Gyne 06/2017 – Bad News: Auffälliger Pap-Abstrich

Die gynäkologische Zervixkarzinomfrüherkennungs-untersuchung ist für viele Frauen eine Routineuntersuchung. Gerade die jüngeren Frauen erwarten grundsätzlich keinen auffälligen Befund, sodass die Irritation groß ist, wenn das Untersuchungsergebnis eine Kontrolluntersuchung oder eine weitere Abklärung erfordert. Die Angst vor Krebs taucht umgehend auf. Viele Frauen reagieren verängstigt bzw. besorgt und wünschen sich eine möglichst schnelle Abklärung. Da eine umgehende Kontrolluntersuchung in vielen Fällen nicht sinnvoll ist, ist eine umfassende und intensive Beratung der Frauen erforderlich.

Die Krebsfrüherkennung für das Zervixkarzinom wird sich definitiv in den nächsten Jahren ändern. Diese Entscheidung führt für die niedergelassenen Gynäkologinnen und Gynäkologen in Deutschland zu bisher noch schwer absehbaren Veränderungen. Auf jeden Fall wird ein noch erheblicherer Informationsbedarf der Frauen auf uns zu kommen. Es macht Sinn, sich bereits jetzt mit einem strukturierten Umgang bei auffälligen Pap-Befunden auseinanderzusetzen.

Das Zervixkarzinom ist in Deutschland seit Einführung der zytologischen Krebsfrüherkennung Anfang der 70iger Jahre auf etwa ein Viertel des Ausgangswertes zurückgegangen [1]. Seit 2005 stagniert diese Entwicklung. Bezogen auf Europa liegt Deutschland in der Früherkennungs- und Mortalitätsrate Zervixkarzinom im Mittelfeld [1] (Abb. 1).

Die Ursachen für die Stagnation wurden im opportunistischen Screening gesehen. Das heißt, die Frauen wissen möglichst um das Angebot der Krebsfrüherkennung und können dieses einmal jährlich in Anspruch nehmen, es erfolgt keine systematische Einladung. Die Vermutung besteht, dass die Frauen bei denen ein invasives Zervixkarzinom auftritt, in der nicht gescreenten Gruppe zu finden sind. Das bedeutet wiederrum, wir screenen nicht effektiv genug.

Aus diesem Grund wurde 2008 vom Bundesministerium für Gesundheit beschlossen, das Zervixkarzinomscreening in Deutschland den Qualitätskriterien der Europäischen Leitlinien für die Qualitätssicherung des Zervixkarzinom-Screenings anzupassen. Dies beinhaltet im Wesentlichen die Etablierung eines organisierten Einladungsverfahrens, die Anpassung der Screeningintervalle und die Regelung des Follow-Up. Die Steuerungsgruppe des Nationalen Krebsplans hat sich im November 2010 dieser Problematik an-genommen, mit dem am 9. April 2013 in Kraft getretenen Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG) wurde die Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und der flächendeckende Ausbau von klinischen Krebsregistern beschlossen.

Mit der Umsetzung hat der Gesetzgeber den Gemeinsamen Bundesausschuss beauftragt [2]. Nachdem zunächst ein organisiertes Screening mit freier Wahlmöglichkeit der Frauen zwischen reinem Zytologiescreening bzw. HPV plus Zytologie überlegt wurde, wurde im September 2016, auf der Basis einer umfassenden wissenschaftlichen Analyse und größtmöglicher Evidenz, eine Übergangsphase entschieden: Die Zervix- CA-Früherkennung wird in ein organisiertes Screening für Frauen zwischen 20 und 60 Jahren alle 3 Jahre überführt. Frauen ab 35 Jahren sollen eine Kombination aus HPV-Test und Zytologie erhalten, Frauen zwischen 20 und 35 Jahren sollen weiterhin eine jährliche Zytologie erhalten. Dieses System wird über 6 Jahre evaluiert, um dann zu entscheiden, ob dieses Verfahren beibehalten werden soll oder nicht. Darüber hinaus wird die Abklärung auffälliger Befunde verbindlich festgelegt werden.

