Gyne 06/2018

Pränataldiagnostik heute:
Herausforderung und Grenzen der
psychosomatischen Betreuung

Autorin: Dr. Claudia Schumann

Immer ausgefeiltere Methoden erlauben immer detailliertere Aussagen über das Ungeborene – zu seinem Wohlergehen, aber auch zu Fehlbildungen und Chromosomenabweichungen. Das birgt Chancen, aber auch Risiken und stellt Eltern wie Betreuende vor besondere Herausforderungen. Es geht um medizinische Informationen, aber vor allem um den Umgang damit: Denn das Wissen hat unterschiedliche Konsequenzen! Damit komplizieren sich die Aufgaben für die psychosomatische Schwangerschaftsbetreuung in der Praxis.

Was ist eigentlich Pränataldiagnostik?

Seit es Schwangerschaft gibt, gibt es auch Pränataldiagnostik: Das Betrachten und Abtasten des wachsenden Bauchs, das Spüren der kindlichen Bewegungen, Fragen an die Mutter nach ihrem Befinden – das alles sind uralte vorgeburtliche (pränatale) Untersuchungen (Diagnostik) mit dem Ziel, mehr über das Ungeborene zu wissen. Wächst es gut? Wann wird es kommen? Wie liegt es? Geht alles gut oder stimmt etwas nicht? Die Fragen haben sich nicht geändert. Aber die Methoden. Lange konnte man nur von außen beobachten, wie eine Frau „guter Hoffnung“ war. Man bekam keine Informationen direkt über das Ungeborene, das im Mutterleib heranwuchs.

Das änderte sich erst mit Beginn des 19. Jahrhunderts. 1819, vor knapp 200 Jahren, wurden zum ersten Mal die kindlichen Herztöne mit einem Stethoskop gehört. 1895 wurde schließlich von Pinard das heute gebräuchliche Hörrohr entwickelt. So ahnte man, wie es dem Kind geht. Aus der Aufzeichnung der Herztöne gleichzeitig mit den Kontraktionen (CTG) gewann man bessere Rückschlüsse auf sein Befinden. Seit etwa 1960 kann man mit Ultraschall in den Bauch „hineinsehen“ und die kindliche Entwicklung beobachten, seit ca. 1970 kann man die kindlichen Chromosomen in fetalen Zellen untersuchen, die man vorher mithilfe einer Amniozentese aus dem Fruchtwasser gewonnenen hat. In den 1980er-Jahren wurde der Triple-Test entwickelt, zur sog. Risiko- Abschätzung, der inzwischen nahezu abgelöst ist durch das Erst-Trimester- Screening (ETS). Eine entscheidende Wende bedeutet die 2012 eingeführte NIPD (nicht-invasive Pränataldiagnostik), eine ungefährliche und sichere Methode zur Beurteilung der fetalen Chromosomen.

Unter Pränataldiagnostik (PND) versteht man heute die in den letzten knapp 60 Jahren entwickelten modernen Methoden. Sie ermöglichen mehr Wissen und bedeuten mehr Chancen für die Gesundheit des Ungeborenen, aber sie sind gleichzeitig mit Belastungen und Risiken verbunden. Durch sie verändert sich die Zeit des hoffnungsvollen „Abwarten was- kommt“ in eine Zeit der kritischen Beobachtung und der Entscheidungen. Die Gesundheit des Kindes erscheint immer mehr machbar. Werdende Mütter/Eltern stehen vor neuen Möglichkeiten und Herausforderungen. Gleichzeitig stellen diese Methoden neue Anforderungen an die Kompetenz der begleitenden Fachleute (Ärztinnen/ Ärzte und Hebammen), an ihr Wissen und ihr kommunikatives Können. Und nicht zuletzt haben sie den gesellschaftlichen Umgang mit Schwangerschaft verändert.

Vorgeburtlicher Ultraschall: Untersuchung mit Januskopf

Mit Ultraschall (US) kann man Zahl und Größe des/der Feten beurteilen, Anlage und Entwicklung der Organe, die Lage im Mutterleib und den Sitz der Plazenta. Mit der Doppler- Untersuchung wird die Versorgung des Feten beurteilt, etwaige Risiken für seine Entwicklung lassen sich frühzeitig erkennen.

Gemäß geltenden Mutterschafts- Richtlinien wird Ultraschall als vorgeburtliches Screening allen Schwangeren angeboten; die Untersuchungen werden – wenn die Schwangere dem Angebot zustimmt – dreimal in der Schwangerschaft durchgeführt und als Kassenleistung abgerechnet. Ultraschall gilt als ungefährlich. Viele werdende Eltern genießen es als Baby- Fernsehen, sie wollen eher mehr als die drei vorgesehen Untersuchungen und sind auch bereit, sie als IGeL zu zahlen.

Mit Ultraschall kann ein ungestörtes Wachstum konstatiert werden, ebenso können Gemini und deren Versorgung früh erkannt werden, ein Herzfehler und eine Placenta praevia: alles wichtige Informationen für die weitere Betreuung und die Entbindung. Bestimmte Untersuchungsergebnisse, z. B. eine auffällige Kopfform oder mangelndes Wachstum, können aber auch erste Hinweise sein auf eine Chromosomenaberration und/oder eine schwerwiegende Beeinträchtigung. So zeigt sich beim Ultraschall der Januskopf, die Doppeldeutigkeit der PND besonders deutlich: Die Untersuchung kann besorgte werdende Eltern beruhigen und sie kann zum Wohl des Kindes sein, etwa wenn es wegen des bekannten Herzfehlers in einer Spezialklinik zur Welt kommt und sofort neonatologisch versorgt werden muss. Aber Ultraschall birgt auch Gefahren: Auffällige Befunde können beunruhigen, weitere Untersuchungen nach sich ziehen, bis hin zur Fragestellung des Abbruchs bei der Feststellung einer schwerwiegenden Behinderung, der sich die Eltern nicht gewachsen fühlen.

Erst-Trimester-Screening (ETS): Suchtest mit fraglich-sicherer Aussage

Hinter der Idee des Erst-Trimester- Screening (ETS) steckt die Idee, in der frühen Schwangerschaft eine ungefährliche Methode anzubieten, um individuell – und nicht nur aufgrund der statistischen Alterswahrscheinlichkeit – das Risiko für das Auftreten einer Trisomie zu bestimmen. Aus den erhobenen einzelnen Daten (gemessene Nackenfalte, Blutwerte (PAPP-A, beta-HCG) wird unter Berücksichtigung des Alters der Mutter mithilfe eines Algorithmus errechnet, wie hoch die Wahrscheinlichkeit für eine Trisomie (21/16/18) ist. Bei hohem Verdacht (Risiko > 1:300) wird der Schwangeren eine Amniozentese zur definitiven Klärung angeboten. Das ETS hat inzwischen den früher üblichen Triple-Test abgelöst, da die Aussagen genauer beziehungsweise die Entdeckungsraten höher sind.

Da es sich beim ETS um eine Untersuchung der genetischem Ausstattung des Feten handelt, fällt es unter das Gen-Diagnostik-Gesetz: Ärztinnen und Ärzte, die die Untersuchung durchführen, müssen eine Qualifikation zur genetischen Beratung nachweisen und die Schwangere ausführlich über die Untersuchung (Aussagekraft, mögliche Ergebnisse, mögliche Auswirkungen einer Aberration) informieren. ETS ist keine Kassenleistung, die Kosten liegen bei ca. 150 bis 300 Euro. Je nach Ergebnis ist die Schwangere durch das ETS beruhigt oder beunruhigt. Manche realisieren erst bei einem auffälligen Befund, worauf sie sich eingelassen haben und dass ihnen weitere Entscheidungen und eventuell gefährliche Untersuchungen bevorstehen

Amniozentese (AC), Chorionzotten- Biopsie (CVS): klare Aussage, gefährlicher Eingriff

Um das fetale Erbgut zu bestimmen, benötigte man bis vor wenigen Jahren fetale Zellen. Sie werden gewonnen mithilfe einer Amniozentese (AC) oder eine Chorionzotten-Biopsie (CVS), beides auch als „invasive PND“ bezeichnet. Die AC kann ab der 14./15. Schwangerschaftswoche gemacht werden, die CVS schon ab der 11./12. Schwangerschaftswoche. Nach entsprechender Aufbereitung/ Zellkultur können die kindlichen Chromosomen untersucht und sicher beurteilt werden. Bei der AC liegen zwischen Untersuchung und endgültigem Ergebnis 10 bis 14 Tage Wartezeit; ein vorläufiges Ergebnis innerhalb von 1 bis 2 Tagen bietet der sogenannte FISHTest (Aussagesicherheit 95 %). Nach CVS erhält man das Ergebnis innerhalb weniger Tage.

