Die gynäkologische Zervixkarzinomfrüherkennungs-untersuchung ist für viele Frauen eine Routineuntersuchung. Gerade die jüngeren Frauen erwarten grundsätzlich keinen auffälligen Befund, sodass die Irritation groß ist, wenn das Untersuchungsergebnis eine Kontrolluntersuchung oder eine weitere Abklärung erfordert. Die Angst vor Krebs taucht umgehend auf. Viele Frauen reagieren verängstigt bzw. besorgt und wünschen sich eine möglichst schnelle Abklärung. Da eine umgehende Kontrolluntersuchung in vielen Fällen nicht sinnvoll ist, ist eine umfassende und intensive Beratung der Frauen erforderlich.

Die Krebsfrüherkennung für das Zervixkarzinom wird sich definitiv in den nächsten Jahren ändern. Diese Entscheidung führt für die niedergelassenen Gynäkologinnen und Gynäkologen in Deutschland zu bisher noch schwer absehbaren Veränderungen. Auf jeden Fall wird ein noch erheblicherer Informationsbedarf der Frauen auf uns zu kommen. Es macht Sinn, sich bereits jetzt mit einem strukturierten Umgang bei auffälligen Pap-Befunden auseinanderzusetzen.

Das Zervixkarzinom ist in Deutschland seit Einführung der zytologischen Krebsfrüherkennung Anfang der 70iger Jahre auf etwa ein Viertel des Ausgangswertes zurückgegangen [1]. Seit 2005 stagniert diese Entwicklung. Bezogen auf Europa liegt Deutschland in der Früherkennungs- und Mortalitätsrate Zervixkarzinom im Mittelfeld [1] (Abb. 1).

Die Ursachen für die Stagnation wurden im opportunistischen Screening gesehen. Das heißt, die Frauen wissen möglichst um das Angebot der Krebsfrüherkennung und können dieses einmal jährlich in Anspruch nehmen, es erfolgt keine systematische Einladung. Die Vermutung besteht, dass die Frauen bei denen ein invasives Zervixkarzinom auftritt, in der nicht gescreenten Gruppe zu finden sind. Das bedeutet wiederrum, wir screenen nicht effektiv genug.

Aus diesem Grund wurde 2008 vom Bundesministerium für Gesundheit beschlossen, das Zervixkarzinomscreening in Deutschland den Qualitätskriterien der Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Zervixkarzinom-Screenings anzupassen. Dies beinhaltet im Wesentlichen die Etablierung eines organisierten Einladungsverfahrens, die Anpassung der Screeningintervalle und die Regelung des Follow-Up. Die Steuerungsgruppe des Nationalen Krebsplans hat sich im November 2010 dieser Problematik an-genommen, mit dem am 9. April 2013 in Kraft getretenen Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG) wurde die Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und der flächendeckende Ausbau von klinischen Krebsregistern beschlossen.

Mit der Umsetzung hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss beauftragt [2]. Nachdem zunächst ein organisiertes Screening mit freier Wahlmöglichkeit der Frauen zwischen reinem Zytologiescreening bzw. HPV plus Zytologie überlegt wurde, wurde im September 2016, auf der Basis einer umfassenden wissenschaftlichen Analyse und größtmöglicher Evidenz, eine Übergangsphase entschieden: Die Zervix- CA-Früherkennung wird in ein organisiertes Screening für Frauen zwischen 20 und 60 Jahren alle 3 Jahre überführt. Frauen ab 35 Jahren sollen eine Kombination aus HPV-Test und Zytologie erhalten, Frauen zwischen 20 und 35 Jahren sollen weiterhin eine jährliche Zytologie erhalten. Dieses System wird über 6 Jahre evaluiert, um dann zu entscheiden, ob dieses Verfahren beibehalten werden soll oder nicht. Darüber hinaus wird die Abklärung auffälliger Befunde verbindlich festgelegt werden.

Die Grundlage der verbindlichen Diagnostik und Behandlung der Zervix-Ca-Vorstufen (Cervikale intraepitheliale Neoplasien CIN) soll vermutlich die S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“ werden, die bisher in der Konsultationsfassung vorliegt. In dieser Leitlinie wird die höchstmögliche Evidenz zu den einzelnen Punkten angewandt die derzeit möglich ist.

Innerhalb der Entwicklung dieser Leitlinie an der 21 Fachgesellschaften (u. a. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft, Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie, Frauenselbsthilfe nach Krebs) teilgenommen haben, kam es zu einem Eklat, sodass (nur) 4 Fachgesellschaften (Berufsverband der Frauenärzte, Deutsche Gesellschaft für Zytologie, Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie und der Berufsverband für zytologisch tätige Ärzte in Deutschland e.V.) aus dem Expertengremien ausschieden. Die verbleibenden 17 Fachgesellschaften entschieden, die Leitlinie fertig zu stellen, derzeit wird auf die Veröffentlichung der Endfassung gewartet, nachdem die Konsultationsfassung zur Diskussion gestellt wurde. Aktuell hat sich der Berufsverband der Frauenärzte mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zu einem German Board and College of Obstetrics and Gynecology (GBCOG) zusammengeschlossen. Gemeinsam hat man sich um die Implementierung der neuen G-BA Anforderungen bezüglich der Prävention des Zervixkarzinoms gekümmert und arbeitet an entsprechenden Leitlinienmanuels [4]. Die Kooperation lässt auf ein gemeinsames Handeln nach anfänglicher Dissonanz schließen.

Zusammenfassend soll geprüft werden, ob die Veränderung des Zerixkarzinomscreenings zu einer Senkung der Inzidenz des Zervix-CA führt. Die Studienergebnisse aus anderen Ländern lassen darauf schließen. Die entschiedene Screeningstruktur entspricht unter aktuell höchstmöglicher Evidenz einem gut akzeptablen Vorgehen, welches bezogen auf Inzidenz und Mortalität des Zervixkarzinoms vermutlich besser, auf keinen Fall aber schlechter als das bisherige Screening ist. Das IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) erstellt derzeit im Auftrag des GBA entsprechendes Aufklärungsmaterial.

Voraussetzung für die Messbarkeit der Effektivität einer Screeningmethode ist eine ausreichend hohe Teilnehmerrate und ein organisiertes Screening, sowie die Festlegung von diagnostischen und therapeutischen Schritten. Es gibt derzeit Behandlungsempfehlungen einzelner Fachgesellschaften, aber bisher fehlt eine bundeseinheitliche Vorgehensweise. Dies wird sich endlich durch die S3 Leitlinie ändern.

Die S3 Leitlinie ist noch nicht abschließend veröffentlicht, sodass derzeit noch unklar ist, wie die genaue Umsetzung des neuen Screenings erfolgen soll. Relativ klar scheint, dass die Frauen in regelmäßigen Abständen ein Einladungsschreiben mit entsprechenden Informationen bekommen sollen, damit sie daraufhin eine gynäkologische Untersuchung bei einer GynäkologIn ihrer Wahl durchführen lassen. Diese primäre Untersuchung soll weiterhin durch die niedergelassenen GynäkologInnen erfolgen. Je nach Untersuchungsergebnis muss dann weiterverfahren werden. Wer diesen Algorithmus steuert bzw. überwacht ist derzeit noch nicht bekannt. Relativ klar ist, dass bei einer bestimmten Befundkonstellation eine Differentialkolposkopie (Kolposkopie mit Biopsie) in entsprechend zertifizierten Dysplasiesprechstunden oder Dysplasieeinheiten stattfinden soll, sodass eine möglichst hohe Expertise gewährleistet ist. Die operativen Standards sollen durch die S3- Leitlinie ebenfalls verbindlich festgelegt werden, die Messerkonisation ist obsolet – keine OP ohne vorherige histologische Diagnose. Auch wenn die Einzelheiten noch nicht klar sind, so ist doch zu erwarten, dass auf die gynäkologische Niederlassung ein erheblicher Informations- und Diskussionsbedarf zukommt. Dies wird durch das Informationsmaterial des IQWIG ein bisschen aufgefangen, aber viele Frauen werden die persönliche Beratung benötigen.

Wichtig ist, dass an der Empfehlung der jährlichen gynäkologischen Konsultation festgehalten werden wird. Beratung, Brustuntersuchung, Beurteilung des äußeren Genitale wird weiterhin Bestandteil der jährlichen Untersuchung sein, auch wenn die Effektivität dieser Maßnahmen bisher nie evaluiert wurde. An dieser Stelle sei auf die steigende Vulva-Ca-Inzidenz und -Mortalität der jüngeren Frau hingewiesen [5]. Es wird vermutet, dass die Inzidenz des Vulva-Ca 2016 die Inzidenz des Zervix-Ca einholt. Die Ursache dieser Veränderung ist noch unklar, macht aber deutlich, dass der visuellen Kontrolle der Vulva mehr Bedeutung zukommt als bisher. Dass der zytologische Abstrich um den HPV-Abstrich ergänzt wird und ab dem 35 Lebensjahr nur alle 3 Jahre stattfinden wird, stellt für die meisten Frauen nur einen kleinen Teil der Früherkennung dar. Problematisch wird es, sofern auffällige Befunde aus der primären Untersuchung zu einer Kontrolluntersuchung oder sogar zu einer weitergehenden Untersuchung (Differentialkolposkopie) in einer Spezialsprechstunde führen.

