Gyne 04/2019

Neben den Genen – eine Einführung in die Epigenetik

Autor:

  P. Spork

Einleitung

Programme zur Prävention von Alters- und Volkskrankheiten empfehlen in der Regel eine ausgewogene Ernährung, ausreichenden Schlaf und vor allem regelmäßige körperliche Aktivität. Sie berufen sich dabei auf eine Fülle epidemiologischer Studien, die keinen Zweifel daran lassen, dass derartige Lebensstilfaktoren unsere Gesundheit positiv beeinflussen können. Gleichzeitig ist aber sehr wenig über die zugrunde liegenden physiologischen und molekularbiologischen Prozesse bekannt. Nicht nur an diesem Punkt verändert sich derzeit dank einer jungen Wissenschaft das Bild. Die Epigenetik ist eine Tochterdisziplin der Genetik und scheint die entscheidende Schnittstelle zwischen Umwelteinflüssen und Lebensstilfaktoren auf der einen Seite sowie der Regulation der Gene in den einzelnen Organen, Zellen undGeweben auf der anderenSeite zu sein.

Die Epigenetik erklärt, wie es äußeren Signalen gelingt, das tiefste Innere der menschlichenPhysiologie –dieGenregulation – mehr oder weniger dauerhaft zu prägen. Damit erklärt sie auch, wie es höhere Lebewesen schaffen, sich sogar binnen kurzer Zeiträume an wandelnde Umweltbedingungen anzupassen. Und sie erklärt, warum die perinatale Phase – die Zeit im Mutterleib und ungefähr im ersten Lebensjahr – sobesonderswichtigfürdie spätere Widerstandskraft eines Menschen ist. In dieser Zeit reifen diemeisten Organe, weshalb sie besonders sensibel und tiefgreifendmit epigenetischen Veränderungen auf äußere Einflüsse reagieren (für eine ausführliche Einführung in die Epigenetik siehe [1], für neueste Erkenntnisse zur perinatalen Programmierung und dem aus der Epigenetik resultierenden gewandelte Verständnis vonGesundheit siehe [2]) .

Die Epigenetik untersucht dabei nicht den eigentlichen Code des zentralen Erbgutmoleküls Desoxyribonukleinsäure (DNA). Er ist beim Menschen ein rund 3,3 Milliarden „Buchstaben“ umfassender und auf mehrere Chromosomen verteilter „Text“, der aus den vier möglichen Nukleotiden der DNA zusammengesetzt ist. Die Epigenetik beschäftigt sich stattdessen mit biochemischen Anhängseln, die entweder direkt an die DNA oder an mit der DNA assoziierte Proteine angelagert werden und die Aktivierbarkeit der Gene verändern. Das heißt, epigenetische Veränderungen lassen das genetische Erbe – den Text der Gene – völlig unberührt. Sie beeinflussen aber, ob und wie gut die Zelle bestimmte Gene ablesen kann. Damit hat die Epigenetik entscheidenden Einfluss auf den Phänotyp von Zellen undGeweben – und somit auf unser Erkrankungsrisiko.

Eine gesunde Lebensweise sowohl der Eltern vor und während der Schwangerschaft als auch der Kinder in den ersten Lebensjahren verbunden mit geringen Mengen an toxischem Stress und einer guten Eltern- Kind-Bindung entfalten deshalb sehr wahrscheinlich eine bis ins Alter anhaltendepräventiveWirkung. Neueste Studien legen nahe, dass dadurch sogar die Gesundheit mehrerer folgender Generationen positiv beeinflusstwerden kann [2].

Das zelluläre Gedächtnis für Umwelteinflüsse

Zentrale Aufgabe epigenetischer Markierungen ist es, die Identität der Zelle festzulegen, etwa als eine der rund 300 verschiedenen Zelltypen des Körpers. Nerven-, Haut- oder Muskelzellen sind zum Beispiel völlig verschieden, obwohl sie genetisch nahezu identisch sind. Sie arbeiten aber in verschiedenen epigenetischen Programmen. Auch für die Ausdifferenzierung von pluripotenten Stammzellen über Vorläuferzellen zu spezifischen, so genannten adulten oder reifen Zellen sind Veränderungen der zellulären Epigenome verantwortlich.

Als Epigenom wird dabei die Gesamtheit der epigenetischen Strukturen in der Zelle bezeichnet, vergleichbar dem Genom als Gesamtheit des genetischen Textes. Dieser Aspekt unterstreicht, dass die Epigenetik eines Menschen sehr viel komplexer ist als seine Genetik:Wir besitzen in der Regel nur ein Genom, aber wir haben Abertausende, vielleicht sogar Abermillionen verschiedene Epigenome.

Der Begriff Epigenetik wurde vom britischen Entwicklungsgenetiker Conrad Hal Waddington in den 1940er Jahren geprägt (_ Abb. 1, S. 22). Das erste epigenetisch aktive Enzym identifizierten Charles David Allis und Kollegen im Jahr 1996 [3] (für eine aktuelle Übersicht über die Geschichte der Epigenetik siehe [4]). Die griechische Vorsilbe „Epi“ bedeutet so viel wie „neben“, „über“, „zusätzlich“ oder „anbei“. Nach der bekanntesten Definition ist die Epigenetik tatsächlich eine Art Nebengenetik: Sie beschreibt alle nicht im DNA-Code gespeicherten Strukturen, die die Eigenschaften und den Stoffwechsel einer Zelle kontrollieren und von ihr an Tochterzellen weitergegeben werden [5]. So sind mitotisch – also ungeschlechtlich – vererbte epigenetische Markierungen beispielsweise verantwortlich dafür, dass aus einer Blutstammzelle immer nur Blutzellen werden, während sich neue Haut immer nur aus Hautvorläuferzellen entwickelt und so weiter.

Eine neuere, besonders elegante Definitionen der Epigenetik lautet: „Epigenetik ist die Weitergabe erworbener Information ohne Veränderung der DNA-Sequenz“ [6]. Noch umfassender sollte man vielleicht sogar schlicht von erworbenen molekularbiologischen Umweltanpassungen sprechen, die nicht in der DNA-Sequenz gespeichert sind. Letztlich geht es nämlich nicht nur um die Weitergabe der Information, sondern auch um deren Speicherung, also um eine Art zelluläres Gedächtnis für Umwelteinflüsse. Nervenzellen leben beispielsweise meistens bis zum Tod eines Menschen und teilen sich nie. Dennoch können sie epigenetische Programme dauerhaft einfrieren und aufbewahren.

Was die Natur mit dem Werkzeugkasten der Epigenetik anstellt, ist beachtlich: Die Metamorphose einer Raupe zum Schmetterling ist letztlich eine ontogenetisch gesteuerte Umprogrammierung der Epigenome zahlreicher Zellen. Im Gegensatz dazu fällt die wichtigste Entscheidung imLeben einer Honigbiene durch ein Umweltsignal: Alle Larven eines Bienenvolkes sind sich genetisch sehr ähnlich. Jede hat das Potenzial zur fruchtbaren und langlebigen Königin. Ob die Larve aber wirklich eine Königin oder doch eineArbeiterinwird, hängt vomFutter ab. Geben ihr die Ammenbienen ab dem dritten Lebenstag nur Gelee Royal, wandeln sich die Epigenome vieler ihrer Zellen und sie entwickelt sich zur Königin. Füttern die Ammenbienen Pollen undNektar hinzu, entsteht eine Arbeiterin [7].

Epigenetische Schalter und Dimmer

Auch bei uns Menschen ist längst klar: Unsere Epigenome verändern sich im Laufe des Lebens [8]. Sie reagieren auf das Klima, die Nahrung, das Bewegungsverhalten, den biologischen Stress und vieles mehr. Selbst eineiige Zwillinge sind sich epigenetisch gesehen immer unähnlicher, je älter sie werden und je verschiedener ihr Lebensstil ist. Das Leben hinterlässt molekularbiologische Spuren in den Zellkernen, verändert das Gedächtnis der Zellen. Das kann sogar so weit führen, dass ein Zwilling ein hohes Krebs- oder Diabetesrisiko hat, der andere nicht [9].

Ein Teil der etwa 23.000 in die menschliche DNA eingebauten Gene scheint für jede Zelle lebenswichtig zu sein und ist immer aktiv. Die anderen Gene unterliegen der epigenetischen Steuerung. Es gibt mehrere Systeme, die sie mehr oder weniger konsequent an- oder ausschalten oder herauf- bzw. herunterdimmen können. Das bekannteste und am besten erforschte System sind Methylgruppen (CH-3), die direkt von Enzymen aus der Klasse der DNA-Methyltransferasen (DNMT) an die Cytosin-Nukleotide der DNA gebunden werden. Geschieht dies in der Nähe einer so genannten Promotor- Region, die die Aktivität eines Gens steuert, verhindert es meist das Ablesen der genetischen Information. Eine Methylierung an anderen Stellen bewirkt hingegen häufig, dass Gene auf „aktivierbar“ geschaltet werden.

Substanzen wie Azacitidin, Decitabin und Zebularin, die DNMTs bei ihrer Arbeit behindern, heißen DNMTInhibitoren. Da sie epigenetisch abgeschaltete Gene wieder aktivierbar machen, gelten sie als viel versprechende potenzielle Arzneimittel. In der Krebstherapie werden sie zum Teil bereits erfolgreich verwendet [10], und auch über ihren Einsatz als Psychopharmaka wird nachgedacht.

In den Körperzellen des Menschen sind vier Fünftel der zu diesem Zweck besonders geeigneten Stellen an der DNA methyliert. Diese Stellen sind sogenannte CpG-Inseln, wo oft in größerer Zahl zwei Cytosin-Basen auf beiden Strängen der DNA schräg gegenüber liegen. Die DNA ist dann immer an beiden Strängen methyliert – ein geschickter Mechanismus, der dafür sorgt, dass eine Zelle im Fall der Teilung das Muster ihrer DNA-Methylierungen an beide Tochterzellen vererbt (_ Abb. 2). Die Töchter übernehmen jeweils einen der beiden methylierten Stränge und methylieren danach mit Hilfe von DNMTs auch das Cytosin auf dem gegenüberliegenden Strang.

Das zweite wichtige epigenetische Schaltersystem befindet sich an den Histonen. Als Histone bezeichnet man eine Gruppe von basischen Proteinen, die als wichtiger Bestandteil des Chromatin genannten DNA-Protein- Gemischs die DNA verpacken und schützen. Es gibt vier verschiedene Histone, die sich – einmal verdoppelt – zu einem Oktamer zusammenlagern. Ein solches Oktamer kann 147 Basenpaare der DNA-Doppelhelix aufspulen und bildet dann die Grundeinheit des Chromatins, das Nukleosom. Histone können von der Zelle mit Hilfe von Chromatin- Enzymen vielfältig biochemisch verändert werden. Sie unterliegen der Histonmodifikation. Dabei können sich einzelne Modifikationen gegenseitig beeinflussen und die biochemischen Veränderungen des Chromatins entweder verstärken oder abschwächen. Die Abfolge und Kombination dieser biochemischen Histonveränderungen entlang des Chromatins wird auch als Histon-Code bezeichnet, denn beides beeinflusst die Aktivierbarkeit der Gene.

Doch die epigenetischen Veränderungen an den Histonen können noch viel mehr: Manche ermöglichen, dass Enzyme und andere Proteine oder Proteinkomplexe an das Erbgut binden, die wichtige regulatorische Aufgaben haben oder Schäden in der DNA reparieren. Andere Histonmodifikationen geben den Zugriff auf so genannte Enhancer frei, die die Aktivität benachbarter Gene verstärken, oder sie sorgen dafür, dass ein Enhancer in die Nähe eines Gens gelangt, das besonders häufig abgelesen werden soll, und so fort. Wieder andere Chromatinmodifikationen entscheiden mit, ob das von ihnen kontrollierte DNAStück nahe am Rand des Zellkerns aufgehängt wird und damit schlechter für die Gen-Ablesemaschinerie erreichbar ist als Gene, die sich im Zentrum des Zellkerns befinden. Epigenetiker haben inzwischen rund 200 verschiedene Histonveränderungen entdeckt, die in irgendeiner Form Einfluss auf die Genregulation nehmen: Es gibt zum Beispiel Methylierungen, Acetylierungen, Ubiquitinierungen und Phosphorylierungen – und das an den verschiedensten Stellen der Histone [5].

Bekannte und gut untersuchte Enzyme, die den Histon-Code verändern, sind die Histondeacetylasen (HDAC) und die Histonmethyltransferasen. Erstere entfernen Acetylgruppen von Histonen, die anderen lagern Methylgruppen an. Beides fördert im Allgemeinen die Bildung von besonders kompaktem Heterochromatin, erschwert also das Ablesen der DNA. Wirkstoffe wie Valproinsäure, Vorinostat oder SAHA, die HDACs behindern, heißen HDAC-Hemmer. Ähnlich wie die DNMT-Inhibitoren werden sie zum Teil bereits erfolgreich in der Onkologie eingesetzt und gelten als viel versprechende Kandidaten im Kampf gegen eine Reihe weiterer Krankheiten.

Derzeit wird darüber hinaus an einer neuen Gruppe deutlich spezifischerer epigenetischer Medikamente geforscht. Besonders vielversprechend sind erste Versuche mit Hemmern der Histonmethyltransferase EZH2 [11] oder sogenannter Bromodomains, die den Histon-Code lesen und weitere die Genaktivität regulierende Enzyme gezielt an geeignete DNA-Stellen lotsen [12].

Als drittes epigenetisches System produziert die Zelle verschiedene nichtkodierende Ribonukleinsäuren (RNAs), vor allem Mikro-RNAs (miRNAs), aber auch so genannte langkettige und zirkuläre nichtkodierende RNAs (lncRNAs und circRNAs) sowie kleine interferierende RNAs (small interfering RNAs; siRNAs). Zu deren Aufgaben gehört es, die Übersetzung der Erbinformation bestimmter, spiegelbildlich zu ihnen passender Gene in ein Protein zu behindern. Das entsprechende Gen wird damit rückwirkend blockiert oder in seiner Aktivität gedämpft. Für die Entdeckung dieser RNA-Interferenz erhielten Andrew Fire und Craig Mello im Jahr 2006 den Nobelpreis für Physiologie bzw. Medizin.

Doch nichtkodierende RNAs übernehmen noch weitere epigenetische Aufgaben. Da sie Sequenzen enthalten, die spiegelbildlich zu bestimmten kodierenden DNA-Abschnitten passen, benutzen Zellen sie offenbar auch als Boten, die epigenetische Enzyme gezielt an bestimmte, zu ihrem Code passende Stellen der DNA transportieren. Mit ihrer Hilfe kann die Zelle also entscheiden, welche ihrer Gene sie per DNA-Methylierung oder Veränderung des Histon-Codes epigenetisch auf aktivierbar oder inaktivierbar stellt [13].

Gesundheit ist kein Zufall

Dank der enormen Fortschritte bei der Sequenzierung genetischer und epigenetischer Informationen mit Hilfe moderner Apparate und Computer ist es inzwischen möglich, auf der Ebene einzelner Gewebe- und Zelltypen direkt zu messen, welche Auswirkungen Einflüsse des Lebensstils und aus der Umwelt auf die Genregulation und die epigenetische Prägung der Zellen haben. Besonders wichtig für diese Arbeit war, dass zunächst im Rahmen des im Jahr 2003 abgeschlossenen Humangenomprogramms der menschliche DNA-Code komplett gelesen wurde und dass man heute von immer mehr Genen die Funktion kennt.

In großen Forschungskonsortien wie dem Internationalen Humanen Epigenomprogramm IHEC, dem EU-Programm BLUEPRINT oder dem Deutschen Epigenomprogramm DEEP wird seit einigen Jahren systematisch erforscht, welche epigenetischen Unterschiede beispielsweise zwischen verschiedenen Zelltypen oder auch zwischen gesunden und kranken Zellen des gleichen Typs bestehen. Es gibt inzwischen sogar Untersuchungen, die systematische epigenetische Veränderungen im Verlauf einer gesunden oder auch pathologischen Entwicklung einzelner Organe und Zellverbünde aufzeichnen.

Man kann sagen, die Wissenschaft belauscht mittlerweile die Interaktion zwischen äußeren Einflüssen und epigenetischen Veränderungen, die der Stammzellforscher Rudolf Jaenisch, Boston, einst als „das Gespräch zwischen Erbe und Umwelt“ bezeichnete [1]. Der Autor des vorliegenden Artikels versteht ein solches Gespräch als permanente Anpassungsleistung des Organismus an die sich stetig wandelnde Umwelt. Und er sieht in dieser Leistung das eigentliche Substrat dessen, was wir Gesundheit nennen. Anders als es die Weltgesundheitsorganisation WHO definiert, ist Gesundheit deshalb auch nicht das Gegenteil oder die Abwesenheit von Krankheit. Gesundheit ist demnach auch kein Zufallsprodukt, sondern ein generationenüberschreitender Prozess, der die Wahrscheinlichkeit der mitunter zufällig eintretenden Krankheit verringert [2].