Beide Untersuchungen sind nicht ungefährlich. Das Abortrisiko liegt bei der AC zwischen 0,3 und 1 %, bei der CVS sogar bei bis zu 2 %, abhängig vor allem von der Erfahrung der Untersuchenden. Bei auffälligem Vorbefund (ETS, Ultraschall) oder bei höherem Alter der Mutter (> 35 Jahre) sind die Untersuchungen eine Kassenleistung. Ärztinnen und Ärzte müssen Frauen über 35 Jahre auf die Möglichkeit einer AC hinweisen. Eine genetische Beratung (wie beim ETS) ist auch vor AC/CVS verpflichtend.

Frauen, denen aufgrund ihres Alters oder einer auffälligen Voruntersuchung eine der Untersuchungen vorgeschlagen wird, stehen vor einer schwierigen Situation: Nur durch die Untersuchung bekommen sie Gewissheit – andererseits riskieren sie das Leben ihres vielleicht völlig gesunden Ungeborenen. Und die Gewissheit kann auch bedeuten, dass das Kind tatsächlich eine Chromosomen- Aberration hat und sie dann erneut vor einer noch größeren Entscheidung stehen: Abbruch oder Austragen der Schwangerschaft?

Nach einem auffälligen Befund haben Betroffene laut Gen-Diagnostik- Gesetz Anspruch auf eine ausgiebige ärztliche und psychosoziale Beratung; vor einem etwaigen Abbruch (aus medizinischer Indikation) muss eine Wartezeit von drei Tagen ein bzw. ausgehalten werden. Aus Studien ist bekannt, dass sich weit über 90 % der Frauen bei der Diagnose Trisomie für einen Abbruch entscheiden. Diese Entscheidung wird fast immer gegenüber der Umwelt verheimlicht, das tote Kind wird als „Fehlgeburt“ ausgewiesen und betrauert.

Nichtinvasive Pränataldiagnostik (NIPD): früh und sicher und ungefährlich – ein Fortschritt?

Die „Nichtinvasive Pränataldiagnostik“ (NIPD) ist eine grundlegende und entscheidende Änderung der PND: Sie ermöglicht frühe, ungefährliche und sichere Aussagen zum Erbgut des Kindes.

NIPD beruht auf der Möglichkeit, aus dem mütterlichen Blut die fetalen Chromosomen zu beurteilen. Daher die Bezeichnung „nichtinvasiv“, als Abgrenzung zu den oben dargestellten invasiven Methoden AC/CVS. Nach der Blutentnahme (möglich ab der 10. Schwangerschaftswoche) werden im Labor die im mütterlichen Blut schwimmenden zellfreien fetalen DNA-Fragmente isoliert, mit aufwändigen Methoden (next generation sequencing, Z-score-Berechnung) beurteilt und die chromosomale Ausstattung des Feten bestimmt. Auf das Testergebnis muss man drei bis fünf Tage warten; die beratende Ärztin/der beratende Arzt muss über eine genetische Kompetenz verfügen.

Bislang können festgestellt werden: fetales Geschlecht, Trisomie, geschlechtschromosomale Störungen (45 XO = Turner-Syndrom, 47 XXY = Klinefelter-Syndrom u. a.). Die Detektionsrate ist sehr hoch (für Trisomie 21 über 99%), die Falsch-Positiv- Rate sehr niedrig (0,1 %). Die Rate der Betroffenen (d.h. der Frauen, die ein positives Ergebnis für Trisomie 21 erhalten) hängt allerdings von der Prävalenz ab, also von der Vorab-Wahrscheinlichkeit für eine Trisomie. Beratende müssen sich gut auskennen, um die Komplexität der unterschiedlichen Aussagekraft klar vermitteln zu können.

Die NIPD wurde 2014 in Deutschland eingeführt. Die Kosten fielen von anfangs etwa 1250 Euro auf jetzt 200 bis 450 Euro, je nach Labor und Umfang der gewünschten Untersuchung. Noch ist nicht entschieden, ob die NIPD als Kassenleistung eingeführt werden soll; entsprechende Anträge werden im G-BA beraten.

Von der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) wird die NIPD empfohlen bei auffälligem ETS oder höherem mütterlichem Alter, also als Alternative zu den invasiven Methoden – nicht als Standard-Untersuchung für alle. Als Vorteil wird betont: Ohne Abort-Risiko kann so in den meisten Fällen der Verdacht auf eine Chromosomen-Veränderung ausgeschlossen werden. Bei positivem Befund der NIPD wird zur hundertprozentigen Sicherung noch eine AC empfohlen.

Natürlich müssen Schwangere sich nicht an diese Empfehlung halten: Jede Frau kann für sich entscheiden, ob sie eine NIPD machen lassen will, unabhängig von der Wahrscheinlichkeit für eine Chromosomenveränderung. Und sie kann auch entscheiden, ob sie bei auffälligem Befund eine AC machen lassen will, das heißt: wenn das Ergebnis noch vor Ende der 12.SSW p.m. vorliegt, kann sie innerhalb der gesetzlichen Frist einen Abbruch vornehmen lassen. Auch hier wieder der Januskopf: Die NIPD kann gerade älteren Schwangeren Sicherheit geben, ohne Risiko für das Ungeborene, sie kann die Zahl der Amniozentesen und damit der ärztlich induzierten Fehlgeburten reduzieren – aber sie kann auch zu einer breitflächigen Anwendung von PND bis hin zu einem selbstverständlichen Screening auf chromosomale Gesundheit führen.

Ist die NIPD eine positive Weiterentwicklung, ein Fortschritt? Oder ein weiterer Schritt in Richtung Selektion, wie kritische Stimmen befürchten? Oft wird an diesem Punkt die gute Beratung angeführt als Chance und Voraussetzung für eine eigenständige Entscheidung der Schwangeren im Umgang mit PND.

Beratung zu PND und Shared decision making (SDM): ein Dilemma

Die Beratung zu der prinzipiellen Möglichkeit von PND ist laut Richtlinie verpflichtend für die ärztliche Betreuung in der Schwangerschaft. „Was wollen Sie von Ihrem Kind wissen?“ Das ist die entscheidende Frage, die der Frau früh gestellt werden und die sie für sich beantworten sollte. Auch auf die möglichen Konsequenzen sollten sie bzw. das Paar sich im Klaren sein: „Können Sie sich vorstellen, bei einer schweren Auffälligkeit in eine Situation zu kommen, bei der es um die Entscheidung für das Austragen oder den Abbruch der Schwangerschaft geht?“

Die Weichen werden früh gestellt. Frauen/Paare, die ein Kind ohne Wenn und Aber annehmen wollen und für die ein Abbruch in keinem Fall eine Option ist, brauchen weder NIPD noch ETS; es kann sein, dass sie sich für einen Organ-Ultraschall entscheiden in der 20. bis 22. Schwangerschaftswoche, um bei etwaigen Auffälligkeiten (Herzfehler, Spina bifida) gut vorbereitet zu sein. Diese Frauen zu beraten, ist aus meiner Sicht als Frauenärztin eher einfach. Allerdings sind nur die wenigsten werdenden Eltern über die möglichen Konsequenzen von PND informiert. Die meisten wollen einfach nur wissen, „dass alles in Ordnung ist“, und gehen davon aus: „Heute kann man doch eigentlich alles sehen.“ Dabei blenden sie mögliche belastende Konsequenzen der Untersuchungen aus; es ist nicht einfach, das in die Beratung einzubringen.

Zur Beratung über Pränataldiagnostik gehört zunächst die Information über die möglichen Untersuchungsmethoden, deren jeweilige Aussagekraft und die mit der Untersuchung verbundenen Gefährdungen. Es gilt, Begriffe wie „Risiko“ und „Wahrscheinlichkeit“ zu erörtern, ebenso wie „Fehlbildung“ und „Chromosomenabweichung“, und die jeweils resultierenden möglichen Folgen auf die kindliche Entwicklung. Angesprochen werden muss auch die eventuelle Durchführung eines späten Abbruchs der Schwangerschaft, also eine eingeleitete schmerzhafte lange Geburt. Ein Gespräch über Pränataldiagnostik verlangt viel an Wissen und vor allem an Empathie, es ist zeitaufwändig und kann für alle Beteiligten emotional belastend sein. Die Beratung muss sich nach dem Auffassungs- und Verständnisvermögen der Schwangeren richten, sie soll sie nicht erschrecken, und sie muss früh (in der 8./9. Schwangerschaftswoche) erfolgen, also in einer sowieso schon körperlich wie seelisch anstrengenden Phase der Schwangerschaft, die oft von Ambivalenz und Fragen geprägt ist. Denn nur eine frühe Beratung gewährt der Frau/dem Paar ausreichend Möglichkeit nachzudenken, sich eventuell zusätzlich zur ärztlichen noch eine psychosoziale Beratung zum Thema ETS oder NIPD einzuholen bzw. die Hebamme um Rat zu fragen. Beides kommt leider weiterhin sehr selten vor, wie beide Berufsgruppen berichten.