Da die Entscheidung zu einer solchen Kontrolle bzw. weiterführenden Untersuchung strukturiert gefällt werden wird, und nicht wie bisher dem bzw. der behandelnden GynäkologIn obliegt, sind Irritationen, Fragen, Verunsicherungen, Beunruhigung in größerem Umfang als bisher zu erwarten.

Die umfassende Informiertheit und die grundsätzlich positive Haltung der GynäkologIn zum neuen Screening kann hier beruhigend wirken.

Eigene Patientin in der Niederlassung

Auch aus der regulären gynäkologischen Tätigkeit sind eine Reihe von Irritationen der Frauen durch einen auffälligen Befund bekannt. Da die zervikalen Dysplasien der eigentlichen Krebserkrankung um Jahre vorausgehen, betreffen auffällige zytologische Befunde eher jüngere Frauen. Oft ist es für die jungen Frauen das erste Mal, dass sie mit einem pathologischen Befund konfrontiert sind.

Die meisten Patientinnen gehen erfahrungsgemäß auch bei einer Krebsfrüherkennungsuntersuchung davon aus, dass sie gesund sind. Wird dann ein paar Tage nach der Untersuchung ein pathologischer Befund persönlich, telefonisch oder per Brief mitgeteilt, kommt dies für die Frauen meist aus heiterem Himmel und die Sorge ist groß. Unglücklicherweise gibt es bisher für diese Befundmitteilung sehr unterschiedliche Vorgehensweisen. Immer wieder berichten die Frauen von z. B. telefonischen Mitteilungen durch medizinische Fachangestellte, kommentarlos zugesandten Überweisungen zur Dysplasiesprechstunde, oder auch von nur kurzer ärztlicher Information „da sei was, das müsse kontrolliert werden“. Letztendlich führt aber auch ein ausführlicheres Gespräch oder ein ausführlicherer Brief in vielen Fällen zur Irritation, eben weil die Frauen nicht mit einem pathologischen Befund rechnen, sind sie doch oft schon zigmal untersucht worden und immer war alles gut.

Eine noch größere Irritation ist bei positiven HPV-Tests bekannt. Dies ist vermutlich bedingt durch die Diskussionen in der Vergangenheit, als dem HPV Test noch eine große Bedeutung als alleinige Screeningmethode zugeschrieben wurde und noch nicht bekannt war, dass der HPV-Infekt nur in Einzelfällen zu einer Zervixdysplasie führt und es eine hohe Durchseuchungsrate in der Bevölkerung gibt. Unterstützt wurde diese Annahme durch sogenannte „Krebsvorsorge Plus“ oder ähnliches, in denen Frauen der HPV-Test als IGEL angeboten wurde, um der eigenen Gesundheit „etwas Gutes zu tun„. Dass der HPV Test bei nachgewiesener Zellauffälligkeit nur in Einzelfällen von Relevanz ist, ist den Frauen meist nicht bekannt.

Die Frauen befürchten bei einem positiven HPV-Test, dass dies eine Geschlechtskrankheit sei und sie den Partner anstecken könnten. Sorge, dass die Infektion bedeutet, entweder selbst einen sexuellen Kontakt außerhalb der Beziehung gelebt zu haben oder aber der Partner war „auf Abwegen“, Sorgen dass die Infektion immer Krebs nach sich zieht etc., bewegen die Frauen.

Diese Sorgen können bei fast allen Frauen unterstellt werden, auch wenn sie nicht geäußert werden. Die Beratung sollte diese Punkte regelmäßig beantworten, z.B. in dem Sinne, dass die Übertragungswege noch nicht umfassend geklärt sind, und vermutlich auch andere Infektionswege außerhalb der Sexualität vorliegen und dass die Durchseuchungsrate in der Bevölkerung hoch ist.

Empfehlenswert könnte es sein, regelmäßig bei der Krebsfrüherkennung darauf hinzuweisen, dass zunächst einmal soweit alles in Ordnung sei, der Abstrich aber noch weitergehend untersucht werden wird und sie ggf. einen Brief, ein Telefonat oder ähnliches mit einer Aufforderung zu einer Kontrolluntersuchung bekommen werden. Die Installierung eines Praxisprozederes, wie in diesen Fällen innerhalb der Praxis vorgegangen werden soll, ist hilfreich. Vorgefasste Anschreiben, ein abgestuftes, definiertes Vorgehen wie mit Situationen umgegangen werden soll, z. B. wenn die Kontrollabstriche von den Frauen nicht durchgeführt werden etc., erleichtern den praxisinternen Umgang.

Hilfreich dürfte es auch sein, wenn ein guter Kontakt der Praxis zu der nachgeschalteten zertifizierten Dysplasiesprechstunde besteht, wo Befunde näher abgeklärt werden können. Flyer, Visitenkarten, genaue Informationen, wo sich die Dysplasiesprechstunde befindet, was dort stattfindet etc. sind hilfreich.

Ebenso sollte Kontakt zu einem operativen Zentrum bestehen, in dem nach dem neuesten Kenntnisstand operiert wird, falls eine operative Intervention notwendig wird.

Zugewiesene Patientin in der niedergelassenen Dysplasiesprechstunde

Die Beratung der Patientin, die schon längere Zeit in der eigenen Praxis betreut wird, ist mit der Beratungssituation einer Patientin die zur niedergelassenen Dysplasiesprechstunde zugewiesen wird, nicht vergleichbar. Die praxisfremden Frauen müssen in eine andere Praxis, diese ist oft weiter weg, weil die zertifizierten Dysplasiesprechstunden noch nicht flächendeckend eingerichtet sind. Sie werden überwiesen aufgrund auffälliger Befunde, sind meistens sehr beunruhigt, haben oft bereits im Internet versucht sich zu informieren oder kommen aus eigener Veranlassung, weil sie den Auskünften in der Heimatpraxis nicht vertrauen. Die Informiertheit der Frauen ist sehr unterschiedlich, die Beunruhigung bei den meisten Frauen hoch.

In der Regel werden die Frauen mit auffälligen Pap-Abstrichen vorgestellt, die noch nicht auf eine Karzinomerkrankung hinweisen. Bei Karzinomverdacht werden die Frauen in der Regel direkt in ein operatives Zentrum geschickt. In der Dysplasiesprechstunde geht es im Allgemeinen um potentielle Vorstufen einer Zervix-Ca-Erkrankung. Umfassende Information der Patientin, zum Beispiel mit entsprechenden Schaubildern, ist hier oft eine gute Möglichkeit die Frauen zu beruhigen und übermäßige Ängste abzubauen.

Zugewiesene Patientin in der Dysplasiesprechstunde Klinikum/Dysplasieeinheit

Die Beratung der Frauen scheint in der niedergelassenen Dysplasiesprechstunde allerdings einfacher, als in der Dysplasiesprechstunde z.B. in einem Klinikum. Hier kommen, neben den schon beschriebenen Unsicherheiten, die Atmosphäre eines Klinikums, ggf. sogar eines Universitätsklinikums hinzu. Erfahrungsgemäß kommen die Frauen mit sehr unterschiedlichem Informationsstand, oft auch ohne die notwendigen Befunde oder Berichte von weit her. In diesem Setting brauchen die Frauen noch mehr Zuwendung und Beratung, vor allem eine Klärung möglichst aller in der Zwischenzeit aufgetretenen Fragen, Vermutungen und Sorgen.

Fazit

Die Mitteilung eines auffälligen Befundes und erforderliche Kontrolluntersuchungen stellen für PatientInnen immer eine mehr oder weniger große Herausforderung dar. Durch frühzeitige und umfassende Informationen, sowie guter Kooperation mit den Abklärungsinstitutionen kann die Irritation der oft jungen Patientinnen verringert werden.

Korrespondenzadresse:

Dr. Mechtild Kuhlmann-Wesseling
Zertifzierte Dysplasiesprechstunde AGCPC, DKG, Onkozert
Spiekerhof 23
48143Münster
Tel.: +49 (0) 251 54797
www.gyn-psych.de

Musterbrief Zellauffälligkeit

Krebsfrüherkennungsuntersuchung

Sehr geehrte Frau Muster,

in der kürzlich durchgeführten Krebsfrüherkennungsuntersuchung ist eine leichte Normabweichung im Abstrich vom Muttermund aufgefallen.

Diese festgestellte Normabweichung wird Pap genannt und kommt recht häufig vor. Sie ist nicht besorgniserregend, muss aber dennoch kontrolliert werden.

In vielen Fällen verschwindet diese Veränderungen innerhalb von 6–12 Monaten spontan. Falls die Veränderung sich nicht spontan nach ca. einem Jahr zurückgebildet hat, muss eine weitere Abklärung erfolgen und eine gezielte, millimetergroße Probe vom Muttermund entnommen werden (Differentialkolposkopie).

