Zahlen und Fakten zu ungewollter Kinderlosigkeit

Die häufig genannte Zahl von sechs Millionen kinderloser Frauen und Männer mit (früherem oder aktuellem) Kinderwunsch in Deutschland entstammt einer pharmafinanzierten Umfrage und ist sicherlich  zu hoch beziffert. Bezogen auf die Zahl der Personen, die seit mindestens einem Jahr versuchen schwanger zu werden, ergibt sich eine Prävalenz von knapp 500.000  ungewollt kinderloser Frauen und Männern. Prozentual gesehen sind etwa 30% der Frauen und Männer in Deutschland kinderlos, jede/r 4. Kinderlose ist dabei ungewollt kinderlos [2]. Zunehmend werden die Verfahren der ART in Anspruch genommen: Jedes Jahr begeben sich über 22.000 Frauen (bzw. Paare) erstmals in eine reproduktionsmedizinische Behandlung [3]. Diese ist allerdings nicht in jedem Fall von Erfolg gekrönt: Etwa die Hälfte aller Paare geht nach drei Behandlungszyklen ohne Lebendgeburt aus der ART heraus, und knapp 40% nach vier Zyklen [4]. Diese Zahlen verdeutlichen die Wichtigkeit eines „Plan B“ in der Kinderwunschberatung. Die Erfolgschancen werden sich die nächsten Jahre voraussichtlich nicht wesentlich verbessern, da der reproduktionsmedizinische Fortschritt durch den Anstieg des Durchschnittsalters der Patientin (bereits 35,2 Jahre in 2014) kompensiert wird, zumal sich auch der Kinderwunsch bei diesen Patientinnen immer später erstmals manifestiert (mit jetzt 32 Jahren verglichen mit 30 Jahren in 2004 [3]).

Nach aktuellem wissenschaftlichen Stand spielen psychische Aspekte (mit-)ursächlich nur bei verhaltensbedingter Fertilitätsstörung eine Rolle, also wenn trotz Kinderwunsch und entsprechender ärztlicher Aufklärung weiter fertilitätsschädigendes Verhalten praktiziert wird (z.B. gestörtes Essverhalten, Hochleistungssport der Frau, Genuss- und Arzneimittel- sowie Drogenmissbrauch bei beiden Partnern), die Konzeptionschancen vom Paar nicht genutzt werden (kein Geschlechtsverkehr an den fruchtbaren Tagen, nicht organisch bedingte sexuelle Funktionsstörung) oder wenn eine medizinisch indizierte Infertilitätsdiagnostik bzw. -therapie zwar bewusst bejaht, sie aber nicht begonnen wird. Für eine nicht-passagere Fertilitätsstörung, die nur als Folge eines intensiven Kinderwunsches, eines (intra-)psychischen Konfliktes oder von übermäßigem Stress erklärbar ist, gibt es wissenschaftlich keinerlei Belege [5]. Die psychologischen Auswirkungen des unerfüllten Kinderwunsches und der ART („Achterbahn der Gefühle“) werden häufig unterschätzt, so dass auch darauf zurückzuführen sein kann, dass  zwei Drittel aller Patientinnen bereits nach dem zweiten Behandlungszyklus die ART beendet – erfolgreich oder erfolglos [3]. Nach neueren Studien erleben sich Frauen und Männer durch die ungewollte Kinderlosigkeit gleichermaßen stark belastet, auch wenn Männer dieses seltener kommunizieren [6]. Häufig wird diese Situation mit dem Verlust eines nahen Angehörigen oder einer schweren Erkrankung verglichen, auch wenn dieses Erleben ein „unsichtbarer“ Verlust ist, da die Paare etwas betrauern müssen – und gegebenenfalls endgültig verabschieden – was sie noch nicht hatten und was für Andere (noch) nicht sichtbar war [7]. Langfristig erscheint die Verarbeitung bei endgültiger ungewollter Kinderlosigkeit machbar: Viele Paare berichten, dass diese gemeinsam erlebte Krise sie letztendlich mehr „zusammengeschweißt“ hat, diese Paare trennen sich meist seltener im Vergleich zur allgemeinen Trennungshäufigkeit. Bei einer erfolgreichen Kinderwunschbehandlung kann bei Familien mit Einlingen weitgehend „Entwarnung“ gegeben werden: Zwar weisen Einlinge nach ART eine etwas höhere Frühgeburtlichkeit und geringeres Geburtsgewicht sowie etwas mehr Fehlbildungen auf, ihre psychosoziale Kindesentwicklung ist aber unauffällig bis positiv, da sie überwiegend als „Wunschkinder“ angesehen werden können. Bezüglich sowohl der körperlichen als auch der psychosozialen Entwicklung ist die Prognose bei (höhergradigen) Mehrlingen und ihren Eltern dagegen insgesamt gesehen eher ungünstig: Mit etwa 22% Mehrlingsgeburten in Deutschland nach ART liegen die Rate der Zwillingsgeburten 16-fach und die der Drillingsgeburten 70-fach höher als bei spontan konzipierten Kindern. Diese Mehrlingsschwangerschaften gehen einher mit dem Risiko einer Frühgeburt und allen damit verbunden Folgerisiken.