Ist es möglich, die Schwangeren/ werdenden Eltern in der ärztlichen Praxis so zu beraten, dass es wirklich zu einem „informed consent“ kommt, zu einer gemeinsamen belastbaren Entscheidung („shared decision making“)? Nach 30-jähriger frauenärztlicher Tätigkeit mit psychosomatischem Schwerpunkt bezweifle ich das. Die Informationsmenge ist so groß, die ethische Dimension so überwältigend, der (Zeit-)Druck kaum aushaltbar. Dazu kommt: Der oft gehörte Wunsch „Hauptsache es ist gesund!“ ist nachvollziehbar, und er erscheint machbar. Sehr oft habe ich in der Praxis im Lauf von Beratungsgesprächen eine große Verunsicherung erlebt, die sich ausdrückt in Fragen wie: „Was machen denn die meisten?“ Oder: „Was würden Sie uns raten?“ Alles zusammen mag dazu beitragen, dass viele Beratungsgespräche nicht so aufwendig verlaufen, wie eigentlich erforderlich. Was als Angebot der Selbstbestimmung gedacht ist, wird oft als Zumutung erlebt; für viele ist es eine Überforderung.

Was tun mit dem Dilemma?

Umgang mit den Herausforderungen durch Pränataldiagnostik: Mehr Information, mehr Diskussion, mehr Kooperation – Inklusion von Anfang an

Schon immer kam es vor, dass sich eine Schwangere grundsätzlich gegen ein Kind und damit für einen Abbruch entschied. In Deutschland sind das pro Jahr fast 100.000 Frauen. Neu ist seit ca. 50 Jahren, dass Frauen bzw. werdende Eltern sich aufgrund von speziellen Eigenschaften des Ungeborenen gegen ihr Kind entscheiden bzw. entscheiden können. Die Informationen erhalten sie durch die moderne Pränataldiagnostik. Diese Methoden werden immer raffinierter; die Uhr lässt sich nicht zurückdrehen, die technischen Möglichkeiten werden sich weiter entwickeln. In Zukunft werden die Eltern in spe mit noch mehr möglichem Wissen konfrontiert werden.

Ein Kind großzuziehen, ist eine Herausforderung, das gilt noch mehr für ein „besonderes Kind“. Das kann überfordern, ebenso wie die Entscheidung für PND oder für bzw. gegen das Austragen eines Kindes mit bekannter Behinderung. Es steht niemandem zu, eine Frau zu verurteilen, die sich zu dem schweren Entschluss eines Abbruchs aufgrund einer befürchteten Behinderung durchringt. Nicht umsonst wird diese Entscheidung fast immer als Geheimnis behandelt, obwohl der Weg dahin, die immer präzisere Pränataldiagnostik, der Frau intensiv angeboten und als Fortschritt gefeiert wird. Die Schizophrenie der Situation, die Gefühle von Scham und Schuld, müssen die meisten Betroffenen alleine aushalten; die entsprechenden Beratungsangebote sind rar.

Eine realistische Lösung des Dilemmas sehe ich nicht; noch breitere Beratungsangebote für Schwangere sind sicher wichtig, aber kein Ausweg, ebenso wenig wie größere Hürden zum Zugang zur PND. Aus meiner Sicht geht es darum, mehr über mögliche Strategien des Umgangs mit dem neu-verfügbaren Wissen über Ungeborene nachzudenken. Dazu einige Vorschläge:

1. Frühzeitige Information über PND, z. B. in Schulen, und damit verbunden eine ethische Diskussion über den Umgang mit dem werdenden Leben, über Begriffe wie „Gesundheit“ und „Leid“, „lebenswert“ und „Vielfalt“. Damit Menschen mit diesem Thema nicht erst in der Schwangerschaft konfrontiert werden, sondern sich schon vorher Gedanken machen und einen Standpunkt entwickeln können.
2. Mehr öffentliche Diskussion (in Politik wie in Medien) zum Umgang mit Leben an seinem Anfang – genauso wie die gewohnte breite Diskussion über den Umgang mit Leben an seinem Ende. Wie gehen wir als Gesellschaft damit um, was sind unsere Wie sehr diese Diskussion die Gemüter beschäftigt, zeigt die gegenwärtige Diskussion um das sogenannte „Werbeverbot“ für Schwangerschaftsabbrüche (gemäß § 219a).
3. Neben der ständigen Fortbildung über die Möglichkeiten und Grenzen von PND ist eine engere Kooperation aller Berufsgruppen erforderlich bei der Begleitung werdender Eltern. Nicht nur ÄrztInnen und Ärzte, auch Hebammen müssen in diesem Bereich auf dem Laufenden sein, auch wenn sie selbst keine Pränataldiagnostik anbieten können. Sie werden vielleicht gerade bei der ersten Weichenstellung für oder gegen PND eher angesprochen, als psychosoziale Beraterinnen, eben weil sie als Expertinnen für Schwangerschaft gelten. Die leider oft zu hörenden gegenseitigen Vorurteile – „Ärztinnen und Ärzte machen einfach so Ultraschall und PND und klären vorher nicht auf!“, „Hebammen haben wenig Ahnung von PND und sind immer dagegen!“ – sind eine Katastrophe für die Ratsuchenden und erschweren ihnen die Entscheidung.
4. Last but not least: Was ist normal? Gesellschaftliches Umdenken tut not. Wenn Frauen gratuliert wird zu ihrer Entscheidung, ein „besonderes Kind“ zu bekommen, wenn sie zur Geburt einen besonders dicken Blumenstrauß erhalten, wenn Paare wissen, dass sie alle denkbare finanzielle und psychosoziale Unterstützung bekommen, und wenn sie darüber hinaus mit ihrem Kind von ihrer Umwelt wirklich akzeptiert werden, statt zu hören „So etwas muss es doch nicht mehr geben!“ – dann wird es ihnen leichter fallen, eine gute Entscheidung zu fällen, die sie aus aushalten können, in der einen oder anderen Richtung. Sie können „guter Hoffnung“ sein auch mit Pränataldiagnostik, denn sie können auf Verständnis und Akzeptanz rechnen.

Inklusion ist offiziell das Motto der Zeit. Sie sollte früh beginnen, möglichst schon im Mutterleib.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Claudia Schumann
Frauenärztin / Psychotherapie
Vizepräsidentin der DGPFG
Hindenburgstr. 26
37154 Northeim
www.dr-claudia-schumann.de

Gyne 04/2018

„Ein bisschen Beckenbodengymnastik“ oder Die Physiotherapeutische Prävention und Therapie der Beckenbodendysfunktion?

Autorin: Christiane Rothe

Einleitung

Die Prävention von Beckenbodenfunktionsstörung wird häufig gewünscht.

Die „Beckenbodenschule“ ist als Präventionsmaßnahme bei der Zentralen Prüfstelle für Prävention zertifiziert und wird bundesweit angeboten. Es werden die Elemente präventiven physiotherapeutischen Arbeitens dargestellt und die Abgrenzung zur Therapie verdeutlicht. Präventives Arbeiten begleitet eine Verhaltensänderung durch Gesprächsführung und Körperarbeit, eingebunden in eine Gruppensituation. Sie unterstützt die Klientinnen in der Einschätzung ihrer individuellen Gesundheitssituation, der daraus abzuleitenden Verhaltensanpassung und/oder des weiteren Therapiebedarfs.

Im Unterschied dazu steht die individuelle, befundorientierte konservative Therapie der Beckenbodendysfunktion in der Hand der Physiotherapie. Der Clinical-Reasoning-Prozess leitet die Physiotherapie durch den Behandlungsprozess, der im interdisziplinären Kontext gesehen werden kann. Spezialisierte Physiotherapie im Bereich Urogynäkologie ist für die Patientinnen ein kostengünstiger und wirkungsvoller Weg, die Symptomatik zu verbessern. Die geschützte Therapiebeziehung ist bei diesen schambesetzten Themen von hohemWert. Es werden Aspekte der spezialisierten Physiotherapie dargestellt, die die Patientin erwartet.

Im Kontext einiger konservativer und operativer Therapieoptionen bei den häufigsten Erkrankungen, die als Beckenbodendysfunktion beschrieben werden (Belastungsinkontinenz, Urge- Problematik, Organsenkungen des kleinen Beckens), wird retrospektiv häufig die Prävention der Beckenbodendysfunktion gefordert.

Primär- und Sekundär-Prävention und Therapie durch die spezialisierte Physiotherapie

Die Gesundheit des Beckenbodens unterliegt vielfältigen Einflussfaktoren. So kann das Erlernen des Miktionsverhaltens im Kleinkindalter, die Prägung in der Zeit erster Sexualerfahrung, die Geburtsbegleitung, das Sportverhalten, die Arbeitssituation bis zur Wirkung durch die Werbung auf die Beckenbodengesundheit Einfluss nehmen. Auch Ernährungsgewohnheiten, das Körpergewicht sowie das Körpergefühl und der Wissensstand beeinflussen diesen Funktionsbereich. Das wird in Biografien von Patientinnen mit Beckenbodendysfunktionen besonders deutlich. Epidemiologische Studien bestätigen diesen Eindruck [1].