Die Grundlage der verbindlichen Diagnostik und Behandlung der Zervix-Ca-Vorstufen (Cervikale intraepitheliale Neoplasien CIN) soll vermutlich die S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“ werden, die bisher in der Konsultationsfassung vorliegt. In dieser Leitlinie wird die höchstmögliche Evidenz zu den einzelnen Punkten angewandt die derzeit möglich ist.

Innerhalb der Entwicklung dieser Leitlinie an der 21 Fachgesellschaften (u. a. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft, Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie, Frauenselbsthilfe nach Krebs) teilgenommen haben, kam es zu einem Eklat, sodass (nur) 4 Fachgesellschaften (Berufsverband der Frauenärzte, Deutsche Gesellschaft für Zytologie, Arbeitsgemeinschaft Zervixpathologie und Kolposkopie und der Berufsverband für zytologisch tätige Ärzte in Deutschland e.V.) aus dem Expertengremien ausschieden. Die verbleibenden 17 Fachgesellschaften entschieden, die Leitlinie fertig zu stellen, derzeit wird auf die Veröffentlichung der Endfassung gewartet, nachdem die Konsultationsfassung zur Diskussion gestellt wurde. Aktuell hat sich der Berufsverband der Frauenärzte mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zu einem German Board and College of Obstetrics and Gynecology (GBCOG) zusammengeschlossen. Gemeinsam hat man sich um die Implementierung der neuen G-BA Anforderungen bezüglich der Prävention des Zervixkarzinoms gekümmert und arbeitet an entsprechenden Leitlinienmanuels [4]. Die Kooperation lässt auf ein gemeinsames Handeln nach anfänglicher Dissonanz schließen.

Zusammenfassend soll geprüft werden, ob die Veränderung des Zerixkarzinomscreenings zu einer Senkung der Inzidenz des Zervix-CA führt. Die Studienergebnisse aus anderen Ländern lassen darauf schließen. Die entschiedene Screeningstruktur entspricht unter aktuell höchstmöglicher Evidenz einem gut akzeptablen Vorgehen, welches bezogen auf Inzidenz und Mortalität des Zervixkarzinoms vermutlich besser, auf keinen Fall aber schlechter als das bisherige Screening ist. Das IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) erstellt derzeit im Auftrag des GBA entsprechendes Aufklärungsmaterial.

Voraussetzung für die Messbarkeit der Effektivität einer Screeningmethode ist eine ausreichend hohe Teilnehmerrate und ein organisiertes Screening, sowie die Festlegung von diagnostischen und therapeutischen Schritten. Es gibt derzeit Behandlungsempfehlungen einzelner Fachgesellschaften, aber bisher fehlt eine bundeseinheitliche Vorgehensweise. Dies wird sich endlich durch die S3 Leitlinie ändern.

Die S3 Leitlinie ist noch nicht abschließend veröffentlicht, sodass derzeit noch unklar ist, wie die genaue Umsetzung des neuen Screenings erfolgen soll. Relativ klar scheint, dass die Frauen in regelmäßigen Abständen ein Einladungsschreiben mit entsprechenden Informationen bekommen sollen, damit sie daraufhin eine gynäkologische Untersuchung bei einer GynäkologIn ihrer Wahl durchführen lassen. Diese primäre Untersuchung soll weiterhin durch die niedergelassenen GynäkologInnen erfolgen. Je nach Untersuchungsergebnis muss dann weiterverfahren werden. Wer diesen Algorithmus steuert bzw. überwacht ist derzeit noch nicht bekannt. Relativ klar ist, dass bei einer bestimmten Befundkonstellation eine Differentialkolposkopie (Kolposkopie mit Biopsie) in entsprechend zertifizierten Dysplasiesprechstunden oder Dysplasieeinheiten stattfinden soll, sodass eine möglichst hohe Expertise gewährleistet ist. Die operativen Standards sollen durch die S3- Leitlinie ebenfalls verbindlich festgelegt werden, die Messerkonisation ist obsolet – keine OP ohne vorherige histologische Diagnose. Auch wenn die Einzelheiten noch nicht klar sind, so ist doch zu erwarten, dass auf die gynäkologische Niederlassung ein erheblicher Informations- und Diskussionsbedarf zukommt. Dies wird durch das Informationsmaterial des IQWIG ein bisschen aufgefangen, aber viele Frauen werden die persönliche Beratung benötigen.