Gut erforscht – teilweise allerdings überwiegend in Zellkulturen oder Tiermodellen – sind epigenetische Veränderungen, die praktisch jede Form von Krebserkrankung begleiten [14, 15], aber auch die epigenetischen Folgen von toxischem psychosozialen Stress [16] oder einer anhaltenden Über- und Fehlernährung [17]. Auch das biologische Alter eines Menschen kann man mit keiner anderen Methode so exakt bestimmen, wie mit einem als epigenetische Uhr bezeichneten Algorithmus, der das Muster der DNA-Methylierungen auswertet: auf plus/minus 3,6 Jahre genau [18].

Besonders beeindruckend ist zudem eine ganze Serie von Studien, die den Einfluss von Sport auf das Stoffwechselgeschehen in Muskel- oder Fettgewebe anschaulichmacht. Eine aktuelle Untersuchung der Muskelzellen von 16 Männern im Alter von 60 bis 65 Jahren ergab zum Beispiel, dass jene Männer, die zeitlebens Sport getrieben hatten, an 714 Promotoren eine geringere DNA-Methylierung besaßen als unsportliche Männer. Die betroffenen Promotoren kontrollieren die Aktivität von 745 Genen, darunter solche, die den Zellstoffwechsel in eine positive, gesunderhaltende Wirkung verändern. Einige dieser Gene enthalten Baupläne für Enzyme, die die Insulin- Empfindlichkeit erhöhen oder anderweitig in den Kohlenhydratstoffwechsel eingreifen, was beides das Diabetesrisiko beeinflusst. Andere der leichter aktivierbaren und dadurch auch häufiger aktivierten Gene helfen den Zellen im Kampf gegen oxidativen Stress. Oder sie fördern den Muskelaufbau, was zum Beispiel erklären könnte, wieso Menschen, die immer schon viel Sport getrieben haben, ihre Muskeln auch im Alter schneller und effektiver reaktivieren können [19].

Weitere viel beachtete Studien zum Thema demonstrierten, dass sich die Epigenetik in Muskelzellen bereits nach einem 20-minütigen Ergometertraining wandelt, dass ein sechsmonatiges Sportprogramm die epigenetische Regulation von Fett- und Muskelzellen an 7.663 Genen verändert und dass sich nach einem Programm, bei dem 23 Probanden über drei Monate hinweg nur ein Bein trainierten, die Epigenetik der Muskulatur zwischen beiden Beinen an knapp 5.000 Stellen unterschied [20].

Perinatale Programmierung und Gesundheit

Für die Prävention von Volks- und Alterskrankheiten gewinnt ein weiterer Aspekt der Epigenetik zunehmende Bedeutung: Viele wichtige epigenetische Markierungen werden bereits in empfindlichen Prägephasen während der Organentwicklung gesetzt – also vor allem im Lauf der Schwangerschaft und in den ersten Jahren des Lebens bis zur Pubertät. Diese epigenetischen Weichenstellungen tragen maßgeblich zur sogenannten perinatalen Programmierung der späteren Gesundheit und Persönlichkeit bei [21]. Dadurch prägen der Lebensstil der werdenden Eltern sowie das psychosoziale Klima und die Ernährung während der frühen Kindheit entscheidend die Krankheitsanfälligkeit im gesamten späteren Leben. Es gibt zum Beispiel Hinweise, dass ein frühkindliches Trauma oder schwerste anhaltende Vernachlässigung in jungen Jahren bei Menschen eine bleibende Umprogrammierung von Gehirnzellen auslösen und die Menschen dadurch sehr viel später anfällig für Depressionen oder eine Neigung zu gewalttätigem Verhalten machen kann [22].

Eine ähnlicheWirkung auf die Epigenetik der Stressregulation des Kindes hat es, wenn die Mutter während der Schwangerschaft mehrfach stark traumatisiert wurde [23]. Und selbst wenn die Großmutter mütterlicherseits während ihrer Schwangerschaft mehrfache Gewalterfahrungen machen musste, finden sich epigenetische Auffälligkeiten bei den Enkeln. Diesen Umstand erklärt mansich damit, dass die Eizellen, aus denen die Enkel später hervorgegangen sind, im Embryonalstadium der Mutter angelegt worden sind und eventuell bereits zu diesem Zeitpunkt empfänglich für hormonell vermittelte Signale waren [24].

Nach dem gleichen Prinzip können andere Umweltfaktoren wie eine Überernährung oder ein Schwangerschaftsdiabetes der schwangeren Mutter oder Bewegungsmangel und Fehlernährung des Kindes in den ersten Lebensmonaten dessen am Stoffwechsel beteiligte Zellen so verändern, dass es im Alter eher als andere zu Typ-2-Diabetes, Adipositas oder Herz-Kreislauf-Krankheiten neigt [25].

Im Jahr 2018 fasste der unlängst verstorbene Biopsychologe und Stressforscher Dirk Hellhammer, Trier, solche und viele weitere – auch eigene – Resultate zu dem prägnanten Fazit zusammen: „Vor- und nachgeburtliche Belastungen sind mit Abstand der größte Risikofaktor für später im Leben auftretende stressbezogene Gesundheitsstörungen“ [26]. Diese Aussage ist vor allem bemerkenswert, da zu den sogenannten Stresskrankheiten die meisten wichtigen Volkskrankheiten zählen, also neben nahezu jeder psychischen Erkrankung auch Typ-2- Diabetes, Adipositas, Herz-Kreislauf- Krankheiten und zu einem gewissen Anteil Krebs.

Es ist längst anerkannt, dass die Gesundheit eines Menschen – sofern man diese als kontinuierlichen Prozess begreift – neun Monate vor seiner Geburt beginnt, letztlich zum Zeitpunkt der Empfängnis. Das biologische Substrat, das dem Körper die Fähigkeit verleiht, Informationen aus der perinatalen Phase zu speichern und die daraus resultierende, mehr oder weniger ausgeprägte Widerstandskraft bis ins hohe Alter wirken zu lassen, ist zu einem großen Teil die Epigenetik. Doch jetzt häufen sich die Hinweise, dass die Prägung unserer Gesundheit bereits deutlich vor der Empfängnis startet. „The Lancet“ widmete imJahr 2018 gleichmehrere Beiträge demThema der präkonzeptionellen Gesundheit. Danach beeinflussen unsere spätereGesundheit bereits Ereignisse, die sich Monate bis Jahre vor unserer Zeugung ereignen. ZumBeispiel sollteman zukünftige Eltern zu ausgewogener Ernährung und ausreichender Bewegung motivieren, über ungesunde Verhaltensweisen wie das Rauchen oder starken Alkoholkonsum noch besser aufklären sowie gezielte Maßnahmen gegen Übergewicht oder Mangelernährung ergreifen. Bei zukünftigen Müttern sollteman zudembesser als heute auf ausreichende Blutspiegel wichtiger Mikronährstoffe wie Folsäure oder Eisen achten [27].

Auch hier spielt die Epigenetik eine zentrale Rolle. Denn es häufen sich zunehmend die Indizien, dass der Lebensstil der Eltern die Epigenetik von Ei- und Samenzellen beeinflusst. Die Spermien adipöser Männer haben zum Beispiel sehr verschiedene Epigenome, je nachdem ob man sie vor oder nach einer Magenbypass-Operation analysiert [28]. Auch Nikotinkonsum oder sogar in früher Kindheit erlebter toxischer Stress scheinen die Epigenetik in den Spermien Erwachsener Männer zu verändern [29]. Es ist vor allem aus vielen Experimenten mit Nagetieren bekannt, dass solche Veränderungen das Erkrankungsrisiko der Nachkommen beeinflussen [2].

Transgenerationelle Epigenetik und Ausblick

An diesem Punkt verschwimmen die Grenzen zu einem besonders spektakulären Teilgebiet der Epigenetik: der transgenerationellen epigenetischen Vererbung. Dabei geht es um die Möglichkeit, dass epigenetisch erworbene Umweltanpassungen über die Keimbahn an folgende Generationen weitervererbt werden. Bei Pflanzen, Würmern und Fliegen ist die Existenz dieses Phänomens längst zweifelsfrei belegt (_ Abb. 3). Bei Säugetieren und vor allem dem Menschen ist das Bild weniger klar, denn diese Art der nichtgenetischen Vererbung setzt mehrere Grundbedingungen voraus: Sie muss über mindestens vier Generationen nachgewiesen sein, da unsere Keimbahn wie bereits erwähnt schon im Großmutterleib angelegt wird. Und es muss ausgeschlossen sein, dass die Informationen per wiederholter perinataler Programmierung transportiert worden sind. Außerdem ist derzeit noch umstritten, auf welche Weise die epigenetischen Markierungen die wichtigen Phasen der epigenetischen Reprogrammierung bei der Bildung neuer Keimzellen und direkt nach der Befruchtung überstehen. Diese setzen den neuen Keim epigenetisch in eine Art Urzustand zurück, aus dem dann wieder jeder mögliche Zelltyp des späteren Lebens werden kann.

Doch die Indizien, die für die transgenerationelle epigenetische Vererbung auch bei Menschen sprechen, nehmen zu. So belegen einige Experimente mit Nagetieren, dass sowohl das DNA-Methylierungsmuster als auch der Histon-Code zwischen den Generationen nicht immer so vollständig zurückgesetzt werden, wie man früher dachte. Außerdem scheinen nichtkodierende RNAs als eine Art epigenetische Boten zwischen den Generationen zu funktionieren. Sie sind von der Reprogrammierung nicht betroffen und könnten helfen, wichtige Markierungen sehr früh im Leben gezielt neu zu setzen (für eine Übersicht siehe [2, 30]).

Faszinierend ist inzwischen auch die Fülle der Studien mit verschiedenen Arten von Nagetieren, die belegen, dass die negativen epigenetischen Folgen einer Fehlernährung, Vergiftung oder Traumatisierung selbst dann an mehrere folgende Generationen weitergegeben werden, wenn nur die Väter betroffen sind und die Nachkommen teils sogar per künstlicher Befruchtung gezeugt wurden. Eine der jüngsten Studien dieser Art zeigte den prägenden Effekt einer frühkindlichen Traumatisierung von Mäusen sogar noch in der vierten Folgegeneration [31].

Für eine möglichst erfolgreiche Krankheitsprävention der Zukunft enthalten all diese Befunde aus der Welt der Epigenetik eine klare Botschaft: In der wichtigen Phase, die mit dem Kinderwunsch zukünftiger Eltern beginnt und über die Schwangerschaft sowie die frühe Kindheit bis zur Pubertät anhält, wirken sich gesellschaftliche Maßnahmen zur Gesundheitsförderung unter Umständen doppelt bis dreifach aus. Werdende Eltern sollten deshalb besser als heute unterstützt und entlastet werden. Und Gesundheitsprogramme sollten so früh wie irgend möglich starten. Es ist gut möglich, dass sich eine solche Strategie noch drei oder vier Generationen später auszahlt.

Zusammenfassung

Komplexe menschliche Merkmale wie Resilienz, Lebenserwartung, Gesundheit oder Persönlichkeit entstehen niemals schicksalhaft fast ausschließlich aus den geerbten Anlagen heraus. Sie sind immer das Resultat des untrennbaren Zusammenspiels aus genetischem Erbe, gegenwärtiger Umwelt und prägenden Einflüssen aus der Vergangenheit. Für letzteres hat die Evolution einen eigenen Mechanismus geschaffen. Mit ihm beschäftigt sich die junge Wissenschaft der Epigenetik.

Epigenetische Strukturen reagieren auf Umwelteinflüsse und Lebensstilfaktoren, indem sie die Aktivierbarkeit der Gene in den Körperzellen verändern. Zellen haben dadurch ein Gedächtnis für Umwelteinflüsse. Das heißt, sie wechseln ihre Stoffwechselprogramme, auch als Phänotypen bezeichnet.

Das epigenetische Programm interpretiert also vor dem Hintergrund der genetischen Anlagen die Einflüsse des Lebensstils und aus der Umwelt. Es ist reversibel und beeinflusst das individuelle Erkrankungsrisiko. Zudem enthält es prägende Informationen aus der Vergangenheit. Besonders wichtig ist hierbei die perinatale Phase, also die Zeit im Mutterleib und ungefähr im ersten Jahr nach der Geburt. Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass epigenetisch gespeicherte Umweltanpassungen zusätzlich über die Keimbahn vererbt werden können. Diese transgenerationelle epigenetische Vererbung wäre ein bislang kaum beachteter, neuer Faktor für unsere Gesundheit. Für die Präventionsmedizin ergeben sich aus diesen Erkenntnissen wichtige neue Ansätze zur Vorbeugung nahezu aller so genannterVolks- undAlterskrankheiten.

Schlüsselwörter: Epigenetik, Genregulation, perinatale Programmierung, frühkindliche Prägung, komplexe Krankheiten

Korrespondenzadresse:
Dr. rer. nat. Peter Spork
Wissenschaftsautor
Gneisenaustr. 34
20253 Hamburg
info@peter-spork.de

Gyne 04/2019

Ärzte und Ärztinnen zwischen Burnout und Selbstfürsorge

Autorin:

  M. Neises

Gesund versus krank

Die Diagnose von Gesundheit oder Krankheit ist fließend und in der ärztlichen Praxis oft eine Herausforderung; dies gilt sowohl für körperliche als auch für psychische Befunde. Gensichen und Linden gehen diesem Dilemma in ihrem Beitrag „Gesundes Leiden – die Z-Diagnosen“ nach [1]. Die Grauzone hinsichtlich von Blutdruckwerten zwischen eindeutig krank bzw. eindeutig gesund ist in Abhängigkeit von Alter, Begleiterkrankungen und Untersuchungssituation genauso differenziert zu bewerten wie für depressive Syndrome bzw. Missstimmung. Vor dem Hintergrund dieser beiden Pole lässt sich sagen: Es gibt niemanden, der keine oder nie psychische Probleme hat. Betrachtet man das Spektrum negativer Gefühle, vergeht kaum ein Tag, an dem wir vielleicht nicht verstimmt, freudlos,
lustlos, traurig, bedrückt, erschöpft, frustriert oder verzweifelt sind. Lebenssituationen wie z. B. Beziehungskrisen haben das Potenzial, dieses Befinden dauerhaft zu verstärken oder auch Arbeitssituationen, in denen wir uns Bossing oder Mobbing ausgesetzt fühlen oder ausgesetzt sind. In diesem Kontext gilt es das Thema Burnout zu diskutieren.

Bei der Diagnosestellung von psychischen Erkrankungen wird das Dilemma besonders deutlich, wenn sich die Diagnose auf das Abfragen von psychischen Beschwerden stützt, ohne dass ein diagnostisches Gespräch erfolgt. So kann es leicht passieren, dass die Absenkung der Schwelle, von der an eine Krankheit angenommen wird (z. B. bei Fragebögen) die Zahl der Auffälligen erhöht. Ohne Experteninterview ist die Unterscheidung von Unglücklichsein und Krankheit oft schwer zu treffen.

Mit einer Krankheitsdiagnose verbinden sich vielfältige positive wie negative Konsequenzen. Die Zuordnung zu einer Krankenrolle kann den sogenannten sekundären Krankheitsgewinn fördern, d. h. ein Anspruch auf Rücksichtnahme, Hilfe, ggf. Freistellung von Aufgaben und die Legitimation einer Behandlung. Gensichen und Linden spitzen dies in der Aussage zu, die Behandlung eines Schwächezustandes mit Diagnose sei eine Behandlung, hingegen eine Behandlung ohne Diagnose sei Doping [1].

Die Aufgabe, Krankheit von subjektivem Leid aufgrund von Belastungen abzugrenzen, ist in der Medizin eine wichtige und auch schwierige Aufgabe. Genauso wichtig ist es aber auch, „alltägliche Beschwerden“ als Erleben im Bereich des Gesunden zu benennen. Ein überzeugendes Beispiel ist der Dermatologe, der einen Leberfleck feststellt und diesen als gesund diagnostiziert in Abgrenzung von einem Melanom. Diese Expertise braucht es in besonderer Weise auch, wenn es um psychische Belastungen und Probleme geht. In der Medizin tun sich Ärzte und Ärztinnen oft schwer mit der Feststellung, dass keine Krankheit vorliegt. Auch Patienten haben oft Schwierigkeiten, eine solche, vielleicht konfrontativ vorgetragene Einschätzung zu akzeptieren. Hilfreich ist die Empfehlung, die in den Kursen der Psychosomatischen Grundversorgung gegeben wird, zu beschreiben, was als gesundes Organ eingeschätzt wurde, statt zu sagen: „Sie haben nichts“.