Dies alles sind keine Krebsveränderungen, können aber, sofern sie nicht beachtet werden, in eine Krebserkrankung übergehen.

Auch wenn dieser Brief Sie aller Wahrscheinlichkeit nach beunruhigen wird, ist es gut, dass Sie zur Untersuchung gekommen sind, damit diese Veränderung festgestellt werden konnte und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden können.

Wir bitten Sie in Monaten einen Kontrollabstrich durchführen zu lassen. Für telefonische Rückfragen stehen wir gern zur Verfügung.

Quelle: Dr. Kuhlmann-Wesseling

Die Zentrale Dysplasiesprechstunde Münster wurde 2007 gegründet und ist ein Zusammenschluss aus 16 niedergelassenen GynäkologInnen aus Münster und Umgebung, Kollegen aus der zytologischen Pathologie und KollegInnen aus der Universitätsfrauenklinik Münster. Die TeilnehmerInnen bieten sowohl in der eigenen Praxis zertifizierte Dypslasiesprechstunden an, als auch 3x in der Woche in Räumen der Universitätsfrauenklinik Münster. Das Einzugsgebiet reicht von der holländischen Grenze bis zum Ruhrgebiet und bis ins Lipper Land. Alle 4 Wochen findet eine gemeinsame Dysplasiekonferenz statt, in der besondere Fälle aus der Dysplasiesprechstunde mittels Fotodarstellung diskutiert werden. Das empfohlene Vorgehen wird gemeinsam entschieden und protokolliert. Invasive Erkrankungen werden in der Kliniktumorkonferenz des Universitätsklinikums Münster persönlich vorgestellt. Die ZDM hat 4 operative Standorte in Münster und Umgebung, die Standards der Differentialkolposkopie als auch des operativen Vorgehens sind besprochen und abgestimmt.
Weitere Infos: www.dysplasiepraxen- muenster.de

Besondere Lebenssituation der jungen Patientin

50% der Frauen die jünger als 40 Jahre sind, erfahren eine deutliche Einschränkung ihres Selbstwertgefühls und ihrer Sexualität nach der Diagnose eines gynäkologischen Tumors und den sich daraus ergebenden notwendigen Therapiemaßnahmen [1, 2]. Die besondere Situation junger Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren verbunden mit der selteneren Inzidenz, schlechteren Prognose und höherer Betroffenheit des Behandlungsteams, stellt eine besondere Herausforderung für jedes gynäonkologische Zentrum, jede behandelnde Abteilung, jede Praxis, aber vor allem für die Patientin und ihr Umfeld dar. Spezielle Fragestellungen, die den Lebensabschnitt der jungen Frauen betreffen, fordern ein hohes Maß an Beratungskompetenz, besonders bezüglich Familie, Partnerschaft, Sexualität, Fertilität, Kinderwunsch, ggf. bestehende Schwangerschaft, Betreuung von (Klein)-Kindern, Kommunikation mit den Kindern, beruflicher Status, finanzielle Absicherung. Das Leben der jungen Frau ist zumeist durch viele Anforderungen und Veränderungen geprägt. Viele leben nicht, oder erst seit kurzem in einer Partnerschaft. Einige sind noch nichtmit ihrer Ausbildung oder einem Studium fertig. Andere trifft die Diagnose Krebs, wenn sie zu Beginn ihres Berufslebens stehen und die Erkrankung sie in ihrer Karriere zurückwirft. Viele betroffene Frauen kümmern sich neben ihrem Beruf um Kinder und den Haushalt. Patientinnen unter 40 Jahren werden allein aufgrund ihres Alters oft unabhängig
von der vorhandenen Tumorbiologie als Hochrisikogruppe betrachtet und einer aggressiven Therapie zugeführt. Obwohl anfangs die Heilung der Krebserkrankung an erster Stelle steht, so ist die psychosoziale Rehabilitation im Verlauf insbesondere
bei jungen Frauen von großer Bedeutung. Angesichts der existienziellen Bedrohung durch die Krebserkrankung konzentrieren sich die Patientinnen zunächst auf
die anstehende Therapie und die damit verbundenen körperlichen Veränderungen. Sexualität ist weder für die betroffene Frau noch für uns Ärztinnen und Ärzte zu diesem Zeitpunkt ein Thema. Im weiteren Verlauf allerdings hat Sexualität einen
hohen Stellenwert für die Lebensqualität der Patientinnen und verdient, gerade weil Auswirkungen der durchgeführten Therapie auf die Sexualität sehr wahrscheinlich
sind, große Beachtung in der Therapieplanung und der weiteren medizinischen Betreuung.

Therapiemaßnahmen hinterlassen Spuren

In den vergangenen Jahren wurden bei gynäkologischen Malignomen schonendere Operationstechniken entwickelt, die die körperliche Integrität weniger verletzen. Eine operative onkologische Therapie hinterlässt Narben und möglicherweise auch Funktionseinschränkungen. Die Notwendigkeit der Anlage eines Anus praeter oder einer Neoblase kann die Patientin in ihrem Selbstwertgefühl und in ihrer weiblichen Identität stark beeinträchtigen. Aus Schamgefühl kann ein Rückzug nicht nur sozial, sondern auch in der Partnerschaft erfolgen. Die Wahrnehmung der eigenen Attraktivität ist durch die Krebserkrankung nicht selten zutiefst erschüttert. In dem Organverlust sehen viele Frauen – ob bewusst oder unbewusst – den Verlust ihrer Weiblichkeit. Für die betroffene Patientin stellt sich die Frage: „Werde ich mit dem so veränderten Körper noch attraktiv und begehrenswert sein oder mich fühlen können? Objektiver Befund und subjektive Befindlichkeit können deutlich auseinanderklaffen. Vorstellungen über das eigene Körperbild scheinen einen direkten Einfluss auf den Wunsch nach sexueller Aktivität und die Frequenz des Geschlechtsverkehrs zu haben.

Jüngere Patientinnen haben, unabhängig vom Operationsmodus eine höhere Wahrscheinlichkeit sexuelle Probleme nach gynäkologischen Karzinomen zu entwickeln [3]. Zu den komplexen Folgeerscheinungen gehören Erregungs- und Orgasmusstörungen, Dyspareunie, Vaginismus und vor allem Störungen des sexuellen Verlangens, die sich gegenseitig bedingen können (Abb.1).

Die operative Entfernung der Ovarien führt bei prämenopausalen Frauen zu frühzeitiger Menopause, begleitet von abnehmendem sexuellen Verlangen und vaginaler Trockenheit. Dieses Fehlen von Empfänglichkeit für sexuelle Aktivität, der Mangel oder das Fehlen von sexuellen Gedanken führt nicht selten zu Schwierigkeiten in der Partnerbeziehung.
Radikale Operationstechniken, die z. B. beim Ovarialkarzinom notwendig sind, bergen ein erhebliches Problem: 75%der Frauen berichteten nach der Operation über Schwierigkeiten einen Orgasmus zu bekommen. Ob dies durch die Schwere der Erkrankung, die Chemotherapie oder durch die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie bedingt ist, ist zurzeit noch nicht geklärt [4].

Serati et al. zeigten, dass Patientinnen nach radikaler Hysterektomie, unabhängig vom Operationsmodus, also auch wenn sie laparoskopisch durchgeführt wurde, eine signifikant geringere Sexualfunktion in Bezug auf Lubrikation, Erregung und Orgasmus aufwiesen, als die Kontrollgruppe gesunder Frauen [5].

Infokasten 1:
Operation, Strahlentherapie und/oder Chemotherapie und/oder Hormontherapie als Ursache einer sexuellen Dysfunktion bei jungen Patientinnen mit gynäkoonkologischen Tumoren.

• Hormonabfall
• Pharmakologische Nebenwirkungen
• Nebenwirkungen der Chemotherapie und Strahlentherapie
• Neurologische und vaskuläre Einschränkungen im kleinenBecken
• Direkte Folgeerscheinungen an den Sexualorganen durch die Operation

Beim Zervixkarzinom kann die meist durchgeführte radikale Hysterektomie mit Entfernung einer Scheidenmanschette und Entfernung der lokalen Lymphknoten den Geschlechtsverkehr durch Verkürzung oder Verengung der Vagina erschweren [6]. Nach einer Strahlentherapie im Genitalbereich, wie z.B. bei der Therapie des Zervixkarzinoms, kommt es häufig nicht nur zu vaginaler Atrophie, sondern auch zu vaginalen Verklebungen, Strikturen und Trockenheit. Diese Veränderungen führen nach einer Studie von Jensen et al. zwei Jahre nach Bestrahlung bei 55% der Patientinnen, die aufgrund eines Zervixkarzinoms behandelt wurden, zu milder bis starker Dyspareunie und bei 35 %zu mäßigem bis starkem Mangel an Feuchtigkeit der Vagina [7].