Auch Kinder nach Gametenspende (Samen- und Eizellspende sowie „Embryonenspende“) und Leihmutterschaft entwickeln sich weitgehend unauffällig, und dies unabhängig von der sexuellen und sozialen Ausrichtung der Eltern (homosexuelle Familien, Solo-Mutter-Familien [8]). Mittlerweile empfehlen vor allem psychosoziale Fachkräfte eine frühzeitige Aufklärung (im Kindergartenalter) dieser Kinder, so dass sie die Besonderheit ihrer Zeugung frühzeitig in ihre Identität integrieren können. Damit werden darüber hinaus die Belastung eines Familiengeheimnisses und ein Vertrauensbruch zwischen Kind und Eltern vermieden. Zu bedenken ist, dass im Sinne der so gezeugten Kinder keine Anonymität der Spender/innen oder Leihmütter herrscht, denn viele haben, wie Adoptivkinder, ein Interesse oder sogar starkes Bedürfnis, ihre biologischen bzw. genetischen Wurzeln sowie mögliche Halb- oder Vollgeschwister kennenzulernen [8, 9]. Dem internationalen Stand der Forschung nach ist also eine Anonymität der Spender/innen oder Leihmütter aus psychosozialer Sicht eindeutig abzulehnen.

Formen psychosozialer Kinderwunschberatung

Nach Wischmann [4] werden international inhaltlich folgende Arten von psychosozialer Beratung unterschieden: „Implications counselling“, „Decision-making counselling“, „Support counselling“, „Crisis counselling“, und „Therapeutic counselling“ (vorgeschaltet oft noch „Information gathering and analysis“). Im Allgemeinen werden diese Formen der psychosozialen Kinderwunschberatung auch unterschiedlichen Berufsgruppen, die mit Kinderwunschdiagnostik und -behandlung befasst sind, zugeordnet. So dürften „information gathering“ und „decision-making counselling“ im Rahmen des „patient-centered care“ durch die Reproduktionsmediziner und das andere Personal geleistet werden können, idealerweise auch durch psychosomatisch orientierte niedergelassene Frauenärzte/innen. „Implications counselling“ wird vor allem im Vorfeld einer Behandlung mit Gametenspende empfohlen, so dass sich Ratsuchende mit den besonderen Fragen, die mit sozialer und biologischer Elternschaft und der Aufklärung des Kindes und des Umfeldes einhergehen, frühzeitig auseinandersetzen können. „Support counselling“ wird üblicherweise durch die behandlungsunabhängige psychosoziale Beratungsfachkraft gegeben werden können (und meist auch „Crisis counselling“), während „Therapeutic counselling“ in der Regel einen spezifisch ausgebildeten Psychotherapeuten notwendig macht. Sowohl Beratung als auch Psychotherapie bei ungewollter Kinderlosigkeit – auch im Gruppensetting – gelten als evidenzbasiert wirksam (im Sinne einer emotionalen Entlastung der Klienten und deren besseren Bewältigung der Kinderlosigkeit), für andere psychosoziale Interventionen (wie z.B. Selbsthilfegruppen, Telefonberatung, Internetrecherchen) fehlt dieser Nachweis allerdings noch [5].