Im psychischen Bereich können Müdigkeit und Erschöpfungsgefühle völlig angemessene Reaktionen sein auf Schlafdefizite oder auf lange Arbeitstage und Nachtdienste. Sie können aber auch Symptome vielfältiger Krankheiten sein, von Schlafstörungen und Depressionen bis hin zu Karzinomerkrankungen. Dass der Ausschluss einer differenzialdiagnostischen Überlegung oft langwierig und kostenintensiv ist, liegt auf der Hand.

Die sogenannten Z-Codes wurden in diesem Übergangsbereich eingeführt, sie umfassen z. B. Probleme am Arbeitsplatz, in der Familie und in der Lebensführung oder auch unspezifische Beschwerden ohne Krankheitswertigkeit. In den letzten Jahrzehnten hat diese Kategorie insbesondere mit der Diskussion um das Burnout-Syndrom zunehmende Aufmerksamkeit erfahren. Die Z-Diagnosen bieten so die Möglichkeit, auf einem Kontinuum zwischen Krankheit und „gesunden Leidenszuständen“ eine für den Patienten bedeutsame klinische Situation zu beschreiben, ohne eine medizinische Überversorgung inGang zu setzen und auch ohne die Betroffenen durch eine voreilige Diagnose zu beunruhigen. In der täglichen medizinischen Praxis verdienen diese Z-Kategorien mehr Aufmerksamkeit. Als subjektives Krankheitsmodell erleichtert ein solches Verständnis den Betroffenen, ihre Problematik zu reflektieren, zu kommunizieren und unter Umständen auch um Hilfe zu suchen.

Dieses selbstwahrgenommene Überschreiten einer Belastungsgrenze kann durchaus positive Konsequenzen haben, wenn damit einWeg gefunden wird, Belastungen, Symptomeund eigene Grenzen als solche zu reflektieren und Hilfen in Anspruch zu nehmen, sei es durch Beratung, ggf. auch durch psychotherapeutische  Behandlung. Insofern ist auch  im psychotherapeutischen Kontext  der Begriff des Burnouts nützlich,  kann er doch helfen einen Zugang  zum Patienten/zur Patientin zu finden  und ihm/ihr Verstehen und Akzeptieren  vermitteln. Das Leiden der  Betroffenen sollte aber darüber hinaus  nicht dazu verleiten, gewissermaßen  aus Solidarität Burnout mit  einer Diagnose zu verwechseln, die  die Ursache der Überforderung  überwiegend im Außen sucht.

Definition und begriffliche  Abgrenzung 

Den Begriff Burnout hat Freudenberger  1974 eingeführt [2], der als Holocaust-Überlebender in die USA immigriert  und als Psychoanalytiker in New  York mit hohem Engagement für soziale  Randgruppen tätig war. Von ihm  wurde die Burnout-Symptomatik insbesondere  als Ausdruck einer Überlastungskonstellation,  d. h. als Erschöpfungssyndrombeschrieben.

Seither wird Burnout als Synonym  für psychische, psychosomatische  und soziale Folgen, langandauernder,  das individuelle Leistungsvermögen  übersteigender beruflicher  Belastungen, angesehen. Vielfach  wird der Begriff als Diagnoseäquivalent  benutzt, obwohl er in der ICD10  lediglich als Zusatzkodierung Verwendung  findet.

Ditzler nennt als die drei Kardinalssymptome  des Burnouts-Syndroms  anhaltende Erschöpfung, Depersonalisation  und das Gefühl der reduzierten  Leistungsfähigkeit [3]. Diese  werden als Ausdruck einer chronischen  Stressreaktion angesehen,  wobei Burnout das Ergebnis eines  längeren Prozesses ist, der sich aus  Arbeitsbelastung, empfundenem  Stress und psychologischer Anpassungsfähigkeit  zusammensetzt. Das  Geschehen lässt sich wie in  Abbildung  1 zusammenfassen.

Das mit diesem Begriff beschriebene  Syndrom wird mit zahlreichen Symptomen  in Verbindung gebracht  (­ Tab. 1), wobei die drei Hauptsymptome  immer wieder unter starker  Kritik stehen. Danach sei lediglich  emotionale Erschöpfung als Symptom  einzustufen, während Depersonalisation/  Zynismus eher als Copingstrategie  und verringerte subjektive  Leistung als Resultat auf chronischen  Stress zu bewerten seien [4].

Die Leistungsabnahme spielt bei  Ärzten bei anfänglichem Burnout im  Vergleich zu anderen Berufsgruppen  eine untergeordnete Rolle, diese ist  das schwächste Diagnosekriterium.  Die eigene Leistungsorientierung als  Ressource verhindert bis zu mehr als  einem Jahrzehnt den kompletten  Zusammenbruch trotz Burnout. So  sind nach Bergner Ärzte seit ihrem  Studium darauf trainiert ihrenWillen  einzusetzen [5].

Notwendig ist eine begriffliche Abgrenzung  zur beruflichen Sinnkrise,  die ebenfalls auftreten kann aufgrund  von Überarbeitung, Überforderung,  Zeitdruck und auch fehlende  Anerkennung oder schlechte Bezahlung  und persönliche Konfliktfelder,  wenn z. B. eigene Bedürfnisse  und familiäre Verpflichtungen nicht  mehr oder nur unzureichend miteinander  vereinbar sind. In der Konsequenz  kann Burnout auch als die  Sinnfrage im persönlichen Leben angenommen  werden. Um sich dieser  Frage zu nähern, ist es wichtig, zu erkennen,  welche Rollen wir ausführen  möchten und welche individuellen  Ziele wir haben.

Bei Konflikten im interpersonellen  Bereich wird von „Mobbing“ gesprochen.

Gesellschaftliche Aspekte

Burnout wird in der gesellschaftlichen  Diskussion seit den 1970er Jahren  genutzt, wobei dies ohne die  sonst mit psychischen Störungen  verbundene Stigmatisierung geschieht. Ditzler formuliert: „denn nur der ist ausgebrannt, der einmal für seine Arbeit gebrannt hat“ [3]. Insbesondere auch für die Medien, die dieses Thema aufgreifen, wurde eine neue Volkskrankheit ausgerufen. Die Popularität von Burnout verweist jedoch auf vitale Bedürfnisse und Nöte einer im Wandel begriffenen Gesellschaft, in der viele durch Veränderungen vor allem in der Arbeitswelt belastet und existenziell bedroht sind.

Schließlich gibt es auch im Hintergrund unserer westlichen Industriegesellschaft grenzwertige Gesundheitsbelastungen, die mit unserem Lebensstil zusammenhängen. Dazu gehören Bewegungsmangel, Fehlernährung und chronischer Stress bei gleichzeitigem Verlust von traditionellen sozialen Beratungs- und Stützungsfunktionen (z. B. durch eine Mehrgenerationenfamilie). Bei zunehmender Individualisierung oder Reduktion der Familienstrukturen auf zwei bis vier Personenhausalte, fehlen wohlmeinende Bezugspersonen, die bei körperlichen Beschwerden oder eskaladierenden Beziehungsauseinandersetzungen Rat geben können, ohne „sofort“ medizinische Dienste aufzusuchen.

Arbeitswelt

In der gesellschaftlichen Entwicklung mit zunehmender Globalisierung bei gleichzeitig unsicheren und stressbelasteten Arbeitsverhältnissen entsteht in soziokultureller Hinsicht die Voraussetzung, dass Burnout zu einem Phänomen unserer Zeit werden konnte. Es liegen hinreichend arbeitspsychologische Untersuchen vor, die unter dem Stressparadigma keinen Zweifel daran lassen, dass bestimmte Konstellationen gesundheitsschädliche Auswirkungen haben [6]. Je höher das Arbeitstempo und je weniger Kontrollmöglichkeiten eine Person hat, je geringer die erlebte Anerkennung ist und je unsicherer der Arbeitsplatz, umso höher ist das Risiko, psychosomatische Erkrankungen bzw. Stress-Symptome zu entwickeln. Von 2001 bis 2005 stieg der Anteil der durch psychische Störung bedingten AU-Tage von 6,6 auf 10,5%an. Bei unter 50- Jährigen stehen depressive Störungen als Frühberentungsgrund mittlerweile an zweiter Stelle. Wer diesem Druck nicht mehr standhalten bzw. die erhaltenen Gratifikationen in Relation zum persönlichen Einsatz als zu gering erlebt, für den ist Burnout ein Stress-Symptom, mit dem sich die erlebten Beeinträchtigungen plausibel erklären lassen.

Unklarheiten bzgl. der Arbeitsplatzaufgaben und der Ziele sowie konfliktreiche Interaktionen am Arbeitsplatz stellen ein Risikomerkmal dar, wie auch geringe Wertschätzung und berufliche Gratifikationskrisen. Schließlich ist auch Arbeitsplatzunsicherheit ein relevanter Burnout-Risikofaktor.

Nicht zuletzt ist der Krankenstatus von vielfältigen sozialen Ursachen abhängig, mit Rückwirkung auf das soziale Umfeld. So gibt es eine Beziehung zwischen Betriebsklima und Arbeitsunfähigkeitsraten. Es ist naheliegend anzunehmen, dass ein Mitarbeiter, der sich vom Chef oder seinen Kollegen schikaniert, missachtet, degradiert oder ausgenutzt fühlt, bei entsprechenden Rückzugstendenzen in seiner Persönlichkeit den Ausweg suchen wird, vom Arbeitsplatz fernzubleiben. Dazu genügen u. U. beliebige körperliche oder psychische Klagen, um eine Krankschreibung zu erreichen. In vieler Hinsicht wird diese „Konsumentenhaltung“ gegenüber Gesundheitsdiensten oft kritisiert. Schließlich darf auch der Beitrag von Medienmeinungen und Einstellungen der gesamten Gesellschaft nicht unterschätzt werden. Gibt es doch immer wieder Diagnosen, die in den Medienfokus rücken, sei es die Depression, sei es das Trauma oder auch Burnout und so zu einer verstärkten Selbstbeobachtung bis hin zu einer Hypochondrisierung bei dem Einzelnen führen.

Die negativen Folgen einer Diagnosestellung insbesondere bei einer psychischen Erkrankung können dazu führen, dass die gesundheitlichen Probleme aggraviert werden, Betroffene sich zunehmend Sorgen um ihren Gesundheitszustand machen und damit Fähigkeiten der Selbstheilung/ Resilienz eher gelähmt werden.

Last but not least kann es zu überflüssigen oder gar schädlichen Behandlungen führen. Gerade unter dem Etikett der psychischen Erkrankungen finden sich in unserer Berufswelt zunehmend Frühberentungen und auch heute spielen noch soziale Stigmatisierungen eine Rolle. Dieses Pro und Kontra gilt bei jeder Diagnose, seien es Rückenschmerzen oder Burnout.

Zufriedenheit im ärztlichen Beruf

Zufrieden oder resigniert mit ihrem Beruf sind 78 %aller deutschen Vertragsärzte, 58 %würden kein Vertragsarzt mehr werden und 37 % würden sogar ihren Beruf heute nicht mehr ergreifen [7]. Die Unzufriedenheit im Arztberuf hat vielfältige Gründe. Dazu gehören in absteigender Häufigkeit:
– das Arzt-Bild in den öffentlichen Medien
– fehlende Kinderbetreuungsmöglichkeiten
– unzureichendes Netz eigener sozialer Sicherheit
– Arzt-Bild in den Fachmedien
– Arzt-Bild in der Gesellschaft

Wird dagegen gefragt, was zu mehr Zufriedenheit in dem Beruf führen würde, sind dies:
– adäquate Zahlung und Prämien
– ein gutes Arbeitsklima
– Fortbildungsmöglichkeiten
– Unterstützung von Kollegen und durch Supervision
– funktionierende Kommunikation
– Arbeitsplatzsicherheit

Selbstzuschreibung

Menschen, die sich als besonders engagiert einschätzen, äußern z. B. „…ich hatte zu viele Aufgaben, andere sind krankgeworden, ich habe alles gemacht, hatte dazu noch einen Nebenjob, jetzt sind meine Batterien leer…“. So kann sich jeder Betroffene und in diesem Sinne auch Leidende selbst diagnostisch und ohne, dass ihn Experten durch Sachargumente davon abbringen können, mit dem Phänomen identifizieren.

Auf der anderen Seite ist es ein „Krankheitsmodell“, das das individuelle Selbstwertgefühl eher stabilisiert, während dies sonst bei psychischen Erkrankungen zusätzlich labilisiert werden kann. Oft ist es mit der Haltung verbunden „mich trifft keine Schuld, ich habe zu viel geleistet, die Umstände waren gegen mich, vom Vorgesetzten oder von Kollegen wurde ich außerdem noch ausgenutzt…“ So sehen sich die Betroffenen als Opfer ihrer verzweifelten Bemühung, den überhöhten und ständig wachsenden Anforderungen eines sich verändernden Berufslebens gerecht zu werden. Die Zuschreibung Burnout beinhaltet nicht nur das Eingeständnis des eigenen Zusammenbruchs, sondern auch eine mehr oder weniger versteckte Anklage gegen eine krankmachende und als unmenschlich verstandene Berufswelt oder Gesellschaft [8].

Die entscheidende Ausgangssituation ist wie der einzelne Mensch sich selbst wahrnimmt und einschätzt, sowie sein Inanspruchnahmeverhalten, sei es gegenüber Beratungsstellen oder medizinischen Einrichtungen. Individuen, die sich durch ein stabiles Selbstwertgefühl, innere Kontrollüberzeugungen (im Sinne von Zutrauen in eigene Fähigkeiten) und hoheWiderstandsfähigkeit (Resilienz) auszeichnen, sind vergleichsweise Stress- und Burnout-resistent. Demgegenüber konnten externale Kontrollüberzeugungen im Sinne eines Sich-Ausgeliefertfühlens (Neurotizismus, Ängstlichkeit, Feindseligkeit, Depressivität, geringe Selbstsicherheit und Vulnerabilität) sowie familiäre Belastung mit psychischen Störungen als Burnout-Risikofaktoren identifiziert werden.

Operationalisierung: Wie lässt sich Burnout messen?

Entsprechend aktuellen diagnostischen Standards lassen sich weder die Symptomatik noch ihre Ursachen zusammenfassend reliabel operationalisieren. Im Gesundheitssurvey für Erwachsene, DEGS des Robert- Koch-Instituts, wird nachgefragt, ob ein Burnout-Syndrom von einem Arzt oder Psychotherapeuten festgestellt wurde. 4,2%der Befragten gaben an, dass ein Burnout-Syndrom bestand [9].

In verschiedenen Untersuchungen waren Burnout-Betroffene sowohl psychologisch als auch neurophysiologisch heterogen. Es finden sich sowohl ehemals engagiert kompetente sowie von Berufsbeginn an überforderte Personen gegenüber.

Maslach et al. [10] bemühten sich um eine Definition des Phänomens, ausgehend von der Frage, wie es in sozialengagierten Berufen gelingen kann, Balance zwischen Mitgefühl und professioneller Distanz zu halten. So identifizierten sie als die zentralen Dimensionen emotionale Erschöpfung, reduzierte Leistungsfähigkeit und Depersonalisation, d. h. eine distanzierte Haltung zu Patienten/ Klienten (diese weniger als Menschen, sondern mehr als unpersönliche „Objekte“ wahrzunehmen).

Von dieser Arbeitsgruppe wurde das Messinstrument MBI, Maslach- Burnout-Inventar entwickelt, das bis heute am weitesten verbreitete Burnout-Messinstrument. Es gibt z. B. in der Skala emotionale Erschöpfung ein Item „ich fühle mich von meiner Arbeit ausgelaugt“. Dies ist auf einer Sechser-Skalierung zu beantworten zwischen 1 „einige Male im Jahr“ bis 6 „täglich“. Auch wenn der MBI inzwischen umfangreich bei verschiedenen Berufsgruppen eingesetzt wurde, ließ sich kein exakter Cut-off-Wert identifizieren, um eine Differenzierung im Sinne von Gesund versus Krank vorzunehmen. So ist es möglich, einen individuellen Skalenwert entsprechend verschiedenen Vergleichsgruppen zuzuordnen, ohne dass aber eine klinische Wertung möglich ist. Bei verschiedensten befragten Kollektiven, wie z. B. Ärzte, Lehrer, Manager, fanden sich jeweils 20–30% Burnout- Gefährdete, andererseits ist es nicht möglich, keine Punkte auf der Burnout-Skala zu haben.

In Untersuchung mit dem MBI-Fragebogen korrelierten die erhobenen Daten relativ hoch (0,3–0,7) mit Stresserleben und Arbeitszufriedenheit, mit Depression bzw. Depressivität und mit neurotischen Persönlichkeitsmerkmalen bzw. Neurotizismus (Ängstlichkeit, emotionale Labilität). Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse bleibt zu betonten, dass Burnout keine eigene/abgegrenzte Kategorie abbildet. Auch das oft damit in Zusammenhang gebrachte Ideal oder auch als positives Selbstverständnis geäußerte „idealistischhochengagiert“ und sich dabei im Beruf „verzehrend“ wird mit solchen Ergebnissen deutlich widerlegt, aber in der öffentlichen Diskussion kaum zur Kenntnis genommen“ [11].

