtshilfe Frauenheilkd. 76(8):888–894.
  9. Reck, Corinna: Postpartale Depression: Mögliche Auswirkungen auf die frühe Mutter-Kind-Interaktion und Ansätze zur psychotherapeutischen Behandlung – In: Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie 56 (2007) 3, S. 234-244 – URN: urn:nbn:de:0111-opus-30519 – DOI: 10.25656/01:3051
  10. Riecher-Rössler A, Andreou, C (2016) Postpartale Depression – Diagnostik und Therapie. Pädiatrie. 21(3):20–25.
  11. Schipper-Kochems S, Fehm T, Bizjak G, Fleitmann AK, Balan P, Hagenbeck, C et al. (2019) Postpartum Depressive Disorder – Psychosomatic Aspects. Geburtshilfe Frauenheilkd. 79(4):375–382.
  12. Sonnenmoser, M. (2007). Postpartale Depression: Vom Tief nach der Geburt. Deutsches Ärzteblatt, 6, 82–83. https://www.aerzteblatt.de/archiv/-54466/Postpartale-Depression-Vom-Tief-nach-der-Geburt.

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Der Film entspricht genau meiner Vorstellung von Japan. Vielleicht, weil das Drehbuch auf zwei Geschichten von Haruki Murakami beruht, meinem Lieblingsautor, auch wenn ich ihn leider nicht im Original lesen kann. Den Film zu sehen ist beruhigend: Man sieht sich Bilder an, die man wie ein Déjà-vu schon im Kopf gesehen hat.

Der Film erzählt eine Liebesgeschichte, die mit einer anderen verflochten ist – “Onkel Wanja” von Tschechow, der auf einem Theaterfestival aufgeführt werden soll. Die Handlung ist langsam und konsequent, chronologisch klar. Zwei Menschen, eine Drehbuchautorin und ein Theaterregisseur, leben nach dem Tod ihres Kindes wie in einem Traum gefangen. Das Leben geht nur scheinbar weiter, wie der Verkehr auf Tokyos verschlungenen Highways. Das intime Leben des Paares spielt sich nicht nur im Schlafzimmer ab, sondern auch im wechselseitigen Weiterschreiben der Geschichte, die die Frau erzählt. Die Beiden sind, egal was geschieht, eng verbunden; das erinnert an Tschechows Helden. Aber sie können nur die Geschichte der Anderen schreiben, nicht die eigene.

Plötzlich passiert etwas, was die Handlung dramatisch ändert – es soll hier nicht verraten werden, das würde dem Film die Erwartungsspannung nehmen, mit der er aufgeladen ist. Sie wird im ersten Teil durch Bewegung von innen nach außen angetrieben. Nach der Wende werden die Szenen im Haus durch Außenszenen ersetzt. Die Straße und der Wechsel der Jahreszeiten bestimmen den zweiten Teil – Casting, Proben, und vor allem: lange Autofahrten mit einer rätselhaften, schweigsamen Fahrerin, die die Ermächtigung bekommt, seinen geliebten alten Saab zu fahren, und deren eigene Geschichte sich langsam enthüllt. Auch in Tschechows Onkel Wanja geht die Bewegung von außen nach innen. Das Stück beginnt im Garten und endet im Zimmer, verdichtet zu einem dramatischen Knoten. In der Inszenierung, deren Entstehung wir im Film verwundert verfolgen, werden die Figuren von Menschen gespielt, die verschiedene Sprachen sprechen; eine der Schauspielerinnen ist taubstumm.

Auch die Filmhandlung vollendet schließlich diesen Kreis, in einer bestimmten, fast traumhaften Weise, mit Sonyas Monolog aus Onkel Wanja. Was das Traumhafte darin ist, auch das soll hier nicht verraten werden. Schon weil das gar nicht ginge. Man muss diesen Schlussakkord erleben.

Schon deshalb sollte man den Film im Original mit Untertiteln sehen, um die Irritation mitzuvollziehen. Die japanische Sprache klingt hart und – für unsere Ohren – sehr ernst, selbst wenn gescherzt wird. Irgendwie abgeschnitten. Schon das Zuhören erzeugt Spannung. Ich fühlte mich, als würde ich vor Anspannung aufhören zu atmen. Dann ließ ich mich auf den Film ein, der drei Stunden lang läuft, ohne Widerstand. Murakami ist ein Dichter. Der Film erzeugt eine Atmosphäre unermesslicher Traurigkeit, unermesslicher Schuld (es geht nicht ohne sie) und bedingungsloser Liebe.

Drive my Car ist bei dem 94. Academy Awards in den Kategorien Bester Film, Bester internationaler Film, Bestes adaptiertes Drehbuch und Beste Regie nominiert.

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