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Gyne 03/2017
Myome im klinischen Alltag

Autorin: Katarina Dennis

 

Die sicher benignen Leiomyome des Uterus sind die häufigsten Tumore der Frau im reproduktiven Alter und begegnen uns fast täglich im klinischen Alltag. Unsere Aufgabe als Arzt/Ärztin ist es, die Patientin entsprechend ihres Alters, ihrer Lebenssituation und ihrer Beschwerdesymptomatik zu beraten und gegebenenfalls zu operieren. Hier gibt es ein breites Feld an Therapiemöglichkeiten, wovon nachfolgend nur auf die operativen, nicht jedoch auf die interventionellen Therapiemöglichkeiten, wie z. B. die Embolisation der A. uterina oder die MRT gesteuerte, hochfokussierte Ultraschalldestruktion eingegangen wird. Laut Robert- Koch-Institut beträgt die Prävalenz von Myom-Trägerinnen in Deutschland etwa 30% [1], doch nur 30−50 % haben Beschwerden [2, 3]. 

Symptomatische Myome äußern sich in den meisten Fällen durch Blutungsstörungen. Dies zeigt auch eine internationale Studie mit 21.500 Frauen, bei der 60 % aller Myom- Patientinnen über eine, zumTeil anämisierende, Hypermenorrhoe berichteten [4]. Metrorrhagien, Zusatzblutungen und Dysmenorrhoen sind weitere, häufig beschriebene Symptome. Man unterscheidet zwischen submukösen, intramuralen, subserösen und intraligamentären Leiomyomen. In Abhängigkeit der Lokalisation unterscheidet sich sowohl die Symptomatik, als auch das therapeutische Vorgehen. Submuköse Leiomyome imponieren vor allem durch Dys- und Hypermenorrhoe, intramurale Leiomyome fallen infolge der engen Beziehung zum Endometrium meistens durch Blutungsstörungen auf. Subseröse oder gestielte Leiomyome werden vor allem durch eine Verdrängung der umliegenden Organe oder Schmerzen symptomatisch [4]. Aufgrund der genannten Beschwerdesymptomatik und einer möglichen Interferenz mit der Fertilität, stellen Leiomyome eine häufige Indikation für eine operative Intervention dar. Die Therapie richtet sich nach dem Beschwerdebild und dem klinischen Befund. Asymptomatische Leiomyome stellen auch nach den 2015 veröffentlichten Leitlinien derDGGG[5] keine Indikation für eine medikamentöse oder operative Therapie dar. Ausnahmen bilden klinisch suspekte Befunde mit Malignitätsverdacht.

Zur Behandlung submuköser Myome mit Blutungsstörungen oder bei Kinderwunsch ist die hysteroskopische Myomresektion die Therapie der Wahl. Eine vaginale Hysterektomie oder laparoskopisch-assistierte vaginale Hysterektomie ist kleineren Uteri vorbehalten und häufig in der Deszensuschirurgie anzutreffen. Ihr Stellenwert wird durch die zunehmende Verbesserung der laparoskopischen Technik jedoch geringer, trotzdem bleibt die vaginale Hysterektomie nach wie vor der Goldstandard – wenn operationstechnisch möglich. Bedauerlicherweise wird sie immer weniger gelehrt und der Ausbildungsstand der jüngeren KollegInnen begrenzt sich zunehmend auf das Laparoskopische. Auch abdominelle Operationsverfahren werden heute in der Regel weniger durchgeführt.

Aufgrund der im Vergleich zu laparoskopischen Eingriffen erhöhten Rekonvaleszenz-Zeit und der erhöhten Komplikationsrate (Wundheilungsstörungen, Thrombosen) [6], sollten die abdominelle Hysterektomie und Myomenukleation den besonders großen Befunden, sowie der onkologischen Chirurgie vorbehalten sein.