Für eine angemessene Berücksichtigung psychosomatischer Aspekte in der Betreuung von Paaren mit unerfülltem Kinderwunsch sollten ausreichende psychosoziale Basiskompetenzen im reproduktionsmedizinischen Team vorhanden sein sowie eine niedrigschwellige Kooperation mit einer (externen) psychosozialen Beratungsfachkraft (bzw. einer/m psychosomatisch orientierten Frauenärztin/-arzt) etabliert sein. Hilfreich erweist es sich, bei diesem noch immer schambesetzten und teilweise tabuisierten Thema Fruchtbarkeitsstörung, den Paaren ideologiefrei, mit Offenheit und Wertschätzung der individuellen Umgangsweisen zu begegnen. In jedem Fall ist eine ergebnisoffene und allparteiliche Haltung in der Kinderwunschberatung zwingende Voraussetzung, die auch die Achtung der reproduktiven Autonomie der Frau bzw. des Paares sowie des Kindeswohls beinhaltet. Der Zugang zur psychosozialen Kinderwunschberatung sollte den Paaren vor, während und nach einer ART als auch unabhängig von dieser möglich sein [10]. In der Praxis wird dem Paar mit Kinderwunsch eine Psychotherapie empfohlen werden, wenn eine verhaltensbedingte Fertilitätsstörung vorliegt (also ambulante oder stationäre Therapie beim Vorliegen einer Essstörung, Suchttherapie bei Medikamenten- oder Drogenabusus, Sexualtherapie bei sexuellen Funktionsstörungen), wenn durch die Krise des unerfüllten Kinderwunsches eine depressive Reaktion bei einem Partner ausgelöst worden ist (seltener bei beiden) oder wenn eine gravierende Kommunikationsstörung beim Paar vorliegt [11].

Wie ist es um die Inanspruchnahme psychosozialer Kinderwunschberatung bestellt? In einem Bericht für das BMFSFJ [10] wurde festgestellt, dass ein solches Beratungsangebot zwar bei vielen Schwangerschafts(konflikt)beratungsstellen vorgehalten wird, betroffene Paare dieses Angebot aber nicht wahrnehmen können, da es sozusagen „auf dem Türschild“ nicht präsent ist (im Gegensatz zum Schwangerschaftsberatung). Das Wort „Kinderwunschberatung“ ist auch nur auf wenigen Websites dieser Beratungsstellen vorhanden. Nur etwa 8% der Schwangerschaftsberatungsstellen gaben in dieser Erhebung an, regelmäßig Kinderwunschberatungen durchzuführen. Ähnliche Aussagen konnten zum Beratungsangebot der reproduktionsmedizinischen Zentren getroffen werden: Nach ärztlichen Richtlinien sollte das Angebot psychosozialer Kinderwunschberatung in jedem Fall vorgehalten werden, de facto war dieses aber unterrepräsentiert, genau wie auch auf den Websites der Zentren. Diese Einschätzung deckt sich mit den Erfahrungen der Betroffenen: Etwa 58% der Frauen und 50 % der Männer einer repräsentativen Interviewstudie hatten von dem Angebot der psychosozialen Beratung bei Kinderwunsch gehört, aber nur 6% der Frauen und 0,5% der Männer hatten diese genutzt [13]. Dieser Studie zufolge wurde nur 43% der Patienten in einer reproduktionsmedizinischen Behandlung von ihrem Arzt/ihrer Ärztin auf die Möglichkeit der psychosozialen Beratung durch eine andere Fachkraft hingewiesen.

In dem o.g. Bericht [10] wurde entsprechend gefordert, dass 1. eine Entstigmatisierung der psychosozialen Kinderwunschberatung erforderlich wäre (insbesondere für die Männer), 2. diese besser in die medizinische Versorgung integriert werden sollte, und 3. Qualitätssicherungsmaßnahmen für die psychosoziale Kinderwunschberatung etabliert werden sollten. Seit Frühjahr 2016 kann die psychosoziale Kinderwunschberatung von den Ratsuchenden online mittels eines übersichtlichen Fragenbogens anonym evaluiert werden (ein gemeinsames Forschungsprojekt des Staatsinstituts für Familienforschung an der Universität Bamberg, der Deutschen Gesellschaft für Kinderwunschberatung – BKiD – und des Instituts für Medizinische Psychologie am Universitätsklinikum Heidelberg). BKiD versteht sich als Zusammenschluss der Berater/innen in Deutschland, welche langjährige Erfahrungen in der psychosozialen Beratung bei unerfülltem Kinderwunsch haben und die bestimmte Qualifikationskriterien erfüllen [14] Aktuell sind über 160 Beraterinnen und Berater für eine qualifizierte psychosoziale Kinderwunschberatung durch BKiD zertifiziert.