Wichtig ist, dass an der Empfehlung der jährlichen gynäkologischen Konsultation festgehalten werden wird. Beratung, Brustuntersuchung, Beurteilung des äußeren Genitale wird weiterhin Bestandteil der jährlichen Untersuchung sein, auch wenn die Effektivität dieser Maßnahmen bisher nie evaluiert wurde. An dieser Stelle sei auf die steigende Vulva-Ca-Inzidenz und -Mortalität der jüngeren Frau hingewiesen [5]. Es wird vermutet, dass die Inzidenz des Vulva-Ca 2016 die Inzidenz des Zervix-Ca einholt. Die Ursache dieser Veränderung ist noch unklar, macht aber deutlich, dass der visuellen Kontrolle der Vulva mehr Bedeutung zukommt als bisher. Dass der zytologische Abstrich um den HPV-Abstrich ergänzt wird und ab dem 35 Lebensjahr nur alle 3 Jahre stattfinden wird, stellt für die meisten Frauen nur einen kleinen Teil der Früherkennung dar. Problematisch wird es, sofern auffällige Befunde aus der primären Untersuchung zu einer Kontrolluntersuchung oder sogar zu einer weitergehenden Untersuchung (Differentialkolposkopie) in einer Spezialsprechstunde führen.

Da die Entscheidung zu einer solchen Kontrolle bzw. weiterführenden Untersuchung strukturiert gefällt werden wird, und nicht wie bisher dem bzw. der behandelnden GynäkologIn obliegt, sind Irritationen, Fragen, Verunsicherungen, Beunruhigung in größerem Umfang als bisher zu erwarten.

Die umfassende Informiertheit und die grundsätzlich positive Haltung der GynäkologIn zum neuen Screening kann hier beruhigend wirken.

Eigene Patientin in der Niederlassung

Auch aus der regulären gynäkologischen Tätigkeit sind eine Reihe von Irritationen der Frauen durch einen auffälligen Befund bekannt. Da die zervikalen Dysplasien der eigentlichen Krebserkrankung um Jahre vorausgehen, betreffen auffällige zytologische Befunde eher jüngere Frauen. Oft ist es für die jungen Frauen das erste Mal, dass sie mit einem pathologischen Befund konfrontiert sind.

Die meisten Patientinnen gehen erfahrungsgemäß auch bei einer Krebsfrüherkennungsuntersuchung davon aus, dass sie gesund sind. Wird dann ein paar Tage nach der Untersuchung ein pathologischer Befund persönlich, telefonisch oder per Brief mitgeteilt, kommt dies für die Frauen meist aus heiterem Himmel und die Sorge ist groß. Unglücklicherweise gibt es bisher für diese Befundmitteilung sehr unterschiedliche Vorgehensweisen. Immer wieder berichten die Frauen von z. B. telefonischen Mitteilungen durch medizinische Fachangestellte, kommentarlos zugesandten Überweisungen zur Dysplasiesprechstunde, oder auch von nur kurzer ärztlicher Information „da sei was, das müsse kontrolliert werden“. Letztendlich führt aber auch ein ausführlicheres Gespräch oder ein ausführlicherer Brief in vielen Fällen zur Irritation, eben weil die Frauen nicht mit einem pathologischen Befund rechnen, sind sie doch oft schon zigmal untersucht worden und immer war alles gut.

Eine noch größere Irritation ist bei positiven HPV-Tests bekannt. Dies ist vermutlich bedingt durch die Diskussionen in der Vergangenheit, als dem HPV Test noch eine große Bedeutung als alleinige Screeningmethode zugeschrieben wurde und noch nicht bekannt war, dass der HPV-Infekt nur in Einzelfällen zu einer Zervixdysplasie führt und es eine hohe Durchseuchungsrate in der Bevölkerung gibt. Unterstützt wurde diese Annahme durch sogenannte „Krebsvorsorge Plus“ oder ähnliches, in denen Frauen der HPV-Test als IGEL angeboten wurde, um der eigenen Gesundheit „etwas Gutes zu tun„. Dass der HPV Test bei nachgewiesener Zellauffälligkeit nur in Einzelfällen von Relevanz ist, ist den Frauen meist nicht bekannt.