Patientinnen, Ärzte und Mitglieder anderer Gesundheitsberufe fühlen sich häufig unzureichend über die Möglichkeiten von Prävention und Physiotherapie informiert. Betroffene suchen vielfach Unterstützung bei Prävention und Therapie [2].

Die Zentrale Prüfstelle hat im Rahmen des Gesetzes § 20 SGB V und des Präventionsleitfadens [3] die Verpflichtung, Präventionsangebote zu zertifizieren und damit für die Teilnehmerinnen teilweise eine Kostenübernahme zu ermöglichen. So soll Prävention einkommensunabhängig möglich werden, und so kommen die Krankenkassen ihrer Verpflichtung zum Angebot präventiver Maßnahmen nach. Die „Beckenbodenschule“ der AG GGUP/Physio Deutschland ist nach diesem aufwändigen Verfahren zertifiziert.

Gemäß der Ottawa-Charta sollen Menschen zur Erhaltung undWiederherstellung persönliche Kompetenzen entwickeln dürfen, z. B. mit körperlichen Veränderungen in verschiedenen Phasen des Lebens (u. a. auch mit chron. Erkrankungen) umgehen zu können [4, 5].

Gesundheitsbildungs- und Präventionsmaßnahmen sollen diese Möglichkeit schaffen. Ein Bewusstsein für einen aufkommenden individuellen Bedarf entsteht zu unterschiedlichen Lebensphasen und ist abhängig von der Familiensituation, dem Bildungsstand, dem Gesundheitssystem und der Persönlichkeitsstruktur.

Im Bereich der Beckenbodengesundheit entsteht bei Frauen in besonderen Lebensübergängen (Schwangerschaft, postpartal, Menopause, Eintritt in den Ruhestand, prä- und postoperativ bei Korrekturoperationen) ein erhöhte Sensibilität für das Thema. Gleichzeitig ist bekannt, dass bestimmte Gruppen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Beckenbodendysfunktion tragen. Auch aus diesen Gruppen kommt der Wunsch nach Prävention, die hier häufig auch eine Sekundärprävention ist.

So können die Klientinnen einer Präventionsmaßnahme eine breite Altersspanne und sehr inhomogene Gesundheitssituation aufweisen. Häufig ergeben genauere Nachfragen den Verdacht auf Diagnosen, die eindeutig zeigen, dass es sich hier nicht um Primärprävention handelt und eine Berechtigung zur individuellen Physiotherapie nach der Heilmittelverordnung vorliegt. Die Teilnahme an der Beckenbodenschule ist dadurch aber nicht ausgeschlossen. Eine zeitlich parallele Durchführung einer Präventionsmaßnahme nach § 20 ist neben einer Verordnung für Physiotherapie gemäß Heilmittelkatalog nicht erlaubt.

Die vorgeschriebene Eingangsevaluation zeigt die Motivation, an diesem Kurs teilzunehmen. Die Durchführung des Präventionsmodells „Beckenbodenschule“ ist sowohl aus pädagogischen Gründen als auch aus bewegungspädagogischen und trainingsbezogenen Parametern in sich aufbauend strukturiert. Orientiert nach dem 4-Phasenmodell nach Hilarion Petzold hat jede Stunde einen Aufbau, weswegen die Teilnahme auch aus Sicht der Krankenkasse verpflichtend sein sollte. Nur bei einer Teilnahme von mind. 80 % der Zeit wird eine rückwirkende Kostenübernahme mit einer Teilnahmebescheinigung möglich.

Der Erfolg der „Beckenbodenschule“ beruht auf derWechselwirkung von: Erhalt und Steigerung des Gesundheitswissens, physiotherapeutischer Körperarbeit, reflektierender Gesprächsführung durch die Kursleitung und der Wirkung des gruppendynamischen Prozesses.

Aufbau des Gesundheitswissens und physiotherapeutische Körperarbeit

Jede Stunde hat einen Schwerpunkt, der zunächst mit einem theoretischen Input, z. B. zur Anatomie des Beckenbodens, startet. Dann werden in verschiedenen Ausgangsstellungen, die Einfluss auf die Körperwahrnehmung des Beckenbodens nehmen, eingenommen und verschieden isolierte Anspannungs- und Entspannungsaufträge erarbeitet. Ständiges Feedback durch die Kursleitung hilft über Unsicherheiten hinweg und lässt zunehmend das interne Feedback wichtiger und sicherer werden, welches am Ende des Kurses klar von den Teilnehmerinnen rekapituliert werden kann. Die exakte Anleitung, die Korrektur von Ausgangsstellung und Ausführung sowie die Übungsauswahl orientieren sich an neuesten Erkenntnissen der Bewegungssteuerung und Re-Edukation von Beckenboden- und Bauchmuskulatur. Zunächst ist derWiedergewinn der Körperwahrnehmung der Beckenbodenmuskulatur, die Schulung der Anund Entspannung im Vordergrund, bevor Kraft und Kraft-Ausdauer geübt werden. Ziel ist eine reaktionsbereite Muskulatur, die in verschiedenen Lebenssituationen bewusst eingesetzt werden kann. Die sprachliche Interpretation der Muskelfunktion leitet hier verschiedene Aktivitäten ein. So kann von den Klientinnen der Unterschied zwischen „anspannen, umgreifen, lösen und mitschwingen“ zunehmend gespürt werden.

Die isolierte, an die Atmung angepasste, bewusste Aktivierung des Beckenbodens wird dann zunehmend mit der Aktivierung der Bauchmuskulatur, dem Haltungsbewusstsein, der Wirbelsäulen- und Hüftgelenksbeweglichkeit kombiniert (EAbb. 1). So erleben die Teilnehmerinnen eine Vielzahl von Übungsangeboten, aus denen sie sich, unterstützt durch die Kursleitung, ein individualisiertes Hausaufgabenprogramm entwickeln. Die Integration dieser komplexen, neu „wieder“ zu lernenden Körpererfahrungen findet dann auch in der Erarbeitung von Alltagssituationen statt. Auch hier ist die Suche nach den Bewegungsressourcen entscheidend, wodurch die Teilnahme von Frauen möglich wird, die z. T. bei Breitensportangeboten keinen Platz finden.

Die Gesprächsführung durch die Kursleitung ist patientenzentriert (nach Rogers). Vor allem in reflektierenden Gesprächssituationen unterstützt die Kursleitung die Einordnung in das individuelle Gesundheitserleben. Emotionale Erlebnisse, die zu Veränderungen der Beckenbodenfunktion geführt haben und jetzt verbalisiert werden, dürfen benannt werden. Die innere Haltung der Physiotherapeutin kann die Klientin dabei unterstützen, einerseits diese emotionale Verbindung zu sehen, schafft aber auch die Möglichkeit, mit dieser Körperregion neue Erfahrungen zu machen. So thematisieren Frauen die Geburtserlebnisse oder den Verlust des Uterus. Dieses häufig sehr pathogenetisch orientierte Denken der Klientinnen wird, begleitet durch die Kursleitung, in ein bio-psychosoziales Verstehen übergeführt [6]. Am Ende des Kurses wird idealerweise die Fähigkeit geschult, die eigenen Ressourcen der Beckenbodengesundheit zu erkennen und zukünftig zu pflegen und zu verbessern. So kann die Kompetenz wachsen, sich mit ungünstigen Einflussfaktoren in der Lebenswelt bezüglich der Beckenbodengesundheit aktiver auseinander zu setzten. Das entspricht dem salutogenetischen Denken und kann damit auch alle auf die Becken- Faktoren integrieren.

Die Rolle der Kursleitung wird im Laufe der 8 x 75 min Kurszeit als Orientierung weniger wichtig, da die Klientinnen zunehmend zur eigenen Expertin ihrer Beckenbodengesundheit werden.

Das Ableiten weiterer Schritte, z. B. ärztliche Beratung zur Operation, Unterstützung beim Erkennen psychotherapeutischer Therapiebedarfe, Anregung zur Wiederaufnahme von Sport oder die Anregung zu Gewichtsreduktion, können entstehen [7–11].

In der Prävention kann der Gruppenprozess den ressourcenorientierten Ansatz unterstützen: Die emotionale Anteilnahme durch die Gruppenmitglieder fördert die eigene Standortbestimmung und kann die Tabuisierung reduzieren. Durch die Bezugnahme untereinander entstehen Elemente der Bestätigung und Bestärkung. Das gemeinsame Reflektieren des Übungsverhaltens und des Einordnens von Körpererfahrungen erweitert das Spektrum der eigenen Bewegungsmöglichkeiten. Da die Klientinnen in die Verantwortung genommen werden, über ihr Übungsverhalten zu berichten, kann sich das Gelernte durch Wiederholung verdichten. Ganz besonders positiv verstärkend kann es erlebt werden, wenn das neu Gelernte im Alltag zur Verbesserung der Situation geführt hat und durch die anderen Gruppenmitglieder positiv (oft nonverbal) wahrgenommen wird.