In anderen Konzepten ginge es mehr um die Art der Bewältigung von beruflichen Belastungen von gesunden Personen. Andere Arbeitsgruppen untersuchten Burnout als Vorstufe oder Variante von psychosomatischen Störungen. Von einer niederländischen Arbeitsgruppe wird Burnout als arbeitsbedingte Form der Neurasthenie aufgeführt. Andere Arbeitsgruppen versuchen arbeitsbezogenes Engagement, Problembewältigungsstrategien und berufsbegleitende Emotionen abzubilden. Keinem dieser Konstrukte ist es gelungen, ein umschriebenes krankheitswertiges Phänomen zu erfassen (zur Übersicht siehe [11]).

Mit all diesen Ansätzen lässt sich schließen, dass Burnout ein komplexes Phänomen ist, dem problematische Interaktion zwischen Individuum und Arbeitsplatzmerkmalen zugrunde liegen. Nach Ergebnissen des BMI-Fragebogens haben jüngere Personen höhere Werte als ältere und unverheiratete höhere als verheiratete Menschen im Sinne von stärkerer Belastung.

Burnout-Verlauf und Behandlung

Burnout wurde ursprünglich als arbeitsbezogenes Syndrom mit einer vielfältigen psychischen Symptomatik beschrieben, ohne dass nach ICD10 oder DSM4 eine Krankheitsdiagnose besteht. Jedoch kann bei chronischem Verlauf am Ende auch eine psychische Erkrankung stehen, wie z. B. eine Depression, eine Angst- oder Panikstörung oder eine Suchterkrankung. Von verschiedenen Autoren wird die prozesshafte Entwicklung über mehrere Phasen beschrieben bis hin zu einem Zustand mit anhaltender Erschöpfung, Überdruss, Leistungsinsuffizienz und Resignation. Dabei geht es nicht nur um ein Problem der individuellen Bewältigung oder Anpassung, sondern es werden auch die gesellschaftlichen Bedingungen ins Spiel gebracht. Diese werden oft in dem Kontext der modernen Leistungs- und zunehmenden Informationsgesellschaft dargestellt, in welcher der ständige Versuch, alles zu wissen, zu können und zu beherrschen zu einer kollektiven Ermüdung führt, Han [12] spricht in seinem Buch von der „Müdigkeitsgesellschaft“.

Die Unklarheit des Burnout-Syndroms zeigt sich auch in seiner angenommenen Entwicklung. Diese reicht von einem 2- bis 10-Phasen- Modell. Demnach beginnt Burnout entweder mit idealistischer Begeisterung oder aber mit Berufsstress, Überforderungserleben und/oder chronischer Müdigkeit. Die zwei Stufen beschreiben ein empfindendes und ein empfindungsloses Stadium. Hillert und Marwitz [13] nennen ein Zehn-Phasen-Stadium:
1. Freundlichkeit und Idealismus
2. Überforderung
3. Geringer werdende Freundlichkeit
4. Schuldgefühle
5. Vermehrte Anstrengung
6. Erfolglosigkeit
7. Hilflosigkeit
8. Hoffnungslosigkeit
9. Erschöpfung, Distanzierung,Wut
10.Burnout

In welchen Phasen Burnout erfolgt, ist letztendlich nebensächlich.Wichtig ist dasWissenumdie anfängliche Hyperaktivität, welche wenige Wochen bis Jahre andauern kann. Dafür lässt sich beispielshaft ausführen, dass Betroffene gerade in solchen Phasen auch noch neue Tätigkeiten annehmen. Möglichst viel arbeiten, oft von zu Hause aus, was mit zunehmender Onlinevernetzung auch ein zunehmendes Risikopotential in sich birgt. Diese Hyperaktivität kann in dem Gefühl, unentbehrlich zu sein, anfangs einen hohen Benefit enthalten. Dieses „ohne-mich-geht es-nicht-Gefühl“ korrespondiert nicht selten mit einem labilen Selbstwertgefühl neben Stimmungsschwankungen. Es werden Kompensationen gesucht, die oftmals im Materiellen liegen, d. h. die Einnahmenseite wird gesteigert, aber genauso auch die Ausgabenseite. Die „aufopfernde Hyperaktivität“ kann dem Arbeitsgeber durch eine hohe Leistungsausbeute bei anfänglichem Burnout nutzen. Letztlich dient sie damit dem Gesundheitssystem, wofür Millionen unbezahlter Überstunden in deutschen Kliniken sprechen, die jedes Jahr aufgebaut werden [14, 15].

In der Behandlung von Burnout [5] zeigt sich, dass die Aktivierung der eigenen Ressourcen stärker gegen Burnout wirkt als Maßnahmen wie z. B. Beratung. Oft hat das Syndrom eine längere Vorgeschichte, weil die Symptome anfangs nicht wahrgenommen oder verleugnet werden.

Nicht selten sind es die somatischenSymptome, die zu einer Abklärungführen. Therapie und Coachingmaßnahmenunterscheiden sich von denPräventionsmaßnahmen dann, wennBurnout fortgeschritten ist. Sollte bereitseine Suchtproblematik eingetretensein, ist eine anfänglich stationäre Therapie ratsam und erst danachsollte ambulant weiterbehandelt werden. In der wissenschaftlichen Literatur kommt häufig die Verhaltenstherapie zur Anwendung bei Burnout. Allerdings lässt sich keine Methodenpräferenzexakt definieren,d. h. es kommen sowohl verhaltenstherapeutische als auch psychodynamische Verfahren zur Anwendung(_ Abb. 2).

In einem ersten Schritt geht es immer darum, was die Betroffenen selbst umsetzen können, danach steht dieFrage, wer braucht psychotherapeutische Hilfe zur Umsetzung und erst in einem dritten Schritt folgt die Entscheidungzu einer Psychotherapie.

Burnout-Prävention

In die Burnout Prävention muss der Körper einbezogen werden, d. h.sich körperlich weder unter- noch überfordern, Bewegung und Sporttreiben, genügend Schlaf und gesunde Ernährung. Bergner [5] stellt eine Liste präventiver Maßnahmen vor.

1. Stresstoleranz (Veränderungdes Stressempfindens)
Burnout ist als Stresserkrankung definiert, dennoch reichen übliche Stressverminderungsprogramme nicht aus. Erklärt wird dies in der Kombination von Unzufriedenheit im Beruf mit Stresserleben. Erst wenn beides zusammen kommt, steigt das Burnout Risiko stark an. Es geht darum konkre therauszuarbeiten, welche Ursachen die Unzufriedenheit hat.

2. Zeitsouveränität (Veränderungim Umgang mit Zeitnot)
Die Zeitnot ist ein Hauptindikator, der von den Betroffenen oft vorrangig angegeben wird. Dieses Thema zu bearbeiten, heißt auch, über übliche Zeitmanagementprogramme hinaus zu gehen, da Ärzte oft dicht getaktete wichtige Termine wie beispielsweise Patiententermine in Ambulanzen und Praxen haben. D. h. Ärzte brauchen ein funktionierendes Terminmanagement, das die typische Aufgabenstrukturierung berücksichtigt:
– Was muss ich sofort tun, waskann ich delegieren?
– Was lege ich auf einen Termin?
– Was lasse ich ganz bleiben, was verändere ich?

Darüber hinaus geht die Frage nachden Lebenszielen:
– Wofür möchte ich mir Zeit nehmen?
– In welcher Zeit meines Lebens befinde ich mich?
– Gehe ich mit genügend Selbstrespekt mit meiner Zeit um, bringe ich der Zeit anderer den notwendigenRespekt gegenüber?

3. Aufbau von Situationsttoleranzim Sinne von Abbauen unerträglicher Situationen
Bergner [5] differenziert danebenaufbauende und erkennende Komponenten:
– Eine sog. „Dyadenkompetenz“, d. h. Steigerung der interpersonellen Kompetenz. Burnout tritt gehäuft in Berufen auf, die mit Belastungen, Leiden und Erwartungen eines Gegenübers zu tun haben, neben den Erwartungen an sich selbst. So sind es nebenÄrzten und Therapeuten oder Pflegekräften auch Erzieher, Lehrer und Sozialarbeiter, bei denen intensive Gesprächsinhalte einen Einfluss auf die emotionale Regulationsfähigkeithaben [16]. Burnoutprävention muss sich deshalb auch mit der Verbesserung der Fähigkeit im Umgang mit zwischenmenschlichen Kontakten und der emotionalen Kompetenzbefassen.
– Eigenbestimmtheit stärken, Aufbau der Selbstwirksamkeit und des Selbstbewusstseins
– Aufbau eines konstanten Maßes an persönlicher Zufriedenheit.

Schließlich geht es um die sogenanntenerkennenden Komponenten:
– Rollensicherheit, d. h. erkennen,welche Rolle ich spiele und welche nicht. Bei Ärzten ist die Entscheidung,den Arztberuf zu ergreifen, sehr oft mit einer sehr persönlichen Vorgeschichte verbunden: Dies kann die Vorgabeder Herkunftsfamilie sein, z. B.die Praxis von Vater oder Mutter zu übernehmen, eine gute Abiturnote aus der Perspektive des sozialen Umfeldes sinnvoll zu nutzen oder aus eigener Krankengeschichte. In der Auseinandersetzung mit einem Burnout-Syndrom kann es darum gehen, sich diese inneren und äußeren Konflikte klar zu machen und u. U. im beruflichen Kontext neue Entscheidungen zu treffen.
– Zielerkenntnisse, d. h. das Erkennen der mittel- und langfristigen Ziele. Diese u. U. existenzielle Frage zielt auf das, was ich will und nicht darauf, wie ich es ausfüllen oder leben will. Ziele für sich zu definieren, heißt auch, Erfolg haben zu können und aus dieser Selbstgewissheit und Selbstwirksamkeit heraus innere Stützung und Stärkung zu erfahren. Es ergibt also Sinn, sich Ziele zu setzen und deren Erreichen anzustreben, zu realisieren und auch zu feiern. Dabei ist es wichtig, den Blick umzulenken von immer neuen materiellen Zielen zu dem, was die Motivation war, in den Arztberuf zu gehen. Gerade Ärzte verlieren durch die oft anstrengende und wiederkehrende Routine im Tagesablauf aus dem Blick, sich immer wieder neuen Zielen und Herausforderungen zu stellen. Die Arbeit an der eigenen Zielorientierung kann auch bedeuten, zu entscheiden, welche Tätigkeiten oder bisherige Ziele aufgegeben werden sollten.
– Sinnannäherung, d.h. erkennen, worum es im eigenen Leben geht, sich der Fähigkeit stellen, mit den eigenen Werten, Wünschen, Bedürfnissen und Zielen auseinanderzusetzen und dies im Einklang mit einem sicheren Selbstbild zu leben. Sich der der Sinnfrage zu stellen kann sowohl eine spirituelle Dimension eröffnen, aber auch eine bescheidene Antwort nach sich ziehen. In der Rückschau wird oft deutlich, dass vieles von dem, was zu einem Burnout geführt hat, sinnlos war.

Man sollte nicht auf ein Burnout oder eine Krankheit warten, bis man sich die Zeit nimmt, diese Fragen zu stellen, sondern sehr viel früher und immer wieder mit wichtigen Anderen darüber ins Gespräch gehen.

Selbstfürsorge

Der Weltärztebund verabschiedete in einer überarbeiteten Fassung 2017 die Deklaration von Genf, der der Deutsche Ärztetag sich einstimmig „mit großem Applaus“ angeschlossen hat [17]. Neu und beachtenswert daran ist, dass Ärztinnen und Ärzte auf ihre eigene Gesundheit achten sollen und sich für den Erhalt ihrer Fähigkeiten einsetzen sollen. Im Folgenden ein Auszug aus der Deklaration:
– Als Mitglied der ärztlichen Profession gelobe ich feierlich, mein Leben in den Dienst der Menschheit zu stellen.
– Die Gesundheit und das Wohlergehen meiner Patientin oder meines Patienten werden mein oberstes Anliegen sein.
– Ich werde die Autonomie und die Würde meiner Patientin oder meines Patienten respektieren.
– Ich werde den höchsten Respekt vor menschlichen Leben wahren.
– Ich werde nicht zulassen, dass Erwägungen von Alter, Krankheit oder Behinderung oder Glaube, ethnischer Herkunft, Geschlecht, Staatsangehörigkeit, politischer Zugehörigkeit, Rasse, sexueller Orientierung, sozialer Stellung oder jeglicher anderer Faktoren zwischen meine Pflichten und meine Patientin oder meinen Patienten treten.

Dieser letzte Punkt bekommt aktuell vor dem Hintergrund weltpolitischer Krisen verbunden mit Migration und Flucht von Menschen besondere Bedeutung. Der folgende Link weist in der deutschen Übersetzung durch die Bundesärztekammer auf den vollständigen Text hin (https://www. bundesaerztekammer.de/fileadmin/ user_upload/downloads/pdf-Ordner/ International/Deklaration_von_Genf _DE_2017.pdf).

Der bemerkenswerte Punkt hinsichtlich der ärztlichen Selbstfürsorge lautet:
– Ich werde auf meine eigene Gesundheit, mein Wohlergehen und meine Fähigkeiten achten, um eine Behandlung auf höchstem Niveau leisten zu können.

Dieser Passus ist in der 2017 revidierten Fassung der Deklaration von Genf neu und weist hin auf ein deutlich mehr ins Bewusstsein gerücktes Spannungsfeld zwischen physischer und mentaler Selbstfürsorge, Lebensqualität und hochprofessionellem Handeln. Möglicherweise sind wir auf diese Doppelaufgabe, d. h. Behandlung unserer Patientinnen und Patienten auf höchstem Niveau, aber auch die eigene Gesundheit und unser Wohlergehen im Blick zu haben, noch nicht hinreichend gerüstet.

Im beruflichen Umfeld prägen Komplexität, Beschleunigung und Aufgabenverdichtung zunehmend die Arbeitswelt jedes Einzelnen und haben Auswirkungen auf unseren persönlichen Alltag, sodass nicht wenige Ärztinnen und Ärzte Überforderung und „Arbeit am Limit“ erleben. Schon im Studium ist Burnout und Arbeitsstörung ein relevantes Thema in Abhängigkeit vom erlebten Zeitdruck [18]. Gleichzeitig lässt sich im Studium beobachten, dass Empathie zurückgeht, was mit einer hohen Studienbelastung und fehlenden ärztlichen Vorbildern begründet wird. Ärztinnen und Ärzten kann es schwerfallen, Gefühle wahrzunehmen, zu beschreiben und erst recht aus negativen Gedankenspiralen auszusteigen. Wie in allen Berufen mit sozialer Zuwendung sind sie gefährdet, sich emotional zu erschöpfen und letztlich in Abwehrstrategien zu gehen, die den Kontakt zu ihren Patienten erschweren oder sogar verlieren lassen. Es kann geschehen, dass die einzig verbleibende Strategie in Ironie und Sarkasmus liegt oder dass selbstschädigende Belastungen durch Alkohol kompensiert werden. Diese Maladaptation sollte Ärzte und Ärztinnen „in besonderer Weise sensibilisieren und motivieren, Techniken zu erwerben und Haltungen zu kultivieren, die dem entgegenwirken“ [17].

Zu dieser Art der Kompensation gehört es, Fähigkeiten der Resilienz zu kultivieren. Resilienz wird in der Psychologie als eine ArtWiderstandsfähigkeit verstanden. Methoden der Achtsamkeit und Meditation können hilfreich sein, wie z. B. Tang [19] bezogen auf die Stress-Reduktion und Gesundheits-Förderung nachweisen konnte. Kabat-Zinn hat in den 80er Jahren achtsamkeitsbasierte Übungen für Behandlung der Hypertonie und von chronischem Schmerz eingeführt [20]. Im Rahmen der neurowissenschaftlichen Forschung wurden seit den 90er Jahren bei Menschen die regelmäßig meditierten Veränderungen im Gehirn belegt, verbunden mit positivem Einfluss auf Alternsprozesse des Gehirns [21].

Die Konsequenz dieses Wissen für Ärztinnen und Ärzte sollte sein, sich den beschriebenen Themen der Selbstwahrnehmung und Selbstfür sorge zu öffnen. Schon im Studium oder später in der Weiter- und Fortbildung – auch in Qualitätszirkeln – sollte dieses Thema im Sinne eines „persönlichen Werkzeugkastens“ Beachtung finden.