Eine Vulvektomie bei invasivem Vulvakarzinom verändert die Anatomie und die Funktion der äußeren Genitalien gravierend [8]. Gefühle von Unvollständigkeit kann langanhaltend die Sexualität einschränken, neben den körperlichen Folgeerscheinungen.

Nicht nur die Operation kann zu Störungen des Körperbildes führen, sondern auch körperliche Veränderungen durch eine Chemotherapie wie Alopezie, Blässe, Ödeme oder häufig Gewichtszunahme [9]. Auch wenn diese Veränderungen reversibel sind, können sie doch nachhaltig das Gefühl stören, attraktiv und begehrenswert zu sein. Dazu kommen direkte Auswirkungen der Chemotherapie und der antihormonellen Therapie wie vaginale Atrophie, Lubrikationsstörungen und verminderte Libido [10].

Eine große Belastung stellen insbesondere für junge, sehr aktive Frauen, die häufig auftretende Fatigue und/oder kognitive Einschränkungen wie Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme dar. Mit der Fatigue verschwindet in der Regel auch das sexuelle Verlangen. Junge Krebspatientinnen leiden verstärkt unter Progredienzangst [11]. Stress, Progredienzangst und andere Folgen der Erkrankung stellen eine Belastung für eine Partnerbeziehung und für die Sexualität dar. Alle diese Faktoren – Körperbildstörungen, Störungen sexueller Funktionen, psychosoziale Probleme und Belastung der Partnerschaft – verursachen zusammengenommen eine sexuelle Dysfunktion ([12];Infokasten 1 und 2).

Infokasten 2:
Psychosoziale Einflussfaktoren, die eine sexuelle Dysfunktion bei jungen Patientinnen mit gynäkoonkologischen Tumoren verursachen/mitbedingen können.

• Emotionale Belastungsreaktionen
• Belastung der Partnerschaft und Familie
• (Progredienz-)Angst
• Depression
• Körperbildstörung
• Selbstwertprobleme
• Fatigue
• Finanzielle Sorgen
• Berufliche Einschränkungen

Jung, Krebs – sprachlos?!

Gynäkologische Malignome stellen Paarbeziehungen auf eine harte Probe. Bedürfnisse können oder wollen nicht mehr so ausgelebt werden wie vorher. In dieser schwierigen Lebensphase zieht sich die junge Krebspatientin häufig auch in der Partnerschaft zurück. Es kommt nicht selten zu einer Einschränkung der Kommunikation. Das Paar ist befangen und kann nicht mehr so leicht über bestimmte Themen sprechen [13]. Die Spontanität im Umgang geht verloren, stattdessen werden gedanklich Überlegungen angestellt, über welche Themen man spricht oder „besser“ nicht spricht. Diese subtilen Isolierungen erschweren die Kommunikation zwischen den beiden Partnern und können zu erheblichen Beziehungsstörungen und bis hin zu Sprachlosigkeit führen [14]. Dies betrifft insbesondere auch den Themenbereich Sexualität. Angst vor Zurückweisung und die Angst vor der Auseinandersetzung mit dem mit Scham besetzten Thema lässt Frauen wie Männer voreinander flüchten. Der Wunsch der Partner einander keinen Kummer zu bereiten, engt allmählich den Kreis der Dinge, die überhaupt zur Sprache gebracht werden können, immer mehr ein. Dieses Rückzugs- und Vermeidungsverhalten führt zu einem Teufelskreis von Erwartungsängsten und sich selbsterfüllenden Prophezeiungen (Selbstverstärkungsmechanismus). Die Angst vor dem Misserfolg führt zum Misserfolg. Körperliche Entfremdung, Distanzierung, bis hin zur inneren und äußeren Trennung können die Folge sein. Derartige Entwicklungen sind tragisch und von enormer Bedeutung für die Beziehung und Liebe. Der Mann hält sich oft zurück, aus dem Gefühl heraus seine Frau schonen zu wollen. Er weiß nicht wie sie empfindet, traut sich oft nicht zu fragen und verlässt sich auf seine stillen Vermutungen. So warten beide ab und verharren in unbefriedigender Spannung. Die Frau sieht sich darin bestätigt, dass sie nicht mehr begehrenswert ist und fühlt sich durch die Zurückhaltung des Mannes verletzt. Störungen der Kommunikation können dazu führen, dass viele Paare nach der Diagnosestellung einer gynäkologischen Krebserkrankung nicht nur auf jeden Versuch, den Geschlechtsverkehr zu vollziehen, sondern auch auf jede Form von Sexualität, Zärtlichkeit und Körperkontakt verzichten. Dieser Teufelskreis kann nur durchbrochen werden, wenn Offenheit und Vertrauen da sind und beide Partner den Mut haben, über ihre Gefühle zu sprechen.

Kommt es durch eine Krebserkrankung und deren Therapie zu irreversiblen Funktionseinbußen, gilt ganz allgemein: eine an Krebs erkrankte Patientin mag durch die Krankheit oder Therapiefolgen in ihren Fähigkeiten eingeschränkt sein, den Geschlechtsakt zu vollziehen; das heißt aber nicht, dass sie deshalb automatisch über keine Sexualität mehr verfügt. Es können neue Wege beschritten und neue Erfahrungen gemacht werden. Sexualität ist möglich auf individuelle Weise und immer legitim, wenn sie beiden Partnern gut tut. Das erotische Erleben muss keineswegs dramatisch nachlassen. Andere Formen der Zuneigung schieben sich in den Vordergrund. Zärtlichkeiten werden wichtiger, ebenso das Gefühl, dass man sich von seinem Partner, so wie man ist, geliebt und angenommen fühlt.

Über Sexualität sprechen – ein heißes Eisen?

Ein Blick in die Medien könnte die Vermutung aufkommen lassen, das Thema Sexualität stelle heute kein Tabu mehr dar. Das stimmt so nicht. Sexualität ist zwar heute ein geringeres Tabu, aber über das eigene sexuelle Erleben und Verhalten wird immer noch wenig gesprochen. Das gilt auch für den Klinik-und Praxisalltag, obwohl zahlreiche Studien die Notwendigkeit von Sexualberatung belegen. Studiendaten zeigen, dass 80% der Krebspatienten mehr Informationen über die Beeinträchtigungen ihrer Sexualität durch eine Krebserkrankung wünschen [15]. Aktuelle Umfragen zeigen den hohen Stellenwert, den insbesondere junge Krebspatientinnen dem Gespräch über ihre Sexualität mit dem Arzt beimessen.

In den Augen der meisten Patientinnen sind Frauenärzte die kompetenten Ansprechpartner in Sexualfragen [16]. Doch werden im Rahmen der onkologischen Nachsorge oder im Zusammenhang mit einer spezifischen Behandlung die Bereiche Körperbild und Sexualität häufig doch nicht routinemäßig thematisiert. Großangelegte epidemiologische Studien belegen, dass die Mehrzahl der Ärzte davon ausgehen, dass ihre Patientinnen von sich aus Sexualität ansprechen würden, wenn sie darüber reden wollten, während Patientinnen eher davon ausgehen, dass der Arzt sie danach fragen müsste. So kommt es immer wieder zu einer Nicht-Kommunikation über einen sowieso schon sensiblen Bereich [17]. Die De-Tabuisierung von Sexualität kann eine enorme Erleichterung und Entlastung für die Patientin darstellen und darüber zu einem Zuwachs ihrer persönlichen Bewältigungskompetenz führen. Allein das Sprechen über ihre sexuelle Problematik hat für die betroffene Patientin häufig einen hohen therapeutischen Effekt. Immer wieder berichten Patienten darüber wie erleichternd es sei, konkret und offen zu sexuellen Problemen von ihrem Frauenarzt, ihrer Frauenärztin befragt zu werden. Die Mitteilung an die Patientin, dass sie über ihr sexuelles Erleben sprechen kann, gilt als eine der wichtigsten Interventionen überhaupt [18]. Einschränkungen der Sexualität können für die Betroffenen eine signifikante Beeinträchtigung der Lebensqualität, ihres Selbstwertgefühls und der Zufriedenheit der Paarbeziehung zur Folge haben [19].

Ärzte haben durch das Ansprechen therapiebedingter sexueller Veränderungen eine wichtige Vorbildfunktion, indem sie Sexualität als einen selbstverständlichen Teil der Lebensqualität ansehen. Die krankheits- und therapiebedingten Störungen des Sexuallebens sind zu explorieren, wie jede andere Folgeerkrankung bzw. Nebenwirkung auch [20]. Von Seiten der Ärzte ist frühzeitig im Behandlungskonzept auf ein mögliches Auftreten von sexuellen Schwierigkeiten als häufige Folge der Behandlung hinzuweisen und auch darüber aufzuklären, dass Schwierigkeiten in der Sexualität eine mögliche Langzeitnebenwirkung nach Abschluss der Therapie sein kann. Zu einer patientengerechten onkologischen Versorgung gehört das Angebot einer sexualmedizinischen Beratung, die gleichermaßen hetero- und homosexuellen Paaren angeboten werden sollte. Nachfragen erhöht den Anteil berichteter sexueller Funktionsstörungen. Frühzeitige Informationen beugen dabei in vielen Fällen der Entstehung chronifizierter sexueller Störungen mit einer nur noch schwer zu unterbrechenden Eigendynamik (z.B. zunehmendes Vermeidungsverhalten) vor. Zur Beurteilung der Sexualität nach gynäkoonkologischen Erkrankungen erscheint die Erfassung des sexuellen Erlebens/der Zufriedenheit ein wesentlicheres Kriterium, als der Aktivitäts/Funktionsstatus, denn sexuelle Funktion ist nicht gleichbedeutend mit Zufriedenheit. Dies sollte Beachtung in der Forschung, als auch im klinischen Alltag, wo häufig die sexuelle Funktion als outcome gewertet wird, finden (E Infokasten 3 und 4).