Bei den endoskopischen Verfahren kommt, je nach Alter der Patientin, vorhandenem Kinderwunsch, Myomgröße und -anzahl, entweder die organerhaltende Myomenukleation oder die definitive Sanierung durch eine Hysterektomie (Totale laparoskopische Hysterektomie [TLH] versus suprazervikaler Hysterektomie [SLH]) in Frage. Bestehen bei einem Myom Zusatzblutungen oder ist das Cavum des Uterus sonographisch auffällig, sollte zum Ausschluss von Malignität vor diesen Eingriffen eine Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio erfolgen. Sonographisch suspekt auf ein Sarkom sind z. B. Tumoren größer 5–8 cm mit einer veränderten Echogenität gegenüber dem Myometrium, meist im größten vorhandenen Tumor. Charakteristisch sind weiterhin entrundete Tumoren mit bizarren, unscharfen Grenzen zum Myometrium sowie zystische Strukturen und Nekrosen. Häufig liegt eine zentrale Hypervaskularität vor. Berücksichtigen muss man, dass eine Abrasio aufgrund der häufig intramuralen Lokalisation von Sarkomen einen unauffälligen Befund und somit eine falsche Diagnose ergeben kann [7–9]. Ist das histologische Ergebnis trotz klinischer Auffälligkeiten ohne Anhalt für Malignität, sollte trotzdem von einer tumorverletzenden Operation abgesehen werden.

Vorteile des endoskopischen Verfahrens sind der geringere Blutverlust, weniger Adhäsionen, die schnelle Rekonvaleszenz, eine kürzere Hospitalisation, die Reduktion des postoperativen Schmerzes und das günstige kosmetische Ergebnis [10–13]. Voraussetzung sind gute, laparoskopische Fähigkeiten des Operateurs, denn vor allem bei größeren Myomen werden hohe Ansprüche, wie z. B. eine suffiziente Nahttechnik, an den jeweiligen Operateur gestellt. Insbesondere für eine eventuell angestrebte Schwangerschaft sind die Vermeidung eines hohen Blutverlustes und die Schonung des umliegenden Gewebes von Bedeutung.

Für eine gezielte präoperative Anamnese sollte das genaue Beschwerdebild, das Blutungsverhalten sowie die Schwangerschafts- und Medikamentenanamnese erfragt werden. Gegebenenfalls sind auch Informationen zur Wachstumsgeschwindigkeit des/der Myom(s/e) von der Patientin zu erhalten. Sowohl die ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) [14] als auch die DGGG sehen ein schnelles Wachstum als Indikation für eine Hysterektomie jedoch kritisch [14], da keine einheitliche Definition für das „schnelle Wachstum“ existiert und die Einschätzung vorrangig subjektiv erfolgt. In der aktuellen Leitline der AWMF zur Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen werden weniger als 0,5 %der „rasch wachsenden“ Leiomyome als Sarkome beschrieben [6]. Zur Bergung des/der enukleierten Myom(s/e) oder des Uterus bedarf es beimendoskopischen Vorgehen − sowohl bei derMyomenukleation als auch bei der SLH und zumTeil auch der TLH − einer Zerkleinerung des Gewebes. Dies kann durch manuelles Zerkleinern oder durch ein elektrisches Morcellement, z. B. mit einem Power Morcellator, erfolgen. Für diesen gibt es seit Februar 2014 eine weltweite Einsatzwarnung der FDA (Food and Drug Administration) [15]. Jede Patientin, bei der im Rahmen einer Endoskopie die Möglichkeit des Einsatzes eines Morcellators besteht, muss präoperativ über das Risiko einer Tumorzellverschleppung im Falle eines Malignoms aufgeklärt werden [16]. Zu der Aufklärung gehört ebenfalls der Hinweis auf eine Prognoseverschlechterung durch eine potentielle Tumorzellverschleppung bzw. auf eine entstandene RXSituation [17]. Ausgenommen sind hier bereits präoperativ suspekte Befunde, die selbstverständlich nicht morcelliert werden sollten.

Die Aufklärung der Patientin durch den operierenden Arzt ist ambivalent für beide Seiten. Die Patientin wird mit einer nicht zu erwartenden, aber möglichen Sarkom-Diagnose konfrontiert, welche in diesem Fall auch noch mit einer schlechteren Prognose verbunden sein könnte. Dabei ist die Patientin doch „nur“ für eine Myom Operation, bzw. Hysterektomie vorstellig geworden! Ganz natürliche Ängste werden so geweckt oder verstärkt, Unsicherheiten treten auf. Die aufklärende Person, im besten Fall der Operateur, sollte das Gespräch so führen, dass die Patientin die Problematik einerseits versteht, andererseits jedoch nicht in Panik gerät und sich am Ende gegen einen endoskopischen Eingriff und damit auch gegen ein organerhaltendes Vorgehen entscheidet. Solch ein Gespräch kann nicht unter Zeitdruck geführt werden.