Zusammenfassung

Wir leben in einer Zeit der Arbeitsverdichtung und der Informationsüberflutung bei gleichzeitiger Vereinzelung des Individuums. Auf diesem Boden entstehen Begrifflichkeiten jenseits von Krankheitsdiagnosen, wie z. B. das Burnout-Syndrom. In der ICD10-Klassifikation ist dieses als sogenannte Zusatz-Diagnose eingeordnet. Damit werden Faktoren beschrieben, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten führen. Z73 beschreibt ein breites Spektrum von Problemen, die verbunden sind mit Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung und Z73.0 bezeichnet ein Erschöpfungssyndrom (Burnout-Syndrom), in dem sich Überlastung und Überforderung äußert. Umgangssprachlich ist Burn-out inzwischen ein viel genutzter, wie manchmal in Institutionen oder auch von einigen Autoren bemängelt, ein missbrauchter Begriff.

In der Literatur wird das Thema bei Ärzten und Therapeuten im Zusammenhang mit beruflichen Belastungen und Überforderungen diskutiert, etwa durch schwer kranke Patienten oder solche, die fordernd aggressiv auftreten oder nicht kooperieren.

Dieser Beitrag soll zu einer Begriffsklärung beitragen und jenen, die sich in einem solchen Spannungsfeld erleben, auch Strategien zur Prävention an die Hand geben. So erhöhen z. B. Supervision und Fortbildung nicht nur die Kompetenz, sondern dienen auch der emotionalen Entlastung und werden daher als präventive Maßnahmen gegen Burnout beschrieben. Entsprechend der Genfer Deklaration (2017) sollte neben einer hohen Qualität ärztlichen Handeln auch die Lebensqualität und dasWohlergehen der Ärzte und Ärztinnen gefordert und gefördert werden.

Schlüsselwörter: Burnout, Symptomatik, Verlauf, Behandlung, Prävention, Frauenärztinnen und Frauenärzte

Korrespondenzadresse:

Prof. apl. Dr. rer. nat. Dr. med. Mechthild Neises
Lemierser Berg 119
52074 Aachen
Tel.: +49 (0)241 90078507
info@mechthild-neises.de
www.mechthild-neises.de

Gyne 04/2019

Sexuelle Störungen nach sexueller Gewalt

Autorin:

  M. Büttner

Einleitung

Sexuelle Gewalt ist häufig und bildet regelmäßig die Grundlage für die Entwicklung von schweren Störungen der Sexualität. Der Beitrag beschreibt typische sexuelle Beschwerden von Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen und gibt neben Empfehlungen für ein traumasensibles Vorgehen in der gynäkologischen Anamnese und Untersuchung auch Hinweise dazu, wo Betroffene
spezialisierte Beratungs- und Therapiemöglichkeiten finden.
Gewalt gegen Frauen ist ein Thema, das in der gynäkologischen Praxis bislang wenig Aufmerksamkeit erfährt. Dabei ist davon auszugehen, dass jede vierte bis fünfte Frau in Europa in der Vergangenheit körperliche oder sexuelle Gewalt erlebt hat [1]. Jede achte Frau in Deutschland wurde außerdem als Jugendliche oder Erwachsene unter Anwendung von körperlichem Zwang oder Drohungen sexuell misshandelt [2]. Und jede 13. Frau hat vor dem 16. Lebensjahr sexuellen Missbrauch mit Körperkontakt erlitten [3].
Während die zumeist männlichen Täter bei sexuellem Missbrauch im Kindesalter überwiegend aus der Familie (49 %) oder dem Bekanntenkreis (27,3 %) stammen [3], wird sexuelle Gewalt in der Adoleszenz und im Erwachsenenalter vor allem durch Dating- [4] oder Intimpartner [5] verübt. So war jede vierte Frau in Deutschland bereits mindestens einmal im Leben körperlicher oder sexueller Gewalt in der Partnerschaft ausgesetzt [6].
Viele Frauen, die sexuelle Gewalt erlebt haben, sind darüber hinaus als Kind emotional und/oder körperlich misshandelt und vernachlässigt worden. Diese Betroffenen fallen oft Sexuelle Störungen nach sexueller Gewalt durch sexuelle Beschwerdebilder von besonderer Schwere auf, sodass die Annahme naheliegt, dass sich die Effekte der unterschiedlichen Traumatisierungen auf die Störungsgenese addieren [7].
Im Moment des Übergriffs empfinden viele Betroffene völlige Schutzlosigkeit und Ausgeliefertsein. Sie werden von Ohnmacht, Ekel, Scham, Angst – mitunter bis hin zur Todesangst – oder Schmerzen überwältigt. Ihr wehrloser Körper ist wie erstarrt und gelähmt. Selbst wenn die Betroffenen verabscheuen, was geschieht, werden nicht selten reflektorisch körperliche Erregung oder Orgasmen ausgelöst.
Bei einem Teil der Betroffenen setzt schließlich einMechanismus ein, der sie vor dem verstörenden Erleben bewahren soll – die Dissoziation. Die Wahrnehmung verändert sich, schafft Distanz zu dem Geschehen oder blendet es ganz aus.Was passiert, erscheint unwirklich. Der Körper spürt nichts mehr, ist wie betäubt oder wird als nicht mehr zugehörig empfunden. Manchmal besteht hinterher eine Amnesie für Teile des Erlebten, die die Betroffenen vor einer Überflutung mit unerträglichen Erinnerungen schützt.
Frauen, die diese Seite von Sexualität kennengelernt haben, haben später oft mit ganz erheblichen Problemen in ihrer eigenen Sexualität zu kämpfen – und zwar umso eher, je häufiger es zu Übergriffen gekommen ist und je schwerer sich diese gestalteten [8, 9]. So gilt sexuelle Gewalt mit Penetration in Vagina, Anus oder Mund als besonders schädigend und auch wenn die Übergriffe sehr früh im Leben erfolgten, es womöglich sogar die ersten Erfahrungen mit Sexualität überhaupt waren, sind die Folgen für die Sexualität oft besonders tiefgreifend.

Posttraumatische Belastungsstörung im Bereich der Sexualität („Sexuelle PTBS“)

Für viele betroffene Frauen ist Sexualität nach dem Trauma untrennbar mit den überwältigenden Erfahrungen der Gewaltereignisse verknüpft. Bei jeder erneuten Konfrontation mit Sex werden die Erinnerungen daran lebendig – nicht selten in einer Intensität, als würde gerade wieder ein Übergriff stattfinden. Sex heute fühlt sich an „wie damals“, unabhängig davon, wie lange das Ereignis schon vorüber ist. Jedes Mal aufs Neue werden die Betroffenen von schwer zu ertragenden Gefühlen, Gedanken und Körperempfindungen erfasst. Neben Ekel und Abscheu sind es Angst, Panik, Ohnmacht
oder Wut, die es den Betroffenen schwer machen, Sexualität als angenehm zu erleben. Filme und Bilder von den Gewalthandlungen versetzen sie zurück in die traumatische Situation. Körpernahe Erinnerungen fühlen sich so an, als seien die Betroffenen noch immer im Intimbereich verwundet oder vom Sperma des Täters beschmutzt [10].
Eine Überaktivierung des autonomen Nervensystems ist vermutlich mitverantwortlich für eine Stress und Schutzreaktion, die wie „freeze, flight, fight, or fright“ [11] anmutet. Das Herz rast, der Atem wird flach und die Muskulatur spannt sich stark an, um den Körper auf eine Reaktion vorzubereiten. Da Flucht und Kampf jedoch in der Regel keine Option sind, erstarren viele Betroffene angstvoll und fühlen sich unfähig zu handeln oder sich zu bewegen.
Ist der Beckenboden von der muskulären Verspannung betroffen, kann es unter anderem zu anhaltenden Unterbauchschmerzen, Schmerzen bei der Penetration und auch zu Vaginismus oder  Vulvodynie kommen. Blasen- und Darmentleerungsstörungen sind keine seltene Begleiterscheinung [12, 13]. Tatsächlich sind Beckenbodendysfunktionen [14],Dyspareunie [15, 16] und Vaginismus
[15, 17] bei Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen häufiger anzutreffen als bei anderen.

Fallbeschreibung 1
Ende 30-jährige Patientin, sexuelle Gewalt in der Kindheit:
„Ich habe schon lange mit Schmerzen im Unterleib zu tun, vor allem beim Sex. Ich war damit bei verschiedenen Gynäkologinnen, aber gefunden wurde nie etwas. Mit meinem Freund zu schlafen, geht schon lange nicht mehr – nicht nur, weil es weh tut. Ich empfinde dabei so viel Ekel und Angst, dass es mich lähmt. Wenn er mich im Intimbereich berührt, bekomme ich außerdem große Angst. Manchmal kann ich wie ein Roboter alles mitmachen, bin dabei aber ganz weit weg und spüre mich nicht. In letzter Zeit laufen auch immer wieder Filme von dem Missbrauch in meinem Kopf ab. Mein Freund weiß, was damals passiert ist. Er ist sehr verständnisvoll und will mich nicht überfordern, aber ich weiß, dass er den Sex vermisst. Ich frage mich, wie lange das gut gehen kann. Wahrscheinlich trifft er irgendwann eine andere Frau, die ihm das erfüllen kann.“

Das Denken betroffener Frauen ist oftmals geprägt durch starke Selbstablehnung und Machtlosigkeit. „Ich bin selbst schuld, dass ich missbraucht wurde“, „Ich habe es nicht verdient, gut behandelt zu werden“, „Ich bin schlecht“ sind nur einige von vielen typischen Überzeugungen, die es ihnen schwermachen, sich selbst verständnisvoll zu begegnen und dem Ohnmachtserleben etwas entgegenzusetzen.
Bei einem Teil der Betroffenen kommt es beim Sex außerdem zu Dissoziation. Derealisation („Was gerade geschieht, ist nicht wirklich“), Depersonalisation („Mein Körper gehört nicht zu mir“) und Abwesenheitszustände mit anschließender Amnesie („Ich habe wohl abgeschaltet. Was genau passiert ist, weiß ich nicht“) stellen Versuche des Gehirns dar, Distanz zu dem überfordernden Erleben
zu schaffen.
Körperlich äußert sich Dissoziation darin, dass bestimmte Körperteile wie etwa das Genital, das Becken, die Brüste, die Hände oder Bereiche im Gesicht als gefühllos oder taub empfunden werden. Oft zeigt sich, dass dieMuster dieser körperlichen Selbstwahrnehmung Körperbereiche betreffen, die in den sexuellen Gewalthandlungen eine bedeutende Rolle gespielt haben. Das Nicht-Spüren schützt vor einer Konfrontation mit einer Vielzahl von Auslösereizen, die mit diesen Körperregionen in Verbindung stehen und belastendes Wiedererleben auslösen können [10].

Fallbeschreibung 2
Mitte 30-jährige Patientin, sexuelle Gewalt in der Kindheit:
„Ich konnte ja noch nie richtig Sex haben, weil ich diesen Vaginismus habe. Eine Gynäkologin hat mal versucht, mich mit Vaginaldilatatoren zu behandeln. Sie hat sich viel Zeit genommen, hat mir genau erklärt, wie ich damit üben muss. Ich konnte die Übungen aber nicht machen, weil ich jedes Mal zu zittern begann und nicht mehr richtig atmen konnte. Heute weiß ich, dass das Panikattacken waren. Trotzdem habe ich es ein paarmal versucht, bis plötzlich so ein Ekelgefühl in mir aufkam. Zuerst war es nur eine Ahnung, aber dann habe ich glasklar meinen stöhnenden Großvater vor Augen gesehen – und seine geöffnete Hose.“

Ein fehlendes Verlangen nach Sex, Erregungsstörungen und Orgasmusprobleme sind bei Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen zwar besonders häufig, längst nicht jede Betroffene fühlt sich hierdurch jedoch beeinträchtigt. Körperliche Zeichen sexueller Reaktionen werden von einigen Betroffenen nämlich als Beweis dafür gewertet, dass sie den Missbrauch gewollt und selbst verschuldet haben – und zwar vor allem dann, wenn währenddessen unwillkürlich Erregung und Orgasmen ausgelöst wurden. Ähnlich geht es ihnen, wenn sich erregende Missbrauchs- oder Gewaltfantasien in die Wahrnehmung drängen, was bei einem Teil der Betroffenen regelmäßig geschieht [10].

Fallbeschreibung 3
Mitte 40-jährige Patientin, sexuelle Gewalt in der Kindheit:
„Das Schlimmste ist, dass ich diese abscheulichen Bilder nicht einfach wegschalten kann, sondern dass sie was mit einem Körper machen. Mein Mann freut sich zwar, wenn ich komme – und das passiert dann meistens sehr schnell – aber ich ekle mich anschließend vor mir selbst. Das ist doch pervers!“

Um nicht jedes Mal wieder mit dem überfordernden Erleben konfrontiert zu werden, vermeiden viele Betroffene Sexualität. Während ein Teil von ihnen sogar ganz auf sexuelle Beziehungen verzichtet, lassen sich andere Betroffene zwar auf Partnerschaften ein, gehen sexuellen Begegnungen aber so weit wie möglich aus dem Weg. Oft ist es die Angst, eines Tages vom Partner verlassen zu werden, die sie dazu bewegt, trotzdem Sex mitzumachen. Um die Belastungen, die für sie mit Sex verbunden sind, aushalten zu können, nehmen einige von ihnen vorher Alkohol, Beruhigungsmittel oder Drogen zu sich. Manche Betroffene kontrolliert das sexuelle Miteinander sehr stark, um Auslösereize zu umgehen. So kann es sein, dass sie einige Berührungen, Sexpraktiken oder Stellungen tolerieren können,
während sie auf andere aversiv reagieren [10].
Viele der hier beschriebenen Beschwerden lassen sich unter der Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (F43.1) zusammenfassen, die als Reaktion auf ein sexuelles Trauma innerhalb der Sexualität zu Tage tritt ( Abb. 1). Je nach Ausprägung des Symptombilds können nach Ausschluss organmedizinischer Ursachen zusätzlich die ICD-10-Kriterien eines oder mehrerer der folgenden Störungsbilder erfüllt sein:
– Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)
– Nichtorganische Dyspareunie (F52.6) bzw. Vaginismus (F52.5), nach ICD-11 zukünftig sexuelle Schmerzstörung
– Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörung (F44.6)
Für feste Partnerschaften bedeutet die sexuelle PTBS einer traumatisierten Frau oft eine große Herausforderung. Ihre Partner oder Partnerinnen sind oft verunsichert, wie sie sich bei sexuellen Begegnungen verhalten sollen, leiden unter den Einschränkungen für die gemeinsame Intimität und Sexualität oder sind hilflos, weil sie merken, dass sie wenig dazu beitragen können, dass sich die Situation verändert. Es ist nicht ungewöhnlich, dass es mit der Zeit zu ernsthaften Krisen oder auch Trennungen kommt.

Sexuelles Risikoverhalten

Einige Frauen mit sexuellen Gewalterfahrungen setzen sich in der Sexualität ernsthaften Bedrohungen aus. Ungeschützter Sex mit wechselnden und wenig bekannten Partnern, riskante Sexualpraktiken, Alkohol- und Drogenkonsum vor dem Sex oder währenddessen tragen dazu bei, dass die Betroffenen sich leicht mit einer sexuell übertragbaren Erkrankung anstecken, ungewollt schwanger werden, sich verletzen oder erneut Opfer von sexueller Gewalt werden. Waren sie in der Kindheit sexuellem Missbrauch ausgesetzt, so lassen sie sich häufiger als andere Frauen schon in sehr jungem Alter auf Sex ein und gehen später öfter der Sexarbeit nach.

Fallbeschreibung 4
Ende 20-jährige Patientin, sexuelle Gewalt in der Kindheit und Adoleszenz:
„Ich weiß gar nicht, wie ich anders in Kontakt gehen soll als über Sex. Sonst bin ich doch nichts wert für einen Mann. Ich versuche, die Männer für mich einzunehmen, indem ich alle ihre Wünsche beim Sex erfülle. Ich trete sehr aufgeschlossen auf, mache auch Sachen mit, zu denen ich mich erstmal überwinden muss – aber es geht dann schon. Einer wollte mich kürzlich fisten (Anm. der Autorin: Dabei wird die ganze Hand in die Vagina oder den Anus eingeführt und dann zur Faust geballt). Das hat richtig weh getan. Aber manchmal muss man eben auch etwas aushalten. Ein anderer hat mich mal ziemlich heftig gewürgt, bis ich schließlich bewusstlos geworden bin. Manchmal habe ich auch ein mulmiges Gefühl, weil ich meistens ohne Kondom Sex habe. Aber wenn die Männer nicht danach fragen, sage ich auch nichts. Ich will ja niemanden verärgern.“

Viele dieser Betroffenen geraten deshalb immer wieder in riskante Situationen, weil sie Schwierigkeiten damit haben, ihre persönlichen Bedürfnisse und Grenzen wahrzunehmen und gegenüber einem Partner zu vertreten. In der sexuellen Gewalterfahrung – und oft auch durch körperliche, emotionale und Vernachlässigungstraumatisierungen in der Kindheit – haben sie gelernt, sich unterzuordnen
und zu tun, was von ihnen verlangt wird, wenn sie Beachtung erfahren und Strafe vermeiden wollen. Dass selbst ihre intimsten Grenzen von anderen überschritten werden, ist für sie „etwas Normales“. Es ist ihnen vertraut, gehört nach ihrer Erfahrung zu Beziehungen dazu und veranlasst sie nicht, sexuelle Forderungen zurückzuweisen, selbst wenn diese ihnen nicht guttun. Zu groß sind das Bedürfnis nach Zuwendung und Zuneigung und die Angst, beides zu verlieren, wenn sie den Erwartungen des anderen nicht nachkommen. Auch Impulse, sich selbst zu verletzen oder zu bestrafen, können eine Rolle spielen. Werden Alkohol, Drogen oder Beruhigungsmittel eingenommen, verstärkt sich das Problem zusätzlich [18].