Infokasten 3:
Sexualanamnese als integraler Bestandteil der onkologischen Nachsorge. Dazu gehören Fragen:

• zu sexuellen Einschränkungen,
• zur Qualität der Partnerbeziehung,
• zur Zurückhaltung der Patientin oder des Partners,
• zum sexuellen Erleben vor der Krebserkrankung.

Infokasten 4:

Onkologische Nachsorge: Beispielhafte Fragen zur Sexualität.

• Hat sich durch Ihre Erkrankung in Ihrer Partnerschaft etwas geändert?
• Wie war es, als es noch gut war? Haben Sie Sorgen in sexueller Hinsicht?
• Haben Sie derzeit eine sexuelle Beziehung?
• Wann waren Sie das letzte Mal sexuell aktiv?
• Haben Sie Angst vor einer Berührung am eigenen Genitale?
• Haben Sie Angst vor der Wiederaufnahme des Geschlechtsverkehrs?

Ein wesentlicher Aspekt bei Patientinnen mit gynäkologischen Karzinomen ist die Exploration hinsichtlich Körperbildstörung. D.h. Fragen zu formulieren, die klären helfen, ob die Patientin Schwierigkeiten mit sich hat bezüglich ihres weiblichen Rollenverständnisses und ihrer sexuellen Attraktivität (E Infokasten 5 und 6, S. 34).

Patientinnen mit Körperbildstörungen äußern nicht selten die Befürchtung, der Partner würde sie nicht mehr lieben bzw. begehren, wenn sie körperlich nicht mehr unversehrt ist. Diese Vorstellungen stellen oftmals eine wesentlich stärkere Belastung dar als der eigentliche Funktionsverlust selbst. Aufgabe der behandelnden Ärzte ist die Patientin darin zu unterstützen die sexuellen Veränderungen richtig einzuordnen. Die Information über den passageren oder dauerhaften Zustand der Veränderung, sowie welche Erleichterungen es geben könnte, wirken entlastend und geben oftmals den Impuls, über die sexuellen Bedürfnisse zu sprechen. Der Einsatz von sexualmedizinischen Testinstrumenten Das ärztliche Gespräch kann durch einen Fragebogen zwar ergänzt, aber nicht ersetzt werden. Speziell für onkologische Patienten und Patientinnen entwickelte Testinstrumente können zusätzliche wertvolle Informationen liefern und können hilfreich sein als Einstieg. Dazu eignen sich der Sexual Activity Questionnaire (SAQ, Fragebogen zur sexuellen Aktivität; [21]), der Female Sexual Function Index [22] und der EORTC Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30; [23]).

Den Körper mit seinen Äußerungen und Zuschreibungen akzeptieren

Infokasten 5:

Onkologische Nachsorge: Fragen zum Körperbild /sexuellen Selbstkonzept.

• Sind Sie mit dem Operationsergebnis zufrieden?
• Können Sie sich im Spiegel anschauen?
• Was heißt es für Sie ihre Haare verloren zu haben, eine Perücke tragen zumüssen?
• Sind Sie unsicher, ob Sie sexuell noch attraktiv sind?
• Haben Sie insgesamt das Gefühl sexuell weniger attraktiv zu sein?
• Fürchten Sie, dass Ihr Partner Sie nicht mehr begehrt?
• Fürchten Sie, dass Ihr Partner Sie nicht mehr liebt?

Durch die Erkrankung ist in vielen Fällen der frühere Zustand nicht mehr erreichbar. Damit zielt die Beratung auf rehabilitative Strategien, d. h. Strategien die Funktionsverluste nicht rückgängig machen, aber eine teilweise Wiederherstellung von Funktionen ermöglichen.

Relevant ist, die Frau wieder zur Expertin in eigener Sache zu machen. Das bedeutet, ihr so viel eigene Kompetenz wie möglich zuzumuten und zuzutrauen. Dies setzt eine ressourcenorientierte Perspektive auf die Problematik der Patientin voraus. Der therapeutische Fokus gilt immer dem Vorhandenen und Möglichen, nicht dem Fehlenden. Ist der sexuelle Handlungsspielraum krankheitsbedingt beeinträchtigt, darf die therapeutische Konzeption nicht bei der Beeinträchtigung stehen bleiben, sondern muss sich mit gleicher Aufmerksamkeit sowohl den objektiven Einschränkungen als auch den verbleibenden und entwicklungsfähigen Möglichkeiten und Ressourcen zuwenden. Brotto et al. entwickelten eine kurze, aus drei Sitzungen (jeweils 1,5 Stunden) bestehende Kurztherapie für Patientinnen, die aufgrund eines gynäkologischen Malignoms behandelt wurden und unter sexuellen Problemen litten. Diese auf Achtsamkeitsübungen und kognitiver Verhaltenstherapie basierende Intervention zeigte einen signifikanten, positiven Effekt im Hinblick auf sexuelles Verlangen, Erregung, Orgasmus und Befriedigung der Patientinnen die an der Kurztherapie teilnahmen [24].

Wenn Sex schmerzt

Die Information über den passageren oder dauerhaften Zustand der Veränderung, sowie welche Erleichterungen es geben könnte, wirkt entlastend und gibt oftmals den Impuls, über die sexuellen Bedürfnisse zu sprechen. Sofern kein hormonsensibler Tumor vorliegt, können eine Hormonersatztherapie (HRT) oder eine lokale Östrogenapplikation eine Therapieoption bei vaginaler Trockenheit und schmerzhaftem Geschlechtsverkehr sein. Der frühe und regelmäßige Einsatz von Bepanthen- Tampons oder Vaginaldilatatoren in Kombination mit Östrogensalben und einem Gleitmittel kann Verklebungen verhindern nach Radiatio im Genitalbereich oder die Vagina wieder aufdehnen. Ansonsten ist eine operative Adhäsiolyse notwendig. Frühzeitige Information und Beratung beugen in vielen Fällen der Entstehung langfristiger sexueller Störungen vor. Treten sexuelle Funktionsstörungen auf, wirken sich diese in der Regel unvermeidlich auf die Beziehung aus. Information und Beratung sollte auch dem Partner angeboten werden. Die Einbeziehung des Partners kann während der Krankheit wertvolle Impulse setzen, um mit den zentralen Fragen von Beziehung, Partnerschaft und Sexualität umzugehen.

Infokasten 6:

Sexualmedizinische Beratung bei gynäkologischen Malignomen

• Entlastung durch Information insbesondere hinsichtlich möglicher Begleiterscheinungen und Langzeitfolgen der Therapiemaßnahmen,
• Kritisches Hinterfragen von Mythen,
• Ermutigung einen eigenen Weg zu gehen und sich von Normen zu befreien,
• Motivierung zu Verhaltens- und Einstellungsänderungen,
• Hinweis auf bis heute nicht genutzte Ressourcen zur Erreichung eines befriedigenden Sexuallebens.

Bedeutung einer partnerschaftlichen Krankheitsbewältigung

Wie der Ehemann/Partner auf die Krankheit reagiert, insbesondere auch hinsichtlich seines Sexualverhaltens, spielt eine wesentliche Rolle für die Krankheitsverarbeitung. Anderson et al. misst der Qualität der Partnerschaft und der Zufriedenheit mit der Sexualität vor der Behandlung eine große Bedeutung für die Vorhersage von sexuellen Funktionsstörungen nach der Diagnose und Therapie bei [25]. Nach Wimberly et al. hat die Änderung der Selbstwahrnehmung und des Selbstwertgefühls nach dem Verlust der körperlichen Integrität einen wesentlichen Einfluss auf das sexuelle Interesse und die sexuelle Ansprechbarkeit [26]. Frauen, die ihren Ehemann/Partner sowohl emotional beteiligt als auch weiterhin an ihr sexuell interessiert erleben, haben deutlich weniger Anpassungsstörungen infolge der Krebserkrankung, als Betroffene, die emotionale Intimität vermissen und sich sexuell weniger oder gar nicht mehr begehrt fühlen. Der Ehemann/Partner hat eine zentrale Bedeutung hinsichtlich der Krankheitsbewältigung. Je mehr Einvernehmen zwischen den Partnern erreicht werden kann, wie die Krebserkrankung zu handhaben ist, umso besser gelingt die Bewältigung [27].Wir erleben in den gynäkoonkologischen Zentren auch viele Paare, die durch die Krankheit und die gemeinsame Krankheitsbewältigung eine tiefere Beziehung gestalten.