Die Grenzen zwischen Prävention und Therapie sind für die Betroffenen fließend, formal sind sie klar vorhanden. Spezialisierte Physiotherapie verbindet physiotherapeutisches Handeln mit Wissen aus der Urogynäkologie und steuert den individuellen Therapieprozess.

Die vorherige Teilnahme an einer Präventionsmaßnahme oder klassischerweise die Rezeptierung gemäß Heilmittelkatalog durch Gynäkologen, Urologen, Proktologen und Hausärzte bringen die Patientinnen in die physiotherapeutische Spezialpraxis.

In der spezifischen Physiotherapie wird zunächst ein individueller Befund durchgeführt. Aufbauend auf ärztlichen Befunden (z. B. Uroflowmetrie, OP-Berichte) erhebt die Physiotherapie eine spezifische Anamnese, die dann wegweisend für weitere Assessments ist. Es werden dann mit (validierten) Fragebögen, strukturbezogenen Assessments (z. B. vaginalanorektale Untersuchung zur Struktur- Funktionsanalyse der Beckenboden- und Sphinktermuskulatur) [12], strukturbezogene Untersuchungen im Bereich Wirbelsäule, ISG, Becken sowie der Becken bzw. Bein umgebenden Muskulatur die physiotherapeutische Hypothese untermauert.

In Abstimmung mit den Patientenbedürfnissen und dem Rahmen, der durch die Verordnungsmenge definiert ist, wird ein individueller Behandlungsplan erstellt, mit physiotherapeutischen Therapiezielen differenziert und am Ende evaluiert. Auf Verlangen wird der Therapiebericht dem verordnenden Arzt zugestellt.

Hier kann nun das aktive Bewegungslernen, wie es auch in der Prävention umgesetzt wird, durch passive Maßnahmen unterstützt werden (EAbb. 2). Diese können im Gewebe die Durchblutung anregen, die Verschieblichkeit von Organen verbessern, Bandstrukturen entlastet und die neuromuskuläre Steuerung verbessern. Gleichzeitig kann durch individuelle Anregung der Propriorezeption das Bewegungslernen individuell unterstützt und durch Anpassung von Übungssituationen erweitert werden. So wird das Bewegungslernen hier individuell unterstützt und durch das Eigenübungsprogramm motivierend vertieft.

Gezieltes Training der Beckenbodenmuskulatur bei Belastungsinkontinenz ist effektiv und wird als Behandlungsmaßnahme in den Leitlinien mit Level of Evidence 1a, Empfehlungsgrad A, bewertet [13].

Die Erklärungsmodelle für die Beckenbodenfunktion sind geprägt durch dasWissen aus der funktionellen Anatomie, den theoretischen Modellen für operative Korrekturen und aus pathophysiologischen Erklärungsmodellen. Diese und die Einflussfaktoren für die Entstehung einer Belastungsinkontinenz sind funktionell gut verständlich und die Symptome durch Physiotherapie gut beeinflussbar [14–17].

Die Verbesserung der Koordination, der Ausdauer und der Kraft der kontinenzgebenden aktiven Strukturen können so erarbeitet werden, Synergisten mit eingebunden und Antagonisten funktionell eingepasst werden. Eine funktionsbereite Muskulatur, die auch gut relaxieren und den Tonus auf die individuellen Situationen (schweres Heben, körperliche Ruhe, gefüllte Blase, Geschlechtsverkehr …) anpassen kann, ist das Ziel (EAbb. 3, S. 22).

Die Feedbackfunktion durch die vaginal- anorektale Palpation bei der Physiotherapie wird empfohlen und von den Patientinnen als hilfreich erachtet [12]. Genau diese einzelnen Fähigkeiten werden durch vielfältige Aufträge und Spürhilfen erarbeitet und mit Bewegungen derWirbelsäule, der Hüftgelenke und aller Bewegungsabschnitte des Körpers kombi- niert. Elektrotherapie, Biofeedbackgeräte, funktioneller Ultraschall und Vibrationstherapie können diese Vorgehensweise ergänzen. Die Integration in die physiologische Haltung und die Übertragung in körperliche Belastungssituationen und den Alltag unterstützt die Physiotherapie [18–21]. Hierbei spielt auch die Erarbeitung von günstigen Positionen beim Husten, Niesen, Naseputzen und bei der Entleerung von Blase und Darm eine Rolle [22].

Auch in der Therapie der Belastungsund Urge-Inkontinenz sind Themen wie individuelle Copingstrategien, Veränderungen des Körpers in den verschiedenen Lebensphasen einer Frau sowie die Wechselwirkungen durch die sexuellen Beziehungen ständig präsent. Parallel zur Körperarbeit kann die Physiotherapie durch sensible Fragen und aktives Zuhören die Aufmerksamkeit auf mögliche Zusammenhänge und günstige oder weniger günstige Anpassungen lenken.

Wechselwirkungen mit Medikamenten, die Lebensstilberatung, die Berücksichtigung von Komorbiditäten (Apoplex, MS, M. Parkinson) lassen die Situation komplex werden und stellen auch für die Physiotherapie eine Herausforderung dar.

Die physiotherapeutische Begleitung einer Urge-Inkontinenz oder Urge- Problematik zeigt die Komplexität einer solchen Funktionsstörung auf [22–24]. Hier ist in besonderer Weise die Speicherfähigkeit der Blase irritierbar, und es zeigen die Erfahrung sowie einzelne Studien, wie sehr Bewältigungsstrategien für Drangprobleme, Entspannungsmethoden und eine reflektierende Gesprächsführung zur positiven Beeinflussung des Problems führen kann. Hier können die Patientinnen das ganz persönliche Erleben reflektieren und neu, z. B. mithilfe des Miktionsprotokolls, einordnen. Das Erkennen drangauslösender Situationen und deren behutsame Anpassung und Integration in den Alltag sind Ziel der Behandlung. Ergänzt wird dieser Veränderungsprozess mit Anregungen zur Durchblutungsverbesserung, z. B. durch passive Maßnahmen, besonders im Segment und der Brustund Lendenwirbelsäule, oder die manuelle Behandlung des Kiefergelenks. Die Physiotherapie hat hier viele Möglichkeiten der direkten und indirekten Einflussnahme über nervale, muskuläre und ligamentäre Strukturen.

Diese Einflussnahme kann auch günstig in der konservativen Therapie der verschiedenen Senkungsveränderungen wirken. Organsenkungen im kleinen Becken können durch gezielte Entlastungspositionen, Aktivierung der haltenden Strukturen, Entlastung der Bandstrukturen und Verhinderung weiterer belastendender Faktoren begleitet werden. Alltagssituationen, wie die Entleerung auf der Toilette, das Bück- und Hebeverhalten, können häufig angepasst werden, um die passiven und aktiven Strukturen nicht weiter zu belasten.

Häufig ist so die Physiotherapie die notwendige Ergänzung zur Pessartherapie und kann so Senkungsoperationen prä- und postoperativ unterstützen oder den Zeitpunkt der Operation verschieben. Letztlich kann der Patientin auch so eine Möglichkeit gegeben werden, die Symptome einzuordnen und für sich zu entscheiden, ob eine Operation – zur weiteren Verbesserung der Symptome – angestrebt wird oder nicht. Auch hier bewährt sich die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit dem überweisenden Facharzt. Dies unterstützt die Patientin in Ihrer Selbstbestimmung und Eigenverantwortung. Auch postoperativ hat die Physiotherapie die Möglichkeit, gemäß der Wundheilungsphasen die Funktion der Beckenstrukturen zu unterstützen und so die veränderte Körperlichkeit in das Bewegungserleben zu integrieren.

Die Autorin ist Physiotherapeutin (Physio Pelvica), Lehrkraft für Physiotherapie, Sozialtrainerin, integriert in die physiotherapeutische Arbeit Kenntnisse aus der Sexualberatung (DGFS) und Psychosomatik (DGPFG) und arbeitet in der Therapie, Prävention, Lehre und Weiterbildung. Sie ist Mitglied der AGGGUP/Physio Deutschland, der DKG und der DGPFG.