Sexsucht (nicht-paraphile hypersexuelle Störung)

Gelegentlich trifft man auch auf Frauen, die nach einer sexuellen Gewalterfahrung unter einer Impulskontrollstörung leiden, die sich in der Sexualität äußert. Starke, schwer kontrollierbare Impulse steuern das sexuelle Verhalten und führen zu einem ständigen Drang, Sex zu haben oder Erregung und Orgasmen zu erleben. Während einige Betroffene ständig masturbieren oder Pornos und Cybersex konsumieren, brauchen andere viele direkte Kontakte mit einem oder mehreren wechselnden Sexpartnern. Eine solche Impulskontrollstörung kann suchtartige, zwanghafte oder dissoziative Züge tragen [19] und ist oft Ausdruck eines innerseelischen Versuchs, depressive Verstimmungen oder belastende Gefühle zu regulieren [20]. Nicht nur sexuelle Gewalt, sondern auch andere traumatische Erfahrungen, wie z.B. Vernachlässigung [21] und körperliche oder emotionale Gewalt in der Kindheit [22] gelten als Risikofaktoren für die Entwicklung solcher Beschwerdebilder.

Auswirkungen auf die sexuelle Orientierung

In der psychotraumatologischen Arbeit begegnet man regelmäßig betroffenen Frauen, denen eine Partnerschaft mit einem Mann aufgrund ihrer traumatischen Gewalterfahrungen mit männlichen Tätern als zu bedrohlich erscheint, die aber dennoch nicht auf eine feste Beziehung verzichten möchten. Mit einer Frau als Lebensgefährtin können sie sich ausreichend sicher fühlen. Ein Teil dieser Frauen lebt auch Sexualität mit ihren Partnerinnen, andere haben daran kein Interesse. Belastungen können z. B. im Zusammenhang mit Identitätsverunsicherungen oder Coming-out-Prozessen auftreten.

Fallbeschreibung 5
Mitte 40-jährige Patientin, sexuelle Gewalt in der Kindheit:
„An bestimmten Männern komme ich auf der Straße kaum vorbei. Sie müssen etwas Ruppiges und Mieses an sich haben, dann will ich sie ansprechen. Manche lassen sich überreden, mit mir mitzukommen. Dann will ich es schnell und hart.Wenn ich keinen Orgasmus hatte, weiß ich nicht wohin mit meinen Gefühlen – Frust, Verzweiflung, Wut. Das geht schon so seit ich 13 bin. Eine Beziehung hat deshalb noch nie geklappt. Das erträgt ja keiner.“

Traumasensible Gesprächsführung und Untersuchung in der gynäkologischen Praxis

Vor allem wenn Schmerzen bei der Penetration, chronische Unterbauchschmerzen oder Vaginismus eine Rolle spielen, steht für traumatisierte Frauen der Gang in die gynäkologische Praxis an. Für manche Betroffene ist dies jedoch mit großen Schwierigkeiten verbunden, weil in der gynäkologischen Untersuchung Erinnerungen an das Trauma hervorgerufen werden können. Einige Veränderungen im Gesprächs- und Untersuchungsablauf können viel dazu beitragen, psychischer Überforderung, dem Wiedererleben von belastenden Erinnerungen an das Trauma und Dissoziation vorzubeugen. Ein solcher traumasensibler Umgang mit gynäkologischen Patientinnen kann u. a. die folgenden Elemente enthalten:

Screening auf traumatische Vorerfahrungen: Patientinnen mit traumatischen Erfahrungen in der Vergangenheit berichten im Kontakt mit Ärzten selten spontan hiervon. Auch sexuelle Probleme, die infolge einer Traumatisierung bestehen können, werden i. d. R. nicht angesprochen. Mithilfe eines behutsamen Screenings lässt sich eine erste Orientierung darüber gewinnen, ob eine Traumatisierung in der Vorgeschichte besteht.

Im Aufnahmebogen: Ein Aufnahmebogen, der sich u. a. auch nach traumatischen Erfahrungen in der Vergangenheit erkundigt, signalisiert betroffenen Patientinnen unaufdringlich, dass eine besondere Sensibilität für das Thema besteht. Zu sehen, dass auf ihre Bedürfnisse Rücksicht genommen wird, kann es traumatisierten Patientinnen erleichtern, sich anzuvertrauen und Hilfe in Anspruch zu nehmen. Hierfür genügt schon ein kurzer Hinweis, z. B.: „Manchen Frauen fällt es schwer, sich gynäkologisch untersuchen zu lassen, weil sie in der Vergangenheit besondere Belastungen erlebt haben, wie z. B. Sexualität gegen ihren Willen (Missbrauch, Vergewaltigung) oder andere Formen von Gewalt. Bitte sprechen Sie Ihre Ärztin/Ihren Arzt an, wenn dies auf Sie zutrifft.Wir helfen
Ihnen gerne, die Untersuchung möglichst angenehm zu gestalten und beraten Sie bei Bedarf auch zu weiteren Hilfsangeboten.“

Im Anamnesegespräch: Die oben vorgeschlagene Formulierung für den Aufnahmebogen kann in verkürzter Form auch für ein Screening im Anamnesegespräch verwendet werden.

Nicht in jedem Fall ist ein Trauma jedoch bewusst erinnerbar. Regelmäßig finden sich Betroffene, die PTBS-artige Beschwerden zeigen, ohne jedoch von einer traumatischen Erfahrung in ihrer Vergangenheit zu wissen. Doch auch in solchen Fällen können implizite Erinnerungsfragmente vorhanden sein, die sich z. B. als belastende Gefühle, körperliche Reaktionen oder Dissoziation bemerkbar machen können. Sollten also trotz leerer Traumaanamnese im Gespräch oder in der Untersuchungssituation Symptome zu Tage treten, die wie eine posttraumatische Reaktion anmuten, ist ein traumasensibles Vorgehen in jedem Fall von Vorteil.

Screening auf Traumafolgestörungen und traumabedingte sexuelle Probleme:
– „Haben Sie den Eindruck, dass das belastende Ereignis sich noch immer auf Ihr Leben auswirkt?“
– „Leiden Sie unter einer seelischen Erkrankung wie z. B. Depressionen oder starken Ängsten?“
– „Müssen Sie immer wieder an das belastende Ereignis denken, obwohl Sie das gar nicht möchten?“
– „ErlebenSieProblemeinder Sexualität?“

Vor der gynäkologischen Untersuchung: In medizinischen Untersuchungssituationen benötigen traumatisierte Patientinnen oft ein erhöhtes Maß an Mitbestimmung und Kontrolle, um sich nicht erneut ohnmächtig, ausgeliefert und hilflos zu fühlen. Mit den folgenden Fragen und Interventionen kann man traumatisierte Frauen unterstützen, ein ausreichendes Sicherheitsgefühl zu entwickeln:
„Wäre es hilfreich für Sie,wenn …
– … ich Ihnen den Untersuchungsstuhl und die Instrumente vorher zeige?“
– … ich Ihnen die Untersuchungsschritte ankündige und erkläre, bevor ich sie durchführe?“
– …wir ein Stopp-Zeichen vereinbaren für den Fall, dass Sie eine Pausebrauchen(z. B. rechte Hand heben, laut „Stopp“ sagen)? Wir können jederzeit zwischendurch unterbrechen, wenn es Ihnen zuviel wird.“
– … wir anschließend gemeinsam entscheiden, ob wir nach der Pause weitermachen oder ob wir lieber einen neuen Termin vereinbaren und nochmal Anlauf nehmen (sofern es sich nicht um eine Untersuchung handelt, die zwingend zum gegebenen Zeitpunkt durchzuführen ist)?“

Einige Betroffene kennen Wege, sich selbst zu regulieren. Unter Umständen haben sie in einer Therapie bereits Techniken zur Entspannung, Selbstberuhigung und Verankerung im Hier und Jetzt kennengelernt oder verfügen über antidissoziative Skills (Igelball, Gummibänder, Notfallkoffer etc.). Die Kompetenzen der Patientin können in der Untersuchungssituation hilfreich sein: „Gibt es etwas, das Ihnen helfen könnte, die Untersuchung zu bewältigen?“

Auch die Frage danach, wie sich die untersuchende Person verhalten sollte, falls es zu Wiedererleben oder Dissoziation kommt, ist oft aufschlussreich. Die Patientinnen können sich dazu äußern, ob Sie z. B. angesprochen oder auf eine bestimmte Weise berührt werden wollen oder ob es eine andere Hilfestellung gibt, die angeboten werden kann. Die Darbietung eines harmlosen, aber starken sensorischen Reizes wie z. B. eines Ice-Packs, Eiswürfels oder auch eines sehr intensiven Geruchs wie Ammoniak hilft einigen traumatisierten Patienten dabei, sich schneller wieder mit der Gegenwart zu verbinden.

Während der Untersuchung: Fortlaufend in enger Abstimmung und verbalem Kontakt mit einer traumatisierten Patientin zu stehen, ermöglicht dieser nicht nur, sich über das zu orientieren, was geschieht, es trägt auch dazu bei, dass die Patientin besser in der Gegenwart bleiben kann, anstatt in belastende Erinnerungen an das Trauma abzugleiten. Zusätzlich kann die Patientin Vertrauen
zu ihrer Ärztin oder ihrem Arzt aufbauen, weil sie erleben kann, dass diese ihre Sicherheitsbedürfnisse versteht und darauf eingeht.
– Berührungen ankündigen und ggf. vorher um Zustimmung bitten: „Ist es o.k., wenn ich jetzt das Spekulum einführe?“
– Während jedes Untersuchungsschritts erklären, was genau geschieht und wie es sich möglicherweise anfühlt.
– Zustimmung für den nächsten Untersuchungsschritt einholen: „Können wir weitermachen oder brauchen Sie noch einen Moment?“
– Auf die Zunahme von körperlichen Stressreaktionen achten, wie z. B. Zittern, starke muskuläre Anspannung (u. a. im Beckenbodenbereich), Schmerzen bei der Untersuchung, Blässe, Schwitzen oder eine flache, stockende Atmung. Dies kann ein Zeichen dafür sein, dass die Belastung ansteigt, die Patientin aber nicht in der Lage ist, sich zu Wort zu melden. Ggf. nachfragen, wie es der Patientin geht, und anbieten, eine Pause zu machen.

Wenn starkes Wiedererleben oder Dissoziation auftreten: Einige Maßnahmen können helfen, der Patientin Sicherheit zu vermitteln und den Zustand zügig zu beenden. Falls vorab Maßnahmen vereinbart wurden (s. o.), diese anwenden. Die Patientin
– … mit ruhiger Stimme beim Namen nennen und erklären, wo Sie sich befindet: „Frau X, ich bin es, Frau Dr. Y. Sie sind in meiner Praxis.“
– … bitten, Sie anzublicken: „Bitte schauen Sie mich an.“
– Unterleib mit einem Tuch bedecken
– … in eine sitzende Position bringen.
– … ggf. behutsam an der Hand, am Unterarm oder am Fuß berühren, nachdem dies angekündigt wurde: „Ich werde jetzt vorsichtig mit meiner Hand Ihren Unterarm berühren. Können Sie das spüren?“
– … bitten zu benennen, was Sie im Untersuchungszimmer alles sehen kann, um sie vollständig zurück in die Gegenwart zu bringen.
– … fragen, was ihr jetzt guttun würde und was es braucht, damit sie in der Gegenwart bleiben kann.
– …fragen, ob sie mit der Untersuchung fortfahren kann oder ob sie lieber zu einem anderen Zeitpunkt noch einmal in die Praxis kommen möchte (sofern die Umstände der Untersuchung es zulassen, s. o.).
– Empfehlung, nach dem Besuch in der Praxis noch eine Weile an der frischen Luft spazieren zu gehen, um wieder ganz „im Hier und Jetzt anzukommen“.

Weitervermittlung in eine spezialisierte Beratung oder Therapie

Mittlerweile gibt es ein breites Beratungs- und Therapieangebot für traumatisierte Menschen.

Beratung:
– Hilfetelefon „Gewalt gegen Frauen“
– telefonische und Online-Beratung für Frauen, die Gewalt erlebt haben oder aktuell noch erleben: www.hilfetelefon.de oder 08000 116 016.
– Traumaambulanzen: Beratung zu traumatherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten. Traumaambulanzen gibt es in verschiedenen Städten, zumeist angliedert an eine psychosomatische oder psychiatrische Klinik.
– Lokale Beratungsstellen, z. B. Frauennotrufe, Wildwasser oder Traumahilfezentren.

Verzeichnisse von qualifizierten Traumatherapeuten:
– Website der Deutschen Gesellschaft für Psychotraumatologie: www.degpt.de.
– Website des Fachverbands für Anwender der psychotherapeutischen Methode Eye Movement Desensitization and Reprocessing: www.emdria.de.

Bestehen traumabedingte sexuelle Probleme und wünscht die Patientin eine Behandlung hierfür, so empfiehlt sich je nach Fragestellung und Verfügbarkeit eine der folgenden Therapiemöglichkeiten:
– traumaorientierte Psychotherapie unter Berücksichtigung der sexuellen Probleme,
– traumaorientierte sexualmedizinische oder sexualtherapeutische Behandlung,
– traumaorientierte Beckenboden-Physiotherapie.

Auch Traumaambulanzen und Sexualberatungsstellen (z. B. ProFamilia) können unter Umständen den Weg in eine geeigneteWeiterbehandlung vermitteln.

Zusammenfassung

Gynäkologinnen und Gynäkologen können einenwichtigen Beitrag in der Erkennung von sexuellen Problemen nach sexueller Gewalt leisten und Betroffenen Wege in eine traumaorientierte Behandlung aufzeigen. Ein traumasensibles Vorgehen erleichtert traumatisierten Patientinnen die Bewältigung der gynäkologischen Anamnese und Untersuchung.

Schlüsselwörter: Sexuelle Gewalt, Sex nach Gewalterfahrung, Traumafolgestörungen, sexuelle PTBS, traumasensible Behandlung, traumaorientierte Behandlung

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Melanie Büttner
Sprechstunde für sexuelle Störungen
Klinik und Poliklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Langerstraße 3
81675 München
kontakt@melanie-buettner.de

Gyne 03/2019

Kreativtherapien fördern Heilungsprozesse bei gynäkologischen Patientinnen

Autoren:

  Adak Pirmorady              Jalid Sehouli

Einleitung

Unter Kreativtherapien werden alle expressiven Therapieformen zusammengefasst, bei denen das Erleben von Emotionen und Gedanken im Mittelpunkt steht. Sie sind demnach im Gegensatz zu den Gesprächstherapien erlebnisorientiert und ermöglichen in einem geschützten Rahmen die Verinnerlichung von neuen Beziehungserfahrungen, die wiederum stabilisierend und selbstwirksamkeitsfördernd wirken können.

Zu den häufigsten eingesetzten Kreativtherapien gehören: Die Mal- oder Kunsttherapie, die Musiktherapie und die Körperwahrnehmungstherapie. Es gibt jedoch eine Vielzahl weiterer Therapieformen, welche man unter Kreativtherapien zusammenfassen kann, wie Tanztherapie, Theatertherapie, Schreib-/Poesietherapie, Bibliotherapie, Trommel-Therapie, therapeutisches Singen, Eurythmietherapie, therapeutische Sprachgestaltung − um nur einige davon aufzuzählen. Zu betonen ist aber, dass die Übergänge der einzelnen Therapieformen fließend sein können und es inhaltliche Überschneidungen geben kann. So kann beispielsweise beim kreativen Schreiben auch der Einsatz von Farben oder gar kurzen Malübungen eingebaut werden, ohne dass dieser Prozess in Konkurrenz zum Schreiben stehen müsste.