Fazit für die Praxis

Durch die Therapiefortschritte der letzten Jahre überleben immer mehr Patientinnen ihre Krebserkrankung (survivorship). Junge Patientinnen werden durch die Krankheit vor besondere Probleme gestellt, da bei ihnen Selbstwertgefühl, Partnerschaft, Familienleben und Lebensplanung ausgeprägter beeinträchtigt werden. Unabhängig vom Operationsmodus haben junge Patientinnen eine höhere Wahrscheinlichkeit, sexuelle Probleme nach gynäkologischen Karzinomen zu entwickeln. Die jüngeren Frauen sind es auch, die für sich und ihre Familien die meiste Unterstützung einfordern, private und vermehrt auch professionelle Hilfe.

Verschiedene Studien haben gezeigt, dass ein enger Zusammenhang zwischen sexueller Gesundheit und der allgemeinen Lebenszufriedenheit besteht. Die enge Beziehung zwischen sexueller Gesundheit und Lebensqualität ist eine wichtige empirische Untermauerung für eine stärkere Gewichtung dieses Bereichs in unserem Gesundheitssystem. und sollte für jeden in der Onkologie tätigen Arzt Ansporn und Motivation sein, die durch die Krebserkrankung und die Therapiemaßnahmen entstandene Dysfunktionen aktiv mit den Patientinnen ansprechen. Nachfragen erhöht den Anteil berichteter sexueller Funktionsstörungen. Die Aufgabe der integrierten sexualmedizinischen Beratung und spezielle Fragestellungen, die den Lebensabschnitt der jungen Krebspatientinnen betreffen, stellen qualitativ höhere Anforderungen an die kommunikative und interaktive Kompetenz des Arztes. Die Teilnahme von Frauenärzten an einem sexualmedizinischen Curriculum erscheint sinnvoll, wird aber noch zu wenig genutzt. Darüber hinaus gilt es Interventionskonzepte zu erarbeiten, die symptomorientiert und in möglichst standardisierter Form eingesetzt werden können.

Korrespondenzadresse:

Dr. med. Susanne Ditz
Psychoonkologie und Psychosomatik an der Universitäts-Frauenklinik
Im Neuenheimer Feld 440
69120 Heidelberg
Tel.: 06221 56 37546
E-Mail: susanne.ditz@med.uni-heidelberg.de

Sexarbeit und sexuelle Gesundheit  – mehr Fragen als Antworten?

Wer über Sexarbeit reflektieren will, steht vor keiner leichten Aufgabe. Das beginnt schon bei den Zugängen  zum Forschungsgegenstand. Wo Stigma und Ausgrenzung die Zugänge zum Feld erschweren, wo Menschen in der Sexarbeit „beforscht“ statt an der Forschung beteiligt werden, fehlt es an wissenschaftlich gesicherten Daten und Fakten. Bislang liegen keine zuverlässigen Zahlen zur Sexarbeit in Deutschland vor, niemand kann seriös die Zahl der Sexarbeiterinnen oder ihrer Kunden benennen. Schätzungen, die in den Medien kursieren, variieren, oft abhängig von bestimmten Interessen.  Ob es in Deutschland 20.000, 40.000 oder viele hunderttausend Anbieterinnen für sexuelle Dienste gibt – niemand kann es sagen. Und das wird sich auch kaum ändern, solange Sexarbeiterinnen anders als Ärztinnen  oder Frisörinnen kein Interesse daran haben, sich zählen oder gar registrieren zu lassen. Ebenso wenig lässt sich sagen, wie viele Migrantinnen in Deutschland der Sexarbeit nachgehen und wie hoch ihre Zahl im Vergleich zu deutschen  Frauen ist. In manchen Regionen berichten Beratungsstellen und Bordelle aktuell von einem sehr hohen Anteil an Bulgarinnen und Rumäninnen.

Zu wenig gesichertes Wissen

Nicht nur die Zahl der Menschen in der Sexarbeit ist unklar. Auch ihre Arbeitsfelder entziehen sich meist einer systematischen Betrachtung. Wie viele Frauen arbeiten in Bordellen? Wie viele auf der Straße? Wie viele bieten „bizarre“ Dienste beispielsweise als Domina an, wie viele arbeiten immer mit Kondom? Ist die Arbeit auf dem Straßenstrich automatisch prekär und die im Bordell immer mit Zuhälterei verbunden? Und wie ist das Preisgefüge, was bedeuten Flatrates oder All-inclusive Angebote einschlägiger Etablissements? Und wie hoch ist eigentlich der Anteil der Männer, die sexuelle Dienste anbieten?

Wo es wenig Daten gibt, bleibt viel Raum für Meinung. Wo es an Faktenwissen fehlt, bestimmen allzu oft Fiktionen den öffentlichen Diskurs. Das ist bei der Sexarbeit nicht anders. Erschwerend kommt hinzu: wer einen Ausschnitt der Sexarbeit kennt, läuft Gefahr, dieses Wissen zu verallgemeinern. Das erschwert den Blick auf die vielen unterschiedlichen Erscheinungsformen der Sexarbeit. Dabei ist die Branche mindestens so vielfältig wie beispielsweise die Gastronomie.

Die Suche nach dem passenden Wort

Die Herausforderungen im Umgang mit dem Thema zeigen sich auch bei der Wahl der richtigen Worte. Was meinen wir überhaupt, wenn wir von Sexarbeit sprechen? Wäre Prostitution ein angemessenes Wort? Dahinter steht meist auch ein ideologischer Dissens. Wer „Sex gegen Geld“ grundsätzlich für ein Verbrechen hält und in der Prostitution ausschließlich eine Manifestation patriarchalischer Machtverhältnisse erkennt, nutzt meist andere Vokabeln als diejenigen, die eine selbstbestimmte Sexualität auch in der Prostitution fördern wollen. In der Sexualwissenschaft wird „Sexarbeit“ zumeist als Sammelbegriff benutzt. Dort passt er immer, wenn es einvernehmlich um sexuelle Handlungen gegen Entgelt geht: von den Darstellungen in einem Porno-Film bis zur kommerziellen Tantra-Massage, vom nackten Räkeln gegen Geld vor Internet-Kameras bis zum teuren Escort-Service für die Dienstreise. Prostitution wäre in diesem Zusammenhang nur die „klassische“ sexuelle Dienstleistung.

Apropos Dienstleistung: Der Verband  für Sexarbeitende in Deutschland  nennt sich selbst Berufsverband sexuelle und erotische Dienstleistungen, kurz BESD. Denn der Begriff Sexarbeit ist eigentlich eine Rückübersetzung aus dem Englischen „sex work“. Im internationalen Kontext wird überwiegend von „sex work“ gesprochen, wenn ein neutraler Begriff zum Einsatz kommen soll. „Sex work“ und Sexarbeit werden aber auch als emanzipatorische Vokabeln benutzt, die den Arbeitscharakter betonen sollen. Der Begriff „Prostitution“ trägt für viele Menschen in der Sexarbeit die falschen Konnotationen. Den einen ist der Begriff zu eng, weil er der breiten  Vielfalt im Markt keine Rechnung trägt. Die anderen verbinden ihn mit  dem Oxymoron „Zwangsprostitution“ und setzen Sexarbeit mit Verbrechen, Gewalt und Menschenhandel gleich. Gleichzeitig gibt es innerhalb der Sexarbeit Menschen, die sich ebenso selbstbewusst als Prostituierte bezeichnen, wie homosexuelle Männer sich als „schwul“ benennen. Internationale Organisationen wie die Weltgesundheitsorganisation WHO oder auch UNAIDS weisen regelmäßig darauf hin, dass Sex bzw. sexuelle Dienstleistungen nicht immer nur im  Austausch gegen Geld angeboten und vollzogen werden. Auch der so genannte „transactional sex“, bei dem die Entlohnung in der Finanzierung des Studiums oder auch im Bereitstellen  einer sicheren Unterkunft  besteht, gehört ebenfalls zum weiten Feld der Sexarbeit. Fach-Foren im Internet, seien es Foren von Kunden, so genannte Freier-Foren, aber auch andere Plattformen zu sexuellen Dienstleistungen, haben die komplexe Problematik zumindest sprachlich verkürzt. Sie sprechen schlicht von Pay-Sex, manchmal auch Pay6. Und aus der Sexarbeiterin oder Prostituierten wird eine SDL – eine Sexdienstleisterin.

Die rechtliche Regulierung der Sexarbeit

In Deutschland ist Sexarbeit grundsätzlich legal. Das Prostitutionsgesetz  (ProstG) schuf Ende 2001 auch eine zuvor bestehende Sittenwidrigkeit ab. Seither sind Verträge in der Sexarbeit ebenso gültig wie in anderen Branchen; Sexarbeiterinnen können ihr Salär von zahlungsunwilligen Kunden vor Gericht einfordern und sich auch sozialversicherungspflichtig anstellen lassen. Letzteres wird jedoch von den überwiegend selbständig arbeitenden Menschen in der Sexarbeit kaum praktiziert.