Fazit

Die Vielzahl der aktuellen reproduktionsmedizinischen Angebote – wie z. B. die „Spende“ von Embryonen und „social egg freezing“ in Deutschland oder die Eizellspende im benachbarten Ausland – sowie deren mediale Verbreitung macht es Paaren (und Einzelpersonen) zunehmend schwerer, Grenzen in Bezug auf die Erfüllung des eigenen Kinderwunsches zu ziehen und alternative Optionen zu entwickeln. Inzwischen sind eine realistische Einschätzung der Erfolgsraten von ART und die Entwicklung eines „Plan B“ häufig erst in der behandlungsunabhängigen psychosozialen Kinderwunschberatung möglich und erforderlich. Wünschenswert wären – neben ausgewogener Berichterstattung in den Medien zu den Möglichkeiten, Risiken und Grenzen moderner Reproduktionsmedizin – die Erstellung und niedrigschwellige Bereitstellung von Informationsmaterialien (Broschüren und Onlineangebote), in denen auch die Grenzen und Risiken von Kinderwunschtherapien (einschließlich ihrer ethischen Aspekte) offen thematisiert werden. Ebenso sollten psychosoziale Beratungsangebote zu jedem Zeitpunkt einer reproduktionsmedizinischen Behandlung, aber auch danach bzw. unabhängig davon, für betroffene (hetero- wie homosexuelle) Paare und Einzelpersonen mit unerfülltem Kinderwunsch niedrigschwellig zur Verfügung stehen [10].

Eine Pflichtberatung bei Inanspruchnahme spezifischer Techniken der ART (wie z.B. die Familienbildung mit Gameten Dritter) ist auch aus unserer Sicht abzulehnen, da die Asymmetrie der helfenden Beziehung durch eine „Zwangsberatung“ unzulässig verschärft werden würde. Dieser Asymmetrie kann nur durch die Verantwortung der Beratungsfachkraft für Transparenz, Information und die Möglichkeit des „informed consent“ entgegengewirkt werden [15]. Die Inanspruch- bzw. Nicht-Inanspruchnahme einer psychosozialen Beratung vor einer reproduktionsmedizinischen Behandlung mit Gameten Dritter sollte allerdings verpflichtend dokumentiert werden [9]. Aufgrund der besonderen Form der Familienbildung soll auch dem Spender bzw. der Spenderin bereits vor Gametenspende eine weiterführende behandlungsunabhängige psychosoziale Beratung empfohlen werden.

Infokasten

Fortbildungen zu psychosozialer Kinderwunschberatung werden von BKiD, der Deutschen Gesellschaft für Kinderwunschberatung angeboten [14], entsprechende Fortbildungsmanuale (Grundlagenmanual und Manual zur Gametenspende) sind über den FamART-Verlag erhältlich [16]. Eine aktuelle Einführung in das Gebiet der Reproduktionsmedizin (mit den Schwerpunkten psychosoziale und ethische Aspekte) bietet [4], zur Übersicht ist weiterhin [17] zu empfehlen. Gezielt an Paare mit Kinderwunsch richten sich die beiden praxisbezogenen Ratgeber mit zahlreichen praktischen Anleitungen [7, 18]. Paare vor Gametenspende (in erster Linie Samenspende) werden im Ratgeber von Thorn fündig [19]. Sie hat auch verschiedene Aufklärungsbücher für Familien nach ART (mit-)verfasst [20]: für heterosexuelle, lesbische und Solo-Mutter-Familien mit Kindern nach Samenspende [16]. Das DI-Netz, ein Zusammenschluss von Familien nach Samenspende, hat eine Ratgeber-Reihe herausgegeben, die Eltern beim offenen Umgang mit Gametenspende unterstützt [21]

Für medizinische Basisinformationen ist neben dem kostenlosen (auch online einsehbaren) Broschürenset der BZgA [22, 23] das Buch von Feibner et al. [24] empfehlenswert, die aktuelle wissenschaftliche Leitlinie findet sich in Kentenich et al. [5] und online [25].  Die Leitlinien von BKiD sind ebenfalls online verfügbar [14]. Allgemeine Informationen sowie aktuelle Forschungsberichte zur psychosozialen Kinderwunschberatung in Deutschland, einem Angebot des Bundesfamilienministeriums, sind online einsehbar [26], ebenso wie einen „best-practice Leitfaden“ zur Beratung [27].,  . Ausführlich wird ein Paarberatungs- und Therapiekonzept in [28] beschrieben, die Optionen der verschiedenen Beratungssettings in [29]. Eine Vielzahl von Fachartikeln zur Thematik ist im Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie erschienen [30].

Korrespondenzadresse

Dr. Tewes Wischmann
Institut für Medizinische Psychologie im Zentrum für Psychosoziale Medizin des Universitätsklinikums Heidelberg
Bergheimer Straße 20
69115 Heidelberg
T +49 6221 568137
F +49 6221 565303
E Tewes.Wischmann@med.uni-heidelberg.de

Dr. Petra Thorn
Langener Straße 37
64546 Mörfelden
T +49 6105 22629
E mail@pthorn.de