Kreativtherapien in der Praxis

Prinzipiell ist ein direkter bzw. indirekter Umgang mit Kreativtherapien für den Frauenarzt möglich. Zum einem kann er Aspekte von Kreativtherapien für die Arzt-Patientin-Kommunikation nutzen, um beispielsweise einen Zugang zu den Ängsten der Patientin zu bekommen, die von der Patientin selbst abgewehrt werden müssen und nicht in den direkten Kontakt mit dem Arzt gebracht werden. Der Frauenarzt kann aber auch an Spezialtherapeuten und damit an Dritte delegieren. Ein in regelmäßigen Abständen durchgeführter interdisziplinärer Austausch ist hierbei sehr ratsam – vorausgesetzt, die Patientin stimmt dem zu.

Anwendung finden Kreativtherapien vor allem in Rehabilitationseinrichtungen, aber auch in psychosomatischen Kliniken, psychiatrischen Kliniken und in der Arbeit mit Kindern oder geriatrischen Patienten. Vereinzelt gibt es auch somatische Stationen, die Kreativtherapieangebote in ihrer Einrichtung anbieten. In einem Pilotprojekt der Frauenheilkunde der Charité beispielsweise wird das kreative Schreiben für Patientinnen, die an einer Eierstockkrebserkrankung leiden, seit 2017 angeboten. Für seinen Erfolg spricht der große Zuwachs an Teilnehmerinnen − zwischen 12 und 15 Frauen nehmen inzwischen an den Sitzungen, die zwei Mal im Monat stattfinden, wahr. Im Gruppengefüge entsteht ein unglaublicher Zusammenhalt in einer stabilisierenden, vertrauten Atmosphäre, der einen großen Zugewinn für die teilnehmenden Frauen bedeutet.

Anamnese ist das A & O

Es gibt eine Vielzahl an Angeboten, wenn es um den Erwerb der Fähigkeit zum Kreativtherapeuten geht. Hierbei ist die persönliche Affinität desjenigen, der sich mit einem der kreativen Bereiche auseinandersetzt, von großer Bedeutung. Beim Einsatz von Kreativtherapien ist der wichtigste Aspekt sicherlich, für jeden Patienten individuell das richtige Verfahren zu finden. Hierbei geht es besonders um die fundierte und detaillierte Anamneseerhebung. Dabei sollte der Behandler feinfühlig erspüren, bei welchem Thema die Patientin sich in ihrem Denken frei bewegen und artikulieren kann. Die Patientin kann so plötzlich zu einer im Erstkontakt zuvor nicht dagewesenen Sicherheit und Vertrautheit finden. Sie berichtet von ihrem Erlebnis und ihrer Erfahrung in einem bestimmten Feld und wirkt dabei frei.

Indem die Patientin durch einen intrinsischen Drang einer Aktivität nachgeht, von der sie so überzeugt ist, dass es keine Zweifel, keine Einschränkungen gibt, kann sie einen meditativen Rhythmus mit sich selbst finden. Solche Zustände haben Kinder und Heranwachsende, die sich frei von Bewertung, von Zeitempfindung oder ökonomischen Druck mit einer Sache beschäftigen, die sie begeistert.

Dieses Gefühl sollte vom Therapeuten erfragt und erspürt werden, um dann im Heilungsprozess genutzt zu werden. Hilfreich kann dies auch im Sinne der Resilienz sein, die versucht, stabilisierende Erfahrungen für die traumatische Auseinandersetzung im Rahmen von Krankheiten zu nutzen. Dies können, je nach sozialem Hintergrund und individuellen Erfahrungen, alle Arten des kreativen Wirkens und Erleben sein, sei es Musik, Tanz, Malen oder Schreiben.

Authentischer Dialog zur Art-Patientinnen-Bindung

Hierzu sollte der Therapeut oder der Behandler mit den Patientinnen versuchen, die Wege einzuleiten, dieses Verfahren oder Teile davon zu etablieren. Es ist sicher hilfreich, die Patientin mehrfach zu sehen, um wiederholt nach den kreativen Quellen und der Umsetzung zu fragen oder auch die Patientin in das gewohnte selbstwertfördernde Gefühl aus der bekannten kreativen Aktivität zurückzuführen. Auch wenn es erst einmal fast nur über die Imagination geht, da der Behandler in den seltensten Fällen selber die Kreativtherapien bei seinen Patientinnen anwenden wird. Aber er könnte es anbieten und sollte auch damit experimentieren. Dabei ist es durchaus möglich, seine kreativen Vorlieben einzubauen. So kann ein authentischer Dialog entstehen, der angstfrei zu einer intensiveren Arzt/Patient-Beziehung, zu einem besseren Gefühl für Patientin und Behandler, zu einer stärkeren Compliance und damit einem erhöhten Therapie-Outcome führen kann. Mitunter kann eine kreativtherapeutische Ausbildung z. B. zum kreativen Schreib-, Kunst-, oder Musiktherapeuten auch für den Behandler selbst einen wichtigen protektiven Schritt bedeuten.

Interessant ist jedoch die Unterstützung des Heilungsprozesses durch die Kreativtherapien. Das abgebildete Schema (Abb. 1) zeigt einen besonderen Aspekt der Kreativtherapien: Zu der Beziehung zwischen Patient und Therapeut kommt in der Kreativtherapie etwas Neues − „ein Drittes“ − hinzu. Es entsteht also eine trianguläre Beziehung. Das Dritte kann ein Text, ein Bild, ein Instrument, die Stimme oder auch der Prozess an sich sein. Dieser Moment kann für beide Seiten einen befreienden, entlastenden Charakter haben und somit zu einer Art unaufdringlichem Raum werden, in dem Therapeut und Behandler in festgesetzten Grenzen an Übertragungen und Projektionen arbeiten können. Ängste, aber auch andere aversive Affekte wie Scham oder Aggressionen dürfen in diesem Raum gelebt und erlebt werden. So kann es letztlich zur Verinnerlichung neuer Erlebnisse und Beziehungserfahrungen kommen, welche mitunter für einen Perspektivwechsel sorgen können.

Das Schema zeigt des Weiteren, welche Elemente des Selbst in der Kreativtherapie jeweils gefördert oder ausgebaut werden können. Die aufgeführten Anteile münden letztlich in einem stabilen Selbstwert der Patientinnen. Die gynäkologische Behandlung umfasst grundsätzlich sowohl präventive als auch akute Behandlungssituationen und die Nach(Für)- sorge bei Patientinnen mit gynäkologischen Malignomen. Patientinnen mit gynäkologischen Karzinomerkrankungen und nach Behandlung ihrer Erkrankung leiden signifikant häufiger an Schlafstörungen, Fatigue Syndrom, einer problematischen Sexualität, neurologischen Symptomen und Depressionen [1]. Der Anteil der Langzeitüberlebenden nach beispielsweise dem Ovarialkarzinom liegt bei ca. 31 % [2]. Dies zeigt den Behandelnden auf, dass es gerade auch um Aspekte der Lebensqualität gehen muss, um diese Zeit in einer zufriedenen Art genießen zu können. Insbesondere das Fatigue Syndrom, aber auch die Polyneuropathie können über Kreativtherapien − hierzu zählen Bewegung, Tanz und Yoga − positiv beeinflusst werden, auch wenn die wissenschaftliche Datenlage hierzu noch ungenügend ist. In den Leitlinien für onkologische Patientinnen werden die Kreativtherapien daher empfohlen.

Leider sind die Kreativtherapien ausschließlich in komplexen Fallpauschalen enthalten. Eine ambulante Kostenerstattung durch die Krankenkasse ist noch nicht möglich, wäre jedoch eine denkbare Ergänzung zu herkömmlichen Therapieangeboten. Kreativtherapien sollten häufiger zur Anwendung kommen, wobei Standards und Qualitätsindikatoren definiert werden müssen, um eine tragbare Diskussion zu Indikation und Nutzen führen zu können. Dies steht nicht im Widerspruch des Wunsches nach einer individuellen Begleitung von Frauen mit gynäkologischen Tumoren.

Fazit

Kreativtherapien stellen eine wichtige Möglichkeit der Förderung  des Heilungsprozesses dar. Sie sind nonverbale Erlebnis- und Handlungsorientierte Therapieverfahren, welche genutzt werden sollten, um Prozesse wie die freie Assoziation, Projektionen oder Übertragungen aufzudecken, um mit diesen prozesshaft zu arbeiten. Mehr von der eigenen Struktur, der Persönlichkeit, dem Ureigenen zu verstehen, kann zu einer enormen Kraftentwicklung führen. Diese Kräfte sollten genutzt und eingesetzt werden.

Schlüsselwörter: Tanztherapie, Theatertherapie, Schreibtherapie, Bibliotherapie, Trommel-Therapie, therapeutisches Singen, Eurythmietherapie

Korrespondenzadressen:

Dr. med. Adak Pirmorady
Vorsitzende der Künstlergilde für Medizin und Kultur
Praxis für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie − Dr. med. Torsten Müller
Kleiststrasse 34
10787 Berlin
Tel.: +49 (0) 30 95 61 39 29
adak.pirmorady@aol.de

Prof. Dr. med. Jalid Sehouli
Direktor der Klinik für Gynäkologie mit Zentrum für onkologische Chirurgie Charité – Universitätsmedizin Berlin
Augustenburger Platz 1
13353 Berlin
Tel.: +49 (0) 30 450 564 002
jalid.sehouli@charite.de

Gyne 02/2019

PMS und PMDS – Behandlungsmöglichkeiten in der Frauenarztpraxis, wenn die psychischen Symptome im Vordergrund stehen

Autorin: Anke Rohde

Einleitung

Zyklusabhängige Beschwerden körperlicher Art bzw. Beschwerdekomplexe, die als Prämenstruelles Syndrom (PMS) zusammengefasst werden können, sind häufige Beratungsanlässe in der Frauenarztpraxis; auch entsprechende Behandlungsstrategien gehören zur alltäglichen Praxis. Schwierig kann es werden, wenn die psychische Symptomatik mit ausgeprägten affektiven Symptomen (z. B. Gereiztheit, Wut, Anspannung, Stimmungslabilität, Depressivität) im Vordergrund steht.

In Abgrenzung vom „klassischen“ PMS kann man die Prämenstruelle Dysphorische Störung (PMDS) als die schwerste Form eines PMS bezeichnen, bei der zudem die ausgeprägten psychischen Beschwerden im Vordergrund stehen und den Leidensdruck verursachen.

Behandlung der PMDS auch in der Frauenarztpraxis – kein Hexenwerk!

Aktuell muss davon ausgegangen werden, dass zwischen 3−8 % aller Frauen im gebärfähigen Alter unter der Prämenstruellen Dysphorischen Störung (PMDS), der schwersten Form eines PMS, leiden [1]. Rechnet man sehr konservativ 3 % PMDS bezogen auf die 15,3 Millionen Frauen im Alter zwischen 20 und 50 Jahren in Deutschland [2], dann sind dies über 450.000 Betroffene, die pro Zyklus mehrere symptomatische Tage erleben. Es ist einfach nachzurechnen, dass sich das wiederum im Laufe der Reproduktivität zu mehreren Jahren aufaddiert. Grund genug also, sich mit diesem Thema näher zu beschäftigen.

Frauen, die sich im Internet über PMS bzw. zyklusabhängige psychische Probleme informieren, stoßen bald auf den Begriff „Prämenstruelle Dysphorische Störung“ (PMDS) und auf Angaben zur Behandlung dieses Symptomenkomplexes mit Antidepressiva vom SSRI-Typ. Weil der Einsatz von Antidepressiva nicht zur frauenärztlichen Grundkompetenz gehört, mag es zu Unsicherheiten führen, wenn eine Patientin sich mit diesem Anliegen vorstellt, und vielleicht auch dazu, dass Frauen nicht behandelt werden.

Im vorliegenden Artikel* soll deshalb der Schwerpunkt auf der Diagnosestellung der PMDS und der Behandlungsmöglichkeiten der psychischen Symptome, insbesondere mittels medikamentöser (antidepressiver) Strategien stehen, was aus Sicht der Autorin durchaus im Rahmen der frauenärztlichen Möglichkeiten liegt und befürwortet wird. Dafür sprechen mehrere Gründe:

• Frauen mit reiner PMDS (ohne sonstige psychiatrische Erkrankung) gehören auch nicht zur typischen Klientel von Psychiatern
• Nach der bisher gültigen ICD-10- Klassifikation, in der es keine Diagnosekategorie PMDS gibt (in der ICD-11 wird sich das voraussichtlich ändern) lässt sich die PMDS nicht eindeutig klassifizieren, und vor diesem Hintergrund kann die Gabe von Antidepressiva in solchen Fällen auch für Psychiater eine Off-label-Behandlung sein (was aber ja nicht gegen deren Einsatz spricht)
• Aufgrund der mehr oder weniger regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen besteht in der Frauenarztpraxis eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass Frauen dieses „zyklusabhängige“ Thema irgend- wann ansprechen und Hilfe erwarten.

Zyklusabhängige Verschlechterungen von somatischen / psychischen Erkrankungen

Bei manchen Frauen finden sich zyklusabhängige Verschlechterungen bzw. Exazerbationen somatischer oder psychischer Störungen; zu nennen sind hier beispielsweise Asthma, Migräne oder Epilepsie bei den somatischen Erkrankungen, Depressionen, Angststörungen, aber auch Psychosen bei den psychischen Störungen. Berichtet die Patientin über zyklusabhängige Schwankungen einer solchen Erkrankung, empfiehlt sich zunächst die Führung eines Zyklustagebuches (€ Abb. 1,31), um den Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus zu verifizieren.

Ergeben sich Hinweise auf zyklusabhängige Symptomschwankungen, sollte gemeinsam mit dem Behandler der psychischen Grunderkrankung überlegt werden, ob beispielsweise eine zyklusmodifizierte Therapie (z. B. Erhöhung der Dosis des jeweiligen Medikamentes für den betreffenden Zeitraum) oder die Zugabe  einer  „Pille“,  evtl.  auch  im Langzyklus, hier Abhilfe schaffen kann. Umstellungen in der Medikation sollten immer von der Führung eines Zyklustagebuches (€ Abb. 1,31) begleitet werden, um den Effekt zu dokumentieren.

Das „klassische“ Prämenstruelle Syndrom (PMS)

Psychische und körperliche Veränderungen werden von vielen Frauen in der zweiten Zyklushälfte, besonders in der Woche vor der Menstruation, wahrgenommen. Nur etwa ein Viertel der Frauen im gebärfähigen Alter bemerkt überhaupt keine Änderungen der Befindlichkeit, das heißt im Umkehrschluss, dass etwa 75 % aller Frauen prämenstruelle Symptome zumindest wahrnehmen, häufig auch darunter leiden [3]. Die körperlichen Veränderungen sind dabei nicht immer von der Dysmenorrhoe abzugrenzen, insbesondere, wenn es sich um Beschwerden im Bereich des Unterleibes handelt (Bauchschmerzen, Gefühl des Aufgeblähtseins, etc.). Nicht nur durch körperliche Symptome, sondern auch durch psychische prämenstruelle Symptome fühlen sich Frauen beeinträchtigt. Diese können in ihrer Ausprägung sehr vielfältig sein; Verstimmungszustände, Konzentrationsstörungen und vermehrte Ungeduld bzw. Gereiztheit sind häufig.

Ein erster wichtiger Schritt ist die Selbstbeobachtung der Patientin mittels Zykluskalender (€ Abb. 1), weil ihr damit Zusammenhänge mit der Menstruation, aber auch mit besonderen Belastungen, Stress etc. deutlich werden und sie selbst Möglichkeiten der Verhaltensänderung und Entlastung erkennen kann. Die kurze Instruktion dazu kann Teil der psychosomatischen Beratung sein. Bei leichteren Beschwerden sind pflanzliche Präparate (z. B. Nachtkerzenöl, Mönchspfeffer), Vitamine (z. B. Vitamin B6) oder Empfehlungen zur Änderung des Lebens- und Ernährungsstiles durchaus empfehlenswert.

Vom PMS zur PMDS (Prämenstruelle Dysphorische Störung)

Aus psychiatrischer Sicht besteht das Problem  mit  der  Diagnose  „Prämenstruelles Syndrom“ darin, dass in der Vergangenheit darunter viele verschiedene Symptome subsumiert wurden und fast jede Studie zu therapeutischen Strategien ihre eigenen Kriterien verwendete. Insofern finden sich je nach Definition PMS- Häufigkeiten zwischen 25 und 50 % [3]. Ein wichtiger Wendepunkt war im Jahr 1987 die Etablierung von Forschungskriterien in der DSM (Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen), dem Diagnosesystem der American Psychiatric Association (APA) − zunächst noch verortet in einer Kategorie für „Diagnosen, die weiterer Forschung bedürfen“. Es folgte eine intensive gesellschaftliche und wissenschaftliche Diskussion darüber, ob es sich tatsächlich um eine behandlungsbedürftige Störung, also um eine Krankheit handelt, oder ob damit normale Abläufe des weiblichen  Körpers  „medikalisiert“  werden. Ein wichtiger Meilenstein war im Jahr 2000 die Zulassung des Antidepressivums Fluoxetin durch die FDA (Federal Drug Administration) in den USA zur Behandlung der PMDS. Die sich schrittweise durchsetzende allgemeine Anerkennung als behandlungsbedürftige Störung führte dann 2013 schließlich zur Aufnahme der PMDS als eigenständiges Krankheitsbild mit klar definierten Kriterien in die 5. Revision der DSM (DSM-5) [4].