Die Frauen befürchten bei einem positiven HPV-Test, dass dies eine Geschlechtskrankheit sei und sie den Partner anstecken könnten. Sorge, dass die Infektion bedeutet, entweder selbst einen sexuellen Kontakt außerhalb der Beziehung gelebt zu haben oder aber der Partner war „auf Abwegen“, Sorgen dass die Infektion immer Krebs nach sich zieht etc., bewegen die Frauen.

Diese Sorgen können bei fast allen Frauen unterstellt werden, auch wenn sie nicht geäußert werden. Die Beratung sollte diese Punkte regelmäßig beantworten, z.B. in dem Sinne, dass die Übertragungswege noch nicht umfassend geklärt sind, und vermutlich auch andere Infektionswege außerhalb der Sexualität vorliegen und dass die Durchseuchungsrate in der Bevölkerung hoch ist.

Empfehlenswert könnte es sein, regelmäßig bei der Krebsfrüherkennung darauf hinzuweisen, dass zunächst einmal soweit alles in Ordnung sei, der Abstrich aber noch weitergehend untersucht werden wird und sie ggf. einen Brief, ein Telefonat oder ähnliches mit einer Aufforderung zu einer Kontrolluntersuchung bekommen werden. Die Installierung eines Praxisprozederes, wie in diesen Fällen innerhalb der Praxis vorgegangen werden soll, ist hilfreich. Vorgefasste Anschreiben, ein abgestuftes, definiertes Vorgehen wie mit Situationen umgegangen werden soll, z. B. wenn die Kontrollabstriche von den Frauen nicht durchgeführt werden etc., erleichtern den praxisinternen Umgang.

Hilfreich dürfte es auch sein, wenn ein guter Kontakt der Praxis zu der nachgeschalteten zertifizierten Dysplasiesprechstunde besteht, wo Befunde näher abgeklärt werden können. Flyer, Visitenkarten, genaue Informationen, wo sich die Dysplasiesprechstunde befindet, was dort stattfindet etc. sind hilfreich.

Ebenso sollte Kontakt zu einem operativen Zentrum bestehen, in dem nach dem neuesten Kenntnisstand operiert wird, falls eine operative Intervention notwendig wird.

 

Zugewiesene Patientin in der niedergelassenen Dysplasiesprechstunde

Die Beratung der Patientin, die schon längere Zeit in der eigenen Praxis betreut wird, ist mit der Beratungssituation einer Patientin die zur niedergelassenen Dysplasiesprechstunde zugewiesen wird, nicht vergleichbar. Die praxisfremden Frauen müssen in eine andere Praxis, diese ist oft weiter weg, weil die zertifizierten Dysplasiesprechstunden noch nicht flächendeckend eingerichtet sind. Sie werden überwiesen aufgrund auffälliger Befunde, sind meistens sehr beunruhigt, haben oft bereits im Internet versucht sich zu informieren oder kommen aus eigener Veranlassung, weil sie den Auskünften in der Heimatpraxis nicht vertrauen. Die Informiertheit der Frauen ist sehr unterschiedlich, die Beunruhigung bei den meisten Frauen hoch.

In der Regel werden die Frauen mit auffälligen Pap-Abstrichen vorgestellt, die noch nicht auf eine Karzinomerkrankung hinweisen. Bei Karzinomverdacht werden die Frauen in der Regel direkt in ein operatives Zentrum geschickt. In der Dysplasiesprechstunde geht es im Allgemeinen um potentielle Vorstufen einer Zervix-Ca-Erkrankung. Umfassende Information der Patientin, zum Beispiel mit entsprechenden Schaubildern, ist hier oft eine gute Möglichkeit die Frauen zu beruhigen und übermäßige Ängste abzubauen.