Literatur

1. Robert Koch-Institut, Statistisches Bundesamt. Harninkontinenz. Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2007; Heft 39.
2. Franzkowiak, P. Prävention. In: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Hrsg. Leitbegriffe der Gesundheitsförderung. Glossar zu Konzepten, Strategien und Methoden der Gesundheitsförderung. 4. Aufl. Schwabenheim a. d. Selz: Fachverlag Peter Sabo; 2004.
3. Leitfaden Prävention. https://www.gkv-spitzenverband. de/krankenversicherung/praevention_ selbsthilfe_beratung/praevention_ unu_bgf/leitfaden_praevention/leitfaden_ praevention.jsp. Zugegriffen: 5.6.2018.
4. Rolf Rosenbrock. Die Umsetzung der Ottawa Charta in Deutschland. Prävention und Gesundheitsförderung im gesellschaftlichen Umgang mit Gesundheit und Krankheit. Wissenschaftszentrum Berlin für Sozialforschung; 1998.
5. Helferich C,Wimmer-Puchinger B. Die Bedeutung der Ottawa-Charta für die Gesundheit von Frauen. Prävention. 1996; 19 (2): 43–45.
6. WHO. International classification of functioning, disability and health. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/43737/9789241547321_eng.pdf;sequence= 1. Zugegriffen: 5.6.2018.
7. Subak LL.Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med. 2009 Jan 29; 360(5): 481–490.
8. Steininger K, Buchbauer J. Funktionelles Kraftaufbautraining in der Rehabilitation. 5. Aufl. Urban und Fischer; 2004.
9. Vandenboorn H, Romme K, Schellings C. Prävention in der Physiotherapie. Urban & Fischer; 2001.
10. Hay-Smith J, Herbison P, Morkved S. Physical therapies for prevention of urinary and faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD003191.
11. Gauruder-Burmester A, Kroencke T, Klink M, Tunn R. Gewichtsreduktion bei Übergewicht und Adipositas und deren Auswirkungen auf Sexualität, Harn- und Analinkontinenz, Descensus genitalis und Lebensqualität. Geburtshilfe Frauenheilk. 2007; 67: 866–872.
12. www.urologenportal.de/fileadmin/ MDB/Images/Newsboard/Spezialisierte_ Physiotherapie_in_der_Urologie_V3.pdf.
13. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/ 015005k_Belastungsinkontinenz_ 2013.pdf.
14. Reisenauer C, et al. Interdisziplinäre S2e- Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Belastungsinkontinenz der Frau. Geburtsh Frauenheilkd. 2013: 1–50.
15. Bo K, Berghmans B, Morkved S, van Kampen M, eds. Evidence-Based Physical Therapy for the Pelvic Floor. Churchill Livingstone; 2007.
16. Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée- Séguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 14; (5): CD005654.
17. Dumoulin C, Hay-Smith EJ, Mac Habée- Séguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; (1): CD005654.
18. Baessler K, eds., et al. Pelvic Floor Re-education. Principles and Practice. 2. Aufl. London: Springer; 2008.
19. Sapsford R. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Man Ther. 2004; 9 (1): 3–12.
20. Sherburn M. Incontinence improves in older women after intensive pelvic floor muscle training: an assessor-blinded randomized controlled trial. Neurourol Urodyn. 2011 Mar; 30(3): 17–24.
21. Sriboonreung T, et al. Effectiveness of pelvic floor muscle training in incontinent women at Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital: a randomized controlled trial. J Med Assoc Thai. 2011 Jan; 94(1): 1–7.
22. Ashton-Miller JA, Delancey J. The Knack: use precisely-timed contraction can reduce leakage in SUI. Neurolurol Urodyn. 1996; 15(4): 392–393.
23. Paterson J, Pinnock C, Marshall V. Pelvic floor exercises as a treatment for post-micturion dribble. Br J Urolog. 1997; 79(6): 892–893.
24. Shafik A, Shafik I. Overactive bladder inhibition in response to pelvic floor muscle exercises. World J Urol. 2003 May; 20(6): 374–377.

Weiterführende Literatur:

Hsiu-Chuan H, Sheng-Mou H, Shu-Yun C, Ho- Hsiung L, Jau-Yih T. (2010) An alternative intervention for urinary incontinence: Retraining diaphragmatic, deep abdominal and pelvic floor muscle coordinated function. Z. Manual Therapie. 2010; Vol 15, Issue 3, June 2010, P. 273-

Madill, SJ,; McLean, L. (2006). Relationships between abdominal and pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions in health continent women. Neuroulogy and Urodynamics. 2006; 25(7): 722-730.

1. ttgart 2012: 214–22

Gyne 03/2018

Gynäkologische Onkologie in der Klinik – Zwischen Handeln und Halten

Autorin: Jessica Groß

Die Aufgabe als Kliniker in der onkologischen  Versorgung von Patientinnen  liegt primär im Bereich des medizinischen  Handels. Sinnvoll ist dies in  den Bereichen Diagnostik, Therapie  und palliative Versorgung. Oft führt  sie aber auch zu einer ärztlichen Haltung,  die wenig Raum für Emotionen  lässt. Im Gegensatz zu PsychoonkologInnen,  die in unterschiedlicher  Weise in die Versorgung der Patienten  eingebunden sind, liegt der Fokus  von ÄrztInnenn im praktischen  Diagnostizieren und Behandeln, sei  es medikamentös oder operativ. Darin  liegt sowohl eine Chance als auch  ein Risiko: Durch das körperliche Behandeln  entsteht eine besondere  Bindung zu den Patienten/innen; der  medizinische Aktivismus lässt jedoch  oft wenig Raum für Emotionen.

Psychoonkologische Versorgung 

Die psychoonkologische Betreuung  ist seit vielen Jahren im Klinikalltag  etabliert. Sie wird in erster Linie  durch speziell ausgebildete PsychoonkologInnen  geleistet. Praktiziert  wird dabei unterschiedlich: In manchen  Abteilungen begleiten die PsychoonkologInnen  die ärztlichen Visiten  und besuchen alle onkologischen  Patienten. Bei anderen behandeln  sie nur die mit Beratungswunsch  oder Patienten, bei denen  das ärztliche oder pflegerische Personal  eine Indikation sieht. Zudem  kann ein Screening auf Belastung  (Distress) mit unterschiedlichen standardisierten  Instrumenten durchgeführt  werden. Durch die Fachgesellschaften  und die S3-Leitlinien für  Brustkrebs und Psychoonkologie  wird ein standardmäßiges Screening  mit validierten Instrumenten gefordert  [1, 2]. Dieses muss für die Zertifizierung  von Brustkrebszentren  und gynäkologischen Krebszentren  nachgewiesen werden. Grundlage  für diese Vorgaben ist zum einen die  Prävalenz psychischer Belastung im  Sinne von klinisch relevanter Depression  oder Stimmungsbeeinträchtigung  bei onkologischen Krankenhauspatienten  in bis zu 40 %der Fälle  [3]. Zum anderen spielt die Evidenz  der Wirksamkeit psychoonkologischer  Interventionen, die mit messbareren  Effekten auf emotionalen  Distress und Lebensqualität assoziiert  sind, eine Rolle [4].

Dabei ist die Durchführung eines  Screenings und der Einsatz standardisierter  Messinstrumente auch in  der psychoonkologischen Fachdiskussion  umstritten: Die Evidenz, dass  Screening-Programme die Detektion  der Belastung von Patientinnen (Distress)  verbessern und dadurch ihr  Wohlbefinden steigern, ist inkonsistent  [5]. Es gibt Patienten ohne erhöhte  Distresswerte, die sich psychoonkologische  Betreuung wünschen,  während es deutlich belastete  Patientinnen ablehnen. Die Ergebnisse  von Screening-Instrumenten  sind auch davon abhängig, in  welchem Setting und von wem sie  angewendet werden. Darüber hinaus  ist bei der Diagnose von  „psychological disorders“ noch immer  unklar, welche Intervention hilfreich  ist [5]. Die Auffälligkeiten von  Patientinnen mit Mammakarzinom  in standardisierten Instrumenten  (Hornheider Fragebogen, Hospital  Anxiety and Depression Scale), das  von ihnen selbst geäußerte Bedürfnis  nach psychoonkologischer Unterstützung  sowie die Einschätzung  von ÄrztInnenn und anderen Mitgliedern  des Behandlungsteams  nach Unterstützungsbedarf, variiert  deutlich [6]. Auch in einer deutschlandweiten  Multicenterstudie von  4.020 Krebspatienten korrespondierten  die gemessenen Distresswerte  (Distress-Thermometer, Patient  Health Questionnaire) nicht mit dem  Wunsch nach psychoonkologischer  Unterstützung [7]. Die Inanspruchnahme  psychoonkologischer Unterstützung  ist darüber hinaus vom Geschlecht,  Bildungsgrad, Familienstand  und sozioökonomischen Faktoren  abhängig [7, 9]. Jüngere Frauen  mit höherer Bildung äußerten dabei  häufiger Unterstützungsbedarf und  es besteht ein deutliches Stadt-Land-  Gefälle. Menschen aus größeren  Städten erhielten insbesondere in  Krebsberatungsstellen doppelt so  häufig eine Versorgung wie Personen  aus kleineren Orten [9].

Persönliche klinische Interviews weisen  auf mehr Betroffene mit erhöhten  Distress, als durch Fragebögen  erfasst werden, hin [8]. Im Gegensatz  zu ambulanten Krebsberatungsstellen,  die die Patienten/innen  aktiv aufsuchenmüssen, konnten im  stationären Setting mehr und unterschiedlichere  Patientengruppen erreicht  werden [9].