Aus Sicht der Autorin war die Etablierung der PMDS als eigenständiges Störungsbild richtig und notwendig, da nur damit die Aussicht besteht, dass betroffene Frauen in ihrem erheblichen Leidensdruck richtig wahr- genommen und behandelt werden.

Die typische PMDS: Dr. Jeykill und Mrs. Hide

Typisch für die PMDS ist das Auftreten verschiedener psychischer Symptome in der zweiten Zyklushälfte, oft auch nur in der Woche oder wenige Tage vor Beginn der Menstruation, die mit Eintreten der Blutung oder kurz danach wieder abklingen. Typisch sind Reizbarkeit, Anspannung und Affektlabilität mit der Tendenz zu unkontrollierten Wutausbrüchen, was häufig zu interpersonellen Konflikten führt. Am ehesten treten diese im familiären Umfeld auf, aber auch im beruflichen Umfeld oder bei anderen sozialen Kontakten (z. B. beim Umgang mit Behörden) können daraus Probleme resultieren. Im Einzelfall kommt es sogar zu fremdaggressiven  Handlungen  („Türenknallen“, tätliche Auseinandersetzungen mit dem Partner). Frauen leiden besonders darunter, wenn ihre problematischen Verhaltensweisen die Kinder betreffen, wenn sie diese ungerecht behandeln, sie anschreien oder wenn ihnen sogar „die Hand ausrutscht“. Auch prämenstruelle Depressivität mit Suizidalität kommt vor, bis hin zu Suizidversuchen.

Betroffene Frauen beschreiben sich selbst immer wieder „wie Dr. Jeykill und Mrs. Hide“. Sie berichten darüber, dass sie in dieser Zeit das Gefühl haben, die Kontrolle über sich selbst zu verlieren und dass sie Verhaltensweisen zeigen, die sie normalerweise inakzeptabel finden.

Diagnosekriterien der PMDS

Die Kernsymptome der PMDS sind dem affektiven Bereich zuzuordnen; das sind im einzelnen Affektlabilität, Reizbarkeit/Wut, depressive Verstimmung und Anspannung. Außer den körperlichen Manifestationen (zusammengefasst in einem Kriterium) betreffen auch die übrigen Symptome psychische Erlebnisweisen und Ausprägungen.

Nach DSM-5 liegt eine PMDS vor, wenn sich eine deutliche Beeinflussung der beruflichen Leistungsfähig- keit oder Konflikte durch die Symptome, mit Störung sozialer und familiärer Beziehungen, feststellen las- sen (€Tab. 1).

Für die Abrechnung gemäß ICD-10 sollten  die  Ziffern  F38.8  („Sonstige nicht näher bezeichnete affektive Störungen“) in Kombination mit N94.3 („Prämenstruelle Beschwerden“) angegeben werden, solange eine eigene Diagnose „PMDS“ nicht existiert.

ICD-10 und PMDS Diagnosesicherung durch Zyklusdokumentation

Die zur Diagnosebestätigung ausdrücklich geforderte prospektive Erfassung der Symptome über zwei symptomatische Zyklen hat sich für uns auch in der Praxis bewährt, da differentialdiagnostisch infrage kommende andere Störungen (wie etwa Stimmungsinstabilität, chronische Depressionen über den gesamten Zyklus, z. B. im Rahmen einer „Borderline-Störung“, etc.)  damit gut abgrenzbar sind. Die betroffene Frau profitiert ihrerseits von der Dokumentation, da sie mithilfe des Zyklustagebuches feststellen kann, ob ihre Probleme tatsächlich einen zeitlichen Bezug zur Menstruation haben oder ob doch andere Faktoren für ihre Beschwerden verantwortlich sind. Auch für die Verlaufsdokumentation unter Behandlung ist die Führung des Zyklustagebuches unbedingt zu empfehlen.

Inzwischen gibt es verschiedene Apps, die Frauen die Dokumentation ihres Zyklus und aller damit verbundenen Symptome auf Mobilgeräten erleichtern. Für die Dokumentation einer PMDS empfehlen wir die speziell auf die o.g. Kriterien abgestimmte Download-Version einer vor langer Zeit in der Gynäkologischen Psychosomatik in Bonn entwickelten Version eines Zykluskalenders (zum Ausdruck als Papier- und Stift-Variante auf [6]; dort findet sich auch ein Informationsblatt für Betroffene zum Herunterladen.

Therapie mit Hormonen / Kontrazeptiva im Langzyklus

Zunehmend häufiger kommen beim ausgeprägten prämenstruellen Syndrom Kontrazeptiva im Langzyklus zum Einsatz, was durch die weitgehende Ausschaltung der hormonellen Schwankungen die Symptomatik verbessert [7, 8]. Bei ausgeprägter PMDS-Symptomatik kann auch eine Kombination von Kontrazeptivum und SSRI sinnvoll sein. Erfolgt eine Neueinstellung auf ein Kontrazeptivum, würde sich aus psychiatrischer Sicht ein Präparat mit hohem Östrogen-Anteil empfehlen, da Östrogene per se positive Effekte auf die Stimmungslage haben können.

Therapie mit Antidepressiva vom SSRI-Typ – kontinuierlich oder intermittierend?

Seit Einführung der Diagnosekriterien für eine PMDS wurden eine Reihe doppelblinder, placebokontrollierter Therapiestudien zur Behandlung dieser Störung durchgeführt, die alle zum Ergebnis hatten, dass Antidepressiva aus der Gruppe der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), (Fluoxetin, Citalopram, Sertralin, Paroxetin) wirksam sind [9, 10]. Darüber hinaus konnte auch für andere serotonerg wirkende Antidepressiva wie Venlafaxin (SNRI) oder Clomipramin (Trizyklikum) ein Wirksamkeitsnachweis vorgelegt werden.

Prinzipiell kann man zwei Formen der Verabreichung der SSRI unterscheiden: die kontinuierliche (über den gesamten Zyklus) und die intermittierende Gabe (nur in der zweiten Zyklushälfte). Für beide Darreichungsformen konnte in kontrollierten Studien die Wirksamkeit nachgewiesen werden, unabhängig von der Substanz; allerdings mit etwas besserer Wirksamkeit bei der kontinuierlichen Gabe.

Für den Beginn der Behandlung empfiehlt sich oft die durchgehende Gabe, da die Patientin damit zunächst einmal den Fokus ihrer Aufmerksamkeit vom Zyklusgeschehen weglenken kann. Wenn eine Beruhigung eingetreten ist, kann der Versuch der intermittierenden Gabe gemacht werden. Diese kann auch sinnvoll sein, wenn eine Verminderung der Libido eintritt, eine der typischen Nebenwirkungen eines SSRI.

In der eigenen Praxis hat sich eine Kombination beider Strategien bewährt, nämlich durchgehend eine niedrige Dosis zu geben und − falls trotzdem Symptome auftreten − in der zweiten Zyklushälfte die Dosis zu erhöhen bis zur Maximaldosis des Präparates. Die Patientin kann damit individuell auf ihre jeweilige Situation reagieren, was auch ihr subjektives Gefühl von Kontrolle wieder stärkt.

Wenn eine Medikation erfolgreich ist, kann nach einem 3/4 bis 1 Jahr ein Absetzversuch gemacht werden. Auch wenn die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens der prämenstruellen Symptomatik hoch ist, kann eine Therapiepause vorgenommen werden, wenn sich durch den guten Therapieerfolg und vor allem die andere Bewertung der Problematik die familiäre Situation stabilisiert hat. Alle Beteiligten können die Zusammenhänge erkennen und einordnen, so dass sie besser mit den Symptomen umgehen können.

Wünscht die Betroffene keine Therapiepause, spricht aus ärztlicher Sicht nichts gegen eine längerfristige  (d. h. auch jahrelange) Einnahme eines Antidepressivums.

Dosierungsvorschläge für SSRI / Off-Label-Behandlung

Da die Gabe von Antidepressiva in der frauenärztlichen Praxis wahrscheinlich nicht zur Routine gehört, werden in der Tabelle (unterhalb dieses Beitrags) einige Dosierungsvorschläge gemacht, die auf der praktischen Erfahrung der Autorin beruhen. Selbstverständlich ist in jedem Einzelfall die Frage eventueller Kontraindikationen oder Kontrolluntersuchungen zu berücksichtigen (wie etwa EKG-Kontrolle bei Frauen mit Hinweisen auf Herzerkrankungen, um eine QT-Verlängerung auszuschließen, Labor-Kontrollen, z. B. Leberwerte).

Aus Sicht der Verfasserin ist es sinnvoll, zunächst mit ein oder zwei Substanzen Erfahrungen zu machen (wie etwa Fluoxetin, falls etwas dagegen spricht, Sertralin) und mit niedrigen Dosierungen zu beginnen. Erfahrungsgemäß sind dabei die Nebenwirkungen sehr gering. Langsam können so eigene Erfahrungen mit der Verordnung dieser Substanzen gemacht werden.

Wenn die Patientin trotz der niedrigen Dosierungen sehr empfindlich reagiert, gibt es außerdem die Möglichkeiten, das Medikament in flüssiger Form Tropfen für Tropfen einzudosieren (verfügbar für Citalopram, Escitalopram, Paroxetin und Sertra- lin als Zoloft®).

Noch ein Hinweis zur „Off-Label-Behandlung“. Die meisten der hier erwähnten Medikamente sind für eine Reihe von Indikationen zugelassen: Depressionen, Angststörungen, einige auch für Zwangsstörungen und Posttraumatische Belastungsstörungen – alles Störungsbilder, bei denen die einzelnen beim PMDS auftreten- den Symptome vorkommen. Allerdings gibt es − wie bereits oben erwähnt − in Deutschland kein speziell für die PMDS zugelassenes Psychopharmakon; möglicherweise wird sich das auch lange nicht ändern. Nach dem Gemeinsamen Bundesausschuss ist der Off-Label-Use, der „zulassungsüberschreitende Einsatz eines Arzneimittels“, grundsätzlich erlaubt [12]. Als Kassenleistung ist nach dem Gemeinsamen Bundesausschuss eine Off-label-Behandlung dann möglich, wenn „damit eine schwerwiegende … die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung behandelt wird, für die keine andere Therapie verfügbar ist und bei der aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann„; zitiert wird ein Bundessozialgerichts-Urteil [13].

Es sollte gut dokumentiert sein, dass andere Therapiestrategien nicht hilfreich waren und dass die Patientin über die Off-Label-Behandlung informiert ist (sie muss aber u. E. nicht unterschreiben, dass sie das auf eigene Verantwortung einnimmt).

Wenn Sie sich trotz allem nicht dazu entschließen können, eine Patientin mit einem Antidepressivum zu behandeln, bleibt noch die Möglichkeit, sie mit den entsprechenden Empfehlungen zu ihrem Hausarzt zu schicken, der sehr viel häufiger solche Präparate einsetzt – viele Patienten mit Depressionen werden ausschließlich vom Hausarzt behandelt. Die Behandlung können Sie trotzdem begleiten, den Effekt beobachten und vielleicht dann beim nächsten Mal selbst die Verordnung vornehmen.

Sind Psychotherapie und Entspannungsverfahren sinnvoll?

Für die Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) konnten durch randomisierte kontrollierte Studien gute Effekte für die milderen Varianten des PMS nachgewiesen werden [14]; besonders die Kombination von KVT und SSRI erwies sich als wirkungsvoll [15].

Bei der KVT werden vor allem Gedanken, Denkmuster und Überzeugungen im Zusammenhang mit Gefühlen und daraus resultierendem Verhalten überprüft und verändert. Der Umgang mit Konflikten in der Familie kann zusätzlich in der Psychotherapie systematisch eingeübt werden. Gerade bei solchen Maßnahmen ist die Einbeziehung des Partners hilfreich, da sich oft durch die bereits jahrelange Symptomatik die Konflikte chronifiziert und verhärtet haben und beide Partner von einer Neubewertung profitieren.

Das Erlernen von Entspannungstechniken (Progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training, Yoga) kann Frauen im Umgang mit einem ausgeprägten PMS bzw. PMDS unterstützen – auch wenn die Kernsymptomatik Reizbarkeit, Affektlabilität etc. damit meist kaum beeinflusst wird.

Letzten Endes ist schon die Zyklusbeobachtung und -dokumentation mittels Zyklustagebuch als Verhaltensbeobachtung und damit erster Schritt der Verhaltenstherapie zu werten, denn dadurch lernen betroffene Frauen, den Einfluss von Stress und sonstigen Faktoren zu erkennen.

Antworten auf typische Fragen von Patientinnen

Auch oder gerade wenn Patientinnen sich selbst vorher informiert haben, treten immer wieder Fragen auf, die am ehesten mit dem Verlauf bzw. der Prognose und der Medikation zu tun haben. In  Tabelle 3 (S. 35) sind zahlreiche typische Fragen zusammengestellt und beantwortet, die Frauen nach unserer praktischen Erfahrung stellen.

Fazit für die Praxis

• Bei der Prämenstruellen Dysphorischen Störung (PMDS) als schwerster Form des PMS stehen psychische Symptome wie Reizbarkeit, Wut, Anspannung, Stimmungslabilität, Depressivität und die daraus resultierenden interpersonellen Konflikte im Vordergrund. Frauen mit PMDS haben oftmals einen erheblichen Leidensdruck, insbesondere durch die Auswirkungen im familiären Bereich.
• Auch wenn der Einsatz dieser Medikamente nicht zu den Kernkompetenzen in der Frauenarztpraxis gehört, spricht aus Sicht der Verfasserin nichts dagegen, wenn Gynäkologinnen und Gynäkologen bei einer durch Zyklusdokumentation gesicherten PMDS Antidepressiva vom SSRI- Typ einsetzen. Diese sind i. d. R. gut verträglich, vor allem wenn mit niedrigen Dosierungen be- gonnen wird. Den Frauen kann damit eine Behandlungsoption an die Hand gegeben werden, die ihnen das Gefühl der Kontrolle auch in den prämenstruellen Tagen zurückgibt.
• Nach den eigenen Erfahrungen der Autorin gehört die Behandlung einer PMDS zu den einfach durchzuführenden und in der überwiegenden Zahl der Fälle rasch erfolgreichen Therapien, die auch die eine oder andere Ehe bzw. Beziehung retten kann.

Zusammenfassung

Zyklusabhängige Beschwerden körperlicher Art bzw. Beschwerdekomplexe, die als Prämenstruelles Syndrom (PMS) zusammengefasst werden können, sind häufige Beratungsanlässe in der Frauenarztpraxis; auch entsprechende Behandlungsstrategien gehören zur alltäglichen Praxis. Schwierig kann es werden, wenn die psychische Symptomatik mit ausgeprägten affektiven Symptomen
(z. B. Gereiztheit, Wut, Anspannung, Stimmungslabilität, Depressivität) im Vordergrund steht. In Abgrenzung vom „klassischen“ PMS kann man die Prämenstruelle Dysphorische Störung (PMDS) als die schwerste Form eines PMS bezeichnen, bei der zudem die ausgeprägten psychischen Beschwerden im Vordergrund stehen und den Leidensdruck bestimmen.

Zahlreiche kontrollierte Studien konnten die Effektivität der Behandlung mit Antidepressiva vom SSRI-Typ zeigen, sowohl für die kontinuierliche Gabe über den gesamten Zyklus als auch intermittierend (nur in der zweiten Zyklushälfte). Die Gabe von SSRI ist sinnvoll,wenn andere Therapiestrategien (wie etwa ein Kontrazeptivum im Langzyklus) nicht effektiv oder kontraindiziert sind.
Im vorliegenden Artikel werden neben den diagnostischen Kriterien der PMDS ausführliche Hinweise zur Behandlung mit Antidepressiva vom SSRI-Typ sowie Antworten auf häufige bzw. typische Fragen von Patientinnen gegeben.

Schlüsselwörter: PMS, PMDS, Antidepressiva, SSRI, Zyklustagebuch

* Enthält Auszüge aus dem Buch „Psychosomatik in der Gynäkologie. Kompaktes Wissen – Konkretes Handeln“ vonARohde,AHocke,ADorn (2017). Mit freundlicher Genehmigung des
Schattauer-Verlages.

Literatur unter: https://medizin.mgo-fachverlage.de/gynaekologie/gyne.html

Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Anke Rohde
FÄ f. Psychiatrie u. Psychotherapie
Gynäkologische Psychosomatik
Universitätsfrauenklinik Bonn
53105 Bonn
anke.rohde@ukbonn.de