Sexarbeit wird außerdem durch eine Vielzahl von Gesetzen und Verfahren reguliert, beispielsweise aus dem Straf-, Bau-, Gewerbe-, Polizei- oder  Steuerrecht. Städte mit mehr als 50.000 Einwohnern können Sexarbeit beispielsweise mithilfe von Sperrgebietsverordnungen einschränken.

Im Juli 2017 soll das „Gesetz zur Regulierung  des Prostitutionsgewerbes sowie zum Schutz von in der Prostitution  tätigen Personen“, kurz ProstSchG, in Kraft treten. Dieses unter Fachleuten sehr umstrittene Gesetz sieht unter anderem eine Anmeldepflicht für Prostituierte, eine Kondompflicht sowie eine verpflichtende Gesundheitsberatung vor.

Gerade letztere gilt vielen in der Beratungsarbeit als kontraproduktiv. Nicht nur der BESD, sondern auch das Bündnis der Fachberatungsstellen für Sexarbeiterinnen und Sexarbeiter (Bufas), die Deutsche STI-Gesellschaft, der Deutsche Frauenrat, der Bundesverband der Ärztinnen und Ärzte des öffentlichen Gesundheitsdienstes sowie etliche Nichtregierungsorganisationen wie die Deutsche Aidshilfe kritisieren das Gesetz und befürchten unter anderem mögliche Kollisionen zwischen der Pflicht zu Registrierung und Beratung und dem bewährten Infektionsschutzgesetz (IfSG), nach dem eine gesundheitliche Beratung stets freiwillig und anonym angeboten wird. Vielerorts haben sich nach dem 2002 in Kraft getretenen IfSG gut genutzte Angebote für Sexarbeiterinnen in den Gesundheitsämtern etablieren können. In vielen Fachstellen der Ämter, die oft das Kürzel STI (sexually transmitted infections) tragen und der sexuellen Gesundheit dienen, erhalten auch Menschen ohne Krankenversicherung gesundheitliche Beratung und teilweise auch medizinische  Versorgung.

Herausforderung für die gesundheitliche Versorgung

Noch ist unklar, wie die Länder und Kommunen das neue ProstSchG umsetzen werden. Klar ist aber, dass sich nicht alle Menschen in der Sexarbeit als Prostituierte registrieren lassen wollen. Viele fürchten erhebliche Nachteile, wenn ihre Erwerbsquelle bekannt wird. Einige Fachverbände begründen das mit dem hohen Stigma-Risiko, das mit Sexarbeit verbunden ist. Sie verweisen auch auf unabsehbare Konsequenzen für die Betroffenen, da Prostitution in etlichen, auch europäischen Ländern kriminalisiert ist.

Fachleute befürchten deshalb, dass Sexarbeiterinnen, die sich nicht registrieren lassen, künftig den Kontakt zu Ämtern generell vermeiden und in eine Art Halb-Legalität abtauchen. Ihre gesundheitliche Versorgung wäre dann durch den öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD) nicht mehr zu gewährleisten. Damit könnten auf Ärztinnen  und Ärzte in Kliniken und Praxen neue Herausforderungen verbunden sein. Vieles, was bisher erfolgreich im ÖGD angesiedelt ist, könnte sich verlagern. Ob Sexarbeiterinnen dann noch die erforderliche Aufklärung zu sexuell übertragbaren Infektionen, eine empathische Beratung zu sexuellen Praktiken und unkomplizierte medizinische Versorgung beispielsweise bei Kondomunfällen erhalten, wird auch davon abhängen, wie offen, flexibel und fachlich kompetent sich Ärztinnen und Ärzte auf ihre Patientinnen aus der Sexarbeit einstellen.

Zur Autorin: 

Harriet Langanke ist Sexualwissenschaftlerin am Center for Sexology and Sexuality Studies der Universität Malmö in Schweden, wo sie speziell zu Freier-Foren im Internet forscht. Sie leitet in Köln die von ihr gegründete Gemeinnützige Stiftung Sexualität und Gesundheit (GSSG) und berät den Vorstand der Deutschen STI-Gesellschaft.

Wie geht es Sexarbeiterinnen in Ihrer Praxis?

„Ich habe eine Frauenärztin, die mich freundlich und kompetent behandelt, Früherkennungsuntersuchungen durchführt, mich in vielerlei Hinsicht gut berät. Aber wenn ich mal Pech hatte mit einem Freier oder Angst habe, dass mich jemand angesteckt hat mit einer Infektionskrankheit, dann bespreche ich das nicht mit ihr. Ich habe ihr nämlich gesagt, ich sei Werbekauffrau. Was ich wirklich mache beruflich, kann ich ihr unmöglich sagen. Sie weiß immer so genau, was richtig ist.“

Wir FrauenärztInnen wissen zuwenig über Sexarbeit. Dass wir selbst in Großstädten keine oder nur wenige Sexarbeiterinnen kennen und behandeln, hat zwei Gründe: sie kommen gar nicht zu Frauenärzten oder sie verschweigen ihre Tätigkeit als Sexarbeiterin. Auch Frauenärzte beziehen ihre Kenntnisse zu häufig über die Medien, durch die nur bestimmte Facetten der Sexarbeit in den Fokus kommen und Prostitution mehr oder weniger mit Zwang und Menschenhandel gleichgesetzt wird. Aber Sexarbeiterinnen wünschen sich, offen sprechen zu können. Sie wünschen sich eine vertrauensvolle Beziehung, die Möglichkeit, auch über Probleme bei ihrer Arbeit sprechen zu können, ohne gleich mit Vorwürfen überschüttet zu werden, oder gar Verachtung zu spüren. Sie brauchen auch keine freundlich daherkommenden Rettungsversuche. Alle Sexarbeiterinnen machen sich Gedanken über ihre Tätigkeit, meist schon seit Langem.

Was können Sie für Sexarbeiterinnen tun?

Wenn Sie an Sexarbeit denken, was fällt Ihnen zunächst ein? Wie es wäre, wenn Ihre Tochter Ihnen eines Tages erzählen würde, dass sie ihr Studentengeld mit Escortarbeit aufbessert? Oder wenn Ihr Ehemann Ihnen beichten würde, dass er immer wieder eine Sexarbeiterin aufsucht, weil sie größere Brüste hat als Sie und ihm außerdem zuhört?

Sie brauchen Akzeptanz und Fachlichkeit.
Aber kann ich Sexarbeit überhaupt akzeptieren? Weiß ich überhaupt genug und kann deshalb eine Meinung haben?

Hinterfragen Sie die Bilder in Ihrem Kopf:

Bilder der Extreme: „Pretty woman“ und die obdachlose drogenkonsumierende Frau am Straßenrand. Die Welt der Sexarbeit ist aber vielfältiger. Die Bandbreite reicht vom „Straßenstrich“ bis zum Escortservice, Verdienstmöglichkeiten und Lebenswelten sind höchst unterschiedlich. Fast nie kommt jedoch das große Mittelfeld ins Blickfeld, all die Frauen, die in Wohnungen und in kleineren Gruppen weitgehend unspektakulär arbeiten und viele Stammkunden haben. Und was wissen Sie über die Kunden? Auch sie sind „normaler“, als Sie vielleicht denken und Dominanzwünsche kommen vor, sind aber eher selten.

Keine leichte Arbeit, diese Sexarbeit! Wir sollten sie auf keinen Fall idealisieren. Sie können aber eine Sexarbeiterin akzeptieren, ohne ihre Arbeit toll zu finden!

Eignen Sie sich spezielle Kenntnisse an:

Sie beraten und behandeln jetzt schon bezüglich vaginaler und analer Gesundheit. Und sie wissen über „safer sex“ Bescheid. Aber viele spezielle Themen sind uns nicht ganz so vertraut:
Wie wirkt sich dauernder Kondomgebrauch auf die Vagina aus? Welche Arten von Gleitmitteln und Kondome gibt es? Welche Kondome werden für Analverkehr gebraucht? Wie können Sie der älteren Sexarbeiterin helfen? Kann man sich durch Kontakt mit Urin eine Hepatitis C Infektion zuziehen? Wie kann ich Sexarbeiterinnen zu STI-Tests motivieren?…..
Sexarbeiterinnen haben – bis auf die Gruppe der drogenkonsumierenden Frauen unter ihnen – im Mittel nicht mehr STIs, als Frauen mit anderen Berufen. Dennoch, im Umgang mit Sexarbeiterinnen tauchen viele der Ihnen bekannten medizinischen Problemfelder in neuer Intensität auf.