Mit der Frage nach der Wahrscheinlichkeit eines Sarkom-Risikos im Rahmen einer laparoskopischen Myom- Operation, beschäftigen sich aufgrund der Aktualität einige Studien. Bei der von der FDA im April 2014 herausgegebenen Warnung vor Power-Morcellatoren, wurde das Risiko eines zufällig entdecken uterinen Sarkoms im Rahmen einer Myom- Enukleation oder Hysterektomie mit 1:352 angegeben [18]. Nach Betrachtung der aktuellen Literatur lassen sich diese Zahlen nicht bestätigen. Bei einer aktuellen Arbeit aus den USA mit einem Kollektiv von 10.119 hysterektomierten Frauen (aufgrund benigner gynäkologischer Indikationen) ergab sich ein allgemeines Sarkom-Risiko von 1:1.124 und ein Leiomyosarkom- (LMS)-Risiko von 1:2.024 [19]. Eine andere deutsche Studie zeigte unter 10.731 SLH-Patientinnen ein LMSRisiko von 1:5.555 [20]. Laut einem  Positionspapier der DGGG liegt das Risiko,während einer Hysterektomie mit Uterotomie und/oder Myomektomie auf den Zufallsbefund eines Uterussarkoms zu treffen, bei ca. 1/416 (0,24 %). Eine genauere Abschätzung ist derzeit nach Bewertung der aktuellen Literatur nicht möglich [15].

Ein wesentliches Problem ist die Tatsache, dass bislang keine verlässlichen klinischen Daten existieren, die eine weitgehend sichere Unterscheidung der Myome zu den uterinen Sarkomen erlauben. Aufgrund der vielfältigen Morphologie der Sarkome, werden sie makroskopisch nicht selten für Myome gehalten. Insbesondere bei einem Uterus myomatosus multilocularis, kann ein Sarkom übersehen werden. Hilfreich wäre hier die Etablierung eines speziellen Risiko-Scores für die Verwendung im klinischen Alltag, welcher das Risiko eines zufällig entdeckten und inadäquat behandelten Sarkoms zwar nicht gänzlich ausschließt, jedoch zu einer Reduktion führen und die diagnostische und forensische Sicherheit erhöhen könnte. So hat das Deutsche Klinische Kompetenzzentrum für genitale Sarkome und Mischtumoren an der Universitätsklinik Greifswald unter der Leitung von Prof. Dr. G. Köhler z. B. einen Leiomyosarkom Risiko-Score zur Differenzierung vom Leiomyomen entwickelt, welcher beim DGGG 2016 präsentiert wurde. Bewährt hat sich in der Klinik eine spezielle Myom- Sprechstunde. Die Überweisung erfolgt in der Regel durch den betreuenden Gynäkologen, der die Patientin in einem Erstgespräch über den Befund informiert. Vor dem Zweit-Gespräch in der Klinik hat die Patientin dann die Möglichkeit sich gezielt Fragen zu überlegen, gegebenenfalls eigene Recherche zu betreiben und sich durch etwas Abstand mit dem Gedanken einer eventuell erforderlichen Operation auseinander zu setzen. Die unterschiedlichen Operationsmöglichkeiten können anhand von Skizzen und Bildern gut erläutert werden, was die spätere, präoperative Aufklärung und Vorbereitung erleichtert. Insbesondere die Unterschiede zwischen einer TLH und einer SLH sind für viele Frauen ein wichtiger Diskussionspunkt. Eine SLH ist für Frauen, welche Schwierigkeiten mit der Vorstellung einer Organamputation haben, eine gute Alternative. Das Wissen um die „vaginale Unversehrtheit“ kann wichtig sein für das postoperative Sexualverhalten, auch wenn sich durch eine Metaanalyse randomisierter Studien bestätigt hat, dass Langzeitergebnisse keinen Unterschied bezüglich Sexualität, Inkontinenz oder eines Deszensus bei einer SLH versus TLH zeigten [21–23]. Für manche Frauen steht „ein Gefühl“, das durchaus ernst zu nehmen ist, der wissenschaftlichen Datenlage gegenüber. Voraussetzung für eine SLHist natürlich auch die Compliance bzgl. der jährlichen Vorsorge und eine vorab unauffällige Cervix-Zytologie. Andere Patientinnen fragen nach der „maximalen Sicherheit“. Was genau ist jedoch damit gemeint? Die Sicherheit keine Blutungen mehr zu bekommen oder die Sicherheit mit einer TLH auch dem Zervix-Karzinom vorzubeugen? Die Frage nach einer Blasensenkung mit etwaiger Inkontinenz wird ebenfalls häufig gestellt, hier klärt neben der aktuellen Datenlage ein Modell anschaulich über die anatomischen Verhältnisse auf.