 

Zugewiesene Patientin in der Dysplasiesprechstunde Klinikum/Dysplasieeinheit

Die Beratung der Frauen scheint in der niedergelassenen Dysplasiesprechstunde allerdings einfacher, als in der Dysplasiesprechstunde z.B. in einem Klinikum. Hier kommen, neben den schon beschriebenen Unsicherheiten, die Atmosphäre eines Klinikums, ggf. sogar eines Universitätsklinikums hinzu. Erfahrungsgemäß kommen die Frauen mit sehr unterschiedlichem Informationsstand, oft auch ohne die notwendigen Befunde oder Berichte von weit her. In diesem Setting brauchen die Frauen noch mehr Zuwendung und Beratung, vor allem eine Klärung möglichst aller in der Zwischenzeit aufgetretenen Fragen, Vermutungen und Sorgen.

 

Fazit

Die Mitteilung eines auffälligen Befundes und erforderliche Kontrolluntersuchungen stellen für PatientInnen immer eine mehr oder weniger große Herausforderung dar. Durch frühzeitige und umfassende Informationen, sowie guter Kooperation mit den Abklärungsinstitutionen kann die Irritation der oft jungen Patientinnen verringert werden.

 

Korrespondenzadresse:

Dr. Mechtild Kuhlmann-Wesseling
Zertifzierte Dysplasiesprechstunde AGCPC, DKG, Onkozert
Spiekerhof 23
48143Münster
Tel.: +49 (0) 251 54797
www.gyn-psych.de

 

 

Musterbrief Zellauffälligkeit

Krebsfrüherkennungsuntersuchung

Sehr geehrte Frau Muster,

in der kürzlich durchgeführten Krebsfrüherkennungsuntersuchung ist eine leichte Normabweichung im Abstrich vom Muttermund aufgefallen.

Diese festgestellte Normabweichung wird Pap genannt und kommt recht häufig vor. Sie ist nicht besorgniserregend, muss aber dennoch kontrolliert werden.

In vielen Fällen verschwindet diese Veränderungen innerhalb von 6–12 Monaten spontan. Falls die Veränderung sich nicht spontan nach ca. einem Jahr zurückgebildet hat, muss eine weitere Abklärung erfolgen und eine gezielte, millimetergroße Probe vom Muttermund entnommen werden (Differentialkolposkopie).

Dies alles sind keine Krebsveränderungen, können aber, sofern sie nicht beachtet werden, in eine Krebserkrankung übergehen.

Auch wenn dieser Brief Sie aller Wahrscheinlichkeit nach beunruhigen wird, ist es gut, dass Sie zur Untersuchung gekommen sind, damit diese Veränderung festgestellt werden konnte und entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden können.

Wir bitten Sie in Monaten einen Kontrollabstrich durchführen zu lassen. Für telefonische Rückfragen stehen wir gern zur Verfügung.

Quelle: Dr. Kuhlmann-Wesseling

 

 

Die Zentrale Dysplasiesprechstunde Münster wurde 2007 gegründet und ist ein Zusammenschluss aus 16 niedergelassenen GynäkologInnen aus Münster und Umgebung, Kollegen aus der zytologischen Pathologie und KollegInnen aus der Universitätsfrauenklinik Münster. Die TeilnehmerInnen bieten sowohl in der eigenen Praxis zertifizierte Dypslasiesprechstunden an, als auch 3x in der Woche in Räumen der Universitätsfrauenklinik Münster. Das Einzugsgebiet reicht von der holländischen Grenze bis zum Ruhrgebiet und bis ins Lipper Land. Alle 4 Wochen findet eine gemeinsame Dysplasiekonferenz statt, in der besondere Fälle aus der Dysplasiesprechstunde mittels Fotodarstellung diskutiert werden. Das empfohlene Vorgehen wird gemeinsam entschieden und protokolliert. Invasive Erkrankungen werden in der Kliniktumorkonferenz des Universitätsklinikums Münster persönlich vorgestellt. Die ZDM hat 4 operative Standorte in Münster und Umgebung, die Standards der Differentialkolposkopie als auch des operativen Vorgehens sind besprochen und abgestimmt.
Weitere Infos: www.dysplasiepraxen- muenster.de