Hier einige Beispiele:
Fast alle Sexarbeiterinnen haben rezidivierende Probleme mit bakterieller Vaginose. Meist entsteht ein polymikrobieller Biofilm, der sexuell übertragbar ist und nicht nur an der Vaginalwand, sondern auch an Epithelzellen im Urin der Partner zu finden ist. Die BV kann subjektiv unangenehm sein (Geruch!), erleichtert aber auch das Vordringen anderer Keime und bedingt eine höhere Rate von Frühgeburten. Die Diagnostik erfolgt einfach mit dem Mikroskop und sinnvollerweise ohne Labor. Prävention mit Laktobazillen und Probiotika ist auf die Dauer der Therapie mit desinfizierenden oder antibiotischen Substanzen überlegen.

Ebenfalls sehr häufig ist die nicht ausheilende HPV-Infektion. Unsere jetzt erwachsenen Patientinnen  wurden noch nicht geimpft. Sie wollen Ihrer Patientin keine Angst machen, aber es ist auch wichtig, dass sie zuverlässig zu PAP-Kontrollen kommt. Diese „Compliance“ ist nur durch ein vertrauensvolles Verhältnis zu erreichen, d. h. es liegt auch an Ihnen, ob eine Frau ihre Kontrolltermine einhält oder nicht.

Es gibt keine Impfung gegen Hepatitis C und auch nach einer durchgemachten Erkrankung oder erfolgreichen Behandlung kann man sich immer wieder anstecken. Leider sind drogenkonsumierende Sexarbeiterinnen in doppelter Weise gefährdet. Ungefähr drei Viertel aller Frauen dieser Gruppe sind infiziert. Eine Therapie ist zwar teuer, heute aber nicht mehr wie früher mit starken Nebenwirkungen verbunden und das Virus lässt sich nach der Therapie oft nicht mehr nachweisen. Eine Heilung ist erreichbar.
Sie wollen nach einer Therapie eine neue Infektion verhindern? Dann müssen Sie mit Ihrer Patientin im Dialog bleiben, herausfinden, wo es bezüglich „safer sex“ und „safer use“ noch Schwachstellen gibt. Ebenso wie für die Behandlung bei HIV brauchen Sie die Zusammenarbeit mit einer spezialisierten Praxis für Infektiologie. Dort kann man auch immer wieder einzelne nicht versicherte Frauen zur Therapie unterbringen.

Die Gonorrhoe wird in Deutschland in den letzten Jahren häufiger diagnostiziert. Als Teil des Screenings auf STI nimmt die Gonorrhoe jedoch eine Sonderstellung ein. Idealerweise müssten Sie bei der symptomlosen Frau nicht nur eine Erststrahlurinuntersuchung (PCR) durchführen, sondern auch von Schleimhäuten Abstriche entnehmen (Mund, Urethra, Portio und Anus) und diese im Spezialmedium sofort ins Labor schicken. Dieser Aufwand ist einfach nicht realisierbar und es wird allgemein zur PCR-Untersuchung geraten. Einen schwerwiegenden Nachteil muss man dabei in Kauf nehmen: man bekommt kein Antibiogramm, sondern eine Empfehlung des Labors bezüglich der Antibiose. Für Europa ist sie zurzeit: Cefixim oral. Die DSTIG rät aber primär zu Ceftriaxon, da Neisserien aus Asien oft Resistenzen gegenüber Cefixim zeigen. Und so entsteht das nächste Problem: Ceftriaxon muss als Kurzinfusion gegeben werden. Und Sie müssen erst mal dafür eine Vene finden….

Auf der Homepage der deutschen Gesellschaft für sexuelle Gesundheit DSTIG sind viele Informationen zur sexuellen Gesundheit zu finden. Den neuesten Stand der Therapie von STIs kann man einer übersichtlichen Kitteltaschenbroschüre entnehmen, die bei der DSTIG angefordert werden kann. Interessant sind die Jahrestagungen und Fortbildungen der Gesellschaft, zum Beispiel das „Curriculum zur Sexuellen Gesundheit und STI„ eine neue Fortbildung: „STI und Sexuelle Gesundheit“ – Termine 2017 in Berlin & Bochum (http:// www.dstig.de).

Weitere wichtige Informationsquellen: https://www.bzga.de und http://berufsverband- sexarbeit.de/ Für Ihre Patientinnen: www.liebesleben.de

Passen Sexarbeiterinnen in Ihre Praxis?

„Wenn es um sexuell übertragbare Erkrankungen geht, muss ich ins Gesundheitsamt, weil die Untersuchung bei meiner Frauenärztin viel Geld kostet – so viel, dass ich dafür zwei Kunden mehr brauche. Das ist nicht so einfach zu verkraften.“
Für Sexarbeiterinnen brauchen Sie keine Spezialsprechstunde. Die gibt es auch, zum Beispiel für die Minderheit unter den Sexarbeiterinnen, die Drogen konsumieren und oft obdachlos sind. Den meisten Sexarbeiterinnen sehen Sie ihre Tätigkeit nicht schon von weitem an, sie geben sich noch mehr als andere Frauen Mühe, nicht aufzufallen.
Im Gesundheitsamt wird die STI-Diagnostik kostenlos angeboten. Dies ist auch im Interesse der Allgemeinheit. In der Praxis bei Sexarbeiterinnen STIs auszuschließen, ist selbstverständlich eine Kassenleistung, wenn ein Verdacht vorliegt, oder Ihre Patientin von einer Risikosituation berichtet hat. Diagnostische Maßnahmen bezüglich HIV und Syphilis (nicht namentlich meldepflichtig gemäß Infektionsschutzgesetz) können über die EBM-Kennziffer 32006 außerhalb des üblichen Laborbudgets abgerechnet werden, alle STI Untersuchungen bei Schwangeren über 32007.
Aber wie sieht es mit Absicherungswünschen aus, die Ihnen übertrieben vorkommen? Wenn ständig anlassunabhängige Kontrollen verlangt werden?
Diese Frage lässt sich nicht pauschal beantworten. Ein offenes Gespräch kann Verständnis auf beiden Seiten erzeugen und jede Kassenärztin muss am Ende individuell entscheiden. Sexarbeiterinnen können durchaus sehr ängstlich sein, oder sogar eine Angststörung haben.

Und der Umgang mit Ängsten ist nicht einfach, ausreden lassen sie sich nicht…

Sexarbeit muss nicht auf der Überweisung stehen, die meisten Frauen möchten diese Art von Veröffentlichung (noch) nicht. Die Aktion „Roter Schuh“ dient der Vorabverständigung zwischen Sexarbeiterinnen und Frauenärzten. Sie als Ärztin oder Arzt signalisieren damit: Sie sind hier willkommen und werden respektvoll und professionell behandelt. Und für die Sexarbeiterin bedeutet das Symbol, dass sie offen sprechen kann, professionell behandelt wird und keine Angst haben muss, verächtlich oder grob behandelt zu werden.

Haben Sie das Gefühl einer Zumutung? Sie werden sehen, dass sich Ihr Engagement für Sie lohnt. Ihre Kompetenz als Frauenärztin oder Frauenarzt wird zunehmen, sie werden wichtige Erfahrungen sammeln und Vorurteile abbauen. Und Sie werden viel Anerkennung bekommen!

Was sich Sexarbeiterinnen von ihren FrauenärztInnen wünschen

• Sie möchten akzeptiert und mit Respekt behandelt werden
• Darüber hinaus wünschen sie sich professionelle Kompetenz bezüglich sexuell übertragbarer Erkrankungen, ihrer Vorbeugung, Diagnostik und Therapie
• Sie wünschen sich ein offenes Ohr, wenn sie einmal besondere Probleme haben, die sie ängstigen, wie zum Beispiel nach risikoreichen sexuellen Praktiken.
• Sie wünschen sich, dass Gespräche über Sexualität möglich sind und Ihr Frauenarzt oder ihre Frauenärztin dafür Zeit findet

Was Sexarbeiterinnen nicht brauchen

• Unerwünschte Ratschläge kommen – nicht nur bei Sexarbeiterinnen! – einfach nicht gut an.
• Die meisten Sexarbeiterinnen haben bezüglich „safer sex“ gute Kenntnisse. Sie müssen nicht erzogen oder ermahnt werden.
• Eine „softe“ Seite der Ablehnung erleben sie im „Rettungsversuch“. Alle Sexarbeiterinnen machen sich Gedanken über ihre Tätigkeit, meist schon sehr lange. Sie brauchen keine vereinfachenden Erklärungen ihrer eher komplizierten Welt, keine simple Aufteilung von Gut und Böse.

Zur Autorin:

Dr. Dorothee Kimmich-Laux ist Biologin und Frauenärztin. Sie war als Frauenärztin niedergelassen mit psychosomatischem Schwerpunkt, fortgebildet in Sexualmedizin und Psychoonkologie. Über viele Jahre war sie Dozentin für Frauenheilkunde im Rahmen der Weiterbildung „Psychosomatische Grundversorgung für Frauenärzte“. Seit 2013 arbeitet sie bei „ragazza“, einer Einrichtung für drogenkonsumierende Sexarbeiterinnen in Hamburg St. Georg.