Rolle von ÄrztInnenn 

Die professionelle psychoonkologische  Betreuung durch speziell weitergebildete  Psychologen in der Klinik  ist wichtig und hilfreich. Doch  auch die Rolle von ÄrztInnenn ist für  die emotionale Situation der Patienten/  innen zentral. Sie sind in der Regel  die wichtigsten Ansprech- und  Vertrauenspersonen im Behandlungsprozess.  Weiß et al argumentiert  zur Diskrepanz zwischen Distress  und Inanspruchnahme psychoonkologischer  Betreuung zum  Zeitpunkt der Erstdiagnose bei  Mammakarzinompatientinnen:  „Möglicherweise sind zur Zeit der  Diagnosestellung, unmittelbar vor  einem chirurgischen Eingriff, Ängste,  Sorgen und ein unspezifisches  Bedürfnis nach Erleichterung und  Unterstützung ausgeprägt, das sich  jedoch eher an die ärztlichen Behandler  richtet“ (S. 200) [10]. Zunächst  sind Distress und akute emotionale  Belastung eine normale Reaktion  auf die Krebsdiagnose „needing  understanding und support  from practioners caring for the  patient“ (S. 263) [5].

Die Bedeutung von Kommunikation  im klinischen Alltag wird von ÄrztInnenn  allerdings oft unterschätzt. Dabei  kann gute Kommunikation sogar  schlechte Medizin kompensieren:  „Selbst wenn die Behandlung gelingt,  die Kommunikation jedoch  weitgehend misslingt, werden Patienten  den Begleitern nie vergeben.  Auf der anderen Seite gilt:Wenn die  Behandlung medizinisch nicht zu einer  Besserung führt, die Kommunikation  aber gelingt, werden Patienten  uns nie vergessen und dennoch  dankbar sein“ (S. 82) [11].

Was ist für eine gelingende  Kommunikation wichtig? 

Im Kontext der normalen ärztlichen  Diagnostik und Therapie von Karzinompatienten  ist die ärztliche Haltung  im Gespräch und in der Behandlung  relevant: „Eine der zentralen  Interventionen ist dabei das empathische  und aufmerksame Zuhören“  (S. 22) [12]. Aktives Zuhören ist  durch Fragen und Rückspiegeln  im Sinne empathischer Antworten  gekennzeichnet. Anstatt sofort Erklärungen  oder Ratschläge zu liefern,  ist die Gewährung von Freiraum  für die Entwicklung und Äußerung  von Gefühlen wichtig. Dies gelingt  vor allem durch Schweigen und  Nachfragen [11].

In der psychoanalytischen Nomenklatur  kann diese Haltung, die Gewährung  dieses Freiraums und das  Aufnehmen der Gefühle des Gegenübers  als Containing bezeichnet  werden. Containing bedeutet, „diese  Gefühle auf sich wirken zu lassen,  sie nachzufühlen. Gewissermaßen  stellt sich der Helfende mit seiner  psychischen Kapazität als Aufbewahrungsort,  als Container für die  Gefühle des anderen zur Verfügung  und achtet darauf, was sie in ihm  selbst auslösen“ (S. 102) [13]. Es  werden nicht sofort Tipps oder Ratschläge  gegeben. „Das Containing-  Konzept ermöglicht es, auch dann in  Kontakt zu bleiben, wenn der Helfende  die Situation noch nicht verstanden  hat oder erkennen muss,  dass er an der Krisensituation […]  selbst nichts ändern kann“  (S.102–103) [13]. Containing von  Gefühlen und Leid bedeutet: „Sprechen  lassen, Anteilnahme, dabei  kein Herunterspielen oder Dramatisieren  der geschilderten Problematik.  Ermutigen, sogenannte negative  Gefühle wie Trauer, Schmerz, Schuld  oderWut zuzulassen und zu zeigen“  (S. 103) [13]. Dann kann es gelingen,  die Patienten bei der Konfrontation  mit der Realität zu stützen.

Das Containing geht auf den britischen  Psychoanalytiker Bion zurück,  der damit zunächst die mütterliche  Haltung gegenüber dem Säugling  beschreibt: Durch Aufnehmen der  Unlustbekundungen des Säuglings,  kann die Mutter oder Bezugsperson  diesem dabei helfen, unerträgliche  Erfahrungen allmählich in erträgliche  zu verwandeln. Containing im  lateinischem Wortsinn continere  bedeutet, „innerhalb fest fixierter  Grenzen halten, beinhalten, […], die  Kapazität besitzen etwas zu halten,  für etwas Raum, Platz oder Potential  zu haben“ (S. 68) [14]. In der Behandlungssituation  geht es darum,  die Gefühle der Patienten aufzunehmen  und ihnen dadurch zu helfen,  diese auch für sich selbst anzunehmen  und zu ertragen. Aufgabe ist  dabei die Kapazität durch die Verbindung  zwischen den beiden Persönlichkeiten  zu stärken und mentalen  Schmerz zu ertragen, bis daraus Bedeutung  erwächst. Anstatt dem  Schmerz durch Verdrängung, Projektion,  Somatisierung, Aggression  oder anderen Mechanismen auszuweichen,  kann er angenommen,  reflektiert, geträumt und gesprochen  werden. Der „Container“  schafft den Ort, „wo die werdende  Wahrheit des „Contained“ erlebt,  wahrgenommen, untersucht und  verstanden werden kann. Dieser  „Container“ ist unsere eigene Psyche,  aber auch die Psyche des anderen  imWechsel“ (S. 89) [14].

Warum gelingt das von ärztlicher Seite so schwer? 

Im ärztlichen Alltag kann und soll keine  psychoanalytische Behandlungssituation  hergestellt werden. Es geht  auch nicht darum, als klinisch tätiger  Arzt die Ansprüche an eine professionelle  Psychotherapie zu erfüllen. Eine  Beziehung findet jedoch ohnehin immer  statt: Bei jeder Begegnung im  Krankenhaus kommunizieren und  gestalten wir die Arzt-Patienten  Interaktion. Das dargestellte Konzept  des Containing liefert dabei Anregungen  für Reflektions- und Lernprozesse,  mit denen wir diese Beziehung  hilfreicher gestalten können.

Für die ärztliche Behandlungssituation  bedeutet das zunächst, den Gefühlen  und Äußerungen von Patienten  Raum zu geben. Verzweiflung,  Wut, Trauer und Hilflosigkeit dürfen  vorhanden sein. Wir sind als Behandelnde  präsent, setzen diesen Gefühlen  aber nicht unmittelbar Maßnahmen  wie Trost entgegen, um sie  zu begrenzen oder auszuschalten.  Da wir als ÄrztInnen im Alltag immer  als Aktive auf der Handlungsebene  gefordert und tätig sind, erscheint  uns das oft als „Aushalten“. Aber  auch das Halten und Bereitstellen eines  Resonanzraums ist Handeln.  Darüber hinaus bleiben wir trotzdem  diejenigen, die für die Diagnose, Sicherheit,  Operationen und dem Einsetzen  von Analgetika oder auch  Psychopharmaka zuständig sind.  Auch im Gespräch müssen wir neben  dem Resonanzraum Orientierung  bieten können. Eine große  Chance für die Arzt-Patienten-  Beziehung ist es hierbei, verschiedene  Instrumente einzusetzen und auf  mehreren Ebenen agieren zu können.  Auch im Kontext körperlicher  Beeinträchtigung durch eine Krebserkrankung  kann psychologischer  Distress unterschiedliche Erfordernisse  wie klinische Behandlungsplanung,  Symptomtherapie oder psychologische  Hilfe signalisieren [5]. Es  ist eine Herausforderung, diese Doppelrolle  aushalten und ausfüllen zu  können.

Der wahrhaftigen Kommunikation  und dem Wahrnehmen von Gefühlen  stehen sowohl unsere eigenen  Ängste, als auch der Wunsch nach  Lösung aller Probleme entgegen.  Diese Erwartung wird von außen an  uns heran getragen, aber auch als eigener  Anspruch reproduziert. „Leidende  ängstliche Patienten setzen  die Mitarbeiter dem permanenten  Druck aus, stets allwissend und omnipotent  sein zu müssen“ (S. 101) [15].  In dem daraus resultierendem Aktivismus  lassen wir schließlich nicht  ausreichend Raum für Emotionen.

Gerade in der palliativen Situation  sind wir oft, insbesondere von Angehörigen,  mit der aggressiven Aufforderung  konfrontiert: „Tun Sie doch  etwas!“. Wenn wir an dieser Stelle  nicht dem Handlungsdruck nachgeben  und Untersuchungen oder Therapien  verordnen, sondern die Aggression  aushalten und die Trauer  und Angst dahinter sehen können, ist  das eine Chance für das Gegenüber,  die eigenen Gefühle anzunehmen.