Auch die Sorge vor einer verfrühten Menopause nach Hysterektomie kann der Patientin im Gespräch genommen werden. Gut aufgeklärte Patientinnen sind postoperativ zufriedener und zeigen auch bezüglich eines eventuell erforderlichen Komplikationsmanagements mehr Verständnis. Manchmal werden Frauen mit einem Myom als Zufallsbefund vorstellig, jedoch ohne bis dato spürbare Beschwerdesymptomatik. Eine Arbeitsgruppe um David [24] stellte in einer Publikation einen möglichen Einfluss der Informationen über den vorliegenden Befund auf das subjektive Beschwerdeempfinden fest. Dieses – als beratender Arzt/Ärztin wahrzunehmen – vermeidet unnötige Eingriffe. Gerade im Hinblick auf mögliche Schwangerschaften müssen die Patientinnen auch über das Risiko einer Uterusruptur nach Myom- Enukleation aufgeklärt werden. Eine entsprechende Geburtsmodus- Empfehlung sollte im Operationsbericht vermerkt sein.

Die enge Zusammenarbeit mit dem betreuenden Gynäkologen, der die Patientin in der Regel länger kennt und nach der Operation weiter betreut, ist für alle Beteiligten hilfreich. Bei Informationsveranstaltungen für niedergelassene Kollegen können Kliniken ihr operatives Spektrum darstellen und Vorurteile gegenüber neueren Operationsmethoden diskutiert und eventuell abgebaut werden.

Fazit

Letztendlich sollte das Interesse aller Beteiligten darin liegen, der Patientin die bestmögliche und für sie akzeptable Therapie zu gewährleisten. Nach Möglichkeit sollten für die Behandlung von Myomen endoskopische Verfahren eingesetzt werden, sofern präoperativ keine klinischen Auffälligkeiten vorliegen, welche ein Morcellement verbieten. Bei einer sorgfältig durchgeführten präoperativen Anamnese, Untersuchung, Sonographie und Aufklärung, sollten Operateure/innen und betreuende Gynäkologen/innen die Endoskopie trotz der ausgesprochenen Warnung der FDA bezüglich des Einsatzes von Morcellatoren aufgrund der vielen Vorteile für die Patientinnen weiter durchführen und verteidigen!

Korrespondenzadresse

E katarina.dennis@me.com

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Literaturverzeichnis

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  2. Blake RE. Leiomyomata uteri: hormonal andmolecular determinants of growth. J Natl Med Assoc. 2007; 99[10]: 1170–84.
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  6. Indication and technics of hysterectomy for benigne diseases. Guideline of the German Society of Gynecology and Obstetrics, AWMF Registry No. 015/077 (Internet). 2015. Available from: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-070.html.
  7. Deutsches klinisches Kompetenzzentrum für genitale Sarkome und Mischtumoren an der Universitätsmedizin Greifswald [DKSM] und Kooperationspartner VAAO Deutschland und FK Frankfurt/Sachsenhausen. Datenbank und Promotions- und Forschungsgruppe genitale Sarkome (Internet). 2016. Available from: http://www.medizin.unigreifswald.de/gyn/dksm/
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