Nicht hilfreiche Situationen entstehen  meist beimVersuch Hilflosigkeit,  Verzweiflung oder andere „negative“  Gefühle zu „bekämpfen“. Ein  anderes Beispiel dafür ist der Umgang  mit Trauer und der Versuch,  Trost zu spenden. „Diese überwiegend  unbewusste und nicht offen  kommunizierte Auftragshaltung  kann auf beiden Seiten […] einen erheblichen  Stressfaktor darstellen.  Auf der einen Seite nimmt der Trauernde,  der sich berechtigterweise in  einer Situation der Untröstlichkeit  befindet, intuitiv war, dass hier eine  Veränderung und Anpassung gewünscht  und gefordert wird, was  naturgemäß zu einer Widerstandshaltung  und zum Rückzug führt. Auf  der anderen Seite spürt der vermeintliche  Tröster, dass er sich in Bezug  auf seine Zielvorstellung auf verlorenem  Posten befindet, was häufig  zu weiteren, unsäglichen Tröstungsversuchen  führt“ (S. 85) [16].

Als wichtigstes Gegenüber im Behandlungsprozess  müssen wir zwischen  der Rolle des „Containens“  und der Rolle des „Machens“ oszillieren  können. Hier liegt die Chance  für eine gelingende Kommunikation:  Wir sind nahe an den Patientinnen  und werden von ihnen gefordert, im  Kontakt präsent zu sein. Nicht nur in  der palliativen Versorgung ist es  wichtig, die Grenzen der eigenen  Möglichkeiten zu wissen [17] und  diese selbst aushalten zu können.

Diese emotionalen Fähigkeiten werden  im Studium wenig gelehrt und  auch die klinische Ausbildung ist in  der Regel nur wenig geeignet,umeigene  Gefühle wahrzunehmen und  zu reflektieren. Gute Voraussetzungen  für eigene Lernprozesse liegen  in den formalen Qualifikationsmöglichkeiten,  die im Rahmen der fachärztlichen  Weiterbildung, obligatorischer  Kurse psychosomatischer  Grundversorgung und derWeiterbildung  psychosozialer Onkologie der  Deutschen Krebsgesellschaft angeboten  werden. Diese müssen jedoch  im klinischen Alltag immer wieder  eingeübt werden. Psychologische  Supervision des ärztlichen Teams  wird bisher leider nur in wenigen Kliniken  angeboten, stellt aber eine gute  Möglichkeit zur Reflektion des eigenen  Handels und der Wahrnehmung  der eigenen Gefühle dar.  Auch außerklinische Balint-Gruppen  können hilfreich sein. Mit Fokus auf  die klinische Versorgung mit Besonderheiten  und Zwängen des stationären  Alltags sind jedoch innerhäusliche  Supervisionsangebote sinnvoll.  Unter dem Druck der Sparzwänge  und der ökonomischen Notwendigkeit  zur Fallzahlsteigerung mit möglichst  wenig Personal, ist dies sicher  eine Herausforderung, die den Leitlinien  entspricht. Patientenzentrierte  Kommunikation von ÄrztInnenn  führt zu einer höheren Zufriedenheit  und kann bzw. sollte durch gezieltes  Training erlernt werden; dies fordert  die S3-Leitlinie für Brustkrebs [1]. Im  Erhebungsbogen für Brust- und gynäkologische  Krebszentren wird die  Supervision des Teams durch Psychologen  empfohlen.

Zusammenfassung

Zur psychoonkologischen Versorgung  in Kliniken gehört der standardmäßige  Einsatz von Screening-  Instrumenten zur Frage der psychischen  Belastung von onkologischen  Patientinnen und des Interventionsbedarfes.  Dieser Einsatz ist jedoch  umstritten. Neben objektiven Messwerten  spielen die persönliche Ansprache,  das konkrete Setting und  patientenspezifische Charakteristika  für die Inanspruchnahme von psychoonkologischer  Unterstützung eine  Rolle. Darüber hinaus bleiben  ÄrztInnen die zentralen Ansprechpersonen  im klinischen Alltag. Diese  Interaktionen sind für die emotionale  Situation der Patientinnen nicht zu  unterschätzen. Gelingende Kommunikation  sollte durch empathisches  aktives Zuhören und Fragen,  anstelle von Aktivismus und Ratschlägen,  charakterisiert sein. Den  Gefühlen von Patienten Raum zu geben,  kann – unter Bezugnahme auf  das psychoanalytische Konzept des  Containing – als haltender Beziehungsprozess  verstanden werden,  der den Patienten das Spüren und  Verarbeiten von Schmerz, Trauer  und Verzweiflung erlaubt. Vor dem  Hintergrund der aktiven Haltung als  medizinisch handelnde ÄrztInnen,  erscheint dies manchmal als rein  passives Aushalten, ist jedoch ungleich  mehr und stellt eine andere  Ebene des therapeutischen Handels  dar. Es besteht sowohl die Herausforderung  als auch die Chance darin,  unseren onkologischen Patientinnen  behandelnd und begleitend zur  Seite zu stehen.Umdas ärztliche Potential  voll ausschöpfen zu können,  sind wir auf eigene Lernprozesse  durch Fortbildungen und Supervision  im klinischen Alltag angewiesen.

Literatur

1. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms Kurzversion 4.0, 2017, AWMF Registernummer: 032–045OL.
2. Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten, Langversion 1.1, 2014, AWMF-Registernummer: 032/051OL.
3. Mitchell, Alex J et al. Prevalence of depression, anxiety, and adjustment disorder in oncological, haematological, and palliativecare settings: a meta-analysis of 94 interview- based studies, The Lancet Oncology 2001; Volume 12, Issue 2, 160–174.
4. Faller H, Schuler, Richard M, Heckl U,Weis J, Küffner R. Effects of Psycho-Oncologic Interventions on Emotional Distress and Quality of Life in Adult Patients With Cancer: Systematic Review and Meta-Analysis Journal of Clinical Oncology 2013 31:6, 782–793.
5. Salmon P, Clark L, McGrath E, Fisher P. Screening for psychological distress in cancer: renewing the research agenda. Psychooncology. 2015 Mar; 24(3):262–8.
6. Faller H, Olshausen B, Flentje M. Emotionale Belastung und Unterstützungsbedürfnis bei Mammakarzinompatientinnen zu Beginn der Strahlentherapie. Psychother Psych Med 2003; 53: 229–235.
7. Faller H,Weis J, Koch U, Brähler E, Härter M, Keller M, Schulz H, Wegscheider K, Boehncke A, Hund B, Reuter K, Richard M, Sehner S, Szalai C,Wittchen HU, Mehnert A. Perceived need for psychosocial support depending on emotional distress and mental comorbidity in men and women with cancer. J Psychosom Res. 2016 Feb; 81:24–30. doi: 10.1016/j.jpsychores. 2015. 12.004. Epub 2015 Dec 15.
8. Bonacchi A, Rossi A, Bellotti L, Franco S, Toccafondi A, Miccinesi G, Rosselli M. Assessment of psychological distress in cancer patients: a pivotal role for clinical interview. Psychooncology. 2010 Dec;19(12):1294–302.
9. Zeissig SR, Singer S, Koch L, Blettner M, Volker A. Inanspruchnahme psychoonkologischer Versorgung im Krankenhaus und in Krebsberatungsstellen durch Brust-, Darmund Prostatakrebsüberlebende. Psychother Psychosom Med Psychol. 2015 May; 65(5):177–82.
10. Weiß E, Stickel A, Speiser D, Keilholz U, Blohmer, J-U, Goerling U. Wer benötigt psychoonkologische Beratung? Eine Untersuchung zu psychischer Belastung, Beratungswunsch und Inanspruchnahme psychoonkologischer Unterstützung bei Patientinnen mit Brustkrebs. Frauenarzt 2017; 58: 196–201.
11. Volkenandt M. Kommunikation mit Patienten. In: Fegg, M, Gramm J, Pestinger M (Hrsg): Psychologie und Palliative Care, Stuttgart 2012: 79–83.
12. Pestinger M, Fegg M. Psychologische Unterstützung von Patienten in Palliative Care. In: Fegg, M, Gramm J, Pestinger M (Hrsg): Psychologie und Palliative Care, Stuttgart 2012: 20–23.
13. Schmermer C, Vyhnalek B. Krisenintervention. In: Fegg, M, Gramm J, Pestinger M (Hrsg): Psychologie und Palliative Care, Stuttgart 2012: 101–106.
14. Lazar RA. „Container – Contained“ und die helfende Bezieung. In: ErmannM(Hrsg): Die hilfreiche Beziehung in der Psychoanalyse, Göttingen 1993: 68–91.
15. LeShan, L. Diagnose Krebs. Wendepunkt und Neubeginn, 4. Auflage, Stuttgart 1998.
16. Melching H. Trauer. In: Fegg, M, Gramm J, PestingerM(Hrsg): Psychologie und Pallia-tive Care, Stuttgart 2012: 84–92.
17. Maier BO. Organisationskonzepte stationärer Palliativversorgung. In: Fegg, M, Gramm J, PestingerM(Hrsg): Psychologie und Palliative Care, Stuttgart 2012: 214–22